ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN STROKE

A. Pengertian
Stroke adalah deficit neurologist akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang
timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal otak yang
terkena (WHO, 1989).

B. Klasifikasi stroke
Berdasarkan proses patologi dan gejala klinisnya stroke dapat diklasifikasikan menjadi :

1. stroke hemoragik

Terjadi perdarahan cerebral dan mungkin juga perdarahan subarachnoid yeng disebabkan
pecahnya pembuluh darah otak. Umumnya terjadi pada saat melakukan aktifitas, namun
juga dapat terjadi pada saat istirahat. Kesadaran umumnya menurun dan penyebab yang
paling banyak adalah akibat hipertensi yang tidak terkontrol.

2. stroke non hemoragik

Dapat berupa iskemia, emboli, spasme ataupun thrombus pembuluh darah otak. Umumnya
terjadi setelah beristirahat cukup lama atau angun tidur. Tidak terjadi perdarahan, kesadaran
umumnya baik dan terjadi proses edema otak oleh karena hipoksia jaringan otak.

Stroke non hemoragik dapat juga diklasifikasikan berdasarkan perjalanan penyakitnya, yaitu :

1. TIA’S (Trans Ischemic Attack)

Yaitu gangguan neurologist sesaat, beberapa menit atau beberapa jam saja dan gejala
akan hilang sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.

1. Rind (Reversible Ischemic Neurologis Defict)

Gangguan neurologist setempat yang akan hilang secara sempurna dalam waktu 1 minggu
dan maksimal 3 minggu..

1. stroke in Volution

Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan yang muncul semakin berat
dan bertambah buruk. Proses ini biasanya berjalan dalam beberapa jam atau beberapa hari.

1. Stroke Komplit

Gangguan neurologist yang timbul bersifat menetap atau permanent.

C. Etiologi
Ada beberapa factor risiko stroke yang sering teridentifikasi, yaitu ;

1. Hipertensi, dapat disebabkan oleh aterosklerosis atau sebaliknya. Proses ini dapat
menimbulkan pecahnya pembuluh darah atau timbulnya thrombus sehingga dapat
mengganggu aliran darah cerebral.

2. Aneurisma pembuluh darah cerebral

Adanya kelainan pembuluh darah yakni berupa penebalan pada satu tempat yang diikuti oleh
penipisan di tempat lain. Pada daerah penipisan dengan maneuver tertentu dapat
menimbulkan perdarahan.

3. Kelainan jantung / penyakit jantung

Paling banyak dijumpai pada pasien post MCI, atrial fibrilasi dan endokarditis. Kerusakan
kerja jantung akan menurunkan kardiak output dan menurunkan aliran darah ke otak.
Ddisamping itu dapat terjadi proses embolisasi yang bersumber pada kelainan jantung dan
pembuluh darah.

4. Diabetes mellitus (DM)

Penderita DM berpotensi mengalami stroke karena 2 alasan, yeitu terjadinya peningkatan

viskositas darah sehingga memperlambat aliran darah khususnya serebral dan adanya
kelainan microvaskuler sehingga berdampak juga terhadap kelainan yang terjadi pada
pembuluh darah serebral.

5. Usia lanjut

Pada usia lanjut terjadi proses kalsifikasi pembuluh darah, termasuk pembuluh darah otak.

6. Polocitemia

Pada policitemia viskositas darah meningkat dan aliran darah menjadi lambat sehingga
perfusi otak menurun.

7. Peningkatan kolesterol (lipid total)

Kolesterol tubuh yang tinggi dapat menyebabkan aterosklerosis dan terbentuknya embolus
dari lemak.

8. Obesitas

Pada obesitas dapat terjadi hipertensi dan peningkatan kadar kolesterol sehingga dapat
mengakibatkan gangguan pada pembuluh darah, salah satunya pembuluh drah otak.

9. Perokok

Pada perokok akan timbul plaque pada pembuluh darah oleh nikotin sehingga terjadi
aterosklerosis.
 10. kurang aktivitas fisik

Kurang aktivitas fisik dapat juga mengurangi kelenturan fisik termasuk kelenturan pembuluh
darah (embuluh darah menjadi kaku), salah satunya pembuluh darah otak.

D. Patofisiologi
1. Stroke non hemoragik

Iskemia disebabkan oleh adanya penyumbatan aliran darah otak oleh thrombus atau
embolus. Trombus umumnya terjadi karena berkembangnya aterosklerosis pada dinding
pembuluh darah, sehingga arteri menjadi tersumbat, aliran darah ke area thrombus
menjadi berkurang, menyebabkan iskemia kemudian menjadi kompleks iskemia akhirnya
terjadi infark pada jaringan otak. Emboli disebabkan oleh embolus yang berjalan menuju
arteri serebral melalui arteri karotis. Terjadinya blok pada arteri tersebut menyebabkan
iskemia yang tiba-tiba berkembang cepat dan terjadi gangguan neurologist fokal.
Perdarahan otak dapat ddisebabkan oleh pecahnya dinding pembuluh darah oleh emboli.

2. Stroke hemoragik

Pembuluh darah otak yang pecah menyebabkan darah mengalir ke substansi atau ruangan
subarachnoid yang menimbulkan perubahan komponen intracranial yang seharusnya
konstan. Adanya perubahan komponen intracranial yang tidak dapat dikompensasi tubuh
akan menimbulkan peningkatan TIK yang bila berlanjut akan menyebabkan herniasi otak
sehingga timbul kematian. Di samping itu, darah yang mengalir ke substansi otak atau
ruang subarachnoid dapat menyebabkan edema, spasme pembuluh darah otak dan
penekanan pada daerah tersebut menimbulkan aliran darah berkurang atau tidak ada
sehingga terjadi nekrosis jaringan otak.

E. Tanda dan gejala

Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung pada daerah dan luasnya daerah otak yang
terkena.

1. Pengaruh terhadap status mental

 Tidak sadar : 30% – 40%

 Konfuse : 45% dari pasien biasanya sadar

1. Daerah arteri serebri media, arteri karotis interna akan menimbulkan:

 Hemiplegia kontralateral yang disertai hemianesthesia (30%-80%)

 Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35%-50%)

 Apraksia bila mengenai hemisfer non dominant(30%)

1. Daerah arteri serebri anterior akan menimbulkan gejala:

  hemiplegia dan hemianesthesia kontralateral terutama tungkai (30%-80%)

 inkontinensia urin, afasia, atau apraksia tergantung hemisfer mana yang

terkena

1. Daerah arteri serebri posterior

 Nyeri spontan pada kepala

 Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35-50%)

1. Daerah vertebra basiler akan menimbulkan:

 Sering fatal karena mengenai pusat-pusat vital di batang otak

 Hemiplegia alternans atau tetraplegia

 Kelumpuhan pseudobulbar (kelumpuhan otot mata, kesulitan menelan, emosi

labil)

Apabila dilihat bagian hemisfer mana yang terkena, gejala dapat berupa:

1. Stroke hemisfer kanan

 Hemiparese sebelah kiri tubuh

 Penilaian buruk

 Mempunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sebagai kemungkinan terjatuh

ke sisi yang berlawanan

1. stroke hemisfer kiri

 mengalami hemiparese kanan

 perilaku lambat dan sangat berhati-hati

 kelainan bidang pandang sebelah kanan

 disfagia global

 afasia

 mudah frustasi

F. Pemeriksaan diagnostik
Pemeriksaan penunjang disgnostik yang dapat dilakukan adalah :

1. laboratorium: mengarah pada pemeriksaan darah lengkap, elektrolit, kolesterol, dan

bila perlu analisa gas darah, gula darah dsb.
2. CT scan kepala untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan atau infark
3. MRI untuk mengetahui adanya edema, infark, hematom dan bergesernya struktur otak
4. angiografi untuk mengetahui penyebab dan gambaran yang jelas mengenai pembuluh
darah yang terganggu

G. Penatalaksanaan medis
Secara umum, penatalaksanaan pada pasien stroke adalah:

1. Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi miring jika muntah dan boleh
dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil
2. Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila perlu diberikan
ogsigen sesuai kebutuhan
3. Tanda-tanda vital diusahakan stabil
4. Bed rest
5. Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia
6. Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit
7. Kandung kemih yang penuh dikosongkan, bila perlu lakukan kateterisasi
8. Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari penggunaan
glukosa murni atau cairan hipotonik
9. Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau suction berlebih yang dapat
meningkatkan TIK
10. Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. Jika kesadaran menurun
atau ada gangguan menelan sebaiknya dipasang NGT
11. Penatalaksanaan spesifik berupa:

 Stroke non hemoragik: asetosal, neuroprotektor, trombolisis, antikoagulan, obat

hemoragik

 Stroke hemoragik: mengobati penyebabnya, neuroprotektor, tindakan

pembedahan, menurunkan TIK yang tinggi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN STROKE

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI

KEPERAWATAN HASIL
1. Bersihan jalan nafas Pasien mampu 1. Auskultasi bunyi
tidak efektif b.d. mempertahankan jalan nafas nafas
penumpukan sputum
(karena kelemahan,
yang paten.
2. Ukur tanda-tanda
hilangnya refleks batuk) vital
Kriteria hasil :
3. Berikan posisi semi fowler
a. Bunyi nafas vesikuler sesuai dengan kebutuhan (tidak
bertentangan dgn masalah
b. RR normal keperawatan lain)
 c. Tidak ada tanda-tanda sianosis
dan pucat
d. Tidak ada sputum
4. Lakukan penghisapan lender
dan pasang OPA jika kesadaran
menurun
5. Bila sudah memungkinkan
lakukan fisioterapi dada dan
latihan nafas dalam

6. Kolaborasi:

 Pemberian ogsigen

 Laboratorium: Analisa gas

darah, darah lengkap dll

 Pemberian obat sesuai

kebutuhan
2. Penurunan perfusi Perfusi serebral membaik 1. Pantau adanya tanda-tanda
serebral b.d. adanya penurunan perfusi serebral :GCS,
perdarahan, edema atau Kriteria hasil : memori, bahasa respon pupil dll
oklusi pembuluh darah
serebral a. Tingkat kesadaran membaik 2. Observasi tanda-tanda vital (tiap
(GCS meningkat) jam sesuai kondisi pasien)

b. fungsi kognitif, memori dan 3. Pantau intake-output cairan,

motorik membaik balance tiap 24 jam

c. TIK normal 4. Pertahankan posisi tirah baring

pada posisi anatomis atau posisi
d. Tanda-tanda vital stabil kepala tempat tidur 15-30 derajat

e. Tidak ada tanda perburukan 5. Hindari valsava maneuver

neurologis seperti batuk, mengejan dsb

f. 6. Pertahankan ligkungan yang

nyaman

7. Hindari fleksi leher untuk

mengurangi resiko jugular

8. Kolaborasi:

 Beri ogsigen sesuai indikasi

 Laboratorium: AGD, gula

darah dll

 Penberian terapi sesuai advis

 CT scan kepala untuk

diagnosa dan monitoring
3. Gangguan mobilitas Pasien mendemonstrasikan 1. Pantau tingkat kemampuan
fisik b.d. kerusakan mobilisasi aktif mobilisasi klien
neuromuskuler,
 kelemahan, hemiparese
Kriteria hasil : 2. Pantau kekuatan
otot
a. tidak ada kontraktur atau foot
drop 3. Rubah posisi tiap 2 jan

b. kontraksi otot membaik 4. Pasang trochanter roll pada

daerah yang lemah
c. mobilisasi bertahap
5. Lakukan ROM pasif atau aktif
sesuai kemampuan dan jika TTV
stabil

6. Libatkan keluarga dalam

memobilisasi klien

7. Kolaborasi:
fisioterapi
4. Gangguan komunikasi Komunikasi dapat berjalan dengan 1. Evaluasi sifat dan beratnya
verbal b.d. kerusakan baik afasia pasien, jika berat hindari
neuromuscular, memberi isyarat non verbal
kerusakan sentral bicara Kriteria hasil :
2. Lakukan komunikasi dengan
a. Klien dapat mengekspresikan wajar, bahasa jelas, sederhana dan
perasaan bila perlu diulang

b. Memahami maksud dan 3. dengarkan dengan tekun jika

pembicaraan orang lain pasien mulai berbicara

c. Pembicaraan pasien dapat 4. Berdiri di dalam lapang pandang

dipahami pasien pada saat bicara

5. Latih otot bicara secara optimal

6. Libatkan keluarga dalam

melatih komunikasi verbal pada
pasien

7. Kolaborasi dengan ahli terapi

wicara
5. (Risiko) gangguan Kebutuhan nutrisi terpenuhi 1. Kaji factor penyebab yang
nutrisi kurang dari mempengaruhi kemampuan
kebutuhan b.d. intake Kriteria hasil : menerima makan/minum
nutrisi tidak adekuat
a. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi 2. Hitung kebutuhan nutrisi perhari

b. Berat badan dalam batas normal 3. Observasi tanda-tanda vital

c. Conjungtiva ananemis 4. Catat intake makanan

d. Tonus otot baik 5. Timbang berat badan secara

berkala
e. Lab: albumin, Hb, BUN dalam
batas normal 6. Beri latihan menelan
 7. Beri makan via NGT

8. Kolaborasi : Pemeriksaan
lab(Hb, Albumin, BUN),
pemasangan NGT, konsul ahli gizi
6. Perubahan persepsi- Persepsi dan kesadaran akan 1. Cari tahu proses patogenesis
sensori b.d. perubahan lingkungan dapat dipertahankan yang mendasari
transmisi saraf sensori,
integrasi, perubahan 2. Evaluasi adanya gangguan
psikologi persepsi: penglihatan, taktil

3. Ciptakn suasana lingkungan

yang nyaman

4. Evaluasi kemampuan
membedakan panas-dingin, posisi
dan proprioseptik

5. Catat adanya proses hilang

perhatian terhadap salah satu sisi
tubuh dan libatkan keluarga untuk
membantu mengingatkan

6. Ingatkan untuk menggunakan

sisi tubuh yang terlupakan

7. Bicara dengan tenang dan

perlahan

8. Lakukan validasi terhadap

persepsi klien dan lakukan
orientasi kembali
7. Kurang kemampuan Kemampuan merawat diri meningkat 1. Pantau tingkat kemampuan
merawat diri b.d. klien dalam merawat diri
kelemahan, gangguan Kriteria hasil :
neuromuscular, 2. Berikan bantuan terhadap
kekuatan otot menurun, a. mendemonstrasikan perubahan kebutuhan yang benar-benar
penurunan koordinasi pola hidup untuk memenuhi diperlukan saja
otot, depresi, nyeri, kebutuhan hidup sehari-hari
kerusakan persepsi 3. Buat lingkungan yang
b. Melakukan perawatan diri sesuai memungkinkan klien untuk
kemampuan melakukan ADL mandiri

c. Mengidentifikasi dan 4. Libatkan keluarga dalam

memanfaatkan sumber bantuan membantu klien

5. Motivasi klien untuk

melakukan ADL sesuai
kemampuan

6. Sediakan alat Bantu diri bila

mungkin

7. Kolaborasi: pasang DC jika

perlu, konsultasi dengan ahli
 okupasi atau fisioterapi
8. Risiko cedera b.d. Klien terhindar dari cedera selama 1. Pantau tingkat kesadaran dan
gerakan yang tidak perawatan kegelisahan klien
terkontrol selama
penurunan kesadaran Kriteria hasil : 2. Beri pengaman pada daerah
yang sehat, beri bantalan lunak
a. Klien tidak terjatuh
3. Hindari restrain kecuali
b. Tidak ada trauma dan terpaksa
komplikasi lain
4. Pertahankan bedrest selama
fase akut

5. Beri pengaman di samping

tempat tidur

6. Libatkan keluarga dalam

perawatan

7. Kolaborasi: pemberian obat

sesuai indikasi (diazepam, dilantin
dll)
9. Kurang pengetahuan Pengetahuan klien dan keluarga 1. Evaluasi derajat gangguan
(klien dan keluarga) tentang penyakit dan perawatan persepsi sensuri
tentang penyakit dan meningkat.
perawatan b.d. kurang 2. Diskusikan proses patogenesis
informasi, keterbatasan Kriteria hasil : dan pengobatan dengan klien dan
kognitif, tidak keluarga
mengenal sumber a. Klien dan keluarga berpartisipasi
dalam proses belajar 3. Identifikasi cara dan
kemampuan untuk meneruskan
b. Mengungkapkan pemahaman progranm perawatan di rumah
tentang penyakit, pengobatan, dan
perubahan pola hidup yang 4. Identifikasi factor risiko secara
diperlukan individual dal lakukan perubahan
pola hidup

5. Buat daftar perencanaan pulang