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SIRS


Fernando
Bobenrieth

Temas
a
tratar

•  SIRS
definición

•  Respuesta
inflamatoria

•  Stress
oxida;vo

•  FOM

•  CARS
concepto

Manifestaciones
clínicas
y
diagnós2co


•  Se
considera
que
un
paciente
;ene
SIRS
cuando

presenta
al
menos
dos
de
los
siguientes

hallazgos:

•  Temperatura
corporal
>38ºC
o
<36ºC.


•  Frecuencia
cardiaca
mayor
a
90
la;dos
por

minuto
(taquicardia)


•  Hiperven;lación
(frecuencia
respiratoria
>20

rpm,
ó
PaCO2
<32
mmHg)


•  Recuento
leucocitario
>12.000
células/ml,
<4.000

células/ml
o
más
de
10%
de
formas
inmaduras
en

sangre
periférica.


Para
hacerla
cor;ta,
SIRS
se

define
por

dos
o
mas
de
las
siguientes:


•  (a)
hipertermia
o
hipotermia,

•  (b)
taquicardia
o
bradicardia,

•  (c)
taquipnea

•  (d)
una
alteración
patológica
en
el
recuento
de

blancos.

•  Cuando
el
SIRS
es
el
resultado
de
una
infección

probada
o
sospechada
se
denomina
sepsis;

causas
no
infecciosas,
como
quemaduras,

trauma,
cirugía,
pancrea;;s,
etc.
también
lo

pueden
desencadenar.

•  No
existe
un
marcador
que
nos
diga
cuando

hay
SIRS

•  Es
un
proceso
de
muchos
fenómenos
que

ocurren
simultáneamente.

Que
lo
puede
desencadenar

uff!!!

The
Mul2ple
Organ
Dysfunc2on
Syndrome.
Disease‐a‐Month
‐
Volume
55,
Issue
8
(August
2009)

The
Mul2ple
Organ
Dysfunc2on
Syndrome.
Disease‐a‐Month
‐
Volume
55,
Issue
8
(August
2009)

Complemeto

The
Mul2ple
Organ
Dysfunc2on
Syndrome.
Disease‐a‐Month
‐
Volume
55,
Issue
8
(August
2009)

Respuesta
inflamatoria
innata

•  Es
la
primera
línea
de
defensa

•  Primariamente
roles
de
fagocitosis
y
destrucción

intracelular
(polimorfonucleares),
destrucción

citotóxica
(Natural
Killer)
y
presentación
(cel.

Dendri;cas)

•  Monocitos
y
macrófagos
2sulares


– Reconocimiento

– Fagocitosis

– Presentación
 
 Ac;va
la
respuesta
inmune



 
 
 adapta;va
y
la
secreción
de

 

•  Monocitos

– Toll
Like
receptor
 
 Lipopolisacarido
LPS



 

 
 




Citoquinas


– Fagocitosis
 
 Pép;dos
 
 HLA‐DR



Immunoparalysis
and
Adverse
Outcomes
from
Cri2cal
Illness

Pediatric
Clinics
of
North
America
‐
Volume
55,
Issue
3
(June
2008)

•  Citoquinas

 
Como
el
factor
de
necrosis
tumoral
(TNF)‐α

– Ac;va
células
inflamatorias
cercanas

– Produce
cambios
en
el
endotelio
vascular

– Permite
la
migración
celular
a
la
periferia


•  Estos
cambios
cuando
son
sistémicos

producen
fiebre,
inestabilidad
hemodinámica,

extravasación
(hipotensión)

Sistema
inmune
adapta;vo

•  Formado
por
linfocitos
T
y
B.

•  Son
respuestas
adquiridas
altamente
anmgeno

especifico.

•  Cell
B
se
transforman
a
cel.
plasmá;cas
y

producen
an;cuerpos

•  Cell
T
Pueden
ser
citotóxicas
(CD8+)


 
 
 Producen
citoqiunas
(CD4+)


 
 
 Helper
TH1

(IFN)γ



 
 
 Helper
TH2
(IL‐10)
(TGF)‐β


 
 
 Reguladoras
Treg


Citoquinas


Acciones
de
la
Citoquinas

Citoquina
 Productores
 Acciones

Fiebre,
Vasodilatación,

Proi
nflamatoria
 IL‐1β
 Monocitos/
Macrófagos
 Ac;vación

Cel.
T


TNF‐α
 Monocitos/
Macrófagos
 Fiebre,
Vasodilatación,



Apoptosis,
Ac;vación


cel.
T
/
Mono/
Macrof


IL‐18
 Macrófagos
 Ac;vación




cel.
T
/
Mono


IL‐12
 Macrófagos
 Ac;vación

NK


Ac;vación
Monocito

IFN‐α
 Cel.
T,
NK
 Macrófago


GN‐CSF
 Cel.
T
,
Macrófagos
 ↑producción
crecimiento
y



ac;vación
de
Mono/Macrof/
PMN

Promueve
fase
aguda,
ac;va

Ambas
 IL‐6
 Monocitos
,
Macrófagos
,
 el
eje
suprarrenal

endotelio
vascular

Inhibe
monocito
y
ac;vación

An;inflamatorias
 IL‐10
 Mono/
Macrófago
/
Cel.
T
 Macrófago

Inhibe
monocito
y
ac;vación

TGF‐β
 Mono/
Cel.
T
 Macrófago
y
proliferación


IL‐13
 Cel.
T
 Inhibe
monocito
y



producción
de
citoquina
del

Macrófago

Inhibe
acción
IL‐1

IL‐1ra
 Hepatocito,
Mono,
Macrófago

PMN

Severity
of
organ
dysfunc2on
in
mul2ple
organ
dysfunc2on
syndrome
.
American
Journal
of
Emergency
Medicine
‐
Volume
26,
Issue
6
(July

2008)

The
Mul2ple
Organ
Dysfunc2on
Syndrome.
Disease‐a‐Month
‐
Volume
55,
Issue
8
(August
2009)

Disfunción
autonomica


The
Mul2ple
Organ
Dysfunc2on
Syndrome
Disease‐a‐Month
‐
Volume
55,
Issue
8
(August
2009)

The
Mul2ple
Organ
Dysfunc2on
Syndrome.
Disease‐a‐Month
‐
Volume
55,
Issue
8
(August
2009)

Stress
Oxida;vo


Disfunción
mitocondrial

Hipoxia
citopa;ca

•  Daño
oxida;vo
de
la
mitocondria

– Aumento
de
radicales
libres
de
oxigeno

•  Superóxidos
(SO)

•  Peróxido
de
hidrogeno

•  Radicales
hidroxilos

•  Peroxidonitrito
(SO
con
oxido
nítrico)

Peróxidonitrito

•  Es
un
potente
oxidante
que
interfiere
con
el

complejo
de
transporte
de
electrones
de
la

mitocondria
comprome;endo
su
funíón

energe;ca

•  Ac;va
la
Poli(ADP‐ribosa)polimeraza
que
a
su

vez
depleta
los
depositos
de
NAD
y

compromete
la
formación
de
ATP

Apoptosis

•  La
falla
energé;ca
y
funcional
de
la

mitocondria
la
lleva
a
la
apoptosis

•  La
perdida
de
mitocondrias
puede
ser

compensada
por
a
formación
de
nuevos

organelos
por
un
proceso
llamado
biogénesis

•  De
sobrevivir
a
la
FOM
la
biogénesis
sos;ene

la
recuperación
metabólica
y
energé;ca


The
Mul2ple
Organ
Dysfunc2on
Syndrome.
Disease‐a‐Month
‐
Volume
55,
Issue
8
(August
2009)

•  While
the
adap;ve
and
innate
systems
are

oven
considered
as
separate
en;;es,
the
fact

that
the
adap;ve
immune
system
has
evolved

in
the
presence
of
the
innate
system
indicates

that
the
two
systems
are
linked,
which
is

exemplified
by
the
shared
usage
of
a
number

of
effector
cells
and
soluble
mediators.

CARS

•  Bone
RC.
Sir
Isaac
Newton,
sepsis,
SIRS,
and

CARS.
Crit
Care
Med
1996;24(7):1125–8.

•  Desac;vación
sistémica
del
sistema
inmune

•  Se
Inicia
incluso
antes
de
las
primeras
24

horas.

•  Mediado
principalmente
por
citoquinas
an;‐
inflamatorias

Como
se
mide

•  Midiendo
la
capacidad
de
presentación
del

monocito
 

– Expresión
del
Monocito
Clase
II
MHC

•  Midiendo
la
capacidad
de
producción
de

citoquinas
de
la
sangre
(ex‐vivo)
en
presencia

de
LPS
(lipo
polisacarido)

•  Ambas
técnicas
aun
no
bien
estandarizadas

Immunoparalysis
and
Adverse
Outcomes
from
Cri2cal
Illness
Pediatric
Clinics
of
North
America
‐
Volume
55,
Issue
3
(June
2008)


Prolonged
suppression
of
monocyte
HLA‐DR
expression
predicts
outcome.
In

86
adult
pa2ents
who
had
sep2c
shock,
monocyte
HLA‐DR
expression
was

suppressed
on
days
1–2
in
all
pa2ents
but
to
a
greater
degree
in

nonsurvivors.
By
days
3–4,
survivors
had
begun
to
recover
HLA‐DR
expression

whereas
it
remained
low
in
nonsurvivors.
∗
P<.001
versus
survivors,
Mann‐
Whitney
test.
Data
represent
median
(25th–75th
percen2le).
(Data
from

Monneret
G,
Lepape
A,
Voirin
N,
et
al.
Persis2ng
low
monocyte
human

leukocyte
an2gen‐DR
expression
predicts
mortality
in
sep2c
shock.
Intensive

Care
Med
2006;32(8):1175–83.)


The
ex
vivo
LPS‐induced
TNF‐ɑ
response
is
lower
over
2me
in

nonsurvivors
of
pediatric
MODS.
Thirty
children
who
had
MODS

underwent
serial
measurement
of
their
whole
blood
ex
vivo
LPS‐induced

TNF‐ɑ
response
in
the
first
and
second
weeks
of
illness.
Nonsurvivors

demonstrated
a
reduced
capacity
to
produce
TNF‐ɑ
when
s2mulated
ex

vivo
over
2me
compared
with
survivors
(P
=
.017;
2‐way
ANOVA
on
log‐
transformed
data).
Data
represent
mean
(standard
error).
(Data
from
Hall

MW,
Gavrilin
MA,
Knatz
NL,
et
al.
Monocyte
mRNA
phenotype
and

adverse
outcomes
from
pediatric
mul2ple
organ
dysfunc2on
syndrome.

Pediatr
Res
2007;62(5):597–603.)


En
resumen

•  Agresión
inicial




Ac;vación
del
sistema
inmune


Agresión
a
tejidos
no

afectados
inicialmente

Falla
mul;
orgánica

Resumen


•  La
extensión
de
la
respuesta
pro
inflamatoria
e

inhibitoria
suelen
ser
proporcionales
a
la

magnitud
del
insulto
o
agresión

•  Hay
factores,
tanto
gené;cos
como

adquiridos,
que
llevan
a
los
pacientes
a
sobre

reaccionar
o
responder
en
forma
inadecuada.

•  Una
vez
producida
la
reacción
esta
puede

además
perder
su
regulación
natural
por

factores
que
aun
no
están
del
todo
claros.


•  BOX
12‐1



•  Defini2ons
of
Systemic
Inflammatory
Response
Syndrome,
Infec2on,
Sepsis,
Severe
Sepsis,
and

Sep2c
Shock


•  SYSTEMIC
INFLAMMATORY
RESPONSE
SYNDROME
(SIRS)


–  The
presence
of
two
or
more
of
the
following
criteria,
one
of
which
must
be
abnormal
temperature

or
leukocyte
count:

–  


•



Core[a]
temperature
of
>
38.5°C
or
<
36°C



•



Tachycardia,
defined
as
a
mean
heart
rate
>
2
sd
above

normal
for
age
in
the
absence
of
external
s2mulus,
chronic
drugs,
or
painful
s2muli;
or
otherwise

unexplained
persistent
eleva2on
over
a
0.5‐
to
4‐hour
2me
period
or
for
children
<
1
year
old:
Bradycardia,

defined
as
a
mean
heart
rate
<
10th
percen2le
for
age
in
the
absence
of
external
vagal
s2mulus,
beta‐blocker

drugs,
or
congenital
heart
disease;
or
otherwise
unexplained
persistent
depression
over
a
0.5‐hour
2me

period



•



Mean
respiratory
rate
>
2
sd
above
normal
for
age
or
mechanical
ven2la2on
for
an
acute
process

not
related
to
underlying
neuromuscular
disease
or
the
receipt
of
general
anesthesia



•



Leukocyte
count

elevated
or
depressed
for
age
(not
secondary
to
chemotherapy‐induced
leukopenia)
or
>
10%
immature

neutrophils


•  INFECTION


–  A
suspected
or
proven
(by
posi2ve
culture,
2ssue
stain,
or
polymerase
chain
reac2on
test)
infec2on
caused

by
any
pathogen
or
a
clinical
syndrome
associated
with
a
high
probability
of
infec2on.
Evidence
of
infec2on

includes
posi2ve
findings
on
clinical
exam,
imaging,
or
laboratory
tests
(e.g.,
white
blood
cells
in
a
normally

sterile
body
fluid,
perforated
viscus,
chest
X‐ray
consistent
with
pneumonia,
petechial
or
purpuric
rash,
or

purpura
fulminans)

•  SEPSIS


–  SIRS
in
the
presence
of
or
as
a
result
of
suspected
or
proven
infec2on

•  SEVERE
SEPSIS


–  Sepsis
plus
the
following:
cardiovascular
organ
dysfunc2on,
acute
respiratory
distress
syndrome
(ARDS),
or

two
or
more
other
organ
dysfunc2ons

•  SEPTIC
SHOCK


–  Sepsis
and
cardiovascular
organ
dysfunc2on


•  From
Goldstein
B,
Giroir
B,
Randolph
A.
Interna:onal
pediatric
sepsis
consensus
conference:

defini:ons
for
sepsis
and
organ
dysfunc:on
in
pediatrics.
Pediatr
Crit
Care
Med
2005;6:2‐8.
a

Core

temperature
must
be
measured
by
rectal,
oral,
or
central
catheter
probe.