INMOVILIZACIONES EN ORTOPEDIA

HISTORIA
Los primeros indicios de la utilización de las inmovilizaciones en ortopedia se remontan hasta la época
de los Egipcios. Existen restos de un joven encontrado en Egipto, que datan de 300 años antes de Cristo,
con una fractura de fémur manejada con delgados palos sostenidos por vendajes de lino.

En 936 después de Cristo, Albucasis describe una forma de elaboración de férulas utilizando vendajes con
harina, huevo y sustancias vegetales.

En el siglo XVIII aparece la utilización de Barro Armenio y yeso asociado a claras de huevo para la
elaboración de férulas en el tratamiento de fracturas.

Eaton en 1798 popularizó en Europa la utilización del “yeso de parís” ya utilizado durante varios siglos
en Arabia. El método consistía en el tratamiento de fracturas inmovilizándolas con yeso el cual era
vertido alrededor de la extremidad afectada dejándolo endurecer, previa reducción de la fractura.

En 1852 el holandés Antonius Mathijsen describió un método de inmovilización de fracturas por medio
de vendajes impregnados con yeso los cuales se humedecían y se aplicaban circunferencialmente en la
extremidad endureciéndose durante el secado. Este método rápidamente se popularizó desplazando a su
vez otros métodos de inmovilización utilizados hasta entonces. Este método fue perfeccionándose hasta
llegar a los vendajes que actualmente se utilizan.

La utilización de férulas y aparatos metálicos para la inmovilización de extremidades también fueron

utilizados durante muchos siglos creando una variedad de dispositivos enfocados al manejo de fracturas
tanto para su inmovilización como para la reducción de las mismas.

Tracción

La tracción como método de inmovilización fue descrita inicialmente por Galeno al principio de la era
cristiana. Inicialmente se utilizaba para corregir cabalgamientos de los fragmentos fracturados mientras se
colocaba algún otro tipo de inmovilización.

En 1800 Guy de Chauliac describe la utilización de la tracción como método definitivo en el manejo de
las fracturas.

En 1890 Hoffa publica una descripción de la utilización de la tracción para el manejo de varios tipos de
fractura.

Fijación Externa

La primera descripción de la utilización de los fijadores externos se remonta a 1840 época en la cual
Malgaigne describe un tipo de fijación con un aparato metálico que se aplica alrededor de la extremidad y
se asocia a tornillos que ayudan a sostener en posición adecuada la fractura.

En 1938 el suizo Raoul Hoffman publica su experiencia con inmovilizadores externos desarrollados por
él. De aquí se derivaron múltiples descripciones de este método de tratamiento de fracturas.

Actualmente prevalecen algunos de los métodos de inmovilización descritos siendo la utilización del
vendaje de yeso el más frecuentemente utilizado ya sea como yeso circular o en forma de férulas.

Entre otros métodos, algunos de los utilizados actualmente son:

 Férulas de yeso

Yeso circular

Vendajes sintéticos (fibra de vidrio)

Tracción esquelética

Tracción cutánea

Fijadores externos

Férulas inflables

Férulas de aluminio maleable

Objetivos de la inmovilización

No todas las inmovilizaciones en ortopedia se realizan por fractura en una extremidad o en la columna.
Existen otros motivos por los cuales es necesario en ocasiones realizar una inmovilización.

Algunos de los objetivos de una inmovilización son:

Analgesia

Prevenir mayor daño de los tejidos lesionados

Mantener una reducción de una fractura mientras se lleva a cabo la consolidación

Prevenir o tratar contracturas

Disminuir la incidencia de complicaciones de las fracturas como embolismo graso

Principios de inmovilización en fracturas, luxaciones y esguinces

El tratamiento de las lesiones en ortopedia se puede dividir en tres períodos, el tratamiento de la
emergencia, el tratamiento definitivo y la rehabilitación.

La inmovilización ocupa un papel importante en las primeras dos etapas y principalmente en la primera
ya que en la segunda o tratamiento definitivo aparecen otros métodos de manejo como la osteosíntesis.

Ante una lesión en una extremidad la inmovilización ideal sería aquella que mantuviera una adecuada
posición durante el tiempo necesario para permitir una cicatrización de los tejidos lesionados sin interferir
con la función de la extremidad.

En el caso de las fracturas la inmovilización debería mantener los fragmentos en una adecuada posición
(reducción) durante el tiempo necesario para obtener una consolidación sin alterar la función de los
segmentos y articulaciones vecinas.

En el caso de las luxaciones y los esguinces la inmovilización debería mantener la posición de la

articulación lesionada mientras se realiza la cicatrización de los tejidos blandos lesionados.
Cabe mencionar aquí que en algunos casos de esguinces y luxaciones el movimiento juega un papel
fundamental en el tratamiento y la inmovilización se utiliza únicamente durante cortos períodos de
tiempo.

Generalidades sobre los Yesos

Los vendajes de yeso están formados por un rollo de tela impregnado de sulfato de calcio semihidratado.
Al contacto con el agua se produce una reacción química exotérmica que culmina con el endurecimiento
del vendaje por cristalización del sulfato de calcio.

Los yesos vienen en una variedad de tamaños de acuerdo a la necesidad de cada caso:

8x5

6x5

5x5

4x5

3x5

La primera cifra revela el ancho del vendaje e pulgadas y la segunda el largo del mismo en pies.

El algodón laminado o Webril se utiliza para mantener a la extremidad aislada del contacto directo con el
yeso ya sea cubriendo circunferencialmente la extremidad con el mismo antes de la colocación de un yeso
circular o envolviendo la férula antes de su aplicación a la extremidad. Siempre se debe utilizar el
algodón laminado para evitar irritaciones por el contacto directo con el yeso.

El algodón laminado también protege las prominencias óseas en las extremidades evitando la formación
de úlceras sobre las mismas. Se debe reforzar con algodón laminado estas zonas para mayor seguridad.

La “estoquineta” es una variedad de media o tejido tubular la cual viene en varios diámetros y se utiliza
en los extremos de los yesos para evitar que queden bordes cortantes de yeso y además dar un mejor
acabado. Ocasionalmente se utilizan en toda la parte inmovilizada para aislar el algodón de la piel.

Tipos de inmovilización

Férulas

La elaboración de férulas es muy común en los servicios de urgencias que atienden al paciente de
ortopedia en el momento agudo. Existen numerosas formas para elaborar férulas sin embargo se deben
cumplir algunos principios para su adecuada elaboración y colocación. Algunos principios son:

Inmovilizar una articulación por debajo y otra por encima de la lesión en caso de fracturas.

Cubrir dos terceras partes de la circunferencia de la extremidad que se está inmovilizando.

Garantizar una adecuada resistencia de la férula utilizando una cantidad de capas acorde con la
extremidad que se va a inmovilizar y al tamaño del paciente. 8 a 10 capas para la extremidad
superior y 12 a 14 para la extremidad inferior.

Mantener la reducción de las fracturas moldeando adecuadamente las férulas utilizando el

principio de los “tres puntos”.
 Evitar los movimientos de la extremidad durante el fraguado de la férula para garantizar una
resistencia adecuada de la misma.

Cada lesión se debe analizar individualmente antes de elaborar la férula ya que esta dependerá de la
localización de la lesión, el tipo de fractura, el grado de conminución, la presencia de heridas o lesiones
concomitantes.

Algunas de las ventajas de la utilización de férulas en el trauma agudo son que disminuyen el riesgo de
síndrome compartimental ya que dan espacio para el edema de los tejidos y permiten un rápido retiro en
caso de ser necesario.

Las desventajas son que permiten algún grado de movilidad a nivel del foco de fractura, el paciente puede
retirárselas voluntariamente, se pueden aflojar con relativa facilidad.

Las férulas son nombradas de acuerdo con los segmentos que incluye en la inmovilización:

Miembro Superior:

Braquio-palmar- va desde el tercio proximal del brazo hasta el pliegue distal de la mano
permitiendo la flexión de la articulación metacarpofalángica

Ántebraquio-palmar – va desde el tercio proximal del antebrazo hasta el pliegue distal de la

palma de la mano.

Antebraquio-digital- incluye hasta la falange distal

Escafoidéa- utilizada en lesiones de este hueso y va desde el antebrazo hasta la base de la uña
del primer dedo por el borde radial.

Braquio-palmar radial- va igual que la primera con la diferencia de que a nivel del antebrazo esta
gira del borde cubital al radial. Se utiliza en fracturas del tercio distal del radio.

Pinza de azúcar- para la inmovilización de fracturas de húmero.

Miembro inferior

Muslo-pédica – va desde el tercio proximal del muslo por la parte posterior hasta la articulación
metatarso falángica. Útil en fracturas de tibia y lesiones alrededor de la rodilla.

Muslo-maleolar- va hasta la región maleolar. Útil en lesiones ligamentarias de la rodilla.

Corta- va desde la pierna hasta la articulación metatarsofalángica. Utilizada en lesiones en pie y

en las del tobillo.

Thomas – es una férula para fracturas de fémur la cual consta de un aro proximal el cual se
apoya en el isquion con 2 varillas laterales y un aro distal. La extremidad se fija a estas 2 varillas
laterales por medio de vendajes.

Yesos circulares

Los yesos circulares generalmente se utilizan para el tratamiento definitivo de fracturas

luego de un período inicial de inmovilización con férula. En algunos casos de fracturas
no desplazadas o incompletas en los cuales exista muy poco edema se puede utilizar un
yeso circular desde la consulta inicial de urgencias explicándole muy bien al paciente
los signos a los cuales debe estar atento por riesgo de síndrome compartimental. Por
este motivo es preferible la colocación de férulas en el trauma agudo.

Para la aplicación adecuada de un yeso circular debe tenerse en cuenta algunos principios de importancia:

No perder la reducción lograda inicialmente al retirar la férula. Debe retirarse la férula de

manera cuidadosa para evitar la pérdida de la reducción y no causar molestias al paciente.

Moldear el yeso adecuadamente sin dejar puntos de presión que puedan lesionar la piel por
isquemia. Debe tenerse en cuenta que el yeso no es simplemente para cubrir la extremidad si no que
tiene una función mecánica definida la cual se debe cumplir para mantener una adecuada reducción.
Por este motivo los yesos deben moldearse adecuadamente con el principio de los tres puntos
anteriormente mencionado.

Abullonar adecuadamente la extremidad con una capa de algodón laminado y reforzando en los
puntos en donde existan prominencias óseas. No se debe colocar exceso de algodón debido a que este
no permitirá una adecuado moldeamiento del yeso al contorno del hueso dejando espacios que
pueden resultar en pérdida de la reducción.

No escurrir demasiado el rollo que va a ser colocado ya que se secará muy rápidamente sin
permitir un adecuado moldeado.

Utilizar un yeso del ancho recomendado de acuerdo a tamaño de la extremidad que va a ser
inmovilizada. Por ejemplo no se debe utilizar un yeso 6 x 5 para inmovilizar una fractura de radio
distal. En estos casos se recomienda utilizar yesos angostos los cuales son más fáciles de aplicar y
adaptar al contorno de la extremidad.

Realizar un control radiológico luego de la colocación del yeso para verificar la adecuada
posición de la fractura.

La cantidad aproximada de yesos y vendajes de algodón que se utiliza dependerá de la extremidad y del
tipo de yeso que se aplicará:

(esto solo es una aproximación y en ningún momento una regla):

Adulto Infantil
Braquiopalmar 3 yesos de 4x5 2 yesos de 3x5

1 vendaje de algodón 4x5 1 vendaje de algodón

Antebraquiopalmar 2 yesos de 4x5 1 a 2 yesos 3x5

1 vendaje de algodón 4x5 1 vendaje de algodón

Muslopédico 6 yesos de 6x5 4 yesos de 5x5

2 vendajes de algodón 1 vendaje de algodón

Muslomaleolar 5 yesos de 6x5 3 yesos de 5x5

2 vendajes de algodón 1 vendaje de algodón

Bota 3 yesos de 5x5 2 yesos de 4x5

1 vendaje de algodón 1 vendaje de algodón

Pelvi-pédico No se utiliza 8 a 10 yesos 6x5 dependiendo del
tamaño del paciente y del tipo de
“spica” que se desea aplicar
Sarmiento 4 yesos de 5x5 4 yesos de 4x5

1 yeso de 4x5 (para el tacón) 1 vendaje de algodón

1 tacón de caucho 1 tacón de caucho

1 vendaje de algodón

Tracciones
Las tracciones son otro tipo de inmovilización la cual mantiene la posición por medio de una fuerza
transmitida directamente al hueso a través de un pin o indirectamente a través de los tejidos blandos por
tracción cutánea.

La tracción cutánea se utiliza en pacientes pediátricos para el tratamiento de las fracturas de fémur
realizando tracciones de ambos miembros inferiores hacia el cénit con el peso suficiente para mantener
los glúteos levemente levantados de la camilla (Tracción de Bryant. Ocasionalmente se utiliza para el
manejo de fracturas en los miembros superiores como supracondíleas con el brazo en abducción de 90
grados y el codo en flexión de 90 grados (tracción balanceada de Dunlop.

En los adultos la tracción cutánea se utiliza para inmovilizar algunas fracturas de caderas en ancianos que
poco tolerarían una tracción esquelética. La tracción cutánea tiene la ventaja que permite la movilización
del paciente evitando así las escaras. Su utilidad para inmovilizar la fractura de cadera no ha sido
demostrada.

La tracción esquelética puede ser utilizada con varios fines:

Tratamiento definitivo de una fractura o luxación

Tratamiento temporal mientras se realiza un tratamiento definitivo

Realizar la reducción de algunas lesiones a nivel de la pelvis (luxaciones sacroilíacas),

luxaciones de cadera, fracturas de fémur, entre otras.

Existen múltiples indicaciones para las tracciones entre las cuales se encuentran.

Fracturas de fémur

Fracturas de cadera

Fracturas conminutas de articulaciones no susceptibles de manejo quirúrgico

Fracturas con edema marcado que no permite otros métodos de tratamiento

Fracturas de columna cervical

Fracturas inestables de pelvis

Luxaciones de cadera

Los sitios más frecuentemente utilizados para tracción son:

Transtibial
 Supracondílea

Supramaleolar

Transcalcánea

Transolecraneana

Cervical

Toda tracción implica la colocación de un dispositivo a través del cual se ejerce una fuerza distractora con
la cual se buscará el objetivo deseado. En la mayoría de los casos el dispositivo por medio del cual se
aplicará la fuerza distractora es un “pin” de acero inoxidable. El diámetro del mismo puede variar de
acuerdo con el tamaño del hueso a traccionar. Los más frecuentemente utilizados son los pines de
Steinmann de 2.0mm y los de Kirschner de 1.5mm sin embargo se utilizan de menores diámetros cuando
se va a realizar tracciones falángicas.

El peso que se utiliza para la tracción varía de acuerdo al sitio de la misma. Para las tracciones
esqueléticas transtibiales en los adultos se utiliza alrededor del 10% del peso corporal rara vez excediéndo
los 8 Kg. Pesos mayores por períodos prolongados pueden tener consecuencias sobre las estructuras
ligamentarias de la rodilla. Las tracciones de fémur supracondíleas toleran pesos mucho mayores (10 a 15
Kg) ya que no ejercen su tracción a través de los ligamentos de la rodilla. El peso utilizado en la
población pediátrica para la tracción esquelética transtibial en el tratamiento de las fracturas de fémur es
de alrededor de 4 a 6 Kg. La tracción se utiliza en niños mayores de 5 años o en niños con peso corporal
superior a los 20 Kg.

Toda tracción esquelética es un procedimiento invasivo y por lo tanto debe realizarse bajo estrictas
medidas de asepsia. Debe lavarse el área por la cual se realizará la tracción como si fuera a realizarse un
procedimiento quirúrgico. Se debe además utilizar campos y guantes estériles y mascarilla durante el
procedimiento. En los adultos puede utilizarse anestesia local. Las tracciones en los niños deben
realizarse bajo anestesia general.

El ingreso del pin de tracción siempre debe realizarse por donde se encuentre “el enemigo” que es la
estructura que se pueda lesionar con el procedimiento. Para las tracciones esqueléticas transtibiales, las
más frecuentemente realizadas en nuestro servicio de ortopedia, el enemigo es el nervio peronéo o
ciático-poplíteo externo el cual pasa por la parte posterior de la cabeza del peroné ingresando hacia el
compartimento anterior de la pierna. Para esta tracción se introduce el pin por la cara externa de la pierna
aproximadamente 2 cm por debajo del tubérculo tibial anterior distalmente y dos centímetros posteriores
a la cortical anterior de la tibia.

Se prefiere la utilización de perforadores manuales a eléctricos ya que estos últimos pueden ocasionar
necrosis térmica alrededor del pin al girar el mismo a alta velocidad realizando fricción contra el hueso
produciendo calor excesivo. La reabsorción ósea que se lleva a cabo en este trayecto de hueso necrótico
puede conllevar al aflojamiento del pin.

El punto de entrada del pin en la piel requiere un cuidado diario para prevenir la infección. Se debe
realizar una limpieza diaria con algún tipo de jabón no yodado o con agua oxigenada. Sin embargo un
alto porcentaje de los trayectos de los pines se infectan produciendo un foco de osteítis alrededor del
trayecto del pin algunas ocasiones generando un foco de osteomielitis.

La férula de Braun esta descrita como una férula metálica,

rígida, no regulable, que mantiene el miembro inferior
elevado en la cama en posición funcional (en semiflexión de
cadera y rodilla). Su uso es hospitalario, y esta diseñada para
el tratamiento de diferente patología del miembro inferior. La
férula de Braun consta esquemáticamente consta de dos
planos: uno inclinado de atrás hacia delante y de otro
horizontal hacia delante, que se continúa con el anterior y que
sirve de apoyo de la pierna. Puede utilizarse conjuntamente
con un sistema de poleas (férula de Böhler) para realizar la
tracción continua sobre el miembro inferior.
Las fracturas más frecuentes que precisan de
inmovilización previa al tratamiento quirúrgico definitivo son
las fracturas de la cabeza del fémur y las diafisarias del
fémur. El uso más frecuente de la férula de Braun es el
tratamiento prequirúrgico de la fractura de fémur, ya que
permite mantener el miembro inferior elevado consiguiendo
así aliviar el dolor y alinear si existen los fragmentos óseos
fracturados.
Su uso también es corriente en fracturas de tibia y/o
peroné para evitar el edema postraumatológico, consiguiendo
así un efecto antialgico, sin aplicarle tracción alguna a la
extremidad.
También puede utilizarse la férula cuando no hay fractura.
Ocasionalmente y todavía sin consenso, se utilizan en el inicio
en la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes (o necrosis juvenil de
la cabeza del fémur), o en el tratamiento de la epifisiólisis
(deslizamiento de la cabeza femoral respecto al cuello del
fémur). Este tipo de tratamiento no está consensuado
debido a la consideración que las inmovilizaciones
prolongadas pueden provocar lesiones secundarias.
Existen excepcionalmente casos de niños mayores de
cuatro años que tienen que realizarse una corrección
quirúrgica de la deformidad de la cadera; esta corrección
suele incluir tracción percutánea sobre férula de Braun como
tratamiento pre-quirúrgico.

Objetivos
• Ampliar los conocimientos de enfermería en referencia al
cuidado de pacientes con férula de Braun.
• Aliviar el dolor y establecer la correcta inmovilización en
patologías del miembro inferior con o sin tracción.
• Especificar el control neurovascular.
Desarrollo del capítulo
El niño que precisa la utilización de la férula de Braun, con
o sin tracción, e independientemente de la patología que lo
afecte, precisa de hospitalización y de cuidados continuos.
Con este fin se elabora por parte de enfermería unos planes
de cuidados personalizados integrados en el proceso de
enfermedad del paciente.
Es fundamental que la atención de enfermería esté
centrada en el paciente y su familia. Hacerlos coparticipes de
los cuidados en todo el proceso, favoreciendo el feed-back
empático y aportando el conocimiento y la experiencia
necesaria, hará que tanto el niño como la familia superen el
proceso de enfermedad de manera positiva.
Es básico explicar el funcionamiento y la función de la
férula (y la tracción, si la lleva) al niño, especificando cuales
serán nuestras actuaciones y determinando cual será su
participación en su propia atención sanitaria. Se ha de
asegurar que el paciente, y luego la familia, lo entiendan y
sepan cómo pedir ayuda; si por la edad del paciente no es
posible, se deberan detectar sus “signos de alerta” (llanto,
intranquilidad, vigilia,…). La comprensión del objetivo de la
tracción nos dará un paciente colaborador y un menor
número de complicaciones. De ahí la importancia de la
educación sanitaria por parte de enfermería hacia el niño.
El arco de potencia (ver figura 2) ayudará, si la edad del
niño lo permite, en las movilizaciones, la higiene, ejercicios e
incluso para evitar úlceras por presión en pacientes de riesgo.
Se ha de evaluar la posición de la cama, inicialmente en Tren
de Lemburg, para que la tracción y la contratracción sean las
necesarias.

Fig. 2: cama articulada con arco de potencia

En caso de que el paciente también precise tracción, el cuidado de la
tracción y sus componentes debe estar incluido en el plan de atención de
enfermería. Los cuidados de enfermería variaran en función del tipo de
tracción:
Si la tracción es percutánea:
 La tracción percutánea consta de dos cintas de tela adhesiva que se colocan
a ambos lados del miembro afectado y que se fijan por medio de vueltas de
venda. El peso que puede aplicárseles es variable, pero no es recomendable
exceder de los 5 Kg.
No se deberá interrumpir la tracción ni desprender las tiras
adheribles de la piel, reemplazándolas sólo cuando sea
absolutamente necesario. Para ello las manipulaciones de la
tracción deben hacerse entre dos personas, cerciorándose de
que una de ellas mantiene la tracción sobre el miembro
durante la manipulación (ver figura 3).

Fig. 3: manipulación de tracción percutánea

Hay que evaluar los vendajes para asegurar su aplicación
correcta ( ya sea en espiga o en espiral), y vigilando siempre
que no estén demasiado laxos o estirados para asegurar una
correcta tracción. Siempre se evitarán lo pliegues o arrugas
en el vendaje, por el riesgo de alteración de la integridad
cutánea y discomfort que conllevan.
Si la tracción es transesquelética:
En la tracción transesquelética la fuerza de tracción se aplica directamente
al esqueleto, por medio de clavos de Steinman o agujas de Kirschner. A
dichos clavos o agujas se les aplica un estribo al que se le carga el peso
mediante una cuerda y poleas, consiguiendo así la tracción deseada. En estos
casos, enfermería debe mantener la tracción comprobando la línea de tracción
requerida y el peso indicado, en función del peso del niño e intención
funcional, y siempre, si se precisa, deberá modificarse por orden médica.
Se verificará el funcionamiento de todos sus componentes
(ver figura1): las poleas de la férula de Böhler han de estar en
posición original sobre la barra de fijación, no haberse movido
de su sitio original y con movimientos libres. El cable ha de
estar en el carril central de la polea, tensos y sin desgaste,
con nudos firmes. Los pesos deben pender libremente y estar
en un sitio que no entrañe riesgos.
 Fig. 1: Componentes de la férula de Braun con tracción
transesquelética.
Se debe controlar la zona de punción del clavo en busca de
signos de hemorragia, inflamación o infección.
Ha de realizarse una cura diaria, con suero fisiológico y la
solución antiséptica que estipule el protocolo del hospital,
para la desinfección de la piel en los puntos de inserción del
clavo. Con el mismo antiséptico debe desinfectarse la parte
externa del clavo y el estribo de Böhler a fin de minimizar el
riesgo de infección. El antiséptico más recomendado para
este tipo de cura es la clorhexidina acuosa. La povidona
yodada está contraindicada ya que su aplicación diaria y
prolongada en el tiempo facilita la oxidación del clavo,
aumentando así el riesgo de infección.
Deben cubrirse dichos puntos de inserción a la piel con
gasas, se ha de cubrir a su vez los extremos del clavo para
evitar que el niño pueda sufrir rasguños. La fuerza de la
tracción sobre el Steimann debe ser uniforme mediante el
estribo de Böhler.
La cura deberá realizarse (tras un lavado de manos
higiénico) con un equipo de curas y guantes no estériles. En
caso de no disponer de equipo de curas deberá emplearse
unos guantes estériles. Estos minuciosos cuidados evitarán
una de las complicaciones más graves: la osteomielitis.
La férula de Braun debe estar almohadillada para que las
prominencias óseas no impliquen un riesgo en la aparición de
una úlcera por presión (UPP). Existen en el mercado
diferentes materiales para el almohadillado, como son los
cojines prefabricados con adhesivo con la forma y medida
exacta de la férula (ver Fig. 4). Una alternativa a estos
dispositivos es realizar el acolchado de forma manual con
algodón o Soft-ban® asegurándolo con venda de gasa o
venda Crêppe.

Fig. 4: cojines para el almohadillado de la férula de Braun.

Hay que diferenciar la férula dependiendo del miembro
afectado. Existen férulas para el miembro inferior derecho,
para el miembro inferior izquierdo y férulas neutras, aptas
para ambas extremidades. Esta clasificación se establece en
función de si existe diferencia en las prominencias proximales
de la férula: si son simétricas será neutra, y si existe asimetría
se identifican colocando la prominencia más larga en la parte
externa de la pierna afectada. Exceptuando la férula neutra,
esta diferenciación contribuye a disminuir las molestias
inguinales durante la tracción aunque esté almohadillada.
Debe existir una correcta alineación corporal favoreciendo
la abducción de los miembros inferiores, evaluando
continuamente este factor tras las movilizaciones del niño.
Hay que mantener los ángulos correctos para las
articulaciones cadera-rodilla (que la dará la propia férula) y
tobillo (procurando evitar la aparición del pie equino)
pudiendo utilizar en casos puntuales otra tracción vertical
sobre el pie de máximo 1 kilo sobre la férula de Böhler. El
tobillo nunca debe quedar al aire, siempre reposará sobre la
férula de Braun.
Valoraremos la conducta del niño para determinar si la
tracción y/o la férula causa dolor y/o molestias en vez de
aliviarlos. Para evitar ulceras por presión en la zona inguinal
producidas por la propia férula hay que estimular la
circulación con un masaje suave pudiendo utilizar crema
hidratante u otros productos como son los ácidos grasos
hiperoxigenados (Corpitol® y/o Mepentol®). Estos productos
aumentan el riego sanguíneo tisular de la zona de aplicación,
aumentando así la oxigenación tisular y disminuyendo el
riesgo de alteración de la integridad cutánea.
Para evitar el riesgo de alteración de la integridad cutánea
también se puede utilizar harina de maíz en espalda y sacro,
previa inspección de la piel de todo el cuerpo en busca de
enrojecimiento o maceración. El lavado y secado de la piel
minucioso una o varias veces al día (si precisa) será una de
las actividades principales de enfermería en el cuidado de
estos pacientes.
Es tarea de enfermería realizar un exhaustivo control
neurovascular, para identificar factores de riesgo y poder
actuar de manera inmediata evitando así la aparición de
complicaciones secundarias. Consiste en una amplia
valoración nerviosa y vascular. Hay que detectar
modificaciones en la coloración de la piel y lechos ungueales,
en la sensibilidad, en el dolor, en la movilidad, en la aparición
de edema y en la temperatura local respecto a la valoración
inicial. Estas variaciones siempre son indicadores de la
aparición de una complicación potencialmente grave.
Enfermería debe registrar cualquier modificación, realizar
actuaciones inmediatas para corregir los problemas e
informar al médico si se identifican cambios neurovasculares.
Los ejercicios para evitar la rigidez, la debilidad o
contracturas en articulaciones y músculos no afectados,
ayudan al niño a realizar actividades para su recuperación y
la no degeneración de tejidos blandos.
La férula en definitiva está concebida para la
inmovilización, y sobretodo, para aliviar las algias. Medir el
grado de dolor que manifiesta el paciente, será uno de los
objetivos de enfermería. Delante de una experiencia de
carácter subjetivo, como es el dolor, intentar medirlo puede
permitir adaptar la analgesia de forma individual y a la vez
ser más efectivos con el tratamiento.
La escala visual analógica pediátrica a utilizar dependerá
de la edad del paciente. Existe la valoración del dolor
cuantificada por signos fisiológicos como es Escala de
disconfort de Hanallah (tabla 1), aplicable a todas las edades.
Observació Criterios Puntos
 n
Presión +- 10% de la habitual 0
Arterial > 20% de la habitual 1
> 30% de la habitual 2
Llanto No llanto 0
Llanto suave (cede al 1
hablarle) 2
Incoercible
Movimient Ninguno 0
o Inquieto 1
Agitado 2
Agitación Dormido 0
Tranquilo pero atento 1
Descontrolado 2
Postura Ninguna 0
Flexionado 1
Agarrado a la cama 2
Queja No refiere dolor 0
verbal Si, pero no lo localiza 1
Localiza el dolor 2
TABLA 1: Escala de Hanallah
Existen otras escalas para valorar el dolor, como son la
Escala facial de McGrath (valoración del dolor por
autorepresentación) aplicable a partir de los 7 años de edad,
o la valoración del dolor por la conducta (el llanto, la
expresión facial, la posición y el movimiento) que se utiliza en
niños de 2 a 24 meses.
En el niño encamado con tracción son importantes los
ejercicios respiratorios basados en espiraciones e
inspiraciones incentivadas. Estos ejercicios pueden realizarse
haciendo juegos con un vaso de agua y que realice burbujas,
o bien inflando un globo, o con dispositivos comerciales
diseñados a tal efecto (TRIFLOW®).
Es fundamental aportar una ingestión de líquidos y una
dieta nutritiva no causante de estreñimiento que incluya los
alimentos preferidos del niño que pueda manipular sin ayuda
(según la edad), sobretodo rica en fibra (para favorecer el
transito intestinal) y proteínas (para favorecer el crecimiento
de tejido). Hay que verificar la frecuencia y consistencia de
las deposiciones, administrando si se precisa reblandecedores
de heces.

Complicaciones potenciales
 La férula de Braun por si sola no produce complicaciones,
pero al tratarse de un paciente traumatológico, hay que tener
presente las complicaciones de la patología que afecta al
miembro inferior, y las producidas por la tracción por sí solas.
La tracción puede dar lugar a dos importantes
complicaciones, que hay que tratar de evitar. Consisten en la
afectación neurológica y la afectación vascular. En caso de
tracción transcutánea, las tiras de tracción y los vendajes
circulares pueden constreñir la circulación y si no se detecta a
tiempo, iniciar un proceso de isquemia.
La tracción de la pierna también puede ocasionar una
lesión del nervio peroneo, que se manifiesta con caída del pie.
Hay que examinar repetidamente la pierna para
comprobar que no quede girada en rotación externa durante
la tracción.
El Síndrome compartimental ocurre cuando se produce un
aumento de la presión dentro del compartimento cerrado
óseo-fascial, dando lugar a un compromiso microvascular que
puede producir lesión nerviosa y necrosis muscular. Se
identifica por la aparición de un dolor intenso y
desproporcionado a la lesión, que presenta tumefacción y
tensión de segmento afecto con aparición de parestesias o
hipoestesia y signos de perfusión distal deficiente. La
actuación debe ser urgente con fasciotomía y elevación del
miembro.
El embolismo graso es raro en niños pero puede producirse
en fracturas múltiples de huesos largos. Va acompañado de
disminución del sensorio, hipoxemia, taquipnea, taquicardia,
petequias axilares e infiltrados pulmonares en la RX de tórax.
El tratamiento consiste en la intubación y ventilación
mecánica, hidratación intravenosa, estabilización precoz de
las fracturas y administración de dosis altas de corticoides.
Las luxaciones articulares son excepcionales en el niño,
debido a su resistencia relativa diferente de las estructuras
capsuloligamentosas y el frágil hueso metafisario. Los
traumatismos que producen luxaciones en el esqueleto
maduro producen mas frecuentemente fracturas metafisarias
o epifisiolisis en el esqueleto del niño.
La alteración de la integridad cutánea es uno de los
diagnósticos de enfermería más relevantes en estos
pacientes, tanto los trastornos cutáneos producidos por la
tracción, como los producidos por la férula de Braun o los
secundarios a la inmovilización prolongada. Aquí enfermería
es esencial para evitar esta complicación.