HISTORIA CLINICA

Fecha.
Riesgo del paciente:
Presión arterial
I. DATOS PERSONALES:
Nombre y apellidos:
Edad: Sexo:
Dirección:

Celular: Teléfono:
En caso de emergencia comunicar a:
II. HISTORIA MÉDICA.

1.- Esta Ud. Con tratamiento médico últimamente Si No

2.- Consume algún medicamento en forma habitual Si No
Si es así ¿cuál?
3.- Padeció alguna enfermedad grave hepatitis, fiebre reumática,
diabetes Si No
Si es así ¿cuál?
4.- Ha tenido Ud. Padecimientos cardiacos, presión arterial Si No
5.- Tiene Ud. o ha tenido algún problema de carácter nervioso,
desmayos, mareos Si No
6.- Tiene antecedentes de alergia Si No
7.- Es Ud. Alérgico a la penicilina o a cualquier otra droga o medicina Si No
8.- Las heridas cicatrizan correctamente Si No
III. HISTORIA ODONTOLÓGICA
1.- ¿ A tenido alguna vez problemas después de un tratamiento
dental? Si No
Si es así ¿ de que clase ?
2- ¿ Qué tiempo pasó de su última visita al dentista ?
3.- ¿ Cual fue el motivo de esa visita ?
4.- ¿ Cuál es su mayor problema en la boca ?
5.- A tenido o tiene mal aliento Si No
6.- Le sangran las encías Si No
7.- ¿ Con que frecuencia se cepilla los dientes ?
8.- ¿ Regularmente usa hilo dental ? Si No
9.- En una escala del 1 al 10, como valora el estado de sus dientes:
Apariencia ( ) Función ( )
10.- ¿ Rechina y/o aprieta los dientes frecuentemente ? Si No
IV. MOTIVO DE CONSULTA

V. EXAMENES CLINICOS
Exploración intra oral
a.- Examen Gingival
Hemorragia:
Exudados:
Bolsas:
Obs:
b- Higiene

c.- Patología de tejidos blandos

d.- Interpretación del estudio radiográfico

“Periapical “Panorámica

Paciente Operador