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LABORATORIO

Nombre del
Paciente_______________________________________________________
Edad: __________ Peso: _____________ Estatura: ___________ Sexo:
_______________

ASPECTOS SI NO
¿FUMA?
¿INGIERE BEBIDAS ALCOHOLICAS?
¿LLEVA UNA ALIMENTACION BALANCEADA?
¿INGIERE UN EXCESO DE CARNE HABITUALMENTE?
¿BEBE ALREDEDOR DE 2L. DE AGUA?
¿REALIZA EJERCICIO DIARIAMENTE?
¿REALIZA EJERCICIO SEMANALMENTE?
¿ES USTED DIABETICO?
¿ES USTED HIPERTENSO?
¿PRESENTA PROBLEMAS CARDIACOS?
¿HA TENIDO PROBLEMAS RENALES?
¿PRESENTA INSUFICIENCIA RENAL?
¿ESTA SIENDO TRATADO (DIALISIS)?
¿ESTA LLEVANDO ALGUN OTRO TRATAMIENTO MEDICO?
¿TOMA ALGUN FARMACO?
CIMETIDINA
TRIMETOPRIMA
CEFALOSPORINAS
OTRO__________________________________

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