CENTRO DE ESTUDIOS

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
SEMINARIO INTERNACIONAL DE NINJUTSU 2.011

INFORMACION GENERAL

NOMBRES Y APELLIDOS

DOCUMENTO DE IDENT.
O PASAPORTE
DIRECCION EN COLOMBIA O
EL EXTERIOR
TELFONOS FIJOS (2)
EN COLOMBIA O EL
EXTERIOR
TELEFONO CELULAR O MOVIL
EN COLOMBIA O EL
EXTERIOR

INFORMACIÓN MEDICA

SISTEMA DE SALUD
O SEGURO MEDICO
ENFERMEDAD ACTUAL
SI ( ) NO ( ) CUAL
EN CASO DE EMERGENCIA
AVISAR A:

RELACION DE PAGOS

EFECTIVO CONSIGNACION No
ABONO 1
ABONO 2
ABONO 3
PAGO TOTAL

PROCEDENCIA

ESTUDIANTE KYUDO
ESTUDIANTE FEDERACION
PRACTICANTE EXTERNO
 SEMINARIO A ELEGIR

INSTRUCTORES
GENERAL

Yo…………………………..identificado con documento de identidad

No……………………. De …………………………… residente en la ciudad
de………………………………………país de………………………..certifico por medio
del presente documento estar en completo uso de mis facultades físicas y mentales, que en
el momento de ingresar al SEMINARIO INTERNACIONAL DE NINJUTSU 2.011 no
tengo algún tipo de lesión física, enfermedad, enfermedad de transmisión, incapacidad
medica o mental que me impida realizar el seminario, así mismo eximo y libero de
cualquier responsabilidad ante una lesión física que genere algún tipo de incapacidad
medica al organizador Sensei Fernando Devia así como al CENTRO DE ESTUDIO DE
ARTES MARCIALES KYUDO.