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Introducción 1
PROTOCOLOS EN OBSTETRICIA
Ingreso 3
Pasos en el momento del ingreso 3
Medidas Generales 4
Hospitalización 4
Periodo de Dilatación 4
Preparación para la Atención del Parto 5
Periodo Expulsivo 6
Periodo de Alumbramiento 10
Progreso Insatisfactorio del trabajo de Parto 10
Problemas 11
Manejo General 11
Diagnostico 11
Manejo del Progreso Insatisfactorio del Parto 12
Trabajo de Parto Falso 12
Fase Latente Prolongada 12
Fase Activa Prolongada 13
Desproporción Céfalo pélvica 14
Obstrucción 14
Actividad Uterina Inadecuada 14
Fase Expulsiva Prolongada 15
Conducta a seguir en Cesáreas 16
Indicación Principal de Parto Operatorio o Inducción 16
Indicación de cesárea histerctomía
INFECCIONES EN OBSTETRICIA 21
HIPERTENSION Y EMBARAZO 37
1. Clínica y Diagnostico 39
2. Manejo y Tratamiento 41
3. Síndrome HELLP 46
HEMORRAGIAS OBSTETRICAS 51
SUFRIMIENTO FETAL 84
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PROTOCOLOS DE MANEJO DE LAS PATOLOGÍAS
OBSTÉTRICAS EN ALTURA
INTRODUCCIÓN:
El ascenso a grandes altitudes está asociado con una reducción de la presión ambiental
como consecuencia de una reducción en la “altura” de la columna de presión
hidrostática de la atmósfera terrestre. Las altitudes extremas son deletéreas al bienestar,
por una oxigenación comprometida. Sin embargo, más de 10 millones de personas viven
en altitudes que superan los 3 000 m. y pueden ascender hasta los 5 800m. en forma
regular y la más grande convivencia humana permanente el los Andes está en altitudes
que se aproximan a los 5 000m.
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intrauterino, a la fecha no se han realizado estudios sistemáticos sobre las consecuencias
del embarazo en mujeres que viven en altitudes de 3 000m. y más.
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HOSPITAL “EL CARMEN” -HUANCAYO
PROTOCOLOS EN OBSTETRICIA
1. INGRESO
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♦ No se realizará más de 2 tactos vaginales a cada paciente en Emergencia.
♦ El tacto en emergencia debe ser aséptico (guantes nuevos ) previo lavado
perineal con solución antiséptica, se precisará:
♦ Tipo de presentación
♦ Grado de encajamiento.
♦ Tipo de moldeamiento que presenta la cabeza fetal
♦ Dilatación cervical y características del cuello uterino.
♦ Características de la pelvis.
♦ Integridad de las membranas.
♦ Otra patología: Prolapso de cordón, presencia de meconio, etc.
2. HOSPITALIZACION:
2.1.PERIODO DE DILATACION:
Cuidados Generales:
- Revisión del carné perinatal y elaboración de la Historia Clínica Perinatal
- Si la evolución del parto es normal y no existe la posibilidad de
complicación alguna deberá tomar sus alimentos y líquidos a voluntad.
- La posición recomendada a la parturienta será la más cómoda para ella,
insistir que sea la vertical y preferiblemente caminando salvo el caso de
membranas rotas y cuando la presentación no esta encajada, si la
presentación esta en el 3º plano de Hoddge ó 0 de De Lee, la parturienta
debe estar en posición vertical o caminando aún con membranas rotas.
- Apoyo psicológico y presencia de un familiar durante el todo el trabajo de
parto y el parto.
Conducta terapéutica:
- Hidratación adecuada, con bebidas azucaradas
- Estimulación oxitócica si se produce hipodinamia previa evaluación por el
médico asistente.
Control Obstétrico:
- La paciente será controlada atentamente por la obstetra a cargo.
- Control de la dinámica uterina a intervalos regulares con anotaciones en el
partograma modificado de la OMS debiendo notificar al médico asistente en
caso de anomalías.
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- Auscultación fetal procurando auscultar al final de la contracción para evitar
posibles desaceleraciones tardías, cada 30 min. Puede utilizarse como
alternativa los equipos de ultrasonido y anotar en el partograma.
- Monitorización electrónica continua y permanente en casos de embarazos
con riesgo de sufrimiento fetal agudo.
- Evaluación del descenso de la presentación empleando la maniobra de
palpación externa de los 5/5
- Tacto vaginal en condiciones de asepsia cada 4 horas para comprobar
evolución de la dilatación cervical, descenso y rotación de la presentación
- Fiel registro de la evaluación por cada examinador en la hoja del partograma.
Control de la Parturienta:
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- Cualquier contratiempo que se presentara será comunicado inmediatamente
al médico asistente de turno, quien se encargará de darle pronta solución.
Procedimiento:
- Colocación adecuada de mascarilla (tapando boca y nariz) y gorro.
- Retiro de pulseras y anillos
- Delantal de plástico sobre el pijama
- Lavado de manos y antebrazos, hasta dos traveses de dedo por encima del
codo, con clorhexidina al 2% ó 4% por espacio de 3 a 5 minutos. Cepillado
de uñas, Enjuague con agua corriente para quitarse el exceso de la espuma
dejando que la sustancia quede para seguir ejerciendo su acción antiséptica,
secarse con un paño suave o dejar el secado al aire.
- Colocación de un mandilón estéril
- Colocación de guantes estériles (Nuevos)
Preparación:
- La paarturienta pasará de la Sala de Dilatación a la sala de Expulsivo,
cuando se encuentre en la fase 2 del período expulsivo: Fase 1: Dilatación
completa hasta que la cabeza protuya a través de la vulva. Fase 2:
Abombamiento del periné y presencia de la cabeza fetal en la vulva...
- Paciente en posición de litotomía dorsal sobre la mesa de partos, si ella lo
desea, en caso contrario se atendrá en la posición que le sea más cómoda a
la parturienta.
- Limpieza y asepsia de genitales externos, perineo, monte de Venus, parte
proximal de muslos y región anal.
- Colocación de campos estériles.
- Preparación de la mesa con el material adecuado.
Asistencia:
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campos y pierneras, así como el campo posterior, ajustar los mismos con pinzas
de campos.
Retire con delicadeza los dedos de la vagina, sumerja ambas manos enguantadas
en una solución antiséptica, quítese los guantes invirtiéndolos y elimínelos en un
recipiente a prueba de filtraciones. Registre los datos obtenidos en el partograma.
- Amniotomía:
Es la principal medida para prevenir desgarros del periné, Utilice una mano con
un apósito para cubrir: con los dedos el ano y con la palma el periné, coloque los
dedos de la otra mano sobre la cabeza que está avanzando, a medida que el periné
se distienda, realice movimientos que coincidan con los movimientos de cornada
(deflexión) del feto hasta el desprendimiento de la cabeza fetal. El riesgo de
desgarro, depende de la elasticidad de los tejidos, altura del periné, tamaño fetal y
velocidad de la expulsión. En los casos de riesgo es recomendable realizar
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episiotomía como intervención importante para evitar desgarros amplios del
periné.
Una vez desprendida la cabeza, sin pujo se deja que rote espontáneamente hacia
su posición primitiva (rotación externa de la cabeza) luego se observa la
existencia de circulares de cordón y si existen deslizarlo suavemente al rededor de
la cabeza o el hombro, si la circular es muy tensa y no puede deslizarse se cortará
el cordón entre dos pinzas. Se toma la cabeza con ambas manos de los parietales
en posición anterior y posterior y se tracciona suavemente, primero hacia abajo,
descendiendo con ello el hombro anterior hasta sobrepasar el pubis, en este
momento se invierte la dirección de la tracción hacia arriba con lo que se obtiene
el desprendimiento del hombro posterior. El resto del cuerpo por ser menos
voluminoso que los ya desprendidos, es expulsado fácilmente
- Episiotomía:
Cuando el hombro anterior queda impactado detrás de la sínfisis del pubis, pida a
la mujer que flexione ambos muslos y lleve las rodillas hacia el pecho, lo más alto
que pueda, si es posible con la ayuda de dos asistentes que empujen las rodillas
flexionadas firmemente hacia el pecho.
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Traccione hacia abajo la cabeza fetal, pedir aun ayudante que presione la región
suprapúbica hacia abajo para ayudar el descenso del hombro impactado. Intente
una rotación cuidadosa llevando el hombro anterior hacia atrás (en el sentido del
dorso fetal) para liberar de este modo el hombro impactado. Si esta maniobra
fracasa se extrae el brazo en posición posterior, introduciendo la mano
correspondiente al vientre fetal en la vagina de la madre, se presiona la fosa
cubital del brazo posterior para descender el antebrazo que luego será tomado y
conducido por el pecho del niño hasta afuera. Si con estas maniobras no se logra
expulsar el hombro fracturar la clavícula para reducir el ancho de los hombros y
liberar el hombro anterior.
El recién nacido debe ser atendido por un médico neonatólogo, no siendo así se
evalúa el estado del recién nacido con puntuación de Apgar y de acuerdo a ello
proceder de la siguiente manera:
Coloque al recién nacido boca arriba en una superficie limpia y tibia (servocuna)
envuelva al bebe y cúbralo exceptuando la cabeza, cara y parte superior del tórax,
tranquilizar a la madre y decirle lo que se está haciendo. Coloque la cabeza del
recién nacido en una posición de extensión leve para abrir las vías aéreas, aspirar
inmediatamente de las fosas nasales, boca, para mantener las vías aéreas libres e
iniciar la ventilación asistida con máscara de oxígeno o ventilación boca a boca, y
observar si el tórax se levanta con la maniobra, ventilando a una tasa de 40
respiraciones por minuto. Si la respiración es normal (30 a 60 por minuto) colocar
al bebe en contacto con la madre y proceder como en el caso anterior. Si él bebe
no respira continuar con la ventilación, administrar oxígeno si está disponible y
transfiera al bebe para que reciba atención especializada.
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Aspiración inmediata de las fosas nasales, boca y faringe, mantener las vías aéreas
libres, ventilación asistida previa intubación endotraqueal realizada por personal
especializado, una vez recuperado proceder como en los casos anteriores.
- Alumbramiento:
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sutura, limpiar la vagina, remover los campos y realizar nuevamente el tacto rectal
para comprobar la integridad del esfínter y el recto
PROBLEMAS
MANEJO GENERAL
• Realice una evaluación rápida del estado de la mujer y del feto y proporcione
atención de apoyo.
• Determine la presencia de cetonas en orina y, si las hay, trate con líquidos IV.
• Revise el partograma.
DIAGNOSTICO
Hallazgos Diagnóstico
_________________________________________________________________
Cuello uterino no dilatado Trabajo de parto falso,
Contracciones no palpables poco frecuentes CÓDIGO CIE - 10 = 0 47.9
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Cuello uterino no dilatado más allá de 4 cm, después Fase latente prolongada,
de 8 horas con contracciones regulares
Hallazgos Diagnóstico
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conduce a una inducción o una conducción del parto innecesarias, las cuales pude
fracasar. Esto, a su vez, puede llevar a una cesárea y a una amnionitis
innecesarias
Si una mujer ha estado en la fase latente durante más de 8 horas y hay pocos signos de
progreso, reevalúe la situación mediante tina evaluación del cuello uterino:
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• Los métodos generales de apoyo del trabajo de parto pueden mejorar las
contracciones y acelerar el progreso.
• Si el feto está vivo, el cuello uterino está totalmente dilatado y la cabeza fetal está en
estación O (tercer plano de Hodge) ó por debajo, realice una extracción por vacío
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Si las contracciones son ineficaces y se han excluido una desproporción cefalo-pélvica
y una obstrucción, la causa mas probable del trabajo de parto prolongado es la
actividad uterina inadecuada.
Las contracciones ineficaces son menos comunes en una multípara que en una
primípara. En consecuencia, no debe escatimarse ningún esfuerzo para descartar una
desproporción en una multípara antes de conducir el trabajo de parto utilizando
oxitocina. Para conducir un parto:
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• Si se han excluido una mala presentación y una obstrucción obvia, conduzca el
trabajo de parto utilizando oxitocina.
• Si no hay ningún descenso después de la conducción y la cabeza fetal está entre
1/5 y 3/5 por encima de la sínfisis del pubis o el borde óseo de la cabeza que se
presenta está entre las estaciones O y + 2, Realice una extracción por vacío y
una sinfisiotomía Si la persona a cargo no tiene experiencia en la
sinfisiotomía, realice una cesárea.
Definición:
Es la intervención quirúrgica que tiene por objeto extraer el feto y sus anexos a
través de una incisión en la pared abdominal y otra en la pared uterina, tanto
durante la gravidez como durante el parto. La cesárea sólo se emplea en los casos
en que dicha operación sirva mejor a los intereses de la madre y el feto, sin
imponer mayores riesgos sobre uno u otro. En los últimos 10 años el porcentaje de
cesáreas en el hospital El Carmen fue de 15.1%. La primera causa: desproporción
feto pélvica (415) 17.2%; sufrimiento fetal agudo (340) 14.1%; cesárea repetida
(302) 13.2%; presentación pelviana (235) 11.1%; hemorragias del tercer trimestre
(220) el 12.5% y la hipertensión del embarazo (195) 8.1 % del total de cesáreas.
El índice de cesáreas es relativamente bajo, cabe señalar que en los dos últimos
años, el porcentaje de cesáreas por: presentación pelviana (de: 11.1% a 6.39) y
cesárea repetida (de 13.2% a 10.1%) han disminuido en forma significativa,
además existe un 39.2% de pacientes que no tuvieron ningún tipo de atención
prenatal, por lo que la cesárea se tuvo que practicar de emergencia.
Indicaciones:
b) Para evitar los peligros que le acarrearía a la madre, el parto por las vías
naturales:
- Placenta previa.
- Procesos infecciosos de genitales externos (Herpes virus, condiloma).
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- Várices de vagina y vulva.
- Hematoma vulvo-vaginal.
- Edema vulvar acentuado.
- Cáncer del cuello uterino.
- Antecedentes de rotura uterina en el parto anterior, o de operaciones por fístula
vésico vaginal o rectovaginal.
- Existencia de cesárea previa realizada en otra institución
e) Otras Indicaciones:
- Primiparidad tardía.
- Embarazo múltiple.
- Dilatación estacionaria, etc.
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11.- Postérmino 24.- Mortinato
12.- Presentación pelviana 25.- Agotamiento materno
13.- Variedades posteriores 26.- Otra
Toda paciente con cesárea anterior es riesgo obstétrico y debe ser manejada teniendo en
cuenta lo siguiente:
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- Controle y evalúe el nivel de hemoglobina y hematocrito. Grupo Sanguíneo,
Rh, Hemograma, Orina Completa
- Sangre a la mano y/o soluciones adicionales para venoclisis.
- Invitar a la paciente que evacue por si sola el recto y vejiga, si no puede
orinar, extraer orina con sonda vesical, luego retirar la sonda.
- Vena abierta con bránula Nº 18 y solución salina isotónica.
- No debe sedarse a la paciente, Atropina 0.5 mg. antes de la intervención.
- Preparación abdómino-perineal. No rasurado, cortar con tijeras los vellos muy
largos y lavado de la zona quirúrgica con solución jabonosa antiséptica.
- Presencia del médico neonatólogo.
- Seguridad de disponer de un equipo de resucitación y de una incubadora.
- Realice profilaxis antibiótica utilizando 2 gr EV de ampicilina o
cefalosporina de primera generación en el momento del traslado a sala de
operaciones.
- Técnica operatoria:
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entre dos pinzas y se entrega el recién nacido al neonatólogo para su
reanimación.
- Inicio de contacto piel a piel con la madre, para ello el neonatólogo acercará al
recién nacido al pecho de la madre.
- Se indica al anestesista, que inyecte un bolo EV de 5 UI de oxitócina o 10 UI.
IM. en el momento que se extrae el polo cefálico o pelviano, si la paciente no
tiene hipertensión arterial se puede utilizar 0,2 de ergometrina y continuar con
infusión de solución salina y 20 unidades de oxitocina a 60 gotas por minuto.
Se espera unos 2 minutos y se produce el alumbramiento de la placenta a
través de la herida operatoria; si no sucede así, se procede a la extracción
manual de la placenta. Se toman los bordes de la herida uterina con
pinzas de anillo. Se limpia la cavidad con gasa envuelta en la mano.
- Se cierra herida uterina en un solo plano, pudiendo incluir peritoneo visceral,
con sutura continua a punto pasado, con catgut crómico 0 ó 1.
- Se refuerza esta sutura con 1 o 2 puntos separados en los sitios donde se
presente algún tipo de sangrado y en la sutura se tratará de evitar la decidua.
- Cierre de la pared por planos: aponeurosis con Dexon 1 sutura continua, y
cierre de la piel con sutura intradérmica.
- Valoración de funciones vitales cada hora en las primeras 6 horas del post
operatorio.
- Control de pérdida de sangre y de la involución uterina.
- Adecuado balance hidro-salino.
- Medir diuresis, si la diuresis no es espontánea, extraer la orina con sonda
tomando las precauciones de asepsia y antisepsia más convenientes.
- Sedación condicional.
- Hidratación post operatoria utilizando solución de Dextrosa al 5%, 2
ampollas de hipersodio y 30 UI de oxitocina en cada frasco, de acuerdo con
las pérdidas insensibles y el tiempo de exposición operatoria, más los
requerimientos básicos de la paciente en las primeras 24 horas de post
operatorio (aproximadamente 2 500 a 3 000 ml).
- El uso de antibacterianos depende de las necesidades del cuadro clínico no
siendo indicación de rutina.
- Se utilizarán antibacterianos como tratamiento en los casos de RPM más de 14
horas, factores de riesgo de infección y cuando en el acto quirúrgico hubo
hemorragia mayor de 1500 cc: Gentamicina 5mg/Kg de peso en una sola dosis
más Cloranfenicol 1gr, EV cada 8horas. Si el riesgo es mayor Metronidazol
500 mg. cada 8 hora EV
- Inicio precoz de lactancia materna y alojamiento conjunto.
- Aplicación de analgésicos inyectables condicional al dolor.
- Deambulación precoz en cuanto la paciente este en condiciones de hacerlo.
- Alimentación líquida después de las 12 horas de post operatorio en
pacientes con anestesia epidural y cuando se restablecen los ruidos
hidroaéreos en las que fueron operadas con anestesia general. Dieta Blanda
después de las 24 Hs y dieta completa al segundo día post operatorio.
- Alta precoz a las 48 o 72 hs. salvo complicaciones
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Indicaciones de cesárea histerectomía:
- Cuando existen densas adherencias por una operación anterior, que hacen
imposible el acceso al segmento inferior.
- En caso de placenta previa, sobre todo de inserción anterior.
- En casos de cesárea corporal anterior
- Situaciones transversas con dorso anterior
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Disuria. Dolor retropúbico/ Pielonefritis
Fiebre en agujas/ suprapúbico aguda,
escalofríos. Dolor/ sensibilidad
Aumento de la frecuencia lumbar
urinaria y urgencia de Sensibilidad en la caja
orinar torácica
Dolor abdominal. Anorexia .Náuseas/ vómitos
Considere que una infección urinaria incluye toda la extensión de las vías
urinarias, desde los cálices renales hasta el meato uretral.
PRUEBAS DE LABORATORIO
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Nota: El examen de orina requiere una muestra limpia, tomada de la mitad del
chorro de orina para reducir al mínimo la posibilidad de contaminación.
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Nota: La respuesta clínica debe aparecer en un plazo de 48 horas. Si no hay
ninguna respuesta clínica en 72 horas, reevalúe los resultados y la cobertura del
antibacteriano.
INFECCIONES PUEPERALES
Definición:
Las infecciones puerperales son aquellas que se presentan durante los 42 días
después del parto y puede ser adquirida durante el trabajo de parto, en el parto o
posparto, por lo general se manifiesta unas 24 a 48 horas después del parto.
Corresponden al 1.1 por ciento de las patologías obstétricas del hospital, una
infección puerperal por cada 88 partos ó una infección puerperal por cada 110
embarazos. Complicación que se presenta en pacientes con edad promedio 25.2
años, por lo general después de partos espontáneos, ocurridos en domicilio, partos
terminados con cesárea y con mayor frecuencia en pacientes sin control prenatal
adecuado. En un estudio realizado del agente patógeno de las infecciones se
encuentran: Enterobacter aglomerans y Staphilococo aureus en las Endometritis
post cesárea. Enterobacter aglomerans, Escherichia coli, Estreptococo
epidermides y Neiseria sp, en la infección de herida operatoria.
Factores Predisponentes:
Clasificación:
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Diseminadas: Por continuidad: salpingooforitis, pelviperitonitis.
Por vía linfática: endomiometritis, parametritis, pelviperitonitis.
Por vía hemática tromboflebitis, sepsis.
Síntomas y signos:
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Mama firme, muy sensible Edema fluctuante en la Absceso mamario,
Eritema suprayacente mama drenaje de pus
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Fiebre Dolor muscular/ Hepatitis
Malestar general articular
Anorexia Urticaria
Náuseas Esplenomegalia
Orina oscura y heces claras Ictericia/ Hepatomegalia
MANEJO
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Si el absceso fluctúa en el fondo de saco, drene el pus a través del fondo de saco. Si
continúa la fiebre en agujas, realice una laparotomía.
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- Administrar paracetamol 500 mg vía oral, según la necesidad;
- Haga seguimiento 3 días después de iniciar el manejo para asegurar la
respuesta.
INFECCIÓN MAMARIA
MASTITIS: CÓDIGO CIE - 10 = 0 91.2
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• Aliente a la mujer a:
• Seguir amamantando aun cuando haya acumulación de pus; sujetarse los senos
con una faja o sostén; aplicar compresas frías a los senos entre las mamadas para
reducir la hinchazón y el dolor.
• Administre paracetamol 500 mg vía oral, según la necesidad,
• Haga seguimiento 3 días después de iniciar el manejo para asegurar la respuesta.
- Ampicilina, 500 mg por vía oral cuatro veces por día durante 5 días;
- MÁS metronidazol, 400 mg por vía oral tres veces por día durante 5 días.
• Una vez que la mujer esté sin fiebre por 48 horas, administre: amoxicilina 500
mg vía oral cuatro veces al día por 5 días;
31
• MÁS metronidazol 400 mg vía oral tres veces al día por 5 días.
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En la sepsis el gasto de energía está aumentado. Durante la sepsis se utiliza una fuente
de combustible múltiple mixta (glucosa y lípidos) conforme la severidad aumenta la
energía es también obtenida de las proteínas, esta producción de energía es mantenida
hasta que termina la hipoperfusión o sobreviene la falla orgánica multisistémica. Este
estado se caracteriza por un aumento de la acidosis láctica, aumento del ácido úrico y
otros productos derivados del catabolismo de las purinas. El catabolismo proteico esta
marcadamente aumentado, con incremento de aminoácidos séricos totales a excepción
de los de cadena ramificada que son utilizados como fuente de energía del músculo
esquelético. La producción de urea se encuentra aumentada (azohemia pre-renal)
Manejo y Tratamiento:
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Monitoreo
Todo paciente con diagnostico de shock, debe ser admitido a UCI u otra unidad de
cuidados especiales, donde se puede mantener una observación permanente del
paciente. La colocación de un catéter venoso central, facilita reemplazo de volumen y
permite el acceso de los catéteres para monitorear la función cardiaca. En pacientes con
corazón y pulmones normales, la reposición de volumen puede realizarse con el uso
adecuado de un catéter venoso central para evaluación de presión venosa central.
Medidas específicas:
Establecer una vía aérea permeable para proveer una entrega de oxígeno adecuado.
Oxígeno suplementario y ventilación mecánica pueden también ser necesaria para
garantizar entrega de oxigeno adecuada a las células. El síndrome de insuficiencia
respiratoria del adulto, (ARDS) puede estar presente como resultado del aumento de la
permeabilidad capilar en el lecho vascular pulmonar. El uso de presión positiva al final
de la expiración es útil en esta situación.
Reemplazo de volumen.
Farmacoterapia:
Los agentes adrenérgicos son agentes vasoactivos periféricos, la droga se une los
receptores alfa- adrenérgicos, beta- adrenérgicos, y dopaminérgicos.
34
induciendo la natriuresis por supresión de aldosterona. En tasas de infusión
ligeramente más altas (2 a 10 ug / kg/ min), la dopamina estimula los
receptores beta1, produciendo un aumento de la contractilidad miocárdica y
una moderada vasodilatacion periférica. En tasas de infusión más altas que
10 ug / kg/ min, la dopamina estimula los receptores alfa, produciendo
vasoconstricción generalizada. La dopamina es utilizada como el agente de
primera línea en muchos pacientes con shock, se continúa con dosis bajas
después de que el choque ha desaparecido. La respuesta a la dopamina es
variada con cada tipo de pacientes.
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- Corticosteroides: el uso de corticosteroides es controversial en choque
séptico. Los corticoides preservan la integridad de las membranas celulares
y la integridad endotelial, estabiliza las membranas de los lisosomas, inhibe
la activación del complemento e interfiere con liberación de factores
depresores del miocardio Uno estudio encontró que los corticosteroides
disminuyen la mortalidad en el shock séptico, pero estudios aleatorizados
posteriores no mostraron beneficio.
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daño endotelial con la posterior disfunción vascular. Estas formas de inmunoterapia
están esperando la aprobación por la Administración de Alimento y Droga.
Tratamiento quirúrgico:
Pronóstico:
HIPERTENSIÓN Y EMBARAZO
1.1. Definición:
37
1.2. Clasificación:
38
Existe hipertensión crónica y embarazo, cuando la presión arterial es de 140/90 ó
mayor, en gestantes que aún no han cumplido las 20 (22) semanas de gestación y
en ausencia de enfermedad del trofoblasto, su frecuencia es de 0.1 %. La
hipertensión crónica puede ser:
a) Hipertensión Esencial
b) Hipertensión Secundaria:
2. Clínica y diagnóstico:
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La hipertensión arterial inducida por el embarazo puede manifestarse por primera
vez durante el embarazo, en el momento o después del parto.
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La disminución de Antitrombina III es un dato de laboratorio importante en la
aparición de preeclampsia ya que en la hipertensión crónica y embarazo normal,
ésta se mantiene en los límites normales. La presencia de ácido úrico, es un mal
pronóstico en usuarias con preeclampsia, su concentración sérica, es el mejor
indicador de la intensidad de la enfermedad en la preeclampsia severa.
3. Manejo y tratamiento:
41
Pre-eclampsia severa: CÓDIGO CIE - 10 = 0 14.1: el diagnóstico de
preeclampsia severa de hecho indica ingreso hospitalario y evaluación
permanente, hasta el momento del trabajo de parto, parto y recuperación. No hay
lugar para el tratamiento en consulta externa para este trastorno, el ingreso
de preferencia en sala de dilatación, cuidados intensivos o intermedios para el
apoyo y vigilancia permanente por el personal del Servicio. El manejo es similar
al de la eclampsia. Se valora la presión arterial y el gasto urinario cada hora Se
solicita los parámetros basales de laboratorio: numeración, fórmula leucocitaria,
recuento de plaquetas, orina completa, recolección de orina de 24 horas, para la
cuantificación de las proteínas y depuración de creatinina, estudios adicionales de
ácido úrico, transaminasas hepáticas, fibrinógeno y pruebas de coagulación,
prueba de coagulación junto a la cama, test de Winner : colocar 2 ml de sangre
venosa en un tubo de ensayo de vidrio pequeño y limpio y seco (de 10mm x
75mm) sostenerlo con el puño cerrado, para mantenerlo a la temperatura de la
mano, después de cuatro minutos inclinar el tubo y ver si se está formando un
coagulo, la falta de formación de un coagulo después de 7 minutos o la formación
de un coagulo blando que se deshace fácilmente sugiere coagulopatía. Monitoreo
de la vitalidad fetal con pruebas de contracción con estrés, perfil biofísico fetal,
cuantificación del volumen de líquido amniótico y amniocentesis.
42
minutos no se controlan las convulsiones se administra 10 mg adicionales por
hora de acuerdo con la respuesta clínica.
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restricción de sodio, agua y algunas veces hasta medicación con diuréticos. El
tratamiento en estos casos nos obliga a una enérgica reposición de volumen, hasta
conseguir un gasto urinario normal y una vez estabilizada la usuaria se procede al
parto por inducción o cesárea.
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presión arterial, función hemodinámica y volumen sanguíneo (P.V.C, con catéter
central, hematocrito, gasto urinario, sonda Foley en circuito cerrado). Considerar a
la eclampsia como una verdadera emergencia obstétrica y solicitar el apoyo de
todo el personal que se encuentre en ese momento.
Iniciar infusión EV si es posible con catéter en vía central para medir PVC y
manejar mejor los fluidos. En presencia de hipovolemia realizar reto de fluidos
con solución salina isotónica hasta conseguir un gasto urinario dentro de los
límites normales, simultáneamente administrar sulfato de magnesio 4 gramos por
vía E.V. como dosis de inicio, seguido 5 gramos por vía IM en cada nalga, la
dosis de mantenimiento es 5 gramos IM cada 4 horas en nalgas alternadas. Si se
repiten las convulsiones después de 15 minutos, administrar solución de sulfato de
magnesio 2 gramos más EV en un lapso de 5 minutos, controlando los reflejos
rotulianos, frecuencia respiratoria y diuresis horaria. Seguir con el tratamiento
durante 24 horas después del parto o de la última convulsión, cualquiera que se el
hecho que produjera primero. Antes de repetir la dosis asegurarse de que:
45
efectos hipotensores semejantes al nifedipino y por su acción dilatadora en el
vasoespasmo cerebral.
46
Nota: toda gestante con más de 20 semanas de gestación y dolor abdominal
localizado en epigastrio ó hipocondrio derecho, debe ser considerada como
portadora de un síndrome HELLP hasta que no se demuestre lo contrario.
- Bajo riesgo: son gestantes con hipertensión leve (menos de 150/90 mm Hg), sin
lesión de órgano terminal, sin otras enfermedades sistémicas y con antecedentes
obstétricos favorables. El tratamiento en estos casos incluye una valoración basal
del estado de los riñones, ojos, descarte tiroidopatías, diabetes y enfermedades
autoinmunitarias. Se programaran consultas prenatales semanales hasta las 34
semanas de gestación con controles seriados de crecimiento fetal intraútero a
través de ecografías periódicas, controles de la función renal y del feto con
estudios de perfil biofísico fetal y pruebas de estrés, permitiendo que el embarazo
evolucione hasta el término pero no al postérmino.
47
SI LA HIPERTENSIÓN SE PRODUCE DESPUÉS DE LAS 20 SEMANAS
DE GESTACIÓN, DURANTE EL TRABAJO DE PARTO Y/O EN LAS 48
HORAS QUE SIGUEN AL PARTO.
SI EXISTE:
48
MANEJO DE LA PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA BASADO EN
EVIDENCIAS
49
GASTO URINARIO NORMAL, 30 ML A LA HORA
* PREVENIR LAS CONVULSIONES CON SULFATO DE MAGNESIO O DIAZEPAM
* SI LA P.A. SE MANTIENE POR ENCIMA DE 160/110 Y EL GASTO URINARIO ES
NORMAL, UTILIZAR ANTIHIPERTENSIVOS: Nifedipino 20 mg sublingual repetir si
la presión se mantiene elevada después de 15 minutos
ECLAMPSIA
MEDICACIÓN ANTICONVULSIVANTE:
MEDICACIÓN ANTICONVULSIVANTE:
50
HEMORRAGIAS OBSTÉTRICAS
Son hemorragias que se presentan durante los tres primeros meses del embarazo,
sus principales causas son: aborto, enfermedad del trofoblasto y embarazo
ectópico.
- Etiología:
Clasificación:
51
- Por la forma de interrupción: Espontáneos y
Provocados o inducidos.
Diagnóstico:
52
Se basa en:
- Historia clínica completa, evaluación de los factores de riesgo, determinación
de la edad gestacional, sintomatología clínica (sangrado vaginal, y dolor
pélvico.)
- Examen clínico: evaluación del estado general, evaluación de las funciones
vitales: fiebre, hipotensión.
- Examen del abdomen: dolor abdominal, altura uterina, latidos fetales, signos
peritoneales.
- Examen ginecológico: sangrado vaginal, expulsión de tejidos ovulares,
examen de cuello uterino, lesiones del mismo.
- Exámenes auxiliares: hemograma, hemoglobina, hematocrito, grupo
sanguíneo Rh, examen de orina, β-hCG, ecografía pélvica, cultivo de
secreción cervical.
Manejo y Tratamiento:
Las más frecuentes son: hemorragia, sepsis, shock séptico, perforación uterina y
desgarros del canal, estas complicaciones serán manejadas de acuerdo con el
cuadro clínico y fueron descritos en otros capítulos de la obra.
Definición:
53
útil para el diagnóstico y seguimiento, y c) Se originan en tejidos fetales que
tienen tejidos paternos de histocompatibilidad no compartida con el huésped
materno, lo que daría lugar a un rechazo inmunológico que podría actuar en forma
sinérgica con la quimioterapia..
Categorías Clínicas:
54
vellosidades. Útero más grande de lo que corresponde a la edad gestacional
cronológica. Presencia de quistes luteínicos en los ovarios. Niveles de β-hGC
más elevados que para la edad que le corresponde a un embarazo normal.
Ausencia de feto o tejido amniótico. Presencia de proliferación trofoblastica.
Citogeneticamente son células diploides con dos cromosomas X de origen paterno
(cariotipo 46 XX en el 85% y 46 XY en el resto.) Tiene mayor posibilidad de
desarrollar enfermedad trofoblástica persistente o secuelas malignas que la mola
parcial.
55
enfermedad es mejor el dosaje de Lactógeno Placentario Humano. El tumor
trofoblástico de origen placentario suele ser resistente a la quimioterapia por lo
que el diagnóstico temprano, seguido de histerectomía, si el sangrado persiste,
puede ser la mejor alternativa de tratamiento.
Cuadro Clínico:
Exámenes Auxiliares:
Este tipo de enfermedad tiene una elevada posibilidad de curación y para ello es
importante establecer la categoría o estadio de la enfermedad y desde un punto de
vista práctico las pacientes pueden ser estratificadas en dos grandes categorías:
ETG no metastásica, si la enfermedad está confinada solo al útero y ETG
metastásica si existen metástasis fuera del útero.
56
Evacuación por aspiración y legrado: depende de la altura uterina en el momento
de la evacuación:
Quimioprofilaxis:
Observación:
57
la evacuación, en esto casos el tratamiento con quimioterapia puede con un solo
agente y los esquemas mas utilizados son: Metrotexate 0.4 mg/Kg VO ó VE
durante 5 días. Actinomicina D. 0.15 mg/Kg EV durante 5 días. Metrotexate mas
factor citrovorum (ácido fólico a dosis alta) 1 mg/Kg IM los días 1, 3, 5 y 7; y 0.2
mg/Kg IM los días 2, 4, 6, y 8 de tratamiento. La histerectomía en estos es una
alternativa especialmente en mujeres que hayan completado el número deseado de
hijos y en aquellas que no tienen posibilidades de seguir un tratamiento y control
adecuados.
Los órganos donde las metástasis se presentan con mayor frecuencia son:
pulmones, cerebro, vagina, tracto digestivo, hígado y riñones. El tratamiento de la
EGTM debe ser seleccionado con base a un criterio de riesgo y para ello es
necesario utilizar algunos de los sistemas de clasificación y ubicar a la paciente en
algunos de los grupos para aplicar el protocolo recomendado.
Clasificación de la FIGO:
Pacientes mayores de 39 años, con gestaciones que pueden ser: mola, aborto o
gestación de término, tiempo de enfermedad mayor de los 4 meses después de la
gestación, hCG mayor de 100,000 UI/ml, tamaño del tumor mayor de 5 cm,
58
metástasis en riñón, hígado, en estos casos el tratamiento es multidroga con el
esquema MAC, o el EMA-CO en un centro especializado.
Definición:
Factores predisponentes:
Clasificación:
Formas de terminación:
59
Síntomas y Signos:
- Shock Hipovolémico
- Signos peritoneales
- Dolor en la región subdiafragmática o en el hombro
Exámenes auxiliares:
Manejo y Tratamiento:
60
En general el cuadro que predomina es el shock hipovolémico siendo el
tratamiento es la reposición rápida del volumen con sangre o sucedáneos o cloruro
de sodio al 9 por mil a través de una bránula Nº 18. Una vez estabilizada se realiza
laparotomía y el tipo de operación dependerá de la localización de la gestación:
Medidas Preventivas:
Definición:
Frecuencia:
Anatomía Patológica:
61
En el lugar de inserción de la placenta existe un desarrollo considerable de los
vasos sanguíneos, en algunos casos la invasión del trofoblasto puede llegar hasta
el miometrio pudiendo evolucionar hacia la placenta acreta. La placenta por lo
general, es más grande, más delgada y más irregular, puede existir atrofia de
algunos cotiledones, las membranas son gruesas pero más frágiles y pueden
hallarse desgarradas en el reborde placentario, es importante recordar que el
colgajo de las membranas en los casos de inserciones bajas de placenta se
encuentra por debajo de los 10 cm. De acuerdo con la implantación de la placenta
en el útero existen variedades de placenta previa: Lateral, cuando se inserta en el
tercio inferior del útero a una distancia del orificio interno del útero menor a los
10 cm pero sin llegar al mismo orificio. Marginal, cuando el reborde placentario
llega al margen del orificio interno del útero. Oclusiva o centro total, cuando se
implanta sobre toda el área cervical. Oclusiva parcial, cuando sólo ocupa una
parte del orificio cervical.
Etiología:
Diagnóstico:
62
embarazo es el desprendimiento de los bordes de la placenta producido por el
deslizamiento de ésta sobre los tejidos uterinos con rotura de los vasos
interuteroplacentarios produciendo hemorragia de intensidad variable. El sangrado
por lo general es de origen materno, excepcionalmente puede ser de origen fetal
(cuando existe compromiso de las vellosidades). Existen pruebas para distinguir
si la sangre que sale por genitales es de origen materno o fetal, una de ellas
consiste en llenar dos tubos de ensayo con 5 ml, de agua y 6 gotas de hidróxido de
potasio al 10%. Se añade luego en uno de los tubos 3 gotas de sangre materna
extraída de una vena y en el otro tubo 3 gotas de sangre que se está perdiendo por
genitales. Al cabo de dos minutos el tubo con sangre materna adquiere una
coloración verde amarillenta, mientras que el tubo que contiene sangre obtenida
de vagina con contenido de hematíes de origen fetal la solución se vuelve rosada.
Otro de los signos de placenta previa son las presentaciones viciosas por el
impedimento de la acomodación del feto en el útero debido a la inserción baja de
la placenta.
Diagnóstico Diferencial:
Manejo y tratamiento:
Definición:
63
Es la separación accidental total o parcial de la placenta después de las 20
semanas de gestación y antes del nacimiento del feto. Su frecuencia en la altura
está en el 0.37% de la patología obstétrica, un desprendimiento por cada 269
partos o un desprendimiento prematuro de placenta en 334 embarazos. El
desprendimiento prematuro de placenta se presenta en pacientes con una edad
promedio de 29.4años y una paridad de 2.3. La tasa de mortalidad perinatal I fue
de 406 por mil nacidos vivos con un índice de prematuridad del 22.8%, bajo peso
al nacer 14.2%, y 40.7% nacidos muertos. Terminaron su parto con cesárea el
93.2% y sólo el 37.2% tuvieron control prenatal. La mortalidad materna fue de
una paciente que hace un 2.5% de todos los desprendimientos prematuros de
placenta.
Clasificación:
El DPP se clasifica, de acuerdo con la severidad del cuadro clínico en, grado I, II,
y III, de acuerdo con la función miometrial en, tipos I y II. y de acuerdo con la
cantidad de sangre expulsada en oculta y visible.
64
estar hipertónico y haber sufrimiento fetal. El resultado perinatal y el
materno dependerán del tiempo y la evolución del cuadro.
• DPP Grado III: el hematoma retroplacentario es grande y en la mayoría de
los casos se acompaña de muerte fetal, shock hipovolémico y coagulopatía
de consumo.
Anatomía Patológica:
Cuadro Clínico:
65
El DPP grado II, es de más fácil diagnóstico ya que se inicia con un accidente
súbito de sangrado, acompañado de dolor e hipertonía uterina y el feto puede dar
señales de sufrimiento fetal agudo.
El DPP grado III, tiene los mismos signos y síntomas que el anterior pero además
incluye muerte fetal y deterioro de la condición materna por shock hipovolémico
o coagulación intravascular diseminada. La hemorragia puede ser más abundante
y visible, otras veces no se manifiesta, encontrándose oculta aumentando la altura
uterina por colección de sangre intrauterina que puede llegar a más de 3000ml.
Diagnóstico:
Diagnóstico Diferencial:
Pronóstico:
Complicaciones Maternas:
- Shock hipovolémico
- Insuficiencia renal aguda por necrosis tubular o cortical bilateral que se
manifiesta con oliguria o anuria, pero que tratada a tiempo puede ser
reversible.
- Síndrome Sheehan por necrosis total o parcial de la hipófisis anterior.
- Coagulopatía de consumo por coagulación intravascular diseminada (CID)
que ocurre en el 10% de los DPP y con más frecuencia en los grados II y III.
- Hemorragia pos-parto y el útero de Couvelaire caracterizado por infiltración
de sangre en el miometrio con un útero blando de color púrpura, con
equimosis y laceración de las fibras miometriales, petequias en el peritoneo
visceral y disminución de la capacidad contráctil que en un buen porcentaje de
casos se recuperan.
Manejo y tratamiento:
66
En el grado I, la hospitalización es útil para la evaluación de la paciente. En el
grado II se indica hospitalización, control permanente de las funciones vitales de
la madre y perfil biofísico fetal. Manejo hemodinámico mediante el control
permanente de la presión arterial, presión venosa central y diuresis horaria. Perfil
hematológico de la madre (hemoglobina, hematocrito, tiempo de protrombina,
tiempo parcial de tromboplastina, tiempo de trombina, fibrinógeno, recuento de
plaquetas, productos de degradación del fibrinógeno y pruebas de precipitación
del sulfato de protamina) con el objetivo de prevenir y tratar rápidamente las
complicaciones como insuficiencia renal aguda y coagulación intravascular
diseminada.
- Parto precipitado.
- Grandes multíparas.
- Primigesta añosa.
- Desproporción céfalo-pélvica.
- Presentaciones y situaciones patológicas
- Miomectomía previa.
- Cesárea previa (sobre todo corporal.)
- Embarazo ectópico (cornal.)
2. Traumática:
- Remoción manual de placenta.
- Versión externa o interna.
- Gran extracción pelviana.
- Cabeza última retenida en presentaciones pelvianas.
- Dilatación cervical forzada.
- Fórceps.
Síntomas y Signos:
67
- Anillo de Bandl patológico precediendo el cuadro.
- Posibilidades de palpar partes fetales extra-útero.
Formas de ruptura:
Tratamiento:
Definición:
Factores de riesgo:
68
- Factores externos a la célula muscular uterina: alteraciones en la síntesis,
liberación y utilización de oxitocina, estrógenos, progesterona y
prostaglandinas.
- Factores propios de membrana (Sarcolema): falta o disminución de
receptores de estrógenos, ocitocina, prostaglandinas, ensamblaje deficiente de
célula a célula a través de los “jap junctions”.
- Factores intracelulares citoplasmáticos: alteraciones en el metabolismo de
calcio que disminuyen la concentración de Ca++ libre en el sarcoplasma
limitando su acción como segundo mensajero citoplasmático. Proteínas
contráctiles anómalas que no responden en forma adecuada en la cascada
fisiológica de la contracción y retracción de la fibra muscular uterina.
Agotamiento de las reservas de glucosa y glucógeno en las mifiobrillas
Clasificación:
Cuadro Clínico:
69
quirúrgica, con asepsia y antisepsia rígida se procede a calzarse los guantes
quirúrgicos, de preferencia guantes que lleguen hasta el codo. Se introduce la
mano más hábil en la vagina de la mujer y siguiendo el trayecto del cordón
umbilical se localiza la placenta en el interior del útero, con la otra mano se
fija el fondo uterino y una vez localizada la placenta, se procede a separarla
suavemente utilizando el borde cubital de la mano hasta separarla
completamente de su inserción. La placenta libre en el interior del útero es
tomada y luego se la extrae. Afuera la placenta es examinada para ver si está
completa o no y una vez terminado el procedimiento se mantiene la infusión
de ocitocina, pudiendo indicarse ocitócicos derivados del cornezuelo de
centeno, ergonovina, metilergobasina etc, y antibacterianos contra gérmenes
gram positivos, gram negativos y anaerobios
- Atonía uterina: la atonía puede prevenirse con un buen manejo de los partos
que presenta un alto riesgo de cursar con atonía uterina. En pacientes que
presentan riesgo de atonía (embarazo, múltiple, polihidramnios, partos
disfuncionales, multiparidad, uso de tocolíticos, etc.), es preferible atender el
parto con una buena vía (bránula Nº 18), solución de cloruro de sodio al 9 por
mil y 10 UI de ocitocina. Realizar el manejo activo del tercer período del parto
(alumbramiento dirigido)
70
examen vaginal, mediante el tacto se puede apreciar el fondo uterino que
atraviesa el cuello e incluso la vagina y si se examina con especulo se aprecia
el fondo uterino de un color rojo vinoso sangrante y alrededor del fondo el
anillo formado por el cuello del útero. Todo el cuadro se acompaña de dolor,
shock y hemorragia. El tratamiento se realiza como en los casos anteriores,
con medidas de sostén y reposición del volumen. Si la inversión es reciente se
puede volverse el útero a su lugar con maniobras intravaginales llevando el
fondo uterino hacia arriba siguiendo el canal del parto. Si no es posible se
tiene que recurrir a la intervención quirúrgica transvaginal o por vía abdominal
de acuerdo con la experiencia del ginecoobstetra.
1. Paciente en sala de operaciones para resolver el parto por vía alta por
problemas que pudieran suscitarse.
2. Grupo y Rh. debidamente controlados.
3. Conocimiento del nivel de Hb y Hematocrito.
4. Vena abierta con branula nº 18 ó 16
5. Sangre compatible: a la mano o corriendo en vena según el caso.
6. Preparación abdómino-perineal como para cualquier intervención mayor.
7. Máxima condición de asepsia
8. Equipo quirúrgico preparado para intervenir en cualquier momento.
9. Presencia del médico pediatra.
10. Equipo de resucitación para el recién nacido (a la mano)
71
arterial ligeramente disminuida una taquicardia leve y extremidades tibias bien
perfundidas.
72
intravascular e intersticial mientras que los coloides se retienen en el intravascular
por más tiempo, el dextran está relacionado con reacciones anafilácticas y con un
efecto anticoagulante. La reposición con líquidos debe ser vigilada ya que la
sobrecarga puede producir insuficiencia cardiacas congestivas, siendo mayor con
los coloides
73
- Evaluación: la evaluación del tratamiento debe de ser constante, valorando
los signos vitales, hematocrito, hemoglobina, pruebas de coagulación a
intervalos regulares de acuerdo con la emergencia, descartar la hiperazoemia
prerrenal o la necrosis tubular aguda, realizar la prueba de coagulación junto a
la cama (prueba de Winner). Cuantificar la diuresis a través de una sonda
Foley. Si la hemorragia se produce en el período anteparto o intraparto realizar
un monitoreo fetal. Si la paciente sigue chocada a pesar de las maniobras de
reanimación adecuadas se considerará el uso de vasopresores y cardiotónicos,
siendo la droga mas utilizada en estos casos la Dopamina en dosis adecuada de
5 a 20 ug/Kg/minuto.
Definición:
RPM es la ruptura del corion y del amnios antes de que se inicie el trabajo de
parto. Periodo de latencia es el lapso de tiempo que transcurre entre la rotura de
membranas y el inicio del trabajo de parto. Ruptura prolongada: CÓDIGO CIE -
10 = 0 42.1 es aquella que tiene un período de latencia de 24 horas o mayor. La
frecuencia de ruptura prematura de membranas fue de 11.3%, una RPM
prolongada por cada 8 partos, ó una RPM por cada 10 embarazos. Es una
patología que tiene su mayor incidencia en pacientes con una edad promedio de
25.8 años, una paridad promedio de 1.2 y una edad gestacional promedio de 37.5
semanas. La mortalidad perinatal fue de 57.9 por mil nacidos vivos, un índice de
74
prematuridad de 14.2% y bajo peso al nacer de 14.3, fue causa de cesáreas en un
19.8% sólo tuvieron atención prenatal el 39.7% de las pacientes.
Etiología:
Desconocida hasta ahora, sin embargo existen factores causales, alguno de ellos
muy discutidos, entre los factores causales más importantes se describen:
Traumatismos locales (tactos vaginales, relaciones sexuales violentas, colocación
de amnioscopio o catéteres para medir la presión intramniótica). Infección cérvico
vaginal (trichomonas, neisseria gonorreae, chlamydias trachomatis). Vaginosis
bacteriana: a pesar de la gran cantidad de bacterias potencialmente patógenas de
la vagina, el útero está protegido por la presencia de las membranas ovulares
intactas, las propiedades antimicrobianas del moco cervical y del líquido
amniótico (lizosima B, péptidos catiónicos, peroxidasas, transferrina, espermina,
inmunoglobulinas, ácidos grasos saturados, esteroides, etc.) y por el ácido láctico
producido por acción de los bacilos de Döderlein del tercio superior de la vagina.
En determinadas circunstancias la simbiosis bacteriana se rompe a favor de los
gérmenes patógenos (Vaginosis) y ésta es una de las causas principales de la
rotura prematura de membranas. Déficit de vitamina C y de Cobre ya que estas
dos sustancias son esenciales para el mantenimiento de la estructura normal de las
membranas ovulares.
La rotura de membranas puede ocurrir durante el embarazo, sin que exista trabajo
de parto o en cualquier momento del mismo. La zona más débil de las membranas
ovulares está situada por encima del orificio interno del cuello del útero, en este
segmento las membranas sólo se encuentran en contacto con la decidua capsular,
son menos nutridas y con mayor fragilidad que en el resto.
Diagnóstico:
75
cuello uterino y con una pipeta estéril se recoge el líquido del cuello o el
acumulado en el fondo de saco posterior para realizar las pruebas auxiliares de
diagnóstico. El examen interno de todas maneras aumenta el riesgo de
contaminación, irritabilidad del músculo uterino y lesiones directas del feto por lo
que la técnica más inocua y recomendable para la recolección del líquido
amniótico es mediante el uso de un apósito estéril en la vulva.
• Hospitalización.
• Reposo absoluto
• Vía con solución salina al 9/oo, bránula Nº 18
• Dieta blanda. De existir signos de corioamnionitis o indicaciones de parto por
cesárea suspender la vía oral.
• Exámenes auxiliares:
- Ecografía (evaluar edad gestacional, cantidad de líquido amniótico,
ubicación de la placenta, perfil biofísico)
- Hemograma y proteína C reactiva cada 24 horas, cultivo de líquido
amniótico, hemoglobina y orina.
- Valoración de maduración fetal.
• Restringir los tactos vaginales
76
Interrumpir la gestación sin importar la edad gestacional. Extracción de una
muestra para el cultivo y antibiograma y administrar antibacterianos para cubrir
gérmenes gram-positivos, gram-negativos y anaerobios, hasta el resultado del
antibiograma y dar tratamiento antibacteriano similar al utilizado en la
endometritis puerperal.
En el puerperio:
77
de Infección, aumentar la frecuencia de los controles y continuar con los
antibacterianos hasta 3 días después de la desaparición de los signos de infección.
En casos de parto por cesárea añadir al tratamiento con antibacterianos:
metronidazol 500 mg, ó clindamicina 900mg, cada 8 horas
Definición:
Los nacidos con bajo peso tiene con frecuencia graves problemas de adaptación
en la vida extrauterina (puntaje de Apgar bajo, a los 5 minutos menores de 7)
cuadros de dificultad respiratoria, enfermedad hialina, los de muy bajo peso
presentan además alteraciones en el desarrollo neurosíquico.
Etiología:
78
parto pretérmino representa una activación temprana idiopática del trabajo de
parto normal o es el resultado de algún mecanismo patológico. Existen algunas
teorías acerca de la iniciación del trabajo de parto, como ser: 1) disminución
brusca de los niveles de progesterona (demostrada en ovejas), 2) liberación de
ocitocina (si bien los niveles de ocitocina y su clearence son estables durante todo
el embarazo y no aumentan antes del trabajo de parto) y 3) activación decidual
prematura (ocurriría en el contexto de una infección oculta del tracto genital
superior). Esta última teoría podría ser la más probable.
Diagnóstico:
79
perjudicial que el extrauterino, por lo que es mucho más beneficioso para el feto
estar fuera del útero que dentro de él.
80
pretérmino. La dosis inicial es de 5-10µg por minuto por infusión
intravenosa, pudiendo aumentar de ser necesario cada 10 a 15 minutos hasta
un máximo de 80µg por minuto. También puede ser administrada por vía
subcutánea, con dosis de 0.25mg cada 20 a 30 minutos, con un total de 4 a 6
dosis. Los efectos secundarios maternos y neonatales son similares a los
descritos para la ritodrina.
Los efectos colaterales son los principales problemas de los agonistas beta.
Producen cambios cardiovasculares que se manifiestan por aumento del gasto
cardiaco, frecuencia cardiaca y presión de pulso, por vía endovenosa estos
agentes pueden relacionarse con arritmias, isquemia e infarto de miocardio que no
aparecen cuando se usa otro tipo de vía de administración, pero el efecto más
frecuente y más grave es el edema agudo de pulmón, especialmente en los casos
de tratamiento EV prolongado. Existen efectos metabólicos como hipopotasemia e
hiperglucemia e hiperisulinemia. Los efectos también alcanzan al feto, hay un
aumento de la frecuencia cardiaca fetal y una mayor incidencia de hemorragia
periventricular e intraventricular. Sin embargo el Grupo Canadiense de
Investigación sobre el Trabajo de Parto de Pretérmino realizó una investigación
clínica aleatorizada multicéntrica que comparó ritodrina con un placebo. Este
estudio mostró que, si bien el tratamiento con ritodrina prolongaba el parto por 24
horas, no mejoraba otros resultados perinatales en forma significativa. . Similares
resultados mostró King en una revisión sistemática que incluyó 16 investigaciones
clínicas aleatorizadas que estudió 890 mujeres. Los dos estudios fueron
realizados antes del uso masivo de esteroides antenatales.
Agentes de segunda línea: se utilizan como apoyo o cuando los de primera línea
estén contraindicados.
81
arterioso e hipertensión pulmonar. 2) insuficiencia renal transitoria. 3)
enterocolitis necrotizante 4) complicaciones hematológicas. 5) hemorragia
intraventricular. Estos efectos colaterales graves son muy raros si se administran
en un tiempo menor de 72 horas y no entre las 27 y 30 semanas de gestación.
82
pulmonar son la betametasona y dexametasona. La dosis recomendada de
betametasona es de 12 mg de inicio, repetido a las 12 horas como dosis de
ataque, en embarazos de 26 a 34 semanas y de 12 mg cada 7 días desde las 27
hasta las 32 semanas como dosis de sostén. La dosis de dexametasona es de 6mg
cada 6 horas hasta completar lo 24 miligramos
- Relativas: Polihidramios
Eritroblastosis
Hipertensión crónica
Pre-eclampsia severa. Eclampsia
Retardo del crecimiento intrauterino
Trabajo de parto con más de 4 cm de dilatación
83
resultados comparables a los fetos con presentación cefálica de vértice de la
misma edad gestacional, sin embargo existen pocas investigaciones clínicas
aleatorizadas, como para recomendar una vía del parto. De todas maneras, en
la mayoría de las instituciones todos los niños pretérmino con presentación
podálica nacen por cesárea. Dado que la mayoría de los obstetras tienen poca
experiencia en realizar partos en podálica y el aumento de la
morbimortalidad con el parto vaginal reportado en la literatura, esta práctica
parece apropiada, y es consistente con la recomendación del ACOG sobre el
parto en podálica de término.
SUFRIMIENTO FETAL
84
Conducta en el Sufrimiento fetal: CÓDIGO CIE - 10 = 0 68.0
Definición:
Etiología:
Síntomas y Signos:
85
Bradicardia: es la disminución de la frecuencia cardiaca fetal por debajo de 100
(antes 120) latidos por minuto como consecuencia de la depresión del
automatismo cardiaco producida por la anoxia fetal.
Pérdida de meconio:
86
Su valor es hasta ahora controversial, está relacionado con depresión del recién
nacido y con acidosis en la sangre fetal, es un signo de alarma cuando se asocia a
trastornos de la frecuencia cardiaca fetal. Cuando la expulsión es reciente su color
es verde con grumos abundantes y el líquido toma el aspecto de puré de arvejas.
Cuando el meconio permanece mucho tiempo desaparecen los grumos y el líquido
aparece teñido de verde más o menos oscuro y podría indicar un episodio de
sufrimiento fetal transitorio y superado por el feto.
Otros signos:
Existen otros signos que pueden asociarse con sufrimiento fetal: Apagamiento de
los tonos cardiacos, muy difícil de diagnosticar, presencia de soplos persistentes
en los LCF, arritmias cardiacas fetales, pérdida de la variabilidad en el trazado de
monitoreo
Acidosis fetal:
Diagnóstico:
87
El sufrimiento fetal pone al feto en riesgo de lesión neurológica permanente,
insuficiencia de múltiples órganos y muerte fetal; se manifiesta con bradicardia
fetal, presencia de desaceleraciones que al comienzo se relacionan con la
contracción, luego se hacen intermitentes y finalmente desaparecen. La
variabilidad latido a latido disminuye y finalmente desaparece a consecuencia de
la hipoxia y acidosis con depresión directa del miocardio fetal.
Manejo y Tratamiento:
Definición:
88
que no tuvieron atención prenatal. El riesgo perinatal en el embarazo prolongado
es la muerte intrauterina por anoxia intrauterina o por insuficiencia placentaria.
Diagnóstico:
Manejo y Tratamiento:
PUNTAJE DE BISHOP
BISHOP
PUNTAJE
1 2 3
VALORES
DILATACIÓN CERVICAL 1–2 3–4 5-6
BORRAMIENTO CERVICAL (%) 40 - 50 60 – 70 80
ALTURA DE PRESENTACIÓN -1–2 0 +1+2
CONSISTENCIA DEL CUELLO
MEDIA BLANDA
POSICIÓN DEL CUELLO ANTER.
CENTRAL
Existe otro sistema de evaluación del cuello uterino para la inducción del trabajo
de parto donde se considera el descenso de la presentación por palpación
abdominal: estableciendo quintos de cabeza palpables.
89
Evaluación del cuello uterino para la inducción del trabajo de parto
FACTOR 0 1 2 3
La conducción del trabajo de parto se realiza por diferentes indicaciones, pero los
métodos por lo general son los mismos. Se llama inducción a la estimulación del
útero para iniciar un trabajo de parto, mientras que conducción o acentuación es la
estimulación del útero durante el trabajo de parto, con la finalidad de aumentar la
frecuencia, intensidad y duración de las contracciones uterinas, para conseguir un
patrón de trabajo de parto, de tres contracciones en 10 minutos con una duración de
más de cuarenta segundos cada una.
90
endógenas, que inician las contracciones uterinas o las tornan más intensas si es que
el trabajo de parto ya se inició.
Uso de oxitocina:
Durante la infusión la mujer debe estar reclinada sobre el lado izquierdo y con
monitoreo permanente del pulso, presión arterial y monitoreo electrónico de
contracciones uterinas y frecuencia cardiaca fetal. Si no se cuenta con el equipo de
monitoreo electrónico, realizarlo manualmente y en forma permanente sin descuidar
a la paciente, registrando en el partograma, la velocidad de infusión, duración,
frecuencia de las contracciones uterinas y la frecuencia cardiaca fetal.
91
Uso de misoprostol:
El recién nacido post término tiene mayor riesgo de presentar fenómenos de asfixia
perinatal, aspiración de meconio y retención de hombros en los fetos macrosómicos,
siendo todas ellas las causas más importantes de mortalidad perinatal. Un 20%
presenta el síndrome de post madurez que se clasifica en tres tipos:
- Tipo III: a las características del tipo uno se agrega pigmentación amarilla
brillante de la piel uñas y cordón umbilical por impregnación de meconio
antiguo.
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en un paciente que como cualquier otro requiere acciones de fomento, protección,
y recuperación de su salud, desarrollándose un nuevo campo médico-obstétrico
que se denomina Perinatología.
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Normalmente ocurren entre 17 a 30 movimientos fetales en 20 ó 30 minutos,
son más frecuentes en la noche entre la 21.00 y 01.00 horas, siendo la
actividad mayor entre las 28 y 34 semanas. El valor mínimo corresponde a 10
movimientos fetales en 24 horas y para su evaluación es conveniente que los
movimientos fetales sean controlados por la madre en 4 períodos de 30
minutos durante el día.
Citología del líquido amniótico: la de 10% por campo o más células grasas
teñidas de color naranja con azul de Nilo se correlaciona con 36 semanas o
más de gestación. Las células anaranjadas se originan en las glándulas
sebáceas de la piel fetal e indican madurez de estas glándulas.
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Proporcionan una valiosa información sobre el estado de madurez funcional
del pulmón fetal. Los Fosfolípidos son la porción más importante de la
sustancia surfactante, sintetizada por células alveolares tipo II. Proporciona
estabilidad al alvéolo, evitando que se colapse al disminuir la tensión
superficial que se genera en la interfase aire/líquido del alvéolo. Los
Fosfolípidos que constituyen el surfactante pulmonar son: fosfadilglicerol,
fosfatidilinositol, fosfatidilserina, fosfatidiletanolamina lecitina y
esfingomielina. De todos la lecitina es la más importante por su calidad y
cantidad, le sigue en proporción el fosfatidilglicerol. Los métodos más
utilizados para estudiar la maduración pulmonar fetal son el índice
lecitina/esfingomielina y la determinación de fosfatidilglicerol.
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macroscópicos. Entre la 36 y 38 semanas aparece vermix en grumos finos.
Entre las 38 y 41 semanas el vermix es grueso y abundante y después de las
42 semanas suele ser lechoso espeso y con lanugo en suspensión.
Métodos no invasivos:
- Estimación clínica del peso fetal: a igual que la altura uterina esta prueba debe
ser confirmada con ecografía obstétrica. La fórmula que mejor se acerca al
cálculo aproximado del peso del feto es:
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concentración alrededor de las 36 semanas, 6,0 ug/ml, para luego descender
levemente hasta el término del embarazo. Estriol: se sintetiza en la unidad
fetoplacenteria, pasa al feto donde es conjugado en el hígado fetal se elimina
por la orina, al líquido amniótico, es transferido a la sangre materna y
eliminado posteriormente en forma conjugada en la orina materna. Además de
estriol también se puede determinar estetrol, pregnandiol, etc., todos con
tecnologías caras y complejas por lo que el pedido de estos tipos de análisis es
aislado y para tener resultados confiables es necesario realizar curvas que
cuando son por debajo de los valores normales indican alteración de la unidad
fetoplacentaria. Proteína plasmática A asociada al embarazo (PAPP-A):
determinada por el método ELISA, debe ser estudiada antes de la semana 14
del embarazo. Es importante en el diagnóstico de anomalías fetales. Alfa
fetoproteina AFP: se determina en sangre materna entre las 16 y 18 semanas
cuando se sospecha de defectos abiertos de tubo neural. En estudios genéticos
de síndrome de Down y otras trisomías se utiliza como tamizaje el dosaje de
hGC, alfafetoproteina y estriol no conjugado (prueba triple)
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contracciones uterinas en 10 minutos de una duración de 40 a 60 segundos no
sobrepasar las 30 miliunidades minuto. Logrado este objetivo se suspende la
infusión y se procede a interpretar el registro:
- Fetometría por ultrasonografía: quizás sea por ahora, uno de los métodos de
mayor exactitud, método no invasivo e inocuo para el embrión y el feto. Entre
las 6 y 11 semanas la medición de la longitud céfalo- caudal (nalgas) determina
la edad gestacional con un error de +/- 4 días. A partir de las 12 semanas de
gestación se utiliza la medición del diámetro cefálico biparietal con un error de
predicción de la edad gestacional de +/- 7 días en embarazos de 12 a 16
semanas. Un error de +/- 11 días, en embarazos entre las 17 y 26 semanas. De
+/- 14 días en embarazos de 27 y 28 semanas y. De +/- 21 días desde las 28
semanas hasta el término del embarazo. La gran variabilidad a partir de las 28
semanas se debe a la irregularidad del crecimiento fetal, que depende una serie
de factores que se relacionan con la dieta, constitución materna etc. Otro
parámetro utilizado en ecografía para calcular la edad gestacional es la medida
de la longitud de los huesos largos, siendo la más utilizada la longitud del fémur
fetal. También se utiliza con mayor exactitud la medida del perímetro abdominal
fetal, para ello se miden los diámetros mayor y menor del abdomen fetal, luego
se aplica la fórmula del perímetro de la elipse Per. Elipse = [(D + d)/2] X 3.1416
y se obtiene el perímetro del abdomen fetal, el resultado obtenido se compara
con los valores normales y se obtiene la edad gestacional.
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FRECUENCIA CARDIACA FETAL 2 EPISODIOS DE ACELERACIÓN MENOS DE 2 ACELERACIONES
ASOCIADO A MOV. FETALES DE 15 LCF/MIN.ASOCIADO A MOV. MENOR DE 15 LCF EN 30 MIN.
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- Grado I: se encuentran algunas refringencias de más o menos 2 a 4
mm en forma de coma, aparecen en el espesor del parénquima
placentario y se deben a depósitos de calcio y formaciones de tejido
fibroso, la placa corial puede presentar pequeñas ondulaciones y la
placa basal está libre de imágenes eco refringentes. Un 42% de los
embarazos entre las 31 y 36 semanas presentan este tipo de placenta,
sólo un 37% de los embarazos a término presentan placentas de este
tipo.
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pretérmino, etc. Entre las segundas: pérdida de líquido amniótico
durante varios días, oligohidramios, amniotitis, etc.
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