CASA DE SAUDE SAO BERNARDO LTDA. - FL.

01
ANS - n.º 36.376-6
CARTEIRA CÓDIGO CEDENTE NOSSO NÚMERO
02 3511-4 / 0010778-6 02/00002788512-8
Instruções (Texto de Responsabilidade do Cedente) Recibo do Sacado

1-De acordo com autorização da Agência Nacional de Saúde ANS, através do ofício
nº1030/2010/GGEFP/DIPRO o plano de saúde para pessoa física com data base neste mês será
reajustado em 6,73%. Informamos ainda, que as mensalidades dos planos coletivos empresariais
terão seus reajustes de acordo com a variação de custo, que será efetuada na data do aniversário
do contrato da pessoa jurídica.
REGISTRO ANS: 36376-6 PLANO: 448958046
DATA........: 10/03/2008(CONTRATAÇÃO, INCLUSAO OU ADAPTACAO)

BENEFICIARIO VALOR BENEFICIARIO VALOR

MARIA DA PENHA OLIV 162,02 USUARIO NAO ENCONTRA 0,00

CO-PARTICIPACAO 24,00 ADITIVO RESGATE - RE 3,80

OUTRAS CO-PARTICIPA 21,60

CEDENTE AGÊNCIA/COD. CEDENTE

ANS - n.º 36.376-6
CASA DE SAUDE SAO BERNARDO LTDA. - FL. 01 3511-4 / 0010778-6

VALOR DO DOCUMENTO VALOR COBRADO

VENCIMENTO ESPÉCIE ESPÉCIE DOC. Nº DOCUMENTO
10/02/2011 R$ DM 866202 211,42
AUTÊNTICAÇÃO MECÂNICA
SACADO: MARIA DA PENHA OLIVEIRA BEIRIZ - Matrícula: 842200; Contrato: 8662 - CPF/CNPJ: null
RUA ANDRE COVRE, Nº 001, EDIFICIO COVRE, AP 102 - PERTO DA IGREJA BATISTA
ATAIDE 29060-280
VILA VELHA ES

BRADESCO
Local de Pagamento
237-2 23793.51105 20000.412559 17001.077803 2 48740000021142 Data do Vencimento

PAGAVEL PREFERENCIALMENTE NA REDE BRADESCO OU BANCO POSTAL 10/02/2011

Cedente Agência/Conta Corrente
ANS - n.º 36.376-6
CASA DE SAUDE SAO BERNARDO LTDA. - FL. 01 3511-4 / 0010778-6
Data do Documento Número do Documento Espécie Doc. Aceite Data do Documento Nosso Número

27/01/2011 866202 DM N 27/01/2011 02/00002788512-8

Uso do Banco Carteira Espécie Quantidade Valor ( = ) Valor do Documento

02 R$ 211,42
Instruções (Todas as informações desse bloqueto são de exclusiva responsabilidade do cedente) ( - ) Desconto/Abatimento

APOS VENC. COBRAR MULTA DE 2%. ( - ) Outras Deduções

APOS VENC. COBRAR JUROS DE 0,33% AO DIA.
( + ) Mora/Multa

( + ) Outros Acréscimos

( = ) Valor Cobrado

Sacado
MARIA DA PENHA OLIVEIRA BEIRIZ - Matrícula: 842200; Contrato: 8662 - CPF/CNPJ:
RUA ANDRE COVRE, Nº 001, EDIFICIO COVRE, AP 102 - PERTO DA IGREJA BATISTA
ATAIDE
29060280 VILA VELHA ES

Sacador/Avalista Código de Baixa

Autenticação Mecânica - Ficha de Compensação