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ANAMNESE

Na colheita da anamnese do doente pulmonar há aspectos que não podem ser


esquecidos sendo fundamental e obrigatório:
- Caracterizar o início, duração, intensidade e tipo de sintomas, assim como a sua
periodicidade.
- Investigar as características e modificações sintomáticas.
- Pormenorizar as condições e ambiente laboral ou ocupacional e analisar eventuais
relações com os sintomas.
- Pormenorizar o tipo e a natureza dos produtos do local de trabalho.
- Interrogar e analisar em profundidade todas as doenças anteriores, nomeadamente
as do foro respiratório (superior e inferior).
- Investigar doenças familiares e de conviventes.
- Inquirir sobre os hábitos tabágicos e modo de consumo, assim como sobre os
hábitos alcoólicos.
- Conhecer medicações anteriores ou em curso e eventuais alergias.

SEXO

A patologia respiratória varia consoante o sexo do doente. O carcinoma do pulmão é


mais frequente nos homens, enquanto que a asma brônquica é cerca de duas vezes
mais frequente nas mulheres.
A asma relaciona-se com a produção de imunoglobulinas que está associada com a
produção de estrogénios que levam à libertação de serotonina e, por conseguinte, à
doença.

IDADE

As broncopneumonais são mais frequentes nos velhos e nas crianças devido à


perda da elasticidade pulmonar (redução da capacidade mucociliar de expulsar os
organismos), no primeiro caso, e devido à activação bacteriana por modificações de
temperatura, no segundo caso.
A asma é mais frequente em crianças que contactam pela primeira vez com o
alergeno, quando o sistema imunitário não está maduro ou houve alterações
genéticas pré-determinadas.
RESIDÊNCIA

A humidade ambiente cria condições propícias ao desenvolvimento bacteriano.


Por outro lado, o local de residência pode influenciar as patologias respiratórias. Em
Portugal, a asma brônquica é mais frequente em Leiria devido à presença de um
extenso pinhal.

RAÇA

As raças amarela e negra são mais susceptíveis a doenças respiratórias que a raça
branca.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Os síndromes alérgicos respiatórios têm um forte componente hereditário, bem


como as capacidades imunológicas caracterizadas pelos índices alérgicos.

EXAME OBJECTIVO

INSPECÇÃO

Morfologia do tórax
Deve-se ter em atenção as alterações que possam provocar perturbações da normal
dinâmica respiratória.
Caixa torácica
- Assimetrias
- Deformações: tórax em quilha, tórax em tonel
Coluna vertebral
- Cifose
- Escoliose
- Lordose

Alterações cutâneas
- Cianose
- Circulação colateral
- Erupções
- Fístulas ou cicatrizes
Movimentos respiratórios
A inspecção da dinâmica respiratória é de grande importância semiológica pois
permite observar se a respiração é predominantemente do tipo abdominal ou
torácica, assim como permite verificar a amplitude e a frequência dos movimentos
respiratórios e movimentos antálgicos.
Também pela inspecção pode verificar-se a existência de tiragem intercostal,
supraesternal ou supraclavicular.
São dados que possibilitam avaliar alterações estruturais e processos patológicos
subjacentes, nomeadamente ventilatórios.
- Tipo
- Assimetrias respiratórias
- Tiragem supra-esternal e/ou intercostal
- Ritmo e frequência respiratória

PALPAÇÃO

A palpação do tórax permite colher dados importantes e verificar alterações


sugestivas das modificações fisiopatológicas presentes no doente em análise.
- Expansibilidade
- Assimetrias torácicas
- Pontos dolorosos
- Alterações das mamas
- Sensações tácteis anormais (atritos, pulsações)
- Vibrações vocais (mantidas, diminuídas ou abolidas)
- Modificações da traqueia (desvios e mobilidade)
A palpação das vibrações vocais (frémito vibratório produzido na glote e transmitido
até à parede torácica pela árvore traqueo-brônquica e parênquima pulmonar) deve
ser além de sistematizada, feita de modo comparativo e simétrico nos dois
hemitórax, com a palma da mão mas, preferentemente, com o bordo cubital da mão.
As alterações do frémito toracovocal (diminuição ou aumento) devem ser
interpretados de acordo, e conjuntamente, com os outros elementos do exame
objectivo do tórax.
PERCUSSÃO

A percussão tem de ser suave e rítmica, para mais facilmente serem perceptíveis as
diferenças de sonoridade.
Para a avaliação torácica global é útil a percussão com uma pequena “palmada” nos
diferentes níveis do tórax.
No entanto, para se distinguirem pequenas alterações da sonoridade deve ser
efectuada digitalmente, quer se utilize a percussão imediata (percussão directa da
polpa do ou dos dedos sobre a caixa torácica) ou mediata (percussão como a
anterior mas com a interposição de um dedo bem assente sobre o tórax e colocado
nos espaços intercostais).
A percussão digital mediata, percussão digito-digital ou método de Gerhardt, é a
mais correntemente utilizada e a que se revela mais eficaz.
Como na palpação das vibrações vocais, também na percussão devem ser
utilizadas normas que implicam a sistematização e consequente comparação válida
das áreas percutidas consoante as possíveis tonalidades sonoras obtidas.
As alterações encontradas dependem obviamente da dimensão, volume e tipo de
substância interposta. Assim, por exemplo, o som será maciço num grande derrame
e sub-maciço num pequeno derrame. Do mesmo modo o grau de hipersonoridade
será diferente no enfisema e no pneumotórax com colapso total.
A percussão torácica posterior permite ainda avaliar a amplitude da excursão
diafragmática que no indivíduo normal se situa entre os 3 e 6 cm na inspiração e
expiração.

AUSCULTAÇÃO

Como na palpação das vibrações vocais e na percussão também a auscultação


seve seguir as mesmas normas de observação sistematizada sequencial.
A auscultação faz-se, na actualidade, através do estetofonendoscópio ainda que, na
falta deste, seja possível a auscultação por aplicação directa do ouvido sobre o
tórax.
A auscultação permite detectar modificações dos ruídos normais provocadas pelos
movimentos respiratórios que produzem um somatório de vibrações sonoras
resultantes da passagem do ar na laringe e árvore traqueo-brônquica, da distensão
do parênquima pulmonar e dos movimentos activos da caixa torácica.
Os processos patológicos podem condicionar o aparecimento de alterações
auscultatórias importantes que conjugadas com os restantes elementos de
observação permitem a sua perfeita avaliação e interpretação.
No entanto, para se apreenderem aquelas alterações é necessário o conhecimento
dos ruídos respiratórios da auscultação normal.

Auscultação normal
Na auscultação normal deve considerar-se: 1) a auscultação da respiração; 2) a
auscultação da voz; 3) a auscultação peroral; 4) a ascultação da tosse e 5) a
auscultação da percussão.
Auscultação da respiração
A auscultação da respiração deve ser feita com o doente a respirar com a boca
aberta.
- Sopro traqueal (ruído laringo-traqueal de Laennec) – é audível nos dois tempos
respiratórios colocando o estetoscópio sobre a traqueia e a laringe (regiões esternal
superior e supraesternal) e deve-se à normal passagem da corrente de ar inspirado
e expirado na laringe e na traqueia. É mais audível na expiração porque as cordas
vocais ficam mais próximas uma da outra. Na parte final da inspiração não se ouve
porque o ar está a passar na periferia do pulmão. se for ouvido noutras regiões é
sinal e patologia.
- Murmúrio vesicular – audível em todo o tórax, ainda que com diferente intensidade
consoante as estruturas das diversas áreas. Devido à turbulência do ar nos dois
movimentos respiratórios, turbulência essa determinada pelas alterações do trajecto,
angulações e redução do calibre brônquico e à distensão alveolar. Ouve-se em toda
a inspiração e na fase inicial da expiração.
Auscultação da voz
A auscultação torácica da voz no indivíduo normal apenas permite ouvir uns sons
confusos e longónquos. Se a voz é simplesmente ciciada não é perceptível.
Auscultação peroral
Colocando o estetoscópio em frente da boca aberta ouve-se, no indivíduo normal,
um som soprado grave e contínuo quer na inspiração quer na expiração.
Auscultaçáo da tosse
A auscultação torácica da tosse, quando não existe patologia subjacente, apenas
permite ouvir um som longínquo.
Auscultação da percussão
Ao ser feita a percussão nos dois hemitórax ou no esterno, o som comparativo
auscultado deve ser semelhante quando não existem alterações patológicas.

SINTOMAS

A tosse, a expectoração e a dispneia podem considera-se a tríade sintomática major


em Pneumologia. São ainda de salientar a dor torácica e as hemoptises pela sua
frequência e importância sintomática.

TOSSE

A tosse é um acto, reflexo ou consciente, de defesa das estruturas pulmonares.


Consiste numa expiração forçada contra a glote parcialmente fechada, geralmente
precedida de uma inspiração profunda.
O complexo mecanismo da tosse é causado por um centro coordenador situado no
bulbo, próximo dos centros respiratório e do vómito.
As vias aferentes nervosas que atingem o centro da tosse provêm dos receptores
sensitivos das zonas reflexogénicas situadas nas estruturas laringo-traqueo-
brônquicas (aritnoideia, cordas vocais, carina e esporões da divisão brônquica) e
situadas em localizações extra-pulmonares (pleura, canal auditivo, faringe, véu do
paladar, seios perinasais e órgãos abdominais).
A tosse pode ser desencadeada por processos inflamatórios (edema, hiperémia, e
úlceras), por causas mecânicas (corpos estranhos, líquidos ou sólidos, secreções,
compressões, torções brônquicas, estase, atelectasias e derrames pleurais), por
agentes poluentes (fumo e gases tóxicos ou irritantes), por factores térmicos
(inalação de ar frio ou quente) e por causas neuropsicogénicas (patológicas ou
neuróticas).
A tosse pode ser classificada segundo o seu tipo e características:

Tosse seca e irritativa


Pode estar presente em processos extrapulmonares (pleurais, mediastínicos,
neurológicos, otorrinolaringológicos) ou em processos broncopulmonares em fase
inicial e/ou aumento das secreções brônquicas (traqueobronquite aguda, neoplasias,
corpos estranhos, inalação de gases e fumos, tuberculose, etc).
Tosse produtiva
É aquela que é acompanhada de expectoração. Surge em todos os processos
patológicos acompanhados de hipersecreção brônquica (tuberculose, bronquite
crónica, bronquiectasias, broncopneumonias, etc.).

Tosse bitonal
É devida à paralisia de uma corda vocal e caracterizada por ser constituída por dois
sons roucos simultâneos.
Nas crianças pode surgir por adenopatias que comprimem a traqueia e provocam
lesão desigual no nervo laríngeo recorrente.
No adulto pode estar presente no aneurisma da crossa da aorta ou num tumor
mediastínico com paralisia do nervo laríngeo recorrente e da corda vocal
correspondente.

Tosse rouca
Pode surgir nos processos patológicos das cordas vocais e da laringe (tumores,
tuberculose, laringite, etc.). Pelo seu timbre extremamente grave também é
chamada de tosse canina ou tosse de cão.

Tosse afónica
É uma variante da anterior. Pode estar presente nas situações mais graves daquelas
que desencadeiam a tosse rouca como o edema da glote.

Tosse quintosa
É caracterizada por sucessivos e muito próximos acessos de tosse seca e é devida
à irritação do nervo vago ou do nervo laríngeo (processos mediastínicos, da laringe,
da traqueia e carina).

Tosse coqueluchóide
Variante da tosse quintosa quando acompanha de uma inspiração sibilante.

Tosse emetizante
É a tosse acompanhada de vómito desencadeada pelos movimentos antiperistálticos
do estômago, secundários aos movimentos abdominais dos mecanismos de tosse
ou por estimulação do centro do vómito, localizado junto ao centro tussígeno.
Pode surgir como consequência da tosse quintosa ou coqueluchóide e é mais
frequente nas crianças.

Tosse sincopal
Contrariamente à anterior, surge mais frequentemente nos indivíduos idosos, ainda
que possível em crianças com tosse convulsa. É devida à anoxia cerebral
desencadeada pela tosse que por aumento da pressão intratorácica condiciona
hipertensão intracraneana venosa e isquémica cerebral.

EXPECTORAÇÃO

A expectoração é formada pelas secreções brônquicas, secreções orais, secreções


salivares e secreções nasais sendo as primeiras as suas mais importantes
constituintes. Aliás, são as secreções brônquicas que condicionam este sintoma nas
entidades nosológicas do foro pneumológico, sendo de relembrar que a sua normal
formação não se traduz por expectoração.
A expectoração surge quando existe hipersecreção brônquica devida a inflamação,
infecção ou irritação do aparelho mucosecretor. O aumento da secreção brônquica a
expulsar pela expectoração pode ainda ser devida a retenção por ineficácia da
clearance mucociliar, conforme acontece nos processos supurativos
broncopulmonares.
Podemos classificar a expextoração quanto à quantidade (escarro ou broncorreia se
superior a 400-500 ml/dia), cor, forma, viscosidade, cheiro e sabor.

Expectoração mucosa
Devida a uma exagerada secreção das glândulas mucosas. Tem aspecto de clara
de ovo e observa-se nos processos patológicos de hipersensibilidade, inflamatórios,
tóxicos ou nervosos.
É frequente na asma, sendo quase que patognomónica se se demonstrar a
presença de eosinófilos.

Expectoração serosa
Geralmente é abundante, homogénea, espumosa e de cor amarelada ou rosada. É
devida a transudação serosa alveolar como sucede no edema pulmonar agudo.
Expectoração purulenta
Expectoração opaca, de cor amarela ou esverdeada. Constituída especialmente por
pús é característica dos processos supurativos (bronquiectasias ou cavidades
tuberculosas por exemplo).

Expectoração fibrinosa
Expectoração muito viscosa, de tonalidade acizentada e que surge, frequentemente,
no início das pneumonias a Pneumococus.

Expectoração pseudomembranosa
Expectoração em que se identificam placas de tecido necrosado como pode suceder
nos processos neoplásicos e necrosantes do pulmão. O seu aspecto é semelhante
ao encontrado na difteria.

Expectoração hemoptoica
Demonstrativa da presença de sangue na expectoração. A sua tonalidade, do
rosado ao avermelhado escuro, varia consoante o tipo e quantidade de sangue
presente. Assim, por exemplo, a expectoração vermelha escura é sugestiva de
secreções hemáticas retidas no aparelho respiratório e a cor ferruginosa ou de tijolo
sugere a pneumonia lobar em evolução.
A expectoração hemoptóica viva pode, contudo, surgir em quase todas as entidades
do foro pneumológico. Quando a tosse é acompanhada de expulsão de sangue puro
deve antes falar-se de pequena hemoptise.

Expectoração mista
Quando a expectoração é constituída pela mistura, em várias proporções, dos dois
tipos de expectoração atrás referidas. Denomina-se então, e consoante os seus
constituintes, de seromucosa, mucopurulenta, hemopurulenta, etc.
De refereir que o volume, cheiro e cor da expectoração podem ser importantes
indicadores semiológicos.
Assim, por exemplo, a expectoração mucopurulenta abundante e coincidente com
nítidas posições de drenagem sugere a existência de bronquiectasias. A
expecctoração fétida, por seu lado, aponta para supurações broncopulmonares
devidas a agentes microbianos anaeróbios. Nas pneumonias a Klebsiella
pneumoniae é frequente a expectoração tomar uma tonalidade vermelho-escura
suja.
Também as modificações da purulência da expectoração e do seu volume são
importantes na avaliação evolutiva da infecção e na apreciação da eficácia da
terapêutica instituída.

DISPNEIA

Etimologicamente dispneia significa respiração difícil e pode definir-se como uma


sensação subjectiva de desconforto ou dificuldade respiratória.
Contudo, a dispneia deve ser considerada de modo mais lato para poder ser um
dado objectivo como sucede no doente em coma ou com ataque asmático. Nestes
casos é um sinal para além de um sintoma semiológico.
Na realidade, a observação de um doente com dispneia permite constatar um
esforço suplementar ou diferente que está a ser feito no acto da respiração
(inspiração e expiração). Assim, pode observar-se 1) aumento da frequência
respiratória; 2) tiragem (retracção e afundamento supraesternal, supraclavicular,
intercostal e epigástrico); 3) aumento do tempo expiratório; 4) aumento exagerado
da amplitude da caixa torácica; 5) adejo nasal; 6) contracção e retracção exageradas
da parede abdominal.
Como se sabe as causas etiopatogénicas da dispneia são múltiplas. Classicamente
costumam-se classificar:
1. dispneias por perturbação da condução do oxigénio ao sangue devidas a
alterações da ventilação e alterações da relação ventilação-perfusão (difusão)
2. dispneias por perturbações nervosas
3. dispneias por perturbações metabólicas

Dispneias por perturbação da condução do oxigénio ao sangue


Este grupo de dispneias, o mais frequente, é causado por alteração ventilatõria de
etiopatogenias diversas que condicionam uma deficiente renovação de ar a nível das
unidades funcionais respiratórias de que resulta, ou pode resultar, uma redução da
oxigenação sanguínea e uma retenção do anidrido de carbono.
Estas dispneias são devidas a alterações da ventilação e a alterações da relação
ventilação-perfusão.
Dispneia por alterações da ventilação
Obstáculo à livre condução de ar na árvore laringo-traqueo-brônquica:
▪ estenoses laríngeas, traqueais e/ou brônquicas
▪ Corpos estranhos
▪ Tumores
▪ Asma
▪ Inundação brônquica
Perturbações mecânicas:
▪ Derrame pleural
▪ Pneumotórax
▪ Encarceração pleural
▪ Rigidez do parênquima pulmonar
▪ Paralisia dos músculos respiratórios
▪ Obesidade (síndorme de Pickwick)
▪ Doenças ósseas do tórax, etc.
Dispneia por alterações da relação ventilação/perfusão
▪ Alterações importantes da distribuição ventilatória (obstrução bronquiolar difusa)
▪ Redução do número de alvéolos funcionantes (atelectasia, ressecções
cirúrgicas, edema)
▪ Destruição dos septos alveolares e dos capilares pulmonares (enfisema
pulmonar, pulmão evanescente, enfisema bolhoso)
▪ Aumento do espaço morto (tromboembolismo pulmonar)
▪ Aumento da espessura da “barreira alvéolo-capilar” (fibrose pulmonar difusa,
síndrome de dificuldade respiratória do adulto)
▪ Alterações hematológicas (poliglobulia, aumento da velocidade circulatória
pulmonar)

Dispneias por perturbações nervosas


É habitual incluir neste grupo de dispneias todas as situações nosológicas do
sistema nervoso e/ou periférico que possam desencadear alterações respiratórias.
Lesão dos centros nervosos centrais
▪ doenças bulbares
▪ encefalites
▪ hipertensão craneana
▪ acidente vascular cerebral
Lesão dos nervos periféricos
▪ poliomielite
▪ esclerose em placas
▪ fractura da coluna

Dispneia por perturbações metabólicas


São as dispneias que surgem no coma diabético ou na urémia, devidas a cidose e
que se caracterizam por grande amplitude dos movimentos respiratórios.
Este tipo de respiração ampla pode encontrar-se ainda em situações de hipóxia das
grandes altitudes ou em situação em que haja grande consumo de oxigénio em
repouso.

Todas as situações referidas são susceptíveis de causar dispneia e eventual


insuficiência respiratória (parcial ou global) no entanto a sua expressão clínica pode
ser diversa. Assim, o ritmo e amplitude dos movimentos respiratórios dão indicações
preciosas sobre o processo patológico em causa.
É o caso da dispneia de tipo Cheyne-Strokes, frequente nas afecções do sistema
nervoso central ou da dispneia de tipo Kussmaul nas situações de acidose.

Classificação da dispneia quanto ao modo de aparecimento


Quanto ao seu início e modo de aparecimento, as dispneias podem classificar-se em
agudas e crónicas sendo de realçar que estas últimas podem ser permanentes
quando sem intervalos livres.
Do ponto de vista clínico, para a caracterização da dispneia é de importância crucial
uma correcta anamnese que pode identificar factores desencadeantes (corpos
estranhos endobrônquicos, alergias por exemplo) ou demonstrar a influência do
esforço nas dispneias de causa cardíaca e respiratória, e do decúbito (ortopneia)
nas cardiopatias.
Agudas
▪ De origem cardíaca
▪ Asma brônquica
▪ Embolia pulmonar
▪ Pneumotórax
▪ Corpos estranhos
Crónicas
▪ Enfisema pulmonar
▪ Bronquite crónica
▪ Sequelas de tuberculose
▪ Sequelas pleurais extensas
▪ Insuficiência cardíaca

Classificação da dispneia de acordo com a posição corporal


A maioria das dispneias de origem pulmonar não são desencadeadas pelo decúbito
o que permite a sua distinção com as dispneias de causa cardíaca. A asma
brônquica é uma excepção a esta regra pois não só se agrava com o decúbito como,
por vezes, é desencadeada pelo próprio decúbito pelo contacto com os alergenos do
leito, dado que contudo, é importante pela diferença de aparecimentos em outros
locais de decúbito.
Trepopneia
É a dispneia de surge em decúbito lateral. Pode surgir nos doentes cardíacos
(intolerância para o decúbito lateral esquerdo) ou nos doentes com derrame pleural
ou pneumotórax.
Ponopneia
quando há dor no decúbito lateral homolateral da lesão.
Platipneia
Nas situações clínicas em que exista um importante curto circuito direito esquerdo
pode surgir platipneia (dispneia ortostática que alicia com o decúbito). Nos doentes
com platipneia pode existir também ortodeoxia (hipoxémia que se agrava em
posição ortostática nelhorando com o decúbito).
As dispneias inspiratórias são quase sempre devidas a obstrução alta e que se
acompanham de tiragem e estridor, e que o doente asmático tem uma dispneia
expiratória.

Classificação da dispneia quanto ao ritmo


O ritmo respiratório normal é de 16 a 20 ciclos por minuto.
Bradipneia
Quando o ritmo respiratório está abaixo dos 16 ciclos por minuto diz-se que o doente
está com bradipneia. Possiveis causas:
▪ Diminuição da actividade do centro respiratório (enfarte ou tromboses múltiplas)
▪ Diminuição dos níveis de oxigénio. A diminuição progressiva do oxigénio
promove inspiração e expiração prolongadas para aproveitar ao máximo o
oxigénio disponível. Na fase mais tardia aparece polipneia devido ao aumento
da concentração de dióxido de carbono.
▪ Obstrução parcial da traqueia desencadeia um mecanismo de defesa do centro
respiratório.
▪ Diminuição da capacidade funcional do diafragma e do nervo frénico.
Taquipneia
Corresponde a uma respiração rápida por aumento da frequência (mais de 20 ciclos
por minuto) com aumento ou diminuição da amplitude. A taquipneia surge quando se
ultrapassa o limite de tolerância de dióxido de carbono.
O aumento da amplitude designa-se por polipneia e pode surgir numa situação de
acidose láctica, desiquilíbrios electrolítico, diabetes e insuficiência renal.
Quando a respiração do doente apresenta-se com aumento da frequência e
diminuição da amplitude resulta uma respiração superficial, como pode acontecer na
insuficiência pulmonar e na insuficiência cardíaca.

Classificação topográfica e clínica da dispneia


Dispneias laríngeas
São geralmente bradipneias inspiratórias acompanhadas de estridor e tiragem e o
doente coloca a cabeça em retroflexão para tentar facilitar a entrada do ar
(neoplasias obstrutivas, laringite diftérica, corpos estranhos).
Dispneias traqueais
São semelhantes às laríngeas com a diferença semiológica importante dos doentes
terem a cabeça em anteflexão.
Dispneias mediastínicas
A causa mais frequente são os processos neoplásicos por compressão.
Dispneias parietais
A causa mais frequente é a fractura costal têm como característica principal serem
dispneias com respiração superficial e trepopneicas e acompanhadas de dor
torácica.
Dispneias traquoebrônquicas
A causa mais frequente é a asma sendo a dispneia principalmente expiratória e com
bradipneia devida à obstrução difusa dos brônquios e bronquíolos. Assiste-se ao
esforço suplementar dos músculos expiratórios acessórios que não funcionam em
condições fisiológicas.
O doente em crise está ortopneico, ansioso, suado, com o tórax em posição
inspiratória. Costuma haver tiragem supraesternal e epigástrica e hipomobilidade
abdominal com diminuição das excursões diafragmáticas.
Quando o processo patológico é unilateral - de que será exemplo os tumores e os
corpos estranhos – é frequente encontrar-se hipomobilidade do respectivo tórax e à
auscultação pode encontrar-se um sibilo fixo bastante característico ou sinais de
atelectasia.
Dispneias pulmonares
Encontra-se um doente com polipneia superficial de pequena amplitude (fibrose
pulmonar). À auscultação considera-se como tipico desta patologia as crepitações
finas e secas.
No enfisema em que há perda de elasticidade pulmonar e obstrução bronquiolar, a
dispneia apresenta-se como bradipneia expiratória.
Dispneias pleurais
As pleuresias e o pneumotórax são situações de dificuldade respiratória em que é
vulgar a trepopneia com polipneia e dor torácica.
Dispneias nervosas
A dispneia de Cheyne-Stokes ou a dispneia com arritmia respiratória são
secundárias a lesão grave do sistema nervoso central.
Dispneias psíquicas
Caracterizam-se por uma polipneia superficial e hiperventilação e são próprias dos
doentes neuróticos e /ou ansiosos sem substracto orgânico.

Tipos particulares de dispneia


Dispneia de Cheyne-Stokes
A dispneia de Cheyne-Stokes ou ciclopneia ou dispneia periódica surge por déficit
de irrigação cerebral (aterosclerose, insuficiência cardíaca esquerda) ou por
hipoexcitabilidade do centro respiratório (traumatismo craniano, intoxicação
medicamentosa, intoxicação por monóxido de carbono).
Uma causa habitual desta dispneia é a intoxicação por drogas depressoras do
centro respiratório. Num doente em coma ou com perturbações psicológicas de
transmissão de dados é necessário ter atenção a alguns indicadores da gravidade
da intoxicação: cianose, miose, sonolência, inconsciência e diminuição da tensão
arterial.
É caracterizada por três fases: apneica, crescente e decrescente. Durante a fase
decrescente ocorre uma série de respirações que vão diminuindo progressivamente
de amplitude e frequência até ocorrer uma paragem respiratória de cerca de 10 a 15
segundos. Após cada apneia o dióxido de carbono eleva-se e estimula novamente o
centro respiratório e a respiração aumenta progressivamente de amplitude e
frequência, o que constitui a fase crescente. Ao atingir o limiar de capacidade de
estimulação do centro respiratório, a respiração pára mas por metabolismo
intermediário o aumento do pH (alcalose) condiciona um novo ciclo respiratório.
O tratamento implica respiração assistida e a administração de antídoto no caso de
uma intoxicação por agente conhecido.
Dispneia de Kussmaul
É caracterizada por duas fase: uma primeira constituida por uma inspiração forçada,
profunda e lenta e uma segunda de expiração brusca e rápida.
Surge em situações de cetoacidose como no coma diabético e na hiperuricémia por
insuficiência renal aguda. À inspecção o doente com coma diabético apresenta um
hálito a maças reineta e a urina se estiver com IRA.
Respiração de Biot
É uma dispneia de causa central. Consiste em breves pausas apneicas sucessivas,
embora nos intervalos a respiração seja regular e a amplitude normal. É sugestiva
de lesões do centro respiratório como memingite, tumores ou hematoma, etc.

TORACALGIA

É um sintoma multifacetado e que nem sempre é de causa respiratória, podendo


mesmo dizer-se que grande parte das doenças pneumológicas evoluem sem
qualquer manifestação dolorosa.
Este aspecto deve-se a que os bronquíolos, o parênquima pulmonar e a pleura
visceral são desprovidos de sensibilidade.
Por outro lado, são múltiplas as estruturas torácicas e intratorácicas com
sensibilidade dolorosa e de que são exemplo a pleura parietal, a caixa torácica, a
traqueia, os brônquios principais, o diafragma, o esófago, etc., conhecimento que se
torna fundamental para uma correcta interpretação da toracalgia como dado
semiológico.
Na avaliação da toracalgia é decisivo o conhecimento da topografia das estruturas
nervosas envolvidas no fenómeno doloroso e sua respectiva projecção torácica e/ou
extratorácica o que possibilita uma orientação sobre a sua origem. Não esquecer
que a toracalgia pode ser consequente a processos patológicos intra-abdominais
conforme será adiante particularizado,
Também é importante o conhecimento das diversas formas como a dor torácica se
pode apresentar. Assim, a toracalgia pode ser localizada (quando limitada ao local
da genese da dor), irradiada (quando consequência da lesão de todo um trajecto
nervoso) ou reflexa (quando sentida no metâmero superficial correspondente à
origem do estímulo doloroso visceral).
Ainda que dependente de diversos factores, como o limiar da sensibilidade dolorosa
ou a extensão e gravidade do processo nosológico, pode ter importância
semiológica a caracterização do tipo, periodicidadem duração, factores
desencadeantes, intensidade e localização da toracalgia. É o caso da dor aguda,
intensa e em pontada sugestiva de compromisso pleural; da dor constritiva,
opressiva e intensa com ou sem irradiação que deve alertar para a lesão cardíaca;
da dor vaga, contínua e incómoda que sugere envolvimento mediastínico; da dor
tenebrante e latejante apontando para o aneurisma dissecante; da dor “ardente”
sugerindo patologia inflamatória do esófago, etc.
No entanto, a dor não deve ser interpretada isoladamente mas sim de acordo com
os restantes elementos clínicos e semiológicos.
De facto, são tantas as causas e origens possíveis da toracalgia que só um
raciocínio clínico ponderado permitirá a sua interpretação.

Parede torácica
- Nervos: herpes zoster, traumatismos e compressões de nervos intercostais ou de
raízes nervosas, etc.
- Músculos: mialgias de causa inflamatória, infecciosa ou traumática, etc.
- Ossos e cartilagens: traumatismos e fracturas costais ou vertebrais, neoplasias,
artrite, espondilartrose, hérnia do disco, etc.
- Mamas: mastites, mastodinia, neoplasias, etc.

Pleura
- Pleresias, penumotórax, pneumonias de localização justa-pleural, traumatismos,
neoplasias, etc.

Diafragma
- Abcessos subfrénicos, hérnia do hiato, processos inflamatórios.

Árvore traqueo-brônquica
- Traqueítes, bronquite aguda, traqueo-bronquite, corpos estranhos, neoplasias,
rotura brônquica, etc.

Mediastino
- Mediastinites agudas, grandes aneurismas da aorta, aneurisma dissecante da
aorta (da média), aortite luética, pneumomediastino, tumores do mediastino,
esofagites agudas ou crónicas, tumores esofágicos, espasmo do cárdia.

Coração e pericárdio
- Angina do peito, enfarte do miocárdio, prolapso da válvula mitral, síndrome pós-
cardiotomia, pericardite, etc.

Abdómen
- Neoplasias gástricas, úlceras gástrica ou duodenal, colecistite, pancreatite,
apendicite, peritonite, etc.

HEMOPTISE

Define-se hemoptise como a emissão pela boca de sangue puro, e qualquer que
seja a sua quantidade, proveniente do aparelho respiratório inferior.
Assim, quando o doente refere este sintoma é imprescindível excluir que esse
sangue tenha a sua origem na boca, no nariz, na faringe ou na laringe. Por outro
lado, é necessário distinguir a hemoptise da hematemese (sangue proveniente do
aparelho digestivo que geralmente é escuro, ácido e precedido de naúseas e/ou
vómitos).
Em geral, o doente apercebe-se do aparecimento da hemoptise pois esta é
precedida de um fervilhar em determinado ponto do tórax a que se segue tosse
desencadeada pelos reflexos tussígenos da árvore traqueo-brônquica. No entanto,
aquele fervilhar só se verifica quando a perda sanguínea atinge determinado
volume.
Quanto à sua intensidade, as hemoptises podem classificar-se em hemoptises
mínimas (emissão de sangue limitado a um ou vários escarros hemoptóicos puros),
médias (hemorragia inferior a 500 c.c.) e grandes (hemorragia superior a 500 c.c.),
das quais a expressão máxima conducente à morte se denomina hemoptise
fulminante.
As hemoptises podem ainda ser consideradas, segundo a sua frequência em
hemoptises única, hemoptise persistente, que se mantém ou repete durante alguns
dias, e hemoptise periódica que surge com intervalos de tempo mais ou menos
regulares.
Estas classificações das hemoptises segunda a sua intensidade e frequência têm
pouco interesse do ponto de vista de caracterização etiológica. No entanto, a
hemoptise é um sintoma que não deve ser menosprezado, mesmo quando único e
de pequena intensidade, pois pode ser um sinal revelador e de alarme e interesse
indiscutível no diagnóstico precoce de determinadas entidades, nomeadamente dos
tumores broncopulmonares.
Genericamente pode dizer-se que a hemoptise pode surgir em qualquer processo
broncopulmonar o que torna este sintoma muito frequente em Pneumologia pois
aparece em 15% a 25% dos doentes broncopulmonares, em determinada fase da
sua evolução.
Contudo, qualquer que seja a sua incidência nas doenças broncopulmonares é
incontestável a sua importância como sintoma, pois não podemos já, como era
habitual há algumas dexenas de anos, considerar que hemoptise é sinónimo de
tuberculose ou, não sendo tão extremistas, aceitar que mais de 90% das hemoptises
se filiam naquela etiologia.
De qualquer modo é difícil especificar qual a entidade nosológica broncopulmonar
em que as hemoptises surgem com mais frequência pois os resultados encontrados
por diferentes autores que se sebruçaram sobre o assunto apresentam disparidades
apreciáveis.
Convém porém não esquecer que as hemoptises não são apanágio dos processos
patológicos broncopulmonares e que podem surgir noutros tipos de entidades
nosológicas.
Assim, relativamente a outras situações essencialmente não broncopulmonares que
podem surgir com este sintoma, são de considerar a patologia cardiovascular
(cardiopatias congénitas, certas valvulopatias, tromboembolismo pulmonar,
hipertensão essencial ou secundária, aneurismas e fístulas arterio-venosas), as
hemopatias (doença de Werlhof, trombocitémias secundárias, coagulopatias
congénitas ou secundárias, coagulopatias de consumo, linfomas, leucemias,
mieloma, doença de Waldenström e drepanocitose), certas alterações hormonais e a
doença de Rendu-osler.
No entanto, qualquer que seja a entidade responsável por uma hemoptise, em
presença de um doente com esse sintoma torna-se fundamental não só determinar a
sua causa etiológica como localizar e caracterizar a zona sangrante recorrendo a
todos os necessários métodos complementares de diagnóstico.

SINTOMAS MENORES

Incluem-se nesta rúbrica os sintomas menos frequentes e menos característicos de


doença pneumológica, mas que devem ser correctamente valorizados no contexto
do doente em estudo.

Vómica
É a expulsão brusca, pela boca, de grande quantidade de líquido purulento ou não,
provavelmente da árvore respiratória (vómica massiva). Quando a colecção líquida
não se esvazia de uma só vez, mas intermitentemente, porém de modo súbito e
abundante, denomina-se de vómica fraccionada.
A distinção entre vómica e expectoração abundante faz-se pela observação da
estratificação em camadas desta última, quando colocada em copo graduado, o que
não se verifica na vómica. Por outro lado, a febre tem padrão de retenção na
vómica, isto é, a seguir à eliminação a temperatura corporal baixa e sobe
progressivamente à medida que o material purulenta vai acumulando; na
expectoração a febre tem um padrão de secreção pois é tanto maior quanto maior a
expulsão de material pela boca.
O líquido constituinte da vómica pode ter proveniência:
▪ broncopulmonar (abcessos, quistos, bronquiectasias);
▪ pleural (empiema);
▪ mediastiníco (mediastinites supuradas);
▪ extratorácica (abcessos subfrénicos, abcessos e quistos hepáticos,
abcessos ossifluentes).
A vómica do abcesso hepático é geralmente fraccionada, fétida e de cor
achocolatada ou ainda esverdeada pela presença de bílis.
A vómica da rotura do quisto hidático é constituída por um líquido límpido
(semelhante a “água de rocha”) de sabor salgado e nela podem ser identificadas
membranas hidáticas de aspecto comparável a peles de uva.

Febre
Presente em muitos processos patológicos do foro respiratório, não tem, de modo
geral, aspectos semiológicos característicos. No entanto, na tuberculose pouco
activa, pode limitar-se a valores vespertinos inferiores a 38ºC.
Por outro lado, em formas de tuberculose mais grave ou noutras situações
infecciosas como pneumonais e abcessos, os valores da febre podem ser elevados
e apresentar variações diárias importantes. Na pneumonia lobar é considerada
característica a subida brusca da temperatura, precedidade de calafrio, e a sua
manutenção, em planalto, seguida de descida em lise ao fim de alguns dias.

Anorexia e emagrecimento
São sintomas frequentes, mas inespecíficos, e dependentes da gravidade da
situação clínica que, de certo modo, também determina a sua intensidade.

Adinamia e astenia
Presentes em muitos processs infecciosos agudos e/ou conuptivos, não têm
características que orientem para um diagnóstico etiológico.

Rouquidão
A rouquidão, para além de poder ser indicadora da existência de doença infecciosa
local e pulmonar (tuberculose por exemplo), pode ser o primeiro sintoma e sinal de
paralisia do nervo recorrente por invasão neoplásica.

Soluços
Os soluços são contracções clónicas do diafragma que podem surgir em lesões
frénicas, distúrbios metabólicos e alterações bruscas de temperatura.
INSPECÇÃO

A inspecção deve ser feita observando o doente sentado e despido da cintura para
cima para se conseguir visualizar a dinâmica respiratória. Os braços devem estar
pendentes para se conseguir avaliar a distensibilidade torácia, que terá de ser igual
do lado direito e esquerdo, anterior e posterior. O alargamento dos espaços
intercostais à esquerda e à direita tem de ser homogénea.

ALTERAÇÕES DA COLORAÇÃO DA PELE E MUCOSAS

Palidez
Sugerindo anemia tão frequente em doenças crónicas e consuptivas.

Icterícia
Apontando para envolvimento hepato-biliar

Cianose
Presente quando existe um aumento da quantidade absoluta de hemoglobina no
sangue ou quando a saturação hemoglobínica é deficiente o que conferem à pele e
mucosas (lábios, pontas dos dedos, nariz, leitos ungueais) uma tonalidade
arroxeada.
Ocorre quando a concentração de hemoglobina reduzida no sangue é superior a 5 g
por cada 100 ml de sangue. Para a cianose tem importância o valor absoluto de
hemoglobina e não a relação entre a hemoglobina reduzida e a hemoglobina total.
Assim, um doente com policitémia pode desenvolver cianose enquanto num doente
anémico será pouco provável.
Cianoses centrais
As cianoses centrais são devidas a deficiente hematose. Distinguem-se clinicamente
das cianoses periféricas pela presença de cianose na face inferior da língua. A
deficiente oxigenação e saturação de oxigénio do sangue arterial pode originar:
▪ cianoses por curto-circuito (englobam todas as situações em que parte do
sangue de circulação pulmonar passa por territótio alveolar não ventilado);
▪ cianoses por hipoventilação alveolar;
▪ cianoses por compromisso da barreira alveolo-capilar;
▪ cianoses por baixa tensão de oxigénio no ar.
Cianoses periféricas
As cianoses periféricas são devidas a redução da velocidade circulatória do sangue
na periferia e consequente perda excessiva de oxigénio para os tecidos. Neste tipo
de cianose as extremidades encontram-se frias para além de arroxeadas. São
exemplo:
▪ Insuficiência cardíaca congestiva direita
▪ Obstáculo na circulação de retorno (flebite)
▪ Compressão dos troncos venosos
▪ Transtornos vaso-motores (por exemplo, a Doença de Raynaud)
As cianoses das poliglobulias são devidas ao aumento absoluto da hemoglobulina
reduzida.
Cianoses por alterações hemoglobínicas
As cianoses por alterações hemoglobínicas devem-se a alterações bioquímicas.
▪ Metahemoglobinémia
▪ Talassémia
▪ Hemoglobinémia fetal
▪ Hemoglobina de Kansas
▪ Anemia falciforme
Em termos de semiologia diferencial a avaliação de um doente com cianose deve
incluir a inspecção do freio da língua. Se também estiver cianosado a cianose é de
origem central ou hematológica. Se estiver com coloração nornal então a causa da
cianose é periférica.

ALTERAÇÕES DA FACE

Fácies séptico
Infecções graves.
Fácies cushingóide
Indicando corticoterapia prolongada
Lesões da região malar e nasal
sugestivo de lúpus eritematoso disseminado
Herpes peribucal
Aponta para pneumonia.
Fácies tísica ou tuberculosa
O doente apresenta pestanas compridas, olhos e bochechas encovadas, ausência
de musculatura facial, cabelo baço e escasso, olhos brilhantes e palidez. Observa-se
ainda retracção dos vértices pulmonares.
Fácies bronco-pneumónica
Observa-se uma assimetria do tronco num doente com fácies contraído, com sinais
de dor e angústia.
Fácies mediastínica
Doente com pestanas curtas, olhos e malares salientes, engurgitamento jugular
(sinal de Kussmaul) com edema da face, pescoço e braços. Surge no contexto de
um síndrome da veia cava superior, que pode ocorrer por tumores do mediastino ou
trombose.

ALTERAÇÕES OCULARES

Anisocoria e outras alterações pupilares


Conjuntivite flictenar – pode associar-se à primo-infecção tuberculosa
Exoflatmia – secundária a bócio intratorácico ou à sindrome de Hard-Schüller-
Christian
Síndrome de Claude-Bernard-Horner – miose, enofltalmia e diminuição da fenda
palpebral; indicador de lesão ou compromisso do simpático cercico-torácico
Síndrome de Pourfour de Petit – midríase, exoflatmia e aumento da fenda palpebral;
indicador de lesão ou compromisso do simpático cercico-torácico.

MODIFICAÇÕES DO NARIZ

Obstrução e fácies adenoideia


O doente tem a boca aberta resultante da obstrução naso-faríngea por hipertrofia
adenóide. Nas crianças traduz-se por respiração bucal com os lábios semi-cerrados.
Surge no contexto de uma eventual rinite alérgica ou sinusobroncopatia.
Adejo nasal – evidencia dispneia grave

ALTERAÇÕES DA BOCA

Infecções dentárias e gengivais – podem alertar para a aspiração de material


infectante
Infecções micóticas da muca – aponta para uma redução de defesas local ou geral.
Telangiectasias bocais – frequentes nos aneurismas arteriovenosos pulmonares.

ALTERAÇÕES DO PESCOÇO

Nódulos ou aumento da tiróide


Adenopatias
Engurgitamento da jugular – indicativo de bstrução da veia cava superiot,
insuficiência cardíaca congestiva ou pericardite constritiva ou ainda engurgitamento
venoso cervical do enfisema.

ALTERAÇÕES DO TÓRAX

Movimentos respiratórios
Os movimentos respiratórios devem produzir uma distensibilidade regular, com
expansão dos espaços intercostais e sem movimentos paradoxais.

Assimetrias
Pectum escavatum
compressão do esterno com diminuição do diâmetro ântero-posterior do tórax.
Tórax tísico
Atrofia das partes moles.
Tórax piriforme
Dilatado no terço superior e muito pequeno abaixo. Sugere ptose dos órgãos
abdominais ou problemas no diafragma.
Tórax em quilha
O esterno projecta-se para a frente com concavidade posterior, recordando o tórax
das aves. Há um alargamento dos espaços intercostais e aumento diâmetro ântero-
posterior do tórax. Esta conformação torácica é típica dos doentes asmáticos e
resulta da atrofia dos músculos respiratórios inferiores.
Tórax em tonel
Aumento do diâmetro ântero-posterior e lateral do tórax. É comum na presença de
enfisema por retenção de grande quantidade de ar, nas bronquiectasias e alterações
da permeabilidade alveolar.
Tórax raquítico
É próprio das crianças com deficiência de cálcio, nas quais se desenvolve um
enfraquecimento das costelas com fibrose das articulações condro-costais, e
aparecem nódulos em rosário (rosário raquítico). Nos adultos verifica-se retracção
dos espaços intercostais com a inspiração.

Arritmias respiratórias

Enfisema subcutâneo
resulta da passagem de ar para o tecido celular subcutâneo.

Circulação colateral venosa superficial


indicativa de obstrução circulatória intratorácica, nomeadamente da veia cava
superior.

Mamas e mamilos
modificações da estrutura normal sugere patologia subjacente.

DESVIOS TRAQUEAIS

Lateralização – por repuxamento ou por obstrução e atelectasia pulmonar.


Propulsão anterior – devida a empurramento por processos patológicos
mediastínicos.

TIRAGEM

Consiste na retracção inspiratória das fossas supra e infraclaviculares, dos espaços


intercostais ou do epigastro devido a uma incapacidade do pulmão em acompanhar
o movimento expansivo da caixa torácia, pela deficiente entrada de ar pelas vias
respiratórias.
Indica dificuldade ventilatória provocada por eventuais tumores ou pneumonias
fibrosantes.

ALTERAÇÕES DOS MEMBROS

Dedos hipocráticos (osteoartropatia de Pierre-Marie)


Dedos em baqueta de tambor e unhas em vidro de relógio. Resulta de anóxia dos
tecidos moles que levam à proliferação da camada muscular dos dedos.
Trata-se de um síndrome de hipertrofia dolorosa das partes ósseas e molesa das
extremidades que está presente em inúmeras entidades pneumológicas ou não e de
que se destacam as supurações crónicas e os tumores do pulmão.
Pode ser hereditário.

Tromboflebite dos membros inferiores


Eventual responsável por tromboembolismo pulmonar.

Nódulos eritematosos
de localização preferencial na região tibial– eritema nodoso possível na tuberculose,
sarcoidose, doença de Gilchrite, etc.

Tuberculides papulo-necróticas
da disseminação tuberculosa hematogénea.

Artrite e outras artropatias


Podem chamar a atenção para diversas entidades com envolvimento pulmonar
como síndrome de Caplan, sarcoidose ou artrite reumatóide.

PALPAÇÃO

ALTERAÇÕES DA RESISTÊNCIA OU ELASTICIDADE TORÁCICAS E TRANSTORÁCICAS

Grandes derrames, pneumotórax, condensações, atelectasias, insuflação, enfisema,


processos fibrosantes.

ALTERAÇÕES DA EXPANSIBILIDADE E MOBILIDADE TORÁCICAS

Para avaliar a expansão torácica deve-se colocar os polegares ao mesmo nível e


paralelos à 10ª costela com as mãos a envolver a região lateral da caixa torácica,
desliza-se as mãos um pouco para dentro a fim de elevar pregas cutâneas frouxas
entre os polegares e a coluna e, por fim, fim pede-se ao paciente que inspire
profundamente, enquanto se observa a divergência dos polegares e se sente a
amplitude e simetria dos movimentos respiratórios.
Particularmente apreciáveis nos processos unilaterais (pneumotórax sob tensão,
pneumonias extensas, derrames volumosos, enfisema).
Manobra de Raoult
O médico posiciona-se atrás do doente e coloca as mãos espalmadas de forma a
abranger as fossas claviculares superiores, os ombros e os músculos
esternocleidomastoideus. Durante uma inspiração normal os vértices retraem-se e
fogem das mãos e durante uma expiração normal vão ao seu encontro.
Esta manobra é um processo de encontrar precocemente tumores malignos
nomeadamente o tumor de Pancoast que atinge os vértices pulmonares e se
caracteriza clinicamente por diminuição da expansão torácica no lado afectado.

Manobra de Loewenberg
Permite avaliar a distensibilidade das áreas infra-claviculares anteriores colocando
as mãos espalmadas abaixo e paralelamente às clavículas, com os braços
cruzados.

Manobra de Hoover
O doente está em decúbito dorsal enquanto o médico, posicionado no seu lado
direito, coloca a mão esquerda sobre a região infraclavicular esquerda por forma a
que o dedo anelar assente sobre a 2ª costela (na linha médio-clavicular), o dedo
médio sobre a 3ª costela (entre as linhas médio-clavicular e axilar anterior) e o
indicador sobre a 4ª costela (na linha axilar anterior)
Tal como a manobra anterior permite avaliar a distensibilidade pulmonar.

ALTERAÇÕES DA SENSIBILIDADE

Para se identificar zonas hipersensíveis do tórax deve-se palpar cuidadosamente


qualquer região onde haja relato de dor ou lesões evidentes sugestivas de fracturas
costais, osteocondrite, tumores da costela, nevrite intercostal, etc.

Pontos de Valleix
Na nevralgia intercostal há uma franja cutânea que dói à pressão nos pontos em que
o nervo intercostal ou um dos seus ramos se torna superficial e que pode ser
comprimido contra um plano ósseo adjacente (ponto vertebral, ponto lateral e ponto
esternal).

Sinal de Petruschky
Dor provocada pela pressão nos processos espinhosos desde D3 a D7 por
eventuais metástases ósseas ou tuberculose.
ALTERAÇÕES CUTÂNEAS OU SUBCUTÂNEAS

Variações de temperatura por processos inflamatórios; crepitação subcutânea


evidenciando a presença de ar no tecido celular subcutâneo.
Edema secundário a infecção subjacente ou estase no território da veia cava
superior – edema em estola.

ALTERAÇÕES DO CHOQUE DE PONTA DO CORAÇÃO

Desvios para a região para-esternal por atelectasia contralateral ou pneumotórax e


derrame homolateral.
Desvios para a região axilar – atelectasia homolateral ou grande derrame e
pneumotórax contralateral e ainda por cor pulmonale crónico.
Batimento epigástrico – secundário à hipertrofia do ventrículo direito das
hipertensões pulmonares.
Choque da ponta à direita - no situs inversus e síndrome de Kartagener.

SENSAÇÕES TÁCTEIS ANORMAIS

Atritos pleurais e pericárdicos


Indicativos de patologia dessas serosas.

Roncos palpáveis
Sugestivos de patologia brônquica e que desaparecem com a tosse.

Frémitos
Os frémitos torácicos são sinais palpatórios das alterações dos movimentos dos
fluidos (patologia cardíaca) ou do ar contido na árvore respiratória (patologia
respiratória), que dão uma sensação de roçar. Deve-se avaliar a presença de
frémitos, colocando o bordo medial da mão paralela aos espaços intercostais.
Numa zona com frémito é possível sentir também contractibilidade muscular
resultante da dor provocada pela inflamação e enchimento do espaço interpleural.
O diagnóstico diferencial entre patologia cardíaca e respiratória faz-se pedindo ao
doente para fazer uma apneia e se ainda estiver presente o frémito a causa é do
foro cardíaco. Se na auscultação se ouvir um atrito identifica-se processo
inflamatório das pleuras.
Frémito laringo-traqueal
Detectado na zona pré-esternal e manubrial durante uma inspiração, produzido pela
entrada de ar nos doir brônquios. A sua presença é normal em atletas.

ALTERAÇÕES DA TRANSMISSÃO DAS VIBRAÇÕES VOCAIS

Diminuídas unilateralmente no derrame, pneumotórax, fibrotórax, enfisema bolhoso,


insuflação valvulada.
Diminuídas bilateralmente – derrames bilaterais, enfisema, insuflação do asmático.
Aumentadas – processos condensantes como as pneumonias.

ALTERAÇÕES DAS MAMAS

Nódulos, tumores, aumento da temperatura – mastodinias, neoplasias e mastites.

PALPAÇÃO DAS CADEIAS GANGLIONARES DO TÓRAX

Os gânglios torácicos podem revelar através da palpação alterações da morfologia e


tamanho sugestivas de determinadas patologias. Numa neoplasia os gânglios
linfáticos apresentam-se duros, pouco dolorosos e móveis. Pelo contrário, num
processo infeccioso podem-se encontrar dolorosos e pouco móveis. Perante um
processo inflamatório os gânglios apresentam evidência com halo inflamatório.

Gânglios do pescoço
Devem-se palpar os gânglios das cadeias cervicais anterior (no bordo anterior do
músculo esternocleidomastoideu) e posterior. Um aumento destes gânglios sugere
doença hemogénica e tumores pulmonares.

Gânglios supraclaviculares
Estes gânglios estão situados nos escavados supraclaviculares e se aumentado o
do lado esquerdo, designado por gânglio de Troisier ou Virchow, é sugestivo de
metástases por cancro gástrico ou hepático.

Gânglios axilares
Estes gânglios devem ser palpados com o médico posicionado atrás do doente e
este com a mão na nuca. Se forem detectados gânglios sugere patologia da mama
ou do aparelho respiratório.
O gânglio de Zelowsky palpa-se no 4º ou 5º espaço intercostal, entre a linha axilar
anterior e a média, e sugere inflamação do tórax.

PERCUSSÃO

Os sinais colhidos por percussão são fundamentais na observação sequencial do


doente e complemento imprescindível dos dados anormais obtidos pela palpação,
especialmente no que se refere às vibrações vocais.

TÉCNICA DE PERCUSSÃO TORÁCICA

A percussão do tórax pode ser feita através de duas técnicas diferentes, a mediata e
a imediata.
Na técnica mediata ou digito-digital de Gerhardt utiliza-se o dedo médio da mão
esquerda (plessímetro) em hiperextensão sobre a área a percutir e sobre a
articulação interfalângica distal golpear com o dedo médio direito, parcialmente
flectido, relaxado e suspenso.
A técnica imediata ou método de Auenbrugger é menos utilizada e útil apenas na
percussão das bases e das clavículas. Faz-se percutindo a área com os quatro
dedos da mão unidos, em ângulo agudo com a palma da mão.

SONS DETECTADOS PELA PERCUSSÃO

Já anteriormente se referiram as alterações percutórias possíveis – submacicez,


macicez, hipersonoridade, timpanismo - dependentes do volume, extensão e
conteúdos que condicionam aquelas alterações dos sons obtidos numa percussão
normal. Uma percussão cuidada, mesmo que dificultada por grandes massas
musculares ou adiposidade, permite a perfeita delimitação das áreas e zonas
patológicas como é o caso da curva de Ellis-Damoiseau – linha parabólica de
concavidade superior correspondente ao limite superior de um derrame em cavidade
livre com o doente em posição supina.

Som parenquimatoso
Corresponde ao som claro próprio do pulmão e tem características intermédias entre
o som timpânico e o som maciço, apresentando baixa frequência e longa duração.
No vértice pulmonar (istmo de Kronig) detecta-se à percussão um som de
submacicez através da técnica de ortopercussão de Plesch.
Macicez
A detecção de macicez no tórax pela percussão é normal nas áreas pré-cordial, na
correspondente à parte superior do fígado e do baço.
Se nos campos pulmonares se ouve macicez deve-se considerar a presença de uma
zona de densificação que pode surgir por pneumonia, tumor, atelectasias intensas,
tuberculose ou derrame pleural superior a 400 c.c..
Também se detecta macicez abaixo da linha de convexidade superior de um hidro-
pneumotórax (curva parabólica de Damoiseau e Ellis) e no vértice da axila.

Timpanismo
Ouve-se um som timpânico normal ao percutir o espaço semi-lunar de Traube que
corresponde à câmara de ar gástrica limitada em cima pela ponta do coração até ao
baço e abaixo pelo rebordo costal. Durante a inspiração profunda o pulmão desce e
o espaço de Traube diminui, enquanto que se houver retracção pulmonar não há
diminuição à inspiração. Já perante um derrame pleural o espaço pode desaparecer
e reaparecer após reabsorção do líquido.
Nos campos pulmonares o som timpânico é sinónimo de pneumotórax traumático ou
espontâneo.

OUTROS SONS DE MENOR IMPORTÂNCIA

Além destes sinais semiológicos da percussão podem ser, mais raramente,


observados outros de menor importância diagnóstica:

Ressonância anfórica
Som de tipo timpânico que se pode encontrar nos pneumotórax sob pressão ou nas
grandes cavidades de paredes lisas e comunicantes com a árvore brônquica.

Ruído de vaso rachado


Som rouco mas “aflautado” audível na expiração com a boca aberta, ao percutir o
tórax de doentes com grandes cavidades em comunicação com os brônquios.

Skodismo
Som claro e agudo audível na percussão das regiões superiores do limite dos
derrames pleurais.
AUSCULTAÇÃO

A auscultação constitui o último acto do exame torácico permitindo a colheita de


sinais fundamentais para a interpretação das alterações patológicas do aparelho
respiratório inferior.
A auscultação das alterações, eventualmente encontradas nas diferentes entidas
nosológicas incide sobre a: 1) auscultação da respiração; 2) auscultação da voz
sobre o tórax; 3) auscultação peroral.

RENTABILIDADE DA AUSCULTAÇÃO (AMEUILLE)

Lei do volume mínimo


Quer os ruídos patológicos quer as modificações de ruído tem que ter intensidade
suficiente para que possam ser auscultadas o que implica um volume de lesão
superior a 2 ou 3 c.c.

Lei da profundidade mínima


Alterações produzidas a 2-3 cm de profundidade da periferia não serão detectadas a
não ser que tenham um volume muito alto.

Lei da transmissão
A lesão tem de estar localizada perto de uma via de transmissão como os brônquios
livres ou a pleura para ser audível pela auscultação.

TÉCNICA DE AUSCULTAÇÃO

Para que a auscultação pulmonar seja eficaz o doente deve estar sempre que
possível sentado e com o tórax totalmente descoberto. Devem-se auscultar as duas
bases, as regiões inter-escapulo-vertebrais e as regiões supraclaviculares sempre
de forma simétrica para se detectar diferenças entre os hemitórax direito e esquerdo.

AUSCULTAÇÃO DA RESPIRAÇÃO

Murmúrio vesicular
Durante a inspiração o murmúrio vesicular corresponde à soma dos ruídos
elementares produzidos pelo ar a ser aspirado por milhões de alvéolos durante a
inspiração. É mais audível nas axilas, abaixo das clavículas e nas regiões infra-
escapulares. É um som suave, regular e de pequena intensidade em ré do violino.
Durante a expiração o murmúrio vesicular é um som repentino e muito intenso, em
dó-bemol, audível no primeiro terço da expiração e que resulta da passagem do ar
pelos bronquíolos.

Alterações do murmúrio vesicular


Alterações da intensidade
Há um aumento da intensisade do murmúrio vesicular nas crianças porque estas
têm mais fibras elásticas e menor ossificação das costelas que permitem uma
grande elevação do tórax com maior passagem de ar pelos alvéolos. Nos atletas,
cantores líricos e músicos de intrumentos de sopro o murmúrio vesicular também
está fisiologicamente aumentado. É sinal de patologia nas pneumectomias
(mecanismo de vicariância em órgãos) e nas dispneias (aumento bilateral).
Observa-se diminuição generalizada do murmúrio vesicular no enfisema pulmonar e
diminuição localizada no pneumotórax, derrame pleural, paquipleurite, fibrotórax,
atelectasia, enfisema obstrutivo localizado, etc. Nas situações mais graves e
extensas o murmúrio vesicular pode estar mesmo abolido.
Alterações do ritmo
O aumento do tempo de inspiração é fisiológico na vicariância funcional e patológico
nas dispneias por aumento do dióxido de carbono nas situações de stress,
tabagismo, enfisema crónico e obstrução das vias aéreas. O tempo de inspiração
está diminuido quando a expansão normal do pulmão está dificultada como por
exemplo na dor torácica.
Há aumento do tempo de expiração no enfisema e na asma brônquica.

Sopros
Surgem quando líquido ou ar é obrigado a passar num estreito e terminar numa área
de volume igual à de origem. São sons semelhantes ao ruído laringo-traqueal mas
deslocado da sua zona habitual.
Podem ser primários (autóctones) por obstrução intrinseca ou extrínseca traqueal ou
brônquica, ou secundários (de transmissão) por propagação a partir de parênquima
consolidado.
Sopros parenquimatosos (audíveis nos dois tempos respiratórios)
- Sopro tubário ou de condensação – é o sopro mais frequente; consiste na
transmissão do sopro traqueal (normal) para os campos pulmonares por alterações
condensantes do parênquima. É considerado sinal clássico das pneumonias – por
isso também chamado de sopro pneumónico – ainda que possa ser audível em
enfartes e atelectasias. É essencialmente inspiratório. Pressupõe a existência de um
brônquio permeavél junto a uma zona condensada.
- Sopro cavitário – modificação do sopro tubário dada por cavidade comunicante
com um brônquio, no interior de uma condensação. Também denominado de sopro
cavernoso é predominantemente inspiratório e a sua fase expiratória é de timbre
mais agudo e com “ressonância cavitária”. É audível nos processos tuberculosos
com aquelas características.
Sopros pleurais
- Sopro pleurítico ou tubopleurítico – é típico dos derrames pleurais. Sobretudo
expiratório, pouco intenso, suave e longínquo. Deve-se à transmissão do sopro
através da pequena camada do líquido pressupondo a existência de um brônquio
permeável, uma condensação pulmonar peribrônquica e um derrame pleural.
Associa-se a egofonia e macicez à percussão.
- Sopro anfórico – audível nos pneumotórax sob tensão pode ainda ser encontrado
nos doentes com grandes cavidades pulmonares insufladas com valvulação
brônquica. Tem uma ressonãncia especial sendo o som comparável ao que se
obtém por sopro para uma garrafa ou ânfora.

Ruídos adventícios de origem brônquica


Roncos
Ruído de tonalidade grave e resultando da passagem do ar em brônquios principais
com irregularidades, reduções ou estenoses no seu calibre e lúmen. Se localizados,
persistentes e imutáveis com a tosse apontam para um processo estenosante fixo
(neoplasia, estenose cicatricial, corpo estranho). Audíveis nos dois tempos
respiratórios.
Associados a broncopneumonia e inflamações brônquicas.
Sibilos
Ruídos como um pequeno silvo de tonalidade mais aguda e fina que os roncos.
Resultam da passagem do ar em brônquios de menor calibre, ou em brônquios
muito estenosados ou de lúmen muito reduzido por edema ou secreções. Tal como
os roncos são audíveis nos dois tempos respiratórios e modificam-se se a sua causa
não é orgânica, como é o caso das secreções.
Presentes nas dispneias de tipo asmatiforme (asma brônquica, asma cardíaca,
bronquiolite) e na bronquite auda e crónica por exemplo.
Para a detecção nos casos menos graves é fundamental a execução de expiração
forçada.

Ruídos adventícios de origem alveolar


Fervores subcrepitantes ou bolhosos
Constituídos por um som gorgolejante provocado pelo “borbulhar” do ar ao passar
pelos brônquios cheios de secreções. Audíveis nos dois tempos respiratórios
costumam classificar-se em fervores subcrepitantes de pequenas, médias e grandes
bolhas consoante a sua tonalidade acústica. Frequentes em processos patológicos
brônquicos e boncopulmonares hipersecretantes como a bronquite, as
bronquiectasias, as condensações ou nas fases resolutivas das pneumonias
denominando-se então de fervores de retorno.
Fervores cavernosos
São uma variante dos fervores subcrepitantes ouvindo-se como que um rebentar
sucessivo de pequenas bolhas. São especialmente audíveis após uma tosse ligeira
provocada por doentes com cavidades pulmonares.
Fervores crepitantes
Aparecem no final da inspiração e são dependentes de alterações alveolares
(despregueamento, líquido alveolar). O som dos fervores crepitantes costuma ser
comparado ao produzido pelo apertar de cabelos entre os dedos. Audíveis nos sub-
edema pulmonar, pneumonia, enfarte do pulmão, alveolites.
Crepitações
Ruídos perceptíveis nos dois tempos respiratórios ainda que muito mais
intensamente na inspiração. O som é seco e fino comparável ao produzido pelo
celofane ao ser amachucado e parece ser devido a alterações do surfactante.
Podem ser ouvidos nos processos fibrosantes do pulmão (granulomatoses de causa
inalatória, sarcoidose, histiocitose X, granulomatose de Wegener, etc.).
Atritos pleurais
Devidos ao roçar dos folhetos pleurais quando perdem a sua normal “lubrificação” e
se tornam “rugosos” por depósitos de fibrina. Quando muito intensos podem ser
palpáveis. Podem ouvir-se nos processos patológicos pleurais (pleuresias, tumores),
nos dois tempos da respiração e recordam o ranger de couro novo.
Tinido metálico
Típicos dos grandes penumotórax e hidropneumotórax (geralmente fistulizados). O
ruído ouvido é o de um curto e agudo vibrar metálico sendo a sua génese de difícil
explicação,
Sinal de Hamman
Sinal característico do enfisema mediastínico é constituído por crepitações secas e
finas, rítmicas com os batimentos cardíacos. Audível na inspiração, sobre o bordo
esquerdo do esterno.

AUSCULTAÇÃO DA VOZ SOBRE O TÓRAX

Broncofonia
Quando a voz normal se ouve mais intensamente e ressonante que o normal mas
sem se distinguirem as palavras. Surge nas condensações pulmonares com líquido
com espaços aéreos ainda livres (por exemplo, na pneumonia aguda inicial em fase
de hepatização).

Pectoriloquia
Quando se percebem nitidamente as palavras e as sílabas. A pectoriloquia, assim
como a broncofonia, podem ser encontradas quando existem condensações
pulmonares, com ou sem cavidade subjacente. Pode ser um sinal de melhoria
clínica após a broncofonia.

Pectoriloquia áfona
Continuam a ser perceptíveis as palavras e sílabas, e mesmo quando a voz é
apenas ciciada. Este sinal pode ser encontrado na parte superior de pequenos
derrames pleurais. As palavras também podem ser ampliadas por vicariância com
bronquiectasias, cavernas, pneumotórax e pleuresia.

Egofonia
Nas pleuresias a voz alta é audível como uma tonalidade comparável à voz de
polichinelo ou de cabra.

Voz anfórica
Som ressonante semelhante ao obtido a falar ou soprar para uma ânfora ou para um
garrafão e corresponde à voz transmitida por cavidade sob pressão ou penumotórax.
Voz cavernosa
Quando a transmissão da voz é dada por cavidade de grandes dimensões, com
parênquima lesada à volta e comunicação com brônquio. A sua tonalidade é grave,
rouca e com ressonãncia cavernosa.

AUSCULTAÇÃO PERORAL

Este tipo de auscultação efectua-se pedindo ao doente para respirar, de boca


aberta, para o estetoscópio.

Pieira oral
É o sinal de auscultação peroral mais frequente. É resultante da acumulação de
secreções na traqueia, que podem não ser perceptivéis quando a auscultação é
torácica.

Estridor
Som sibilante indicativo de obstrução alta.

Cornage
Sibilância de tonalidade mais grave que o estridor é francamente audível mesmo
sem recurso ao estetoscópio. Indicativa de obstrução da porção superior da
traqueia, glote ou laringe.

SÍNDROMES SEMIOLÓGICOS EM PNEUMOLOGIA

SÍNDROME DE DERRAME PLEURAL

Consiste na presença de uma cavidade pleural total ou parcialmente preenchida por


líquido.

Causas
Tuberculose, derrames parapneumónicos e metapneumónicos, tumores primários ou
secundários da pleura, tumores broncopulmonares, embolia pulmonar, insuficiência
cardíaca congestiva, hipoproteinémia, cirrose hepática, abcesso sub-frénico,
síndrome de Meigs, pancreatite, lúpus eritematoso disseminado, pulmão reumatóide,
linfoma, etc.
Sinais
A maior ou menor exuberância dos sinais de derrame pleural depende do volume do
derrame e de se é em câmara livre ou septado.
Inspecção
Abaulamento e redução da mobilidade do hemitórax.
Palpação
Diminuição da expansibilidade do hemitórax atingido, abolição das vibrações vocais
até ao nível do derrame e aumento das vibrações vocais acima desse nível, desvio
contralateral da traqueia e desvio do choque de ponta do coração.
Percussão
Macicez limitada por curva parabólica superior (linha de Ellis-Damoiseau).
Auscultação
Abolição do murmúrio vesicular; possível a existência de atritos pleurais, de sopro
pleurítico, de egofonia e acima do derrame de pectoriloquia áfona.

SÍNDROME DE PNEUMOTÓRAX

Consiste na presença de ar no espaço pleural.

Causas
Rotura espontânea de vesículas ou bolhas subpleurais ou secundária a processos
patológicos ou a iatrogenia (tuberculose, carcinoma, traumatismo, toracentese,
pleuroscopia, etc).

Sinais
Inspecção
Redução da mobilidade e abaulamento do hemitórax sede do pneumotórax.
Palpação
Diminuição da expansibilidade do hemitórax, abolição das vibrações vocais e desvio
do choque da ponta do coração e contralateral da traqueia.
Percussão
Hipersonoridade e eventual desaparecimento da macicez hepática e cardíaca.
Auscultação
Ausência ou diminuição do murmúrio vesicular; sopro anfórico (mais audível na
inspiração), voz anfórica e tinido metálico quando existe fístula broncopleural.

SÍNDROME DE HIDROPNEUMOTÓRAX

Consiste na presença de líquido e ar no espaço pleural.

Causas
Tuberculose, abcessos pulmonares, derrames metapneumónicos ou
parapneumónicos, tumores, penumotórax infectado – espontâneo ou secundário –
abcesso hepático, etc.

Sinais
Inspecção
Redução da mobilidade e abaulamento do hemitórax sede do pneumotórax.
Palpação
Diminuição da expansibilidade do hemitórax, abolição das vibrações vocais e desvio
do choque da ponta do coração e contralateral da traqueia.
Percussão
Macicez na base e hipersonoridade acima da macicez separadas por linha
horizontal.
Auscultação
Abolição do murmúrio vesicular, tinido metálico e sucussão hipocrática (sensação de
conteúdo hidroaéreo ao movimentar o tórax do doente).

SÍNDROME CAVITÁRIA

Consiste na formação de cavidade por substituição, necrose ou supuração de tecido


parenquimatoso.

Causas
Tuberculose, neoplasia escavada, quisto infectado, abcesso, quisto hidático
supurado.
Sinais
Inspecção
Incaracterística.
Palpação
Aumento das vibrações vocais quando existir condensação peri-cavitária.
Percussão
Hipersonoridade localizada nas grandes cavidades superficiais ou submacicez
localizada quando existe condensação peri-cavitária ou líquido intracavitário.
Auscultação
Possível ouvirem-se fervores cavernosos, sopro cavitário ou anfórico, broncofonia,
pectoriloquia, voz anfórica ou voz cavernosa.

SÍNDROME DE CONDENSAÇÃO PULMONAR

Consiste na perda da normal estrutura pulmonar de um segmento, lobo ou pulmão


por exsudado alveolar ou hepatização.

Causas
Pneumonias, supurações, tuberculose, carcinoma, enfarte pulmonar.

Sinais
Inspecção
Redução da mobilidade na região afectada.
Palpação
Diminuição da expansibilidade numa mesma região, aumento da transmissão de
vibrações vocais.
Percussão
Submacicez ou macicez lobar ou pulmonar.
Auscultação
Diminuição ou abolição do murmúrio vesicular, sopro tubário, fervores crepitantes (e
subcrepitantes finos), broncofonia e pectoriloquia na zona patológica.

SÍNDROME DE ATELECTASIA

Consiste na obstrução brônquica que condiciona a jusante retracção segmentar,


lobar ou pulmonar por reabsorção do ar intraparenquimatoso.
Causas
Tumores endo ou peri-brônquicos, corpos estranhos, adenopatias, estenoses
brônquicas, rolhões de muco, pus ou sangue.

Sinais
Inspecção
Mobilidade torácica diminuída na região afectada, retracção da mesma zona com
redução dos espaços intercostais, desvio da traqueia para o lado patológico.
Palpação
Redução da expansibilidade torácica e diminuição das vibrações vocais.
Percussão
Macicez ou submacicez na região patológica e hipersnoridade circunvizinha.
Auscultação
Abolição ou diminuição muito acentuada do murmúrio vesicular.

SÍNDROME DE ENFISEMA

Consiste na destruição difusa das paredes alveolares com aumento do volume de


gás intratorácico.

Causas
Doença pulmonar crónica obstrutiva.

Sinais
Inspecção
Tórax em inspiração com horizontalização dos arcos costais e quase que abolição
da mobilidade torácica.
Palpação
Redução da elasticidade torácica, aumento da rigidez torácica, diminuição
acentuada da transmissão das vibrações vocais.
Percussão
Hipersonoridade generalizada, redução da amplitude dos movimentos
diafragmáticos.
Auscultação
Quase que abolição do murmúrio vesicular.
MÉTODOS COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO

EXAMES RADIOLÓGICOS

Radiografia de tórax
Tomografia
TAC
RM
Ecografia

PROVAS CUTÂNEAS

Nas provas cutâneas podem ser usados antigénios específicos como a tuberculina e
alergenos através de injecção intradérmica de produto ou por gota com escarificação
cutânea. É necessário atenção à possibilidade de complicações sistémicas.

Prova da tuberculina
Faz-se injecção intradérmica da tuberculina e após 48 horas avalia-se o diâmetro da
induração cutânea. Se for superior a 10 mm o teste é considerado positivo e o
doente terá sido infectado ou vacinado, se for inferior a 5 mm o teste é negativo,
entre 5 e 10 mm o teste é inconclusivo.

PROVAS SEROLÓGICAS

CINTIGRAFIA PULMONAR

De ventilação
inalação de agente marcado com radioisótopo

De perfusão
albumina marcada iv

De ventilação-perfusão
Usada no diagnóstico da tromboembolia pulmonar (TEP) demonstra defeito de
perfusão sem defeito de perfusão correspondente.
PROVAS DE FUNÇÃO PULMONAR

Espirometria
Capacidade vital respiratória (CVR) = VRI + VT +VRE
Capacidade pulmonar total (CPT) = VRI + VT + VRE + VR
Capacidade inspiratória = VT + VRI
Capacidade residual funcional (CRF) = VRE + VR
Capacidade vital forçada (CVF) = VT + VRE (volume total expirado)
Volume expiratório forçado (VEF 1) = volume expirado no primeiro segundo = 80%
Índice de Tiffenaud = acima de 70%

Padrões de alteração da função pulmonar


Síndrome obstrutivo
DPOC (doença pulmonar obstrutiva crónica) – enfisema, asma, bronquite
- CVF ↓
- VEF 1 ↓
- VEF1/CVF ↓
Síndrome restritivo
- CVF ↓
-VEF 1 N
- VEF1/CVF N/↑ (Índice de Tiffenaud)

GASIMETRIA ARTERIAL

Colheita de cerca de 1-2 c.c. de sangue arterial para medição dos níveis gasosos
das artérias radial, umeral ou femoral.

Valores normais
pH = 7.35 – 7.45
pCO2 = 35 – 45 mmHg
pO2 = 82 – 108 mmHg
[HCO3] = 21 – 28 mEq/l
BE = -3 a + 3
Sat = 95 - 99%
TCO2 = 23 – 30 mEq/l

Alteração dos gases respiratórios


Hipoxémia
▪ Hipoventilação alveolar – por pressão parcial de O2 baixa (ex: depressão
do centro respiratório, doença neurológica)
▪ Derivação veno-arterial – devido à mistura entre sangue arterial e venoso
(ex: doença cardíaca congénita)
▪ Difusão diminuída – baixa oxigenação (ex: fibrose pulmonar, edema
pulmonar)
▪ Desequilíbrio da ventilação-perfusão – perfusão em áreas não arejadas do
pulmão (DPOC)
Hipercápnia
A hipercápnia consiste num aumento da pressão parcial de CO2 no sangue arterial
devido a um mecanismo de hiperventilação.
Hipocápnia
A diminuição da pressão parcial de CO2 no sangue arterial resulta de mecanimos de
hiperventilação, de stress ou febre.

Alcalose respiratória
▪ Hipóxia
▪ Hiperventilação
▪ Doença pulmonar
Há eliminação de CO2 e de bicarbonato (diminuição da reabsorção tubular e da
formação de bicarbonato).

Acidose respiratória
▪ Destruição das vias aéreas (DPOC com enfisema)
▪ Depressão do centro respiratório
▪ Doença neuromuscular
▪ Doença pulmonar
▪ Doença torácica extra-pulmonar
O CO2 não é eliminado e não se desdobra em ácido carbónico o que provoca uma
acumulação de iões hidrogénio que provocam acidose. O mecanismo de
compensação resulta da estimulação dos corpos carotídeos e aórticos que
provocam estímulo da respiração e hiperventilação, através da qual há formação de
CO2 , e estimulo renal para aumento da excreção renal de bicarbonato.

EXAME DA EXPECTORAÇÃO

Colheita
São colhidas em recipiente estéril três amostras em dias consecutivos. A amostra
pode ser colhida após tosse espontânea ou estimulada com um irritante como o soro
salino hipertónico, ou em caso de doentes que não tenham o reflexo da tosse
conservado através de aspiração gástrica, brônquica ou transtraqueal.

Exame macroscópico
Colheita
A expectoração deve ser colhida em recipiente estéril. Devem ser colhidas três
amostras em dias consecutivos após ser encenada a tosse pelo doente ou após
provocação com um irritante como o NaCl hipertónico. Caso isso não seja possível
pode-se recorrer à aspiração gástrica sempre em jejum, o que é particularmente útil
em crianças que não sabem expectorar, à aspiração brônquica através da
broncoscopia ou à aspiração trans-traqueal.
Aspecto macroscópico
Em termos macroscópicos podemos avaliar a expectoração quanto à quantidade a
cor, a viscosidade e o cheiro.
Em situações normais um indivíduo produz menos de 5 c.c. de expectoração por dia,
caso se trate de um fumador ou doente asmático estas quantidades podem ser
habitualmente maiores.
▪ Expectoração mucosa – cor branca tipo clara de ovo, não infectada, de
predomínio matinal, típica de doentes asmáticos.
▪ Expectoração serosa – espuma branca ou rosada abundante, típica de
doentes com edema agudo do pulmão.
▪ Expectoração purulenta – opaca, amarela ou esverdeada e viscosa,
constituída por pús.
▪ Expectoração fibrinosa - muito viscosa, de tonalidade acizentada e que
surge, frequentemente, no início das pneumonias a Pneumococus.
▪ Expectoração pseudomembranosa - com placas de tecido necrosado como
pode suceder nos processos neoplásicos e necrosantes do pulmão. O seu
aspecto é semelhante ao encontrado na difteria.
▪ Expectoração hemoptoica – rosada, vermelha ou cor de tijolo, consoante o
tipo e quantidade de sangue presente.
▪ Expectoração mista - constituída pela mistura, em várias proporções, dos
vários tipos de expectoração atrás referidas. Denomina-se então, e
consoante os seus constituintes, de seromucosa, mucopurulenta,
hemopurulenta, etc.
Outros elementos macroscópicos
Podemos ainda identificar a olho nú várias características macroscópicas que
podem ajudar a fazer o diagnóstico da patologia subjacente:
▪ Moldes brônquicos – fibrinoses com forma de bronquíolos que surgem na
bronquite.
▪ Tampões de Dittrich – massas de gordura de 7 a 10 mm com mau cheiro
devido à degradação de ácidos gordos que surgem em processo
abcedados.
▪ Espirais de Curshmann – são tubos esbranquiçados com 2 cm de
comprimento, retorcidos em espiral com os extremos transparentes, que
podem apresentar pequenas borbulhas de ar. Ao microscópio observa-se
um filamento central rodeado por outros filamentos e com elementos
celulares (eosinófilos e cristais de Charcot-Leydem). Surgem habitualmente
na bronquite asmática crónica e no edema agudo do pulmão.
▪ Pneumólitos – cálculos com origem em cavernas calcificadas.
▪ Fragmentos de membranas
▪ Restos de tecidos
▪ Corpos estranhos – fios de sutura, etc.

Exame microscópico
Exame microbiológico
▪ Micobactérias: o bacilo de Koch pode ser identificado por exame directo
(Zhiel-Neelsen), após homogeneização ou cultura (meio de Lowestein),
inoculação. Deve ser feito o teste de sensibilidade aos antibióticos.
▪ Bactérias banais: exame directo e cultura.
▪ Fungos: exame directo (pedido especificamente) e cultura.
▪ Vírus: muito raramente (apenas em epidemias), testes serológicos apenas
em laboratórios especiais.
▪ Parasitas: Taenia echinococcus (diagnóstico por expectoração é raro),
Entamoeba histolítica, fascíolas, Bilhanzia, Filaria, Ascaris lumbricoides
Exame citológico
▪ Células normais da árvore respiratória: pavimentosas (mucosa buço-
faríngea e laríngea), cilíndricas (traqueia e brônquios), alveolares ou
pneumócitos.
▪ Células hemáticas – neutrófilos e piócitos (supuração por abcessos),
linfócitos (tuberculose), eosinófilos (reacções de hipersensibilidade – asma
brônquica, parasitose), plasmócitos (doença de Hodgkin, linfogranuloma
maligno), células de Langhans (tuberculose).
▪ Células neoplásicas – benignas ou malignas (carcinoma é o mais
frequente).
Outros elementos
▪ Fibras elásticas – processo destrutivo (abcesso, cavernas), tuberculose ou
neoplasias
▪ Cristias de Charcot-Leyden – agulhas ponteagudas e transparentes
provenientes da desintegração ou modificação dos eosinófilos. Aparecem
em situações de hipersensibilidade como a asma.
▪ Cristais de ácidos gordos – podem surgir na pneumonia, gangrena ou
bronquites pútridas. Conferem um cheiro fétido à expectoração.

BRONCOSCOPIA

A broncoscopia é um exame endoscópico que pode ser realizado através de um


broncoscopio rígido através do qual se consegue destruir neoplasias por laser e
retirar corpos estrnhos de grandes dimensões, ou atevés de um broncofibroscópio
de fibra óptica que permite igualmente fazer biopsias, aspirar secreções e seguir o
trajecto dos brônquios.
BRONCOGRAFIA

Exame que consiste na introdução de produto de contraste na árvore brônquica e


fazer o estudo de bronquiectasias e malformações brônquicas.

TORACOCENTESE

A toracocentese permite colher líquido de um derrame pelural para efeitos de


diagnóstico eterapêutica.

Técnica
O doente deve estar sentado com o membro superior levantado do lado que se
pretende puncionar de forma a alargar ao máximo os espaços intercostais. A
toracocentese é feita na linha axilar posterior, dois espaços intercostais abaixo do
limite superior do derrame delimitado por percussão. Antes da incisão faz-se a
anestesia local.

Exame macroscópico
▪ Citrinoso – provavelmente trata-se de um transudato.~
▪ Seroso
▪ Serofibrinoso
▪ Hemorrágico – neoplasia ou traumatismo prévio
▪ Purulento
▪ Quiloso – leitoso e com gordura pode resultar de ruptura do canal torácico.
▪ Pseudoquiloso
▪ Bilioso – fístulas biliares que drenam para a àrvore respiratória
▪ Fétido ou gangrenoso
▪ Colesterínico

Exame microscópico
Citologia
Leucócitos e eritrócitos, células neoplásicas
Bacteriologia
Bacilo de koch, bactérias típicas e fungos.
Bioquímica
Prova de rivalta consiste numa forma rápida de distinguir um exsudato de um
transudato. Num recipiente com água e ácido acético coloca-se uma gota de líquido
pleural, se não ocorrerem alterações o líquido é provavelmente um transudato; se a
gota descer deixando uma nuvem resultante da coagulação de proteínas pelo acido
acético trata-se de um exsudato.
A análise bioquímica deve quantificar os seguintes elementos: proteínas, glicose,
LDH, adenosina desaminase, colesterol, triglicerídeos e pH.

Exsudato Transudato
Seroso ou serofibrinoso,
Aspecto purulento, hemorrágico, Citrino
quiloso, quiliforme
Coagulação + -
Glicose Inferior à sérica ≈ Glicémia
LDH ↑↑ ↓↓
Proteínas > 3 g/dl < 3 g/dl
Densidade > 1,018 a 1,030 < 1,006 a 1,015
Citologia (leucócitos) > 1000/mm3 < 1000/mm3
Bacteriologia Estafilococos, BK Estéril
Prova de Rivalta Positiva Negativa
Neoplasia, patologia
inflamatória em que o excesso Derrame de causa mecânica ou
Situações patológicas
de proteínas torna o líquido por insuficiência cardíaca
muito denso

BIÓPSIA PLEURAL

Está indicada a biopsia pleural em casos de derrame pleural. A amostra é obtida por
punção, guilhotina e gancho (agulha de Ramel – toracocentese, punção).
Pode-se complicar por hemorragia, infecção, pneumotórax e enfisema subcutâneo.

ANGIOGRAFIA PULMONAR E BRÔNQUICA

Permite diagnosticar o local de origem de hemorragias e tromboembolias


pulmonares.
MEDIASTINOSCOPIA

Incisão na base do pescoço e inserção de endoscópio de fibra óptica que pode fazer
punção. Permite fazer o estudo de adenomegálias e massas tumorais.

BIÓPSIA PULMONAR

A biopsia pulmonar pode ser feita guiada por TAC através de abordagem
transparietal ou transtorácica, por endoscopia ou durante uma cirurgia.