SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD

AMBITO IPS
CANALIZACIONES REALIZADAS POR OTROS AMBITOS
HOSPITAL:
AMBITO QUE CANALIZA: _______________________________________________________________________________
NOMBRE DEL CANALIZADOR: _____________________________________________________________
FECHA: ____________________________IPS PRIMARIA:
AFILIACION: CONTR SUBSI NOMBRE EPS: VINCULADO
APELLIDOS: ____________________________NOMBRES: _________________________________________
EDAD: SEXO: DOC. IDENTIDAD:
DIRECCION: _________________________________________________________________ TELEFONO: ___________
SE CANALIZA PARA:
Vacunación Consulta médica general Programa de salud mental
Control de Crecimiento y Desarrollo Consulta odontológica general Programa de hipertensos
Consulta de detección temprana de alteraciones Consulta nutricional Programa de diabéticos
Regulación de la fecundidad Laboratorio para sintomático respiratorio Programa de transmisibles
Toma de citología vaginal Programa de discapacidad
Consulta de control prenatal
Otro:

OBSERVACIONES: _______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
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AMBITO IPS
CANALIZACIONES REALIZADAS POR OTROS AMBITOS
HOSPITAL:
AMBITO QUE CANALIZA: _______________________________________________________________________________
NOMBRE DEL CANALIZADOR: _____________________________________________________________
FECHA: ____________________________IPS PRIMARIA:
AFILIACION: CONTR SUBSI NOMBRE EPS: VINCULADO
APELLIDOS: ____________________________NOMBRES: _________________________________________
EDAD: SEXO: DOC. IDENTIDAD:
DIRECCION: _________________________________________________________________ TELEFONO: ___________
SE CANALIZA PARA:
Vacunación Consulta médica general Programa de salud mental
Control de Crecimiento y Desarrollo Consulta odontológica general Programa de hipertensos
Consulta de detección temprana de alteraciones Consulta nutricional Programa de diabéticos
Regulación de la fecundidad Laboratorio para sintomático respiratorio Programa de transmisibles
Toma de citología vaginal Programa de discapacidad
Consulta de control prenatal
Otro:

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AFILIACION: CONTR SUBSI NOMBRE EPS: VINCULADO
APELLIDOS: ____________________________NOMBRES: _________________________________________
EDAD: SEXO: DOC. IDENTIDAD:
DIRECCION: _________________________________________________________________ TELEFONO: ___________
SE CANALIZA PARA:
Vacunación Consulta médica general Programa de salud mental
Control de Crecimiento y Desarrollo Consulta odontológica general Programa de hipertensos
Consulta de detección temprana de alteraciones Consulta nutricional Programa de diabéticos
Regulación de la fecundidad Laboratorio para sintomático respiratorio Programa de transmisibles
Toma de citología vaginal Programa de discapacidad
Consulta de control prenatal
Otro:

OBSERVACIONES: _______________________________________________________________________________
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