DESCONEXIÓN DE LA

VENTILACIÓN MECÁNICA
(WEANING)
 Introducción (I)

 Weaning o destete: proceso de retirada de la

ventilación mecánica
• no necesidad del respirador
• no necesidad del TET = extubación

― Weaning de rutina: desconexión en < 24 h.

― Weaning clásico: desconexión en > 48 h.

 Destete fallido: necesidad de reintubación en < 48 h

 Introducción (II)

 18-20% de pacientes va a tener un destete dificultoso

(64% por insuficiencia resp. aguda)
 Encuesta realizada en UCI de España (Esteban et col.
Chest.1994): 41% del tiempo que los pacientes están
ventilados se dedica al proceso de destete.
 El fallo en la extubación se asocia a un aumento de la
morbimortalidad.
 Incidencia de reintubación 3-19%.
 El destete debe ser RÁPIDO Y SEGURO.
INICIO DEL DESTETE. CRITERIOS CLÍNICOS

 Evidencia de mejoría de la causa

 Nivel de conciencia mínimo (Glasgow>11)
 Normotermia (> 36°, < 38°)
 Estabilidad hemodinámica
 Hb > 8 gr/dl
 Capacidad de protección de la vía aérea
 SaO2 > 90%, PaO2/FIO2 > 200, PaO2 > 60 con
FiO2 < 0,4 y PEEP < 5
 FR < 35
 VT > 5 ml/kg
ÍNDICES PREDICTIVOS
 V. espirado < 10 l/min.
 PO1: presión de oclusión de la vía aérea en la rama
inspiratoria. Mide la actividad del centro respiratorio
(demanda). Si presión < -7cm/H2O : destete
 PIM: P. inspiratoria máxima. Oclusión de la rama inspiratoria
durante 20” para conseguir P. meseta
Representa la capacidad ventilatoria. PIM < -20 - 30 cm
H2O: éxito
 V. tidal (VT) < 5 ml/kg
 F. respiratoria (FR) < 35 resp/min
 FR/VT(índice de respiración rápida superficial) < 100
 PO1/PIM < 0,14 : éxito
PROCESO DE INTERRUPCIÓN DE LA VM
 Criterios de inicio de destete
 Evitar el dolor y la sedación
 Entorno adecuado y tranquilo
 Posición semiincorporada
 Aspiración de secreciones, tto. broncodilatador
 Vigilancia clínica y monitorización (FR, FC,TA,
gasometrías)
 Prevenir infección respiratoria
 Traqueotomía: facilita la aspiración de secreciones y el
destete. A partir de las 2 semanas
 Prueba de respiración espontánea
PRUEBA DE RESPIRACIÓN ESPONTÁNEA
 Distingue a los pacientes que podrán ser
extubados precozmente de los que precisarán una
retirada paulatina.

 - Pieza en T
- CPAP 5 cmH2O EQUIVALENTES
- PS 7 cmH2O - Jones et col. PEEP vs T-piece. Chest 1991
- Spanish Lung Colaborative Group. PS vs T-piece

 Añadida a los criterios que evalúan la función pulmonar

permite la correcta predicción del resultado de la
desconexión en un 90% de los casos.
¿ Cuánto tiempo debe durar ?

 En la mayoría de los estudios, 2 horas.

 Esteban et col. Am J Respir Crit Care Med 1999:
- Compara una prueba de respiración espontánea en T de 30’
frente una prueba de 120’.
- No observan diferencias en la tasa de reintubación aunque si
una menor estancia en UCI en la primera.
 Esteban et col. N Engl J Med 1995:
- Compara una prueba de T.T al día frente a varias pruebas al
día.
- No se observaron diferencias.
 ¿ Cuándo termina?
 No existen criterios precisos.
Criterios Objetivos: gasométricos
Criterios Subjetivos: clínicos
 La evaluación debe individualizarse.
 Criterios de Intolerancia:
- FR > 35 resp/min
- SaO2 < 90%
- Taquicardia > 140 lpm
- TA sistólica > 180 mmHg o < 90 mmHg
- Agitación, diaforesis, ansiedad, o signos de aumento del trabajo
respiratorio, o disminución de la conciencia.
 VM
mejoría o causa resuelta

Evaluación diaria de
la función respiratoria

No criterios Criterios para Prueba de respiración

para inicio iniciar destete espontánea
de destete ( T.T, CPAP, PS)

VM No aparecen signos Signos de

Evaluación de intolerancia Intolerancia
diaria
Extubar Retirada gradual
Técnicas de sustitución parcial

 Se usan en los pacientes que no toleran la

interrupción de la VM y necesitan una recuperación
progresiva durante un tiempo ± prolongado

― Soporte Mecánico Intermitente: • V. controlada/ T.T

• SIMV

― Soporte Mecánico en todos los ciclos: • PS

• SIMV + PS
• ASV
Ventilación controlada - Tubo en T

 Alterna la respiración asistida con periodos de respiración

espontánea
 Los periodos de respiración espontánea se van alargando.
 Iniciar con 5-10’ de pausa
 No más de 1 hora de conexión
 Permitir el descanso nocturno
 Extubación cuando tolere 2 horas de pausa (en patología
crónica, hasta 24 h)
V.controlada - T.T

VENTAJAS INCONVENIENTES
 Permite alternancia de
periodos de  Vigilancia estricta
esfuerzo/reposo
 Mayor dedicación
 Sistema de baja de tiempo
resistencia al flujo de  Transición brusca
gas
a respiración
 Valora la espontánea
independencia del
paciente de la VM
CPAP (presión positiva continua)

 Técnica comparable al tubo en T.

 El paciente respira espontáneamente pero a una P.
por encima de la atmosférica y que viene
determinada por el nivel de PEEP
 Ventajas: - útil en pacientes con CRF reducida
- mejora la distensibilidad pulmonar y
disminuye el trabajo respiratorio
- previene o limita la aparición de atelectasias
- útil en pacientes con PEEP intrínseca
- el paciente permanece monitorizado
 Inconvenientes: - PEEP aumenta las resistencias
SIMV

 Combina la v. espontánea (vol. variable) con la v.

asistida (vol. fijo)
 La transición es progresiva disminuyendo
gradualmente la frecuencia del ventilador
 Frecuencia ideal de inicio: aquella que permite una
adecuada pCO2 (2 ciclos menos que en CMV)
 Disminuir la frecuencia según tolerancia 1-3 ciclos
(cada 30’ o 2 veces al día)
 Cuando FR < 4 ciclos pasar a resp. espontánea
SIMV
VENTAJAS INCONVENIENTES

 Monitorización  Riesgo de
 Mayor control hipoventilación
 Transición gradual  Aumento del
 Mejor tolerancia trabajo respiratorio
hemodinámica
Presión de Soporte

 El paciente respira espontáneamente y con cada

esfuerzo inspiratorio (caída de presión) el ventilador
aporta una presión positiva (prefijada).
 PS se mantiene hasta detectar el final del esfuerzo
inspiratorio (caída del flujo inspiratorio).
 Aumenta el volumen circulante y disminuye la FR.
 PS alta: hiperinsuflación, periodos de apnea,
disminución del tiempo inspiratorio.
 PS bajas: taquipnea, vol. bajos. AutoPEEP.
 PS ideal: VT 8-10 ml/kg. FR < 25
Presión de Soporte

 Se disminuye la PS en 3-6 cm/H2O controlando

siempre la FR y el VT

 PS 5-8 cm/H2O requiere el mismo trabajo

respiratorio que en respiración espontánea
Presión de Soporte
VENTAJAS INCONVENIENTES

 Transición gradual  Nivel incierto de

 Mayor confort del ventilación si el
paciente paciente disminuye
 Disminución del la capacidad para
trabajo respiratorio ventilar o tiene un
patrón irregular.
SIMV + PS

 Combina las ventajas de los dos métodos y evita

el aumento del trabajo respiratorio de la SIMV
 El destete consistirá en ir disminuyendo la
frecuencia de los ciclos mandatorios de SIMV y
después el soporte ventilatorio
 Permite la respiración espontánea apoyada con
PS disminuyendo el trabajo respiratorio y
garantiza una ventilación mínima minuto
ASV
 Sólo en algunos respiradores
 Garantiza un volumen minuto prefijado
 Parámetros a prefijar: % del volumen que queremos que el
ventilador aporte, peso del paciente, presión máxima
 El respirador calcula en función del peso un VT y una FR de
control
 El respirador moviliza ese volumen ajustando la presión de
soporte hasta un límite de 10 mmHg menos que la presión
prefijada
 Vigilar FR y la PS que está usando el ventilador:
- Si FR es aceptable pero la PS empleada es alta
Disminuir % vol.
- Si FR es elevada: aumentar el % vol.
- Si FR es aceptable y PS es baja: probar respiración
espontánea, extubar.
 Nuevas modalidades ventilatorias
1. Ventilación asistida proporcional (PAV)

 El respirador genera un aumento de P en la vía aérea proporcional

al esfuerzo del paciente.
 No hay un vol. o P. prefijados, sino que cambia la cantidad de
soporte en función del esfuerzo del paciente.
 La presión suministrada va a ser variable de respiración en
respiración, dependiendo de la elasticidad, resistencia y demanda
de flujo.
 Precisa el cálculo de la elastancia pulmonar y la resistencia de la
vía aérea.
 Se fijan: FiO2, PEEP (opcional) y la proporción o ganancia.
 Ofrece buena sincronización, respetando el patrón espontáneo del
paciente.
 No ha demostrado ser superior a la PS.
 Nuevas modalidades ventilatorias
2. Compensación automática del tubo (ATC)

 Sólo en algunos respiradores

 Compensa la resistencia del tubo endotraqueal con el objetivo
de superar el trabajo que añade la vía aérea artificial y evitar el
atrapamiento aéreo debido a una mayor resistencia espiratoria
 El sistema utiliza los coeficientes de resistencia del TET y
medidas de flujo para aplicar una presión proporcional a la
resistencia
 Se programa el % de compensación que queremos
 Se puede añadir a cualquier modo ventilatorio
 En espontánea es equivalente a una prueba en T
 Parece proporcionar mayor confort que la PS
 Faltan por definir futuras aplicaciones
OTRAS MEDIDAS

 Interrupción diaria de la sedación

 Uso de protocolos de destete
Análisis de las distintas técnicas de destete (I)

 Brochard et col. Comparison of three methods of gradual withdrawal

from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. Am
J Respir Crit Care Med 1994

Estudio 456 pacientes. 76% extubados tras 2 h. en T

24% fueron randomizados: - prueba de T.T
- SIMV
- PS
No se encontraron diferencias en la duración del destete entre
T.T y SIMV, pero PS tuvo menor duración comparado con otros
métodos. ( 5,7 ± 3,7 vs 9,3 ± 8,2 )
Análisis de las distintas técnicas de destete (II)

 Esteban et col. A comparison of four methods of weaning patients from

mechanical ventilation. N Engl J Med 1995

Estudio 546 pacientes. 76% se extubó tras T.T

24% fue randomizado: - T.T 1 vez
- T.T varias veces al día
- SIMV
- PS
El destete fue mejor con 1 vez al día y varias veces al día de T.T que con
PS y SIMV.
PS no fue superior a SIMV.
Duración media: 5 días SIMV, 4 días PS y 3 días para T.T
Análisis de las distintas técnicas de destete (III)

 Butler et col. Is there a preferred technique for weaning for dificult-to-

wean patient? Crit Care Med1999

Compara todas las técnicas y se concluye que ninguna técnica

parece superior y que SIMV supone un destete más prolongado
Ventilación no invasiva (VNI) (I)
 Puede aportar soporte ventilatorio parcial a
pacientes que se recuperan de un fallo respiratorio,
que mantienen resp. espontánea y que podrían ser
extubados, pero requieren un soporte mecánico
 Contrarresta mecanismos involucrados en el fallo
del destete
 Disminuye neumonía asociada a VM
 Disminuye requerimientos de sedación.
 Permite el habla y la ingesta
 Requiere colaboración y no secreciones
abundantes (vía aérea no asegurada)
VNI (II)

EN PACIENTES CON IRA TRAS EXTUBACIÓN

Diversos estudios:
 VNI como tto. del fallo resp. postextubación en
una población no seleccionada, no parece evitar la
reintubación: No recomendado su uso
sistemático
 Buenos resultados en pacientes EPOC y en
edema pulmonar cardiogénico.
VNI (III)

APLICACIÓN PREVENTIVA TRAS EXTUBACIÓN

 Tras extubar puede prevenir el desarrollo de fallo

respiratorio en una población de alto riesgo
(hipercápnicos, ICC, más un fallo en el destete)
 Buenos resultados en hipercápnicos
VNI (IV)

COMO ESTRATEGIA DE WEANING

 En un grupo seleccionado de pacientes que no cumplen

criterios de extubación pero que son extubados y se les
aplica VNI
 Pacientes con fracaso del destete y descompensación
aguda de EPOC con VM > 48 h, con extubación
sistemática y aplicación precoz de VNI puede acortar el
tiempo de VM
FRACASO DEL DESTETE

 Necesidad de reinstauración de la VM antes de 48 h

de la extubación
 Indica una resolución incompleta de la causa o el
desarrollo de nuevos problemas
 Suele ser multifactorial
 Duración de la estancia en UCI está directamente
relacionada con la desconexión difícil
Causas

 Desequilibrio entre la capacidad ventilatoria y las

demandas
 Alteración en el intercambio gaseoso
 Alteración del estado neurológico (enfermedad de
base, efecto de fármacos, factores psicológicos)
 Insuficiencia cardiaca (aumento del llenado del
ventrículo derecho y de la postcarga del v. izquierdo)
Factores que ↑ la carga
1. Aumento de las cargas resistivas:
- Broncoespasmo
- Edema vía aérea, secreciones.
- TET acodado o de diámetro estrecho
2. Aumento de las cargas elásticas de la caja torácica:
- Derrame pleural
- Neumotórax
- Obesidad
- Fracturas costales
3. Aumento de las cargas elásticas del pulmón:
- Hiperinsuflación (PEEPintrínseca)
- Infección, atelectasias, edema intersticial
Factores que ↓ capacidad
1. Disminución de la actividad contráctil:
- Sobredosis de fármacos (corticoides, aminoglucósidos, sedantes)
- Hipotiroidismo
- Lesión del SNC
- Malnutrición
- Alcalosis metabólica
2. Debilidad muscular:
- Alt. Electrolíticas: K, Ca, Mg
- Malnutrición
- Miopatías
- Sepsis
- Corticoides
3. Alteraciones neuromusculares:
- Polineuropatía del paciente crítico
- Miastenia gravis, lesión medular, lesión frénica
Ante un paciente con desconexión difícil:
 Buscar y tratar los factores no detectados que puedan
contribuir:
- ¿Ajuste de los parámetros del respirador adecuada?
- factores clínicos. Insistir en: Insf. cardiaca izquierda
Parálisis frénica
Ansiedad importante
Incoordinación muscular
Broncodilatación insuficiente
Fibrosis post-SDRA
PEEP intrínseca
Excesivo aporte calórico
 Asegurar la asistencia de forma rápida (no agotar al paciente)
 Volver a intentar la desconexión tan pronto como sea posible
 Traqueotomía
Conclusiones
 El proceso de destete o weaning debe realizarse de manera rápida y
segura para evitar los efectos indeseables de una VM prolongada y de
la reintubación

 Índices predictivos sólo tienen una utilidad limitada en predecir el

resultado del destete

 Una prueba de respiración espontánea de 120’ es

igual de eficaz si se mantiene sólo 30’

 SIMV es el menos efectivo de los métodos de destete gradual

 La causa más frecuente de destete fallido es el desequilibrio

capacidades-demandas, pero hay que tener en cuenta otras causas no
poco frecuentes como la insuficiencia cardiaca izquierda