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ANAMNESIS

I. IDENTIFICACION

Nombre :
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Fecha de nacimiento :
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Edad :
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Curso :
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Domicilio :
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Teléfono :
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Con quien Vive :
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Diagnostico :
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Nombre de la informante :
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Fecha de la entrevista :
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II. ANTECEDENTES FAMILIARES

Nombre de la madre :
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Edad :
____________________________________________
RUT :
____________________________________________
Nivel de estudios :
____________________________________________
Profesión o actividad :
____________________________________________
Lugar de trabajo :
____________________________________________
Dirección Teléfono :
____________________________________________
Teléfono :
____________________________________________

Nombre del Padre :


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Edad :
____________________________________________
RUT :
____________________________________________
Nivel de estudios :
____________________________________________
Profesión o actividad :
____________________________________________
Lugar de trabajo :
____________________________________________
Dirección Teléfono :
____________________________________________
Teléfono :
____________________________________________

Antecedentes grupo familiar

Nombre Edad Parentesco Actividad

III ANTECEDENTES ECONOMICOS

Tipo de vivienda:

Casa o departamento
Zona Urbana
Zona Rural
Propia
Arrendada
Allegado

Servicios Básicos:

Agua potable
Alcantarillado
Teléfono
Luz

Ingreso familiar :
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Isapre o fonasa :
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IV ANTECEDENTES MORBIDOS

Presencia: Alcoholismo – Drogadicción – Enfermedades psiquiatritas – autismo –


Deficiencia Mental – Epilepsia - Diabetes – Trastornos Metabólicos – Sordera –
Ceguera. (Consignar parentesco)

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V. ANTENDECENTES EL EMBARAZO

Embarazo deseado :
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Inducción de aborto :
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Duración del periodo de
embarazo :
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Control medico :
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Síntomas de aborto :
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Rubéola materna :
____________________________________________
Alimentación :
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Problemas emocionales :
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Incompatibilidad RH :
____________________________________________
Ingesta de fármacos :
____________________________________________
Irradiación :
____________________________________________
Otros :
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VI. ANTECEDENTES DEL PARTO

Lugar :
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Espontáneo :
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Cesárea :
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Posición :
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Anestesia (tipo) :
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Complicaciones en parto :
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Asfixia :
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Uso de fórceps :
____________________________________________
Duración del parto :
____________________________________________
Rompimiento de la
membrana :
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VII ANTECEDENTES DEL PERIODO DE RECIEN NACIDO

Peso
Talla
Llanto espontáneo
Incubadora
Ictericia
Complicaciones
(anomalías congénitas,
actividad motora, reflejo
de succión, otros)
VIII. CRONOLOGIA DEL DESARROLLO (consignar edades)

Control cefálico
Sedentación
Marcha
Control de esfínteres
Diurno (anal/vesical)
Nocturno (anal/vesical)
Balbuceo
Primeras palabras
Frases
Alimentación
Higiene
Vestuario

IX. ANTECENDENTES MORBIDOS DEL ALUMNO

Enfermedades infecto
contagiosas
Epilepsia
Déficit auditivo
Déficit visual
Aparato locomotor
Neurológicas
Tratamientos/medicamentos
Otros

X. ANTECEDENTES ESCOLARES

Escolaridad (permanencia, lugar).


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Reacción frente a las exigencias escolares.
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Dificultades significativas (problemas e aprendizaje: asistencia a colegio, otros).


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XI. CONCLUSIONES/SUGERENCIAS
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Profesional

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