ANAMNESIS

I. IDENTIFICACION

Nombre :
____________________________________________
Fecha de nacimiento :
____________________________________________
Edad :
____________________________________________
Curso :
____________________________________________
Domicilio :
____________________________________________
Teléfono :
____________________________________________
Con quien Vive :
____________________________________________
Diagnostico :
____________________________________________

Nombre de la informante :
____________________________________________
Fecha de la entrevista :
____________________________________________

II. ANTECEDENTES FAMILIARES

Nombre de la madre :
____________________________________________
Edad :
____________________________________________
RUT :
____________________________________________
Nivel de estudios :
____________________________________________
Profesión o actividad :
____________________________________________
Lugar de trabajo :
____________________________________________
Dirección Teléfono :
____________________________________________
Teléfono :
____________________________________________

Nombre del Padre :

____________________________________________
Edad :
____________________________________________
RUT :
____________________________________________
Nivel de estudios :
____________________________________________
Profesión o actividad :
____________________________________________
Lugar de trabajo :
____________________________________________
Dirección Teléfono :
____________________________________________
Teléfono :
____________________________________________

Antecedentes grupo familiar

Nombre Edad Parentesco Actividad

III ANTECEDENTES ECONOMICOS

Tipo de vivienda:

Casa o departamento
Zona Urbana
Zona Rural
Propia
Arrendada
Allegado

Servicios Básicos:

Agua potable
Alcantarillado
Teléfono
Luz

Ingreso familiar :
____________________________________________
Isapre o fonasa :
____________________________________________

IV ANTECEDENTES MORBIDOS

Presencia: Alcoholismo – Drogadicción – Enfermedades psiquiatritas – autismo –

Deficiencia Mental – Epilepsia - Diabetes – Trastornos Metabólicos – Sordera –
Ceguera. (Consignar parentesco)

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
V. ANTENDECENTES EL EMBARAZO

Embarazo deseado :
____________________________________________
Inducción de aborto :
____________________________________________
Duración del periodo de
embarazo :
____________________________________________
Control medico :
____________________________________________
Síntomas de aborto :
____________________________________________
Rubéola materna :
____________________________________________
Alimentación :
____________________________________________
Problemas emocionales :
____________________________________________
Incompatibilidad RH :
____________________________________________
Ingesta de fármacos :
____________________________________________
Irradiación :
____________________________________________
Otros :
____________________________________________

VI. ANTECEDENTES DEL PARTO

Lugar :
____________________________________________
Espontáneo :
____________________________________________
Cesárea :
____________________________________________
Posición :
____________________________________________
Anestesia (tipo) :
____________________________________________
Complicaciones en parto :
____________________________________________
Asfixia :
____________________________________________
Uso de fórceps :
____________________________________________
Duración del parto :
____________________________________________
Rompimiento de la
membrana :
____________________________________________

VII ANTECEDENTES DEL PERIODO DE RECIEN NACIDO

Peso
Talla
Llanto espontáneo
Incubadora
Ictericia
Complicaciones
(anomalías congénitas,
actividad motora, reflejo
de succión, otros)
VIII. CRONOLOGIA DEL DESARROLLO (consignar edades)

Control cefálico
Sedentación
Marcha
Control de esfínteres
Diurno (anal/vesical)
Nocturno (anal/vesical)
Balbuceo
Primeras palabras
Frases
Alimentación
Higiene
Vestuario

IX. ANTECENDENTES MORBIDOS DEL ALUMNO

Enfermedades infecto
contagiosas
Epilepsia
Déficit auditivo
Déficit visual
Aparato locomotor
Neurológicas
Tratamientos/medicamentos
Otros

X. ANTECEDENTES ESCOLARES

Escolaridad (permanencia, lugar).

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Reacción frente a las exigencias escolares.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Dificultades significativas (problemas e aprendizaje: asistencia a colegio, otros).

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

XI. CONCLUSIONES/SUGERENCIAS
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_______________________
Profesional