Epicrisis

Introducción

La Historia Clínica de Internación tiene un lugar para resumir el episodio de

internación que se conoce con el nombre de Epicrisis. Aquí se vuelcan datos
médicos: diagnósticos, procedimientos y la descripción detallada de los eventos
que ocurrieron durante el episodio de internación.

1. Módulo Epicrisis
La información ingresada por los médicos se ingresa en una estructura que facilita
la lectura y el análisis de los datos clínicos.
Esta estructura está compuesta por los siguientes campos:

Diagnostico principal: es la enfermedad o síndrome que según la

interpretación del médico es el que mejor explicó el motivo de internación
al momento del alta.

El sistema NO permite ingresar más de un diagnóstico principal. NO se

permite cargar un procedimiento como diagnóstico principal. El mismo
debe estar determinado por un texto preciso, específico y concreto. Se
debe jerarquizar el cuadro más importante que motivó la internación y
evitar la descripción o enumeración de múltiples diagnósticos o
síntomas que son imposibles de englobar dentro de un diagnóstico o
síndrome definido.

Diagnósticos secundarios u otros diagnósticos: Son aquellos

diagnósticos que se realizan durante la internación, que no están
relacionados con el diagnóstico principal, ni resultan de complicaciones
generadas de su manejo.

Antecedentes clínicos: es aquella enfermedad que padeció el paciente y
fue resuelto con anterioridad a su internación actual, no pudiendo generar
ningún acto médico diagnóstico o terapéutico. Ejemplo: neumonía
neumocóccica 4 años previos a la internación.

Antecedentes quirúrgicos: es aquél procedimiento que padeció el
paciente y fue resuelto con anterioridad a su internación actual, no pudiendo
generar ningún acto médico diagnóstico o terapéutico. Ejemplo: apendicitis
10 años previos a la internación.

Comorbidades: es aquella enfermedad preexistente, actualmente en
actividad que genera actos médicos tanto diagnósticos como terapéuticos,
o que condicionan las decisiones terapéuticas. Ejemplo: Hipertensión arterial
en tratamiento con dieta y beta-bloqueantes.

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Complicaciones: Son los diagnósticos que se interpretan relacionados
con el diagnóstico principal. Incluye a las complicaciones esperables de la
enfermedad o los efectos adversos de medidas diagnósticas y/o terapéuticas
relacionadas con el manejo del diagnóstico principal.

Las complicaciones comienzan después de iniciarse el diagnóstico

principal, pudiendo estar presentes desde el momento del ingreso.
Ejemplo: Diagnostico principal: Síndrome pilórico por úlcera duodenal.
Complicación: Insuficiencia renal aguda por vómitos que generan
intolerancia a la ingesta de líquidos. Lo más común es que ocurran
durante la internación: Ejemplo: Neumotórax por colocación de vía
central por punción subclavia.

Procedimientos Principales: se define como la principal intervención o

procedimiento realizado al paciente con fines diagnósticos y/o terapéuticos
en relación al diagnóstico principal del paciente.

Se prioriza la inclusión de procedimientos específicos para la resolución

del diagnóstico principal, en caso de haber 2 o más procedimientos
relacionados se acepta la inclusión de todos. Ejemplos: Diagnóstico
principal: Diverticulitis sigmoidea con perforación. Procedimiento
principal: Resección de segmento de intestino grueso sin
anastomosis- Colostomia. No se ingresa como procedimiento la
realización de laboratorios, estudios por imágenes, ECG, exceptuando
que estos hayan motivado la internación del paciente.

Procedimientos Secundarios: son aquellos procedimientos realizados con

fines diagnósticos y/o terapéuticos que no cumplen los criterios del
procedimiento principal. Pueden estar relacionados con el diagnóstico
principal, o sus complicaciones o la presencia de otros diagnósticos.
Ejemplos: Diagnóstico ppal: Cáncer de colon. Complicaciones: Infarto no Q
postquirúgico. Procedimiento ppal: Hemicolectomia derecha. Procedimiento
secundario: Cinecoronariografia.

Evolución: este campo permite la realización de un resumen del episodio
que motivo la internación. Es posible describir la secuencia en que
ocurrieron los eventos, para tener una mejor integración de los diagnósticos
y/o procedimientos descriptos, realizando un seguimiento evolutivo del
cuadro hasta el momento del alta.

Observaciones: este campo se utilizará exclusivamente para controles
internos, y a pedido expreso del Servicio de Psicopatología se cargarán
datos específicos del paciente. Esta sección no se imprimirá en la "Carta de
Alta" ni en el "Reporte de Epicrisis".

2. Claves para una correcta epicrisis

Tenga en cuenta lo siguiente al momento de completar una epicrsis:

1) Nunca omita el Diagnóstico Principal.

2) Nunca omita el cargado del o los procedimientos en caso de existir.
3) Nunca omita el cargado de las comorbidades y/o complicaciones si existen
durante el episodio.
4) No cargue datos negativos en ningún campo de la epicrisis. Ejemplo: No
tiene hipertensión arterial.

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 5) En caso de que la internación se suspenda debe figurar el diagnóstico
principal por el cuál el paciente iba a internarse, evolucionandose que se
suspendió la internación. Bajo ningún caso podrá ingresar como diagnóstico
principal “suspensión” u otro término similar.

...que la calidad de cualquier registro médico depende de la

completitud y precisión de los datos ingresados?

3. ¿Cómo es el sistema de epicrisis?

Al ingresar al Módulo Epicrisis verá la siguiente pantalla:

-Pantalla: Módulo Epicrisis -

Esta pantalla tiene 2 opciones importantes:

-Botonera de Acciones -

⇒ Agregar Item: permite agregar información a la epicrisis (como el

diagnóstico principal, los diagnósticos secundarios, comorbilidades,
evoluciones…).

⇒ Carta Alta: con la información cargada en la epicrisis, permite imprimir al

paciente una carta de alta con un resúmen de lo sucedido en el episodio de
internación (en esta carta de alta Ud. puede definir qué información de lo
cargado quiere imprimirle al paciente).

⇒ Rep. Epicrisis: imprime un reporte de todo lo ingresado en esa epicrisis. A

diferencia de la carta de alta, Ud. no elije qué imprimir sino que se imprime
todo lo ingresado.

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 ⇒ Alta Médica: opción para dar de alta al paciente en el sistema. Si Ud. no le
da el alta por sistema, la cama continuará ocupada y no podrá ubicarse a
otro paciente ahí.

Un manager de problemas y procedimientos para “pasar información” que está

contenida en la Historia Clínica Ambulatoria o en otras Epicrisis (epicrisis de otras
internaciones, o epicrisis de guardia) a la Epicrisis de Internación.

-Manager de Problemas/Procedimientos -

El Manager, permite que Ud. seleccione de dónde quiere “pasar información”, por
ejemplo, si hace clic en “Problemas / Procedimientos Ambulatorios” tendrá el listado
de Problemas ambulatorios del cuál podrá seleccionar cuáles quiere pasar a la
Epicrisis.

El Manager es muy útil para completar los campos de Antecedentes

clínicos, Antecedentes quirúrgicos y Comorbidades.

A su vez, puede seleccionar de “Episodios Anteriores”, la fecha del episodio que

quiere consultar y “pasar información” de ese episodio al actual.

4. ¿Cómo agrego información a la Epicrisis?

Para ingresar información a la epicrisis deberá hacer clic en el botón “Agregar Item”
de la Botonera de Acciones.

-Botonera de Acciones -

Al hacer clic aparecerá la pantalla que permite agregar la información a la Epicrisis.

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 -Pantalla: Agregar Item -

Esta es la pantalla más importante del módulo de Epicrisis.

Para ingresar el item deseado, primero deberá seleccionar la categoría correspondiente

que se encuentran a la derecha de la pantalla (Diagnóstico Principal, Antecedente
Clínico…). Una vez hecho esto podrá escribir directamente sobre el cuadro de búsqueda que
se encuentra a la izquierda y hacer clic en el botón “Buscar”.

Si el texto que Ud. ingresa en los distintos campos es válido será grabado directamente.
Ejemplo: Diagnóstico Principal: Cetoacidosis diabetica.

En este caso, el texto es reconocido como un término válido para la categoría “Diagnóstico
Principal” y mostrará un mensaje de que “El texto se grabó correctamente”.

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 -Pantalla: Ingreso de Diagnóstico Principal -

Si la epicrisis ya cuenta con un Diagnóstico principal, este campo no estará

disponible para agregar como nuevo item, ya que sólo puede haber 1
Diagnóstico Principal.

De la misma manera puede seleccionar otro item para agregar datos (Diagnóstico
Secundario, Antecedente Clínico o Quirúrgico…) y realizar el mismo procedimiento.

4. Interacción con el Sistema

Podrá suceder que el Sistema considere que hay una mejor descripción para el
problema/procedimiento que Usted ingresó.

El Sistema puede responderle según los siguientes casos:

Debe refinar el texto: Esto sucede cuando el texto ingresado por usted es
muy general para la descripción del problema. El sistema le exigirá un texto
más específico dentro de un conjunto de opciones presentadas. Ejemplo:
Usted ingresa diabetes. El sistema le exigirá elegir entre las siguientes
opciones: Diabetes insulinodependiente, diabetes no insulinodependiente,
diabetes gestacional, diabetes secundaria a fármacos.

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 - Pantalla: debe refinar texto -

Puede Refinar el texto: El texto ingresado es válido, pero tiene otras

opciones más específicas, el sistema se las muestra para que pueda elegirlas
y hacer un registro más detallado. Si lo desea usted puede mantener el
texto ingresado tal cual fue escrito. Ejemplo: Usted ingresa Hipertensión
arterial. El texto es válido pero el sistema le preguntará si desea ser más
específico ofreciéndole las siguientes opciones: Hipertensión arterial
primaria, Hipertensión arterial secundaria.

-Pantalla: puede refinar texto -

El texto NO es válido: El texto ingresado fue marcado manualmente como

un texto no válido en esta categoría. En algunos casos puede aparecer una
sugerencia alternativa, pero si no aparece debe escribir un texto nuevo que
corresponda a la categoría y siga las reglas de representación de la
información en la Historia Clínica. Ejemplo: usted ingreso apendicectomía en
comorbilidades, como esto es un procedimiento, el sistema no le permitira
ingresarlo, debera hacerlo en la categoría “procedimientos”

El texto es multitérmino: El texto ingresado contiene más de un
problema, por lo que debe ingresarlos en forma separada. En algunos casos
se han incorporado esos textos como opciones para que pueda
seleccionarlos y crearlos por separado con un solo click. Ejemplo: Ud.
ingresa hta dlp. El sistema reconoce que usted desea ingresar dos
problemas: Hipertensión Arterial y Dislipemia, y le ofrece la opción de
aceptar ambos problemas.

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El texto es ambiguo: El texto ingresado tiene más de una interpretación
clínica, y ha sido marcado manualmente para que no pueda ser ingresado,
en su lugar debe elegir alguna de las opciones presentadas o ingresar un
nuevo texto más específico. Ejemplo: Ud. ingresa Enfermedad de Paget. El
sistema le exigirá detallar si es Enfermedad de Paget osea o de mama.

El texto NO es reconocido: El texto ingresado no es reconocido por el
sistema, es probable que sea un texto nuevo, poco común o que tenga un
error de tipeo. Es deseable que trate de elegir alguna opción de las
presentadas o reformular el texto original. También puede mantener el texto
original que será evaluado manualmente por la sección de Terminología
Clínica y de ser válido será ingresado al sistema.

5. Agregando Información ya existente

Recuerde que ud podra importar información de internaciones anteriores a través del
Manager de Problemas/Procedimientos (llamada 1), haciendo clic sobre la fecha del
episodio, marcando luego los diagnósticos que crea necesario trasladar a la nueva epicrisis, y
asignanadoles la categoría que correspondiera según se lo solicite el sistema. Lo mismo
sucederá con Problemas y Procedimientos ambulatorios (llamada 2)

-Pantalla: Pasar Información existente al episodio -

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6. ¿Qué más debo saber?
Algunas reglas para el pasaje de textos de resúmenes anteriores de internación a
una nueva epicrisis:

Los Diagnósticos principales de internaciones anteriores pasan a
Antecedentes Clínicos o Comorbilidades en una nueva epicrisis.

Los Procedimientos de internaciones anteriores pasan a Antecedentes
quirúrgicos.

El texto debe ser válido para el dominio, un antecedente quirúrgico no
puede pasar a un antecedente clínico o comorbilidades ya que es un
procedimiento.

7. ¿Qué problemas pudiera haber si lleno mal

la epicrisis?
Las epicrisis de internación es un documento clave para que los médicos dedicados
a la atención longitudinal del paciente (médico de cabecera) puedan comprender la
evolución de la enfermedad del paciente. Además es el elemento utilizado para la
gestión de la información hospitalaria. Los datos se utilizan para entender la
epidemiología de la internación, para establecer parámetros de uso de medicación y
comparaciones de tiempo de estadía y costos con otros centros de atención y para
la realización de trabajos científicos por la comunidad hospitalaria.

Que el Hospital Italiano de Buenos Aires tiene tiempos de estadía de

internación similares a los hospitales más importantes del mundo
respecto a internación por patologías complejas.

Si la información en la epicrisis no se encuentra ingresada de forma correcta (ej. se

ingresó como diagnóstico principal una comorbidad, o como procedimiento principal
uno secundario, o se omitieron comorbidades) la información en el sistema no es
útil para la gestión ni para la investigación.

Cada vez que una historia clínica es cerrada, un grupo de especialistas audita
cada HC para ver que la epicrisis completada en el sistema por el médico es acorde
a lo que se encuentra en la Historia Clínica en papel. Si se encontraran
inconsistencias, el especialista marca a esa epicrisis con un código de error,
quedando registrado el médico, el servicio y el tipo de error cometido. A su vez,
solicita la corrección de los datos para prevenir que la información no sea útil
posteriormente.

Los auditores de las HC categorizar los errores de la siguiente manera:

Errores graves (código rojo): estos errores hacen que la información no pueda ser
utilizada para la epidemiología ni para la gestión, generando un sesgo muy
importante en los datos hospitalarios.

Son código rojo los siguientes errores:

1. EL DIAGNOSTICO PRINCIPAL ES INCORRECTO

2. EL PROCEDIMIENTO PRINCIPAL ES INCORRECTO

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 3. FALTA EL PROCEDIMIENTO PRINCIPAL
4. FALTA CARGAR TODAS LAS COMORBILIDADES O COMPLICACIONES
5. HAY MAS DE UN DIAGNOSTICO PRINCIPAL EN UN MISMO CAMPO + EL
DIAGNOSTICO PRINCIPAL ES INCORRECTO
6. HAY MAS DE UN PROCEDIMIENTO PRINCIPAL EN UN MISMO CAMPO + EL
PROCEDIMIENTO PRINCIPAL ES INCORRECTO
7. HAY ERROR DE CRITERIO PARA ASIGNAR LA ENFERMEDAD Al CAMPO
CORRESPONDIENTE + EL DIAGNOSTICO PRINCIPAL ES INCORRECTO
8. HAY ERROR DE CRITERIO PARA ASIGNAR LA ENFERMEDAD Al CAMPO
CORRESPONDIENTE + FALTA CARGAR TODAS LAS COMORBILIDADES O
COMPLICACIONES

Los profesionales que completan la epicrisis en el sistema y generan códigos rojos

serán intervenidos para capacitación en 2 oportunidades, si persiste el error se
penalizará con quita de clave de acceso. A su vez el servicio al que pertenece no
recibirá el pago correspondiente a su accionar en la internación.

Al generar un código Rojo Ud. genera un serio problema en la

información hospitalaria y perjudica económicamente al servicio al que
pertence.

Son código amarillo los siguientes errores

1. FALTA CARGAR 2/3 DE COMORBILIDADES O COMPLICACIONES

2. HAY ERROR DE CRITERIO PARA ASIGNAR LA ENFERMEDAD Al CAMPO
CORRESPONDIENTE + FALTA CARGAR 2/3 DE COMORBILIDADES O
COMPLICACIONES

Son código verde los siguientes errores

1. HAY MAS DE UN DIAGNOSTICO PRINCIPAL EN UN MISMO CAMPO

2. HAY MAS DE UN PROCEDIMIENTO PRINCIPAL EN UN MISMO CAMPO
3. TODAS LAS HISTORIAS BIEN CARGADAS O CON ERRORES MENORES NO
INCLUIDOS EN LA CATEGORIZACION ANTERIOR.

Por lo tanto, su participación en el correcto llenado de la Epicrisis es vital para

permitir que el sistema y Ud. se beneficien con su uso.

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