ABSCESO EN CUELLO

Dr. Sergio Alberto Esquivel Méndez

CASO CLÍNICO
Monterrey, Nuevo León 04 de octubre del 2008

ANTECEDENTES
 Edad: 41 años
 Sexo: Masculino
 Antecedentes personales patológicos:
Médicos: negados
Quirúrgicos: negados
Traumáticos: negados
Transfusiones: negados
 Antecedentes personales no patológicos:
Tabaco: negados
Alcohol: negados
Toxinas: negados
Tatuajes: negados

PEEA
Paciente masculino de 41 años de edad sin
antecedentes de importancia inicia su
padecimiento hace 7 días con odontalgia,
adenopatía en hemicuello izquierdo
aumento de volumen en región
sumentoniana y sublingual;
posteriormente se agrega disfagia,
ortopnea, disnea, zona de induración
hipertermia e hiperemia en dicha región y
limitación en la apertura bucal
Ingresa a sala de quirófano
hemodinamicamente estable, con franca
disnea, ortopnea, uso de músculos
accesorios y dificultad respiratoria
VALOR
ACIÓN
PREAN
ESTÉSI
CA
ESTUD
IOS
DE
LABOR
ATORI
O
REGISTR
O
ANESTÉ
SICO
R E G IS T
RO
A N ESTÉ
S IC O
Gasometrías
Estudios de laboratorio
EVOLUCIÓN
El paciente pasa a Unidad de Cuidados
Intensivos Adultos después de la cirugía
con lavados bronquiales por la cánula
traqueal y antibioticoterapia (clindamicina
y ceftriaxona)
El paciente recibe tratamiento dental
(extracción de 2 molares de 1° y 3°
molares) al 3° día postoperatorio
A los 3 días de estar en UCIA pasa a sala de
cirugía AC con terapia percusiva y
antibioticoterapia.
El paciente se egresa al 14° día
postoperatorio con cita en consulta de
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
Monterrey, Nuevo León 04 de octubre del 2008



Definición
Las infecciones
profundas de
cuello son
enfermedades
infecciosas con
una alta
versatilidad en
presentación
clínica y gran
potencial de
complicaciones
severas.
Definición
Edad promedio 40 –
50 años
Bajo nivel socio
económico
Más frecuente en
pacientes con
algún tipo de
inmunosupresión
Pediátricos
Predilección ♂.
La mayoría entre
los 3 a 5 años
Espacio
retrofaríngeo

Etiología
 Infección dental
(sublingual y
submaxibular)
 Celulitis o absceso
periamigdalino
 Traumatismo (faríngeo
lateral y retrofaríngeo)
 Linfadenitis retrofaríngea
 Enfermedad de Pott
(prevertebral)
 Sialoadenitis
(submandibular y
faríngeo lateral)
 Apicitis de Bezold
(faríngeo lateral)
 Quistes y fístulas
congénitos
 Inyección de drogas por
vía subcutánea o
intravenosa (vaina
Etiología

Head and Neck Space Infections, Otolaryngology–Head and Neck Surgery (2006) 135, 889-893
Etiología - Microbiologia
Estreptococos alfa y
beta
Staphylococcus
Peptostreptococcus,
Fusobacterium
nucleatum
Bacteroides
melanogenicus
B. oralis
Veillonella
Actynomkes
Spirochaeta
Elkenella corrodens.
 Etiopatogenia

fección en espacios sublingual y submaxilar

Angina de Ludwing

Infección en espacio masticatorio Infección en espacio faríngeo lat

ción en vaina carotidea o espacio retrofaríngeo Infección en mediastino

Infect Dis Clin N Am 21 (2007) 557–576
Anatomía del cuello
1.Aponeurosis
Cervical
superficial
Capa superficial
de la cervical
profunda
Capa profunda de
la cervical
profunda
(prevertebral)
2.Vaina carotídea
3.Músculos
ANATOMÍA DEL CUELLO
ESPACIO FARíNGEO LATERAL O


PARAFARíNGEO
 Pared interna: Músculo constrictor
superior de la faringe y
amígdala palatina.
 Pared externa: Músculo
pterigoídeo interno, cara
interna de la rama ascendente
de la mandíbula, lóbulo
profundo de la parótida y
vientre posterior del digástrico.
 Límite posterior: Fascia
prevertebral de la columna
cervical y musculatura
prevertebral.
 Límite anterior: Rafe
pterigomandibular.
 Las infecciones en este espacio
se deben por las conexiones
linguales y los linfáticos de la
A . M . G a rcía . R e vista d e O to rrin o la rin g o lo g ía y C iru g ía d e
glándula submandibulary de C a b e za y C u e llo . 2 0 0 3 ; 6 3 : 1 9 2 -1 9 6
ANATOMÍA DEL CUELLO
ESPACIO SUBMANDIBULAR


 Dividido por el musculo

miloioideo en dos
espacios:
 Submaxilar
 Submentoniano
 Límite superior: mucosa
oral y lengua
 Limite inferior: hueso
hioides
 Limite medial: mandíbula
 Límite lateral: hueso
hioides
 Infecciones de este sitio
pueden extenderse
posteriormente hacia la
vaina carotídea o el
espacio retrofaríngeo o
ambos al atravesar el
espacio faríngeo lateral.
Anatomía del cuello
ESPACIO


RETROFARÍNGEO
 Entre la capa
profunda de la
aponeurosis cervical
profunda
(aponeurosis
prevertebral) y la
aponeurosis
bucofaríngea, que
cubre a los
músculos
constrictores de la
faringe
superiormente y la
aponeurosis que
cubre el esófago
inferiormente.
ANATOMÍA DEL CUELLO
ESPACIO CAROTÍDEO


 Se encuentra entre las

cápsulas superficial
y profunda de la
glándula parótida
que están formadas
por la división de la
capa superficial de
la aponeurosis
cervical profunda
 Infecciones en este
espacio tienden a
propagarse al
espacio faríngeo
lateral,
retrofaríngeo, vaina
Cuadro clínico
Dolor,
Fiebre
Limitación de la
movilidad
mandibular y
cervical
(retrofaríngeos)
Trismus
(masticatorios)
Disminución de
apetito
(retrofaríngeos)
Disfagia –
Cuadro clínico

Life-Threatening Infections of the Peripharyngeal and Deep Fascial Spaces of the Head and Neck
Infect Dis Clin N Am 21 (2007) 557–576
Estudios de gabinete
Biometría hemática
Electrolitos séricos
Velocidad de
sedimentacion
globular
Tiempos sanguíneos
Estudios de imagen
Radiografías
(tórax,
cervicales)
TAC
Valoración preoperatoria
 Identificar datos de
dificultad respiratoria
 Factores de riesgo
 Diabetes mellitus
 Infección por VIH
 Terapia esteroidea
 Quimioterapia
 Valoración de vía aérea
 Abertura Bucal
 Clasificación de
Mallampati
 Protusión mandibular
 Distancia
Tiromentoniana
(Patil)
 Extensión atlanto-
occipital (Bell House
Dore)
 Distancia
Estudios de gabinete
Química sanguínea
Cuenta hemática
completa
Hemocultivos
Cultivos del absceso
Estudios de imagen
Radiografías
TAC
Otros: US o IRMN
Estudios de gabinete
Radiografías
Lateral de cuello
 Cuerpos extraños
 Enfisema subcutáneo
 Erosión de cuerpos
vertebrales
 Aumento de tejidos
blandos
Panorámica de
mandíbula
 Útil para detectar
abscesos
odontogénicos
de 2 y 3
molares ----
absceso
sumandibular
Tórax
 Evaluar
mediastino Imaging Studies for Head and Neck Infections
Infect Dis Clin N Am 21 (2007) 305–353
Estudios de gabinete
TAC con contraste
Gold standard
Lesiones de baja
densidad con
anillo de
reforzamiento,
niveles
hidoraereos y
loculaciones
Asoc.
irregularidad de
la pared del
absceso con la
presencia de pus
Sensibilidad de un
95%
Especificidad de Imaging Studies for Head and Neck Infections
un 53% (80% Infect Dis Clin N Am 21 (2007) 305–353
Tipos de abscesos
Angina de Ludwing
Periamigdalino
Parafaríngeo
Submandibular
Retrofaríngeo
Parotídeo
Masticador




Angina de Ludwing
 Descrita formalmente en
1836 por Wilhelm Frierich
von Ludwig
 Sinonimia: cynanche,
carbunculus gangraenosus,
morbus strangulatorius y
angina maligna
 Definición: Induración
gangrenosa de los tejidos
conectivos del cuello que
avanza para involucrar los
tejidos que cubren los
músculos pequeños entre
la laringe y el piso de la
boca
 Origen: Infección
odontogénica por molares
segundo y tercero
 Existe aumento del piso de la
Angina de Ludwing
 Habitual en personas jóvenes
con una mala dentición
 Cuadro clínico:
 Induración de regio peribucal,
trismus, edema de cuello,
rigidez cervical y datos de
obstrucción de vía aérea
 Evolución: 12-24 horas
 Diagnóstico:
 Celulitis rápidamente
progresiva; no un
absceso
 Desarrollo a lo largo de los
planos aponeuróticos con
propagación directa; no
implica diseminación
linfática
 No involucra a la glándula
submandibular ni a los
ganglios linfáticos
Absceso parafaríngeo
 2° localización mas
frecuente de
abscesos profundos
de cuello
 Las infecciones en
este espacio se
deben por las
conexiones linguales
y los linfáticos,
comunica con:
Parotídeo
Masticador
Periamigdalino
Submandibular
Retrofaríngea

Absceso retrofaríngeo
 Enfermedad de la
infancia
 Origen en niños:
abscedación de los
ganglios linfáticos que
drenan las infecciones
de oídos, nariz o
fauces
 Origen en adultos:
trauma, intubación
orotraqueal,
endoscopias
 NIÑOS: fiebre,
irritabilidad,
linfadenopatía,
torticolis, hiporexia,
dolor faríngeo,
sialorrea
 ADULTOS: dolor
faríngeo, disfagia,
anorexia, ronquido

Absceso retrofaríngeo
 Abscesos lateral a la
línea media
 Cuando provoca datos
de obstrucción
respiratoria esta
indicada la
traqueostomía
(ruptura del absceso
a la intubación)
 Cuando comunica con
el área retronasal y
prevertebral se
conoce como
absceso del
“espacio peligroso”
(danger space)
comunica
directamente con el
Absceso submandibular
Dolor, sialorrea,
disfagia, rigidez de
cuello
↑ volumen, edema
(piso c. oral)
Causa—70-85%
odontogénico
1er molar o
anteriores
2º - 3er molar
Sialoadenitis,
linfadenitis,
laceraciones piso
de la boca,
fracturas
mandíbula
Absceso parotídeo
Edema marcado del
ángulo de la
mandíbula
Sin trismo o edema
faríngeo
Parotidectomía
Se comunica
directamente con
el espacio
parafaríngeo

Absceso del masticador
 Este espacio contiene
masetero, pterigoides,
rama y cuerpo de la
mandíbula, tendón del
temporal, vasos y
nervios.
 Se difunde a:
 Espacio parafaringeo
 Espacio paratiroideo
 Espacio temporal

 Manifestaciones
 Trismo intenso
 Edema e
hipersensibilidad
sobre la rama
posterior de la
mandíbula
Evolución

Nonsurgical Management of Parapharyngeal Space Infections: A Prospective Study

Sichel et al.: Parapharyngeal Infections Laryngoscope 112: May 2002
Tratamiento
Manejo de la vía
aérea
Manejo médico
Manejo quirúrgico

Tratamiento
Manejo médico


 Paciente sin comorbilidades

 Ampicilina-sulbactam 1.5 a 3 g
IVc/8hrs
 Cefoxitina 1 a 2 g IV /6Hrs
 Ceftriaxona 1 a 2 g IV c 12/Hrs
 Paciente con comorbilidades o
Pseudomona
 Ticarcilina-clavulanato 3 g IV
c/4-6 Hrs
 Imipenem-cilastina 250/250-
500/500 mg IV c/6 hrs
 Clindamicina 600-900 mg IV c.8
Hrs
 Ciprofloxacino 400 mg IV cada
12 Hrs
 Ceftazidima 100 g IV cada 8
hrs
 S. aureus
 Vancomicina 1 gr IV cada 12 hrs
 Fasceitis necrotizante
Tratamiento
Manejo quirúrgico


Drenaje del absceso

ya sea por punción
por aspiración
Primero es asegurar
la vía aérea
Después de 24-48
horas sin mejoría
con tratamiento
medico
(antibióticos IV)

Complicaciones
 Muerte súbita
 Síndrome de Horner
 STDA
 Sepsis
 Neumonía x
aspiración
 Trombosis VYI
 Parálisis irreversible
 Derrame Pleural
 Hemorragia
 ACI - 62%
 ACE - 25%
 ACC - 13%
 Extensión múltiples
espacios
Manejo de la vía aérea
 Representa un desafío para el
anestesiólogo
 Una causa de muerte común
en estos pacientes es la
pérdida aguda de la vía
aérea
 Varías técnicas están
disponibles, pero aún la
seguridad y éxito de una
técnica en específico no ha
sido establecida
 La traqueostomía con
anestesia local es el gold
estandar del manejo de la
vía aérea en estos
pacientes.
 Otras técnicas han sido
descritas (intubación
traqueal con fibroscopio
rígido con AGB, intubación
nasal, intubación con
paciente despierto
mediante fibroscopía )
pero se han asociado a Ovassapian A. Anesthesia & Analgesia. 2005
Manejo de la vía aérea
Los abscesos
peritonsilares
puedes ser
drenados con
anestesia local, los
demás requieren
anestesia general
La angina de
Ludwing
representa un
desafío de la vía
aérea y la
traqueostomía
debe de ser
considerada Heindel DJ. Deep neck abscesses in adults: management
of a difficult airway. Anesthesia & Analgesia. 66(8):774-6,
1987 Aug
Manejo de la vía aérea
 INTUBACIÓN
OROTRAQUEAL
 Anestesia local con
Lidocaína spray al
4 o 10%
Se recomienda con
el paciente
despierto
Recomendada
cuando el absceso
esta localizado
fuera de la ruta de
intubación
Existe riesgo de
Manejo de la vía aérea
INTUBACIÓN NASAL


Preparación del
paciente:
 Cocaína al 4% (2-
3mL) o lidocaína al
3% y fenilefrina al
0.25% (2-3mL)
 TOT en agua tibia
para mayor
friabilidad
 Puede ser a ciegas, por
laringoscopía o por
fibroscopía
 Existe el riesgo de
ruptura del absceso
 Intubación nasal a
ciegas y con paciente
dormido es más
peligrosa Vs paciente Heindel DJ. Deep neck abscesses in adults: management
of a difficult airway. Anesthesia & Analgesia. 66(8):774-6,
1987 Aug
Manejo de la vía aérea
TRAQUEOSTOMÍA


 Recomendada cuando
existe posibilidad de
ruptura del absceso
 Recomendada en la
Angina de Ludwing
 Se recomienda cuando
existe desviación de la
vía aérea
 Complicaciones:
sangrado, dificultad
para colocar cánula,
enfisema subcutáneo,
infección de la herida,
estenosis traqueal,
fístula
traqueoesofágica,
pérdida de la vía
aérea y muerte
Bibliografía
1. Ovassapian A. Tuncbilek M. Weitzel EK. Joshi CW. Airway management in
adult patients with deep neck infections: a case series and review of
the literature. Anesthesia & Analgesia. 100(2):585-9, 2005 Feb
2. Kirse, Daniel J. MD; Roberson, David W. MD Surgical Management of
Retropharyngeal Space Infections in Children. Laryngoscope.
111(8):1413-1422, August 2001
3. Heindel DJ. Deep neck abscesses in adults: management of a difficult
airway. Anesthesia & Analgesia. 66(8):774-6, 1987 Aug
4. Alina María García de H. Absceso parafaríngeo, Revisión bibliográfica y
exposición de un caso clínico. Revista de Otorrinolaringología y
Cirugía de Cabeza y Cuello. 2003; 63: 192-196
5. Itzhak Brook, MD, MSc Microbiology and Principles of Antimicrobial
Therapy for Head and Neck Infections, Infect Dis Clin N Am 21
(2007) 355–391
6. Varqa Larawin, MMed, Head and neck space infections Otolaryngology–
Head and Neck Surgery, Vol 135, No 6, December 2006
7. Emedicine Alan D Murray, MD
http://www.emedicine.com/ent/TOPIC669.HTM. Article Last Updated:
Mar 11, 2008
8. Viera, et al. Deep Neck Infection. Otolaryngologic Clinics of North
America vol41 2008 459-483