Вы находитесь на странице: 1из 55

Задачи по внутренним болезням для междисциплинарной госаттестации

ЗАДАЧА № 1
Больной, 40 лет, доставлен в клинику машиной скорой помощи с жалобами на чувство стеснения в
груди, затрудненное дыхание, особенно выдох, мучительный кашель.
Болен три года. Первый приступ возник после перенесенного острого бронхита. Удушье начинается
приступом короткого и мучительного кашля, а в конце он усиливается и начинает выделяться в небольшом
количестве тягучая слизистая мокрота.
При осмотре больной бледен, с синюшным оттенком. Тело покрыто испариной. Грудная клетка
находится в положении глубокого вдоха. Мышцы брюшного пресса напряжены. Дыхание шумное, свистящее,
32 в мин. Пульс 90 в мин., ритмичный. Перкуторно – коробочный звук по всем легочным полям, особенно в
нижних отделах. При аускультации рассеянные сухие хрипы. Тоны сердца чистые, приглушены. Живот не
напряжен.
Вопросы к задаче
1. Поставьте диагноз.
2. Чем можно купировать приступ?
ЗАДАЧА № 2.
Больная, 29 лет, вызвала скорую помощь по поводу приступа удушья, возникшего после физической
нагрузки (принесла 2 ведра воды из колонки и вымыла полы). Приступ возник впервые, сопровождался резким
кашлем, страхом смерти.
Анамнез из-за тяжелого состояния больной тщательно собрать не удалось, но выяснено, что у больной
в течение последних нескольких лет обнаруживали какое-то заболевание сердца, сопровождавшееся болями в
области сердца и легкой одышкой при физической нагрузке. В анамнезе – крапивница.
При осмотре больная сидит у раскрытого окна, бледна, цианоз лица и конечностей. Одышка
смешанная, ЧДД – 32 в минуту. В легких масса сухих и, особенно, влажных мелко- и среднепузырчатых
хрипов в нижних отделах. Пульс учащен до 100 в минуту, ритмичен, малого наполнения. АД – 100/80.
Границы сердца детально определить из-за тяжести состояния больной трудно. Тоны приглушены, ритм
галопа на верхушке, I-й тон усилен, систолический шум в точке Боткина, акцент 2-го тона на легочной
артерии. Детальная аускультация затруднена обилием хрипов и резкой одышкой.
Врач скорой помощи ввел эуфиллин в/в, дал больной кислород, состояние ее несколько улучшилось.
Расценив приступ как бронхиальную астму, он ввел подкожно адреналин 1 мл 0,1% р-ра и решил
госпитализировать больную. Во время транспортировки состояние ухудшилось, появилось клокочущее
дыхание, стала выделяться розовая пенистая мокрота, пульс стал нитевидным.
Вопросы к задаче
1. Какое заболевание могло служить причиной развития у больной удушья?
2. Какой синдром имел место у больной?
3. Оправдано ли введение больной адреналина?
4. Неотложные мероприятия.
ЗАДАЧА № 3.
Больной, 24 года, доставлен в клинику с жалобами на резкие боли в правой половине грудной клетки с
иррадиацией в подмышечную область, под правую лопатку и в верхнюю часть живота, одышку.
Боли появились внезапно во время игры в футбол.
При поступлении состояние тяжелое. Диффузный цианоз. Дыхание усиленное, напряженное, 30 в
минуту. Тело покрыто потом, пульс 110 ударов в минуту, нитевидный. Шейные вены набухшие. Справа
грудная клетка расширена, межреберья сглажены. При перкуссии легких справа – тимпанит. Голосовое
дрожание справа отсутствует. Дыхание справа резко ослаблено. Слева – легочный звук, дыхание
везикулярное. Печень выступает из-под реберного края на 4 см.
Вопросы к задаче
1. Какой диагноз можно поставить?
2. Каковы возможные причины возникновения данного заболевания?
3. Назовите осложнения при этом заболевании.
4. Укажите лечебные мероприятия.
2

ЗАДАЧА № 4.
Больная, 28 лет, поступила в клинику по поводу очаговой пневмонии.
Больна 3 дня, не лечилась. Дежурный врач назначил больной пенициллин, кордиамин, банки. Через 5
минут после внутримышечной инъекции у нее развился приступ удушья с цианозом, резкими болями в
животе. Во время приступа пульс 140 в минуту, ритмичный, слабого наполнения, очень мягкий, временами не
прослушивается. Сознание спутанное. АД – 70/20. Тоны сердца чистые, приглушены. Живот при пальпации
мягкий, отмечается умеренная болезненность при пальпации во всех отделах.
Вопросы к задаче.
1. Какой синдром преобладает в клинике приступа?
2. Чем вызван приступ?
3. Назовите диагноз.
4. Какова терапия этого состояния? Можно ли отложить ее на не которое время?
5. Какие действия дежурного врача позволили бы предотвратить возникновение приступа?
ЗАДАЧА № 5
У больного 18 лет, за неделю до госпитализации появились отеки лица. Последние 2 дня беспокоили
головные боли, рвота. При осмотре в поликлинике обнаружено повышение АД (170/95). Направлен в
стационар с диагнозом "гипертоническая болезнь, криз".
Во время пребывания в приемном покое больницы у больного появились мелкие подергивания мышц
лица, рук, затем развились генерализованные клонические судороги. Лицо, бывшее до этого бледным,
одутловатым, резко посинело, одутловатость его увеличилась, вены на шее набухли, изо рта выделялась пена,
окрашенная кровью. Приступ длился 3-4 мин., завершился сопорозным состоянием. Имеется небольшая
ригидность затылочных мышц, сухожильные рефлексы повышены. На ногах умеренные отеки. Пульс 54 в
мин., напряженный, АД – 190/110. Границы сердца не смещены, тоны чистые, акцент 2-го тона на аорте. В
легких везикулярное дыхание. Печень пальпируется у реберной дуги. Анализ мочи, полученный катетером: уд.
вес – 1024, белок – 0,99%., лейкоциты – 2-3, эритроциты – 5-8, гиалиновые цилиндры – 3-5, зернистые
цилиндры – 1-2 в п. зр. Остаточный азот – 8 ммоль/л.
Вопросы к задаче
1. Какой синдром преобладает в клинической картине данного заболевания?
2. Назовите диагноз заболевания.
3. Какие меры нужно принять в первую очередь?
4. Что нужно сделать при отсутствии эффекта?
ЗАДАЧА № 6.
Больная, 22 лет, поступила в больницу с жалобами на удушье, отечность лица и поясницы, малое
количество суточной мочи, головную боль и плохое самочувствие.
За 10-12 дней до поступления в стационар перенесла ангину.
Общее состояние тяжелое. Сидит, опустив ноги с кровати, опираясь руками о ее край. Дыхание
шумное, затрудненное, 42 в 1 минуту. Лицо бледное, отечное. Губы и кисти рук цианотичны. Отеки всего тела.
В легких выслушиваются множественные сухие, а в нижних отделах – влажные хрипы. Тоны сердца глухие.
Пульс 130 в минуту, ритмичный напряженный. АД – 220/110. Печень пальпируется на 2 см ниже реберной
дуги, болезненна. Симптом Пастернацкого слабо положительный. Моча цвета мясных помоев, удельный вес –
1028, белок – 1,32%., эритроциты – на все поле зрения, цилиндры гиалиновые – 3-4 и зернистые – 1-2 в п. зр.
Вопросы к задаче
1. Какой синдром преобладает в клинической картине данного заболевания?
2. О каком заболевании идет речь?
3. Врачебная неотложная помощь.
4. Специализированная помощь в стационаре.
ЗАДАЧА № 7.
Больной, 32 года, доставлен в больницу по поводу острого отравления уксусной эссенцией. Бригадой
"скорой помощи" дома произведено промывание желудка, сделана инъекция морфина с атропином. В
больнице в/в капельно введено 200 мл 4% р-ра гидрокарбоната натрия, глюкозо-новокаиновая смесь, в/м –
преднизолон. Наблюдение показало резкое уменьшение выделения мочи, вплоть до анурии. Отмечается
тошнота, рвота, сонливость, спутанность сознания. Тахикардия, АД – 170/95. На ЭКГ высокие остроконечные
зубцы "Т". Язык сухой, пальпация живота в боковых отделах болезненна. Моча темная, мутная, уд.вес – 1013,
белок – 6%, в моче содержится гемоглобин, лейкоциты –20-30, эритроциты – 12-16 в п. зрения., гиалиновые и
зернистые цилиндры, почечный эпителий, бактерии. Содержание остаточного азота крови – 20 ммоль/л.
Вопросы к задаче
1. Чем осложнилось течение основного заболевания?
2. О чем свидетельствует гемоглобинурия?
3. Неотложные мероприятия.
4. Что предпринять для лечения больного при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии?

ЗАДАЧА № 8
Больной А., 18 лет, учащийся ПТУ, жалуется на общую слабость, потливость, повышение
температуры до 37,5 С, мелкие геморрагии и синяки на коже, ноющие боли в костях.
3
Заболел две недели назад, когда повысилась температура, появилась слабость. Обратился к врачу,
лечился по поводу острой респираторной инфекции, однако состояние в течение двух недель не улучшается,
усилилась слабость, появились боли в костях.
Объективно: общее состояние средней тяжести. Бледный. На коже груди и конечностей мелкие
геморрагии и синяки. Пальпируются шейные и подмышечные лимфоузлы, мелкие, эластичные. Питание
удовлетворительное. Болезненность при надавливании на грудину. Над легкими перкуторно легочный звук,
дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Пульс – 88 уд. в мин. Живот мягкий, печень у
края реберной дуги, селезенка выступает на 3-4 см. Зев слегка гиперемирован, десны разрыхлены. В крови: Hb
– 100 г/л, Эр. – 3.1х10 12, Цв. пок. – 0.9, тромбоц. – 90х10 9, лейкоц. – 26х109, Э – 1%, П – 4%, С – 33%, Л – 18%,
М – 7%, бласты – 37%. В моче патологии нет. В пунктате костного мозга: бластные клетки – 73%
Вопросы к задаче
1. Сформулируйте диагноз.
2. Тактика участкового врача.
3. Принципы лечения.
ЗАДАЧА № 9
Больной, 32 года, перенесший 6 лет тому назад какое-то острое заболевание почек с отеками,
изменениями в моче, последние 2 недели стал отмечать общую слабость, тяжесть в голове, упорные головные
боли, тошноту и повторную рвоту. Доставлен в больницу в состоянии прострации (забывчив, сонлив).
Общее состояние тяжелое. Больной пониженного питания, кожа сухая, бледно-желтоватая, со следами
расчесов, имеются кровоизлияния. Слизистые оболочки полости рта, язык – сухие. Имеется аммиачный запах
изо рта. Дыхание глубокое, аритмичное. Пульс 100 уд. в мин, напряженный. АД – 180/120. Левая граница
сердца смещена кнаружи, 2 тон на аорте усилен. В рвотных массах содержится небольшая примесь крови.
Зрачки узкие, реакция на свет вялая. Сухожильные рефлексы повышены, имеются фибриллярные
подергивания мышц лица и конечностей. Диурез снижен, моча светлая, удельный вес – 1011, белок – 0.066%.,
лейк. – 4-7 в поле зрения, выщелоченные; гиалиновые цилиндры – 0-2, зернистые цилиндры единичные в поле
зрения. Гипохромная анемия, лейкоцитоз.
Вопросы к задаче
1. Какой синдром можно предполагать у больного на основании имеющихся клинических
проявлений?
2. Какие исследования необходимы для подтверждения этого синдрома и правильного лечения?
3. Какие меры нужно предпринять для дезинтоксикации?
4. Что нужно сделать для коррекции нарушений электролитного баланса?
5. Какие меры можно предпринять при безуспешности медикаментозного лечения?
ЗАДАЧА № 10
Больной, 28 лет, доставлен в приемное отделение с жалобами на приступообразный кашель с
мокротой со значительной примесью крови.
Кашель возник ночью, внезапно. До этого в течение длительного времени испытывал общее
недомогание, слабость, никуда за помощью не обращался. В анамнезе частый "грипп", потливость, похудание.
Больной бледен, кожа влажная, температура 37,8 С. ЧДД – 32 в мин. В легких перкуторный звук
ясный, легочный, дыхание справа сзади на уровне III - IV межреберья с бронхиальным оттенком, здесь же –
необильные мелкопузырчатые хрипы. Пульс – 92 уд. в мин. ритмичен, удовлетворительного наполнения. АД –
90/60. Язык обложен. Живот мягкий. Печень, селезенка не прощупываются.
Вопросы к задаче
1. Из какого отдела дыхательных путей возникло выделение крови?
2. Какое заболевание предположительно привело к кровохарканью?
3. Куда следует госпитализировать больного? Под наблюдение какого врача?
4. Следует ли в целях дифференциальной диагностики срочно подвергать больного
рентгенологическому исследованию?
5. Неотложная помощь?
4

ЗАДАЧА № 11
В клинику обратилась больная 65 лет, с жалобами на быструю утомляемость, потливость, увеличение
шейных, подчелюстных, подмышечных лимфоузлов. Больна около 5 лет. Первоначально заметила небольшое
увеличение шейных лимфоузлов, но т.к. самочувствие было хорошим, к врачу не обращалась. В течение 4-х
лет постепенно размеры лимфоузлов стали увеличиваться, а в последние полгода появились слабость,
потливость, похудела на 5 кг.
При осмотре: кожные покровы чистые, бледные. "Пакеты" шейных, подключичных, подмышечных
лимфоузлов безболезненные, эластичные. Увеличены печень и селезенка, плотно-эластические,
безболезненные.
Анализ крови: Нв – 93 г/л, эр. – 2,9х1012, тромбоциты – 160х109, лейкоциты – 80х109, п – 1, с – 9, э – 1,
м – 4, лимфоциты – 85, СОЭ – 30 мм/час., тени Боткина-Гумпрехта – 4-5 в п/зр.
1. Ваши диагностические мероприятия?
2. Сформулируйте диагноз.
3. Каковы принципы лечения?
ЗАДАЧА № 12.
Больной, 18 лет, доставлен в приемный покой с жалобами на боли в животе, рвоту, повышение
температуры.
Заболел вчера, когда у него появились боли в суставах рук и ног летучего характера, повысилась
температура до 38,5 С. Утром у больного появилась частая рвота, боли в животе схваткообразного характера,
вздутие живота.
При осмотре хирург нашел у больного повышение температуры до 38 С, обложенный сухой язык,
вздутие живота и напряжение передней брюшной стенки, больше в нижнем отделе, положительный симптом
Щеткина-Блюмерга. Со стороны сердца и легких патологии не выявилось. Пульс учащен до 100 уд. в мин.,
удовлетворительного наполнения. На коже ног в области голеней и коленных суставов мелкоточечная сыпь
геморрагического характера. Заподозрив "острый живот", он решил больного прооперировать, но перед
операцией показал его заведующему отделением. Тот отверг хирургическую патологию и потребовал
госпитализации больного в терапевтическое отделение.
На следующий день у больного появился частый стул с кровью, что еще более убедило хирургов в
правильности их заключения.
1. Назовите диагноз болезни.
2. С чем связано возникновение симптомов со стороны брюшной полости при этом заболевании?
3. Какова терапия при этом заболевании?
ЗАДАЧА № 13
Больной 40 лет, обратился к врачу с жалобами на шум в ушах, головные боли, частые носовые
кровотечения, онемение и боли в кончиках пальцев рук и ног.
Больным считает себя около 4-х лет, когда стало повышаться АД. При осмотре: кожные покровы
чистые, багрово-цианотичной окраски, склеры гиперемированы. Периферические лимфоузлы не увеличены. В
легких без особенностей. Левая граница сердца увеличена на 1 см. Пальпируются увеличенная печень и
нижний край селезенки. АД – 180/110 мм рт. ст. Анализ крови: эр. – 6х1012, Нв – 185 г/л, лейкоциты – 10х109,
формула в норме, СОЭ – 2 мм/час, тромбоциты – 500х109 .
1. Ваш предположительный диагноз?
2. С какими состояниями необходим дифференциальный диагноз?
3. Ваши диагностические мероприятия?
4. Назовите принципы лечения.
ЗАДАЧА № 14
В клинику обратился молодой человек, 17 лет, с жалобами на желтушность кожных покровов, темную
мочу и кал. Заболевание отмечает с детства. Подобные симптомы имеются у отца.
Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, светло-желтой, лимонной окраски.
Кожного зуда нет. Пальпируются увеличенные печень и селезенка. Анализ крови: эр. – 3,5х10 12, Нв – 90 г/л,
Цв. п. – 0,9, эритроциты мелкие, круглые, ретикулоциты – 5%, лейкоциты – 6х109, формула в норме, СОЭ – 8
мм/час. Билирубин – 80 мкмоль/л, непрямой – 60, осмотическая резистентность эритроцитов снижена.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Какую природу имеет заболевание?
3. Какое лечебное мероприятие возможно в дальнейшем при ухудшении течения заболевания?
5

ЗАДАЧА № 15
Больная, 60 лет, поступила в больницу с жалобами на слабость, головокружение, одышку. Считает
себя больной в течение 3-х лет, когда появились вышеуказанные симптомы. Кожные покровы чистые,
бледные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Со стороны легких без патологии. Тоны сердца
ритмичные, приглушены, ЧСС – 100 уд.в мин., систолический шум во всех точках. АД – 110/70 мм.рт.ст.
Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Анализ крови: эрит. – 2,5х1012, Нв – 80 г/л,
Цв. п. – 1,1 лейкоциты – 5х10 9, формула не изменена, имеется гиперсегментация нейтрофилов, тельца Жоли,
кольца Кебота. Тромбоциты – 250х109 .
1. Назовите диагноз болезни.
2. Какое мероприятие необходимо провести для подтверждения диагноза?
3. Назначьте лечение.
ЗАДАЧА № 16
Больной М., 17 лет, был направлен школьным врачом, который во время медосмотра обратил
внимание на пастозность лица и повышение АД до 140/100 мм рт. ст., была головная боль. Оказалось, что в
возрасте 14 лет, после перенесенного ОРЗ появились отеки лица и длительно (3-4 месяца) сохранялась
субфебрильная температура, были какие-то изменения в моче. Лечился в детской клинике "от почек", получал
преднизолон. Последний год чувствовал себя хорошо, отеков не было, но переболел вновь ОРЗ 2 месяца назад.
Объективно: кожа бледная, отеки лица и кистей рук. Органы дыхания без отклонений от нормы.
Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 1,5 см от l. medioclav. s. Пульс 76 уд. в мин,
высокий. АД – 160/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Отмечает уменьшение
выделяемой мочи. Ан. крови: Нв – 95 г/л, эр – 3,2х10 12, лейкоциты – 7,2х109, п – 7, с – 63, э – 3, м – 5, л – 22,
СОЭ – 34 мм/ч, общий белок – 25 г/л, коэф. альбумины/глобулины – 0,72, холестерин – 9 ммоль/л, креатинин
крови – 210 ммоль/л, мочевина крови – 17 ммоль/л. Ан. мочи: уд.вес – 1006, белок – 5,8 г/л, лейкоциты – 2-4 в
п/зр, эритроциты – 10-12 в п/зр., цилиндры гиалиновые – 2-4 в п/зр., клубочковая фильтрация – 45 мл/мин,
реабсорбция – 98.8%. ЭКГ – левограмма, признаки гипертрофии левого желудочка.
ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:
1. Диагноз и его обоснование.
2. Лечение.
ЗАДАЧА № 17
Больной 20 лет, после перенесенной ангины появились массивные отеки всего тела. Около 2 месяцев
лечился в нефрологическом отделении, выписан в удовлетворительном состоянии, в последующие 2 года не
лечился, хотя отмечал периодически отеки на лице. После очередной ангины состояние резко ухудшилось,
появились выраженные отеки лица, туловища, конечностей. При обследовании – в плевральных полостях и в
брюшной полости свободная жидкость. В анализе мочи: уд. вес – 1018, белок – 4,4 г/л, эр. – на все п/зр.,
цилиндры – 9-10 в п/зр., СОЭ – 52 мм/ч; Общий белок крови – 35,6 г/л, альбумины – 33%, холестерин крови –
9 ммоль/л.
ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:
1. Предположительный диагноз?
2. Какие необходимо провести дополнительные исследования для уточнения диагноза?
3. Лечение?
ЗАДАЧА № 18
Больной В., 48 лет, обратился к врачу по поводу выраженной нарастающей слабости, нарушения сна,
периодически зуда кожи, снижение аппетита. Часто беспокоят боли в затылочной области и в области сердца.
В анамнезе у больного 12 лет назад впервые был приступ почечной колики, затем колики повторялись,
несколько раз отходили конкременты. Периодически повышалась температура, наблюдались дизурические
расстройства, не связанные с почечной коликой. Многократно лечился в стационаре по данному поводу.
Последние три года отмечает слабость, потерю веса, сухость кожи и периодический зуд. При осмотре питание
снижено. Температура 36,6 С. Бледность кожных покровов, сухость их, единичные следы расчесов.
Пастозность параорбитальных областей. Над легкими везикулярное дыхание. Границы сердца расширены
влево на 2 см. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД – 190/110 мм рт. ст. Симптом Пастернацкого
отрицательный с обеих сторон.
ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:
1. Сформулируйте предварительный диагноз?
2. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения характера и
выраженности осложнений со стороны почек?
6

ЗАДАЧА № 19

Больная 41 года, поступила с жалобами на озноб, повышение температуры до 39,8 С, резкую слабость,
перебои в работе сердца, периодически возникающие при физической нагрузке. Болеет ревматизмом 15 лет,
принимала противорецидивное лечение. Почувствовала ухудшение за 3 недели до поступления, когда после
значительного переохлаждения начала повышаться температура до 37-38 С. Лечилась домашними средствами.
За 3 дня до поступления температура повысилась до 39 С. Состояние средней тяжести. На коже единичные
геморрагические высыпания, кожа бледная. В легких везикулярное дыхание, в задне-нижних отделах –
мелкопузырчатые хрипы. Границы сердца: правая – 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – 3-е
ребро, левая – 3 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Приподнимающийся верхушечный толчок.
Тоны сердца аритмичны, единичные экстрасистолы. На аорте ослабление второго тона, систолический шум,
проводящийся на сосуды шеи, и диастолический шум – на аорте и в точке Боткина. АД – 140/60 мм рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный. Печень + 2 см ниже края реберной дуги, селезенка + 1, 5 см. Пастозность
голеней и стоп. Рентгенологически: легкие без изменений. Тень сердца расширена за счет 4-й дуги левого
контура и 1-й дуги правого контура. Пульсация увеличена. ЭКГ – единичные левожелудочковые
экстрасистолы. Увеличение R1, аVL, V5-6; углубление SIII, aVF, V1-2, смещение ST вниз с отрицательным Т
V5-6; в динамике без изменений. В общем анализе крови: эр. – 2,7х1012, л. – 15,4х109, СОЭ – 62мм/ч.
ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:
1. Изменением каких отделов сердца обусловлена рентгенологическая картина у данной больной?
2. Гипертрофия какого отдела сердца выявлена на ЭКГ?
3. Поражение эндо-, мио- или перикарда преобладает у данной больной?
4. Какие дополнительные методы исследования вы назначите?
ЗАДАЧА № 20
Больная Б., 40 лет, перенесла тяжелый грипп, осложненный пневмонией. С тех пор жалуется на
одышку при быстрой ходьбе и подъеме на 2 этаж, перебои в работе сердца, отечность стоп к вечеру.
Перенесенные заболевания: в детстве корь, скарлатина, коклюш, изредка ангины, в двадцатилетнем возрасте –
перелом ключицы. Замужем, имеет девятилетнюю дочь, менструальный цикл не нарушен. К врачу обратилась
в связи с усилением одышки. В последнее время часто принимает корвалол, кордиамин. При осмотре
отмечена пастозность стоп, число дыханий – 26 в мин, дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Левая
граница сердца на 1,5 см влево от срединно-ключичной линии, тоны приглушены аритмичны, частая
экстрасистолия. У верхушки сердца мягкий систолический шум, у левого края грудины – ритм галопа. Пульс –
86 ударов в мин, аритмичный, дефицит пульса – 18 уд/мин, АД – 130/75 мм рт. ст. Печень выступает из-под
края реберной дуги справа на 1,5 см по срединно-ключичной линии, пальпация ее слегка болезненна. Анализ
крови и мочи без патологических изменений.
ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:
1. Выделите ведущие клинические синдромы (симптомы).
2. С какими заболеваниями необходимо провести диф. диагноз?
3. Поставьте предварительный развернутый диагноз.
4. Назовите группы лекарственных препаратов, применяемых в лечении.
ЗАДАЧА № 21
Больной 20 лет поступил с жалобами на общую слабость, постоянные тупые боли в области сердца,
боли в коленных и голеностопных суставах и их припухлость. За 2 недели до этого перенес ангину.
При поступлении: температура тела 38 градусов, припухлость коленных и голеностопных суставов, их
гиперемия. Пульс 100 ударов в минуту, тоны сердца приглушены, четкий систолический шум на верхушке, в
положении лежа на левом боку – диастолический шум. Артериальное давление – 100/60 мм. рт. ст.. В легких
дыхание везикулярное хрипов нет, ЧД – 20 в мин. лейкоцитов – 10х109, повышение СОЭ до 34 мм/ч и всех
показателей воспалительной активности (фибриноген – 6,8 г/л, серомукоид – 0,465 г/л, СРБ ++++, АСЛ-О –
625 ед.)
ЭКГ: CLC (РQ – 0,11 с.), снижение вольтажа зубцов, желудочковая экстрасистолия.
ФКГ: на верхушке систолический шум, убывающий по форме, мезодиастолический шум, 3 тон, акцент
2 тона на легочной артерии.
ЭхоКГ: неравномерное утолщение передней створки митрального клапана, ограничение подвижности
задней створки. Увеличение амплитуды пульсации межжелудочковой перегородки.
1. Предполагаемый диагноз?
2. Дифференциальный диагноз?
3. Лечение?
7

ЗАДАЧА № 22
Больная М. 42 лет поступила с жалобами на слабость, снижение веса на 5-6 кг за 1, 5 месяца, чувство
стягивания лица, онемение и покалывание пальцев рук, одышку при умеренной физической нагрузке,
нарушение глотания твердой пищи. Боли в области суставов кистей и коленных суставов. Больна в течение 8
лет.
При поступлении: пониженного питания, кожа в области кистей, предплечий, бедер плотная в складку
не собирается, отмечаются участки атрофии и индурации кожи. Объем движений в области мелких суставов
кистей резко ограничен из-за явлений мышечной контрактуры. Обнаруживается укорочение дистальной
фаланги 2 пальца правой кисти и дистальной фаланги 3 пальца левой кисти. Фаланги деформированы, имеет
вид муляжных. Лицо амимично. Тоны сердца аритмичные, приглушены, единичные экстрасистолы.
Артериальное давление – 160/100. В легких дыхание жесткое, в нижних отделах выслушивается умеренное
количество сухих хрипов. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени в пределах нормы.
Лабораторные данные: СОЭ – 30 мм/ч, эр. – 3,5х10 12, Hb – 98г/л, лейкоциты – 5х109. В моче следы
белка, единичные эритроциты.
Рентгенография пищевода: нарушение пассажа бария в виде замедления, сужение нижней трети
пищевода.
Рентгенография легких: явления диффузного пневмосклероза в нижних отделах легких.
ЭКГ: снижение вольтажа зубцов, желудочковые экстрасистолы.
Реовазография верхних конечностей: значительное снижение кровенаполнения сосудов предплечий и
кистей.
1. Предполагаемый диагноз?
2. Лечение?
ЗАДАЧА № 23
Больная 42 лет, домохозяйка, в течение нескольких лет периодически отмечала общую слабость,
немотивированный подъем температуры до субфебрильных цифр. Месяц назад, после ОРЗ появилась
умеренная болезненность и припухлость II и III пястнофаланговых суставов, II III IV проксимальных
межфаланговых суставов обеих кистей лучезапястных суставов, утренняя скованность в течение 3 часов
Суставной синдром сопровождался повышением температуры тела до 37,3 С. Скованность уменьшалась после
физических упражнений. Боли в области сердца, сердцебиение, одышка. Домашнюю работу выполняла с
трудом.
При осмотре кожные покровы обычной окраски, чистые. Пальпируются лимфатические узлы
размером с горошину, плотные, безболезненные в подчелюстной области, задне-шейные, подмышечные. АД –
130/80. Левая граница относительной сердечной тупости по СКЛ. Тоны сердца ритмичные, ЧСС – 96 в мин.,
ослабление I тона, систолический шум на верхушке. Дыхание везикулярное. Отмечается дефигурация за счет
экссудативно-пролиферативных явлений, разлитая болезненность вышеперечисленных суставов, активные и
пассивные движения ограничены, болезненны.
При обследовании Le – 9,0х109, СОЭ – 30 мм/час, СРБ +++, сиаловые кислоты – 300 ед., фибриноген –
5 г/л, РФ – 1:80.
Рентгенограмма суставов кистей – обнаружен остеопороз, сужение суставной щели, единичные узуры
костей.
ВОПРОСЫ:
1. Развернутый клинический диагноз.
2. План обследования.
3. План лечения.
ЗАДАЧА № 24
Больная В., 34 года, инвалид II группы. Беспокоят боли в мелких суставах рук, ног, утренняя
скованность в течение всего дня. Больна 4 года. Появились боли и припухлость в мелких суставах, стоп,
температура 37,8-38 С. Через 6 месяцев от начала заболевания изменилась форма мелких суставов, нарастала
тугоподвижность в них.
При осмотре увеличены подчелюстные и подмышечные лимфоузлы, дефигурация всех
проксимальных межфаланговых суставов. В легких дыхание жесткое. Границы относительной сердечной
тупости в норме. Тоны ритмичные, приглушены. ЧСС – 110 уд. в мин. АД – 120/80 мм рт. ст. R-гр. кистей –
резко выраженный остеопороз, сужение суставных щелей в обоих лучезапястных суставах, видны
множественные костные эрозии. Кровь: Эритроц. – 3,5х1012, Hb – 100 г/л, Le – 10х10 9, ДФА – 280 ед., СРБ ++
+. О.а мочи: Уд.вес – 1015, белок – 0,86 г/л, Эритроц.- 10-15 в п/зр. Лейкоц. – единичные в п/зр.
ВОПРОСЫ:
1. Поставьте развернутый диагноз
2. План обследования
3. Лечение

ЗАДАЧА № 25
Больная З., 23 лет, в течение последних 6-7 месяцев беспокоит слабость, выпадение волос. К врачу не
обращалась. В последние 2 месяца усилилась слабость, присоединились боли в суставах (кистей, г/стопных),
8
появилась небольшая одышка, отечность голеней, пастозность лица, периодически возникающие боли в
области сердца, частое сердцебиение. Обратилась к врачу. Из анамнеза жизни – хр. пиелонефрит.
При осмотре кожные покровы бледноваты, чистые. Лимфатические узлы не увеличены.
При объективном обследовании выявлено: тоны сердца аритмичные, единичные экстрасистолы,
приглушены ЧСС – 95 в мин. АД – 130/90. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 1
см. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.
Пальпируется край селезенки. Определяется пастозность голеней. Суставы внешне не изменены. При
исследовании крови: эр. – 3,05х1012, Hb – 95 г/л, Le – 5,2х10 9, СОЭ – 40 мм/час, общий анализ мочи: уд. вес –
1010, белок – 1,5 г/л., Le – 8-9 в п/зр., эр. – 10-12 в п/зр. СРБ ++. При исследовании сыворотки крови: ЦИК –
3,0, АНФ ++, антитела к ДНК – 0,74 (N до 0,1)
ВОПРОСЫ:
1. Предполагаемый диагноз
2. План обследования
3. Лечение
ЗАДАЧА № 26
Больная В. 35 лет, жалуется на одышку, чувство давления в правом боку, общую слабость,
температуру 38 градусов, потливость. Заболела неделю назад, когда после переохлаждения повысилась
температура, появился кашель и недомогание. Лечилась амбулаторно. Указанные выше симптомы имеют
тенденцию к нарастанию.
При осмотре: легкий цианоз губ, ЧДД – 28 в минуту, пульс ритмичный, 90 уд. в минуту, АД – 135/80
мм. рт. ст. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, межреберные промежутки сглажены. При
перкуссии ниже угла лопатки, справа определяется тупость с границей, идущей вверх. В этой области дыхание
резко ослаблено, либо вовсе отсутствует, на остальном протяжении дыхание жесткое, с единичными хрипами.
Границы сердца умеренно смещены влево. Тоны сердца ритмичные чистые, учащены.
Анализ крови: Л. – 19х109, п – 12%, с – 59%, лим. – 20%, м. – 9%, СОЭ – 30 мм/ч.
ВОПРОСЫ:
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие дополнительные исследования необходимо сделать?
3. Ваша врачебная тактика?
4. Какое необходимо лечение?
ЗАДАЧА № 27
Больной К., 39 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на сухой кашель, повышение
температуры до 37,5 градусов, общую слабость, боль в грудной клетке при дыхании. В анамнезе – травма
грудной клетки 3 дня назад.
При осмотре: бледность кожных покровов, отставание правой половины грудной клетки при дыхании.
При перкуссии легких отклонения от нормы не выявлено. При аускультации ослабленное дыхание и шум
трения плевры справа в нижних отделах сзади.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки – без патологии.
Анализ крови: лейкоцитоз, незначительное повышение СОЭ.
Вопросы:
1. Ваш клинический диагноз?
2. Почему возникла боль в грудной клетке?
3. Ваша врачебная тактика?
9

ЗАДАЧА № 28
Больная Г. 49 лет вызвала на дом врача. Жаловалась на выраженную слабость, головную боль,
отсутствие аппетита, кашель, повышение температуры до 38 град. Заболела остро, 3 дня назад, когда
появилась слабость, ломота в конечностях, насморк, головная боль, озноб, повышение температуры до 38
град.
Лечилась самостоятельно дома, принимала аспирин, анальгин, чай с малиной. После приема
жаропонижающих температура снижалась до 37 град., однако, спустя 4-5 ч. вновь повышалась. Дважды
возникало необильное носовое кровотечение, которое самостоятельно проходило. На 3 день состояние
больной ухудшилось, повысилась температура до 38 град., усилилась слабость, появился кашель с трудно
отхаркиваемой мокротой в небольшом количестве, боль в грудной клетке.
При осмотре: состояние больной относительно удовлетворительное. Пульс 105 в мин. ритмичный, АД
– 110/60 мм. рт. ст. Тоны сердца ритмичные, приглушены, учащены. В легких везикулярное дыхание с
жестким оттенком, справа ниже угла лопатки выслушивается звучная крепитация, перкуторно с обеих сторон
легочный звук. Живот мягкий, безболезненный.
Вопросы:
1. Ваш диагноз?
2. Ваша врачебная тактика?
3. Какие изменения можно выявить при клиническом анализе крови, рентгенологическом
исследовании органов грудной клетки?
4. Какое лечение необходимо?
ЗАДАЧА № 29
Больной А., 36 лет, жалуется на повышение температуры до 38 град., сухой кашель, боль в грудной
клетке слева, усиливающуюся при дыхании, кашель, одышку, потливость. Заболел остро после
переохлаждения.
При осмотре: легкий цианоз губ, щек, отставание левой половины грудной клетки в акте дыхания,
ЧДД – 26 в мин. При перкуссии – укорочение перкуторного звука слева ниже угла лопатки. При аускультации
– там же шум трения плевры, влажные мелкопузырчатые хрипы.
Анализ крови: Л. – 15х109, нейтрофильный сдвиг влево, э – 5%, СОЭ – 24 мм/ч.
Рентгенография легких: уменьшение экскурсии левого легкого, более высокое стояние диафрагмы
слева.
Вопросы:
1. Ваш диагноз?
2. Какие заболевания следует исключить?
3. Ваша врачебная тактика?
ЗАДАЧА № 30
Больной К., 63 лет, поступил в клинику с ухудшением состояния, которое сопровождалось кашлем с
мокротой и прожилками крови в ней, повышением температуры до 38-40 град. (лихорадка неправильного
типа), тупой болью в грудной клетке с локализацией под правой лопаткой и иррадиацией в правое плечо.
При осмотре: состояние средней тяжести, кожные покровы с землисто-серым оттенком, слизистые
оболочки бледно-розовые, питание понижено. Обращает на себя внимание осиплость голоса. Одышка носит
смешанный характер, после физического напряжения возникает удушье с дистанционными хрипами и
судорожным надсадным кашлем. При пальпации в правой надключичной области определяется пакет плотных
лимфатических узлов, безболезненных, малоподвижных. При осмотре грудной клетки определяется ее
цилиндрическая форма, правая половина меньше левой и отстает в акте дыхания. При перкуссии над верхними
отделами правого легочного поля выслушивается укорочение перкуторного звука, там же в межлопаточной
области и правой подключичной зоне грубый шум трения плевры, на высоте вдоха и на выдохе – жужжащие и
свистящие сухие хрипы, дыхание жесткое, ЧДД – 30 в мин.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какой тип дыхательной недостаточности имеется в данном случае?
3. Какие дополнительные методы исследования необходимы для установления окончательного
диагноза?
10

ЗАДАЧА № 31
Больной Л., 42 года, шахтер. Проработал в шахте 15 лет. Последние 4 года не работает по состоянию
здоровья. 7 лет назад появилась одышка при быстрой ходьбе, кашель, боли в грудной клетке. Постепенно
одышка прогрессировала. 5 лет назад, после перенесенного гриппа, кашель усилился, стала отделяться
мокрота слизисто-гнойного характера (при обострении заболевания до 100-150 мл в сутки). Больной поступил
в стационар в тяжелом состоянии (одышка в покое, выраженный цианоз, отеки, значительно увеличенная
болезненная печень).
1. Каков предположительный диагноз?
2. Какие надо сделать исследования больному для подтверждения диагноза?
3. Каково лечение?
ЗАДАЧА № 32
Машиной скорой помощи в клинику доставлена больная с жалобами на приступ экспираторной
одышки, возникшей в помещении мастерской по пошиву изделий из меха. Положение сидя, наклон вперед с
фиксированным плечевым поясом: в дыхании участвует дополнительная дыхательная мускулатура. Грудная
клетка эмфизематозная. Дыхание ослабленное везикулярное, рассеянные свистящие хрипы по всем легочным
полям.
ВОПРОСЫ:
1. Признаки какого заболевания выявлены у данной больной?
2. Какие изменения можно выявить сравнительной и топографической перкуссией легких?
3. Назовите возможные результаты: а) общего анализа мокроты: б) рентгеноскопии
(рентгенографии) легких.
ЗАДАЧА № 33
У 50-летнего мужчины, подвергшегося охлаждению, заболевание началось постепенно: температура
тела была субфебрильной, потом – послабляющая лихорадка, кашель – вначале сухой, потом с отделением до
30-40 мл в сутки слизисто-гнойной мокроты, а также боль в правой половине грудной клетки и одышка. В
правой подлопаточной области везикулобронхиальное дыхание, сухие дискантовые и мелкопузырчатые
звучные хрипы.
ВОПРОСЫ:
1. Какое заболевание можно предположить у данного больного?
2. Назовите возможные результаты определения у него голосового дрожания и перкуссии легких.
3. Назовите возможные результаты дополнительных исследований, документирующие данное
заболевание.
ЗАДАЧА № 34
Больной Е., 52 года. Последние 14 лет работал в литейном цехе машиностроительного завода
формовщиком. Имел контакт с кварцевой пылью. В течение последних 2 лет стал отмечать одышку при
физических нагрузках, сухой кашель, боли в грудной клетке при глубоком дыхании и кашле. Повышения
температуры не отмечалось. К врачу не обращался. При профилактическом осмотре на флюорограмме были
обнаружены диссеминированные интерстициальные изменения и крупноочаговые тени, преимущественно в
среднелатеральных отделах с обеих сторон. Рентгенолог предположил наличие у больного рака легких.
1. О каком заболевании следует думать в первую очередь?
2. Какое надо провести обследование, чтобы избежать ошибки?
ЗАДАЧА № 35
65-летний больной, много лет страдавший обструктивным бронхитом, пневмосклерозом и эмфиземой
легких, жаловался на постоянную одышку, тяжесть и боль в правом подреберье, постоянные отеки нижних
конечностей. Помимо других симптомов, выявлены сердечный толчок и акцент второго тона на легочном
стволе.
ВОПРОСЫ:
1. Какими клиническими синдромами осложнились легочные заболевания у данного больного?
2. Назовите возможные результаты рентгенологического и электрокардиографического
исследований, документирующие распознанные синдромы.
11

ЗАДАЧА № 36
У больного, жаловавшегося на одышку, сердцебиение при физической нагрузке, тяжесть и
периодические боли в правом и левом подреберьях, определены иктеричные склеры, бледно-желтушные
кожные покровы с лимонным оттенком, гепатоспленомегалия, кал и моча темного цвета. Кожного зуда нет. Из
анамнеза выяснено, что болеет с детства. Желтушность кожных покровов появляется периодически, носит
кризовый характер. Анализ крови: эритроцитов – 2,5х1012, Нв – 56 г/л, Цв.п. – 1,0, ретикулоцитов – 20%.
Размер эритроцитов значительно уменьшен, форма их – сферическая. Отмечается повышение билирубина
сыворотки крови за счет непрямой фракции – 90 ммоль/л. В моче желчные пигменты не обнаружены.
ВОПРОСЫ:
1. Какой тип желтухи у данного больного?
2. Каким заболеванием страдает больной?
3. Назовите возможные результаты дополнительных исследований, подтверждающие диагноз.
4. Лечение

ЗАДАЧА № 37
Больной жалуется на боли в правой половине грудной клетки, которые в последнее время стали
заметно уменьшаться, однако появилась одышка, усилилась слабость. При осмотре отмечается легкий цианоз
губ, ЧДД в покое – 23 в минуту. Дыхание поверхностное, причем правая половина грудной клетки
значительно отстает в акте дыхания. Межреберные промежутки в нижних отделах грудной клетки справа
сглажены. Справа над нижними отделами грудной клетки при перкуссии определяется массивная тупость.
Верхняя ее граница по задней подмышечной линии на уровне 3 ребра. Бронхофония и голосовое дрожание в
области тупости не проводится, дыхание не прослушивается. Левая граница сердца смещена на 3 см кнаружи
от среднеключичной линии, сосудистый пучок также смещен влево.
ВОПРОСЫ:
1. О каком синдроме или заболевании можно подумать?
2. Объясните патогенез клинических симптомов.
ЗАДАЧА № 38
Больной А., 49 лет, точильщик по профессии. В течение 20 лет занимается обработкой металлических
инструментов абразивным кругом. При работе имел постоянный контакт с кварцевой пылью. Индивидуальные
средства защиты (респиратор) применял нерегулярно. Последние 4-5 лет беспокоит кашель с выделением
мокроты (20-30 мл за сутки), что сам больной связывает с неумеренным курением. 3 месяца назад стала
повышаться температура до 37,2-37,4°, появилась потливость, похудел на 5 кг, в связи с чем обратился к
врачу. При рентгенографии органов грудной клетки обнаружены диссеминированные интерстициальные
двусторонние изменения в легких.
1. О каком заболевании следует думать в первую очередь?
2. С какими заболеваниями необходимо провести диф. диагностику?
3. План обследования.
ЗАДАЧА № 39
Больной А., 32 лет, студент, предъявляет жалобы на отечность лица, голеней, слабость, головную
боль. Полтора года назад после перенесенной ангины в течение нескольких недель сохранялся субфебрилитет.
В моче обнаруживали следы белка и единичные эритроциты. Лечился амбулаторно эритромицином,
аскорбиновой кислотой и глюконатом кальция. Две недели назад перенес ОРВИ, после чего появились
вышеуказанные жалобы. При физикальном обследовании выявлено: бледность кожных покровов, отечность
лица, голеней, кистей, поясничной области. В легких дыхание везикулярное, границы относительной
сердечной тупости в норме, тоны сердца ясные. Пульс – 76 ударов в минуту, ритмичный, АД – 135/80. Живот
мягкий безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный. Диурез – 800 мл/сут.
Анализ крови: Нв – 113 г/л, Эр. – 4,0х10 12, Л. – 7,2х109, э – 3, п – 2, с – 53, л – 27, м – 5, СОЭ – 30
мм/чac. Общий белок – 42 г/л, А/Г коэффициент – 0,92. Холестерин – 8,2 ммоль/л. Креатинин – 106 мкмоль/л,
Мочевина – 8,6 ммоль/л.
Анализ мочи: уд. вес – 1020, белок – 3,8 г/л, Л. – 2-4 в п/зр. Эр. – 10-12 в п/зр, единичные гиалиновые
цилиндры. В пробе Реберга: клубочковая фильтрация – 5 3 мл/мин, канальцевая реабсорбция – 98,0%.
ЭКГ – синусовый ритм, частота 80 в мин.
Флюорография органов грудной клетки без особенностей.
1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Тактика терапии.
3. Ориентировочные сроки нетрудоспособности.
4. Показано ли направление на МСЭК?
5. План диспансерного наблюдения.
ЗАДАЧА № 40
Больная И. 26 лет, доярка, жалобы на слабость, потливость, повышение температуры до 38, боли в
правом подреберье, в пояснице справа, усиливающиеся при движении, головную боль. Из анамнеза выяснено,
12
что 2 года назад во время беременности при сроке 25-26 недель наблюдалось повышение АД до 160/100, отеки
голеней. В моче находили белок, лейкоциты, по поводу чего лечилась в стационаре. Последнее ухудшение
началось около двух недель назад, связывает с переохлаждением на работе. Лечилась в участковой больнице,
получала пенициллин, фурадонин и отвар толокнянки в течение недели без отчетливого эффекта.
При физикальном обследовании отмечается легкая бледность кожи. Органы дыхания без
особенностей. Граница относительной сердечной тупости по срединно-ключичной линии, тоны сердца
ритмичные, АД – 160/100, пульс – 76 уд. в мин. Живот мягкий, болезненный при глубокой пальпации в правом
подреберье. Симптом поколачивания справа слабо положительный. Дизурических расстройств не отмечает.
Периферических отеков нет.
Анализ крови: Эр. – 3,8х1012, Нв – 120 г/л, Л. – 9,6х10 9, э – 3, п – 4, с – 67, л – 20, м – 6, СОЭ – 29
мм/час. Мочевина – 3,4 ммоль/л, креатинин – 98 мкмоль/л. Сахар – 5,0 ммоль/л. Анализ мочи: уд. вес – 1015,
белок – 0,331 г/л, Л. – на 1/4 п/зр., Э. – 0-1 в п/зр, единичные гиалиновые цилиндры.
ЭКГ: ритм синусовый 80 в мин., признаки гипертрофии левого желудочка
Окулист: сужение артерий сетчатки.
Осмотр гинеколога: здорова.
Экскреторная урография - расширение и деформация чашечно-лоханочной системы правой почки.
Сформулируйте клинический диагноз.
1. Наметьте план дополнительного обследования.
2. Назначьте лечение.
3. Ориентировочные сроки лечения и нетрудоспособности.
4. Примерный план поддерживающей терапии и диспансерного наблюдения.
ЗАДАЧА № 41
Больной К., 65 лет, жалуется на резкую слабость, боли и жжение в языке, поносы, снижение аппетита,
онемение нижних конечностей. 5 лет назад больному произведена гастрэктомия по поводу язвенной болезни.
Около года беспокоит слабость, боли в языке. К врачам не обращался. Последние 2 месяца резко нарастала
слабость и появились вышеперечисленные симптомы.
Объективно: подкожно-жировой слой развит хорошо, выраженная бледность кожных покровов с
лимонно-желтым оттенком, отмечается одутловатость лица, пастозность голеней. В легких – умеренные
явления эмфиземы. Сердце: при аускультации на верхушке, в точке Боткина выслушивается систолический
шум. Пульс ритмичный – 100 уд. в мин., АД – 100/60. Язык со сглаженными сосочками, имеются участки
гиперемированной слизистой. Печень пальпируется на 2 см ниже реберной дуги с мягким, округлым,
безболезненныи краем. Селезенка выступает на 2 см ниже реберной дуги, плотноватая, безболезненная.
Отмечается тремор рук, снижение глубокой чувствительности.
Анализ крови: Эр. – 1,2х1012, Нв – 62 г/л, Цв. п. – 1,3, Тромбоциты – 100х109, Л – 3,2х109, Формула: э
– 3, п – 2, с – 65, л – 27, м – 3, СОЭ – 32 мм/ч. Отмечается резко выраженный пойкилоцитоз, анизоцитоз
эритроцитов с преобладанием макроцитов, единичные мегалоциты, имеется гиперхромия эритроцитов, в них
обнаруживаются тельца Жоли, кольца Кебота, полисегментированность нейтрофилов.
Билирубин – 28 мкмоль/л, непрямой – 23 мкмоль/л, сывороточное железо – 35 мкмоль/л.

1. Ваш диагноз?
2. В каком исследовании нуждается больной перед началом лечения, в консультации каких
специалистов?
3. Тактика лечения данного больного.
13

ЗАДАЧА № 42
В стационар поступила женщина 35 лет с жалобами на сухой кашель, одышку при привычной
нагрузке, боли в мелких суставах, субфебрильную температуру, похудание, выпадение волос.
Больна в течение 2-х лет. Вначале отмечались только суставные явления в виде повторных атак
полиартрита мелких суставов кисти и лучезапястных суставов, СОЭ – 28 мм/ч. Затем появились боли в
грудной клетке, сухой кашель, одышка. В последнее время появились красные высыпания на лице, нарастает
похудание, выпадают волосы.
При осмотре: деформация проксимальных межфаланговых суставов, расширение сердца в обе
стороны, глухие тоны сердца, систолический шум на верхушке. АД – 150/100.
При рентгеноскопии легких – плевродиафрагмальные спайки, утолщение междолевой плевры,
увеличение левого желудочка сердца.
Анализ крови: Нв – 106 г/л, Эр. – З,2х1012, Л. – 4,3х109, формула без особенностей, СОЭ – 60 мм/ч.
Анализ мочи: уд.вес – 1016, белок – 1,65%., эр. – 8-10 в поле зрения, гиалиновые цилиндры – 4-5 в
поле зрения.
1. Поставьте диагноз.
2. Проведите диф. диагностику
3. Назначьте лечение.
ЗАДАЧА № 43
Больной 18 лет, доставлен в приемный покой с жалобами на боли в животе, рвоту, повышение
температуры.
Заболел вчера (со слов больного после сильного переохлаждения), когда у него появились боли в
суставах рук и ног, повысилась температура до 38,5 С. Утром у больного появилась частая рвота, боли в
животе схваткообразного характера, вздутие живота.
При осмотре в приемном покое у больного отмечено повышение температуры до 38 С, обложенный
сухой язык, вздутие живота и напряжение передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-
Блюмберга. Пульс – 110 в мин, патологии со стороны легких и сердца не выявлено. Кроме того, были
выявлены петехиальные высыпания на голенях, ярко выраженные симптомы артрита голеностопных,
коленных и лучезапястных суставов.
Анализ крови: Эр. – 4,2х1012, Нв – 136 г/л, тромбоциты – 200х10 9, Л. – 21,0х109, э – 12, п – 10, с – 68, л
– 6, м - 4, СОЭ – 42 мм/час, время свертываемости крови – 8 мин, время кровотечения – 2 мин.
Анализ мочи: уд. вес – 1021, белок – 0,068 г/л, лейкоциты – 6-8 в п/зр, эритроциты – 10-15 в п/зр.
О каком заболевании следует думать и какова дальнейшая лечебная тактика?
ЗАДАЧА № 44
ОЧАГ: У пострадавшего вскоре после ядерного взрыва возникли слабость, головокружение, рвота.
Бледен, передвигается с трудом. Во время взрыва находился в траншее.
МПП: Доставлен в тяжелом состоянии с жалобами на резкую слабость, головные боли,
головокружение, сердцебиение и одышку при движении, жажду, сухость во рту, тошноту, периодически
возникающую рвоту. Больной заторможен, бледен. Пульс – 104 удара в одну минуту. ЧДД – 26 в минуту.
Показания индивидуального дозиметра – 550 рентген.
ОмедБ: Доставлен в тяжелом состоянии, жалобы на резкую слабость, головные боли, головокружение,
частую рвоту, принявшую характер неукротимой. Больной угнетен, бледен. Не может сидеть. Пульс – 130
ударов в минуту, слабый. АД – 95/45. ЧДД – 30 в минуту.
1. Диагноз?
2. Основные лечебно-эвакуационные мероприятия?
ЗАДАЧА № 45
Больная 50 лет, длительно работала пескоструйщицей, инвалид II группы по профессиональному
заболеванию легких. Последние три месяца усилилась одышка, появилась субфебрильная температура,
слабость, потливость. Недавно присоединился кашель с мокротой, кровохарканье. Заболевание имеет
волнообразное течение с нарастанием легочно-сердечной недостаточности.
1. Какое заболевание и какое осложнение этого заболевания можно заподозрить на основании анамнеза?
2. Какие дополнительные методы исследования требуются для подтверждения диагноза?
3. Консультация какого специалиста потребуется после проведения обследования?
14
ЗАДАЧА № 46
Больной 52 года, в течении многих лет страдает хроническим атрофическим гастритом . В
последние 1,5-2 года отмечает повышенную утомляемость, слабость, сердцебиение, одышку при
физической нагрузке, часто бывают парестезии, жжение языка, неустойчивый стул. Менструация
отсутствует в течении 4-х лет.
Объективно: бледная, кожа и склеры слегка эктеричны, полированный, ярко-красный язык. Болезненность при
поколачивании по плоским и трубчатым костям. Границы сердца в пределах нормы. Дующий систолический
шум во всех точках. АД – 110/70. Пульс – 90 уд. В минуту, ритмичен. Живот болезненный в эпигастрии и
правом подреберье.
Пальпируется печень на 2-3 см. ниже реберной дуги по правой срединно- ключичной линии, край селезенки на
1,5 см пальпируется ниже реберной дуги.
В анализе крови Эг- 1,8х10х12, Нв- 55 г\л, ЦП- 1,3, Л- 3,8х10х9, ретикулоциты- 0,2 %о, п- 2, с- 55, л- 40, м-
3. СОЭ- 32 мм\ч. Выраженный анизоцитоз, преобладают мегалоциты. Сывороточное железо- 32 мкмоль\л.
Билирубин- 42 мкмоль\л, за счет непрямого, АЛАТ, АСАТ в пределах нормы. Сулемовая проба- 1,75,
тимоловая проба- 2 ед. На ФГС- выраженная атрофия слизистой , участки метаплазии кишечного эпителия в
антральном отделе. Гистамин рефрактерная ахлоргидрия.
Вопросы :
1) Ваше мнение о диагнозе ?
2) Чем объяснить повышение билирубина ?
3) Назначьте лечение.
ЗАДАЧА № 47
На консультацию в клинику обратился молодой человек , студент 20 лет, который на протяжении 5-6 лет
отмечает после физического перенапряжения или переохлаждения появление желтухи без зуда кожи,
потемнение мочи, иногда тяжесть в правом подреберье.
Во время желтухи отмечает слабость, разбитость, снижение физической активности.
Неоднократно по этому поводу госпитализировался в инфекционное отделение с подозрением на острый
гепатит, но диагноз не подтверждался.
При осмотре: атлетическое телосложение, кожа и склеры субиктеричны, «печеночных знаков» нет,
температура нормальная. Сердце и легкие без изменений. Живот мягкий, печень у края реберной дуги, край ее
пальпируется на вдохе- гладкий, острый, эластической консистенции. Селезенка не увеличена.
Периферическая кровь спокойная. Билирубин- 42 мкмоль\литр за счет непрямого; сулемовая проба- 1,8 ;
тимоловая проба- 2 ед.
Электрофореграмма белков сыворотки крови без особенностей; в моче следы уробилина, желчные
пигменты не обнаружены. Гиперферментемии (повышение активности АЛАТ и АСАТ, щелочной фосфатазы)
не выявлено. Вирусологические маркеры гепатита В и С отрицательные.
Вопросы:
1. О какой патологии пигментного обмена можно думать?
2. Какие исследования необходимо провести для окончательной верификации диагноза?
3. Тактика ведения больного?
4. Какие возможные осложнения могут быть при длительном течении заболевания?

ЗАДАЧА № 48
Больной 39 лет. Поступает в клинику повторно. Больна более 10 лет. Беспокоит почти постоянно кожный
зуд по поводу чего обследовалась и аллергологами и дерматологами и невропатологами. Примерно через год
после начала заболевания появилась гепатомегалия и желтуха . В последующие годы лечилась и в
хирургической и в терапевтической клиниках. При обследовании: обструктивный характер желтухи исключен.
Вирусологические маркеры неоднократно отрицательные. Проводилась дезинтоксикационная терапия,
плазмаферез, гемосорбция, дренирование лимфотического грудного протока, однако, зуд сохранялся,
интенсивность желтухи менялась, но билирубин ниже, чем 80 мкмоль\литр не отмечался. В последние 2-3 года
лечилась травами без особого эффекта. Отмечает, что стала худеть, беспокоят боли в костях, в течении года
было два перелома: лучевой кости и угла нижней челюсти слева, беспокоят носовые кровотечения, резкая
сухость кожи, ухудшение зрения.
Объективно: Иктеричность склер, меланодермия, расчесы, ксантелазмы в углах век, печень плотная,
безболезненная, край закруглен, пальпируется на уровне пупка, селезенка на 3-4 см. выступает из-под левого
подреберья. У больной выраженная кровоточивость десен, боли при пальпации ребер, костей голени, таза,
позвоночника. Выражена синяковость.
Билирубин сыворотки 280 мкмоль\ литр, прямого- 260 мкмоль\ литр, протромбин- 40%, щелочная фосфатаза-
3,9 ммоль\ литр. Холестерин- 12,6 ммоль\ литр. Моча темная, цвета пива. Стул задержан около 2 суток.
Вопросы:
1. Определите ведущий клинико-лабораторный синдром.
2. Какие исследования необходимо назначить больной?
3. Сформулируйте диагноз.
4. В каком лечении нуждается больной?

ЗАДАЧА № 49
Больной 46 лет предъявляет жалобы на резкие боли в подложечной области.
15
Ранее боли в животе никогда не отмечал, в течение ряда лет его беспокоила лишь изжога, по поводу
которой он принимал соду. В анамнезе частые приступообразные боли в сердце, купирующиеся приемом
нитроглицерина. Однако в течении последних 2-х недель присоединились боли в эпигастрии натощак,
уменьшающиеся после приема пищи.
В приемном покое, куда больной направлен с диагнозом “инфаркт миокарда”, осмотревший его терапевт
отметил бледность кожных покровов, потливость. Температура тела – 36,7 С. Пульс- 88 уд. в минуту,
ритмичен, хорошего наполнения. АД- 110\70 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены,чистые. Язык влажный,
обложен. При пальпации определяется выраженная болезненность в эпигастрии. Симптомов раздражения
брюшины не выявлено. В анализе крови лейкоциты 9х 10 9,активность трансаминаз в норме, на ЭКГ
патологических изменений не выявлено.
Вопросы :
1. Назовите предположительный диагноз, обоснуйте свой ответ.
2. Между какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
3. Консультация какого специалиста требуется для уточнения диагноза и определения тактики ведения
больного?
4. Какие методы обследования, кроме использованных, необходимо применить для уточнения диагноза?

ЗАДАЧА № 50
Больному 36 лет. По поводу заболевания печени назначено лечение, включающее комплекс витаминов
группы “В”.
В анамнезе 4 года назад на введение витамина ”В” была реакция в виде покраснения кожи в месте
инъекции и кожного зуда. Однако, врач не предал этому значения т.к. больному ранее проводился курс
лечения эссенциале в\в с хорошей переносимостью.
В процедурном кабинете после инъекции витамина “В1” у больного в течении 3-х минут появились боли
в сердце, удушье, резкая слабость, АД понизилось до 50\20 мм.рт.ст.
Вызванный врач отметил мраморность кожи, учащение дыхания до 30 в 1 мин. , глухость сердечных
тонов, РS 110 в 1 мин. , мягкий, аритмичный. В легких рассеянные сухие хрипы.
Вопросы :
1. Что за состояние развилось у больного?
2. Какие неотложные мероприятия необходимо провести?
3. В чем ошибка врача, назначившего данную терапию?

ЗАДАЧА № 51
Больная И., 49 лет. Поступила в клинику с жалобами на повышенную утомляемость, мелькание “мушек”
перед глазами, желание есть мел, постоянную слабость. После приема пищи отмечает боли под ложечкой, при
чем боли усиливаются при переходе больной в положение лежа. Иногда отмечается появление болей под
ложечкой при мытье пола. Эти жалобы беспокоят больную 5 лет. При повторных обследованиях в
поликлинике ставился диагноз хронического гастрита с пониженной секрецией. Менструация у больной
прекратилась 2 года назад.
Данные объективного обследования:
Кожные покровы бледные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Со стороны органов дыхания
патологии нет. Границы сердечной тупости в норме. В прекардиальной области выслушивается систолический
шум. АД- 110\70 мм. рт. ст. PS-84 в 1 мин., ритмичен. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не
увеличены.
RO”- исследования органов грудной клетки – норма. RO-скопия желудка- обнаружена грыжа пищеводного
отверстия диафрагмы.
ЭКГ в пределах нормы.
Общий анализ крови: ЭР- 3,1х 10 12 , Нв- 74 г\л, ЦП- 0,7, ретикулоцитов-0,5%,
Анизоцитоз, пойкилоцитоз, Ле- 4,7х 10 9. Формула крови не изменена. Сывороточное железо- 7 мкмоль.
СОЭ- 16 мм\ч.
Вопросы:
1. Какие обследования необходимы для установления диагноза?
2. Определите ведущий клинический синдром.
3. Сформулируйте клинический диагноз.
4. В консультации каких специалистов нуждается больной.
5. Ваши назначения и рекомендации.

ЗАДАЧА № 52
Больной, 56 лет, заболел вечером, когда у него внезапно появились резчайшие боли в подложечной
области, сильная слабость, холодный липкий пот, по поводу чего вызвана “скорая помощь”.
Ранее болей в животе никогда не отмечал, в течении ряда лет его беспокоило лишь изжога, по поводу
которой он принимал соду. В анамнезе частые приступообразные боли в сердце, купирующиеся приемом
валидола или нитроглицерина.
16
В приемном отделении стационара, куда больной доставлен с диагнозом “инфаркт миокарда ”,
осмотревший его терапевт отметил бледность кожных покровов, постливость, повышение температуры тела
до 37,4 С. Пульс 96 в мин. , ритмичен, молого наполнения. АД 90\50 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены,
чистые, ритм правильный. Язык сухой с налетом . При пальпации отмеччается выраженное напряжение мышц
брюшной стенки, последняя в акте дыхания не учавствует. Пальпация передней брюшной стенки болезненная,
симптом Щеткина –Блюмберга положительный.
В анализе крови Ле- 18х10х9, со сдвигом формулы влево до юных.
Вопросы:
Какие основные клинические синдромы выявляются у больного?
1. Какую патологию можно предположить?
2. Какие дополнительные исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?
3. Какова лечебная тактика врача после уточнения диагноза?
ЗАДАЧА № 53
Больной, 40 лет, доставлен в больницу в тяжелом состоянии с жалобами на неоднократную рвоту
“кофейной гущей”, резкую общую слабость, головокружение, периодическое потемнение в глазах, жажду.
Болен около 5 лет, когда впервые появились боли в подложечной области, которые возникали через 1-2
часа после приема пищи. Обычно хуже себя чувствует весной и осенью. В течение последней недели
беспокоит слабость, тошнота, темного цвета стул. Два часа тому назад после приема пищи появилась
рвота сначала съеденной пищей, а потом- обильная рвота темными массами, содержащими сгустки крови.
Объективно: Состояние больного тяжелое, резкая бледность кожных покровов и слизистых. Больной
беспокоен. В легких изменений нет. Сердце- границы в пределах нормы, тоны громкие. РС-120 уд. в мин.,
малый. АД- 100-50 мм. рт. ст. Живот мягкий, при пальпации отмечается умеренная болезненность в
подложечной области. Язык сухой, с белым налетом.
Анализ крови: Эр-3,1х10х12, Нв- 96 гр\лт, Ле- 10,5х10х9, СОЭ-5 мм\час.
Анализ мочи без патологии.
Вопросы:
1. О какой патологии можно думать?
2. Что определяет тяжесть состояния?
3. Каковы диагностические мероприятия?
4. Куда должен быть госпитализирован больной, какова лечебная тактика?
ЗАДАЧА № 54
Больной 35 лет обратился в поликлинику с жалобами на обильную рвоту пищей, обычно к вечеру, в
течении месяца, слабость, головокружение, судорожные подергивания икроножных мышц. Удалось выяснить,
что в течении ряда лет он страдает изжогой, часто принимает соду. Не лечился, не обследовался. За последний
месяц похудел на 8 кг. Врач поликлиники, измерив АД и найдя пониженным (80\60) направил больного в
стационар с подозрение на опухоль желудка и желудочное кровотечение.
При осмотре в стационаре обращали внимание худоба и слабость больного. Сознание сохранено. Кожа
бледно синюшная, сухая, тургор снижен.
Пульс- 120 в мин., ритмичен, малого наполнения. АД 60\40. Тоны сердца чистые, приглушены. Язык сухой,
обложен. В легких без патологии. Живот вздут, заметны волны перистальтики в верхней половине. При
сотрясении выслушивается шум плеска в верхней его половине. Стула не было двое суток.
Анализ крови: Нв-178 г\л, Эр-6,7х10х12, Ле- 10х10х9, СОЭ- 2мм\ч. Анализ мочи: удельный вес 1024, белок
0,066 г\л, в осадке единичные эритроциты, остаточный азот – 42 мкмоль\литр.
Вопросы:
1. О какой патологии можно думать?
2. Какими методами можно подтвердить диагноз?
3. Чем объяснить высокие цифры Нв, остаточного азота?
4. В каком лечении нуждается больной? Куда должен быть госпитализирован больной? Что нужно назначить в
обследовании, чтобы проводить грамотное лечение?
17

ЗАДАЧА № 55
Больному 40 лет. Страдает язвенной болезнью 12 п. кишки с 25 летнего возраста. В течение последних
2-х лет частые обострения, до 3-4 раз в год, по поводу чего проводится стационарное лечение. Настоящее
ухудшение около 10 дней: отмечает усиление болей в эпигастрии, тошноту, отрыжку кислым.
Больной госпитализирован, на ФГС язвенный дефект размером: 0,8 х 0,8 в луковице 12 п. кишки. Назначена
противоязвенная терапия в полном объеме (Н2 гистаминоблокаторы, ингибиторы протонной помпы,
антигеликобактерная терапия), гастроцепин. Несмотря на это, в течение 5 дней у больного отмечалось
усиление болей и рвота, рвота не приносила облегчения. Боли стали постоянными, появилась иррадиация в
левое подреберье и спину.
При осмотре: Резкая болезненность и ригидность в эпигастрии. Больной стонет от болей. РС-110 уд. в мин.
АД- 115\80 мм.рт.ст. Язык густо обложен белым налетом. Температура тела 37,6.
Общий анализ крови- эр-4,2х10х12, Нв- 130 г\л, ЦП- 0,8, Ле- 12,8х10х9, э-0;
п- 8; с-74; л-14; м- 4; СОЭ-42 мм\ч.
Общий анализ мочи: темного цвета, удельный вес- 1028, белок- 0,05%о,
Ле-2-3 в п\зр. ,Эр- 1-2 в п\зрения. Диастаза мочи- 512 ед. Остаточный азот-
28 ммоль\литр.
ЭКГ- синусовая тахикардия.
Вопросы:
1) Как расценить состояние больного?
2) Что изменилось в течении язвенной болезни?
3) Ваш предполагаемый диагноз?
4) Тактика.
ЗАДАЧА № 56
Больная, 42 года, заболела внезапно ночью, проснувшись от опоясывающих болей в верхней половине
живота. Вслед за болями несколько раз была рвота съеденной пищей, а затем желудочным содержимым и
желчью. Облегчения рвота не принесла. Накануне вечером ела жареный картофель со свининой. Все члены
семьи, ужинавшие вместе с ней, здоровы. Вызванный к больной врач «скорой помощи» выяснил, что ранее у
больной в течении нескольких лет отмечались приступы подобных болей после употребления жирной и
жареной пищи, но они были меньшей интенсивности.
Больная повышенного питания. Пульс 96 уд. в минуту, ритмичный. АД – 120\80. Со стороны сердца и легких
патологии нет. Язык влажный, обложен. Живот не вздут, при пальпации мягкий, отмечается болезненность в
эпигастрии, больше слева. Симптомов раздражения брюшины не выявлено. Стула не было, дизурии нет. Врач
«скорой помощи» поставил диагноз пищевой пищевой токсикоинфекции и направил больную в инфекционную
больницу.
Вопросы к задаче:
1. Согласны ли вы с диагнозом врача «скорой помощи»?
2. Ваш предположительный диагноз?
3. Консультация какого специалиста требуется для уточнения диагноза и определения тактики ведения
больного?
4. Какие дополнительные исследования помогут уточнить диагноз?

ЗАДАЧА № 57
Больная Я. , 48 лет. В течение 15 лет периодически беспокоили боли в правом подреберье после
приема жареной, острой пищи. Ранее не обследовалась. Внезапно ночью возникли интенсивные боли в
правом подреберье, иррадиирующие в правую надключичную область, правую половину шеи, лопатку.
Накануне была в гостях, ела острый салат, жареную рыбу. Боли усиливаются при глубоком вдохе и в
положении на боку. Кожные покровы бледные. Тошнота. Вначале приступа болей была рвота, не
приносящая облегчения. Язык сухой, обложенный сероватым налетом. Тахикардия: до 100 уд. в мин.
Живот при пальпации мягкий, значительно болезненный в правом подреберье. Край печени болезненный
при пальпации, температура тела 37,5 С, пузырные симптомы положительные.
Вопросы:
1) Каков ведущий синдром?
2) Предполагаемый диагноз?
3) Ваша тактика и принципы лечения.
4) В каком обследовании нуждается больной?
18

ЗАДАЧА № 58
Больная 57 лет, жалуется на резкую слабость, мелькание “мушек” перед глазами, одышку, сердцебиение,
жжение в языке, отсутствие аппетита, извращение вкуса (желание есть мел) боль при акте дефекации, алую
кровь в стуле.
Объективно: бледность и сухость кожных покровов, “полированный” язык, ломкость ногтей, выпадение
волос, небольшое расширение границ сердца влево, систолический шум во всех точках, тахикардия- 120
уд\мин. При пальцевом исследовании прямой кишки обнаружен геморрой. При ФГС патологии не выявлено.
В крови: Нв- 75 г\л, Эр- 3,9х10х12, ЦП- 0,57, Л- 4,5х10х9, э-2, п.- 3, с.- 65, м.- 5. СОЭ- 28 мм\ч. В мазке –
гипохромия, микроцитоз. Сывороточное железо- 6 мкмоль\ л.
Вопросы:
1) Ваш диагноз.
2) Какие клинико- гематологические проявления наиболее характерны для этого заболевания?
3) Диференциальная диагностика с анемиями другого генеза.
4) Ваши назначения и рекомендации.
ЗАДАЧА № 59

Больной С. , 24 лет обратился в поликлинику с жалобами на нарастающую общую слабость, чувство


тяжести в правом подреберье, ухудшение состояния в течение последних 2-х месяцев. Из анамнеза удалось
выяснить, что во время службы в армии ( 19 лет ) лечился в госпитале, где по поводу посттравматической
кровопотери производилось переливание крови. Это первое обращение к врачу по поводу астении и снижения
трудоспособности. Обьективно: Кожные покровы обычной окраски, склеры слегка желтушны. Со стороны
легких, сердце- без особенностей. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье при глубокой пальпации.
Обращает на себя внимание гепатомегалия с нерезко уплотненной гладкой поверхностью, увеличение
размеров печени по правой срединно- ключичной линии на 4 см ниже реберной дуги, селезенку
пропальпировать не удалось.
Вопросы:
1) Ваш предварительный диагноз?
2) План обследования?
3) Показана ли госпитализация?

ЗАДАЧА № 60
Больная, 46 лет, поступила в больницу с жалобами на сильную головную боль, головокружение, шум в ушах,
мелькание мушек перед глазами, ощущение дрожи во всем теле, тошноту.
Шесть месяцев тому назад появилась сильная головная боль, головокружение и двоение в глазах
после психической травмы. Тогда была доставлена в больницу, где впервые обнаружено АД – 180/120.
Находилась на стационарном лечении 8 дней и выписана в удовлетворительном состоянии.
В настоящее время при поступлении общее состояние средней тяжести. Лицо гиперемировано. Пульс
– 98 в минуту, АД – 190/120 на обеих руках. Границы сердца смещены влево на 1 см, тоны чистые. Дыхание
везикулярное. Живот мягкий, б/б. Анализы крови и мочи без патологии. ЭКГ признаки гипертрофии левого
желудочка.
После проведенной терапии в приемном покое через 2 часа самочувствие улучшилось: уменьшилась
головная боль, исчезли мушки перед глазами и дрожь в теле. АД снизилось до 160/100. Через 8 часов АД
стало 140/90. Приступ закончился позывом на мочеиспускание.
1. Назовите ведущий синдром в клинике данного заболевания.
2. Сформулируйте предварительный диагноз
3. Какие основные медикаментозные средства применяются для оказания неотложной помощи?
4. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности
5. Принципы диспансерного наблюдения.
19
ЗАДАЧА № 61
Больной, 67 лет, доставлен в терапевтическое отделение с жалобами на приступообразную одышку,
стеснение в груди, сухой кашель.
Такое состояние возникло впервые, внезапно ночью во время сна. В течение последних 5 лет страдает
гипертонической болезнью, систематически не лечится.
Больной возбужден. Ортопноэ, разлитая бледность кожных покровов с цианозом лица и губ. Дыхание
хриплое, 40 в мин. Пульс – 120 уд. в мин., ритмичен, напряжен. АД – 180/120 мм. рт. ст. Левая граница
сердечной тупости смещена латерально на 2 см. У верхушки I-й тон приглушен, ритм галопа, на аорте акцент
II тона. В легких масса сухих хрипов, в нижних и средних отделах – влажные мелкопузырчатые хрипы.
Печень не пальпируется, отеков нет. Температура тела нормальная. В анализе мочи существенной патологии
нет. На ЭКГ: синусовая тахикардия, отклонение электрической оси сердца влево, гипертрофия левого
желудочка.
1. Назовите развернутый диагноз болезни.
2. Механизм возникновения приступа.
3. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данное состояние?
4. Неотложная терапия?
ЗАДАЧА № 62
Больной, 46 лет, бухгалтер, доставлен в клинику машиной “скорой помощи” с диагнозом сердечная
астма. В приемном отделении жалуется на резкую одышку, чувство стеснения в груди, невозможность лежать,
слабость.
Заболел 3 недели назад, когда у него появился кашель, насморк, повысилась температура до 37.4 С.
Обратился в поликлинику, где по поводу “гриппа” лечился таблетками от кашля, аспирином. В это же время
стал отмечать давящие боли в области сердца. Через неделю состояние больного несколько улучшилось,
температура стала нормальной. Однако оставалась общая слабость, умеренная одышка при движениях. Три
дня назад состояние ухудшилось, появилась выраженная одышка, температура повысилась до 38 С, больной
из-за усиления одышки не мог лежать и последние сутки провел сидя в постели. Участковый врач
диагностировал очаговую пневмонию и назначил сульфадимезин. Однако состояние настолько ухудшилось,
что больной был вынужден вызвать “скорую помощь”. В анамнезе никаких заболеваний сердечно-сосудистой
системы нет.
Состояние больного тяжелое, он сидит в постели. Отмечается бледность лица и его некоторая
одутловатость, шейные вены набухшие. Пульс – 106 в мин., малый, ритмичный. АД – 100/80. Границы сердца
расширены влево и вправо на 3-4 см., тоны очень глухие, верхушечный толчок не виден и пальпаторно не
определяется. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости сердца почти совпадают. В легких,
особенно в нижних отделах, обильные влажные мелкопузырчатые хрипы. Печень болезненная, при пальпации
выступает на 4 см. из-под реберной дуги, поверхность ее гладкая. На ногах, преимущественно в области
голеней и стоп, умеренные отеки.
1. Правилен ли диагноз участкового врача, а если нет, то почему?
2. Назовите диагноз болезни.
3. Какие дополнительные исследования необходимо назначить для подтверждения диагноза?
4. Какие лечебные мероприятия надо провести срочно?

ЗАДАЧА № 63
Больная Н., 56 лет. В течение 10 лет отмечает повышение АД до 180/100 мм. рт. ст. Рабочее АД
140/80 – 150/90. Принимала адельфан, последние годы индап по 1 таблетке утром.
Беспокоят периодические головные боли, одышка при быстрой ходьбе, сердцебиение, чувство
нехватки воздуха при повышении АД свыше 180/100, дрожь в теле. В течение последних лет было несколько
таких приступов.
Доставлена в кардиологическое отделение каретой скорой помощи в связи с повышением АД до
230/135 мм. рт. ст., сопровождающимся удушьем, кашлем с выделением пенистой мокроты, давящими болями
в грудной клетке.
Объективно: Полусидячее положение. Цианоз лица и губ. ЧД 36 в минуту. В нижних отделах легких с
обеих сторон прослушиваются рассеянные влажные хрипы. Тоны сердца глухие, единичные экстрасистолы,
тахикардия до 130 в мин. Печень выступает из под реберья на 1-2 см. Периферических отеков нет.
На ЭКГ: Ритм синусовый 128 в мин., единичные предсердные экстрасистолы. Признаки
гипертрофии и перегрузки левого желудочка. В сравнении с предыдущей ЭКГ отчетливой динамики нет.
Каретой скорой помощи больной было введено: 1% раствор дибазола 5.0 в/в и лазикс 60 мг. в/в.
1. Какие синдромы превалируют в клинической картине?
2. Ваше мнение по диагнозу?
3. Тактика дальнейшего ведения больной.
20
ЗАДАЧА № 64
Женщина 27 лет, преподаватель музыки. На приеме у терапевта жалуется на общую слабость,
быструю утомляемость, боли в области сердца, сердцебиение, головные боли после эмоционального
напряжения, потемнение в глазах при быстрой смене положения тела, вялость, раздражительность. Быструю
утомляемость, головные боли отмечала еще в школьные годы. Тогда же были выявлены низкие цифры АД –
90/60 мм. рт. ст. при повторных посещениях АД колеблется в пределах 110/70 - 90/60 мм. рт. ст. Месяц назад
перенесла ОРЗ, после чего самочувствие значительно ухудшилось. У матери – гипотония. Объективно
отмечается эмоциональная лабильность больной. Телосложение астеническое. Выраженный красный
дермографизм, холодные кисти рук, дыхательная аритмия. Границы сердечной тупости в норме, тоны чистые.
Пульс лабилен, ЧСС от 80 до 96 в мин. АД – 90/55 мм. рт. ст. Со стороны других органов и систем патологии
не выявлено.
1. Сформулируйте диагноз.
2. С какими заболеваниями провести дифференциальный диагноз?
3. Как решить вопросы экспертизы временной нетрудоспособности и лечения у больной?

ЗАДАЧА № 65
Больной А., 41 года, инженер. Жалобы на слабость, боли при дыхании в правом боку, кашель с
выделением небольшого количества ржавой мокроты, повышение температуры до 39 С. Три дня назад
подвергся сильному переохлаждению. На следующий день появилась слабость, затем сухой кашель.
Температура повысилась до 39.1 С. Больной обратился в поликлинику. Курит до 1 пачки сигарет в день. В
день получки употребляет алкоголь. В семье туберкулезом никто не болел. Лечился бисептолом, анальгином.
Объективно: Температура 38.5 С. Герпетические высыпания на губах. Ниже угла правой лопатки
притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания и бронхофония. Здесь же выслушивается
бронхиальное дыхание, шум трения плевры. Частота дыхания – 26 в мин. Тоны сердца ясные, пульс – 98 уд. в
мин. ритмичен, АД – 110/75.
Ан. крови: Эр. – 5.4 х 1012, Л. – 19.1 х 109, СОЭ – 35 мм/час, э – 2, п – 5,
с – 68, л – 22, м – 3. Ан. мочи: уд. вес – 1024, белка нет, Л. – един. в п/зр.
Ан. мокроты: характер слизисто-гнойный, без запаха, Л. – 30-40 в п/зр.
Эр. – 15-20 в п /зр., эпит. плоский – 10-25 в п/зр. Эластических волокон нет. ВК не обнаружена.
Флюорография органов грудной клетки: справа в нижнем легочном поле обширный фокус
гомогенного снижения прозрачности легочной ткани без четких контуров. Сердце без патологии.
1. Сформулируйте диагноз
2. Ваша лечебная тактика.
ЗАДАЧА № 66
Больной В., 44 года, экономист, обратился в поликлинику с жалобами на ощущение перебоев в работе
сердца и кратковременные боли давящего характера в области сердца, возникающие после физических
нагрузок (ходьба, подъем по лестнице на 1-2 этаж). В течение 5 лет страдает ИБС: стенокардией напряжения
ФК II, год назад перенес ИМ задней стенки, принимает 2 таблетки сустака-форте в день. При болях
нитроглицерин. 8 лет повышено АД до 180/100. Получал анаприлин, в последнее время Энап-5. Ухудшение в
течение последней недели. В связи с чем, нитроглицерин принимал чаще, в больших дозах. Увеличена доза
сустака-форте до 3-х таблеток в день. Сегодня утром, по пути на работу, боли за грудиной держались около 15
минут, в связи с чем принял 3 таблетки нитроглицерина.
При осмотре обращает на себя внимание смещение границ относительной сердечной тупости влево на
0.5 см. от срединно-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные с ЧСС – 70 в мин., АД – 160/100. В легких в
нижних отделах жесткое дыхание. Печень не увеличена, периферические отеки отсутствуют.
На ЭКГ – ритм синусовый, левограмма. В III и aVF отведениях глубокий зубец Q, отрицательный Т.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Показания к госпитализации.
3. Как обнаружить нарушения ритма у данного больного?
4. Как лечить больного?
5. Ориентировочные сроки госпитализации.
21
ЗАДАЧА № 67
Больной Д., 36 лет, плотник, с 18 лет был диагностирован ревматизм, комбинированный митральный
порок с преобладанием стеноза. Четких симптомов обострения заболевания не было, со слов больного, в
течение последних 10 лет. За последний месяц появилась одышка при умеренной физической нагрузке, сухой
приступообразный кашель, изредка приступы удушья по ночам.
При физикальном обследовании: ЧДД – 22 в мин., пульс – 98 в мин., ритмичен, при
аускультации – в нижних отделах легких прослушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Со стороны
сердца – аускультативная картина комбинированного митрального порока. Лабораторные тесты не
выявили активности процесса.
1. Чем обусловлено ухудшение состояния больного?
2. Тактика лечения больного?
3. Ориентировочный срок нетрудоспособности больного?
4. Нуждается ли больной в рациональном трудоустройстве?

ЗАДАЧА № 68
Больная 37 лет, прядильщица на хлопчатобумажной фабрике. В анамнезе трижды пневмония. В
последние два года часто беспокоят малопродуктивный кашель, одышка, бывают приступы удушья (2-3 раза в
неделю). Постоянно ингалирует сальбутамол, и в течение 6 месяцев беклоджет 500 мг. в сутки. Два раза в
течение последнего года была госпитализирована. В настоящее время вновь, в связи с приступами удушья,
находится уже 15 дней в стационаре.
Объективно: состояние средней тяжести. Одышка в покое. Диффузно выраженный цианоз. В легких
дыхание жесткое, рассеянные сухие свистящие хрипы. ЧДД – 24 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные.
пульс – 85 уд. в мин. Печень не увеличена. Отеков нет.
В анализе мокроты обнаружены спирали Куршмана, лейкоциты в большом количестве.
Рентгенография органов грудной клетки: легкие повышенной прозрачности, усиленный легочный
рисунок, диффузный пневмосклероз.
Показатели спирометрии: ОФВI/ФЖСЛ < 70%; ОФВI 50% должного.
1. Поставьте диагноз с уточнением степени дыхательной недостаточности.
2. Имеется ли необходимость направления больной на МСЭК?
3. Имеет ли больная признаки инвалидности? Если да, то какой группе соответствуют признаки
болезни?
ЗАДАЧА № 69
Больной М., 22 лет. Жалобы на головные боли, головокружение, мелькание мушек перед глазами.
При объективном исследовании обращает внимание атлетическое развитие верхней половины
туловища и слабое развитие нижних конечностей. Цианоза нет. Дыхание везикулярное. В III-IV межреберьях
слева от грудины выслушивается грубый систолический шум. На аорте акцент II тона. АД на руках – 210/115.
На ЭКГ – симптомы выраженной гипертрофии левого желудочка. При рентгеновском исследовании
органов грудной клетки отмечены признаки гипертрофии левого желудочка.
При исследовании глазного дна выявлена гипертоническая ангиопатия сетчатки. Общий
анализ крови и мочи без патологии.
1. Какое физикальное обследование забыл провести лечащий врач, и как трактовать полученные
результаты?
2. План дальнейшего обследования больного в поликлинике.
3. Тактика дальнейшего ведения больного.
ЗАДАЧА № 70
Больной 53 лет, жалуется на слабость, потливость, периодическую субфебрильную температуру,
увеличение шейных лимфоузлов.
Болен в течение 6 месяцев, когда после перенесенного гриппа увеличились шейные лимфоузлы,
длительно сохранялась слабость.
Объективно: выявляется небольшое увеличение шейных и подмышечных лимфоузлов,
тестоватой консистенции, размером 2 х 1 см. Печень и селезенка не увеличены. Аускультация сердца и
легких без особенностей.
В крови: Нв – 120 г/л, Эр. – 4.1 х 10 12, Цв. пок. – 0.9, Л- 42 х 10 9, Формула: э-1; п.-2; с.-35; л.-60; м.-2,
клетки лимфолиза, СОЭ- 50 мм/ч.
Флюорография грудной клетки без патологии.
1. Каков Ваш диагноз?
2. Каковы Ваши рекомендации?
3. Нужна ли цитостатическая терапия?
22
ЗАДАЧА № 71
Больной 54 лет, обратился к врачу с жалобами на слабость, головокружение, повышение температуры
до 37.5 - 38 С., тяжесть в правом подреберье.
Объективно: кожные покровы нормальной окраски, геморрагий нет, периферические лимфоузлы не
увеличены, поколачивание грудины чувствительно. Со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой
системы патологии не выявлено. Печень пальпируется на 4 см. ниже реберной дуги, мягкой консистенции,
безболезненна. Селезенка плотная, выступает на 10 см. из-под края реберной дуги, чувствительная при
пальпации.
При исследовании крови: Нв – 122 г/л., Эр. – 4 х 1012 , Цв. пок. – 0.9,
Л. – 120 х 109 . Формула: миелобласты – 0.5, промиелоциты – 2.5, миелоциты – 5.5, метамиелоциты – 16, п. –
21, с. – 38, э. – 6, б. – 2, л. – 5, м. – 1, тромбоциты – 90 х 109 , СОЭ – 60 мм/ч.
Активность щелочной фосфатазы – 5 ед. (норма 45-50 ед.)
В пунктате костного мозга повышенное количество клеток. При цитогенетическом исследовании
обнаружена филадельфийская хромосома в миелоидных клетках.
1. Ваш диагноз?
2. Дальнейшая тактика терапевта.
ЗАДАЧА № 72
Во время диспансерного обследования школьников у десятиклассницы К., 16 лет, были выявлены
изменения в сердце. Девочка жалоб не предъявляла. Росла и развивалась, не отставая от сверстников. В
анамнезе ветряная оспа, эпидемический паротит, ОРВИ, бронхит, пневмония.
При осмотре состояние удовлетворительное, больная правильного телосложения, нормального
питания, кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычного цвета. Пульс – 76 в мин., ритмичный,
удовлетворительного наполнения. АД – 105/60 мм. рт. ст. Правая граница относительной сердечной тупости
на 2.5 см. кнаружи от правой пригрудинной линии, верхняя – по третьему ребру, левая – по левой срединно-
ключичной линии. Тоны сердца немного ослаблены, систолический шум небольшой интенсивности во II-III
межреберье слева у края грудины, усиление и раздвоение 2 тона над легочной артерией.
Данные ЭКГ: признаки гипертрофии правого желудочка, блокада правой ножки пучка Гиса.
Данные ФКГ: веретенообразный систолический шум небольшой интенсивности в первой половине
систолы, более выраженный над легочной артерией.
Результаты рентгенологического исследования органов грудной полости: увеличение правого
предсердия и правого желудочка, расширение и усиленная пульсация легочной артерии, усиление сосудистого
рисунка легких.
Ваш диагноз и дальнейшая лечебная тактика ?
ЗАДАЧА № 73
Больной К., 18 лет, жалуется на головную боль, периодически возникающие носовые кровотечения,
боль в икроножных мышцах при ходьбе, слабость в ногах. В течение последних 2 лет стали определять
повышение АД до 170/100 мм. рт. ст.
При осмотре общее состояние удовлетворительное, больной гиперстенического телосложения,
однако мышцы ног развиты слабее, чем мышцы верхнего плечевого пояса. Пульс на лучевых артериях
напряжен, 72 в мин., ритмичный, лучшего наполнения на правой руке. АД на плечевых артериях – 170/100
– 180/105 мм. рт. ст. АД на бедренной артерии 150-160/80 Границы относительной тупости сердца: левая
– на 3 см. кнаружи от левой срединно-ключичной линии, верхняя и правая – не изменены. 1 тон над
верхушкой ослаблен. Грубый систолический шум в прекордиальной области, распространяющийся под
правую ключицу, в межлопаточную область. В других органах изменений не выявлено. пульс на артериях
стопы ослаблен.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какие методы исследования необходимо использовать для подтверждения диагноза?
3. Какова дальнейшая лечебная тактика?
23
ЗАДАЧА № 74
Больная 56 лет, предъявляет жалобы на боль в коленных суставах, I плюснефаланговом суставе стопы,
дистальных межфаланговых суставах кистей, временами опухание коленных суставов. Указанные явления,
периодически усиливаясь, беспокоят много лет.
Объективно: повышенного питания, коленные суставы деформированы, в полости правого –
небольшое количество выпота. При пальпации суставов во время движения – грубый хруст, активные и
пассивные движения болезненны. Концевые фаланги пальцев кисти искривлены у основания, где
пальпируются твердые узелки. Незначительная атрофия мышц бедер. Сердце не увеличено, тоны
приглушены, шумов нет. АД – 160/100. Край печени пальпируется на уровне реберной дуги. Селезенка не
увеличена.
Анализ крови: Нв – 120 г/л, Эр. – 4,0*1012, Л. – 5,2*109 (формула без особенностей), СОЭ – 23 мм/ч, С
– реактивный протеин - +. При электрофорезе белков сыворотки альфа-2-глобулины – 11%, латекс-тест
отрицательный.
Рентгенография коленных суставов: суставная щель сужена, суставные поверхности неровные,
субхондральный остеосклероз, остеофиты.
Мочевая кислота – 0,3 мкмоль/л.
Вопросы:
1. Наиболее вероятный диагноз?
2. Между какими заболеваниями необходимо в первую очередь провести диф. диагностику?
3. Лечение.
ЗАДАЧА № 75
Больной К., 50 лет, инвалид II группы по поводу силикоза, обратился к врачу в связи с ухудшением
состояния с жалобами на усиление кашля с мокротой в течение последнего месяца, повышение температуры
до субфебрильных цифр, одышку при физической нагрузке. Кашель с мокротой, периодически усиливаясь и
уменьшаясь, беспокоил больного и ранее в течение нескольких лет. Во время усиления кашля возникала
одышка при физической нагрузке. Учитывая имеющийся у больного силикоз, врач, прежде всего, отправил
больного на обследование фтизиатру, который отверг у больного специфический процесс.
Вопросы:
1. Чем объяснить ухудшение состояния больного?
2. Каков план его обследования?
3. Лечение
З А Д А Ч А № 76
Больной, 45 лет, доставлен в клинику в тяжелом состоянии. Заболел накануне вечером, сразу после ужина, который ела вся
семья. Появились сильные боли в подложечной области, рвота вначале съеденной пищей, а затем желудочным содержимым.
Боли продолжались всю ночь. Вызванный врач скорой помощи промыл желудок, заподозрив пищевую токсикоинфекцию.
Улучшения не наступило, и больной доставлен в больницу.
В течение последнего года отмечает возникновение болей за грудиной при быстрой ходьбе и
физической нагрузке, которые заставляли его останавливаться, отдыхать и вскоре проходили. Боли эти
возникали 1-2 раза в месяц.
Объективно: состояние больного тяжелое, цианоз лица, холодное, покрытое липким потом тело. Пульс
110 в минуту, малый, скорый. Температура 36,9 С. АД -80/50. Границы сердца не изменены, тоны глухие,
чистые. В легких изменений нет. Язык обложен. Живот обычной формы, не вздут, мягкий при пальпации,
умеренно болезненный в подложечной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Ан. крови:
гемоглобин - 140 г/л, эр. - 4,2х1012, лейкоциты - 11,2х109, п - 4, с - 70, л -23, м - 3, СОЭ - 10 мм/час. Ан. мочи:
уд. вес - 1020 , белка нет. ЭКГ: синусовая тахикардия, снижение вольтажа зубца R во II, Ш, AVF отведениях,
ST куполообразно смещен вверх во II, III, AVF отведениях. ST в I, V4 , V5, V6 отведениях ниже изолинии.

Вопросы к задаче

1. Как охарактеризовать состояние, в котором находится б-ной? Какова его причина?


2. Какую ошибку совершил врач скорой помощи?
3. Каковы экстренные мероприятия, необходимые для выведения б-го из этого состояния?
24
З А Д А Ч А № 77

Больной, 62 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на резкие сжимающие боли за


грудиной с иррадиацией в левую руку, лопатку, сердцебиение, одышку.
Из анамнеза выяснено, что в течение последних 5 лет больной отмечает одышку при ходьбе и боли за
грудиной, которые снимаются нитроглицерином.
Последний приступ начался внезапно после физической нагрузки 4 часа назад. Вначале появились
резкие, нестерпимые боли за грудиной, затем сердцебиение, больной на короткое время терял сознание.
Состояние больного тяжелое. Лицо багрово-синее, шейные вены набухшие, не может лежать. Частота
дыхания - 36 в мин. Левая граница сердечной тупости смещена влево на 2 см. Пульс малый, не сосчитывается.
АД - 70/20 мм. рт. ст. ЧСС, определяемое при аускультации - 160 в мин. Ритм тонов правильный,
маятникообразный, I тон усилен. Дыхание везикулярное, влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах.
Печень не пальпируется. Мочеиспускание не учащено. ЭКГ: зубец Р отсутствует, ритм желудочков
правильный, очень частый, желудочковый комплекс широкий (0,18''), деформирован по типу желудочковых
экстрасистол.

Вопросы к задаче
1. Какие синдромы можно выделить в клинической картине заболевания?
2. Назовите характер и форму нарушения деятельности сердца.
3. Поставьте развернутый клинический диагноз заболевания.
4. Задача неотложной терапии данного заболевания.
5. Назовите лекарственные препараты, применяемые для оказания неотложной помощи.

З А Д А Ч А № 78

Больная, 72 лет, поступила в отделение с жалобами на давящие боли за грудиной с иррадиацией в


левую руку, одышку, сердцебиение.
Заболела 2 дня назад, когда у нее впервые возникли умеренно выраженные приступообразные боли в
сердце при ходьбе, а вскоре ощущение сердцебиения ("сердце как птица в клетке бьется"). Больная никуда не
обращалась за помощью, всю ночь не спала. На следующий день появилась отсутствовавшая до этого
одышка, чувство тяжести в правом подреберье.
Врач скорой помощи диагностировал пароксизмальную тахикардию и направил больную в стационар
после безуспешных попыток купировать пароксизм на дому в/в введением строфантина 0.3 ампулы 0.05% р-
ра и новокаинамида 10% - 5.0 в/м.
При поступлении состояние больной тяжелое, видимая одышка, цианоз губ. В легких в нижних отделах
мелкопузырчатые хрипы. Пульс аритмичен, прощупывается, но сосчитывается с трудом, мягок. АД - 90/60 мм.
рт. ст. Границы сердца расширены влево на 2 см, тоны глухие, аритмичные, 180 уд. в мин. Печень мягкая,
болезненная, на 2 см ниже края реберной дуги. В крови лейкоцитов - 12х10 9, эозинофилов - 0%, пал. - 6%,
сегм. – 60%, лимф. - 28%, моноц. - 6%, СОЭ - 8 мм/час.
Трансаминазы: ast - 2,55; alt - 1,26. На ЭКГ частый ритм - 186 в мин.,
расстояние между зубцами R неодинаковы, зубец Р не определяется. Во II и III, aVF отведениях нисходящее
колено зубца R не опускается до изолинии, а, описывая дугу, переходит в зубец Т. Отмечается небольшой
зубец Q в отведениях II, III, aVF.
Вопросы к задаче
1. Ваш диагноз? Чем обусловлена тяжесть состояния?
2. Лечение.
25
З А Д А Ч А № 79

Больная, 47 лет. Находилась в гинекологическом отделении, где оперирована по поводу симптомной


фибромиомы матки. Послеоперационный период осложнился тромбофлебитом вен левой ноги. Ранее жалоб
со стороны сердца не было. Антикоагулянты не получала. Через 5 дней после операции утром состояние
больной внезапно ухудшилось, появилась одышка, боль и чувство стеснения в груди и за грудиной. Вызван
консультант-терапевт. С диагнозом инфаркт миокарда больную транспортировали в отделение
кардиореанимации.
Состояние больной тяжелое, беспокойное. Выраженный диффузный цианоз, одышка до 32
дыхательных движений в минуту, отечность левой голени. В легких рассеянные сухие хрипы по всей
поверхности легких. Пульс 120 уд. в минуту, ритмичный, нитевидный. АД - 80/50 мм рт. ст. Тоны сердца
очень глухие, чистые. Язык сухой. Живот вздут, болезнен в правом подреберье, где прощупывается на 6 см
ниже края реберной дуги мягкая, весьма болезненная печень. Селезенка не увеличена. Стул был. t - 38 С.
Анализ крови: гемоглобин - 124 г/л, эр. - 4,6х1012, лейк. -21х109, э - 1, с - 59, л - 14, м - б, СОЭ - 30 мм/час.
Анализ мочи без особенностей. Протромбиновый индекс - 98%, время свертывания - 2 минуты 10 секунд.
ЭКГ: синусовая тахикардия, отклонение электрической оси вправо, глубокие S1 и Q3, отрицательный
глубокий Т II-III, сегмент ST II-III несколько приподнят над изоэлектрической линией. В правых грудных
отведениях картина блокады правой ножки п. Гиса.

Вопросы к задаче
1. Что произошло с больной?
2. Правилен ли диагноз консультанта-терапевта, если неправилен, то что он не учел при постановке
диагноза?
3. Каковы меры экстренной помощи?

З А Д А Ч А № 80

Больная, 28 лет, доставлена в терапевтическое отделение скорой помощью с жалобами на


сердцебиение, головокружение, слабость, частое мочеиспускание.
Приступ сердцебиения начался внезапно, среди полного благополучия и продолжается уже более 12
часов. Подобные приступы наблюдались и раньше, но были кратковременны. Чаще они возникали после
переутомления или волнения. В последние 3 месяца они участились и стали более продолжительными.
Объективно: больная астенической конституции. Цианоза, отеков нет. Кожа на груди, ладонях влажная
на ощупь. Наблюдается тремор пальцев рук и ног. Яремные вены набухшие, усилена пульсация шейных
сосудов. Границы сердца не изменены. Выслушивается равномерный маятникообразный ритм тонов сердца.
ЧСС (аускультативно) - 220 уд. в мин. Пульс на лучевой артерии не сосчитывается, малый и мягкий. АД -
130/60. Дыхание везикулярное, печень и селезенка не пальпируются. Мочеиспускание частое, каждые 15-20
мин, выделяется 200-250 мл светлой мочи. ЭКГ: частота сокращений предсердий и желудочков - 220 в мин.,
зубцы Т и Р сливаются между собой, положительные. Интервалы ST ниже изолинии. Желудочковый комплекс
не расширен и не деформирован.

Вопросы к задаче
1. Как называется состояние, наблюдаемое у больной?
2. Каковы рефлекторные методы, направленные на устранение приступа?
3. Назовите основные лекарственные средства, применяемые для купирования приступа?
4. Какой метод применяется при приступах, не купирующихся с помощью медикаментозного лечения?
26
З А Д А Ч А № 81

Больной, 51 год, инженер, доставлен в больницу с жалобами на сильные давящие боли за


грудиной, отдающие в обе руки.
Заболел месяц назад, когда впервые в жизни во время ходьбы появились боли за грудиной с
иррадиацией в обе руки. В день заболевания утром по дороге на работу несколько раз вынужден был
останавливаться из-за боли, но затем "разошелся" и боли прекратились. Работал, а вечером обратился в
поликлинику, где было обнаружено повышение АД, и больной получил освобождение от работы. ЭКГ
исследование не было проведено. Неделю находился дома, принимал гипотензивные средства, отмечал
улучшение, хотя чувство дискомфорта за грудиной и слабость сохранялись. Был выписан на работу.
Через неделю вновь повторился приступ болей за грудиной, который продолжался минут 20 и прошел
самостоятельно. В день поступления, с утра стали беспокоить сильные боли за грудиной давящего
характера, с иррадиацией в обе руки и левую лопатку. Боли не прошли от приема нитроглицерина,
наркотиков; менял положение в постели (то садился, то вставал), и в таком состоянии был
госпитализирован.
Объективно: состояние больного тяжелое, несколько возбуждён. Лицо бледное, покрыто
капельками пота. Сердце: левая граница смещена на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии, тоны
глухие, чистые; пульс ритмичный, 110 уд. в мин., АД - 110/70. В легких изменений нет. Живот мягкий
б/б. Печень не пальпируется.

Вопросы к задаче
1. Как охарактеризовать состояние, в котором находится больной? Какова его причина?
2. Каковы экстренные меры, необходимые для купирования приступа?
3.Какие дополнительные методы исследования необходимы для подтверждения диагноза?
4.Какую ошибку допустил врач поликлиники?

З А Д А Ч А № 82
Больной, 75 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на приступы головокружения,
иногда с потерей сознания, одышку, отеки ног.
Больным себя считает около 10 лет, когда впервые появилась одышка при ходьбе. Тогда же появились
боли в области сердца сжимающего характера. Год назад впервые возник приступ, во время которого внезапно
потерял сознание; со слов родственников были судороги. Небольшие приступы в течение последнего года
(потемнение в глазах, головокружение, длящееся 1-2 мин) бывали и раньше. За месяц до поступления они
участились, усилилась одышка, появились отеки на ногах.
Состояние больного тяжелое, выраженный цианоз губ, отеки на голенях. Граница относительной
сердечной тупости сердца смещена влево на 2 см. Тоны сердца глухие, выслушивается систолический шум на
верхушке. Временами выслушивается громкий (пушечный) I тон. АД - 180/80. Пульс ритмичный, 36 уд. в
мин., напряженный. Частота его не меняется после физической нагрузки (ходьба по палате). В легких
везикулярное дыхание, выслушиваются единичные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах. Печень
выступает из-под реберной дуги на 5 см, край ее плотный, болезненный при пальпации. Мочится редко, моча
темного цвета. Анализ крови: Эр. - 4.0х10 12, НЬ - 140 г/л, Лейкоц. - 7.6х10 9, формула не изменена, СОЭ - 5
мм/ч. Анализ мочи: уд. вес - 1026, белок - следы, лейкоциты и эритроциты -1-2 в п/зрения. Суточный диурез -
800 мл, ЭКГ: Р-Р - 0.75", R-R - 1.50", QRS -0,16", QRST - 0 .48"
На следующий день после поступления в больницу больной внезапно потерял сознание, лицо стало
багрово-синим, появились эпилептические судороги, непроизвольное мочеиспускание. Пульс во время
приступа - 16 уд. в мин., АД -200/80. После оказания помощи больной пришел в сознание, но о случившемся
ничего не помнит.

Вопросы к задаче:
1. Какой синдром выступает на первый план в клинической картине заболевания и каков его
патогенез?
2. Поставьте предположительный клинический диагноз (развернутый).
3. Неотложная помощь при данном состоянии.
27
ЗАДАЧА № 83
Больная А., 63 лет страдает сахарным диабетом в течение 12 лет. Постоянно соблюдает диету,
регулярно лечится (сначала манинилом, а последние два года – диабетоном), самочувствие было хорошим.
Три дня назад, после того как поела яблоки (по мнению больной опрыснутые инсектицидами), у нее появилась
тошнота, рвота, затем начался понос. Два дня к врачу не обращалась, но состояние прогрессивно ухудшалось
– продолжалась рвота, не прекращался профузный понос. Больная очень ослабла, осунулась и на 3-ий день
вызвала врача СМП. Врач осмотрел стул и, решив, что у больной острый гастроэнтероколит, транспортировал
больную в инфекционную больницу. В приемном покое определили уровень сахара крови – 36 ммоль/л и мочи
– 6%, исключили инфекционную патологию и направили больную в соматическую больницу. В приемном
покое терапевтического отделения определили повышенный уровень сахара крови, мочи, но, не обнаружив
ацетона в моче, запаха ацетона в выдыхаемом воздухе и не увеличенный уровень кетоновых тел, посчитали,
что причиной тяжелого состояния больной является не декомпенсация диабета, а инфекционный энтероколит и
вновь отправили больную в инфекционную больницу. Здесь состояние больной резко ухудшалось, усилилась
жажда, возникла сонливость, начались судороги мышц конечностей и через несколько минут больная потеряла
сознание.
Объективно: Отмечалась резкая сухость кожных покровов, запавшие глазные яблоки, мягкие на ощупь; сухой
язык с кофейным налетом. Тахикардия до 130 в минуту; АД 60/40 мм рт. ст. Глухие тоны сердца. Ослабленное
везикулярное дыхание. Запаха ацетона нет. Живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени на 4 см
выступает из-под края реберной дуги.
Дополнительные исследования: Глюкоза крови – 56,6 моль/л; мочи – 11%, реакция на ацетон отрицательная.
Больной начата терапия инсулином, регидратационная терапия, но через 20 минут больная скончалась.
ЗАДАНИЕ:
1. Определите характер комы у больной.
2. Что спровоцировало развитие комы?
3. Какой должна быть неотложная терапия при данном состоянии?
ЗАДАЧА № 84
Больная М., 44 лет жалуется на быструю утомляемость, снижение памяти, сонливость, зябкость, запор,
увеличение веса. Указанные жалобы возникли 6 лет назад, без видимой причины и развивались постепенно. За
это время вес увеличился с 76 до 118 кг , рост – 165 си. В анамнезе повторные ангины, 2 нормальных родов.
Месячные нормальные по ритму, но стали скудными.
Объективно: Кожа сухая, шелушащаяся, холодная на ощупь. Лицо одутловатое, бледное. Кисти пастозны.
Нижние конечности отечны, при надавливании следов не остается. Распределение жировой клетчатки
равномерное. Пульс 58 в минуту, ритмичен. АД 110/80 мм рт. Ст. Границы относительной тупости сердца:
левая 1,5 см кнаружи от средне-ключичной линии; правая – на 1,5 см кнаружи от правого края грудины. Тоны
сердца резко ослаблены. Дыхание везикулярное, равномерно ослаблено. Живот увеличен за счет жировой
клетчатки и вздутия. Пальпация его безболезненна. Печень на 1 см ниже реберной дуги. Щитовидная железа:
пальпируется перешеек и обе доли, больше правая, железа плотная, безболезненна.
Дополнительные исследования: Общий анализ крови: отмечено снижение гемоглобина до 96 г/л. Общий
анализ мочи без патологии. Холестерин крови 8,8 ммоль/л. Общие липиды 10,2 г/л.
ТТГ: натощак 4,» моль/л, через 1 час – 6,4 ммоль/л, через 2 часа – 3,8 ммоль/л.
Поглощение J131 щитовидной железой – через 2 часа 8%; через 6 часов – 16%; через 24 часа – 20%.
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте и обоснуйте диагноз.
2. Назначить необходимые дополнительные обследования.
3. Определить лечебную тактику.
28
ЗАДАЧА № 85
Больной П., 48 лет жалуется на постоянную головную боль, боль в пояснице, мышечную слабость.
Беспокоят длительные боли в области сердца, одышка при физической нагрузке, отеки ног к вечеру. Отмечает
значительную прибавку в весе (за 4 года 46 кг), бывают эпизоды булимии, импотенцию. В анамнезе
сотрясение мозга. Болеет в течение 10 лет, ни с чем это не связывает, считает, что болезнь началась с
нарастанием массы тела. Спустя 2 года появились багрово-красные полосы на теле, отметили повышение АД
до 180/110 мм рт.ст., лечили с диагнозом гипертоническая болезнь.
Объективно: рост 170 см, вес 124 кг. Ожирение диспластического типа (отложение жировой клетчатки
преимущественно в области туловища), матронизм. Пигментация кожи в области шеи, множественные
багрово-красные полосы на коже боковых поверхностей живота, бедер, ягодиц. Пульс 92 в минуту, АД
185/115 мм рт.ст. Левая граница относительной сердечной тупости сердца смещена влево на 4 см. Тоны
сердца ослаблены, акцент II тона на аорте. В легких дыхание везикулярное, краевая крепитация. Живот вздут,
безболезненный, печень на 1,5 см выступает из-под реберного края. Голени, стопы пастозны.
Дополнительные исследования: на глазном дне – ангиопатия сетчатки, поля зрения сужены.
Рентгенограмма костей черепа и позвоночника – остеопороз.
Сахар крови натощак – 7,6 ммоль/л.
ЭКГ – гипертрофия левого желудочка.
ЗАДАНИЕ:
4. Сформулировать предварительный диагноз.
5. Назначить необходимое обследование.
6. Наметить лечебную тактику.
ЗАДАЧА № 86
Больной Н., 32 лет доставлен в больницу в тяжелом состоянии. Заторможен, с трудом указывает на
выраженную сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание, боль в животе, резкую слабость. Со слов
родственников выяснено, что в течение последних 7 лет страдает сахарным диабетом, лечится инсулином, но
не регулярно, а последние 3 дня инсулин не получал, так как уезжал в командировку. Режим питания
соблюдал нерегулярно, ранее наблюдались эпизоды кетоацидоза и гипогликемии.
Объективно: Состояние тяжелое, в постели пассивен. Питание понижено. Кожа сухая, бледная, тургор ее
понижен, видны следы расчесов, трофические изменения в области голеней. Дыхание глубокое, шумное, запах
ацетона в выдыхаемом воздухе. Зрачки сужены; тонус мышц снижен. Язык обложен налетом коричневого
цвета. Пульс 96 в минуту слабого наполнения; АД 160/60 мм рт.ст. Границы относительной тупости сердца в
пределах нормы, тоны сердца значительно приглушены. В легких везикулярное дыхание. При пальпации
органов брюшной полости резкая болезненность по всему животу, край печени на 3 см ниже реберной дуги,
эластичен. Сухожильные рефлексы резко ослаблены. В процессе обследования больной потерял сознание.
Дополнительные исследования: Гликемия 46 ммоль/л, гемоглобин -146 г/л, лейкоциты – 9,06*109 , СОЭ 24
мм/час. Сахар мочи -7,6%, ацетон мочи (+++), кетоновые тела 3,28 ммоль/л , калий плазмы – 3,2 ммоль/л,
креатинин 142 ммоль/л, билирубин 26,8 ммоль/л (прямой – 18,8).
ЭКГ – ST V1-V5 – снижен.
ЗАДАНИЕ:
7. Поставить диагноз заболевания.
8. Чем обусловлено состояние больного?
9. Чем обусловлена декомпенсация обмена веществ?
10. Назначить неотложную терапию.
ЗАДАЧА № 87
Больная, 26 лет, в течение года жалуется на выраженную слабость, прибавку в весе на 8 кг, изменение
внешнего облика – «руки и ноги стали тонкими,а на лице и туловище много жира»,боли в пояснице, плохое
настроение.
При осмотре отмечено, что имеется неравномерное распределение жировой клетчатки: скопление
жира в области 7-го шейного позвонка, преимущественное отложение жировой клетчатки на туловище и лице.
Кожа тонкая, сухая, на боковой поверхности живота широкие сине-багровые полосы. Кожа лица багровая,
много вульгарной сыпи на коже лица и передней поверхности груди. Мышцы конечностей атрофичные, сила
их резко снижена.
Границы сердца незначительно расширены влево, тоны умеренно приглушены, акцент 11 тона на
аорте, мягкий систолический шум на верхушке сердца. В легких везикулярное дыхание. Живот несколько
вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Лабораторные данные:
общий анализ крови без особенностей. Уровень глюкозы в крови натощак 10,0 ммоль/л. В моче изменений
нет.
1.Ваш предварительный диагноз и его обоснование?
2.Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?
29
З А Д А Ч А № 88
Больной М., 38 лет, жалуется на периодические головные боли, сопровождающиеся сердцебиением,
эмоциональным возбуждением, чувством голода, тремором и повышением артериального давления.
Приступы возникают при физическом напряжении (быстрая ходьба, подъем тяжестей), длятся
несколько минут несколько минут и самостоятельно проходят.
Вначале они наблюдались редко (раз в 2-3 месяца), затем участились, стали тяжелее и в последнее
время возникают ежедневно. За время болезни похудел на 7 кг.
Объективно: рост 172 см, масса тела 74 кг. Пульс 72 уд. в минуту, ритмичный. АД 160/100 мм рт. ст.
Граница сердца в норме. Тоны умеренно приглушены. В лёгких везикулярное дыхание. Живот мягкий,
безболезненный. Однако при глубокой пальпации живота у больного возник приступ сердцебиений, удушья,
чувства стеснения в груди, распирающей головной боли. Лицо приняло багровый оттенок, отмечалось
набухание шейных вен, больной был возбуждён. Пульс 140 уд. в минуту, ритмичный, АД повысилось до
230/140 мм рт. ст. Срочно больному введён фентоламин 10 мг в/в. Через 5 минут самочувствие улучшилось,
больной постепенно успокоился АД снизилось до 150/85 мм рт. ст. Развилась резкая слабость, полиурия.
Задание:
11. Поставьте клинический диагноз.
12. Проведите обследование, в том числе функциональные пробы.
13. Наметить лечение.
З А Д А Ч А № 89
Женщина, 42 лет, поступила с жалобами на упорные головные боли, изменение внешнего вида:
увеличение размеров носа, стоп, кистей, головы. Заболевание развивалось постепенно. В 40 – летнем
возрасте прекратились месячные.
При исследовании: состояние удовлетворительное, рост 162 см, масса тела 76 кг, массивная,
выступающая вперед нижняя челюсть, увеличен нос (особенно крылья носа) и надбровные дуги, отеки
параорбитальной области, губ, языка, редкие зубы, прогнатизм. Кисти и стопы увеличены в ширину,
утолщены пальцы. Кожа пористая, сальная, влажная. Широкая грудная клетка, утолщены ребра, ключицы.
Пульс 90 в минуту, ритмичный. АД 150/95 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, акцент второго тона на аорте.
В остальном без отклонений от нормы.
Задание:
14. Предварительный диагноз и его обоснование.
15. Какие исследования необходимо провести для его подтверждения?
16. Какое назначить лечение?

З А Д А Ч А № 90

Больная 28 лет, жалуется на слабость, быструю утомляемость, снижение трудоспособности, которые


увеличиваются к концу дня и проходят после ночного отдыха.
В течение 5 месяцев отмечает потерю аппетита, тошноту, периодически рвоту, потемнение кожи,
головокружение, особенно при перемене положения тела, повышенную потребность в соленой пище.
Считает себя больной в течение 4 лет, когда появились первые симптомы. Ухудшение самочувствия в
течение последнего года, за время болезни потеряла в весе 10 кг. Многократно обращалась к врачам.
Лечилась в основном у невропатолога, терапевта по поводу нейроциркуляторной дистонии без эффекта.
Больная обследовалась для исключения рака желудка. Тщательное обследование не подтвердило наличия
новообразования. Состояние больной ухудшалось. Нарастала слабость, снижалась работоспособность.
Объективно: состояние больной средней тяжести, с трудом ходит в столовую, процедурный кабинет.
Больная пониженного питания. Рост - 160 см, вес - 50 кг. Кожа дымчато-серого цвета, особенно лица, шеи,
рук, кожных складок. Пигментация слизистой щек против коренных зубов. АД - 85/40. Пульс ритмичный,
60 в 1 мин, слабого наполнения и напряжения. Границы сердца в норме, тоны ритмичные, чистые. Легкие
без патологии. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не увеличены.
ЭКГ - умеренно выраженные изменения в миокарде, признаки гиперкалиемии.
Вопросы к задаче
1. Предварительный диагноз?
2. Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?
30
З А Д А Ч А № 91

Больная, 33 года, доставлена в клинику с жалобами на слабость, головную боль, головокружение,


тошноту, частую беспрерывную рвоту, жидкий стул без крови и слизи 4 раза за последние 4 часа.
Последний год отмечает нарастающую слабость, быструю утомляемость. Лечилась амбулаторно по
поводу астено-невротического синдрома, на курорте в г. Сочи по поводу гипотонической болезни - без
улучшения. Последние 3 дня после перенесенного "гриппа" состояний ухудшилось, присоединилась тошнота,
рвота. Утром пошла в поликлинику, при подъеме по лестнице у нее закружилась голова и она упала, но
сознание не теряла. Месячные были 28 дней назад, обычные. Сознание ясное. Больная обычного питания.
Кожа влажная, темная, особенно в местах трения одеждой (на шее, на поясе).
Дыхание ритмичное, 22 в минуту. В легких без патологии. Пульс на лучевой артерии не
прощупывается, АД 30/0. Тоны сердца глухие, чистые. Язык суховат, обложен. На слизистой щек небольшие
темные пятна. Живот мягкий, б/б. Анализ мочи без особенностей, анализ крови: гемоглобин 100 г/л, эр.
3,5x1012, лейк. 5,8x109, э-4, н-6, с-68, л-28, м-4, СОЭ 6 мм/час. Анализ кала: единичные лейкоциты, эритро-
цитов нет. Рентгеноскопия органов грудной клетки: в легочной ткани в верхних отделах - плотные
петрифицированные очаги. Других изменений нет. Сердце без изменений.
Вопросы к задаче
1. О каком заболевании следует думать?
2. Какие исследования следует назначить для подтверждения диагноза?
3. Какую терапию следует начать немедленно?
З А Д А Ч А № 92

Больная И., 23 лет жалуется на резкое похудание, слабость, снижение работоспособности,


суетливость, потливость, плохой сон, раздражительность, сердцебиение. Начало заболевания связывает с
переутомлением. Из перенесенных заболеваний отмечает частые простудные заболевания. Объективно:
кожные покровы повышенной влажности, подкожно-жировой слой развит умеренно (рост 170 см., вес 60
кг). Отмечается тремор вытянутых пальцев рук, экзофтальм. Симптомы Грефе и Мебиуса положительные.
Щитовидная железа увеличена до II ст., эластичная, однородная. При аускультации сердца выслушивается
систолический шум, громкие тоны, тахикардия. Число сердечных сокращений - 100 уд. в 1 минуту. АД -
140/50 мм. рт. ст. Стул регулярный, иногда 2-3 раза в сутки.

Вопросы к задаче
1. О каком заболевании следует думать?
2. Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза?
3. Какие ожидаете получить результаты исследований?
4. Лечение?
ЗАДАЧА № 93
Больная П. ,46 лет жалобы на отечность, слабость, зябкость, боли в спине, суставах, запоры.
Отмечает длительные боли в области сердца, одышку.
Заболевание развилось постепенно, в течение 5 лет, после простуды. Все это время безуспешно лечилась по
поводу хронического гломерулонефрита, а затем анемии.
Объективно: рост 170,вес 86 кг.Лицо отечное, отек плотный. Имеются также плотные отеки
туловища,стоп,голеней.Больная безразлична, малоподвижна, голос грубый, слух снижен. Кожа бледная,
сухая,шелушаящаяся.
Границы сердца расширены, тоны очень глухие, АД 140/80 мм рт.ст.В легких везикулярное дыхание, в
нижних отделах крепитация.Печень увеличена на 4 см по средне-ключичной мышце.Щитовидная железа –
увеличение 1 ст. по ВОЗ.
Дополнительные исследования:
Нв – 70 г/л,эритроциты 3,5 х 10,ЦП – 098,СОЭ – 25 мм/час, лейкоц. – 5,0 х 10, п - 4,с – 68,л - 20,м - 6,э – 2.
Костный мозг: уменьшение плотности клеток и замена их жировыми элементами, понижение митотического
индекса эритробластов и гранулоцитов. Увеличение относительного количества лимфоидно-ретикулярных
клеток.
Анализ мочи общий : уд.вес 1018,белок – 033 г/л, лейкоциты – ед. в п/зр.
Креатинин - 90 ммоль/л, холестерин – 9,5 ммоль/л, глюкоза – 3,06 ммоль/л
ТТГ – 7,4 ммэ/л, Т3- 1,0 нмоль/л, Т4- 20,0 нмоль/л.
Захват J-131 щитовидной железой снижен.
УЗИ щитовидной железы : диффузные изменения, солидных структур нет.
1. Поставить диагноз.
2. Назначить лечение.
З А Д А Ч А № 94
Больная А., 36 лет, страдает сахарным диабетом в течение 12 лет.
Последние годы принимала инсулин продлённого действия по 40 – 50 ЕД в сутки с ”подколками”
простого инсулина 8 ЕД утром.
31
На этом лечении симптомов декомпенсации не было, в стационаре не лечилась. 6 лет назад стала
отмечать снижение зрения, несколько раз меняла очки, но коррекции не наступало.
Около года назад появилась пастозность лица, более выраженная по утрам, а затем – отёки стоп и
голеней. Тогда же определили повышение артериального давления до 170/100 мм рт.ст. Неделю назад
появились рези при мочеиспускании, учащение его, моча стала мутной. В связи с этим госпитализирована.
Объективно: рост 164 см, вес 70 кг. Отёчность век, голеней, стоп. Пульс 68 уд. в минуту, ритмичный,
напряжённый. АД 200/120 мм рт.ст. Левая граница сердца расширена на 1 см. Тоны сердца ослаблены, акцент
второго тона над аортой. Нижний край печени на 4 см ниже рёберной дуги.
Дополнительные исследования.
Сахар крови натощак 14,0 ммоль/л.
Общий анализ крови: Нв – 100 г/л, эритроциты – 3,2*1012/л, лейкоциты - 9,2*109 /л, п – 4, с – 62, м – 6, л – 25, э
– 3, СОЭ – 42 мм/час.
Общий анализ мочи: уд.вес – 1012, белок 1,2 г/л, сахар 1,2%, лейкоциты 30 – 40 в п/зр., эритроциты 10 – 12 в
п/зр., ацетон – отр., гиалиновые цилиндры ед., бактерии ++.
Мочевина крови 10,8 ммоль/л, креатинин 263,0 ммоль/л.
ЭКГ: гипертрофия и перенапряжение левого желудочка.
Глазное дно: диабетическая ретинопатия сетчатки
Вопросы:
17. Сформулируйте клинический диагноз.
18. Определите степень декомпенсации.
19. Поражение каких органов выступает на первый план; с чем связана анемия?
20. Что у данного больного определяет прогноз?
21. Лечебная тактика.

ЗАДАЧА № 95
Больной Н., 44 лет жалуется на головную боль, слабость, жажду. За сутки выпивает до 11 литров
жидкости, жалуется на учащенное мочеиспускание, снижение аппетита, похудание.
Считает себя больным около года, когда впервые после сотрясения мозга появились головные боли.
Последние 4 месяца отмечает субфебрильную температуру и прогрессирующую жажду, похудание. Лечился
кордафлексом, эднитом, но без эффекта.
Объктивно: Рост 172 см, вес 64 кг. Лицо и конечности пропорциональны. Кожа сухая, отеков нет.
Пульс 68 в 1 минуту, АД 115/70 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. В
легких везикулярное дыхание, печень не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Дополнительные исследования: эритроциты 6,7*1012, гемоглобин -163 г/л, осмолярность плазмы –
324 ммоль/л. Анализ мочи: удельный вес- 1002, белок не обнаружен, лейкоциты -1-2 в поле зрения. В пробе по
Зимницкому удельный вес от 1001 до 1006 при суточном диурезе 6,5 литров мочи.
ЗАДАНИЕ:
a. Клинический диагноз.
b. Каков патогенез данного страдания?
c. Провести дифференциальный диагноз полидипсии.
d. Назначить лечение.
32
З А Д А Ч А № 96
Больной П., 52 лет, доставлен в больницу машиной скорой помощи в тяжёлом состоянии. Жалуется на
разлитую боль в животе, тошноту, рвоту, не приносящую облегчения, резкую мышечную слабость
(самостоятельно не может сесть, с трудом отвечает на вопросы). Со слов сопровождающих родственников
выяснено, что болеет около 5 месяцев. Заболевание началось постепенно, после перенесённой пневмонии:
нарастала общая слабость, начал худеть, кожа стала темнеть, особенно на лице, тыле кистей.
Обращался к участковому врачу и в связи с поставленным диагнозом: Постинфекционный астенический
синдром, гипотония – получал лечение витаминами В1, В6, элеутерококком, апилак. Состояние не улучшилось,
появились боли в животе, не связанные с приёмом пищи и проходящие спонтанно. Два дня назад боли в
животе усилились, в связи с чем госпитализирован.
Объективно: рост 176 см, вес 61 кг. Кожа сухая, диффузно пигментирована, в большей степени в
области естественных складок, пояса, тыла кистей, шеи, лица. Пульс нитевидный. АД 45/10 мм рт.ст. Тоны
сердца глухие, тахикардия. В легких везикулярное дыхание. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации
мягкий, несколько болезнен в эпигастрии. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не увеличена.
Задание:
22. Какие параклинические исследования нужно провести?
23. Составьте алгоритм дифференциального диагноза по симптому гиперпигментации.
24. Объясните причину болей в животе.
25. Сформулируйте диагноз.
26. Наметьте план лечения.

З А Д А Ч А № 97
Больная А., 33 лет, жалуется на раздражительность, плаксивость, бессонницу, снижение
работоспособности, постоянные сердцебиения, длительные ноющие боли в сердце, плаксивость.
Заболевание началось остро после автомобильной катастрофы 3 месяца назад. Первое время к врачу не
обращалась, но т. к. состояние ухудшалось, стала худеть, потемнело лицо – особенно вокруг глаз, то
обратилась к терапевту. Состояние было расценено как невротическое в связи со стрессом, назначены
седативные, снотворные (новопассит, грандаксин, реланиум). Однако это не принесло облегчения, и больная
вновь обратилась к врачу.
Объективно: общее состояние средней тяжести, пониженное питание, широко раскрытые глазные щели,
пигментация вокруг глаз, редкое мигание, испуганное выражение лица. Больная суетлива, недоговаривает
слова. Выражен тремор пальцев рук. Кожа бархатистая влажная. Щитовидная железа увеличена до II ст (ВОЗ),
плотная, безболезненная, подвижная. Регионарные лимфоузлы не увеличены. Заметна пульсация вен шеи. АД
150/100 мм рт. ст. PS – 110 в минуту ритмичный. Границы сердца не расширены. Тоны частые, I тон на
верхушке усилен, систолический шум здесь же. Дыхание везикулярное. При пальпации брюшной полости
патологии не выявлено.
Дополнительные исследования:
Общий анализ крови: Нв – 120 г/л, эритроциты 4,2*10 12 /л, лейкоциты 5,3*109 /л, СОЭ 15 мм/час,
холестерин крови 2,8 ммоль/л, калий плазмы 3,9 ммоль/л.
Йоднакопительная функция щитовидной железы:
через 2 часа – 28%,
4 часа – 42%,
24 часа – 32%.
Увеличен в крови уровень Т3, Т4. Снижен ТТГ.
Сахар крови 4,05 ммоль/л натощак
ЭКГ – гипертрофия левого желудочка.
Задание:
27. Проанализируйте данные дополнительных методов исследования.
28. Поставьте и обоснуйте диагноз.
29. Каков патогенез тахикардии и похудания.
30. Составьте план лечения.
33
ЗАДАЧА № 98
Больная С. 38 лет длительное время страдала диффузным токсическим зобом, проводимая терапия эффекта не
давала и больной была произведена субтотальная струмэктомия. На третий день после операции состояние
резко ухудшилось:появилась одышка, боли в мышцах и костях, а затем появились судороги в конечностях.
Судороги повторялись по несколько раз в день и проходили после в/венного введения хлористого кальция.
В момент обследования состояние больной тяжелое, положение в постели вынужденное – сидя. При
малейшем движении повторяются судороги.
Кожа обычной окраски.
Положительны симптомы Труссо и Хвостека.
Во время обследования дважды повторялся приступ бронхоспазма.
Пульс 90 в 1; ритмичен.
АД 130/80 мм Hg.
Тоны сердца ослаблены, систолический шум на верхушке. В легких везикулярное дыхание, рассеянные сухие
хрипы. Живот мягкий, безболезнен.
Дополнительные исследования:
Эр – 3,2*1012 Л – 9,7*109 СОЭ 30 мм/час.
Глюкоза крови 4,66 ммоль/л.
Калий плазмы – 3,8 ммоль/л.
Кальцийплазмы – 1,8ммоль/л.
ЭКГ – отклонение ЭОС влево, нарушение внутрипредсердной и внутрижелудочковой проводимости.
Анализ мочи:
Уд. Вес – 1018; б - ) 0,03 0/со; Л – 1-2 в п/з
ВОПРОСЫ:
1. Поставьте диагноз и проведите дифференциальную диагностику судорожного синдрома.
2. Назовите причины гипокальциемии.
3. Какова неотложная терапия судорожного синдрома?
4. Назначьте лечение в межприступном периоде?

ЗАДАЧА № 99
Больной М., 42 лет поступил в стационар с жалобами на боль в суставах, ребрах, усиливающуюся при
движениях, головную боль, слабость, учащенное мочеиспускание, слабость.
Впервые эти жалобы появились 11 лет назад.
За это время больной лечился с диагнозом радикулит, полиартрит, ДОА, пиелонефрит, но состояние
не улучшалось.
После лечения в санатории состояние ещё более ухудшилось – появились боли в сердце, в грудной клетке.
Лечился с диагнозом ревматизм, ИБС, но также без эффекта.
В момент осмотра состояние тяжелое. Больной пассивен. Отмечается атрофия мышц, мышечная сила
значительно снижена, суставы не изменены.
PS-92 – в 1 мин., АД 130/80 мм Hg.
Границы сердца не изменены, тоны приглушены. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий,
безболезнен.
Щитовидная железа не увеличена.
Дополнительные исследования:
Hb – 96 г/л; Эр – 3,2*1012 Z- 4,7*109
СОЭ – 35 мм/час
Глюкоза крови 4,07 ммоль/л
Кальций плазмы 3,8 ммоль/л
Кальций эритроцитов 1,5 ммоль/л
Калий плазмы 4,5 ммоль/л
Анализ мочи: белок – 0,033г/л
При пробе по Зимницкому колебания удельного веса 1006-1010.
На ренгенограмме трубчатых костей, ребер определяется остеопороз, местами кисты,
субпериостальная резорбция кистей.
После обследования больной был переведен в хирургическое отделение и прооперирован на щитовидной
железе.
На следующий день после операции, у больного развился приступ тетании.
ЗАДАНИЕ:
1. Каким заболеванием страдал пациент в течении 11 лет?
2. Проведите дифференциальный диагноз по синдрому остеопороза и полиурии.
3. Каков патогенез тетании, развившейся у больного?
4. Определите лечебную тактику.
ЗАДАЧА № 100
Больная Р. 67 лет страдала в течение 10 лет ИБС, стенокардией напряжения ФЛ II. Последние 5 лет
стала значительно прибавлять в весе (на 40 кг) и год назад у больной был диагностирован сахарный диабет II
типа. Рекомендована диета и назначены бигуаниды (адебит). Но состояние больной стало ухудшаться –чаще
стали повторяться приступы стенокардии, появилась одышка, приступы удушья по ночам, отеки на нижних
34
конечностях. В связи с сильными болями в грудной клетке, слабостью, болями в мышцах конечностей
доставлена в стационар. Начата терапия нитроглицерином, b-блокаторами, аспирином, но состояние не
улучшалось, прогрессировала слабость, одышка, сонливость. Появились боли в животе, и вскоре больная
потеряла сознание.
Объективно: Состояние тяжелое, сознание отсутствует. Дыхание Куссмауля. Запах ацетона в
выдыхаемом воздухе нет. Кожные покровы обычной влажности. АД 90/60 мм рт.ст., пульс 98 в минуту,
нитевидный. Тоны сердца глухие. В легких дыхание везикулярное. Живот не напряжен.
Дополнительные исследования: ЭКГ – симптомов острой коронарной патологии нет. Сахар крови –
12,5 ммоль/л. Кетоновые тела не обнаружены. Молочная кислота крови – 2,07 ммоль/л. Анализ мочи –
удельный вес 1020, белок – 0,2 г/л, сахар не обнаружен, ацетон не обнаружен.
ЗАДАНИЕ:
1. Какое исследование необходимо провести для оценки состояния больной?
2. Сформулируйте диагноз.
3. Объясните патогенез выявленных изменений.
4. Лечение.
35

Ответы:
ЗАДАЧА № 1.
1. Бронхиальная астма, средней степени тяжести, инфекционно-зависимая.
2. Неотложная терапия (эуфиллин, ингаляционные бета2-адреномиметики). При
отсутствии эффекта – глюкокортикостероиды.

ЗАДАЧА № 2.
1. Ревматизм, н/ф, КМП, Н II. Сердечная астма, перешедшая в отек легких.
2. Острая левожелудочковая недостаточность.
3. Нет.
4. Диуретики, в/в, нитроглицерин, антагонисты кальция, наркотики, гликозиды.

ЗАДАЧА № 3.
1. Спонтанный пневмоторакс справа.
2. Ограниченная буллезная эмфизема.
3. Внутриплевральное кровотечение, напряженный спонтанный пневмоторакс, ДН,
медиастинальная и подкожная эмфизема, эмпиема плевры.
4. Плевральная пункция с эвакуацией воздуха с последующим рентгенконтролем,
наркотики, кислород.
ЗАДАЧА № 4.
1. Гипотония, бронхоспастический синдром.
2. Введением пенициллина.
3. Анафилактический шок.
4. Обкалывание места инъекции адреналином, в/в введение адреналина, ГКС,
десенсибилизирующие, эуфиллин, препараты кальция, тиосульфат натрия.
5. Тщательный сбор анамнеза.

ЗАДАЧА № 5.
1. Отек мозга.
2. Наиболее вероятно, наличие острого диффузного гломерулонефрита, но не
исключается обострение хронического латентно протекающего гломерулонефрита.
3. Диуретики, магнезии сульфат, глюкоза, дроперидол, клофелин, ингибиторы АПФ.
4. Спинномозговая пункция.

ЗАДАЧА № 6.
1. Сердечная астма.
2. Острый диффузный гломерулонефрит.
3. Гликозиды, диуретики, ингибиторы АПФ, нитроглицерин, эуфилин.
4. Лечение острого нефрита: режим постельный, стол 7, НПВС (при отсутствии
эффекта – ГКС, цитостатики), периферические вазодилататоры, трентал,
курантил, аспирин, гепарин.
ЗАДАЧА № 7.
1. ОПН.
2. Гемоглобинурия – результат гемолиза.
3. Обезболивание, промывание желудка и кишечника зондом, форсированный диурез,
сода, антибиотики.
4. Гемодиализ.

ЗАДАЧА № 8.
1. Острый лейкоз. Анемия, тромбоцитопения, геморрагический синдром.
2. Госпитализация в гематологию.
3. Цитостатики, преднизолон, переливание эритро- и тромбомассы.

ЗАДАЧА № 9.
1. ХПН.
2. Общий анализ мочи, крови, мочевина крови, креатинин мочи и крови, моча по
Зимницкому и Нечипоренко, проба Реберга.
3. В/в капельно глюкоза, гемодез, хлорид натрия, мочегонные.
4. Введение хлорида натрия, кальция, под контролем электролитов крови.
5. Гемодиализ, трансплантация почки.
36
ЗАДАЧА № 10.
1. Из легких.
2. Туберкулез легких.
3. Госпитализация в реанимацию (учитывая возможность развития легочного
кровотечения), наблюдение хирурга.
4. Рентгенологическое обследование только после остановки кровотечения.
5. Хлористый кальций, дицинон, аминокапроновая кислота в/в. Определение группы
крови, при необходимости – переливание плазмы и крови.

ЗАДАЧА № 11.
1. Стернальная пункция, где должна быть лимфоидная гиперплазия костного мозга.
2. Хронический лимфолейкоз, развернутая стадия. Гиперплазия периферических
лимфоузлов. Гепатосленомегалия. Анемия.
3. Наблюдение гематолога, цитостатики, переливание эритромассы, кортикостероиды,
гамма-глобулин в/м.

ЗАДАЧА № 12.
1. Геморрагический васкулит Шенлейна-Геноха.
2. Диапедезной геморрагической сыпью на слизистой и брыжейке кишечника.
3. Гепарин п/к и в/в 300-400 ед. на кг веса в сутки, в тяжелых случаях –
кортикостероиды 30-40 мг преднизолона в сутки.

ЗАДАЧА № 13.
1. Эритремия, развернутая стадия. Гепатолиенальный синдром. Симптоматическая
гипертензия.
2. Симптоматические эритроцитозы.
3. Стернальная пункция, где при эритремии выявляется полнокровие костного мозга
с пролиферацией всех трех ростков.
4. Кровопускания по 400 мл 1-2 раза в неделю, миелосан, ангиопротекторы
(трентал, никотиновая кислота), гипотензивные. Наблюдение гематолога.

ЗАДАЧА № 14.
1. Болезнь Минковского-Шоффара (гемолитическая анемия – наследственный
микросфероцитоз).
2. Наследственную.
3. Спленэктомия.

ЗАДАЧА № 15.
1. В12 – дефицитная анемия.
2. Стернальную пункцию, где в костном мозге должно быть большое количество
мегалобластов.
3. Витамин В12 п/к по 200-500 мкг через день 3-4 недели, в дальнейшем амбулаторно
1 раз в месяц под наблюдением гематолога.

ЗАДАЧА № 16
1. Принимая во внимание данные анамнеза данные настоящего обследования больного,
можно поставить диагноз хронического гломерулонефрита, смешанной формы,
стадия обострения, ХПН II.
2. Основное лечение должно быть проведено по 4-х компонентной схеме: цитостатики
(циклофосфан, циклофосфамид) 100-200 мг/сут, антикоагулянты (гепарин 10 тыс.
ЕД/сут), антиагреганты (трентал 300 мг/сут.) Дополнительно должна быть
проведена гипотензивная терапия, мочегонные средства (салуретики).

ЗАДАЧА № 17
1. Хронический гломерулонефрит, нефротическая форма, стадия обострения. ХПН?
2. Для уточнения стадии почечной недостаточности необходимо исследование
мочевины сыворотки крови, проведение пробы Реберга.
3. Основное лечение должно быть проведено по 4-х компонентной схеме:
глюкокортикостероиды (преднизолон 30-40 мг/сут), цитостатики (циклофосфан,
циклофосфамид 100-200мг/сут), антикоагулянты (гепарин 10 тыс. ЕД/сут),
антиагреганты (трентал, курантил 300-400мг/сут).
37
ЗАДАЧА № 18
1. Мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит, обострение? ХПН?
Симптоматическая гипертензия.
2. Общий анализ крови и мочи, мочевина крови, проба Реберга, суточная моча на
белок, анализ мочи по Нечипоренко и Зимницкому, бактериологическое
исследование мочи, рентгенологическое исследование почек (внутривенная
пиелография).

ЗАДАЧА № 19
1. Первая дуга правого контура образована восходящим отделом аорты, четвертая
дуга левого контура – левым желудочком, поэтому дилатация этих отделов и
приведет к указанной рентгенологической картине.
2. Гипертрофия левого желудочка.
3. На первый план выступает поражение эндокарда.
4. Ультразвуковое и рентгеноконтрастное исследование сердца, ревмопробы, посев
крови на стерильность.
ЗАДАЧА № 20
1. Синдром лево- и правожелудочковой сердечной недостаточности.
2. Необходимо дифференцировать с острым ревмокардитом.
3. Неревматический миокардит. Экстрасистолия. Н II Б.
4. Препараты из группы НПВС, глюкокортикостероиды, антиаритмические, диуретики,
препараты, улучшающие метаболизм в сердечной мышце, ингибиторы АПФ.

ЗАДАЧА № 21
1. Диагноз: Ревматизм, активная фаза, активность II. Острое течение. Первичный
ревмокардит. Полиартрит.
2. Диф. диагноз: Неревматический миокардит, септический эндокардит.
3. Лечение: Пенициллин 2 млн. 6 раз в сутки внутримышечно, индометацин 150 мг в
сутки, преднизолон 20 мг. в сутки, трентал 5, 0 ml внутривенно,
дезинтоксикационная терапия, рибоксин 10,0 ml внутривенно.

ЗАДАЧА № 22
1. .Диагноз: Системная склеродермия, подострое течение, активность II степени с
поражением кожи, суставов (полиартралгии, склеродактилия), сердца
(кардиосклероз), легких (пневмосклероз), ЖКТ (эзофагит), синдром Рейно.
2. Лечение: D-пенициламин 600 мг, трентал 5,0 мл в/в, рибоксин 10,0 в/в,
коринфар 1т 3 раза, диклофенак 100 мг, капотен 25-50 мг, мадекассол 1т 3
раза, вазапростан 20мкг (15-20 инъекций) в/в, церукал 1т 3раза, при
необходимости - антиаритмические средства, ФТЛ.

ЗАДАЧА № 23
1. Ревматоидный артрит. Полиартритс системными проявлениями (поражение сердца,
лимфоаденопатия). Акт.-II, St-II, ФНС-I. Серопозитивный.
2. Рентгенография сердца. Эхокг, ФКГ, общий анализмочи.
3. НПВС (диклофенак 150 мг/сут), делагил (1 т 2 р/день ), дипроспан (кеналог)
в/суставно 20-40 мг 1 раз в неделю, трентал 400 мг/сут., аппликации 50%
димексида на суставы, ЛФК

ЗАДАЧА № 24
1. Ревматоидный полиартрит суставно-висцеральная форма, с поражением почек
(очаговый гломерулонефрит), лимфаденопатией, аутоиммунной анемией. Акт.-II,
St-III, ФНС-II.
2. Определение ревматоидного фактора, белковые фракции, серомукоид, сиаловая
проба, мочевина крови, креатинин крови, проба Зимницкого, проба Реберга.
3. ГКС, НПВС, экстракорпоральные методы лечения, ЛФК, ФТЛ.

ЗАДАЧА № 25
1. СКВ, подострое течение, акт. II, с поражение сердца (миокардит), НI-II, почек
(диффузный гломерулонефрит, ХПНI), суставов (полиартралгии, ФНС-0)
2. Эхокг, ЭКГ, кровь на LE-клетки, УЗИ почек, посев мочи, моча по Зимницкому, по
Нечипоренко, мочевина крови, проба Реберга
3. преднизолон 90 мг/сут. в/в кап., циклофосфан 200 мг/сут. в/в кап., или пульс-
терапия метилпреднизолоном с циклофосфаном, НПВС, трентал 400 мг/сут.,
реополиглюкин 400 мл в/в кап., гепарин 20000 ед/сут.
38
39
ЗАДАЧА № 26
1. Правосторонний экссудативный плеврит
2. а) Рентгенография органов грудной клетки. б) Реакция Манту.
3. Плевральная пункция с диагностической целью, консультация фтизиатра.
4. Антибактериальная терапия (антибиотики широкого спектра), нестероидные
противовоспалительные средства (вольтарен или индометацин,
десенсибилизирующие средства, дезинтоксикационная терапия (гемодез, р-р
Рингера, глюкоза), витамины, физиотерапия в стадии разрешения.

ЗАДАЧА № 27
1. Правосторонний посттравматический сухой плеврит.
2. Раздражение болевых рецепторов плевры.
3. Щадящий двигательный режим, противовоспалительные средства, анальгетики,
противокашлевые средства, физиотерапия.

ЗАДАЧА № 28
1. Правосторонняя очаговая пневмония.
2. Госпитализация в пульмонологическое отделение.
3. Лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Негомогенное затемнение предположительно в области
нижней доли правого легкого.
4. Антибиотики, отхаркивающие, дезинтоксикационная терапия (гемодез), средства
укрепляющие сосудистую стенку (аскорбиновая кислота), обильное питье,
физиотерапия.
ЗАДАЧА № 29
1. Очаговая пневмония предположительно в области нижней доли левого легкого,
парапневмонический сухой плеврит
2. Начало крупозной пневмонии, туберкулез легких.
3. Антибиотики, отхаркивающие средства, дезинтоксикация, анальгетики,
противогистаминные препараты.

ЗАДАЧА № 30
1. Бронхиальная карцинома правого легкого, 4 стадия.
2. Обструктивный тип дыхательной недостаточности.
3. Рентгенография грудной клетки в 2-х проекциях, томография, бронхоскопия с
исследованием биоптата, биопсия лимфатического узла, исследование мокроты на
атипичные клетки, радиоизотопное исследование легких, ангиография.

ЗАДАЧА № 31
1. Пневмокониоз (карбокониоз?, силикоз?). Хронический обструктивный гнойный
бронхит, вероятно с вторичными бронхоэктазами, обострение. ДН III Хроническое
легочное сердце, декомпенсация. ЛСНII
2. Общ. анализ крови, общ. ан. мокроты, бак. посев мокроты, исследование мокроты
на ВК, рентгенография гр. клетки, ЭКГ, ЭХОкг, спирография, бронхография или
бронхоскопия.
3. Антибиотики, бронхолитики, отхаркивающие, мочегонные, периферические
вазодилататоры, оксигенотерапия.

ЗАДАЧА № 32
1. Бронхиальная астма.
2. Коробочный звук на симметричных отделах грудной клетки. Опущение нижней
границы легких, ограничение дыхательной подвижности нижних краев легких,
расширение полей Кренига.
3. В общем анализе мокроты: характер – слизистая, наличие эозинофилов, спиралей
Куршмана, кристаллов Шарко-Лейдена. Рентгенологически – повышение
прозрачности легочной ткани.
ЗАДАЧА № 33
1. Правосторонняя, вероятно, очаговая пневмония предположительно с локализацией
в нижней доле.
2. Усиление голосового дрожания и притупление легочного звука в правой
подлопаточной области.
3. В общем анализе – нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы
влево, ускорение СОЭ. В общем анализе мокроты – гнойно-слизистая, лейкоциты,
клетки цилиндрического эпителия, стафило- и стрептококки. Рентгенологически –
очаговое понижение прозрачности в нижней доле правого легкого.
40
41
ЗАДАЧА № 34
1. Силикоз.
2. Общ. анализ крови, общ. анализ мокроты, исследование мокроты на наличие
атипичных клеток и ВК, томография органов грудной клетки, при необходимости –
бронхоскопия с биопсией и гистологическим исследованием биоптата.

ЗАДАЧА № 35
1. «Легочное» сердце, декомпенсация легочно-сердечная недостаточность II-III ст.
2. Рентгенологически – признаки гипертрофии правого желудочка и сглаженность
талии сердца расширенным легочным стволом. На ЭКГ: правограмма, "Р"-легочный
(pulmonale).
ЗАДАЧА № 36
1. Гемолитическая желтуха.
2. Микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара).
3. Уробилинурия и увеличение содержания стеркобилина в кале, уменьшение
осмотической устойчивости эритроцитов к гипотоническим растворам NaCl.
4. Переливание отмытых эритроцитов. При ухудшении состояния – спленэктомия.

ЗАДАЧА № 37
1. Правосторонний гидроторакс (экссудативный плеврит?)
2. Боль обусловлена раздражением листков плевры. Смещение органов средостения –
накоплением жидкости в плевральной полости.

ЗАДАЧА № 38
1. Силикоз. Хронический бронхит (осложнение).
2. Туберкулез легких, карциноматоз легких, альвеолиты, саркоидоз.
3. Общ. анализ крови, общ. ан. мокроты, исследование мокроты на ВК и атипичные
клетки, рентгенография гр. клетки, спирография.

ЗАДАЧА № 39
1. DS: Хронический гломерулонефрит, обострение, нефротический тип. ХПН 0.
2. Показано лечение ГКС, гепарином, диета с ограничением жидкости и соли, в
условиях стационара. При неэффективности ГКС – цитостатики.
3. При благоприятном течении – лечение 4-6 недель в условиях стационара.
Ориентировочные сроки нетрудоспособности – до 4 месяцев

ЗАДАЧА № 40
1. DS: Хронический правосторонний пиелонефрит, обострение. Симптоматическая
артериальная гипертензия. ХПН 0.
2. Моча на ВК, посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам.
3. Диета № 10, обильное питье, антибиотики + уросептики, гипотензивные.
4. Лечение в стационаре – 20-25 дней. Общий срок нетрудоспособности – 30-35
дней.
5. В течении года поддерживающая терапия непрерывно 10-ти дневными курсами а/б
препаратов в течении каждого месяца, лекарственные травы. Наблюдение уролога,
терапевта, стоматолога 2 раза в год. (Контроль АД, ан. мочи и крови, посев
мочи, ВК мочи, проба по Зимницкому, мочевина и креатинин крови. УЗИ почек –
по показаниям).
ЗАДАЧА № 41
1. В12-дефицитная анемия, стадия рецидива. Фуникулярный миелоз. Эмфизема легких.
2. Стернальная пункция, конс. невропатолога.
3. Курсовое лечение витамином В12. Пожизненное введение вит. В12 по 500 мг раз в
2 недели с 2 месячным перерывом в течение года.

ЗАДАЧА № 42
1. СКВ.
2. ДБСТ, системные васкулиты, РА с висцеральными поражениями.
3. ГКС, НПВС, при неэффективности – иммунодепрессанты. Экстракорпоральные методы
лечения.
ЗАДАЧА № 43
1. У больного геморрагический васкулит с поражением кожи, суставов,
абдоминальным и почечным синдромом (болезнь Шенлейн-Геноха).
2. Показана консервативная терапия: стероиды, нестероидные противовоспалительные
средства, гепарин, трентал, плазмаферез.
42
43
ЗАДАЧА № 44
1. Диагноз: Острая лучевая болезнь крайне тяжелой степени.
2. Основные лечебно-эвакуационные мероприятия:
В очаге – вынос.
На МПП – регистрация, этаперазин, димедрол, поливитамины, кофеин, камфора
п/к, эвакуация.
В ОМедб – регистрация, этаперазин в/м, глюкоза в/в, кордиамин,
норадреналин, антибиотики, поливитамины, временная госпитализация.

ЗАДАЧА № 45
1. Силикоз. Силикотуберкулез.
2. Общ. анализ крови, общ. анализ мокроты, анализ мокроты на ВК, рентгенография
грудной клетки, при необходимости – томография.
3. Консультация фтизиатра.
ЗАДАЧА № 46
1) Хронический атрофический гастрит, тип А. Ахилия. В12 - фолиеводифицитная
анемия. Дистрофия миокарда.
2) Гемолиз мегалобластов.
3) Назначьте лечение: Внутримышечно витамин В12 -1000 мкг, сначала ежедневно 6-7
дней, затем 1 раз в неделю в течение месяца и затем пожизненно 1 раз в 2 мес.
Цитопротекторы, ферментные препараты , натуральный желудочный сок при явлениях
при явлениях малдигестии.
ЗАДАЧА № 47

1. Имеет место синдром неконьюгированной гипербилирубинемии, по видимому


связанный с дефектом в системе микросомальной глюкуронил - трансферазы, что
препятствует коньюгации непрямого билирубина с глююкуроновой кислотой, так
называемая печеночная микросомальная желтуха- синдром Жильбера Мейленграхта
(функциональная гипербилирубинемия).
2. Необходима пункционная биопсия: выявление характерных морфологических
маркеров- избыточного накопления липофусцина.
3. Прогноз при синдроме Жильбера благоприятный. Необходимо не допускать частых
рецидивов желтухи (больному запрещаются интенсивные физические нагрузки, не
должны быть длительные перерывы в еде - голодание провоцирует желтуху;
обострение могут быть и на фоне психоэмоциональных стрессов, острых
респираторных заболеваний, оперативных вмешательств). Во время появления желтухи
должен быть обеспечен полный покой на 3-5 дней, применение индукторов
микросомальных ферментов (зиксорин, фенобарбитал).
4. Морфологическим субстратом синдрома Жильбера является гепатоз, с течением
времени могут развиться умеренные нарушения функционального состояния печени.
В желчь попадает не только связанный (прямой билирубин) но и свободный
(непрямой билирубин), что может привести к изменению физико-химического состава
желчи, образованию пигментных камней.
44
ЗАДАЧА № 48

1. Синдром внутрипеченочного холестаза.


2. а) Общий анализ крови, уточнить количество лейкоцитов, тромбоцитов; общий
анализ мочи, сулемовая проба, тимоловая проба, белковые фракции, развернутая
коагулограмма.
б) УЗИ брюшной полости (печень, желчный пузырь, селезенка, сосуды печени и
селезенки, поджелудочная железа).
в) Лапароскопия и биопсия печени после уточнения степени выраженности
геморрагического синдрома ( коагулограмма, длительность кровотечения, время
свертывания). Желательно исследование печеночно- специфических ферментов (гамма-
глютамилтрансфераза, лейцинаминопептидаза).
г) Исследование минерального обмена ( Са++ ), Rо”- графия позвоночника, ребер
( для уточнения степени выраженности остеопороза)
д) Исследование уровня желчных кислот ( выраженность холемии)
3. Первичный билиарный цирроз печени в стадии декомпенсации
4. Больная нуждается в интенсивной терапии в стационаре: для удаления
токсических метаболитов - энтеросорбенты (билигнин, полифепам ), эфферентная
терапия; озонотерапия, введение гемодеза.
Базисная терапия: учитывая аутоиммунный характер заболевания показаны
ГКС, урсодезоксихолевая кислота.
- учитывая недостаточную всасываемость жирорастворимых витаминов показано их
парантеральное введение (аевит, викасол).
- для усиления катаболизма холестерина- липостабил.
- для облегчения желчеотделения тюбаж с минеральной водой, ксилитом, сорбитом.
- Лечение остеопороза.
ЗАДАЧА № 49
1. Язвенная болезнь с локализацией язвенного дефекта в пилородуоденальной
области, обострение.
2. Острый инфаркт миокарда, абдоминальная форма. Язвенная болезнь, обострение.
Хронический холецистит, обострение. Хронический панкреатит,обострение.
3. Консультация хирурга.
4. ФГС, УЗИ брюшной полости.
ЗАДАЧА № 50
1. Анафилактический шок.
2. Жгут выше места инъекции, холод, обкалывание места введения адреналином, в\в
введение ГКС, мезатона. При отсутствии эффекта катетеризация п\к вены, в\в
введение вазопрессоров, реополиглюкина, повторное введение ГКС.
3. Врач недооценил аллергологический анамнез больного, проигнорировал тот факт,
что вит. “В1”- не входит в состав эссенциале для в\в введения.

ЗАДАЧА № 51
1. ФГС
2. Анемия с признаками сидеропении.
3. Хронический гастродуоденит с пониженной секреторной функцией, ГПОД,
осложненная хронической железодефицитной анемией.
4. Больная нуждается в консультации хирурга (оперативное лечение по поводу
ГПОД).
5. Лечение препаратами железа, цитопротекторами, препаратами влияющими на
трофику: фолиевая кислота, оротовая кислота, витамины
В1-В12.

ЗАДАЧА № 52
1.а) Острая сосудистая недостаточность.
б) Боли в эпигастрии с симптомами раздражения брюшины.
2.а) Инфаркт миокарда ( абдоминальная форма )
б) Перфоративная язва желудка или 12 п. Кишки.
3. Выполнить в приемном покое ЭКГ, обзорную RO”- графию брюшной полости,
консультация хирурга.
1. При перфоративной язве – срочная госпитализация в хирургическое отделение-
экстренная лапаротомия.
При инфаркте миокарда- госпитализация в кардиореанимационное отделение или
ПИТ кардиологического отделения.
45

ЗАДАЧА № 53
1. Язвенная болезнь желудка или 12п. кишки, осложненная кровотечением.
2. Кровопотеря, острая сосудистая недостаточность.
3. В приемном покое осмотр хирурга, кровь на гематокрит, исследование per
rectum. Срочное эндоскопическое исследование желудка и 12п. кишки (ФГДС).
4. В реанимационном отделение контроль за показателями периферической
гемодинамики. Лечебная тактика при выявлении язвенного дефекта определяется
хирургом: возможно уже при проведении ФГДС хирургическая обработка , коагуляция.
Необходимо введение желудочного зонда, орошение холодной водой, аминокапроновой
кислотой, введение дицинона, викасола в\м. В\в квамател или ранитидин, париет
per os. При прогрессировании кровотечения в\в деларгин, сандостатин, СЗП. При
отсутствии достаточного эффекта от проводимых мероприятий (нет стойкой
стабилизации показателей гемодинамики, Нв, имеются клинические признаки
возобновляющегося кровотечения) решается вопрос о срочной лапаротомии.

ЗАДАЧА № 54
1. Учитывая анамнез и объективные данные можно думать о язвенной болезни желудка
или 12п. кишки, осложненной стенозом привратника, в стадии декомпенсации, с
тяжелыми электролитными расстройствами с явлениями обезвоживания и
коллаптоидного состояния.
2. ФГДС, РО- скопия, но учитывая тяжелое состояние больного, низкие цифры АД
(60\20) можно ограничиться исследованием желудочного содержимого толстым зондом
(обнаружение остатков давно принятой пищей).
3. У больного эксикоз, сгущение крови, на фоне постоянной обильной рвоты,
нарушения азотистого обмена: явления “хлоропривной уремии”.
4. Больной нуждается в оперативном лечении, но тяжесть состояния, показатели
гемодинамики требуют госпитализации в реанимационное отделение, контроль за
гематокритом, КЩР, электролитами крови, Нв.
Необходимо обеспечить грамотную коррекцию водно-электролитных нарушений:
введение солевых растворов, растворов аминокислот, плазмозамещающих, улучшающих
микроциркуляция препаратов. Больной угрожаем по развитию ОПН, ДВС.

ЗАДАЧА № 55
1) Состояние больного тяжелое.
2) Изменился характер болевого синдрома, изменения в крови свидетельствуют о
заинтересованности поджелудочной железы.
3) Язвенная болезнь 12 п. кишки осложненная пенетрацией в поджелудочную железу.
4) Срочная консультация хирурга и перевод в хирургическое отделение.
ЗАДАЧА № 56.
1. Хронический панкреатит, обострение.
2. Неправильно интерпретировал анамнез и объективные данные.
3. Консультация хирурга.
4. Общий анализ крови с лейкоформулой, диастаза мочи и амилаза крови,
гематокрит, сахар крови, кальций крови, УЗИ брюшной полости.

ЗАДАЧА № 57
1) Желчная колика.
2) Хронический холецистит, по-видимому, калькулезный, так как имеются симптомы
желчной колики, обострение.
3) Полный покой. Спазмолитики и обезболивающие (атропин 0,5- 1 мл. 0,1% раствор,
1-2 мл. 2%раствора папаверина, 1 мл. 0,2% раствора платифилина, 1-2 мл. 1%
раствора промедола). Необходима консультация хирурга, госпитализация в
стационар.
4) УЗИ печени и желчных путей. Общий анализ крови с формулой, общий анализ мочи,
диастаза, трансаминазы.
ЗАДАЧА № 58
1) Геморрой. Хроническая постгеморрагическая анемия.
2) Циркуляторно- гипоксический, сидеропенический синдромы, гипохромный характер
анемии с микроцитозом, снижение уровня сывороточного железа.
3) В-12 и фолиево- дефицитные, гипо- и апластические, гемолитические анемии.
4) Рекомендовать длительное лечение преператами железа.
Обследование и лечение у проктолога.
46
ЗАДАЧА № 59
1) Хронический вирусный гепатит? Обострение.
2) Общий анализ крови, билирубин, сулемовая, тимоловая пробы, трансаминазы,
общий белок и белковые фракции, фибриноген, сцинтиграфия и УЗИ печени и
селезенки, анализ крови на маркеры гепатита ( НВs ag, HbeAg, анти-HBcАg,
анти-HСV).При отрицательных маркерах лапароскопия, биопсия.
3) Показана госпитализация.

Задача № 60.
1. Артериальной гипертензии.
2. Гипертоническая болезнь II стадии, криз I порядка
(симпатоадреналовый). Риск 3.
3. Неотложная помощь: коринфар (под язык), бета-блокаторы, ингибиторы
АПФ, спазмолитики (дибазол), седативные, дроперидол, пирроксан,
клофелин.
4. Сроки временной нетрудоспособности 7-10 дней амбулаторно.
5. Осмотры терапевта 2-3 раза в год, консультации кардиолога,
невропатолога, окулиста 1 раз в год. Общий анализ крови, общий анализ
мочи, сахар крови, холестерин, мочевина, креатинин, калий. ЭКГ.
Комплекс профилактических мероприятий.

Задача № 61.
1. ГБ II стадии, риск 3-4, криз, отек легких.
2. Острая левожелудочковая недостаточность на фоне криза.
3. а) острый ИМ; б) митральные и аортальные пороки сердца; в)
кардиомиопатии; г) диффузные миокардиты
4. а)придание больному возвышенного положения;
б)наркотические анальгетики (промедол 2% 1 мл. или морфин 1% 1 мл в/в),
либо фентанил в сочетании с дроперидолом 0.25% 1-2 мл. в/в медленно дробно.
+ в/в ведение лазикса (фуросемида) 80-120 мг.
+ вначале можно дать нитроглицерин в виде аэрозоля или в таблетках, затем
наладить в/в капельное введение 2-4 мл. 1% р-ра нитроглицерина.
Можно в/в капельно нитропруссид натрия 50-100 мг. в 400 мл. 5% р-ра
глюкозы.
+ оксигенотерапия (увлажненный кислород). Госпитализация в
кардиологическое или реанимационное отделение.

Задача № 62.
1. Диагноз участкового врача неправильный. Тяжесть состояния обусловлена
патологией сердца с выраженной недостаточностью кровообращения.
2. Экссудативный перикардит.
3. ЭКГ, ЭХОкг, рентгенологическое обследование органов грудной клетки.
4. Пункция перикарда, мочегонные, противовоспалительная терапия, ГКС и
другая терапия в зависимости от этиологии

Задача № 63.
1. В клинической картине превалирует синдром артериальной гипертензии с
нечастыми гипертоническими кризами I порядка, синдром хронической
сердечной недостаточности и острой левожелудочковой недостаточности по
типу сердечной астмы и отека легких, суправентрикулярный ускоренный ритм.
2. Гипертоническая болезнь II стадии, кризовое течение. Риск IV.
Гипертонический криз осложненный отеком легких. Гипертоническое сердце HI
– 2А. ФК III. Отсутствие динамики на ЭКГ пока не позволяет думать об
острой коронарной патологии, но для ее исключения необходимо динамическое
наблюдение ЭКГ и исследование уровня КФК, ЛДГ, АСАТ, СОЭ и лейкоцитов.
3. В отделение можно ввести дроперидол 2 мл. 0.25% р-ра в/в, провести в/в
инфузию 50-100 мг., нитропруссида натрия в 400 мл. 5% глюкозы, продолжить
оксигенацию, в случае необходимости – повторно лазикс в/в.
47
Задача № 64.
1. Расстройство вегетативной нервной системы (НЦД), смешанная форма
(астеноневротический синдром, вегетативно сосудистая дистония по
гипотоническому типу, кардиалгия), средней тяжести, обострение.
2. Диф. диагноз провести с миокардитом, хр. недостаточностью коры
надпочечников.
3. Больничный лист на 5-20 дней. Устранение эмоциональных перегрузок,
профилактика простудных заболеваний, психотерапия и аутотренинг.
Применение седативных и транквилизаторов, ноотропила, фитотерапия, ЛФК,
массаж, санаторно-курортное лечение.

Задача № 65.
1. Правосторонняя крупозная нижнедолевая пневмония среднетяжелого
течения. Парапневмонический сухой плеврит. ДН I.
2. Госпитализация 25-50 дней, лечение пенициллиновыми антибиотиками
(пенициллин 8-10 мг./сутки или ампициллин 3-4 г. в сутки в/м или в/в),
альтернативно цефалоспорины II-III поколения в сочетании с
аминогликозидами (гентамицин), отхаркивающие, бронхолитики,
дезинтоксикация, при болях - метиндол-ретард, анальгин, компрессы с
димексидом.

Задача № 66.
1. Ds: ИБС: Прогрессирующая стенокардия. П/инфарктный кардиосклероз. Н I. ГБ
III ст. Риск 4. Нарушение ритма сердца?
2. Больной нуждается в госпитализации – нестабильная стенокардия – в ПИТ
(снижение риска коронарной смерти и ИМ).
3. ЭКГ в динамике, холтеровское мониторирование ЭКГ
4. Базисная терапия нитратами, бета-блокаторами, гепарином, аспирином, при
необходимости – соответствующими антиаритмиками, иАПФ.
5. 12-20 дней.

Задача № 67.
1. Ухудшение состояния обусловлено появлением недостаточности кровообращения
по малому кругу, синдромом легочной гипертензии, приступами сердечной
астмы.
2. Терапия ингибиторами АПФ, диуретиками, нитратами, метаболическими
средствами (предуктал, милдронат), при неэффективности сердечными
гликозидами. Показано оперативное лечение – протезирование митрального
клапана.
3. Больному показано лечение в стационаре 18-22 дня.
4. Нуждается в рациональном трудоустройстве. При выписке – освобождение от
тяжелого и умеренного физического труда при неблагоприятных
метеорологических условиях. При невозможности трудоустроить через КЭК,
направить на МСЭК.

Задача № 68.
1. Ds: Бронхиальная астма смешанного генеза, средней тяжести. Хронический
обструктивный бронхит, ст. обострения. Эмфизема. (ХОБЛ средней тяжести.)
Пневмосклероз. ДН II.
2. Учитывая проф. анамнез, наличие ДН II с частыми приступами удушья и
неэффективностью терапии, показано направление на МСЭК.
3. Признаки II группы инвалидности

Задача № 69
1. Необходимо измерить АД на бедренной артерии. Если АД на бедренной артерии
окажется на 20-40 мм. рт. ст. ниже, чем на плечевой, то это признак
коарктации аорты.
2. Общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, флюорография органов грудной
клетки, осмотр окулиста, осмотр кардиолога.
3. Кардиолог должен направить больного на консультацию к кардиологу и
кардиохирургу в ОКЦ.
Задача № 70.
1. Хронический лимфолейкоз, начальная стадия.
48
2. Диспансерное наблюдение у гематолога, посещение 3-4 раза в год.
Исследование общего анализа крови, тромбоциты, ретикулоциты,
рентгенография грудной клетки. Консультации терапевта, невропатолога,
ЛОР, стоматолога.
3. В цитостатической терапии не нуждается.

Задача № 71.
1. Хронический миелолейкоз, стадия развернутых клинических проявлений
2. Консультация гематолога, для решения вопроса о тактике лечения больного.

Задача № 72.
1. У больной, вероятно, дефект межпредсердной перегородки. Дополнительно
необходимо выполнить ЭХОкг, осмотр кардиолога и кардиохирурга в ОКЦ.
Тактика дальнейшего лечения (консервативное или оперативное) будет решать
по данным обследования в ОКЦ, прежде всего по состоянию сосудов легких и
наличия легочной гипертензии.

Задача № 73.
1. У больного врожденный порок сердца – коарктация аорты.
2. Необходимо выполнить ЭКГ, ФКГ, ЭХО кг, катетеризацию аорты с измерением
давления, аортовентрикулографию.
3. Больному показано оперативное лечение

Задача № 74.
1. Остеоартроз с множественным поражением суставов с явлениями реактивного
синовита.
2. Подагра, ревматоидный артрит, СКВ (хроническое течение с артропатическим
синдромом), ревматизм.
3. НПВС, возможно временное в/суставное введение ГКС, физиотерапия, ЛФК. По
мере купирования синовита – хондропротекторы.

Задача № 75.
1. Вероятнее всего имеет место обострение хронического обструктивного
бронхита (осложнение силикоза), но необходимо исключить пневмонию, рак
легких.
2. Общ. анализ крови, общ. ан. мокроты, исследование мокроты на атипичные
клетки, спирография, рентгенография гр. клетки, по показаниям – томография
грудной клетки, бронхоскопия.
3. Антибиотики (при гнойной мокроте), бронхолитики, отхаркивающие.

Задача № 76
1. ИБС. КИМ задне-базальный с захватом верхушки. Кардиогенный шок. Атипичная
форма ИМ (абдоминальная).
2. Промывание желудка противопоказано.
3. Госпитализация в кардиореанимацию, обезболивающие, прессорные амины,
нитроглицерин, бета-блокаторы, аспирин.

Задача № 77
1. Ангинозный синдром, аритмический синдром, астматический синдром.
2. Пароксизмальная желудочковая тахикардия.
3. ИБС, ОИМ, пароксизмальная желудочковая тахикардия, кардиогенный шок,
сердечная астма, Н IIБ.
4. Купировать пароксизм тахикардии, болевой синдром, вывести больного из
кардиогенного шока, купировать сердечную астму.
5. Лидокаин внутривенно, морфин, фентанил, нитроглицерин, допамин, лазикс,
тромболизис, антикоагулянты прямого действия.

Задача № 78
1. ИБС. Острый крупноочаговый, задне – диафрагмальный инфаркт миокарда,
осложнённый мерцательной тахиаритмией.
2. Внутривенно капельно нитраты, гепарин, наркотические анальгетики, бета –
адреноблокаторы.
49

Задача № 79
1. ТЭЛА.
2. Диагноз терапевта неправильный, он не учел анамнез (операция на малом
тазу, тромбофлебит).
3. Обезболивающие (наркотики, нейролептики), допамин, нитроглицерин,
эуфилин (после подъема АД свыше 100 мм рт. ст.), стрептаза, стрептодеказа,
гепарин, антибиотики.
50

Задача № 80
1. Приступ пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии.
2. Проба Чермака-Геринга (массаж каротидного синуса), проба Ашнера
(надавливание на глазные яблоки), проба Вальсальвы (проба с натуживанием).
Рефлекторные методы основаны на раздражении блуждающего нерва.
3. Финоптин в/в, новокаинамид в/в, кордарон в/в, АТФ в/в, ритмилен в/в,
дигоксин в/в, обзидан в/в.
4. Электроимпульсная терапия.

Задача № 81
1. ИБС, ОИМ, ангинозный приступ.
2. Неотложная помощь должна проводиться преемственно участковым врачом,
врачом скорой помощи, врачом ПИТ: дроперидол, фентанил, нитроглицерин в течение
суток в/в. Тромболитическая терапия: стрептокиназа, стрептодеказа.
3. ЭКГ, общий анализ крови, трансаминазы, коагулограмма, КФК.
4. ЭКГ не записана, не установил у больного диагноз впервые возникшей
стенокардии.

Задача № 82
1. Синдром MAC выступает на первый план как следствие гипоксии головного
мозга.
2. ИБС. Стенокардия напряжения. Кардиосклероз. Н IIБ. Полная a-v
блокада. Синдром MAC.
3. Неотложная помощь: непрямой массаж сердца, дыхание рот в рот, адреналин,
атропин, экстренная ЭКС, профилактика изадрин, итрон.

Задача № 83
1. Гиперосмолярная кома.
2. Обезвоживание в результате энтероколита.
3. Инсулинотерапия:
• Режим малых доз
• Регидратация гипотоническими растворами хлористого натрия и глюкозы до
10-12 литров/сутки.
• Гепарин для профилактики тромбозов и улучшения микроциркуляции 10000
ЕД в/в в сутки.

Задача № 84
1. Первичный гипотиреоз средней степени тяжести. Видимо, больная перенесла
аутоиммунный тиреоидит (в анамнезе ангины, увеличена щитовидная железа,
имеются изменения поглощения J131, свидетельствующие о снижении ее функции.)
2. Необходимо определить уровень Т3, Т4, ТТГ, антитела к тиреоцитам и их
микросомальной фракции, УЗИ щитовидной железы.
3. Заместительная терапия гормонами щитовидной железы (тиреоидин, L-тироксин,
тиреокомб).

Задача № 85
1. Болезнь Иценко-Кушинга (гипоталамо-гипофизарный кортицизм). Симптоматическая
артериальная гипертензия. Эндокринное ожирение II степени.
2. Определить уровень 17- ОКСТ в крови, базальный уровень кортикотропина крови,
провести пробу с дексаметазоном. Провести УЗИ надпочечников.
3. Лечение медикаментозное – ингибиторы серотонина, агонисты дофамина (перитол,
парлодел); ингибиторы биосинтеза КСТ в коре надпочечников (хлодитан, метопирон).
Можно рекомендовать двустороннюю адреналэктомию с последующей заместительной
терапией, или лучевую терапию гипоталамо-гипофизарной области.
51
Задача № 86
1. Сахарный диабет. Инсулинозависимый. Тяжелое течение в стадии декомпенсации.
2. Кетоацидотическая кома.
3. Декомпенсация лечения обусловлена прекрашение лечения.
4. Неотложная терапия:
• Инсулинотерапия препаратами короткого действия режимом малых доз в/в
капельно 8-12 ЕД в 1 час.
• Регидратация: 0,85% р-р хлористого натрия в/в капельно; первые 3 часа
– 1 л/час.
• При снижении гликемии до 16-17 ммоль/л в/в капельно 5% глюкоза с
хлоридом калия. За сутки не менее 6 л жидкости в/в капельно.
• При снижении рН до 7,2 и снижении резервной щелочности до 20,0
объемных % - в/в бикарбонат натрия.
• Борьба с нарушением функции сердечно-сосудистой системы.

Задача №87
1. Болезнь Иценко-Кушинга.
2. Ро-логическое исследование черепа (турецкое седло).Определение уровня
АКТГ, кортизола в крови. Проведение пробы с дексаметазоном, метопироном.

Задача № 88
1. Феохромоцитома, пароксизмальная форма заболевания.
2. Общий анализ крови, кровь на сахар, уровень НЭЖК, определение уровня
катехоламинов в плазме, наличие в моче гомованилиновой и ванилил – миндальной
кислот. Ультразвуковая сонография, ангиография, компьютерная томография.
Проведение функциональных проб (холодовая, гистаминовая, глюкагоновая).
3. Лечение оперативное. Подготовка предоперационная фентоламином,
феноксибезамином, пироксиканом.

Задача № 89
1. Эозинофильная аденома гипофиза.
2. Рентгенографическое исследование костей черепа, прицельный снимок турецкого
седла. Определение СТГ в крови – базального и после стимуляции инсулином.
Исследование теста толерантности к глюкозе. Определение полей зрения.
3. Медикаментозное снижение секреции соматотропина (парлодел, бромкриптин).
Лучевая терапия в развернутой стадии заболевания. Хирургическое лечение.

Задача № 90
1. Адиссонова болезнь.
2. Определение натрия, калия и глюкозы в крови, 17-КС мочи, кортизол крови, 17-
ОКС, УЗИ надпочечников.

Задача № 91
1. Хроническая недостаточность коры надпочечников.
2. Проверить уровень кортизола в плазме крови, 17 – ОКСТ, 17 – КСТ в моче.
Уровень глюкозы в крови, натрия, хлоридов, калия.
3. Терапию глюкокортикостероидами, минералокортикоиды, норадреналин,
аскорбиновую кислоту, хлористый натрий, глюкозу.

Задача № 92
1.Диффузно-токсический зоб. Тиреотоксикоз средней степени тяжести.
2.Исследование ТЗ, Т4, ТТГ, сцинтиграфия щитовидной железы, УЗИ щитовидной
железы, антитела к тиреоцитам.
3.Снижение ТТГ, повышение ТЗ, Т4, увеличение размеров, повышение поглощения
радиоактивного йода щитовидной железой, антитела к ТГ.
4.Тиреостатические препараты:
• Мерказолил, тиамазол
• β - адреноблокаторы
• симпатолитики
При отсутствии эффекта
• добавить ГКСТ
В случае эффекта, но увеличения щитовидной железы, добавить гормоны
щитовидной железы в малых дозах.
52
53
Задача № 93
1. Первичный гипотиреоз, средней степени тяжести.
2. Заместительная терапия тироидными гормонами.

Задача № 94
1. Сахарный диабет I типа. Тяжелое течение в стадии декомпенсации углеводного
обмена.
2. Декомпенсация обмена без кетоацидоза.
3. Поражение почек – диабетическая нефроангиопатия III степени, осложненная
пиелонефритом, хроническая почечная недостаточность II. Анемия носит
миелотоксический характер. Поражение сосудов глазного дна.
4. Прогноз зависит от прогрессирования почечной недостаточности.
5. инсулинотерапия, ангиопротекторы. Диета с учетом ХПН. Гипотензивные,
антибиотики в связи с пиелонефритом.

Задача № 95
1. Несахарный диабет
2. Недостаток антидиуретического гормона вазопрессина, вырабатываемого в
нейросекреторных ядрах переднего гипоталамуса.
3. Дифференцировать с психогенной полидипсией, декомпенсированным сахарным
диабетом, хронической почечной недостаточностью, гиперпаратиреозом.
4. Адиурекрин интраназально (или его синтетический аналог – лизин-вазопрессин),
препараты длительного действия – питрессин-таннат.

Задача № 96
1. Определение уровня кортизола, кортикотропина, а также глюкозы, натрия,
хлоридов, калия в плазме крови, титр антител к ткани коры надпочечников. УЗИ
надпочечников, сканирование, проба с синактеном-депо.
2. Диффузный токсический зоб, гипохроматоз, пеллагра, склеродермия.
3. Связь с повышенной секрецией хлорида натрия в просвет кишечника, возможным
образованием множественных поверхностных язв по ходу ЖКТ, снижение функции
пожделудочной железы, частым сочетанием с язвенной болезнью желудка.
4. Аддисонова болезнь (хроническая надпочечниковая недостаточность). Течение
средней тяжести.
5. Постоянно заместительная терапия глюкокортикостероидами (кортизол, кортизон-
ацетат), минералокортикоидами (кортинеф, флоринеф), не менее 10 грамм соли в
день, аскорбиновая кислота. Диета с ограничением продуктов с большим
количеством калия.

Задача № 97
1. Повышена функция щитовидной железы: увеличен процент поглощения J131,
увеличение Т3, Т4, низкий уровень холестерина.
2. Диффузный токсический зоб II степени. Тиреотоксикоз средней степени
тяжести.
3. Патогенез тахикардии и похудания – гиперпродукция Т3, Т4.
4. Терапия тиреостатиками, b-блокаторами, синтетическими гормонами
щитовидной железы, иммуносупрессоры.
Задача № 98
1. Послеоперационный гипопаратиреоз. Средней степени тяжести.
Судорожный синдром может быть при:
• Эпилепсии
• Опухоли ЦНС
• Синдроме Морганьи-Адамс-Стокса.
• Гипертонической энцефалопатии
• Столбняке
• Бешенстве
• Истерии
1. Снижение уровня паратгормона (паратирина), снижение его активности – дефицит
витамина Д, резекция желудка, кишечника, прием противосудорожных препаратов.
2. Внутривенное введение хлористого кальция или паратиреоидин в/м.
3. В межприступном периоде витамин Д, препараты кальция перорально,
трансплантация клеток паращитовидных желез.
54
55
Задача № 99
1. В течение 11 лет больной страдал первичным гиперпаратиреозом, смешанная
форма.
2. Дифференцировать гиперпаратиреоз необходимо с миеломной болезнью и почечно-
каменной болезнью, гормональным остеопорозом, опухолью Юинга, болезнью
Педжета, фиброзной остеодисплазией, метастатической карциномой костей.
3. Снижение уровня паратгормона в связи с операцией.
4. Заместительная терапия в связи с гипопаратиреозом.

Задача № 100
1. Определить щелочной резерв, бикарбонаты крови.
2. Сахарный диабет II типа, в стадии декомпенсации, осложненный
гиперлактацидемической комой. Кардиосклероз. Н IIБ.
3. Патогенез гиперлактацидемии при лечении бигуанидами связан с нарушением
прохождения пировиноградной кислоты через мембраны митохондрий и ускорением
перехода пирувата в лактат. Преобладание анаэробного гликолиза над аэробным
на фоне сердечной недостаточности.
4. Гидрокарбонат натрия 4% до 1,0-1,5 л в сутки. Малые дозы инсулина на 5 %
глюкозе, борьба с сердечно-сосудистой недостаточностью.

Оценить