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Interpretación del Examen de Orina

Dra. Cecilia Orellana P.


Profesora Asistente
Departamento de Ciencias Médicas
Facultad de Medicina y Odontología
Universidad de Antofagasta

El examen de orina puede poner en evidencia patologías hasta ese momento


inadvertidas por el médico dado que no producen gran sintomatología. Por ejemplo: daño renal por
esclerosis secundario a una hipertensión arterial no compensada o Diabetes Mellitus
insuficientemente controlada. Es de gran utilidad la adecuada interpretación del examen de orina en
su fase química y microscópica puesto que al mismo tiempo que su costo no es elevado, ni requiere
de mayor tecnología, sus alteraciones reflejan en espejo lo que está ocurriendo en el parénquima
renal.
El rendimiento del examen de orina puede elevarse sustancialmente si se
toman ciertas precauciones para su correcta interpretación.

1. Toma de la muestra y envío:


a) Volumen de orina a recolectar: al menos 10 ml. Con frecuencia llegan al laboratorio “alícuotas” de
orina, haciendo prácticamente imposible la separación de sobrenadante y sedimento.

b) Tiempo de espera: para una correcta interpretación del sedimento urinario es altamente
conveniente su análisis dentro de las siguientes 2 hrs. de recolectada la muestra. Puesto que los
elementos figurados suspendidos en orina son lábiles, en caso de mediar un tiempo prolongado
entre recolección y examen de la muestra, éstos pueden haberse desintegrado para ese momento.
En hospitales o consultorios de pequeño o mediano tamaño es posible cumplir con el plazo
requerido. Ya que en ellos no es preciso esperar a reunir un volumen exagerado de muestras para
poder empezar su análisis.

cilindro granuloso parcialmente desintegrado

2. Inspección: El aspecto normal de la orina es color ámbar, varía del amarillo pálido al amarillo
oscuro según el grado de concentración. La inspección podrá revelar turbidez (normal si se debe a
fosfatos, anormal si es por presencia de bacterias o leucocitos) y pigmenturia Generalmente la
turbidez obedece a presencia de células epiteliales pavimentosas o vaginales, leucocitos, bacterias,
fosfatos amorfos o uratos.

ATENCIÓN: las muestras patológicas son en general, perfectamente transparentes.

TRASPARENCIA NO ES GARANTÍA DE NORMALIDAD


Causas de pigmenturia: ver tabla 1.

Alteración de color Causa


blanco quiluria
rosado Cristaluria masiva de ácido úrico
rojo Hematuria, hemoglobinuria, mioglobinuria, beterraga,
metronidazol, nitrofurantoína, fenitoína, rifampicina.
Amarillo-naranja Bilirrubina, fenacetina, rifampicina
Amarillo-verde Riboflavina
café Bilirrubina, urobilina, hemoglobina, mioglobina, caroteno,
cloroquina, nitrofurantoína, fenolftaleína
verde Biliverdina, triamterene, pseudomonas
negra Hemoglobinuria, alcaptonuria
Tabla 1.

3. Análisis químico:

• densidad: La densidad urinaria, superior a la del agua, se explica por la urea y sales en
suspensión, se usa como un indicador de la osmolaridad urinaria. La medición de la
densidad urinaria mediante dipstick se basa en la fuerza iónica de la orina, y en general hay
una relación lineal entre la fuerza iónica de la orina y su osmolaridad.
La tira reactiva contiene un polímero polifónico con sitios de unión saturados por H+, la liberación de
estos H+ cuando son desplazados por cationes urinarios provoca el cambio de color del indicador
(es pH sensible). Por lo tanto, la densidad urinaria medida en presencia de un pH < 6.0, dará
falsamente elevada, y falsamente baja con pH > 7.0.
El efecto de albúmina, glucosa o urea sobre la osmolaridad urinaria no podemos detectarlo a través
del dipstick.

El rango normal de densidad urinaria va de 1003 a 1030 y da cuenta de la capacidad de


concentración y dilución de los riñones. En un individuo sano se excreta más del 80% del agua
ingerida. Un porcentaje menor de excreción de agua se reflejará en una densidad urinaria sobre
1020, como en los casos de Secreción Inapropiada de Hormona Antidiurética (SIADH). En el otro
extremo están los pacientes portadores de orina diluida, con densidad por debajo de 1001.
Los valores de densidad urinaria descienden conforme avanza la edad, consecuencia de una menor
capacidad renal para concentrar.

• pH: El filtrado glomerular es acidificado partiendo de un pH 7.4 hasta pH 6.0 en orina.


Según el estado ácido-base del individuo, el pH urinario oscila entre 4.5 y 8.0.

En condiciones normales esperamos un pH urinario bajo, sin embargo, hay condiciones como la
dieta, que sin constituir patología pueden modificar el pH de la orina; la dieta vegetariana tiende a
elevar el pH urinario, también el uso de antiácidos. En una dieta rica en carnes, El Ph será ácido.

Para una correcta interpretación del pH de la orina es preciso contar con una muestra fresca, puesto
que en muestras analizadas después de un tiempo prolongado encontraremos pH alcalino, como
consecuencia de la proliferación bacteriana que desdobla urea a amonio.

• Bilirrubina y urobilinógeno: Puesto que la bilirrubina conjugada es hidrosoluble,


tendremos reacción positiva en aquellos pacientes portadores de un síndrome colestásico.
Sin embargo, podemos vernos enfrentados a falsos positivos en casos de contaminación de
la orina con deposiciones.
Son causas de falso negativo: el almacenamiento prolongado y la exposición de la orina a la
luz.

• leucocitos: detecta esterasa, enzima proveniente de la lisis de neutrófilos presentes en


orina. Falsos positivos pueden deberse a contaminación vaginal. Entre los factores que
inhiben la reacción podemos mencionar: nivel elevado de glucosa, albúmina, ác. Ascórbico,
tetraciclina.
• nitritos: Los nitritos se obtienen a partir de la metabolización bacteriana de nitratos
contenidos en nutrientes. La mayor parte de los patógenos urinarios reducen nitratos a
nitritos. De ahí que la positividad de nitritos en orina sea sinónimo de infección urinaria (ITU),
sin embargo, no puede sacarse la misma conclusión en población pediátrica, nitritos
negativos NO descartan una infección urinaria. En esta población, la sensibilidad de nitritos
para ITU es baja, incluso combinada con la presencia de esterasa leucocitaria, alcanza sólo
64.5% (6).

Algunos gérmenes, como streptococo faecalis, gonococo y mycobacterium tuberculosis, no generan


nitritos

• glucosa: La sensibilidad del test permite detectar 100mg/dl de glucosa. Esta aparece en
orina cuando la fracción filtrada supera la capacidad máxima de transporte del túbulo
proximal, ello ocurre, por lo general, con glicemias sobre 160 mg/dl.
La determinación a través del dipstick se basa en una doble reacción enzimática: glucosa oxidasa y
peroxidasa. La sensibilidad de la reacción puede disminuir en casos de orina muy concentrada,
(densidad > 1030).

El embarazo es una condición fisiológica durante la que podemos encontrar glucosuria.


Condiciones patológicas en las que hay glucosuria: Diabetes Mellitus descompensada, tubulopatías
(Sd. Fanconi).

• cuerpos cetónicos: Ausentes de la orina, en condiciones normales. Los cuerpos cetónicos


se producen durante la metabolización de los ácidos grasos. Normalmente son filtrados a
nivel glomerular y más tarde se reabsorben en el túbulo proximal, sin embargo, si su
producción es elevada, la fracción filtrada sobrepasa la capacidad reabsortiva del túbulo
proximal, haciendo que aparezcan en orina. Pueden ser positivos en ayuno prolongado,
cetoacidosis (diabética o alcohólica), hiperemesis gravídica.

El reactivo de la cinta (nitroprusiato de sodio) sólo detecta la presencia de ácido acetoacético,


quedan fuera la detección de acetona y ác. β-hidroxibutírico. Hecho importante, puesto que en
cetosis por Diabetes Mellitus predomina la producción de ác. β-hidroxibutírico.

Falsos positivos: la presencia de grupos sulfhidrilo en orina puede dar una reacción cruzada, dosis
altas de ác. Ascórbico (vitamina C), ác. valproico.

• Hemoglobina y Mioglobina: La hemoglobina libre es filtrada en el glomérulo y aparece en


orina cuando se supera la capacidad de las proteínas plasmáticas para unir haptoglobina. La
principal causa de hemoglobina libre en orina es hemólisis. Una reacción positiva y ausencia
de hematíes en el sedimento sugiere hemólisis o rabdomiolisis.

• proteínas: en caso de haber albúmina en la orina, ésta reaccionará con azul de


tetrabromofenol, produciendo el cambio de color en la tira reactiva. Es preciso contar con la
presencia de al menos…. mg/dl de albúmina para que la reacción sea positiva. Por eso,
cuando se trata de determinar microalbuminuria en pacientes portadores de alguna
nefropatía, por ejemplo, diabética, deberemos recurrir a tiras reactivas específicas para
microalbuminuria que tienen mayor sensibilidad.

Condiciones en que puede haber proteinuria (+), sin que medie patología: ejercicio, fiebre.

En muchos casos, para la correcta interpretación de una albuminuria positiva, será necesario recurrir
a la cuantificación de proteína en orina de 24hrs. El reactivo utilizado es ácido sulftasalicílico que
permite detectar otras proteínas además de albúmina. Ello explica que en pacientes portadores de
paraproteinemias, se dé la discordancia: albúmina negativa en el dipstick y proteinuria en 24 hrs:
positiva.
4. Análisis Microscópico:

Preparación de la muestra:
Una orina concentrada y de bajo pH permite una mejor preservación de los elementos en
suspensión, de ahí que el ideal sea analizar sedimentos procedentes de la primera orina de la
mañana. Debe evitarse la refrigeración de la muestra, la baja temperatura provocaría la precipitación
fosfatos y uratos.
Por el mismo motivo que los elementos figurados son lábiles, es importante aplicar el tiempo y
revoluciones por minuto (rpm) adecuados al momento de centrifugar la muestra. Se recomienda
2500 rpm por 5 minutos.

Resuspensión:
Descartar el sobrenadante, dejando sólo unos 0.5 ml. La resuspensión del sedimento debiera
hacerse introduciendo repetidamente una pipeta Pasteur en el tubo hasta que todo el precipitado
esté en suspensión.

Examen microscópico:
ANTES de iniciar el examen debe conocerse la osmolaridad (densidad) y pH de la muestra.
• Osmolaridad: elevada provoca la merma de GR y leucocitos
baja (∼ 360 mOsm/lt densidad ∼1,010) tanto GR como leucocitos se
edematizan y lisan.
• pH: elevado acorta la sobrevida de los leucocitos, los cilindros se desintegran y favorece la
precipitación de fosfatos.

APLICACIÓN:
Ante una muestra de orina de baja densidad, el dipstick es positivo para Hb, y en el sedimento no
vemos GR, se puede tratar de lisis de los GR debida a baja osmolaridad urinaria.
Si en cambio la muestra de baja osmolaridad, tiene un dipstick negativo para Hb y no hay GR en el
sedimento, podremos afirmar con certeza que no hay hematuria.

Células epiteliales: pavimentosas tracto GR crenados: orina hiperosmolar


urinario bajo

La muestra de orina se analizará primero con bajo aumento, 10x, para precisar la cantidad de
elementos formados, luego se analiza con detalle, usando aumento 40x.

Sedimento urinario normal:

Leucocitos < 5 / cpo.

Hematíes < 5 / cpo.

Células epiteliales pavimentosas < 5 / mm3


Cilindros: < 3 hialinos*
Bacterias = ausentes o escasas Relación de tamaño PMN / GR
(10.3μm versus 5.6 μm, respectivamente)
Eritrocitos:

Consideramos patológica la presencia de más de 5 GR /cpo. Causa frecuente de GR en


orina es la toma de muestra en paciente femenina en días menstruales o perimenstruales. Si bien el
uso de tapón vaginal disminuye el riesgo, no lo anula completamente.
Es fundamental para orientar el estudio de la hematuria, la morfología de los GR, toda vez que la
causa sea urológica, la morfología estará conservada, si la alteración es glomerular encontraremos
GR dismórficos. En concreto, interesa la presencia de acantocitos., GR que presentan
evaginaciones en su membrana plasmática.
Para considerar significativa la dismorfia, exigiremos la presencia de al menos 5% de acantocitos. La
alteración se atribuye al paso de los GR a través de la membrana basal glomerular cuyos poros
tienen un diámetro de 3 μm. Se ha comprobado en ensayos in vitro que los acantocitos no obedecen
a cambios en osmolaridad ni pH urinarios.

GR de morfología conservada; GR dismórficos: acantocitos.


algunos, crenados.

Hallazgos que, sumados a la dismorfia apoyan la existencia de un daño glomerular:


-Proteinuria ++
-Grasa: +

Llamamos cuerpo oval a una célula del epitelio tubular


cuyo citoplasma está repleto de lípidos. Lo caracterís-
tico de la grasa es su birrefringencia (manifiesta al mo-
ver el micrométrico del microscopio).

Cuerpo oval

Las cruces de malta, propias de la grasa, sólo se evidencian al microscopio de luz polarizada.

Leucocitos:

La presencia de más de 5 leucocitos por campo se


considera patológica. Entre las causas más comunes está la
infección urinaria, sin embargo no es infrecuente encontrar
leucocituria en ausencia de bacterias, la llamada piuria aséptica.
Causas frecuentes de piuria aséptica, en la tabla 2.
PMN (400x)

Habitualmente los leucocitos que vemos en el sedimento son neutrófilos, sin embargo, puede
también encontrarse eosinófilos cuya presencia se asocia a reacciones de hipersensibilidad a
drogas. Se requiere de tinción para identificarlos. En todo caso, no debe esperarse a que haya
eosinofiluria para hacer el diagnóstico de nefritis intersticial.

RECORDAR: Un examen de orina limpio no descarta infección, podría tratarse, de una Pielonefritis
Aguda con obstrucción de la vía urinaria.
Causas de piuria aséptica:
Uso reciente de antibiótico
ITU por germen fastidioso
(Clamydia)
ITU por hongos
uretritis
Infección vaginal
Nefritis intersticial
Litiasis por ácido Úrico
Neoplasia del tracto urinario
Tuberculosis renal
Tabla 2.

Cilindros:

Formación de los cilindros:


En condiciones normales, la rama ascendente del asa de Henle produce una mucoproteína, la
proteína de Tamm – Horsfall. Los cilindros hialinos están constituidos exclusivamente por esta pro
teína. Sobre esta matriz proteica se pueden depositar diversos tipos de células dando lugar a los
variados tipos de cilindros.

Tipos de cilindros:

• Cilindro epitelial: formado por inclusión de células


del epitelio tubular, en la matriz proteica. Los
encontraremos en casos de agresión al túbulo renal
como necrosis tubular aguda (NTA).

• Cilindro granuloso: grueso y fino. La distinción está


dada por su aspecto que varía de acuerdo al
tiempo transcurrido desde su formación. Ambos
son habituales de ver en NTA. Reflejan el
metabolismo del cilindro celular previamente
formado.

• Cilindro céreo: última etapa en la “vida” del cilindro. Encontrarlos en un sedimento indica
cronicidad de la patología de base. Podrán verse en portadores de Insuficiencia Renal
Crónica.

• Cilindro hemático: como el nombre lo indica, contiene GR. Su presencia en el sedimento es


patognomónica de daño glomerular, pero su ausencia no lo descarta.

• Cilindro leucocitario: propios de procesos inflamatorios, como por ejemplo, Pielonefritis


Aguda.

Cilindro hialino (400x) Cilindro granuloso (200x) Cilindro hemático (200x)

Cilindro céreo Cilindro leucocitario (400x)


Cristales:

Muchos de los cristales que se encuentran en el sedimento son resultado de la concentración y pH


de la orina.
Muchos de ellos carecen de relevancia. En orina de individuos sanos podrá verse cristales de
oxalato de calcio, fosfato amonio magnesiano y uratos amorfos. Cobran utilidad cuando se
presentan concomitantemente con microhematuria, hay antecedentes de litiasis o intoxicación.
Así la presencia de abundantes cristales de oxalato de calcio, en un marco clínico acorde, hará el
diagnóstico de intoxicación por etilenglicol.

• Los cristales de oxalato de calcio son uniformes, en forma de sobre, precipitan a pH ácido.
• El ácido úrico precipita a pH ácido, los cristales tienen forma romboidal.
• Fosfato amonio magnesiano: (estruvita). Precipitan a pH alcalino, se asocian a bacteriruria
por gérmenes desdobladotes de urea.

Oxalato de Calcio Acido úrico Estruvita

Artefactos que pueden verse en el sedimento:

Mucus Burbuja de aire / fibra algodón Partículas de Talco

ATENCIÓN!! Un EXAMEN DE ORINA normal, no es


garantía de FUNCIÓN RENAL normal

Causas de Nefropatía, con examen de orina normal

1. isquémica ( Necrosis tubular aguda, Estenosis de Arteria Renal)


2. obstructiva
3. por medio de contraste
4. intersticial
Conducta a seguir en el paciente con hematuria microscópica

Hematuria
microscópica
(+) en dos
oportunidades

Acantocitos GR isomórficos
(GR dismórficos)

Hematuria Hematuria
Glomerular No glomerular

Hematuria Hematuria más: DERIVAR


aislada * proteinuria ó Urólogo
* deterioro función renal
Seguimiento
periódico
DERIVAR
Nefrólogo

Bibliografía:

1. A. Goic., Chamorro G., Reyes H.: Semiología Médica


2. The Urinary Sediment: an integrated view. G.B.Fogazzi, C. Ponticelli, E. Ritz. Oxford
University Press, 1999.
3. Urinary Sediment: www.sin-italy.org
4. The urinary Sediment: www.agora.crosemont.qc.ca/urinesediments
5. The internet Pathology Laboratory for Medical Education. Florida State University
College of Medicine.
6. Lejeune B, Baron R, Guillois B, Mayeux D. Evaluation of a screening test for detecting
urinary tract infection in newborns and infants. J Clin Pathol 1991;44:1029-1030
7. Brenner & Rector: The Kidney
8. Robert. A Cohen, Robert.S.Brown: Microscopic Hematuria. N Engl J Med 2003;
348:2330-8

Dra. Firmado digitalmente por Dra. Cecilia


Orellana P.
Nombre de reconocimiento (DN):

Cecilia
cn=Dra. Cecilia Orellana P.,
o=Universidad de Antofagasta,
ou=Facultad de Medicina y
Odontología,

Orellana P. email=corellanap@gmail.com, c=CL


Fecha: 2009.06.26 11:33:09 -04'00'