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MJ-DEPARTAMENTO DE POLÍCIA FEDERAL

DIREX/CGPI-COORDENAÇÃO-GERAL DE POLÍCIA DE IMIGRAÇÃO
REQUERIMENTO PARA PASSAPORTE E/OU COMUNICAÇÃO
DOCUMENTO DE VIAGEM
01 MICROFILME

02 SÉRIE 03 NÚMERO 04 DATA DE EMISSÃO 05 DATA DE VALIDADE

06 ÓRGÃO EMISSOR 07 CÓDIGO DO ÓRGÃO

FOTO
08 PEDIDO DE (5 X 7)
1 PASSAPORTE COMUM 3 LAISSEZ-PASSER

2 PASSAPORTE P/ ESTRANGEIRO 4 INCLUSÃO DE INFORMAÇÃO

USO OFICIAL
09 DOCUMENTOS/ASSINATURAS CONFERIDOS POR 10 PESQUISADO POR
ASSINATURA E CARIMBO MATRÍCULA ASSINATURA E CARIMBO MATRÍCULA

DADOS PESSOAIS
11 NOME COMPLETO

12 NOME ANTERIOR

13 NOME DO PAI

14 NOME DA MÃE

15 DATA DE NASCIMENTO 16 CIDADE DE NASCIMENTO 17 UF 18 PAÍS DE NASCIMENTO 19 CÓDIGO

20 SEXO 21 ESTADO CIVIL

SEPARADO
1 MASCULINO 2 FEMININO 1 SOLTEIRO 2 CASADO 3 VIÚVO 4 JUDICIAL. 5 DIVORCIADO
22 PAÍS DE NACIONALIDADE 23 CÓDIGO 24 PROFISSÃO 25 CÓDIGO

26 ENDEREÇO RESIDENCIAL - LOGRADOURO, NÚMERO, ANDAR E COMPLEMENTO DISTRITO/BAIRRO

TELEFONE CIDADE UF CEP PAÍS

DADOS DE DOCUMENTOS
27 CARTEIRA DE IDENTIDADE 28 INFORMAÇÃO SOBRE O DOCUMENTO DE VIAGEM ANTERIOR
NÚMERO DATA DE EMISSÃO ÓRGÃO EMISSOR UF SÉRIE NÚMERO CÓDIGO

29 TÍTULO DE ELEITOR 30 GUIA DE RECOLHIMENTO DA UNIÃO/GRU

NÚMERO SEÇÃO ZONA UF VALOR DATA BANCO-AGÊNCIA

31 CERTIDÃO DE
NÚMERO LIVRO FOLHA
1 NASCIMENTO 2 CASAMENTO

CARTÓRIO CIDADE UF CPF

32 COMPROVANTE DE SITUAÇÃO MILITAR

DOCUMENTO NÚMERO SÉRIE CATEG. RM/DN/COMAR CSM/OAM

33 AUTORIZAÇÃO 34 DECLARAÇÃO

DECLARO, SOB AS PENAS DA LEI, QUE NÃO TENHO DOCUMENTO DE

VIAGEM VÁLIDO E IMPEDIMENTO PARA SAÍDA DO PAÍS, SENDO VER-
DADEIROS OS DADOS CONSIGNADOS NESTE DOCUMENTO.

LOCAL DATA

TERMO DE RECEBIMENTO ASSINATURA

RECEBI E CONFERI O DOCUMENTO SOLICITADO

ASSINATURA LOCAL DATA