ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn.

“S”

DENGAN KASUS LUKA BAKAR DI INSTALASI GAWAT DARURAT

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH PALEMBANG

Nama Pasien : Tn. “S”

Umur : 30 Tahun

Diagnosa Medis : Luka Bakar

Tanggal Masuk : 26 Januari 2011 Pukul : 06.00 WIB

Tanggal Pengkajian : 26 Januari 2011 Pukul : 06.30 WIB

1. PENGKAJIAN PRIMER

a. Airway

 Jalan nafas lancar dan tidak terdapat sumbatan, baik mucus ataupun makanan.

b. Breathing

 Pernafasan klien normal dan tidak terlihat adanya sesak.

c. Circulation

 Tekanan darah klien normal, 120/80 mmHg, dengan nadi 80 x/menit

d. Disability/disentegrity

 Kesadaran klien compos mentis, terdapat luka bakar di sekitar bokong klien,

luka bakar derajat 2 dangkal, luas luka 10 %.

 e. Exposure/environment

 Tidak terdapat perubahan mental pada klien, klien tampak tenang.

2. Tindakan keperawatan yang dilakukan (dilakukan untuk mengatasi kondisi yang

didapat dari pengkajian primer)

 Keadaan umum : Klien lemah, dank lien tampak tenang dan merintih

kesakitan.

 Tingkat kesadaran : Compos Mentis

 Keluhan Utama : Luka bakar pada daerah bokong.

3. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala dan maksiolofasial

Bentuk kepela mesosepal,bersih, tidak ada benjolan/massa, rambut terdistribusi

baik, tidak ada lesi, tidak ada perdarahan, bentuk rambut lurus, warna rambut

hitam

b. Leher dan vertebra servikalis

Tidak Ada Kaku Kuduk, Perdarahan (-), Lesi(-)

c. Thorak

Jantung

Inspeksi : Dada simetris, tidak terlihat kardiomegali.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.

Perkusi : Suara jantung sonor

Auskultasi : Bunyi jantung normal, lup-dup, gallop (-), murmur (-)

 Paru paru

Inspeksi : Dada imetris, RR : 20 x/menit dengan irama reguler.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema.

Perkusi : Suara paru sonor

Auskultasi : Suara nafas paru vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

d. Abdomen

Inspeksi : Simetris, Datar, tidak terdapat distensi.

Palpasi : Masa/benjolan (-), distensi abdomen (-).

Perkusi : Tympani.

Auskultasi : Nyeri tekan (-), bising usus 9 x/menit.

e. Perineum/rektum/vagina

Normal tidak ada kelainan, tidak iritasi, jenis kelamin laki-laki, terdapat luka

bakar di bokong (luka bakar derajat II dangkal) dengan luas 10%.

4. Therapi

- Perawatan Luka Bakar

- Pemberian Salep (Livertran) Untuk Luka Bakar

A. Analisa Data
NO TANGGAL DATA PROBLEM ETIOLOGI
2 26-01-2011 DS :
 Klien mengatakan Nyeri Air Radiator
bokongnya terkena Panas
air radiator mobil
dan melepuh. Terkena Kulit,
 Pasien mengtakan Dan Kulit
lukanya terasa sakit. Terkelupas
DO :
1. Derajat nyeri 8 Kerusakan Kulit
dengan 10 paling
tinggi Kerusakan
2. Pasien tidak dapat Syaraf Perifer
tidur terlentang.
3. Luka bakar derajat 2 Pengeluaran Zat
dangkal dengan luas Neurotransmitter
sekitar 10%
4. TD : 120/80 mmHg Korteks Serebri
5. RR : 20 x/menit
6. N : 80 x/menit Medula Spinalis
7. T : 36,3 oC
SSP

Nyeri
2. 26 -01-2011 DS :

 Tidak ada data Resiko Infeksi Air Radiator

Panas
subjektif

DO : Terkena Kulit,
 Luka klien Dan Kulit
Terkelupas
terbuka.

 Luka hanya Kerusakan Kulit

ditutup oleh kain
 sarung. Terpapar

8. TD : 120/80 mmHg Dengan

9. RR : 20 x/menit
Lingkunagn/
x
10. N : 80 /menit
Barier Kulit
11. T : 36,3 oC

Kuman Masuk

Resiko Infeksi

B. PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri berhubungan dengan terjadinya kerusakan kulit superficial.

2. Resiko Infeksi berhubungan dengan terpaparnya luka terbuka.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)

KEPERAWATAN
Nyeri berhubungan dengan Setelah dilakukan 1. O

terjadinya kerusakan kulit tidakan keperawatan, bservasi TTV klien.

superficial. nyeri klien berkurang 2. O

dengan kriteria hasil : bservasi derajat nyeri

klien.

1. Derajat nyeri 3 – 4 3. L

dengan 10 paling tinggi. akukan pembersihan

2. Klien merasa luka dengan prinsip

nyaman dengan lukanya. asptik.

3. TTV klien dalam 4. A

rentang normal. jarkan klien tekhnik

 relaksasi.

5. B

erikan kenyamanan

pada klien.

Resiko Infeksi Setelah dilakukan 1. Observasi TTV klien.

berhubungan dengan tidakan keperawatan, 2. Lakukan perawatan

terpaparnya luka terbuka resiko tinggi terjadinya luka dengan prinsip

infeksi pada klien aseptic.

berkurang dengan 3. Tutup luka klien

kriteria hasil : dengan kasa lembab.

4. Berikan salep

1. Luka klien sudah livertran, supaya luka

tertutup dalam keadaan cepat kering dan tidak

bersih. terjadi infeksi.

2. Luka tidak lagi terpapar 5. Observasi ulang

dengan lingkungan. derajat nyeri klien.

3. TTV klien dalam

rentang normal.
 D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Diaagnosa
Tgl & Jam Implementasi EVALUASI Paraf
Keperawatan
26-01-2011 Nyeri 1. Mengobservasi TTV 1. TTV klien :

berhubungan klien. - TD : 120/80

dengan terjadinya mmHg

kerusakan kulit - RR : 20 x/menit

superficial. - N : 80 x/menit

- T : 36,3 oC

2. Melakukan 2. Luka klien

pembersihan luka bersih, setelah

dengan prinsip asptik. dibersihkan

dengan nacl.

3. Mengajarkan klien 3. Klien bisa

tekhnik relaksasi. memanfaatkan

teknik relaksasi.

4. Memberikan 4. Klien nyaman

kenyamanan pada dengan posisi

klien. telungkup.

5. Mengobservasi ulang 5. Setelah di

derajat nyeri klien. lakukan

perawatan,

derajat nyeri

klien berkurang,

yaitu 4-5 dengan

 10 paling tinggi.

26-01-2011 Resiko Infeksi 1. Observasi TTV klien. 1. TTV klien :

berhubungan - TD : 120/80

dengan mmHg

terpaparnya luka - RR : 20 x/menit

terbuka - N : 80 x/menit

- T : 36,3 oC

2. Lakukan perawatan 2. Klien merasa

luka dengan prinsip nyaman setelah di

aseptic. lakukan

perawatan luka.

3. Tutup luka klien 3. Luka klien

dengan kasa lembab. tertutup kasa

lembab.

4. Berikan salep 4. Luka klien telah

livertran, supaya luka diberi salep

cepat kering dan tidak livertran.

terjadi infeksi.

5. Observasi ulang 5. Derajat nyeri

derajat nyeri klien. klien berkurang

menjadi 4-5

dengan 10 paling

tinggi.