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INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO EXPEDIENTE DE ADMISION

AÑO 2011
1. Se recomienda leer cuidadosamente cada documento del expediente de Admisión
antes de completarlo.

2. Contestar cada pregunta con exactitud y en la forma mas detallada posible,


tachando lo que no corresponda, de ser necesario se agregará en hoja adicional. No
se recibirán documentos parcialmente llenados.

3. Completar todos los documentos del expediente en computadora, los documentos


que indiquen se rellenara con letra de Imprenta, legible y de color Azul, prestando
atención a las notas numeradas que dan instrucciones específicas para el llenado de
los datos solicitados.

4. El postulante designara un Tutor solamente en caso sea (huérfano de Padre o Madre,


hecho que será acreditado mediante la Partida de Defunción de sus Padres en
Origina lo Copia Legalizada.

5. El nombramiento del apoderado esta autorizado solamente en caso que el Padre,


Madre o tutor residan permanentemente fuera de la Ciudad de Lima y de la Provincia
Constitucional del Callao.

6. Todos los documentos que forman parte del Expediente y que lleven una firma del
Postulante, Padre, Madre, Tutor o Apoderado, deberán ser legalizados por un Notario
Público de su elección. Asimismo, también deberá legalizarse todo documento Partida
ò Certificados presentado en fotocopia.

7. Adicionalmente a las fotografías solicitadas, los postulantes serán fotografiados en este


Instituto Superior, para la expedición del Carné respectivo.

8. De constatarse información falsa durante y después del ingreso del Postulante a este
Instituto Superior, el aspirante a Alumno o Alumno, será dado de baja
automáticamente por la Causal "Medida Disciplinaria".

9. Los croquis del domicilio en Lima y/o Provincias deberán ser Impresas según las
informaciones actualizadas de las Páginas Web de Internet a fin de tener la ubicación
exacta.

10. Deberá conservar los Boucher y/o recibos que realice en fotocopia simple y Original.

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DOCUMENTO Nº 01

SOLICITUD DE PARTICIPACIÓN EN EL CONCURSO DE ADMISIÓN


SEÑOR DIRECTOR DEL INSTITUTO DE EDUCACION SUPERIOR TECNOLOGICO NAVAL – CITEN
S.D.

(1) __________________________________________________________________________________

Peruano(a), nacido (a) en el ciudad de______________________de_________años de edad

cumplidos en el mes de ____________________del____________con domicilio actual en la

Av/Calle/Jr, (X). Nro____________Dpto/Int _____________ , Urb. Distrito______________________

Provincia Departamento Numero de

teléfono (2) ante usted, con el consentimiento de mi señor (a) (3)

Sr(a) (4) me presento y digo:

Que, deseando ingresar al Instituto De Educación Superior Tecnológico Naval -


CITEN como Aspirante a Alumno y cumpliendo con los requisitos exigidos, solicito a usted
Señor Director, se sirva ordenar se me considere en la lista de postulantes que participan
en el Concurso de Admisión a los Programas de Formación Profesional Técnica de este
Instituto de Educación Superior.
Para tal efecto acompaño a la presente solicitud los documentos que figuran en la
relación anexa.

Fecha: __________________________________
Firma del postulante

FOTO FOTO

CARNET CARNET

DE PERFIL (5) DE FRENTE


(5)

NOTA:
(1) Nombres y Apellidos del Postulante (de conformidad con la partida de Nacimiento)
(2) En caso de no tener teléfono, Indicar el número del algún pariente, amigo o vecino que le pueda
comunicar cualquier aviso de el INSTITUTO DE EDUCACION SUPERIOR TEGNOLOGICO NAVAL - CITEN.
(3) Indicar Padre, madre o tutor
(4) Nombres y Apellidos del Padre, Madre o Tutor (a)
(5) Fotografías tamaño pasaporte

ESTE DOCUMENTO DEBE SER LEGALIZADO NOTARIALMENTE


2
DOCUMENTO Nº 02
AUTORIZACIÓN DE INSCRIPCION PARA POSTULANTES
MENORES DE EDAD
SEÑOR DIRECTOR DEL INSTITUTO DE EDUCACION SUPERIOR TEGNOLOGICO NAVAL - CITEN
S.D:
Yo, (1)

Identificado con DNI. Nº (2) Con domicilio actualmente en la

Av/Calle/Jirón

Nro Dpto/Int Urb. __________________________________________________________

Distrito (3) del Postulante

(4) doy mi consentimiento

para que mi (5) sea admitido en el Concurso de Admisión para ocupar una

vacante como Aspirante a Alumno a los Programas de Formación Profesional Técnica del

Instituto Superior De Educación Tecnológico Naval - CITEN y me comprometo a:

a) Acatar las decisiones de la Junta de Selección nombrada para tal efecto.


b) Cumplir con todas las disposiciones estipuladas en el Reglamento Interno del
Instituto De Educación Superior Tecnológico Naval (RICITEN 13028).
c) Aceptar todas las modificaciones que disponga el Supremo Gobierno en el Reglamento
del Instituto De Educación Superior Tecnológico Naval
d) Cumplir con las disposiciones sobre el Servicio Militar.
e) A comunicar notarialmente por escrito cualquier variación de domicilio indicado en el
párrafo introductorio del presente documento, careciendo de validez toda
comunicación no efectuada bajo la modalidad antes descrita.

Asimismo, declaro bajo juramento que todos los datos consignados en el presente
expediente son verdaderos y asumo las responsabilidades, inclusive de carácter penal en
caso que estos resulten falsos.

Callao de del

(6)_________________________________________

NOTAS: (1) Nombres y Apellidos del Padre, Tutor o Apoderado


(2) Domicilio del Padre, Tutor o Apoderado
(3) Indicar si es Padre, madre, tutor o Apoderado
(4) Nombres y Apellidos del Hijo o pupilo
(5) Indicar si es Hijo o Pupilo
(6) Firma del Padre, Madre, Tutor o Apoderado
(A)Si el tutor o Apoderado firma el presente documento deberá acreditar legalmente su condición como tal
ESTE DOCUMENTO DEBE SER LEGALIZADO NOTARIALMENTE
3
FOTO FOTO DOCUMENTO Nº 03
CARNET CARNET Nro carné:
DE DE
(A ser llenado por el Citen)
PERFIL FRENTE

Sexo:

HOJA DE DATOS PERSONALES DEL POSTULANTE


A. APELLIDOS Y NOMBRES
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

B. FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO


FECHA
NACIMIENTO CIUDAD DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO PAIS
DIA MES AÑO

C. DOMICILIO HABITUAL DE RESIDENCIA: Es el domicilio donde habitualmente el reside con


su familia
Av / Calle Nro Dpto Urb. Ciudad Distrito Provincia Departamento

- indique desde cuando vive en su domicilio habitual de residencia: Mes


año
- Indique con quien/quienes vive en su domicilio habitual de residencia:
- Indique el N° telefónico de su domicilio habitual de residencia:
- Boleta de inscripción Nº DNI Nº

D. DOMICILIO HABITUAL DE RESIDENCIA: Es el domicilio en que el postulante reside o tiene


previsto residir por la circunstancia de estar postulando al INSTITUTO DE EDUCACION
SUPERIOR TECNOLOGICO NAVAL, debiendo a que su domicilio habitual de residencia
(Párrafo C) está ubicado fuera del área de Lima y Callao.

Av / Calle Nro Dpto Urb. Ciudad Distrito Provincia Departamento

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- Indique desde cuando vive en este domicilio:

- Indique con quien/quienes vive en este domicilio:

- Indique su condición de alojamiento: (Pensión, huésped, etc.):

- Indique su grado de parentesco o relación con el dueño de la vivienda:

- Indique el Nº telefónico del domicilio:

E. COMPOCISION FAMILIAR DEL POSTULANTE: la composición familiar se refiere a la familia


directa del postulante.
VIVE ESTADO LUGAR DE
S N APELLIDO APELLIDO
PARENTESCO I O PATERNO MATERNO NOMBRE CIVIL NACIMIENTO
Padre
Madre
Hermano(a)
Hermano(a)
Hermano(a)
Hermano(a)
Tutor/Apoder
.
Las filas correspondientes a Tutor y Apoderado serán llenadas solo para el caso de
postulantes huérfanos o postulantes cuyos padres residan fuera de Lima y Callao,
respectivamente. Si el postulante tiene más de 4 hermanos usara una hoja adicional.

F. DATOS PERSONALES O FAMILIARES QUE ADEMAS DE SU FAMILIA DIRECTA CONVIVEN CON


EL POSTULANTE EN SU DOMICILIO HABITUAL DE RESIDENCIA
PARENTESCO/RELACION APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

G. PARIENTES EN LA MARINA
GRADO / SITUACION APELLIDO DEPENDECIA
APELLIDO
PARENTESCO DONDE
PATERNO
CATEGORIA MILITAR MATERNO TRABAJA

- En la columna Grado/ Categoría indicar el grado que ostenta el familiar o su categoría


como empleado civil.
- En la columna situación militar indicar si esta en Actividad o Retiro para el caso del
personal naval
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H. PARIENTES EN LA FF. AA. PNP Y REPARTICIONES ESTATALES

GRADO / SITUACION APELLIDO DEPENDECIA


APELLIDO
PARENTESCO DONDE
PATERNO
CATEGORIA MILITAR MATERNO TRABAJA

- En la columna Grado/ Categoría indicar el grado que ostenta el familiar o su categoría


como empleado civil.
- En la columna situación militar indicar si esta en Actividad o Retiro.

I. PARIENTES O EMPLEADOS EN ENTIDADES EXTRANJERAS DENTRO DEL PAIS

APELLIDO
APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRES OCUPACION EMPLEADOR

J. PARIENTES RESIDENTES EN EL EXTRANJERO

PROFESION Y CENTRO DE
APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO OCUPACION TRABAJO PAIS

K. INSTITUCIONES DE EDUCACION SUPERIOR EN LOS QUE REALIZO SUS ESTUDIOS

INSTITUTO CIUDAD
DE AV / CALLE N° DISTRITO DPTO CICLO AÑO
PROVINCIA
EDUCACION

L. VIAJES EFECTUADOS AL EXTERIOR DEL PAIS

DURACION DE
PAIS CIUDAD AÑO DE VIAJE VIAJE MOTIVO DE VIAJE

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M. ANTECEDENTES POLICIALES Y/O JUDICIALES DEL POSTULANTE Y DE SU FAMILIA DIRECTA
Detallar si el postulante, sus padres o hermanos han sido detenidos en alguna
oportunidad, o si han tenido o tienen juicio de carácter penal ante el Poder Judicial.
Indicar motivos y situación actual.

N. RESUMEN DE SU DESEMPEÑO DEPORTIVO: Detallar que deporte practica, si lo hace a


nivel competitivo, eventuales marcas, record o representaciones que el postulante ha
realizado.

O. OTROS DATOS:

ACADEMIA DE NOMBRE

PREPARACION DIRECCION

N° de Veces que Postula


Ha sido Aspirante o Alumno FF.AA
o FF.PP / Año / Motivo de Baja

Firma del postulante

ESTE DOCUMENTO DEBE SER LEGALIZADO NOTARIALMENTE


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DOCUMENTO Nº 04
HOJA DE DATOS PERSONALES DEL PADRE, MADRE Y/O TUTOR
APODERADO
Se llenara UN (01) ejemplar de este formulario para el padre y Madre. Asimismo, se llenara
para el tutor y apoderado en caso sea aplicable.

A. PARENETESCO O VÍNCULO CON EL POSTULANTE:


B. APELLIDOS Y NOMBRES

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

C. FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO

FECHA
NACIMIENTO CIUDAD DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO PAIS

DIA MES AÑO

D. ESTADO CIVIL: Indicar Su situación especificando si es actualmente soltero, casado(a),


viudo(a), divorciado(a), separado(a), u otra situación especial no considera. Indicar
también su fecha de matrimonio en caso de casarlo.

E. DOMICILIO HABITUAL DE RESIDENCIA

Av / Calle Nro Dpto Urb. Ciudad Distrito Provincia Departamento

F. APELLIDOS Y NOMBRES DE SUS PROGENITORES. Se refiere a los padres del familiar directo
del postulante.

- indique desde cuando vive en su domicilio habitual de residencia:


Mes año
- Indique con quien/quienes vive en su domicilio habitual de residencia:
_____________________________________________________________________________________

8
- Indique el N° telefónico de su domicilio habitual de residencia:

_____________________________________________________________________________________
G. OTRAS INFORMACIONES

Profesión u Ocupación______________________________ DNI Nº____________________________

Giro/Actividad de la
Empresa/Centro Trabajo Empresa Cargo que desempeña

Dirección Teléfonos
Universidad Ciclo Dirección centro de Estudios

Año de
Colegio Estudio Av / Calle Nro. Distrito Provincia Departamento

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DOCUMENTO Nº 05

NOMBRAMIENTO DEL APODERADO


(PARA POSTULANTE MENOR DE 18 AÑOS)
En caso de que el Padre, Madre o tutor residan fuera del área de Lima y Callao

SEÑOR DIRECTOR DEL INSTITUTO DE EDUCACION SUPERIOR TEGNOLOGICO NAVAL – CITEN

SD:
(1)

(2) del postulante a los Programas de Formación


Profesional Técnica del INSTITUTO DE EDUCACION SUPERIOR TEGNOLOGICO NAVAL –
CITEN
(3)_____________________________________________________________________________________
Designo don (ña) (4)___________________________________________________________________
con domicilio en la Av/Calle___________________________________________________________
Nro______________Dpto/Int______________ Urb._____________Distrito________________________
Provincia_____________________________ Departamento__________________________________
Nro. Telefónico________________________________ para que me represente ante el
INSTITUTO DE EDUCACION SUPERIOR TECNOLOGICO NAVAL - CITEN, quien en prueba de
conformidad firma conmigo el presente documento.

Fecha:

Firma del Padre, Madre o Tutor(a)

Nro DNI

NOTAS: (1) Nombres y Apellidos del Padre, Madre o Tutor (a)


(2) Indicar si es Padre, Madre, Tutor (a)
(3) Nombres y Apellidos del postulante
(4) Nombres y Apellidos del Apoderado (a)

ESTE DOCUMENTO DEBE SER LEGALIZADO NOTARIALMENTE


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DOCUMENTO Nº 06

NOMBRAMIENTO DEL APODERADO


(PARA POSTULANTE MAYOR DE 18 AÑOS)
En caso de que el Padre, Madre o tutor residan fuera del área de Lima y Callao

SEÑOR DIRECTOR DEL INSTITUTO SUPERIOR DE EDUCACION TECNOLOGICO NAVAL – CITEN

SD:

(1)

Postulante a los Programas de Formación Profesional Técnica del INSTITUTO DE

EDUCACION SUPERIOR TECNOLOGICO NAVAL - CITEN

Designo a don(ña) (2)

con domicilio en la Av/Calle Nro

Dpto/Int Urbanización Distrito

Provincia Departamento Nro. Teléfonico

para que me represente ante el INSTITUTO DE EDUCACION SUPERIOR TECNOLOGICO

NAVAL - CITEN, de acuerdo con lo prescrito en el Reglamento, quien en prueba de

conformidad firma conmigo el presente documento.

Fecha:
Firma del Postulante

Nro DNI

Firma del Apoderado

Nº DNI

NOTAS: (1) Nombres y Apellidos del Postulante


(2) Nombres y Apellidos del Apoderado

ESTE DOCUMENTO DEBE SER LEGALIZADO NOTARIALMENTE


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DOCUMENTO Nº 07

COMPROMISO DE APORTE DE CUOTA DE INVERSIÓN DE


INSTRUCCIÓN

Yo, (1)
(2) del postulante (3)
Declaro haber tomado conocimiento y aceptado en su contenido el presente
documento, establece que:
Los postulantes que ingresan al INSTITUTO DE EDUCACION SUPERIOR TECNOLOGICO
NAVAL – CITEN como Aspirante a Alumno de Programas de Formación Profesional
Técnica de este Instituto De Educación Superior, deberán abonar la cantidad que se
establezca por concepto de ingreso al haber ocupado vacante en el proceso de
Admisión, en la cuenta corriente de la Marina de Guerra del Perú - Instituto De Educación
Superior Tecnológico Naval, que se determine oportunamente.

En caso de ingresar mi hijo (a) o pupilo (a) al INSTITUTO SUPERIOR TECNOLOGICO


NAVAL, abonar el integro de la cuota de ingreso, en caso contrario de incumplimiento
del pago en la fecha establecida, declaro estar de acuerdo en que nuestro hijo (a)
pupilo (a) sea automáticamente eliminado del Concurso de Admisión.

Adicionalmente, reconozco y acepto que los bienes inmuebles y muebles de mi


propiedad constituyen garantía del cumplimiento de mis obligaciones económicas y me
someto al Fuero Judicial de la provincia Constitucional del callao.

Fecha:

Firma del Padre, Madre o Tutor(a)

Nro DNI

NOTAS: (1) Nombres y Apellidos del Padre, Madre o Tutor


(2) Indicar si es Padre, Madre o Tutor
( 3) Nombres y Apellidos del Hijo o Pupilo
ESTE DOCUMENTO DEBE SER LEGALIZADO NOTARIALMENTE
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DOCUMENTO Nº 08
COMPROMISO DE RESPONSABILIDAD ECONÓMICA DEL PADRE,
MADRE O TUTOR (A) DEL PAGO EN CASO DE QUE EL ASPIRANTE
A ALUMNO DE LOS PROGRAMAS DE FORMACIÓN
PROFESIONAL TÉCNICA SEA DADO DE BAJA

Yo, (1)

(2) del postulante (3)

Declaro haber tomado conocimiento y estar conforme con lo establecido en el Artículo


50° del Decreto Supremo Nº 001-2010-DE/SG de fecha 11 de enero de 2010, que a la letra
dice: "Los cadetes y alumnos que sean dados de baja de los Centros de Formación de las
Fuerzas Armadas por la causales tipificadas en el Artículo 49º : incumplimiento con los
requisitos de la condición de cadete o alumno, medida disciplinaria, deficiencia
académica, inaptitud psicofísica de origen físico y a su solicitud, deberán abonar al
estado los gastos que ha irrogado su permanencia, de acuerdo a las normas vigentes.

También declaro que en caso mi hijo(a) o pupilo(a) sea dado de baja por las causales
mencionadas en el párrafo anterior, asumo totalmente en forma solidaria el compromiso
económico antes indicando, cumpliéndolos con las normas establecidas para este fin.

Reconozco y acepto que los bienes y inmuebles y muebles de mi propiedad constituyen


garantía del cumplimiento de mis obligaciones económicas y me someto a la jurisdicción
de los tribunales de la Provincia Constitucional del Callao.

Fecha:

Firma del Padre, Madre o Tutor(a)

Nro DNI

NOTAS: (1) Nombres y Apellidos del Padre, madre, o tutor(a)


(2) Indicar si es padre, madre o tutor.
(3) Nombres y Apellidos del hijo(a) o pupilo (a)

ESTE DOCUMENTO DEBE SER LEGALIZADO NOTARIALMENTE


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DOCUMENTO Nº 09

AUTORIZACIÓN PARA PRACTICAR ANÁLISIS TOXICOLÓGICOS


EN EL POSTULANTE (MAYORES DE 18 AÑOS)

Atendiendo a que es preocupación común de las autoridades de la Marina de Guerra

del Perú - INSTITUTO DE EDUCACION SUPERIOR TECNOLOGICO NAVAL - CITEN y de los

postulantes, ejercitar una efectiva política preventiva respecto al consumo de drogas

ilícitas o sustancias toxicas, AUTORIZO a la Dirección del Instituto Superior Tecnológico

Naval a practicar los análisis toxicológicos que se considere pendientes a mi persona (1)

en el laboratorio del Centro Médico Naval "CMST".

Fecha:
Firma del Postulante

Nro DNI

(2)

Huella digital

La negativa del postulante a firmar el presente documento, lo descalifica en forma


automática.

NOTAS: (1) Nombres y Apellidos del Postulante


(2) Impresión digital dedo índice derecho del postulante
ESTE DOCUMENTO DEBE SER LEGALIZADO NOTARIALMENTE
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DOCUMENTO Nº 10

AUTORIZACIÓN PARA PRACTICAR ANÁLISIS TOXICOLÓGICOS


EN EL POSTULANTE (MENORES DE 18 AÑOS)

Atendiendo a que es preocupación común de las autoridades de la Marina de Guerra

del Perú- INSTITUTO DE EDUCACION SUPERIOR TECNOLOGICO NAVAL - CITEN así como de

los postulantes y tutores de los postulantes, ejercitar una efectiva política preventiva

respecto al consumo de drogas ilícitas o sustancias toxicas, AUTORIZO en ejercicio pleno

de la patria potestad, a la Dirección del Instituto Superior Tecnológico Naval a practicar

los análisis toxicológicos que se considere pendientes al menor(1) en el laboratorio del

Centro Médico Naval "CMST".

Fecha:

Firma del Padre, Madre o Tutor(a)

Nro DNI

(2)

Huella digital

La negativa del postulante a firmar el presente documento, lo descalifica en forma


automática.

NOTAS: (1) Nombres y Apellidos del Postulante


(2) Impresión digital dedo índice derecho del postulante

ESTE DOCUMENTO DEBE SER LEGALIZADO NOTARIALMENTE


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DOCUMENTO Nº 11
COMPROMISO DE EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD A LA
INSTITUCIÓN EN CASO OCURRA UN ACCIDENTE POR
NEGLIGENCIA DEL POSTULANTE
Yo, (1) postulante al

INSTITUTO DE EDUCACION SUPERIOR TECNOLOGICO NAVAL - CITEN, Identificado(a) con

Documento Nacional de Identidad (DNI) Boleta Militar (si es menor de edad) Nro.

_______________con el consentimiento de mi (2)________________________________ Don(ña)(3)

______________________________________________Identificado(a) con Documento Nacional de

Identidad (DNI) Nro. ____________________exonero de toda responsabilidad a la institución a la que

me presento voluntariamente, sobre los riesgos que se deriven a la administración de los exámenes

del proceso de admisión a los Programas de Formación Profesional Técnica, así como en caso

ocurra un accidente por mi propia negligencia.

(4)..........................................................

................................................................
Firma del postulante
(Huella digital)

____________________________
Firma del Padre, Madre
Tutor o Apoderado

(Huella digital)

NOTAS: (1) Nombres y Apellidos del Postulante.


(2) Indicar si es Padre, Madre o Tutor o Apoderado.
(3) Nombres y Apellidos del Padre, Madre, o Tutor o Apoderado.
(4) Lugar y Fecha de confección del documento.
ESTE DOCUMENTO DEBE SER LEGALIZADO NOTARIALMENTE

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DOCUMENTO Nº 12

CROQUIS DE DOMICILIO EN LIMA (TODOS LOS POSTULANTES)


(Impresión realizada desde las Guías de Calles de Internet)

Referencia:

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DOCUMENTO Nº 13
CROQUIS DE RESIDENCIA EN PROVINCIA (PARA POSTULANTES INTERIOR)
(Impresión realizada desde las Guías de calles de Internet)

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DOCUMENTO Nº 14
REFERENCIAS PERSONALES
Este documento se realizará TRES Copias para ser llenado por TRES (3) Personas notables
diferentes que conocen al postulante directamente y a su familia (NO DEBERAN SER
FAMILIARES / Y DEBERA SER LLENADO CON LETRA LEGIBLE Y LAPICERO TINTA AZUL). Persona
que suministra referencia: ____________________________________________________________
Nombre del Postulante: _______________________________________________________________
a) Con Referencia a sus Familiares
• ¿Conoce personalmente a sus Padres? _______ desde cuando? ______________________
• Ocupación de los Padres ___________________________________________________________
• Apreciación general que le merecen los Padres y la familia:
______________________________________________________________________________________
• Cualquier otra información que consiste de interés para definir la familia del Postulante:
_______________________________________________________________________________________
b) Con Referencia al Postulante
• ¿Conoce personalmente al Postulante? _______ desde cuando? _____________________
• Cual es el concepto general que tiene sobre el Postulante:
______________________________________________________________________________________
• Referencia Vocacional:_____________________________________________________________
c) Datos de la persona que proporciona la Información:
Apellidos y Nombres _______________________ Fecha Nacimiento _______________________
Domicilio: ________________________________ Teléfono: ___________________________________
Nacionalidad: _____________________________ Doc. Ident. _______________________________
Estado Civil: ______________________________ Profesión Actual ___________________________
Lugar de Trabajo: __________________________ Teléfono: _________________________________
Grado de Parentesco/ Relación con el Postulante: ____________________________________
SI PERTENECE A LAS FF.AA. O PNP INDICAR:
Grado: ______________ Dependencia: _______________ Teléfono: ________________________

.......................................................
Firma
DNI: ____________________

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DOCUMENTO Nº 15

DECLARACION JURADA DE ANTECEDENTES PERSONALES DE


SALUD
Declaro haber tomado conocimiento de la Nota informativa anexa al presente
documento:
Antecedentes Fisiológicos
Parentesco
Embarazo Materno Normal Anormal
Parto Paterno Normal Anormal
Edad de primeros
pasos Normal Anormal

Antecedentes Patológicos Inmunizaciones (vacunas, especifique)

Completas
Incompletas
Ninguna:
Alergias SI No
Reacciones a Medicinas:
Reacciones a alimentos:
Otros:

Enfermedades anteriores

Displasia de
Cadera SI NO
Pie Plano SI NO
asma SI NO
Cirugías SI NO
Tipo de Cirugías
Transfusiones SI NO
Hepatitis SI NO
Tifoidea SI NO
Fiebre Malta SI NO
TBC SI NO
Cardiopatías SI NO

Otras (especifique)

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Hospitalizaciones y causas:

Medicamentos que consume con frecuencia ¿Por qué?

Rendimiento Escolar

Bueno Regular Malo

Conducta

Bueno Regular Malo

DECLARO BAJO JURAMENTO, QUE LOS DATOS CONSIGNADOS SON REALES Y QUE NO HE
FALSEADO NINGUNO, EN CASO CONTRARIO SERE DESCALIFICADO DEL PROCESO DE
ADMISION AL INSTITUTO DE EDUCACION SUPERIOR TECNOLOGICO NAVAL - CITEN,
SOMETIENDOME A LO DISPUESTO EN EL REGLAMENTO DE CAPACIDAD PSICOFISICA DEL
PERSONAL DE LA MARINA DE GUERRA DEL PERU.

Fecha:

............................................................
Firma del Postulante

............................................................
Nro DNI

ESTE DOCUMENTO DEBE SER LEGALIZADO NOTARIALMENTE

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DOCUMENTO Nº 16

DECLARACION JURADA DE NO HABER PRESTADO SERVICIO


ACTIVO EN LAS FF.AA.

Yo, (1)________________________________________________________________________________

Identificado con DNI. y/o Boleta Militar Nro _____________________Con domicilio

actualmente en la Av/Calle/Jirón

Nro________________ Dpto/Int_____________ Urbanización______________________________

Distrito ____________________en la Av/Calle/Jirón ___________ Nro_______________________

declaro bajo juramento NO haber prestado Servicio Activo en los Institutos de Fuerzas

Armadas, dando conformidad con mi firma correspondiente. En caso incurriera en

falsedad aceptaré mi Separación Inmediata del Proceso de Admisión a los Programas de

Formación Profesional Técnica del Instituto De Educación Superior Tecnológico Naval -

CITEN, ó la separación y/o posterior baja de la Marina de Guerra del Perú.

(2)..............................................................

(3)

..............................................................
(Huella Digital) Firma del postulante

NOTAS: (1) Nombres y Apellidos Postulante


(2) Lugar y fecha de confección del documento
(3) Huella Digital del Postulante
ESTE DOCUMENTO DEBE SER LEGALIZADO NOTARIALMENTE
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DOCUMENTO Nº 17

AUTORIZACION DEL COMANDO


(EP, MGP, FAP, PNP)
El que suscribe (1)

(1)

AUTORIZA

AL (2)

con numero de carne de identidad Nroº(3) perteneciente al

contingente(4)_________________________________________________________________________

De la dotación de 5)___________________________________________________________________

para presentarse como postulante a los Programas de Formación Profesional Técnica del

Instituto De Educación Superior Tecnológico Naval (CITEN), quien ha demostrado buena

conducta y espíritu militar durante su permanencia en esta Unidad / Dependencia.

(6) ___________________________________

(7) ___________________________________

(8) ___________________________________

NOTAS: (1) Grado, Nombres y Apellidos del Comando


(2) Clase, Especialidad, Nombres y apellidos del Postulante
(3) Nº de Carné de Identidad Personal del Postulante
(4) Contingente Naval, Indicando año
(5) Unidad o Dependencia donde se encuentra prestando servicios
(6) Lugar y Fecha
(7) Firma del comando
(8) Nro de CIP

El Comando al Autorizar que Personal de su Dependencia postule al CITEN, deberá tener


en cuenta que cumpla con el requisito de tener como mínimo DOCE (12) meses en el
Servicio Activo al 31 de Marzo del Año del Concurso.
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