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FRATURAS

OSSOS DA MÃO

Tratamento Cirúrgico:
• Fraturas com desvio
• Fraturas Instáveis
Tratamento Conservador

Prof. Dr. Gabriel Paulo Skroch


SUMÁRIO
I – Introdução
II – Objetivos
III – Princípios de tratamento
IV – Imaginologia
V – Escolha do tratamento e Biomecânica
VI – Indicações relativas
VII – Fios de Kirschner / Placa e parafusos
VIII – Fratura dos Metacarpeanos
IX – Fratura das Falanges
X - Complicações
• A mão funciona como um instrumento de defesa,
(fraturas de falanges e metacarpos são frequentes)

• Objetivos do tratamento dessas fraturas:


1. recuperação funcional
2. retorno para o exercício das atividades prévias
• Recuperação funcional precoce depende:
1.estabilidade (não rigidez)
2.redução anatômica
• 3. A imobilização em posição funcional (punho: 15-20 E,
MCF: >70 F, IFP: 0-10 F) – Posição Intrínseco Plus
1. neutraliza as forças musculares deformantes
2. mantém tensão máxima dos ligamentos
colaterais (não contratura articular)
PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO

• restabelecimento da Anatomia,
• estabilidade,
• mobilidade ativa precoce
• mínimo dano adicional às partes moles
durante o procedimento cirúrgico
IMAGINOLOGIA
• RX em duas incidências são suficientes para avaliação da
maioria das fraturas da mão

• As fraturas de MTC precisam da incidência Oblíqua


(também útil para a avaliação das fraturas articulares)

• Avaliação correta da angulação da fratura é avaliada pelo


RX em Perfil (incidência Oblíqua pode criar falsa impressão
de menor desvio angular)

• TAC pode ser indicada nos casos de fraturas com


cominuição intra-articular
ESCOLHA DO TRATAMENTO E BIOMECÂNICA

• Fraturas desviadas : pelo traço da fratura, pela lesão


periosteal e pelas forças musculares deformantes.

Fraturas irredutíveis (incruenta): R.A.F.I. ( para permitir a


consolidação e reabilitação simultâneas)

Fraturas redutíveis mas instáveis (mínima lesão de partes


moles) são passíveis de fixação percutânea com fios de
Kirschner

• R.A.F.I. é usada nas fraturas irredutíveis (pela interposição


de partes moles ou fragmentos ósseos)

• Importante: reabilitação precoce e intensiva

Fraturas da mão – tratamento cirúrgico


Indicações relativas para a Redução
Aberta e Fixação Interna (R.A.F.I.):

• fraturas expostas;
• fraturas peri e intra-articular;
• Cominuição;
• múltiplas fraturas da mão;
• traumas associados na mesma extremidade;
• em pacientes politraumatizados
Fios de Kirschner
• É o material mais utilizado para fixação das
fraturas da mão
• Pode ser utilizado percutâneo ou redução aberta
• Não produzem compressão da fratura
• É um material barato e facilmente disponível
• Pequeno trauma adicional de partes moles
• Podem ser usados exclusivamente ou
conjuntamente com outros materiais (confecção
de banda de tensão)
Fios de Kirschner
• Manutenção dos fios até que seja evidenciado a
formação de calo no foco da fratura (ou até o
período tolerado pelo pacient)
• A preferência para as fraturas da mão é para o uso
de fios de 1.0mm de diâmetro; nas fraturas de
MTC são usados fios de 1.5 mm.
• Pode ocorrer perda da redução quando os fios são
retirados precocemente o que pode levar a
pseudoartrose (principalmente em fraturas
cominutivas)
Placa e Parafuso
• É um material de aplicação mais sofisticado e de
valor maior;
• Apresenta maiores dificuldades técnicas e menor
margem de erro;
• São necessários experiência e treinamento
específico para o seu uso;
• Apresenta a vantagem de estabilidade absoluta
da fratura (evita desvios rotacionais e
encurtamento, permitindo início precoce da
reabilitação funcional)
Placa e Parafuso
• Apresentam indicação para uso principalmente
nas fraturas com grave cominuição e com perda
óssea
• Necessário bastante cautela principalmente em
fraturas de falange onde há grande chance de
restrição da função pela dissecção extensa
• Promovem a realização de compressão do foco
de fratura
Fixador Externo
• Vantagens: estabilidade e não exposição do foco
de fratura
• Indicado nas fraturas com grave cominuição intra-
articular, tratamento inicial ou definitivo de fraturas
expostas graves
• Idealmente são fixados no mínimo 2 pinos em cada
lado da fratura
• Permite compressão e distração do foco de fratura
Enxerto Ósseo
• Indicações para uso:
a) casos de defeito cortical no local de
inserção de mini-placa,
a) Cominuição;
b) casos de pseudoartrose atrófica

• Geralmente retirado enxerto da ulna


ipsilateral, rádio distal, ilíaco ou de BANCO
Fraturas de Metacarpos
• O desbalanço entre a musculatura interóssea e os
flexores dos dedos leva a angulação dorsal da
maioria das fraturas de metacarpos
• Angulação dorsal de até 10° geralmente não
levam a restrição funcional
• Os ligamentos intermetacarpais previnem
encurtamentos maiores que 3-4 mm
Fraturas de Metacarpeanos
• O 2° e 5° MTC são mais propensos a
encurtamento pela presença de somente um
ligamento intermetacarpal
• Geralmente perde-se 7° de extensão para cada 2
mm de encurtamento
• Angulações maiores que 30° e encurtamento
maior que 4 mm levam a restrição funcional
importante
Fraturas de Metacarpeanos
• 5° de desvio rotacional corresponde a 1,5 cm de
sobreposição durante flexão do dedo
• Classificação:
- Transversa
- Oblíqua
- Espirais
- Cominutivas
Fraturas de Metacarpeanos

• FRATURAS TRANSVERSAS
• Geralmente passível de tratamento conservador
• Nos casos de dificuldade para redução, o
tratamento cirúrgico pode ser feito por Fios de
Kirschner percutâneo ou intramedular, ou fixação
com placa/parafusos (4 corticais em cada lado da
fratura)
Fraturas de Metacarpeanos
FRATURA OBLÍQUA CURTA

• Tratamento semelhante às fraturas transversas


• Pode ser tratada com mini-parafusos de
compressão interfragmentária
Fraturas de Metacarpeanos
FRATURA OBLÍQUA LONGA
• Fixação percutânea com fios de Kirschner
• Redução aberta => fixação com Fios de Kirschner
ou mini-parafusos
• Parafusos tem a vantagem de permitir a
neutralização e a compressão da fratura conforme
o modo de inserção
Fraturas de Metacarpeanos
• FRATURAS COMINUTIVAS

• Mini-placas são indicadas para fraturas instáveis


e cominutivas dos MTC e nos casos de perda
óssea
• Múltiplas fraturas podem ser submetidas a fixação
percutânea ou redução aberta e fixação interna
Fraturas de Metacarpeanos
• FRATURAS DA BASE DOS MTC
• Geralmente são fraturas estáveis, porém o mal
alinhamento nessa topografia está associado a
graves desvios rotacionais dos dedos e com perda
de função
• São fraturas que passam desapercebidas com
freqüência no atendimento inicial
Fraturas de Metacarpeanos
FRATURAS DA BASE DOS MTC
• Tratamento semelhante às fx. diafisárias
• Pode ser fixada com placas mini-condilares (região
metáfiso-diafisária)
• Fios de Kirschner ou placa/parafuso nas fraturas
com traço articular
• Cuidado extremo para manutenção do suprimento
sanguíneo durante fixação interna de fraturas
articulares
Fraturas das Falanges
• Fraturas diafisárias da falange proximal
geralmente apresentam angulação palmar
• Fragmento proximal fletido pela ação dos
interósseos
• Fragmento distal estendido por ação da
bandeleta central
• Discrepância tendão/falange (1mm) => perda de
12° de extensão IFP
Fraturas das Falanges
• Maioria das fraturas não-desviadas de falange
são passíveis de tratamento conservador pela
estabilidade provida pelo periósteo e partes
moles
• Imobilização em posição funcional => aparelho
extensor atua como banda de tensão produzindo
compressão da fratura durante a flexão
Fraturas das Falanges
• Fraturas transversas e oblíquas curtas com
desvio podem ser estáveis após redução
incruenta principalmente quando imobilizadas em
posição funcional
• Aceitável ate 25° de angulação palmar
• Fraturas instáveis podem ser tratadas com fio de
Kirschner intramedular ou cruzados, inseridos de
forma percutânea ou aberta
Fraturas das Falanges
• Uso de mini-placa em fraturas irredutíveis,
expostas, múltiplas fraturas e perda óssea

• Placa mini-condilar minimiza injúria da bandeleta


central diminuindo a chance de deformidade em
botoeira da IFP
Fraturas das Falanges
• Fraturas Oblíquas longas com desvio são
consideradas instáveis
• Fixação percutânea com fios de Kirschner
transversos ou oblíquos apresenta boa fixação e
bons resultados
• Parafusos podem ser utilizados, produzindo maior
estabilidade e pouco dano adicional e partes
moles
• Redução aberta e fixação interna indicada em
fraturas expostas,múltiplas, fraturas da pelve ou
coluna associadas e traumas da mesma
extremidade
Fraturas das Falanges
• Fraturas articulares, unicondilares e sem desvio
da FP e FD e fraturas unicondilares (menos que
25% da superfície articular):
a) passíveis de tratamento conservador com
mobilização precoce
b) Tto. cirúrgico (redução fechada e fixação
percutânea com Fios de Kirschner)
c) Redução aberta + Fixação Interna (casos
irredutíveis, com mini –parafuso.
Fraturas das Falanges
• Lesões irreparáveis podem ser tratadas com
artroplastia primária ou tardia ou artrodese
• Ambos produzem alívio da dor e mantém
alinhamento e estabilidade articular
• Disponível implante bicondilar de silicone constrito
e não-constrito para artroplastia
• Artrodese reservada para casos de destruição
articular não passíveis de artroplastia
Fraturas Expostas
• Infecção é rara provavelmente pelo alto aporte
sanguíneo da mão
• Incidência de 5% - 11%
• Fatores associados são contaminação grosseira,
extensa lesão de partes moles, doenças
sistêmicas e atraso no tratamento maior que 24
horas
Fraturas Expostas
• Tratamento inicial: limpeza e debridamento
• Reparo primário: lesões tendinosas, vasculares e
nervosas de pequeno porte
• Perda óssea (ferida pouco extensa ou lesões por
armas de fogo de baixa energia): podem ser
estabilizadas e feito enxerto ósseo primário
Fraturas Expostas
• Perda óssea com extensa lesão de partes moles
devem ser tratadas inicialmente com
estabilização ( FK, fixador externo)

• Fixação definitiva e enxerto ósseo realizado após


3 dias ou mais tardiamente até que haja boas
condições de partes moles
Complicações
• Rigidez por aderência tendinosa
• Contraturas articulares

• Rigidez está associado com a complexidade da


fratura, lesão extensa de partes moles,
imobilização prolongada e dissecção extensa para
tratamento cirúrgico
Complicações
• Dor crônica é rara mesmo com sinais de artrose,
podendo ser indicada artroplastia ou artrodese
• Pseudoartrose sintomática apresenta indicação
de cirurgia geralmente com enxerto ósseo e
fixação com mini-placa com reabilitação intensiva
• Osteotomia indicada nos casos de consolidação
viciosa geralmente com necessidade de enxerto
ósseo
Complicações

• Placa/parafuso são retirados: quando estão


proeminentes, produzam irritação da pele, soltura
ou quebra do material
• Implantes podem ser removidos: quando é
realizado outra cirurgia, como tenolise ou
capsulotomia
FRATURAS DA MÃO

• Tratamento cirúrgico das fraturas mais


comuns da mão : desviadas e instáveis

• Freeland & Geissler, JBJS Am 83, 2001


Operative Treatment of Common
Displaced and Unstable Fractures of the
Hand
Alan E. Freeland, MD, William B. Geissler, MD and Arnold-Peter C. Weiss, MD J Bone
Joint Surg Am 2001 83: 928-945.
An Instructional Course Lecture, American Academy of Orthopaedic Surgeons
Alan E. Freeland, MD
William B. Geissler, MD
Department of Orthopaedic Surgery and Rehabilitation, University of Mississippi Medical Center, 2500 North State Street,
Jackson, MS 39216. E-mail addresYCs for A.E. Freeland: afreeland@orthopedics.umsmed.edu E-mail address for W.B.
Geissler: wgeissler@orthopedics.umsmed.edu

Arnold-Peter C. Weiss, MD
University Orthopedics, 2 Dudley Street, #200, Providence, RI 02905-3211. E-mail address: arnold-
peter_weiss@brown.edu

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