Capitulo 6

Electrodiagn6stico de la radiculopatia lumbosacra

Robert H. Perkins, Ernest W. Johnson, William S. Pease y Michael Giovanniello

A menudo, los pacientes cuya principal molestia es el dolor de espalda que se acornpafia de dolor en las nalgas, el muslo, la pierna 0 el pie, y posiblernente de parestesias, entumecimiento 0 debilidad, son remitidos para una evaluacion electromiografica, Es po sible que las pruebas electrodiagn6sticas esten indicadas. Aunque son muchas las tecnicas de imagen disponibles para esta situacion clfnica, como la resonancia magnetica, la tomografia computarizada y la mielografia, ninguna de ellas puede verificar el deficit funcional exacto. $610 la evaluaci6n electrodiagnostica proporciona informacion sobre la fisiologfa de la raiz nerviosa 1.4. La electrornicgrafia (EMG) can aguja es un metodo electrofisiologico extremadamente util para comprobar una radiculopatia 5. En los casos en los que la anamnesis, los signos ffsicos y los estudios de imagen son equivocos 0 contradictorios, las pruebas electrofisiologicas a menudo dilucidan el diagnostico, incluso cuando la anamnesis y la exploracion flsica apuntan hacia una radiculopatfa, ya que pueden confirmar un deficit funcional 0 neurofisiologico y objetivar el pronostico,

La anamnesis y la exploracion fisica con tim Ian siendo una parte primordial de la evaluacion del paciente con una posible radiculopatfa, pero las pruebas electrodiagn6sticas deben ser consideradas como LU1a prolongacion de aquellas y no como un procedimiento de laboratorio. Los diagnosticos de radiculopana se establecen en su mayoria a partir de la historia clinica, constituyendo el dolor el motive de consu1ta. Puede tratarse de un dolor localizado exclusivamente en las nalgas, aunque tam bien es posible que sea referido hacia 1a cara posterior del muslo, la pantorrilla 0 el pie. Suele ser profundo y continuo, y tener la distribucion de un rniotoma 0 de un esclerotoma. El dolor no es dermatomerico; este es el territorio de las parestesias. Su localizacion no es especifica de una raiz porque el dolor mesodermico (esro es, el miotomico y el esclerotomico) es longitudinal y se sinia en la profundidad de la

181

182 DOLOR LUMBAR

extremidad. Por ejemplo, tanto L5 como S 1 pueden producir dolor en la nalga y en la cresta tibial. Al principio puede haber dolor de espalda, que habitualmente va perdiendo importancia a medida que el dolor referido hacia la nalga y otros puntas se hace mas intenso. Es posible que aparezca hormigueo (parestesias) can una distribucion dermatomerica (Fig. 6.1) 6. EI dermatoma de Sl abarca la planta y los dos ultimos dedos del pie; el derrnatoma de L5 comprende el dorsa y el primer dedo del pie; y el dermatoma de L4 es la cara intema de Ja pierna.

MITOS CLINICOS

1. E1 dolor se irradia hacia la extremidad inferior. (El dolor no se irradia, puesto que no sigue una Iinea continua desde un punta). EI dolor es referido hacia puntas distales (p. ej., nalgas, cresta tibial, pantorriila, tobillo, talon).

2. E1 dolor es referido a dermatomas, (EI dolor es referido a miotomas y esclerotomas, no a dennatomas.)

Unea axial anterior (f4~~~~~~Th de la extremidad superior

inferior

Figura 6.1. Representaci6n de los dermatornas segun Keegan y Garret. El dolor radicular no tiene una distribucion dermatomerica, sino qlle es referido a rniotomas y escleroromas. (Reproducido con autorizacion de: W. Haymaker. B. Woodhall. Peripheral lerve Injuries. Philadelphia: Saunders, 1953:537).

Elecrrodiagncstico de la radiculopatia lumbosacra 183

3. Se produce contractura muscular y provoca dolor. (No existe contractura muscular como tal). Los pacientes emplean a menudo el terrnino contractura como sinonimo de dolor. La palabra defensa describe con mayor precision la contracci6n brusca que sufre la musculatura paravertebral para evitar el dolor. Esta contraccion se puede relajar mediante una inflexi6n lateral y una extensi6n leve de la columna lumbar. Segtin demostraron Harrell y Mead 7, la contractura, definida como una contraccion muscular involuntaria y mantenida, no existe.

En la exploraci6n ffsica, los reflejos osteotendinosos (ROT) pueden estar debiles o abolidos (Cuadro 6.1). Las pruebas de cribado para detectar la debilidad muscular, como caminar de puntillas 0 de talones, son un metodo demasiado grosero en la mayorfa de las radiculopatfas. Se deben explorar especfficamente los extenso res de la rodilla para L4, los extensores de los dedos del pie para LS y hacer 10 elevaciones sabre los dedos de un pie can la rodilla extendida para S I, Y comparar los resultados con ellado sana (vease el Cuadra 6.1). Los extensores de la rodilla, aun estando ligeramente debilitados, a menudo son demasiado fuertes como para ser vencidos; una prueba funcional como las cuclillas puede facilitar la detecci6n de la debilidad en estes casos. La sensibilidad es el signo menos iitil, ya que discurre a traves de dos sistemas nerviosos (del paciente y del exarninador) despues de aplicar un estfrnulo. Sin embargo, puede haber una hipoestesia tactil 0 ante el pinchazo con aguja a 10 largo de uo dermatoma, por 10 que es importante explorar bien la sensibilidad. La elevaei6n de la pierna extendida (EPE) es la prueba mas fiable para la radiculopatfa (en especial si se valida) y para seguir la evolucion del paciente. Para validar la prueba, se debe repetir la EPE en sedestacion y a continuacion con una flexion cervical justa par debajo del limite del dolor. La flexion del cuello, asi como Ia dorsiflexion forzada del tobillo, provocan 0 intensifican el dolor. En general, el dolor que aparece en los primeros 30° de la EPE no es de origen radicular; una posible causa del mismo es la tension de los isquiotibiales ". Para descartar atrofias hay que medir el perimetro de la pierna, que es la circunferencia maxima de la pantonilla, y eompararlo con ellado sano. Uoa diferencia igual 0 menor de 2 ern entra dentro de 10 normal, Una causa frecuente de las diferencias en el perfmetro es Ia presencia de edema. EI perfrnetro del muslo se mide a una detenninada distancia del polo superior de la r6tula. Las diferencias inferiores a 1.25 em no SOI1 significativas.

Cuadro 6.1. Exploracion ffsica

Raiz nerviosa

Reflejo rniotatlco

(debil 0 abolido) Debilidad

Parestesi as

L4 L5

SI

Rotuliano Extensores de rodilla

Isquioribiales externos Extensores de los dedos

de los pies

Aqufleo Flexores plantares

del tobillo

Cara interna de la pierna Dorso del pie

Planta del pie; dos iiltirnos dedos del pie

* Nora del revisor. Segun K. Buckup (Pruebas clinicas para palo/agio 6sea, articular y muscular, 2,' ed. Masson, Barcelona, 2000), la prueba de EPE se interpreta por el tipo de dolor (no por el momenta de aparicion), de fonna que un dolor lancinante se corresponde con una afecracion radicular y un dolor de instauracion lenta se debe a una tension excesiva de los musculos isquioribiales 0 a una alteracion faceraria,

184 DOLOR LUMBAR

La atrofia muscular puede comenzar a las 3 seman as de la lesi6n. Tambien los trastomos de la cadera y de la rodilla pueden dar lugar a una atrofia significativa del muslo; asf pues, el perfrnetro no siempre refleja una debilidad.

Una vez completadas la anamnesis y la exploracion ffsica exhaustivas se pueden llevar a cabo las pruebas electrodiagn6sticas, cuya planificaci6n depende de los signos ffsicos observados,

ANATOMlA PRAcTICA

Para llegar a ser un electromiografista competente se necesita un conocimiento exhaustive de la anaronua. Todos los musculos que acnian sobre las extremidades tienen una inervacion plurisegmentaria. A excepei6n del romboides, inervado unicamente par C5, los demas miisculos reciben [a inervaci6n de al menos dos rafces. Generalmente, cuando se hace una exploracion muscular de proximal a distal, de medial a lateral y de anterior a posterior, las rakes nerviosas siguen un orden cefalo caudal. Mas que limitarse a la raiz, una lesion diseal afecta en la mayoria de los casas al nervio espinal,

Cuando se exploran los musculos paravertebrales, los niveles radiculares se superponen, pero introduciendo el electrode profundamente en la masa paravertebral se identifiea can mayor precision el nervio espinal especffico, Los niveles nerviosos lumbosacros muy probablemente tengan una distribucion directamente lateral a las apofisis espinosas, Utilizando la tecnica adecuada se pueden explorar con precision los musculos multffidos a, cuya inervacion se cree que es monosegmentaria 9. No existe representacion de S2 en los mtisculos paravertebrales. Para acceder al nivel S2, los rruisculos inervados por los rarnos primaries anteriores del nervio espinal 52 se pueden examinar can un electrodo de aguja. Los rmisculos son el gluteo mayor, el gernelo externo, el soleo y los musculos intnnsecos del pie. Para valorar el nive! espinal 53-54 se puede explorar el esfmter anal externo mediante EMG con aguja.

NOCIONES SOBRE EL TERRITORIO DE LOS NERVIOS ESPINALES

1. Por debajo de la rodilla, s610 el musculo tibial anterior esta inervado por L4.

2. POI debajo del tobillo, s610 el extensor corto de los dedos del pie esta inervado par L5.

3. Desde la cara intema del pie hacia la cara externa, la inervacion varia de 51 a 52.

ELECTRODIAGNOSTICO

Ante un paciente con una posible radiculopatia lumbosacra, el electromiografista debe seguir una serie de pasos para asegurar que 1a exploraci6n sea concisa pero completa. La secuencia a seguir una vez que el paciente se encuentra sabre la camilla de exploracion es la siguiente;

Electrodiagnostico de la radiculopatla lumbosacra 185

Figura 6.2. (A) Colocacion corrects de un pacienre en deciibito prone para la exploracion paravertebral con aguja. (B) Estan sefialadas las apofisis espinosas de L4, L5 y S L La distribucion de los niveles de las rafces lum bosacras se situa directarnente par fuera de las apofisis espinosas lurnbares. Habitualmente se puede aislar el n ivel radicular apropiado lnrroduciendo profundarnente el electrode en el rruisculo paravertebral

B

186 DOLOR LUMBAR

1. Realizar bilateralmente un estudio can aguja de los musculos paravertebrales, y registrar cualquier actividad espont:inea (Fig. 6.2)_

2. Realizar un estudio con aguja de un musculo proximal inervado por Ia rafz sospechosa de estar dafiada.

3. Realizar un estudio con aguja de un rmisculo distal inervado por la rafz sospechosa de estar daiiada,

4. Realizar un estudio con aguja de los rmisculos inervados por la rafz afectada, pew por dos nervios perifericos diferentes,

5. Realizar un estudio con aguja de los musculos inervados por una rafz por encima y por debajo de la rafz sospeehosa.

6. Realizar un estudio con aguja del rmisculo mas afectado (el mas debil) y del mismo musculo en el lado sano.

7. Determinar la latencia del reflejo Hen ambas extremidades.

8. Comparar el potencial evocado motor (PEM) del nervio espinal sospechoso can la extremidad contralateral sana (p. ej., L4: tibial anterior 0 vasto externo:

L5: extensor largo de los dedos del pie 0 peroneo lateral largo; S 1: gemelo intemo 0 soleo).

9. Si se sospecha una neuropana periferica, realizar estudios mas exhaustivos de la conduccion nerviosa sensitiva y motora, incluyendo a los nervios safeno externo, peroneo y tibial, asf como Ia conduccion nervi as a de ia extremidad superior.

Caso clinico 1

Un jugador universitario de futbol americano, de 17 afios de edad, consulto par un dolor lumbar de 5 dias de evolucion. Manifesto que habfa saltado para recibir un pase cuando fue golpeado pal" detras, provocandole una hiperextension de su espalda, Adernas, una vez en el suelo, un contrincante tir6 de las piernas del paciente que habian quedado debajo de 61, doblandole por 1a cintura. Despues del traumatismo, el futbolista fue capaz de abandonar el terreno de juego sin ayuda pero no pudo jugar mas a causa de un dolor lumbar entre moderado y grave y contractura muscular. En la consulta, sus sfntomas principales eran un dolor lumbar intenso y referido en parte hacia las nalgas. No presentaba entumecimiento u hormigueo en ambas extremidades inferiores, ni dolor referido hacia las piernas. No rnenciono disfuncion intestinal ni vesical. Su lumbalgia se agravaba con cualquier actividad ffsica, con Ia sedestacion prolongada y can la bipedesracion. La exploracion ffsica puso de manifiesto una marcha antialgica con una leve cojera hacia la derecha. En la inspecci6n se observ6 un aplanamiento de la lordosis lumbar sin otras deformidades evidentes. La palpaci6n de la musculatura paravertebral lumbar era dolorosa. Habra una Iirnitacion de la flexion y la extension lumbares, asi como dolor en los extremes del arco de movimiento. Las pruebas musculares manuales de ambas extremidades inferiores no detectaron debilidad especffica alguna. La exploraci6n de la sensibilidad estaba dentro de los limites normales. La EPE provocaba bilateral mente dolor lumbar sin irradiacion hacia las piernas, mientras que la flexion de Ia cadera con la rodilla en 90° de flexi6n exacerbaba la lumbalgia. Los ROT en ambas extrernidades inferiores eran simetricos.

Elecirodiagnostico de la radiculopatla lumbosacra 187

EI diagn6stico diferencial abarcaba una distensi6n 0 esguince lumbar, una fraetura de Ia pars interarticularis, una espondilolistesis, una fraetura de un cuerpo vertebral y una radiculopatia lumbar. Se reallzaron radiografias simples de la columna lumbar, no derectandose espondilolisis, espondilolistesis 0 fractura de un cuerpo vertebral. La anamnesis y la exploracion ffsica del paciente eran compatibles con una distension lumbar aguda,

Para establecer el diagn6stico de distension 0 esguince lumbar debe haber dolor con la palpacion sobre los musculos paravertebrales lurnbares, disminuci6n de la movilidad lumbar y dolor en los extremes del arco de rnovimiento, Este tipo de lesion se produce par el levantarniento de pesos grandes, por movimientos de torsi6n y par traumatismos en flexion a en extension, El dolor empeora a 10 largo del dfa porque las actividades cotidianas como agacharse, girarse, I evan tar pesos, sentarse 0 permanecer de pie mucho tiempo agravan el dolor. No debe acornpafiarse de signos neurologicos ni de dolor en las extremidades inferiores provocado par la lOS 0 el estornudo. Las radiografias simples no suelen ser utiles en el esguinee lumbar agudo porque tipicarnente rnuestran las anomalias propias de Ia edad, con un estrechamiento del espacio discal escaso 0 nulo en los adolescentes. Una posibilidad en los deportistas jovenes es la espondil6lisis. Los deportistas adolescentes que sufren dolor lumbar tienen un 45 % de posibilidades de padecer una espondil61isis 10. En este caso, las radiograftas simples estaban indicadas para descartar una fractura de Ia pars interarticularis, siendo las proyecciones oblicuas las mas utiles para apreciar los defectos de esta estructura. Los esguinces 0 distensiones lumbares agudas sin sfntornas radiculares claros no constituyen una indicacion para las pruebas electrodiagn6sticas. Estas pruebas sf podrfan ser conveniences mas adelante, en easo de que el dolor persistiera mucho tiempo, para descartar un componente neuroparico del misrno.

Caso clinico 2

Cinco dias antes de Ia consulta, un varon de 45 afios estuvo desplazando muebles y sintio un agarrotamiento en la espalda. A Ia manana siguiente no pudo I evan tarse de la cama a causa de un dolor lumbar agudo. Comenz6 con un dolor continuo en la nalga y pantorrilla derechas y entumecirniento en el dorso del pie, ademas de observar que su pie no Ie respondfa. La exploracion ffsica puso de manifiesto una debilidad en los dorsiflexores del tobillo derecho (3/5) y en los extensores del dedo gordo del pie derecho (3/5). Le resultaba diffcil caminar sobre el talon derecho. Habia un deficit leve de Ia sensibilidad tactil y nociceptiva en Ia cara dorsal del pie derecho. La EPE derecha era positive a 70°.

EI EMG de los rmisculos elegidos en la extrernidad inferior derecha y de los musculos paravertebrales lumbosacros bilaterales no detect6 sefiales de hip ere xcitabilidad de membrana. Habra una disminucion del rnimero de unidades motoras en los musculos inervados por L5. En los rmisculos paravertebrales derechos de L5 se observaron potenciales polifasicos precoces.

En el Cuadra 6.2 se muestran los resultados del EMG con aguja de este paciente, Los estudios de conduccion nerviosa sensitiva y motora de la extremi-

188 DOLOR LUJvfBAR

Cuadro 6.2. Resultados de la electromiograffa con aguja del caso clinico 2

Mrisculo Numero de
(extrernidad Actividad Actividad PAUMIamplitud
inferior derecha] Raiz de lnserclon espontanea y duracion
Aductor mediano L2,L3, L4 Normal Iinguna nl/nl
Vasto interno L2,L3,L4 Normal Ninguna nl/nl
Tensor de la fascia lata L4,LS Normal «Polifasicos precoces» dism/nl
Tibial anterior L4, L5 Normal Ninguna nl/nl
Peroneo lateral largo L5,SI Jormal Ninguna dism/nl
Extensor largo del primer dedo LS,SI Normal Ninguna dism/nl
Flexor largo de los dedos del pie L5,SI Normal inguna disrn/nl
Gernelo externo Sl, S2 Normal inguna nl/nl
Abductor del primer dedo SI, S2 Normal inguna nl/ol
B Iceps femoral L5,Sl,S2 Normal Ninguna dism/nl
Ghiteo mediano L4,LS,SI Normal «Polifasicos precoces» dismJnl
Ghiteo mayor L5,Sl,S2 Normal «Polifasicos precoces» dism/nl
Paravertebrales lumbosacros Rarnas primarias
derechos posteriores
Ll-L4 LJ-L4 NOTI11a1 Ninguna
L5 L5 Normal «Polifasicos precoces»
Sl S1 Normal Ninguna
Paravertebrales lumbosacros Ramas prhnarias
izquierdos posteriores
U-SI U-Sl Normal Ninguna dism/nl '" mirnero de PAUM disrninuido con arnplitud y duracion norrnales: n1/nl - normal. PAUM = potenciales de accion de unidad motam.

6.0

dad inferior derecha fueron normales. EI reflejo H era normal bilateral mente. El Cuadro 6.3 recoge los resultados de las pruebas de conduccion nerviosa.

Los estudios de conducci6n sensitiva y motora estaban dentro de los limites nonnales. EI EMG con aguja puso de manifiesto una disminuci6n del reclutamiento en los musculos inervados por LS, asi como la presencia de unidades motoras polifasicas precoces en los musculos paravertebrales de L5, AI ser normales los retlejos H, 10 mas probable es que la lesion estuviera en el nivel L5 derecho. Ademas, con PEM de amplitud normal registrados sobre el extensor largo de los dedos del pie, el pronostico para la recuperaci6n completa en este

Cuadro 6.3. Resultados de los estudios de conduccion nerviosa del caso clinico 2

Nervio

Latencia maxima (ms)

PES (~!V)

Latencia distal (ms)

PEM (mVl

Safeno externo derecho Peroneo izquierdo (respecto al ELDP) Peroneo derecho (respecro al ELDP) Retlejo H Izquierdo Reflejo H derecho

3.3

18.0

5.5

28.8 29.0

PEM ~ amplirud del potencial evocado motor: ELDP '" extensor largo de los dedos del pie; PES = amplitud del potencial evocado sensltlvo.

Electrodiagnostico de la radiculopatia lurnbosacra 189

paciente era excelente porque la perdida de axones era escasa 0 nula. Las pruebas electrodiagn6sticas pueden ayudar a establecer el pronostico de un paciente con sospecha de radiculopatta al cabo de 5 dias, incluso aWlque el diagnostico de radiculopatla se haya bas ado en la anamnesis y la exploracion fisica. 0 se puede determinar la intensidad de la lesion en funcion exclusivamente de los signos ffsicos. Un paciente puede tener un pie catdo en la exploracion ffsica, pero podria deberse a un bloqueo de la conduccion del nervio espinal en lugar de a un dana axonal permanente. Las pruebas electrodiagn6sticas pueden aportar datos precoces acerca de la graved ad de la lesion, transmitiendo confianza al paciente. Si hubiera una lesion axonal susrancial, el tratamiento podria ser mas agresivo (p. ej., pulsos de esteroides, bloqueos epidurales).

i., C6mo habrian sido las pruebas electrodiagnosticas de este paciente si se hubiesen realizado 3 semanas despues del comienzo de los sfntornas? Los signos electromiograficos en ese momento deberfan ser mas llamativos en caso de que hubiese una perdida axonal importante. Se podrfa observar una hiperexcitabilidad de membrana en los musculos inervados par la rafz L5 tanto proximales como distales, asf como en los musculos paravertebrales de LS. De haber una lesion axonal, posiblernente se observarfa una disminucion de la amplitud del PEM de un musculo de L5 en los esrudios de conducci6n nerviosa.

POTENCIALES DE ACCION DE UNIDAD MOTORA «POLIF ASICOS PRECOCES»

En los primeros dias de una radiculopatfa aguda, el electromiograma puede registrar 10 que parecen potenciales de accion de unidad rnotora (PAUM) polifasicos; en realidad son dos 0 tres PAUM que se disparan de forma sincronizada pero no simultanea. EI resultado es que los PAUM estan rnuy proximos y parecen polifasicos. Colachios y cols." publicaron 20 casos de radiculopatias cervicales y lumbares en las que estos potenciales polifasicos fueron detectados entre 1 y 3 sernanas despues del comienzo de los sintomas. Segun su hipotesis, cuando una raiz nerviosa esta inflamada se produce la activacion efaptica de los axones vecinos a medida que el impulso nervioso recorre la raiz inflamada. Asi pues, un ax6n activo puede provocar la activacion efaptica de un segundo y Lin tercer axon. El segundo ax6n se estimula en el nivel espinal sincronizadamente con el axon activado de forma voluntaria, A 10 largo de los nervios, la conduccion varia de manera que el impulso alcanza la unidad motora en diferentes momentos; el resultado es una activation sincronizada, pero no simultanea, de la unidad. Esta variaci6n da Iugar al aspecto de unidad motora polifasica (Figs. 6.3 y 6.4). Estos potenciales pueden aparecer a1 comienzo de la inflamacion y parecen polifasicos, por 10 que reciben el nombre de polifdsicos precoces. Su detecci6n ayuda a diagnosticar las radiculopatfas agudas en las 2-3 primeras semanas, cuando La radiculopatfa se limita a la distribucion de una rafz porgue los potenciales de fibrilaci6n y las ondas positivas todavia no se apreciarfan en los musculos perifericos, Las radiculopatias lumbosacras pueden diagnosticarse precozmente reconociendo estos potenciales polifasicos, 10 cual permite instaurar un tratamiento adecuado para la inflamacion radicular.

190 DOLOR LUMBAR

PUM polltasico precoz

Figura 6.3. Hipotesis que expl iea el potencial de unidad rnotora polifasico precoz en I a radiculoparia aguda. La transrnision efaptica entre ax ones adyacentes en la zona radicular inflarnada provoca una descarga sincronizada, pew no simulranea, de dos 0 mas unidades motoras, (Reproducido con autorizacion de: SC Colachis, WS Pease, EW Johnson, Polyphasic motor unit action potentials in early radiculopathy: their presence and ephaptic transmission as a hypothesis. Electromyogr Clin Neurophysiol 1992;32:29).

Figura 6.4. Potencial de accion de unidad motora polifasico precoz en una radiculopatia aguda con slntomas de 5 dfas de evoluci6n. El electrode de aguja mono polar esra situ ado en el extensor largo de los dedos del pie (Anchura de lfnea = 10 ins/division; altura de lfnea = 50 fL V/division).

Electrodiagnostico de la radiculopatia lumbosacra 191

CRONOLOGIA DEL ELECTRODIAGNOSTICO EN LA RADICULOPATIA

Para aprovechar al maximo las posibilidades de las pruebas electrodiagnosticas, podemos empezar par el dolor radicular en su fase inicial (inflamacion de un nervic espinal), En la mayona de los cases, el nricleo pulposo hemiado no comprime mecanicamente el nervio espinal. Aunque ell algunas situaciones en las que existe una invasion del agujero de conjunci6n y estrechez de los recesos Iaterales puede haber cierta compresion causada por determinados movimientos lumbares, la mayorfa de las radiculopatfas tienen su origen en Ia irritaci6n e inflamaci6n secundaria de los nervios espinales, El nucleo pulposo esta irritando intensamente el tejido nervioso. La buena respuesta habitual a los corticoides se explica pOT la presencia de Ia inflamacion, Desde el principio de la radiculopatia S I, la Iatencia del reflejo H se prolonga 1 ms 0 mas debido a ia disfuncion focal de la mielina, de manera que la lentitud del segmento lesionado de la raiz S 1 es evidente al comparar con la extrernidad inferior normal (Fig. 6.5) 12.

Si existe una debilidad significativa (p. ej" menos de 4/5 en el sistema :MRC), el reclutamiento en la contraccion maxima estara disminuido. Si la debilidad es minima, resultara dificil reconocer este patron. Sin embargo, con LIlla contraccion minima se puede observar un aumento en la frecuencia de reclutarnienro (0 una reduccion en el intervalo de reclutarniento). En la radiculopana L5 precoz, Pease y cols." dernostraron un intervale de reclutamiento de 70-90 ms (frecuencia de reclutamien-

Figura 6.5. Reflejo H prolongado en una radiculopaua S1. Trazados superior e interrnedio: lado sane. Trazado inferior: radiculopatla S I. (Anchura de linea = 5 ms/division; altura de linea = 500 ," V/division.)

194 DOLOR LUMBAR

amplitud del potencial de acci6n sensitive al afectar a1 nervio espinal distal al ganglio dorsal. Las ondas F carecen de utilidad practica en la radiculopatfa porque todos los museulos de las extremidades estan inervados al menos par dos rafces nerviosas, y habitualmente par rres. Asi pues, las ondas F normales pueden recorrer las rafces indemnes hasta eI miisculo que se esta examinando. Es posible, sin embargo, que el numero de ondas F esre disminuido si existe una debilidad importante (p. ej., si hay un bloqueo en la rafz inflamada), Aun asf, este data no ayuda al pron6stico y s610 se observa cuando existe una debilidad significativa y eI diagnostico chnico es evidente.

Para alcanzar un diagnostico concreto es esencial poder reconocer los diferentes potenciales que se observan durante la EMG. Las ondas positivas son artefactos de la descarga de una sola fibra muscular, y pueden ser un potencial de fibrilaci6n procedente de la activacion espontanea de una sola fibra muscular 0 la descarga de un solo rmisculo al inrroducir la aguja del electro do pr6xima a la plaea motora y registrar un potencial de placa motora can la punta de la aguja en eontaeto con la zona despolarizada (Fig. 6.8) 16 Esta parte del examen can aguja

Figura 6.8. Ejemplo de potenciales de placa motora procedentes de la descarga de una sola fibra muscular con la aguja del electrode cerca de la placa motora. La punta de Ia aguja monopolar esra en contacto con la zona despolarizada, (Cada cuadrado == 10 ms, I mV.)

Electrodiagnostico de la radiculopatia lumbosacra 195

es la que mas se suele malinterpretar y ha dado lugar a muchos diagnosticos erroneos. Los potenciales de fibrilaci6n son descargas espontaneas de fibras musculares aisladas, que tambien se pueden registrar como ondas positivas. Estas ondas positivas difieren en su regularidad y su frecuencia (2-20 Hz). Las ondas positivas asociadas a potenciales de placa motora suelen ser irregulares y can una frecuencia de descarga mas rapida, E1 potencial de fibrilaci6n suele tener una primera deflexion positiva y ser difasico 0 trifasico. En ocasiones, si 1a punta del electrodo esta en el lugar donde se desencadena la despolarizacion, la primera deflexi6n es negativa (Fig. 6.9). Los potenciales de placa motora siempre tienen una primera deflexi6n negativa porque es la punta de la aguja la que inicia el potencial. Los potenciales de fibrilacion aparecen generalmente pasados 18-21 dias desde la lesion nerviosa (Fig. 6.10). Las descargas repetitivas complejas representan la hiperactividad de membranas musculares aisladas que se convierten en generadores de una activaci6n conjunta de las membranas celulares del rmisculo. Se consideran de alta frecuencia si superan la frecuencia de las unidades motoras mas veloces (45 Hz). Habitualmente no se aprecian basta que se produce una desnervaci6n importante (Fig. 6.11). Las descargas miccimicas son descargas agrupadas debidas a la activacion efaptica de axones lesionados cuya mielina esta dafiada, Estas descargas pueden aparecer en la zona inflamada de la rafz nerviosa, desencadenadas por una activaci6n provocada 0 espontanea, y son PAUM agrupados, no potenciales de fibras musculares aisladas. Las descargas mioclmicas se observan en tan s610 2-3 semanas desde una radiculopatia aguda. Paradojicamente, estos potenciales tambien pueden aparecer en la estenosis del canal medular lumbar. Reduciendo la velocidad de barrido a 20-50 ms/cm, se pueden apreciar como descargas agrupadas (Fig. 6.12).

ESTIMULACION DE NERVIOS ESPINALES

La estimulaci6n directa de los nervios espinales es otra prueba reconocida como objetiva y sensible para el diagnostico de Ia radiculopatfa Iumbosacra aguda, y sus resultados pueden cambiar el plan de tratamiento. Esta tecnica permite dis tin-

Figura 6.9. Si el electrode esta siruado en el punto donde empieza la despolarizacion, el potencial de fibrilacion se puede registrar como un potencial de negative a positive.

196 DOLOR LUMBAR

Figura 6.10. Porenciales de fibrilaci6n y ondas positives registradas en eI gemelo interno en una radiculopatia S I. (Cada cuadrado e 10 ms, 100 !-tV. Aguja del electrode rnonopolar en el gemelo intemo.)

guir entre una debilidad verdadera y un bloqueo de la conduccion, 10 cual influye sobre el tratamiento. Para el bloqueo de la conduccion se puede elegir un tratamiento mas conservador con corticoides orales. Chang 17 compare el EMG con aguja con la estimulacion del nervio espinal en pacientes con una posible radicuIopana L5 6 S 1. Para la estimulacion del nervio espinal L5, el electro do de registro se colocaba en el musculo tibial anterior. Para la estimulaci6n del nervio espiHal S 1, el electro do de registro se colocaba so bre la cabeza intema del gemelo. Se

Figura 6.11. Descarga repetitiva cornpleja en los rmisculos paravertebrales lurnbares en una radioculopatfa L5. (Cada cuadrado » 10 ms, 100 uv. Aguja del electrode monopolar en la rnusculatura paravertebral lumbar a la altura de LS.)

Electrodiagnostico de la radiculopatfa Iumbosacra 197

Figura 6.12. Descargas miocfrnicas registradas en el biceps femoral en una radiculopatfa aguda. (Cada cuadrado = 20 ms, 100 !-Iv. Aguja del electrodo monopolar en el biceps femoral.)

consideraron anormales las diferencias de amplitud de los PEM entre ambos lados superiores al 9.6 %. Este estudio dernostro que la estimulacion de los nervias espinales tiene una gran sensibilidad para el diagn6stico de la radiculopatia lumbosacra y puede ser empleada cuando otras pruebas electrodiagnosticas son equfvocas en pacientes con una posible radiculopana.

En un estudio llevado a cabo par Colachis y eels." se analizo 1a amplitud maxima de la respuesta M del extensor largo de los dedos del pie (ELDP) en 26 personas sanas. Las amplitudes medias del ELDP fueron de 6.5 m V en la pierna derecha y de 6.1 ill V en la izquierda. La diferencia entre ambos lados en la amplitud de la respuesta M fue de 0.4 mV (± 1.1 mY). Cuando se utilizaba como referencia la amplitud del ELDP derecho, el ELDP izquierdo no superaba los 2.8 m V, 0 un 33 % menos que en el lado derecho. Cuando la referencia era el ELDP izquierdo, la amplirud del ELDP derecho no superaba los 1.8 mY, 0 un 22 % menos que en el lado izquierdo. Otros autores han utilizado como criterio para afirmar que se ha producido una degeneraci6n axonalla reduccion de mas del 50 % en la amplitud del PEM cornparada con el lado sano 25.19. La colocacion de los electrodos de superficie puede influir en la arnplitud del PEM. La localizacion ideal es E-l sobre el punta motor y E-2 sobre una zona silente. E1 estudio de Colachis y cols. indica que es posible que diferencias significativas en la amplitud de la respuesta M entre 1a extrernidad sana y la afectada en las lesiones radiculares focales pasen desapercibidas si se utiliza el criterio de la variacion superior a1 50 %.

198 DOLOR LUMBAR

Caso clinico 3

Una mujer de 33 afios consult6 par un dolor de espalda y en la extremidad inferior izquierda de 6 meses de evoluci6n. El dolor era mas intenso en la nalga izquierda y se irradiaba a 1a pantorrilla, y en ocasiones se acompanaba de hormigueo en la planta del pie. Los sintomas empeoraban al conducir yean la sedestaci6n prolongada. La paciente trabajaba como representante de una aseguractora de ventas y pasaba muchas horas al volante. El dolor comenz6 de forma insidiosa, pero en las iiltimas 12 semanas habia side constante. Cada vez notaba mas dificultad para subir escaleras, La exploracion ffsica mostraba un deficit moderado de la sensibilidad tactil y dolorosa en la cara externa y la plant a del pie izquierdo; la sensibilidad del pie derecho estaba eonservada. La mujer podia andar de talones, perc era incapaz de ponerse 10 veces de puntillas sobre el pie Izquierdo y habfa observado que tenia cierta dificultad para levantarse cuando estaba en cucliHas. La EPE generaba una molestia leve en la espalda y en la cara posterior del muslo. Los ROT eran de 1+ el aqufleo Izquierdo y de 2+ el aquileo derecho. Los reflejos isquitotibiales eran de 2+ bilateralmente.

E1 EMG con aguja de los rrnisculos seleccionados en la piema izquierda y los paravertebrales correspondientes puso de manifiesto una hiperexcitaoilidad de membrana en los miisculos inervados por S 1. La evaluaci6n de los PAUM mostro un aumento de SLl amplitud y duraei6n en los rmisculos inervados pOl' Sl, asf como una disminuci6n del reclutamiento. El EMG de los paravertebrales lumbosacros derechos era normal (Cuadra 6.4). La conducci6n sensitiva del nervio safeno izquierdo estaba dentro de los llmites norrnales, rnientras que el estudio de

Cuadro 6.4. Resultados de la electromiograffa can aguja del caso cllnico 3

Musculo (extremidad inferior izquterda)

Aductor mediano Vasto interno

Tensor de la fascia lata Tibial anterior Peroneo lateral largo

Extensor largo de los dedos del pie Flexor largo de los dedos del pie Gemelo inrerno

Abductor del primer dedo Biceps femoral

Paravertebrales lurnbosacros

lzqulerdos Ll-L5

Sl

Paravertebrales lumbosacros derechos

Ll-SI

Numero de
Actividad Actividad PAUM/amplitud
Raiz de insercitin espontanea y duraci6n
L2, L3.L4 Normal inguna nl/nl
L2, L3,L4 Normal inguna nl/nl
L4,L5 ormal inguna nlJnl
L4,L5 ormal inguna nl/nl
L5.S1 Pocas ondas positivas Fibril 1+ dism/aurn
L5,SI Pocas ondas positivas Fibril 1+ disrn/aum
L5,SI Pocas ondas positivas Fibril 2+ dism/aum
SI,S2 Muchas ondas positivas Fibril 3+ disrn/aum
sr. S2 Muchas ondas positivas Fibril 3+ dism/aum
L5,SI.S2 Pocas ondas positivas Fibril 2+ disrn/aum Ramas primaries posteriores

U-L5 lormal

S I Muchas ondas positivas

Ninguna Fibril 3+

Ramas primarias posteriores

U-S I. ormal

Ninguna

dism/aurn = mimero de PAUM disminuido con aumenro de la amplitud y la duracion: PAUM = potenciales de accion de unidad motora:

Ill/nl = normal

Electrodiagnostico de la radiculopatia lumbosacra 199

conduccion motora registrado sobre el gemelo interno puso de manifiesto una disminucion del 40 % en la amplitud del PEM en el lado izquierdo respecto al derecho. El reflejo H Izquierdo tarnbien estaba lentificado respecto al derecho en 2 ms. En el Cuadra 6.5 se muestran los resultados del estudio de conduccion nerviosa de esta paciente.

El EMG mostro datos de radiculopana S 1 con signos de degeneracion y regeneracion en curso. El estudio de conduccion nerviosa detecto una disminucion del PEM en el gemelo interno respecto allado derecho inferior alSO %, 10 que indicaba un buen pronostico de recuperacion. EI reflejo H estaba prolongado en el lado izquierdo. Can PAUM grandes y una buena amplitud de los PEM, la inervacion colateral podrta restablecer una funcion casi normal en esta paciente.

IMPORTANCIA DEL REFLEJO H EN LA RADICULOPATIA 81

EI reflejo H es un reflejo monosinaptico descrito por primera vez por Hoffman en 1918 y normalizado por Braddom y Jolmson 12. Mide la conduccion aferente y eferente principalmente a 10 largo de la rafz nerviosa S 1, Y se utiliza para localizar una alteracion radicular a ese nivel12,20.21. Para obtener el reflejo H se aplica un electrodo de registro sobre la porcion interna del soleo y un electrodo de referencia en el tendon de AquiJes. Se introduce un estimulador percutaneo 0 un electrodo de aguja sobre el nervio tibial en 1a fosa poplitea (en la union de los tercios medio y lateral) inmediatamente lateral a la arteria poplitea (Fig. 6.13). Se aplica un estimulo de baja intensidad a una frecuencia de 0.5 Hz con una duraci6n de 0.5-1.0 ms. La velocidad de barrido debe ajustarse as ms/division y la ganancia debe ser de 1 mv/division. El reflejo H aparece tras una latencia de 28-35 ms. A medida que se aumenta la intensidad del estfrnulo, la onda M va apareciendo a 5- 8 ms y el reflejo H disminuye. Con una intensidac1 de estimulo maxima, el reflejo H desaparece y aparece la onda F (de amplitud variable y baja) despues de una latencia parecida. La latencia de la onda H es constante. La diferencia de latencia entre ambos lados debe ser inferior alms (DE = 0.4 ms) 12. La latencia es el indicador mas sensible y preciso para diagnosticar la radiculopatia S 1, Una diferencia de latencia de 1 ms 0 mas corrobora el diagnostico de radiculopatfa S 1 siempre que la anamnesis, la exploracion ffsica y el EMG sean compatibles. Par el contra-

Cuadro 6.S. Resultados de los estudios de conduccion nerviosa del caso clmico 3

Nervio

Latencia maxima (ms)

PES (~IVJ

Latencia distal (rns)

PEM(mV)

Safeno externo izquierdo Tibial izq uierdo

(gernelo interno)

Tibial derecho

(gernelo interno) Reflejo H izquierdo Reflejo H derecho

3.2

18.0

3.0

5.0

31.0 29.0

PEM = arnplitud del potencial evocado motor; PES = amplirud del potencial evocado sensitivo

200 DOLOR LUMBAR

Figura 6.13. Disposicion para valorar el reflejo H. El electrode de registro se aplica sobre la cara inrerna del s6leo y el electrodo de referenda sobre el tendon de Aquiles, El electrode de estimulacion con aguja se inserta sobre el nervio tibial ell la fosa poplftea.

rio, las diferencias de amplitud entre ambos lados carecen de significado, ya que la amplitud se puede alterar mediante diversas maniobras. En un estudio de McHugh y eels.", la amplitud del reflejo H variaba segiin los diferentes.esrados de actividad de los nuisculos de la piema. Las amplitudes maxim as se obtuvieron can la piema en reposo y con una activacion Ieve del agonista. El reflejo H dismimua con la activacion voluntaria progresivamente mayor del antagonista y can una contracci6n isometrica maxima simultanea de los flexores plantares y los flexores dorsales del tobillo.

Electrodiagnostico de la radiculopatia lumbosacra 201

La formula para predecir la latencia media del reflejo H del nervio tibial es la siguiente: 0.46 x [longitud en em desde el maleolo interne hasta el punto de estimulaci6n (area popliteal] + 0.1 x [edad en afios] + 9.14 (una constante) = 1atencia media prevista. Una diferencia mayor de 1.0 ms es significative desde el punto de vista diagnostico (3 DE = 1.2 rns de un lado a otro), Si ambas Iatencias del reflejo H del nervio tibial son mayores que Ia latencia media prevista, hay que determinar la velocidad de conducci6n. E1 paciente podrfa tener una neuropatfa periferica, La latencia del nervio safeno externo tambien es un indicador sensible en algunas neuropatfas. Si Ia anamnesis, 1a exploracion ffsica y el EMG con aguja son muy sugestivos de radiculopatia, habra que calcular siempre la latencia del reflejo H en ambas extremidades, Una diferencia entre ambos lados superior alms posee significacion diagnostica,

La latencia del reflejo H es util en las siguientes circunstancias:

1. En los primeros 7 dfas de una posible radiculopatia S 1, Ia latencia del refIe jo H puede confumarla.

2. Si los signos del EMG can aguja se limitan a los rmisculos paravertebrales (ram as posteriores primarias), un reflejo H de latencia prolongada 0 ausente es diagn6stico de radiculopatfa S 1.

3. Si los signos del EMG con aguja son mfnimos 0 no conc!uyentes, un reflejo H de latencia prolong ada 0 ausente respaldana una radiculopatia S 1.

4. Si los signos del EMG can aguja no disringuen entre una radiculopatia L5 0 SI, resultara util deterrninar la latencia del reflejo H. Su normalidad apunta hacia L5, y su ausencia 0 prolongaci6n indica un compromise de S 1 (el 95 % de todas las radiculopatias lumbosacras son L5 6 S 1)

5. En el dolor recurrente despues de una laminectomfa lumbar con datos dudo- 50S en el EMG con aguja, el reflejo H (unilateral) de latencia prolongada 0 ausente indica una radiculopatia S I, siempre que difiera de la exploracion preoperatoria.

Pease y COIS.23 fueron los primeros en explorar el reflejo H a craves de la estirnulacion directa del nervio espinal 51 en el agujero de conjuncion (Fig. 6.14). Este punto proporciona una informacion mas eompleta sobre la VIa del reflejo H, al dividirla en sus porciones de conducci6n periferica y espinal. En Sll estudio, calcularon Ia desaceleracion de la conduccion nerviosa dividiendo la latencia de la respuesta del nerv 10 espinal S 1 entre la Iatencia del refle jo H homolateral para eonseguir el coeficiente de S 1. En el gIupO de referencia, el coeficiente medi 0 era de 0.48, mientras que los pacientes con una radiculopaua Sl tenian un coeficiente medio de 0.44. En otro trabajo, Pease y cols." establecieron el valor normal de la porcion central (espinal) de la latencia.del reflejo H. El nervio espinal S 1 se estimulaba siguiendo Ia tecnica de registro estandar del reflejo H descrita por Braddom y Johnson 12. Se rnidieron las latencias maximas de los dos PEM sucesivos registrados sabre el s6leo que constituian las respuestas M y H. La diferencia entre estas dos Iatencias representaba la porcion central (espinal) del reflejo H (Fig. 6.15). El valor normal para la diferencia de .latencia inrerpotencial del reflejo H en el nervio espinal Sl en personas sanas era de 7 ± 0.3 ms. Todos los pacientes estudiados y que presentaban una radiculopatia S 1 tenian latencias del

202 DOLOR LUMBAR

Figura 6.14. Estimulacion nerviosa de S L El electrode de registro estri situado sobre el gemelo interne. El electrodo de aguja monopolar esra insertado 1-2 em medial a la espina iliaca posterosuperior. El anode se coloca en La parte anterior del tronco, opuesto a la aguja.

asa central superiores a 8 ms (Fig. 6.16). El valor normal del asa central del reflejo H determinado en este estudio puede facilitar el diagnostico mas precoz- y preciso de lila radiculopana S 1 aguda.

Caw clinico 4

Un varon de 45 anos (el del caso clinico 2) sufrio hace 2 afios, mientras trasladaba muebles, una lesion de espalda acornpafiada de una radiculopatia L5 que le llevo finalmente a someterse a una discectomfa, Consultaba por un dolor continuo

Catcdo Estimulacicn de EIPS

Figura 6.15. Estimulacion de S 1 para general" una respuesta eferente (M) y una actividad aferente que desencadena el reflejo H (arriba). Ambas respuesias se observan en el misrno barrido de registro tras un cuidadoso ajuste de La intensidad del estfmulo, (EIPS == espina ilfaca posterosuperior.) (Reproducido con autorizaci6n a partir de WS Pease, R. Kozakiewicz y EW Johnson. Central loop of the H-reflex: normal value and use in S I radiculopathy. Am J Phys Med Rehabil 1997 ;76: 183'y

M H

Electrodiagnostico de la radiculopatia Iumbosacra 203

Figura 6.16. Trazado superior: registro de las respuestas M y H en una persona normal con una latencia del asa central de aproxirnadarnente 7 rns, Trazado inferior: registro de lin reflejo H tardio con latencia del asa central mayor de 8 ms en un paciente con radiculopatfa S 1 (Cada cuadrado = 5 ms, 1 mV.)

en la nalga y la pantorrilla derechas, de 4 semanas de evoluci6n, parecido al sufrido 2 afios antes. El paciente fue remitido desde la Agencia de cornpensacion a los trabajadores para un estudio electrodiagn6stico, puesto que la primera lesion se habia producido durante una actividad laboral, y la reclamaci6n admitida consistfa en una radiculopatfa LS. La Agencia queria saber si los sintomas recurrentes del paciente guardaban relacion can el problema original a constituian un problema nuevo. El paciente se habia operado hacia aproximadamente un afio y media, siguiendo una evoluci6n favorable hasta el rnes previa a la consulta. Habta estado trabajando a tiempo complete durante el ultimo afio para una compafiia de mudanzas en la que levantaba grandes pesos, No recordaba ningun desencadenante que le hubiera producido este nuevo episodio de dolor. La exploraci6n ffsica detect6 un deterioro de la sensibilidad tactil y algesica en el dorso del pie derecho. El reflejo del isquiotibial externo derecho era debil, El reflejo del isquiotibial externo izquierdo era de 2+. Los reflejos roruliano y aqufleo era de 2+ en ambos lados. La EPE en sedestacion y en dectibito supino era positiva a 45° bilateralmente, No se apreciaron deficit motores salvo en los flex ores dorsales del tobillo derecho, que estaban a 4/5.

El EMG de los mrisculos seleccionados enla pierna derecha y de los paravertebrales correspondientes mostraba una hiperexcitabilidad de membrana con una distribucion LS y mas intensa en los miisculos distales. EI tamafio de los potenciales de fibrilacion oscilaba entre 300 y 600 ~l V. Los potenciales de unidad motora de los rmisculos inervados por LS tenian una amplitud y una duracion

204 DOLOR LUMBAR

mayores, can una disrninucion del reclutamiento. El EMG de los paravertebrales lumbosacros izquierdos era normal. En el Cuadro 6.6 se muestran los resultados del EMG can aguja de este caso clfnico. Los parametres de la conducci6n nerviosa sensitiva y motam estaban dentro de los lfmites normales, y el reflejo H era normal en ambos lades. El Cuadro 6.7 recoge tambien los resultados de los estudios de conduccion nerviosa,

Losestudios de conduccion nerviosa resultaron inespecfficos, EI EMG detecto Una hiperexcitabilidad de membrana de distribucion L5 can potenciales de fibrilacion grandes, 10 cual apunta hacia un proceso agudo. Los PAUM ternan una amplitud y una duracion aumentadas como consecuencia de la reinervacion, probablemente relacionada can Ia lesi6n nerviosa de hacfa 2 mos. Las pruebas electrodiagnosticas indicaban la ex.istencia de una radiculopatfa L5 derecha aguda superpuesta a un proceso cronico. La amplitud normal de [a respuesta del extensor largo de los dedos del pie sugena una neurapraxia e implicaba un buen pron6stieo para la recuperacion de la funcion del nervio.

RADICULOPATIAS RECURRENTES

La evaluaci6n de un paciente can una radiculopatfa recurrente resulta en ocasiones una tarea diflcil, El analisis de los PAUM es importante a la hom de determi-

Cuadro 6.6. Resultados de [a electromiograffa can aguja del casu clmico 4

Musculo (extremtdad

inferior derecha)

Rafz

Niimero de
Actlvidad Activtdad PAUM/amplitud
de insercion espontanea y duracion
Normal Ninguna nl/nl
Normal Ninguna nl/nl
Pocas ondas positivas Fibril 1+ dism/aurn
Pocas ondas positivas Fibril 2+ disrn/aurn
Pocas ondas positi vas Fibril 2+ dism/aum
Pocas ondas positivas Fibril 2+ dism/aum
Pocas ondas positivas Fibril 1+ d ism/all III
Normal Ninguna nl/nl
Normal Ninguna nl/n I
Pocas ondas positivas Fibril 1+ dism/aum
Normal Po l.iflisicos nl/nl
Normal Polifasicos nl/nl Aductor mediano Vasto in te rn 0

Tensor de Ia fascia lata Tibial anterior Peroneo lateral largo

Extensor largo del primer dedo Flexor largo de los dedos del pie Gernelo externo

Abductor del primer dedo

B fceps fern oral

Glliteo mediano

Ghiteo mayor

Paravertebrales lurnbosacros derechos

Ll"L4

L5

51

Pa ra vertebra I es I u m b osa eros izquierdos

U·Sl

L2,L3, L4 L2,L3,L4 L4,LS L4,LS L5,SI L5,Sl U,Sl

SI, S2

SI, S2 LS,Sl,S2 L4,LS,SI LS, S1, S2

Ramas prlrnarias posteriores L1"L4

LS

SI

Ramas primarias pos teri 0 res

LI"SI

Normal

Muchas ondas positivas Normal

Ninguna Fibril 3+ Ninguna

Normal

Ninguna

_ ~ - '"TI~ro de PAUM disminuido con aumento de la amplirud y la duracion; nl/nl = normal. PAUM '= potenciales de accion de unidad

Electrodiagnostico de la radiculopatfa lumbosacra 205

Cuadro 6.7. Resultados de los estudios de conduccion nerviosa del caso clinico 4

Latencia maxima (ms)

PES (f'V)

Latencia distal (ms)

PEM(mV)

Nervio

Safeno externo derecho Peroneo izquierdo (respecto al ELDP) Peroneo derecho (respecto al ELDP) Reflejo H izquierdo Reflejo H derecho

3.4

15

6

6.2

29.0 29.2

PEM = amplirud del potencial evocado motor; ELDP = extensor largo de los dedos del pie; PES = amplitud del potencial evocado sensitive.

nar la cronicidad de una lesi6n. En las lesiones cronicas, cuando se ha producido una reinervacion, hay una mayor proporci6n de unidades motoras polifasicas, En un musculo normal. hasta el 10-20 % de los PAUM pueden ser polifasicos; por tanto, para que se consideren anormales deben estar presentes en un numero excesivo 25. La reinervaci6n puede detectarse a las 5-6 semanas de evol ucion de la lesion, y es posible que se acompaiie tambien de un aumento en La amplitud y la duracion de los PAUM. En caso de aparecer, estos cam bios sue len ser limitados y son mas frecuentes en los rmisculos dis tales de la extremidad 25. Se ha vista que el tamafio de los potenciales de fibrilacion esta relacionado con Ia duracion de 1a lesion, Kraft 16 midio la amplitud de estos potenciales en los pacientes con radiculopatias. La amplitud media de los potenciales de fibrilaci6n durante los 2 primeros meses de una lesi6n era de 612 u.V, Al quinto 0 sexto mes, 1a amplitud disminuia basta 320 ~IV, Y al cabo de un ana no superaba los 100 I-l Y. En los pacientes con radiculopatias cronicas tambien se pueden observar descargas repetitivas complejas, Analizando cuidadosamente las unidades motoras durante el EMG con aguja, debemos ser capaces de afirmar con precision el tiempo de evolucion de una lesi6n. Si se encuentran potenciales de fibrilaci6n grandes con PAUM de amplitud y duracion normales, es probable que el paciente tenga una radiculopatia de comienzo reciente. Si se aprecian potenciales de fibrilacion pequefios, con PAUM de amplitud y duraci6n aumentados, la lesion parecera cronic a con signos de reinervacion, Si se observan potenciales de fibrilacion gran des con PAUM de gran amplitud y duracion, es posible que se trate de una radiculopatia aguda en el contexte de una lesion cr6nica, 0 de una radiculopatfa cr6nica con desnervacion y reinervaci6n en curso.

Caso clinico 5

Un varon de 68 aiios consult6 por molestias en la zona lumbar y en la cara posterior de los muslos de aproximadamente 1 afio deevoJuci6n. EI dolor habia comenzado de rnanera insidiosa, empeorando progresivamente, Solo toleraba estar de pie unos 10 minutos hasta que reaparecia el dolor en la espalda y las nalgas, con horrnigueo en ambos pies. Estos sfntomas mejoraban a1 sentarse, Anteriormente, el paciente podia caminar cerca de 1.5 krn al dia, pero tuvo que

206 DOLOR LUMBAR

reducir esta distancia a una manzana debido al dolor en las nalgas. No habta sintomas intestinales 0 vesicales, En la exploracion ffsica, la extension de la columna Iurnbosacra reproduda los sintomas y 1a flexion los aliviaba, Habia una hipoestesia tactil sabre el dorso y la planta de ambos pies. Los ROT estaban disminuidos bilateralrnente a 10 largo de ambas extremidades inferiores. La EPE era ambigua en ambas piernas.

EI EMG can aguja de los musculos seleccionados en ambas piernas y de los paravertebrales, puso de manifiesto una hiperexcitabilidad de membrana can una distribucion L4-S 1 Y mas intensa en los rmisculos distales, Los PAUM mostraban un aumento de la amplitud y la duracion y una disminucion del reclutamiento, tambien can una distribuci6n L4-S 1. En el Cuadro 6.8 se muestran los resultados del EMG con aguja de este paciente. Los estudios de conducci6n sensitiva del nervio safeno extemo eran nonnales en ambas piernas. La conducci6n rnorora de los nervios peroneo y tibial mostraban una disminuci6n bilateral de las amplitudes de los PEM, con velocidades de conduccion nerviosa normales en ambas

Cuadro 6.8. Resultados de la electromiograffa con aguja del caso clinico 5
Musculo Numero de
(extremidad Actividad Actividad PAUM/amplitu
inferior dereeha) Raiz de insertion espontanea y duracion
Aductor mediano L2,L3,L4 Normal Ninguna dism/aum
Vasto intemo L2,L3, L4 Normal Ninguna dism/aum
Tensor de la fascia lata L4,L5 Normal Polifasicos dism/aurn
Tibial anterior L4,L5 Pocas ondas positivas Fibril 2+ dism/aum
Peroneo lateral largo LS,SI Pocas ondas positivas Fibril 2+ disrn/aum
Extensor largo del primer dedo L5.S1 Pocas ondas posirivas Fibril 2+ dism/aum
Gernelo externo SI, S2 Muchas ondas positivas Fibril 3+ disrn/aurn
Abductor del primer dedo SI,52 Muchas ondas positivas Pibril 3+ disrn/aurn
Biceps femoral L5,SI,S2 Pocas ondas positives Fibril 1+ dism/aum
Ghiteo mediano L4,L5,SI Normal Polifasicos dism/aum
Gluteo mayor L5. S1. S2 Normal Polifasicos disrn/aum
(Extremidad inferior izquierda)
Aductor mediano L2. U.L4 Normal Ninguna Normal
Vasto interne L2, L3, L4 Normal Ninguna Normal
Tensor de la fascia lata L4,LS Normal Ninguna Normal
Tibial anterior L4,L5 Pocas ondas positivas Fibril 1+ dism/aum
Peroneo lateral largo L5,Sl Pocas ondas posirivas Fibril 1+ dism/aum
Extensor largo del primer dedo U,S! Pocas ondas positivas Fibril 1+ dism/aum
Flexor largo de los dedos del pie L5,Sl Pocas ondas positivas Fibril 2+ dism/aum
Gemelo exrerno 31, S2 Pocas ondas positivas Fibril 2+ disrn/aum
Abductor del primer dedo 51,52 Pocas ondas positivas Fibril 2+ dism/aum
B Iceps femoral LS, SI, 32 ormal Polif<isicos dism/aum
Ghiteo mediano L4,L5,51 Normal Ninguna Normal
Gluteo mayor LS,SI,S2 Pocas ondas positivas Fibril 1+ dism/aum
Paravertebrales lumbosacros Ramas primarias
derechos e izqulerdos posteriores
Ll-U LJ-U Normal Ninguna
L4-51 L4-S1 Muchas ondas positivas Fibril 2+
polifasicos dism/aum = rnirnero de PAUM disrninuido con amplitud y duracion aumentada; PAUM = potenciales de accion de unidad morora

Eiecuodiagnostico de 181 radiculopatia lumbosaera 207

piernas. El reflejo H estaba abolido bilateralmente. EI Cuadro 6.9 recoge tambien los resultados de los estudios de conduccion nerviosa de este caso clfnico.

EI EMG con aguja detecto una hiperexcitabilidad de membrana de distribucion L4-S1 con un aumento de la amplitud de los PAUM y una disminuci6n del reclutamiento. En los estudios de conduccion nerviosa de los nervios peToneo y tibial, las respuestas sensitivas eran norrnales y las amplitudes de los PEM estaban disminuidas, Los datos eran compatibles can una estenosis del canal medular que afectaba a los niveles L4-LS y LS-Sl.

ESTENOSIS DEL CANAL MEDULAR LUMBOSACRO

El cuadro clinico mas frecuente de los pacientes can estenosis del canal medular lumbosacro es un dolor bilateral en nalgas y piemas, que empeora al permanecer de pie y al carninar y se alivia al sentarse 0 descansar. Son frecuentes el entumecimiento y Ia debilidad. Estes smtomas limitan la marcha, y es caracterfstico que empeoren con la extensi6n del tronco y mejoren con 181 flexion lumbar.

Las manifestaciones electrofisiolcgicas de la estenosis del canal medular lumbosacro son muy variables y oscilan desde un EMG normal hasta trastornos bilaterales e intensos. Aproximadamente el 50 % de los pacientes con estenosis Iumbosacra presenta una polirradiculopatfa lumbosacra bilateral 25. En cerca del 20 % de los casos se aprecia una lesion de una unica raiz, y en otro 20 % s610 aparecen anomalfas mfnimas que 110 indican un diagn6stico definido. EJ resto de pacientes carece de anornalfas electrodiagnosticas 23.

Los potenciales evocados sornatosensitivos dermatomericos (PESD) han servido para evaluar a los pacientes con estenosis del canal medular lumbosacro y pueden ayudar a alcanzar el diagn6stico, aunque los electromiografistas todavfa estan estudiando sus indicacicnes. En un estudio llevado a cabo pOl' Snowdem y cols." se evalu6 mediante PESD a 58 pacientes con un diagnostico de estenosis

Cuadro 6.9. Resultados de los estudios de conduccion nerviosa del caso clinico 5

Nervio

Latencia maxima (ms)

PES (j.l.V)

Latenela distal (ms)

PEM(mV)

Safeno externo izquierdo Safeno externo derecho Peroneo izquierdo

(respecto al ELDP) Peroneo derecho (respecto al ELDP) Tibial izquierdo (gernelo interne) Tibial derecho (gernelo interno) Reflejo H izquierdo Reflejo H derecho

4.0 3.9

8 5

1.5

1.3

2.5

2.0

Sin respuesra Sin respu eo ta

PEM = arnplitud del porenciai evocado motor; ELDP = extensor largo de los dedos del pie; PES = amplitud del potenc i al evocado sensitive.

208 DOLOR LUMBAR

. del canallumbosacro basado en pruebas de imagen (tomografia computarizada 0 resonancia rnagnetica) (Fig. 6.17). Los PESD tentan una sensibilidad del 78 % y un valor predictive del 93 % de pruebas anatomicas positivas para estenosis del canallumbosacro cuando se utilizaba como criterio de la estenosis una polirradi-

Estimulaclon del dermatome L3 Registro en la linea media del cuero cabelludo

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PI P2

Estimulacioll del dermatoma L4

Registro en la Irnea media del cuero cabelludo

Estimulaci6n del dermatoma L5

Registro contralateral del cuero cabelludo

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PI

Registro en la linea media del cuero cabelludo

Estlrnulacion del dermatoma 51

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PI

Estimulacion del nervio tibial

II-

EstimuJacion lzquierda - linea continua Estimulaci6n derecha-linea dlscontinua

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IJ JO 20 30 40 ~" filJ 71J so gO ItlD

Tiempo en rns

Figura 6.17. Estudio de potenciales evocados somatosensitivos dermaromericos anorrnal, en una mujer de 77 afios con una historia de dolor bilateral en las nalgas y las extremidades inferiores, de 8 afios de evoiucion y remitida para esrudio de esrenosis del canal medular. Se muestran los registros en el cuero cabelludo de las respuestas a la esrimulacion de los nervios desde L3 a Sly del nervio tibial izquierdos (lineas continuas) y derechos (lfneas discontinuas). Cada onda es una media de dos 0 tres pruebas, Los maximos estan etiquetados como N I (inicio de PI), PI, N2 y P2. El eje del tiempo, en la parte inferior, esta en rns, y la calibracion de la amplitud, a la derecha, esta en rn V. (Reproducido con aurorizacion a partir de ML Snowden, JK Haselkorn, OH Kraft y cols. Dermarornal somatosensory evoked potentials in the diagnosis of lumbosacral spinal stenosis: comparison with imaging studies. Muscle Nerve 1992;15: 1038.)

Electrodiagnostico de la radiculopatfa lurnbosacra 209

culopatia. Si el criterio para Ia estenosis era la monorradiculopatia, los PESD tenian una sensibilidad del 93 % y un valor predictivo del 94 %. Es necesario seguir investigando para conocer la aplicacion de los PESD en pacientes con estenosis del canal medular lumbosacro.

Caso clinico 6

Un varon de raza blanca de 65 afios acudi6 a consulta por un dolor intenso en el muslo derecho que habia empezado hacia unas 8 semanas. Se quejaba de debilidad en la pierna derecha y habia observado una atrofia notable del muslo. El paciente tenia una diabetes mellitus diagnosticada 10 afios antes y mal controlada por incumplimiento terapeutico, En la exploracion ffsica se observ6 una atrofia importante del muslo derecho, asf como una hipoestesia tactil intensa can distribucion en guante y en calcetfn. La fuerza muscular de los extensores de la rodilla era de 3/5 en ellado derecho y de 5/5 en el izquierdo, los aductores de la cadera estaban a 4/5 en Ia derecha y a 5/5 en la izquierda, y los dorsiflexores del tobillo estaban a 4/5 en el derecho y a 5/5 en el izquierdo. La flexion plantar era de 4/5 en ambos pies. Los ROT eran norm ales en ambas extremidades superiores. El reflejo rotuIiano derecho estaba abolido, el izquierdo era debil y habfa una hiporreflexia aquflea bilateral. La EPE era negativa a 90° en ambas piernas.

El EMG con aguja de los paravertebrales lumbosacros derechos mostraba una hiperexcitabilidad de membrana difusa, con mayor compromiso en L3 y L4. El EMG de los paravertebrales lumbosacros izquierdos era normal, La hiperexcitabilidad difusa se apreciaba en los musculos de la pierna derecha inervados por L2, L3 Y L4; estos misrnos rmisculos en la piema izquierda no presentaban anomalfas. La hiperexcitabilidad en los rnusculos intrinsecos de ambos pies era leve.

El Cuadro 6.10 muestra los resultados del EMG con aguja de este paciente, No se pudieron registrar potenciales evocados sensitivos en los nervios safeno externo derecho e izquierdo. Los estudios sensitivos de los nervios mediano, cubital y radial del brazo izquierdo mostraban latencias maximas y velocidades de conducci6n mas lentas, as! como una disminucion de las amplitudes de los potenciales evocados sensitivos. Los estudios motores bilaterales tambien mostraron un aumento de las latencias, una desaceleracion de las velocidades de conduccion y una disminucion de las amplitudes de los PEM. Los estudios motores de los nervios mediano y cubital del brazo derecho rambien mostraban una disminuci6n de las amplitudes de los PEM y una desaceleracion de las velocidades de conducci6n. EI registro sobre el vasto interno de la estimulaci6n de L4 mostraba una amplitud un 7S % menor en la piema derecha con respecto a la izquierda, El reflejo H estaba retrasado bilateralmente. En el Cuadro 6.11 se recogen los resultados de los estudios de conduccion nerviosa de este caso clinico.

El EMG detect6 una hiperexcitabilidad de membrana difusa con una distribucion L2-L4 en la pierna derecha, asf como una irritabilidad leve en los musculos intrinsecos de ambos pies. Las pruebas de conducci6n nerviosa pusieron de rnanifiesto una desaceleracion de las velocidades de conducci6n y una disminucion de las amplitudes. Las pruebas electrodiagnosticas eran compatibles con una polirra-

210 DOLOR LUMBAR

Cuadro 6.10. Resultados de la electrorniograffa con aguja del case clfnico 6

Miisculo Numero de
(extremidad Nervio Irritabilidad PAUM/amplitud
inferior derecha) Ratz p erife rico de membrana y duracion
Psoas iliac 0 L2,L3 Pocas ondas positivas Fibril'! + dism/nl
Aductor mediano L2,L3. L4 Pocas ondas pesitivas Fibril 2+ poccs/mix
Vasto interne L2, L3,L4 Muchas ondas positivas Fibril 3+ pocos/mix
Tensor de la fascia lata L4,L5 Poe as ondas posiiivas fibril 1+ dism/mix
Tibial anterior L4,L5 Poe as ondas posirivas Fibril 1+ dism/rnix
Peroneo lateral largo LS,S! Normal Ninguna nl/nl
Extensor largo del primer dedo L5,S! Normal Ninguna nl/nl
Flexor largo de los dedos del pie LS,SI Normal Ninguna nl/nl
Gemelo extemo SI,S2 Normal Ninguna nl/nl
Abductor del primer declo 51, S2 Pocas ondas positivas Ninguna dism/oc grande
Primer interoseo dorsal 51, S2 Pocas ondas positivas Ninguna dism/oc grande
Ghiteo mayor L5, st, S2 Normal Ninguna nl/Ill
Paravertebrales lumbosacros Ramas primarias
derechos posteriorss
Dl2-LJ D12-LJ Normal Ninguna
L2 L2 Pocas ondas positivas fibril 2+
L3-L4 U-L4 Muchas ondas positives Fibril 4+
L5 L5 Poeas ondas positivas Ninguna
SI SI Normal Ninguna
Paravertebrales lumbosacros Ramas prlmarias
izquierdos postertores
Ll-Sl Ll-Sl Normal Ninguna Disrn/mix = numero de PAUM disrninuido con arnplitud y duracion normales y algunos coo ampl itud l' duracion aurnentadas: dism/tll = ndrnero de PADM disrninuido coo amplirud y duracion normales; dism/oc grande = numercde PAUI'vf disrninuido, de los cuales algunos tiener oc .. sionalmente una amplitud y una duracion grandes; pocos/ mix = pocos PAUM con arnplitud y duracion normales y algunos con amplirud y duracion aumenradas; nl/nl = normal; PAUM = porenciales de accion de unidad motora,

diculopatia lumbar derecha que afectaba a L2, L3 y L4. Tambien habfa datos de neuropatfa periferica Ieve can dana axonal y de la vaina de mielina. Ninguna otra prueba podria haber distinguido la polirradiculopatfa de est.e paciente. Este proceso suele ser autolimitado y necesita un tratarniento sintomatico.

Cuadro 6.11. Resultados de los estudios de conducci6n nerviosa del caso clinico 6

Latencia

Nervio maxima (ms)

Safeno externo izquierdo Safenoexterno derecho Peroneo Izquierdo (ELDP) Peroneo derecho (ELDP)

Tibial Izquierdo (abductor del primer dedo) Tibial derecho (abductor del primer dedo) Femoral izquierdo

Femoral derecho

Reflejo H izquierdo

Reflejo H derecho

Sin respuesta Sin respuesta

Latencia
PES (""V) distal (ms) PEM(mV) VeN (m/s
6.8 2.0 32
7.0 2.2
7.1 2.5 31
6.9 2.3
4.0
1.0
34.5
34.1 PEM = arnplitud del potencial evocado motor; ELDP = extensor largo de los dedos del pie; PES = amplitud del potencial evocado sensitive; VeN = velocidad de conduccion nerviosa,

Electrodiagnostico de la radiculopatla lumbosacra 211

RESUMEN

Las pruebas electrcfisiologicas constituyen una herramienta importante para el diagnostico, el pronostico y el tratamiento de la radiculopatfa lumbosacra, Un electromiografista experto esta atento a las unidades motoras polifasicas precoces, puede medir el intervale de reclutamiento, puede medir la latencia del reflejo H y comparar el PEM de la rafz nerviosa afectada con la raiz contralateral. Esto Ie permite recabar una informaci6n valiosa acerca del paciente incluso antes del tradicional perfodo de 3 semanas posterior al comienzo de los sintomas. Por ejemplo, en un paciente que acude con una historia de pie caido de 1 semana de evolucion, las pruebas electrodiagn6sticas ayudaran a determinar si se trata de una debilidad verdadera o de un bloqueo de la conduccion, 10 cual puede influir sobre el plan terapeutico. Estos estudios tambien pueden facilitar el diagn6stico en los casos en los que la anamnesis y la exploracion ffsica sean equivocas, EI descubrimiento de potenciales polifasicos precoces puede llevar a un diagnostico de radicuiopatfa aguda, 10 cual puede resultar provechoso en las reclamaciones par lesiones recientes.

El electrodiagn6stico esta indicado pam el estudio de los pacientes can una posible radiculopatia lumbosacra en las situaciones siguientes:

1. Cuando se sospecha una radiculopatfa (despues de 7-10 dias), para confirmar el diagn6stico, est.ablecer eI pronostico y planificar el tratamiento.

2. Cuando se detecta un deficit neurologico en Ia exploracion ffsica, para determinar el grado de muerte axonal (despues de 7-10 dfas). Esto definira 10 energico que debera ser el tratamiento (esto es, corticoides orales frente a corticoides epidurales).

3. Cuando los esrudios de imagen muestran una hernia del micleo pulposo, pero el deficit neurol6gico no esta claro en Ia exploraci6n fisica, las pruebas electrodiagn6sticas informaran de que raiz nerviosa concreta esta afectada y ayudaran a conocer si la hernia del micleo pulposo esta causando la disfuncion neurofisiologica, yen que grado.

4. Cuando los estudios de imagen muestran hernias discales a diferentes niveles.

5. Siempre antes de la cirugia, para localizar la raiz nerviosa afectada y establecer el deficit neurofisiologico existente.

6. En la radiculopatfa 0 lesion de espalda recurrente despues de la cirugia, para confirmar la presencia de una lesi6n nueva y establecer Sll intensidad.

7. En Ia mayo ria de los cases medicolegales, para concretar el diagnostico y la intensidad de la lesion.

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