STATUS KEDOKTERAN KELUARGA FAKULTAS

KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN

INDONESIA

STATUS PASIEN

Nama fasilitas pelayanan kesehatan : Puskesmas Kelurahan Malaka Sari

Nomor Rekam Medis :

Pasien ke :1

DATA ADMINISTRASI

Tanggal 23 November 2010

Diisi oleh : Kristina Makarti

NIM : 06-093

Pasien Keterangan
Nama Sofyan Effendy
Umur 57 tahun
10-07-1953
Alamat Jl. Wijaya Kusuma II/8/195
RT 10/RW 07 Kelurahan
Malaka Sari Kecamatan
Duren Sawit

Jenis kelamin Laki- laki

Agama Islam
Pendidikan SMA
Kedatangan yang ke 1
Telah diobati sebelumnya Ya Diagnosis sebelumnya stroke
non hemoragik
Alergi obat Tidak
Sistem pembayaran GAKIN
Data Pelayanan
ANAMNESIS
( dilakukan secara alloanamnesis dan autoanamnesis )

A. Alasan kedatangan / keluhan utama

Lemah separuh badan kiri

B. Keluhan tambahan
Sering lapar dan sering kencing

C. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sejak 2 bulan terakhir tangan dan kakinya yang
sebelah kiri terasa lemah dan kadang sulit digerakkan. Pasien memiliki riwayat stroke
yang didiagnosa dokter syaraf pada bulan Oktober, namun hanya berobat jalan. Pasien
merasa saat menggenggam dengan tangan kiri tidak dapat sekuat dulu dan terasa
kaku, sedangkan kaki kirinya sering sulit menapak saat ingin berlari. Namun dengan
keluhan yang ada pasien masih dapat melakukan aktivitasnya sehari-hari yaitu
berdagang di warung rokok. Keluhan dirasa berat disaat-saat tertentu oleh pasien,
yang tidak diketahuinya disebabkan oleh apa, dan keluhan diperingan dengan minum
obat dan beristirahat. Sudah sejak 1tahun terakhir pasien menderita hipertensi dan
diabetes, dan sudah meminum obat-obatan seperti nifedipin dan glibenclamid. Pasien
juga sering lapar dan gemetaran sehingga harus sering makan dalam satu hari (makan
besar 4x dan ngemil ±3x). Selain itu pasien juga sering kencing saat siang dan
terbangun saat malam. Pasien tidak merasa ada penurunan atau peningkatan berat
badan selama perjalanan penyakitnya. Pasien memiliki kebiasaan merokok sudah 30
tahun dan berhenti setahun terakhir. Pasien juga hobi makan-makanan asin dan
berlemak seperti makanan Padang, santan dan daging-dagingan. Pasien datang untuk
meminta resep salinan untuk obat yang diberikan oleh dokter syaraf untuk
penyakitnya yang sudah diminum oleh pasien sejak 2 bulan yang lalu. Pasien
khawatir strokenya akan berulang dan tidak dapat beraktivitas normal lagi.

D. Riwayat Penyakit Terdahulu

Pasien menderita hipertensi dan diabetes sejak 1 tahun terakhir.

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Dalam keluarga, ayah pasien menderita hipertensi, selain itu saudara
kandungnya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit seperti yang dialami pasien
sekarang. Istri pasien menderita diabetes sejak 10 tahun yang lalu dan dikontrol
dengan minum obat metformin dan glibenclamid. Selain itu anak-anak pasien dalam
 kondisi sehat dan belum pernah mengalami sakit yang cukup berat sehingga harus
dirawat di rumah sakit.

F. Riwayat sosial ekonomi

Pasien tinggal bersama istri dan ketiga anaknya di rumah milik orangtua
istrinya, dengan luas tempat tinggal 72m2, lantai keramik dan dinding tembok.
Kondisi rumah cukup luas untuk ditinggali 5 orang, dengan 3 kamar tidur dan 1
kamar mandi. Pencahayaan saat siang dengan sinar matahari dan beberapa lampu
neon, sumber air untuk MCK dari PAM, sumber air minum dari air galon dan
kebersihan rumah dinilai baik. Pasien tinggal di lingkungan perumahan yang cukup
padat, namun kebersihan lingkungan sekitar dinilai baik. Pencari nafkah adalah pasien
yang bekerja sebagai pedagang warung dengan penghasilan perbulan Rp.600.000.
Pengeluaran perbulan kira-kira Rp500.000. Pasien sering stress karena masalah
anaknya yang pengangguran dan masalah ekonominya.

DATA ANGGOTA KELUARGA

No Nama Umur Status dalam keluarga Jenis Pekerjaan

Kelamin
1 Tn. Sofyan 38 thn Kepala keluarga Laki-laki Pedagang
2 Ny. Nuraini 32 thn Istri Perempuan IRT
3 Suci Handayani 27 thn Anak Perempuan Pegawai swasta
4 Satria Ilham 24 thn Anak Perempuan Pengangguran
5 Irwan Abdullah 21 thn Anak Laki-laki Pengangguran

Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan umum dan tanda-tanda vital termasuk status gizi
Kesadaran : compos mentis
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 72 kg
Status gizi : cukup
Tanda vital :
Tekanan darah : 190/100mmHg
Frekuensi nadi : 80x/mnt
Frekuensi pernafasan : 16x/mnt
B. Status generalis
Kepala : Tidak ada deformitas
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga : Lapang, serumen (-/-)
Hidung : Tidak ada deformitas, sekret (-/-), hiperemis (-/-)
Tenggorokan : uvula letaknya ditengah, arkus faring simetris, tidak hiperemis
Tonsil ukuran T1/T1
Gigi dan mulut : dalam batas normal
Thorax : Inspeksi : simetris pada keadaan statis dan dinamis
Palpasi : vremitus kanan sama dengan vremitus kiri
Perkusi : sonor pada lapangan paru kiri dan kanan
Auskultasi : bunyi napas vesikuler + / +, rhonki -/-,
wheezing-/-
BJ I dan II normal, gallop -, murmur –
Abdomen : Inspeksi : perut tampak datar
Palpasi : supel, nyeri tekan -,
Perkusi : timpani, nyeri ketok -
Auskultasi : bising usus + 4x/menit

C. Pemeriksaan Neurologi

GCS E4V5M6
Pupil isokor 3mm/3mm, bulat ditengah, reflex cahaya langsung+/+, RCTL +/+

Nervus Kranialis
N.I : tidak dilakukan
NII : visus 6/6, diplopia -/-
NIII, IV, VI : deviasio konjuge -/- gerakan bola mata ke segala arah, ptosis -/-
NV : trismus -, sensorik baik
NVII : muka simetris, sudut bibir simetris
NVIII : tidak dilakukan
NIX : tidak dilakukan
NX : inkontinensia uri, inkontinensia alvi tidak ditemukan
NXI : tidak dilakukan
NXII : posisi lidah ditengah, uvula ditengah, disfoni –

Reflex fisiologis extremitas superior : ++/++

Extremitas inferior : ++/++
Reflex patologis extremitas superior : -/-
Extremitas inferior : -/-

Derajat kekuatan motorik extremitas superior : 5555/4444

Extremitas inferior : 5555/4444

Tonus dan atrofi :

ekstremitas superior :baik/ simetris kanan kiri

ekstremitas inferior : baik/ simetris kanan kiri

Sensibilitas : rasa raba, nyeri, suhu, proprioseptif

Pemeriksaan penunjang :

Laboratorium darah :

Tgl 3-11-2010 : gula darah puasa : 136mg/dl (N 70-110mg/dl)

Gula 2 jam PP : 190mg/dl (N < 140mg/dl)

Kolesterol total : 143 mg/dl (N 150-200 mg/dl)

Foto CT Scan otak:

Tampak lesi hipodens multiple di basal ganglia kanan, putamen kanan, dan periventrikel kiri
kornu anterior.

Kesimpulan : infark serebri di basal ganglia kanan, putamen kanan dan periventrikel kiri

DIAGNOSTIK HOLISTIK

A. Aspek Personal
Pasien datang dengan keluhan lemah separuh badan kiri. Pasien khawatir bahwa
penyakit stroke yang pernah dialaminya kambuh dan berharap agar selalu sehat
dan dapat beraktivitas seperti biasa.

B. Aspek Klinis
DK : cerebrovaskular disease non hemoragik

C. Aspek Resiko Internal

- Pasien memiliki riwayat hipertensi
- Pasien memiliki riwayat DM

D. Aspek psikososial, keluarga dan lingkungan

- Pasien sering stress karena masalah anaknya dan masalah ekonomi

E. Derajat Fungsional
- Derajat I : Pasien tetap dapat beraktivitas seperti biasa.
 RENCANA PENATALAKSANAAN

No Kegiatan Rencana Sasaran Waktu Hasil yang

Intervensi Diharapkan
1. Aspek Evaluasi: Pasien -Kekhawatiran
personal - Keluhan, pasien
kekhawatiran dan berkurang.
harapan pasien -Pasien mengerti
Intervensi: tentang kondisi
- Edukasi bahwa kesehatannya
penyakit yang saat ini, faktor
dialami pasien resiko dan cara
disebabkan oleh menanggulangi.
gaya hidup dan
pola makan yang
tidak sehat dan
dapat dicegah.
- memberitahu
prognosis dari
penyakit pasien
2 Aspek klinis *Edukasi : Pasien -keluhan
CVD non -menyarankan dan diperingan dan
hemoragik pasien untuk keluarga pasien dapat
melakukan pasien beraktivitas
pemeriksaan seperti biasa
secara rutin untuk -keluarga pasien
tekanan darah dan memperhatikan
gula darah kondisi
-menyarankan kesehatan pasien
pasien untuk dan
konsultasi kepada mengingatkan
ahli gizi untuk untuk teratur
mengatur pola minum obat dan
makan dan menghindari
kebutuhan kalori. faktor resiko
-memberitahu yang ada.
pasien dan - mencegah
keluarga tentang kecacatan dan
gejala awal dari komplikasi yang
serangan berat dari
stroke,sehingga penyakitnya.
dapat segera
dibawa ke Rumah
Sakit untuk
mencegah
komplikasi yang
berat.
 *Terapi :
- melanjutkan
terapi obat-obatan
yang diresepkan
dokter syarafnya
dan rutin
meminum obat
sesuai petunjuk
dokter

3 Aspek resiko
internal
-Pasien Edukasi : Pasien membantu
memiliki -hipertensi dan menurunkan
riwayat diabetes dapat tekanan darah
hipertensi mengakibatkan dan
kerusakan mempertahankan
berbagai organ tekanan darah
seperti otak, menuju normal.
jantung, ginjal, Disamping itu,
-Pasien aorta, dan retina. diet juga
memiliki -ada faktor resiko ditujukan untuk
riwayat DM yang tidak dapat menurunkan
diubah seperti faktor risiko lain
genetik, usia dan seperti berat
jenis kelamin,
badan yang
namun ada faktor
berlebih,
resiko yang dapat
tingginya kadar
diubah seperti
lemak kolesterol
pola makan dan
gaya hidup dan asam urat
dalam darah.
-menyarankan Harus
pasien untuk diperhatikan
mengurangi pula penyakit
makanan yang degeneratif lain
asin dan yang menyertai
berlemak. darah tinggi
seperti jantung,
-menyarankan ginjal dan
pasien untuk diabetes
mengurangi mellitus.
makan makanan
yang manis dan
berkadar gula
tinggi

-menyarankan
pasien untuk
 melakukan
aktivitas fisik
yang rutin(senam
lansia)
-menyarankan
pasien untuk
istirahat cukup
4. Aspek
psikososial,
keluarga dan
lingkungan

Pasien sering -menyarankan Pasien Membuat pasien

stress karena pasien untuk dan merasa lebih
masalah mengurangi keluarga tenang dan
anaknya dan pikiran yang pasien nyaman
masalah berlebihan diharapkan
ekonomi terhadap anak- membantu
anaknya. mengurangi
keluhan dan
-dukungan mencegah
psikologis dari kekambuhan
istri dan anak- penyakit.
anak pasien untuk
kesehatan pasien

-menyarankan
pasien untuk
menghindari
stress dengan
banyak beribadah
dan melakukan
aktivitas sosial di
lingkungan.

Persetujuan
Nama lengkap : dr. Persis Sempeliling
Tanda tanga :

Tanggal :
 5. TINDAK LANJUT DAN INTERVENSI

Tanggal Intervensi yang dilakukan, Diagnosis holistik dan rencana terapi

selanjutnya
Kedatangan Saat kedatangan pertama dilakukan beberapa hal, yaitu:
pertama 23 1. Memperkenalkan diri dan menjalin hubungan yang baik
November dengan pasien
2010 2. Melakukan anamnesis dengan baik dan lengkap dengan
menyanyakan keluhan, tinjauan sistem, riwayat penyakit
dahulu, riwayat penyakit keluarga, dan riwayat kehidupan
sosial dan keadaan ekonomi pasien.
3. Memberi inform consent pada pasien dan keluarga agar
mengerti tentang masalah yang dihadapi dan cara
penanggulangannya.
4. Melakukan pemeriksaan fisik dan neurologis yang
diperlukan
5. Membuat diagnosis holistik terhadap pasien
6. Melanjutkan terapi yang diberikan dokter syarafnya.

Intervensi yang diberikan :

1. Memberi informasi tentang penyakit stroke non
hemoragik
2. Edukasi tentang faktor resiko penyakit stroke
3. Edukasi tentang cara modifikasi faktor resiko yang
dimiliki pasien (hipertensi dan diabetes mellitus)
4. Edukasi tentang pentingnya mengenali gejala dini stroke
dan segera ke rumah sakit jika keluhan semakin berat
untuk mengurangi kesakitan dan kecacatan di kemudian
hari.
5. Edukasi tentang gaya hidup dan nutrisi yang seimbang
untuk menjaga kesehatan
6. Edukasi tentang pentingnya kontrol tensi dan gula darah
dan minum obat secara teratur dan sesuai dengan dosis
yang ditentukan.
Tindak lanjut 1. Keluhan pasien saat kunjungan pertama sudah membaik.
II 2. Tekanan darah turun dari 190/110 menjadi
26 November 170/100mmHg
2010 3. Saran untuk pasien yang sudah diberikan sebelumnya,
mulai dari gaya hidup dan pola makan dengan pantangan
tertentu sesuai dengan kebutuhan pasien untuk terus
dilanjutkan.
4. Meminta pasien untuk tetap aktif dalam kegiatan yang
dilakukan di lingkungan sosial untuk mengurangi stess
emosionalnya.
 6. KESIMPULAN PENATALAKSANAAN PASIEN DALAM BINAAN
PERTAMA

Diagnosa Holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama

 Aspek Personal
Pasien datang dengan keluhan lemah separuh badan kiri. Pasien khawatir
bahwa penyakit stroke yang pernah dialaminya kambuh dan berharap
agar selalu sehat dan dapat beraktivitas seperti biasa.

 Aspek Klinis
DK : cerebrovaskular disease non hemoragik

 Aspek Resiko Internal

- Pasien memiliki riwayat hipertensi
- Pasien memiliki riwayat DM

 Aspek psikososial, keluarga dan lingkungan

- Pasien sering stress karena masalah anaknya dan masalah ekonomi

 Derajat Fungsional
- Derajat I : Pasien tetap dapat beraktivitas seperti biasa.

Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien

 Pasien mengerti dan cukup peduli akan masalah kesehatannya
 Dukungan istri dan keluarga untuk kesembuhan pasien
Faktor penghambat terselesaikannya masalah pasien
 Pasien sudah terbiasa mengkonsumsi makanan asin dan berlemak karena
memang berasal dari suku Padang
 Kondisi ekonomi dan keadaan anak-anaknya yang kadang memicu stress
dan emosi pasien
Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya
 Memonitor kemajuan pasien selama menjalani pengobatan dan saran untuk
memeriksakan kesehatannya secara rutin.

Persetujuan
Nama lengkap : dr. Persis Sempeliling
Tanda tanga :

Tanggal :