KOP SMP/MTS

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah Kepala SMP/MTs *) ………………………………………,

menyatakan bahwa siswa kami:

Nama Siswa : ......................................................................................................................................

NIS : ......................................................................................................................................
NISN **) : ......................................................................................................................................
Alamat Sekolah : ......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
No. Tlp. Sekolah : ......................................................................................................................................
Dengan nilai raport selama di SMP/MTs *) adalah :

Nilai Semester
a. No Mata Pelajaran Nilai Rata-rata
1 2 3 4 5
1 Matematika
2 Bahasa Inggris
3 Bahasa Indonesia
4 IPA
5 IPS
Rata-rata

b. Siswa tersebut sebagai peserta Ujian Nasional Tahun Pelajaran 2011/2012

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

………………, …………………. 2011

Kepala SMP/MTs *) …………………

_____________________________
NIP.
*) coret yang tidak perlu
**) NISN wajib diisi