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Monografía
Polimiositis
Dermatomiositis
y Miositis con
cuerpos de
inclusión
POLIMIOSITIS, DERMATOMIOSITIS Y MIOSITIS CON CUERPOS DE
INCLUSIÓN
02/06/2008
clasifican en 3 grupos principales: Polimiositis (PM), Dermatomiositis (DM) y
Miositis de cuerpos de inclusión (IBM). (a)
Epidemiología
Polimiositis y Dermatomiositis tienen un pico de incidencia mayor en infantes
(7 a 15 años) y en la vida adulta (30 a 50 años), mientras que la miositis de
inclusión asociada a malignidad se presenta comúnmente después de los 50
años.
Se presenta en una proporción de 3:1 con predominio en el sexo femenino en
todas las formas excepto en la IBM donde la relación mujer: hombre está
invertida (aproximadamente 1:3) (b)
Patogenia
El origen autoinmunitario de las miopatías inflamatorias es reforzado
indirectamente por:
1.- El proceso inflamatorio
2.- La alta frecuencia con que se encuentran autoanticuerpos y otras
anormalidades del sistema inmune
3.- Su asociación con otras enfermedades autoinmunitarias o del tejido
conjuntivo como puede ser LES
4.- La respuesta a los agentes anti-inflamatorios e inmunomoduladores. (a)
Mecanismos inmunopatológicos
El cambio patológico en músculo, piel y otros tejidos afectados se caracteriza
por colección focal de células mononucleares. Los linfocitos son los más
comunes en los infiltrados, pero macrófagos, células plasmáticas, basófilos y
neutrófilos se presentan en algunas ocasiones. Existen algunas variantes en las
que eosinófilos (miositis eosinofílica) y granulomas (miositis granulomatosa)
predominan. (a)
Autoanticuerpos e inmunogenética
La presencia de autoanticuerpos se comprueba en más del 90% de los
pacientes con PM y DM, aunque a pesar de ello que roll desempeñan éstos en
la patogénesis de la enfermedad. El más frecuente de estos Ac son los
autoanticuerpos contra antígenos nucleares (anticuerpos antinucleares) que se
detectan hasta en el 20% de los pacientes, pero otros que también se
presentan con frecuencia incluyen: factor reumatoide, anti-U1RNP, anti-La,
anti-Ro, anti-PM/Scl, anti-Ku y antígenos citoplasmáticos. Dentro de éstos
últimos tenemos los antígenos dirigidos contra las ribonucleoproteínas que
intervienen en la síntesis de proteínas (antisintasa anti-Jo-1 que constituye el
75%) o en el transporte transduccional.
La trascendencia de la detección de la antisintasa anti-Jo-1 es útil clínicamente
porque hasta 80% de las personas que presentan este autoanticuerpo tienen
neumopatía intersticial. Algunos enfermos con el anticuerpo anti-Jo-1 presentan
también fenómeno de Raynaud y artritis no erosiva. (a) (b)
Manifestaciones Clínicas
La miositis se puede presentar de manera aguda, subaguda o insidiosa.
El cuadro evoluciona como cuadros de debilidad muscular progresiva y a
menudo simétrica, por lo general de los músculos proximales. Los movimientos
motores finos que dependen de la fuerza de los músculos distales, son
afectados en las fases tardías de la evolución de la PM y la DM, aunque en la
IBM lo son en fases iniciales (frecuentes las caídas, por fallo del cuádriceps). El
las miopatías inflamatorias los músculos oculares y faciales normalmente están
respetados.
En todas las formas de miopatía inflamatoria suelen estar alterados los
músculos faríngeos y flexores del cuello, ocasionando disfagia y dificultades
para levantar la cabeza (cabeza caída). En los casos avanzados también
pueden estar afectados los músculos respiratorios. En los casos no tratados, la
debilidad grave se asocia a atrofia muscular. La sensibilidad es normal. Los
reflejos tendinosos están preservados, aunque en los músculos con debilidad o
atrofia grave pueden desaparecer.
Mialgias y dolor de los músculos a la palpación son frecuentes, por lo común al
comienzo de la enfermedad y particularmente en DM. La debilidad en PM y DM
evoluciona de manera subaguda en un lapso de semanas o meses. (a) (b)
En la Tabla 1 se encuentran los Cx diagnósticos para PM y DM
Tabla 1
Criterios Diagnósticos de Polimiositis y Dermatomiositis después de
excluir otras causas de miopatías*
1.- Debilidad muscular proximal, simétrica en ocasiones progresiva
2.- Triada electromiográfica característica
-Potenciales polifásicos de pequeña amplitud, pequeños y de corta
duración
-Potenciales fibrilatorios, vistos incluso en reposo
-Descargas anormales, repetitivas, de alta frecuencia
3.- Elevación en suero de enzimas asociadas a miositis
- Creatine kinase
-Aldolasa
-Deshidrogenasa láctica
-Transaminasas (de alanina y aspartato)
4.- Evidencia de inflamación crónica en biopsia de músculo
-Necrosis tipo I y tipo II de las fibras musculares
-Degeneración y regeneración de miofribrillas con variación en su
tamaño
-Colección focal de células mononucleares intersticiales o perivasculares
5.- Rashes característicos de dermatomiositis
-Zona hipercrómica de color azul violáceo en los parpados superiores con
edema (eritema en heliotropo)
-Erupción palpable, escamosa, eritematosa en articulaciones
metacarpofalángicas o interfalángicas, rodillas, codos (pápulas de Gottron)
-Máculas escamosas, eritematosas sobre los nudillos, rodillas, codos
(signo de Gottron)
*Criterios originalmente propuestos por Bohan and Peter in 1975:
Enfermedad definitiva: para polimiositis (+) los primeros 4 Cx; para dermatomiositis (+) 3 de los 4 primeros
Cx + el rash
Enfermedad probable: para polimiositis (+) 3 de los primeros 4 Cx; para dermatomiositis (+) 2 de los
primeros 4 Cx + el rash
Enfermedad posible: para polimiositis (+) 2 de los primeros 4 Cx; para dermatomiositis (+) 1 de los 4
primeros Cx + el rash
(a)
Signos Específicos
Polimiositis Se parece a otras miopatías y es un diagnóstico de exclusión.
Es una miopatía inflamatoria subaguda que ataca a adultos y rara vez a niños y
que no presenta ninguna de las manifestaciones siguientes: erupción o
eritema, ataque de músculos extraoculares y de la cara, antecedente familiar
de una enfermedad neuromuscular, antecedente de exposición a fármacos (D-
penicilamina o zidovudina) o toxinas miotóxicos, endocrinopatías,
enfermedades neurógenas, distrofia muscular, trastornos musculares de tipo
bioquímico (deficiencia de una enzima muscular) o IBM (b)
Musculoskeletal
Arthralgias, usually symmetrical and involving the hand
joints
Nonerosive polyarthritis, usually symmetrical and
involving the hand joints
Deforming arthropathy of hand joints
Carpal tunnel syndrome
Osteopenia and osteoporosis
Cutaneous
Characteristic dermatomyositis rashes: Gottron's papules,
Gottron's sign, heliotrope rash
Other rashes: V-sign and shawl-sign rashes; linear
extensor erythema; roughening, scaling, and
erythematous fissuring of the palmar and lateral aspects
of the fingers (mechanic's hands)
Photosensitivity
Periungual abnormalities including telangiectasias and
cuticular overgrowth
Irregular indurated plaques over the fingers with mucin
accumulation in the dermis
Subcutaneous and intradermal calcification, which may
ulcerate with secondary infection
Vasculitis with infarcts and digital ulcers
Subcutaneous inflammation (panniculitis)
Alopecia
Gastrointestinal
Abnormal pharyngeal and cricopharyngeal function, often
leading to dysphonia
Esophageal dysphagia with occasional nasal regurgitation
or aspiration
Delayed gastric emptying and reflux
Dysmotility of the small and large intestines sometimes
leading to chronic abdominal pain
Malabsorption
Vasculitis with infarcts and necrosis of the bowel
Pulmonary
Ventilatory insufficiency due to respiratory muscle weakness
Atelectasis
Aspiration pneumonia
Interstitial lung disease (pulmonary fibrosis)
Pulmonary hypertension
Drug-related pneumonitis
Opportunistic infections in immunocompromised patients
(a)
Tabla 2EXTRAMUSCULAR MANIFESTATIONS OF POLYMYOSITIS AND
DERMATOMYOSITIS
Síndromes de Superposición
Tal calificativo se da a la asociación de miopatías inflamatorias con
conjuntivopatías. Un síndrome de superposición bien caracterizado es el que
presentan los pacientes con DM que muestran además manifestaciones
clínicas de esclerosis generalizada o de enfermedad mixta del tejido
conjuntivo, como engrosamiento esclerótico de la dermis, contracturas,
hipomotilidad esofágica, microangiopatía y depósitos de Ca. En estos pacientes
se puede detectar la presencia de un autoanticuerpo antinuclear específico, el
anti-PM/Scl, dirigido contra un complejo nucleólo-proteína. 12 (b)
Diagnóstico Diferencial
Importante por la debilidad muscular proximal sin afección cutánea ya que
ésta, puede deberse a otras muchas enfermedades además de PM e IBM.
Mitochondrial myopathies
Mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis, stroke
(MELAS)
Neuropathy ataxia, retinitis pigmentosa (NARP)
Myoclonic epilepsy, ragged red fibers (MERRFs)
Kearns-Sayre syndrome
Infectious myopathies
Bacterial (pyomyositis, gangrene, Lyme disease)
Parasitic (trichinosis, toxoplasmosis, sarcosporidiosis, trypanosomiasis)
Fungal (candidiasis, cryptococcosis, sporotrichosis, actinomycosis, histoplasmosis)
Viral (influenza, adenovirus, coxsackievirus, echovirus, Epstein-Barr virus, retroviruses including human
immunodeficiency virus and human T-lymphotropic viruses 1 and 2, hepatitis B and C viruses)
(a)
Diagnóstico
El diagnóstico clínico de sospecha de DM, PM e IBM se comprueba mediante la
determinación de los valores séricos de las enzimas musculares, los datos del
EMG y la biopsia muscular.
La enzima más sensible es la creatincinasa, la cual en la enfermedad activa
puede aumentar incluso 50 veces.
La resonancia magnética no se utiliza de manera sistemática para el
diagnóstico de PM, DM o IBM. Sin embargo permite guiar la localización de la
biopsia muscular en ciertos contextos clínicos ya que permite visualizar el
edema intramuscular y perimuscular que acompaña a las miopatías
inflamatorias idiopáticas.13
Otros:
Inmunoglobulina IVHace dos décadas que se comprobó la
efectividad del uso de la inmunoglobulina intravenosa en un desorden de
tipo inmunológico-púrpura trombocitopénica idiopática-, desde entonces
se ha comprobado en múltiples ensayos clínicossu efecto beneficioso y
su eficacia en el tratamiento de la dermatomiositis resistente a
corticoides, esto gracias a su potente actividad antiinflamatoria. 16
Existen varias vías por las que la inmunoglobulina intravenosa reduce la
inflamación. Una de ellas es que previene la generación del complejo de
ataque a membrana (C5b–C9) [implicado en la patogenia de la DM y PM]
y el subsecuente daño tisular mediado por la activación del
complemento principalmente por los componentes C3b y C4b ya que la
inmunoglobulina se une a ellos con lo que reduce su depósito en los
capilares del endomisio. 13
Pronóstico:
El índice de supervivencia quinquenal de personas tratadas con PM y DM es de
alrededor de 95%, y la supervivencia decenal de 84%. (a)
Los pacientes que tienen un peor pronóstico son aquellos con afección grave al
inicio o tratados con mucho retraso, los enfermos con disfagia grave o
dificultades respiratorias, los pacientes de edad avanzada y los sujetos con un
tumor maligno asociado, el compromiso o envolvimiento bulbar, resistencia al
tratamiento y enfermedad pulmonar y cardiovascular. De manera interesante,
las concentraciones de creatincinasa y el grado de debilidad no repercuten de
manera considerable en el probable pronóstico.15
4
Interstitial lung disease in amyopathic dermatomyositis, dermatomyositis and polymyositis
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5
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A expensas del artículo de la nota número 11
7
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A expensas del artículo de la nota número 11
8
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A expensas del artículo de la nota número 11
10
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