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LES EXTRACTIONS EN ODF

Q P du 29/01/2004
Présentée par Sophie Lagache
CECSMO , 2ième année

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Introduction

I Extraire ou ne pas extraire


I . 1 L’ indication majeure : la DDM

I . 2 En denture déciduale ou mixte

I . 2 . 1 Les extractions pilotées


I . 2 . 2 Les cas particuliers

I . 3 En denture définitive

I . 3 .1 La DDD
I . 3 . 2 Les dysmorphoses squelettiques et alvéolaires
I . 3 . 2 . 1 Au niveau des bases osseuses
I . 3 . 2 . 2 Au niveau alvéolaire
I . 3 . 3 Les extractions asymétriques
I . 3 . 4 A propos de quelques cas isolés d’ extractions

II Conséquences des extractions sur l’ appareil


stomatognathique
II . 1 Perturbation de l’équilibre intra-arcade

II . 2 Perturbation de l’occlusion

II . 2 . 1 Influence sur le recouvrement et la version incisive


II . 2 . 2 En occlusion de classe II molaire thérapeutique
II . 2 . 3 Autre exemple d’ occlusion thérapeutique : l’extraction de 36/46

II . 3 Répercussions au niveau des ATM

II . 4 Répercussions sur les bases osseuses et la typologie

II . 5 Répercussions sur les tissus mous

II . 6 Implication esthétique

II . 7 Durée de traitement et contention

II . 8 Contre-indications des extractions

Conclusion

Bibliographie

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Introduction

Le problème des extractions est probablement celui qui a soulevé le plus de controverses en
orthopédie-dento-faciale.Au début du siècle, Angle considérait que la denture complète était
le fruit de la mère nature et qu’il ne fallait pas la mutiler.Cauhépé réfutera définitivement
cette philosophie en faisant apparaître l’indépendance notamment génétique des systèmes
dentaire et osseux et autorisant ainsi une absence d’harmonie naturelle.Siffre, en
1924,préconisait l’extraction des 4 incisives déciduales comme moyen de prévention des
malpositions dentaires quand la 2 ème dentition commençait. Puis Case et Tweed prônèrent les
extractions comme une clé de stabilité des traitements. Begg , enfin ,farouche opposant au
recul molaire, considère que les extractions vont dans le sens de la réduction naturelle de la
denture au cours de la vie.

Le nombre des extractions est, donc, très variable selon les auteurs ; allant de 30% chez
Ricketts à 70% pour Tweed .Malgré ces différences d’Ecoles, il convient de retenir que l’
extraction dentaire est un acte chirurgical mutilant et irréversible, qui ne peut être envisagé
qu’ à la suite d’un diagnostic précis lui-même précédé d’un examen clinique et radiologique
complet et après s’ être assuré de la compréhension et de la bonne coopération du patient
pour le traitement ODF .

Dans le but de clarifier et de réaliser un accord autour de cette problématique, ce travail se


propose de décoder les indications des extractions ainsi que leurs implications au sein de la
sphère oro-faciale.

I Extraire ou ne pas extraire

Le problème actuel n’ est plus d’extraire systématiquement ou de ne jamais extraire mais d’


extraire à bon escient quand il le faut et où il le faut, dans un but prophylactique ou
thérapeutique.

I . 1 L’ indication majeure : la dysharmonie dento-maxillaire ( ou DDM )

q La DDM correspond à une disproportion entre les diamètres mésio-distaux des dents
permanentes et le périmètre disponible sur les bases osseuses maxillaire et/ou
mandibulaire, sachant que l’ espace disponible est équivalent au périmètre de
l’arcade entre les faces mésiales des M1 définitives. C’est, bien évidemment, la DDM
par macrodontie relative qui donnera lieu à d’éventuelles extractions.

L’évaluation de la DDM est réalisée en fonction de 5 facteurs :

L’encombrement

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Encombrement = Espace nécessaire - Espace disponible
Il peut être transitoire : lorsqu’il y a asynchronisme entre âge dentaire et osseux ou qu’il
existe des troubles d’ éruption des dents définitives.
Il peut être vrai : dans ce cas, il s’ agit de le chiffrer par l’indice de Nance
On mesure alors l’espace nécessaire correspondant à la somme des diamètres mésio-distaux
des incisives et pré-molaires puis l’espace disponible au moyen d’ un fil de laiton positionné
sur le bord libre des incisives et les cuspides vestibulaires des pré-molaires entre les faces
mésiales des 36 et 46.
Lorsqu’on est en denture mixte, on estimera le diamètre des dents non évoluées sur des films
rétro-alvéolaires ou des téléradiographies de profil.

Le repositionnement incisif

Selon Ricketts : inc. </ A-Pog (1 mm +/- 2)


Selon Tweed : Pour FMA entre 20 et 30°, FMIA = 68°
Pour FMA > 30°, FMIA = 65°
Pour FMA < 20°, FMIA < 92°
Selon Steiner : et par son utilisation de la méthode des chevrons, l’inc. < : 4 mm de NB et 20°
/ NB et l’inc. > : 4 mm de NA et 25° / NA.

La courbe de Spee

Le nivellement de celle- ci entraîne une perte d’espace au niveau de la partie moyenne de l’


arcade, qui peut être quantifiée par l’ indice de Baldridge ou celui de Garcia.
L’ indice de Baldridge correspond à la somme des profondeurs des courbes d’ occlusion D et
G , divisée par 2 + 0.5 mm.
L’ indice de Garcia : d = 2/3 ( Dr + Dl ) + 1

Le redressement molaire ( quand celles-ci sont mésio-versées )

Il s’évalue sur la téléradiographie en simulant le mouvement de version dentaire.

La croissance post-résiduelle

Le lee way

Il objective le mouvement physiologique de M1 définitive du fait de la largeur MD plus


restreinte de PM2 par rapport à celle d
la molaire déciduale qui la précède. Selon Nance , le lee way est de 9mm × 2 au maxillaire et
de 1.7 mm × 2 à la mandibule.

Selon la localisation de la DDM antérieure, latérale ou postérieure, le choix de la ou des dents


à extraire diffèrera.

v La DDM antérieure

Si il y a objectivation d’ une DDM antérieure mineure ou latérale :

Ext des PM2 si présence d’ un profil plat que l’on risque d’aggraver par un recul
inc.(mésialisation des secteurs molaires souhaitable ).

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Si on est en présence d’ une DDM antérieure mandibulaire avec une normoclusion latérale ,
une inc. < pourra être extraite surtout chez l’ adulte désirant une thérapeutique rapide.

Si la DDM antérieure est majeure :

Encombrement incisif +++, prochéilie > et/ ou < correspondant à Cl 1 DDM, Cl II 1 DDM ),
extraction des PM1.C’ est la dent la plus souvent extraite en ODF pour 4 raisons :
• Son extraction apporte un gain de place de 10 à 15 mm pour les 2 hémi-arcades D et
G.
• Sa situation sur l’ arcade provoque un minimum de déplacement dentaire postérieur
lorsqu’il s’ agit de reculer le secteur antérieur.
• Sur le plan esthétique, si l’ indication est correctement posée, son extraction n’
engendre pas de préjudice.
• D’ un point de vue fonctionnel, ce n’ est pas une dent capitale pour l’ occlusion.

v La DDM postérieure

Le plus fréquemment ,il s’ agit de la germectomie des 3ièmes molaires, destinée à empêcher
l’ aggravation des malpositions ou d’ éviter une récidive après traitement.
Mais il arrive , dans certains cas, que l’ on soit amené à extraire des 1ères ou 2ièmes molaires.
L’ indication est soit endodontique, orthodontique ou endo/orthodontique.
Le plus souvent, on fait le choix d’extraire une ou des molaires quand celles-ci sont délabrées
(longévité de la dent remise en cause : carie, obturation canalaire non fiable…) pour corriger
la DDM ou d’autres dysmorphoses. Selon Bassigny, les indications orthodontiques strictes
sont rares aujourd’hui car la 1 ère molaire est « la clef de voûte de l’ occlusion » .D’ autant que,
Canal a montré que l’ on ne dispose pas de plus de place pour la correction de la DDM
même si leur diamètre MD est supérieur. C’est pourquoi , l’ extraction des 2ièmes PM est
préférée lors d’ un diagnostic de DDM postérieure afin de mésialer au maximum les
molaires au profit des dents de sagesse .Ceci dit, l’ ablation des M3 est possible aussi , même
après celle des 2ièmes PM si la DDM est majeure.

I . 2 En denture déciduale ou mixte

I . 2 . 1 Les extractions pilotées

Les extractions pilotées constituent un moyen thérapeutique et prophylactique utilisé lors d’


un diagnostic de DDM avec macrodontie relative (et Classes I dentaire et squelettique) qui
intéresse à la fois les dents déciduales et les dents définitives.
Elles consistent à extraire au bon moment et d'après un plan bien défini, d'une part certaines
dents temporaires , d'autre part, les 4 premières prémolaires, facilitant ainsi le contrôle de
l'éruption des dents définitives. En fonction des différentes modalités thérapeutiques de
HOTZ et de TWEED, les séquences des extractions varient.

méthode de HOTZ

C'est la méthode la plus classique et la plus souvent indiquée. Les séquences sont:

- extraction des canines déciduales vers 8 ans (alignement spontané et rapide des incisives)

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- extraction des premières molaires déciduales 6 mois plus tard, ce qui accélère l’ évolution
des PM1 sous- jacentes. Auparavant, on s'assure que la formation radiculaire des PM1 ait au
moins atteint la moitié de sa longueur.

extraction des PM 1 dès leur apparition sur l'arcade ou germectomies de celles-ci, ce qui
permet l’ évolution distale des canines.
Les indications de cette séquence sont:

DDM très marquée


Chute spontanée des canines déciduales ou d'une seule avec déviation du centre inter-
incisif.
Récession gingivale incisive et /ou linguo-position des incisives latérales.

L'inconvénient, c'est la possibilité d'une éruption précoce des canines définitives en


vestibulo-position. Pour pallier à celui-ci, la germectomie des prémolaires sera réalisée avant
la date classique.

méthode de TWEED

Inversion de la séquence classique canines déciduales puis premières molaires déciduales:

- extraction des premières molaires déciduales vers 8 ans. L'objectif est de favoriser l'éruption
précoce des PMI pour qu'elles soient extraites plus facilement.

- extraction des PMI , 4 à 10 mois plus tard. Elles peuvent être extraites
simultanément avec les canines déciduales.

L'extraction précoce d'une dent déciduale , tant que le germe de remplacement n'a pas édifié
la moitié de sa racine, retarde l'éruption de la dent définitive.

L'extraction d'une dent définitive provoque un changement dans la direction d'éruption des
dents collatérales, ce changement se faisant vers le site d'extraction.

I . 2. 2 Les cas particuliers

q Le retard d’ éruption de la dent définitive sous-jacente.


La dent déciduale présente un défaut de rhizalyse et risque d’ engendrer une éruption
dystopique de la dent définitive.
q La synostose ou l’ankylose d’ une dent déciduale aura le même effet.
q La présence de dents lactéales surnuméraires bloquent également l’évolution des
définitives.
q Les dents déciduales cariées, délabrées risquant d’ infecter les germes sous-jacents
constituent une indication d’ extraction.
q Le centre inter-incisif mandibulaire est dévié par une chute asynchrone de dents
déciduales ( ex :83 chute précocement, ce qui entraîne un glissement des inc.< vers la
D , l’ extraction de 73 peut alors être envisagée afin de recentrer ces inc.

I . 3 En denture définitive

L’indication d’ extraction de dents définitives lors d’ une DDM sera volontairement passée
sous silence dans ce chapitre puisqu’ elle a été évoquée précédemment.

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I . 3 . 1 La Dysharmonie dento-dentaire ( ou DDD)

Elle correspond à une disproportion entre la quantité de matière dentaire inter-arcade et


intra-arcade. II s’agit d’une dysharmonie entre les diamètres MD des dents maxillaires et
mandibulaires ou au sein d’ une même arcade.

L’indice de Bolton permet le calcul de la DDD :

• Des rapports d’ensemble des arcades complètes :

Somme des diamètres MD des 12 dents mandibulaires sur somme des diamètres MD des 12
dents maxillaires = 91, 3
Si ce rapport est > 91, 3 les dents mandibulaires sont trop larges et inversement.

• Des rapports des six dents antérieures :

Somme des diamètres MD des 6 dents antérieures sur somme des diamètres MD des 6 dents
postérieures = 77,2 .
Si r est > 77,2 : excès de longueur des dents antérieures.

La DDD peut donc être une indication d’extraction , et il n’ est pas rare dans ce cas de choisir
une incisive latérale mandibulaire .

I . 3 . 2 Les dysmorphoses squelettiques et alvéolaires

I . 3 . 2 . 1 Au niveau des bases osseuses

Classe II squelettique : L’ indication d’ extraction dentaire est majeure quand le décalage des
bases ne peut plus être corrigé par des modalités de croissance faciale ni par une
thérapeutique fonctionnelle.
Classe III squelettique : Il y a indication lorsque la croissance maxillaire ne peut pas être
stimulée (cf. âge du sujet ) ou si le décalage n’ est pas suffisant pour une orientation en
chirurgie orthognathique.

I . 3 . 2 . 2 Au niveau alvéolaire

Classe II alvéolaire : Les extractions seront envisagées si le décalage AP des arcades ne peut
être réduit par :
• Croissance mandibulaire ( terminée ou défavorable )
• Diminution de la croissance AP du maxillaire par FEO
• Mésialisation des molaires < impossible
• Le recul des M1 > impossible ( encombrement tubérositaire, M2 évoluées )
• Le port d’élastiques de Cl 2 car objectivation d’ une rotation postérieure de la
mandibule.

Classe III alvéolaire : Extractions retenues quand les secteurs postérieurs seront difficiles à
distaler.

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Biproalvéolie : Extraction des 4 PM1 mais il s’ agira toujours de veiller à la rééducation
linguale sous peine de récidive.

I . 3. 3 Les extractions asymétriques

Il est considéré comme asymétrique les extractions effectuées d’ un seul côté (D ou G) / au


plan sagittal médian. La coordination des incisives médianes maxillaires et mandibulaires est
une étape indispensable au bon équilibre esthétique et fonctionnel. .Les extractions
asymétriques constituent un moyen intéressant pour corriger ce décalage des médianes .Il
est, cependant, impératif de poser un diagnostic étiologique précis car ces avulsions peuvent
être réalisées dans le cadre d’ une latérognathie structurale légère ou d’une latérodéviation
dentaire mais dans aucun cas à la suite d’un diagnostic de latérodéviation fonctionnelle ( Cf
dévié ) ou d’ une déviation mandibulaire suite à une luxation méniscale. D’ autre part, il faut
se montrer très réservé vis à vis des avulsions unilatérales maxillaires car elles donnent,
dans l’immédiat, une latérodéviation peu visible mais ont toutes chances d’ entraîner une
asymétrie plus importante au moment de l’ adolescence et de la poussée des M3 .

I . 3 . 4 A propos de quelques cas isolés d’ extractions

• Dent surnuméraire ou supplémentaire gênant l’ occlusion.


• Contexte parodontal critique ou longévité d’ une dent remise en cause.
• L’ ankylose : s’ observe surtout au niveau des inc. > et canines, parfois au niveau des
M1.
• L’ ectopie : Une dent en situation totalement ectopique ( suite d’ une transposition
par exemple ) peut constituer une indication si sa remise en place met en péril la
conservation des dents adjacentes.
• L’ inclusion d’ un germe : s’ adresse plus aux M3, car on dégage les C incluses.
• L’ agénésie : Les agénésies unilatérales pourront être à elles seules une indication d’
extraction de la dent homologue du côté opposé pour symétriser l’ arcade et obtenir
des rapports occlusaux satisfaisants. Ce sera d’autant plus vrai , si l’ agénésie est
accompagnée d’ une malformation ( nanisme ) de la dent controlatérale.

II Les conséquences des extractions sur l’ appareil


stomatognathique
II . 1 Perturbation de l’équilibre intra-arcade

Toute extraction de dents permanentes entraîne une rupture de l’arcade alvéolo-


dentaire et un déséquilibre à la fois intra et inter- arcade.

• Continuité de l’arcade

Elle est assurée par la continuité des points de contact. La 2ème PM est plus molarisée que la
1ère, plus cuboïde ,plus petite et le point de contact avec la canine difficile: possibilité de
tassement alimentaire ,diminution de l'espace pour la papille gingivale et problème
parodontal.
• Continuité des formes coronaires

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Elle permet l'harmonie de la forme d'arcade en général et du sourire en particulier. La 2ème
PM est plus courte ,plus globuleuse et sa pointe émoussée : problème esthétique à côté de la
canine et la dénivellation gingivale est marquée.

• Forme générale de l'arcade

L’ arc compris entre la canine et la molaire est plus court : légère diminution transversale.

• Influence sur le parodonte


La « fissure gingivale » est l’ expression d’ un refoulement de la gencive par les dents
mobilisées créant un amas de tissu épithélial et conjonctif long à se réorganiser au niveau de
la papille interdentaire et à l’ origine de réouverture d’ espaces après extractions. Par ailleurs,
il peut exister dans certains cas , un déséquilibre « dento-parodontal » : C à la place de 12 et
PM1 à la place de C.

II . 2 Perturbation de l’occlusion

II . 2 . 1 Influence sur le recouvrement et la version incisive

Des extractions mal ou non contrôlées entraînent une linguoversion des incisives et une
augmentation de la supraclusion, surtout dans le cadre d’ avulsions sériées (Begg, Holtz ).

II . 2 . 2 En occlusion de Classe II molaire thérapeutique

• perte du verrou de centré (contact tripodique). Les fosses centrales au


maxillaire sont inoccupées et un rapport Cuspide/Fosse est remplacé par un
rapport Cuspide/Embrasure.
• problème de coordination transversale

• perte de la clé d'occlusion d'Angle

• problème si pas de M3 > car la cuspide disto-vestibulaire de M2 < est sans


antagoniste.

• En dynamique : contacts interdentaires moins nombreux et moins bien


répartis et contacts à distance du centre de résistance et parfois même en
dehors de la gouttière cuspidienne.

II . 2 . 3 Autre exemple d’ occlusion thérapeutique : l’extraction de 36/46

• Les racines de la M2 mand sont convergentes ,offrant moins de résistance aux forces
occlusales au niveau de leur embrasure que les M1.

• Face occlusale en Y de la M1/face occlusale cruciforme de la M2:dégagement moins


facile de la cuspide mésio- palatine de la M1 > en non travaillant.

• Evolution tardive de la M3 < et M2 > sans antagoniste.

• Perte d'efficacité masticatoire M3 >/M2 <.

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• Obligation d'extraction des M3 >.

• La cuspide mésio-palatine de la MI > s'engrène dans la fosse marginale distale de la


M2 < (moins bonne répartition des charges occlusales).

• En latéralité, côté travaillant: la cuspide d'appui mésio-palatine de la Ml > est distalée


par rapport à la fosse centrale de la M2 < et crée une fosse plus large au niveau de la
face occlusale de la M2 < ; le pont d'émail est en rapport avec une structure convexe
,d'ou instabilité. Du côté non travaillant: risque d'interférence de la cuspide
mésio-palatine de la M 1 >.

II . 3 Répercussions au niveau des ATM

Si l’ on désire préserver une santé articulaire, il convient de garder à l’ esprit :

• Que la PM1 , selon Slavicek, participe à la forme de l’ ATM.


• Les canines, clés de l’ occlusion, doivent être en Classe I.
• Etre occluso-conscient selon les critères de l’ occlusion fonctionnelle, occlusion qui
aboutit à un état harmonieux de tolérance mutuelle des différents constituants de
l'appareil manducateur. Nécessité d’ effectuer une équilibration occlusale en fin de
traitement.

II . 4 Répercussions sur les bases osseuses et la typologie

Selon Philippe, les extractions entraînent presque toujours un affaissement de la DV de


l’étage inférieur de la face et la rotation antérieure constitue une contre-indication aux
avulsions qui aggraveraient la rotation.
Pour Bjork, les rotations faciales nécessitent une croissance alvéolo-dentaire compensatrice
que les extractions peuvent interrompre. Cette interruption perturberait ainsi le mode de
croissance de la mandibule.

II . 5 Répercussions sur les tissus mous

Lors du recul incisif, l’angle naso-labial augmente et pour Ricketts, l’ amplitude du recul
labial
=2/3 de celui des incisives. Pour Philippe, = ½ de celui des incisives.
Le sillon labio-mentonnier dépend de la rétraction des incisives < et de leur torque.
Plus on extrait antérieurement , plus le profil est modifié.

II . 6 Implication esthétique

Alexander affirme que l'extraction des premières prémolaires provoque une rupture de
l'harmonie du sourire car les secondes prémolaires sont moins assorties avec la canine. De
plus, il peut exister une légère dénivellation du contour gingival entre ces deux dents.
La technique extractionniste de Tweed visant à créer des profils rectilignes aurait eu
tendance à générer des profils rétrusifs donc dysharmonieux ou vieillissant plus vite.
Selon Planché, dans les cas de classe II avec biproalvéolie, il est préférable d'extraire les
secondes prémolaires afin d'éviter un profil rétrusif ….
L'effet des extractions sur l'esthétique fait partie de nombreuses discussions .

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II . 7 Durée de traitement et contention

Il semble que la durée du traitement par multi-attaches soit réduite en moyenne d’ un


semestre à un semestre et demi . La période de contention ,selon certains auteurs ,serait
également raccourcie.

II . 8 Contre-indications des extractions

• Motivation du patient à prendre en compte car des extractions non compensées


engendrent des désordres occlusaux et donc des effets iatrogènes.
• Hypodivergence des bases osseuses avec supraclusion incisive ( sujet à controverses).
• Agénésies multiples

Conclusion

Les indications d’extraction en ODF sont réelles mais ne doivent pas être systématisées.
Elles ne seront posées qu'après un diagnostic minutieux et devront automatiquement être
suivies d’un appareillage MB afin d’obtenir des résultats occlusaux satisfaisants et stables car
la santé de l’ appareil stomatognathique dépend de la fonction occlusale et notamment des
rapports de Classe I molaire et canine.

La nécessité d’une relation de confiance et de compréhension entre praticien-patient sera


nécessaire afin de faire passer le message "extraction" comme l’outil indispensable à un
nouvel équilibre.
Il est également conseillé d’établir et de faire signer par le patient ou son représentant légal
un consentement éclairé afin d’ écarter toute poursuite sur le plan juridique.
Il conviendra toujours de notifier sur une ordonnance les dents à extraire (en chiffres et en
toutes lettres) afin de ne pas créer de problèmes avec l'omnipraticien.
Il pourra aussi être judicieux d'indiquer la séquence souhaitée pour la réalisation de ces actes
dans le cadre d’extractions multiples.

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Bibliographie

« Aspect occlusal des extractions orthodontiques dites < atypiques »


Thèse de Doctorat en Chirurgie Dentaire, Lille 2002, M.Ballereau

« Les dents de sagesse: leur importance dans le choix des extractions en orthodontie »
mémoire CECSMO 1992, Lille, M. Bentz

« Esthétique et profil naso-mentonnier en orthodontie : objectifs et effets du traitements


ODF » "Thèse de Doctorat en Chirurgie Dentaire ,1999, H. Blanche

« Les extractions dentaires en ODF : l'extraction des dents lactéales »


Thèse de Doctorat de chirurgie dentaire 1984 ,E. Duchossoy

« Extraction de la première molaire permanente dans le cadre du traitement d'ODF »


mémoire, Lille, 1992, S. Fateh

Revue ODF, volume 35 n°2, 2001:

« A la recherche de place sur l'arcade ou histoire de l'extraction, de la réduction et de


l'expansion »
« L'extraction d'une incisive mandibulaire »
« Conséquences occlusales et articulaires des extractions de prémolaires »
« Extractions des canines temporaires »
« Impact esthétique des extractions »

« Stabilité occlusale après traitement orthodontique avec extractions chez des patients
adultes et adolescents « Am. J. Orthod Tome 4, 4, 1998, H. Miyazaki

« Les extractions thérapeutiques en ODF : indications en denture définitive »


Thèse de Doctorat en chirurgie dentaire, Lille 1995, F. Prévost

« l'extraction des premières molaire : une solution dans traitement des béances squelettiques
« . Rev. Orthop. Dento Fac. 29: 31-44 , 1995 ,J. Travesi , I.Garcia

« Chevauchement des dents antérieures mandibulaires: traitement avec ou sans extraction


« Rev. Belge Méd. Dentaire 39 , 6, 1984, M. Van den Bulcke

Qp CES 2001 les extractions en ODF de Adil Walali

QP 2002 les extractions en ODF de Delpierre Stéphanie

QP 2002 Les extactions en ODF de Libeau Bérénice

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