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D./Dª………………………………………………………………………………………..
, con D.N.I. nº………………………………………., funcionario/a del Cuerpo de
………………………………………………………….. de la Administración de Justicia,
con destino en ………………………………………………………………, con domicilio
a efectos de notificaciones en ………………………………………………
EXPONGO:
Fdo.:
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