BORANG PERMOHONAN PERALATAN ICT BTP/PICT-02

BAHAGIAN TEKNOLOGI PENDIDIKAN No. Keluaran : 01

1.0 BUTIR PEMOHON

Nama : NURUL SYAHRIZAN AHMAT MARZUKI
.................................................................................................................................................................................
Jawatan : STL
.................................................................................................................................................................................
Gred : DC41
........................................ Telefon : ........................................
0342936130 Telefon (HP) : .............................................
0193562107
Sektor : 2P
.................................................................................................................................................................................
Tujuan : Permohonan Baru Permohonan Aksesori Tambahan
Tarikh : 06/03/2011
.....................................................
2.0 ULASAN KPP SEKTOR
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
Tarikh .......................................................

(Tandatangan & Cop)

3.0 PERAKUAN
Dengan ini saya mengtakui syarat-syarat berikut :
i) Bertanggungjawab terhadap keselamatan iii) Menyerahkan kembali peralatan apabila telah
peralatan ICT dan aksesori yang telah dipohon berpindah/cuti belajar/bersara/menamatkan tugas
ii) Memaklumkan secara bertulis beserta laporan kerana faktor kesihatan kepada Pegawai Aset
polis*, jika berlaku kehilangan peralatan ICT BTP.
kepada Pengarah Bahagian Teknologi Pendidikan iv) Tidak membuat sebarang perubahan kepada.
melalui Pegawai Aset BTP dengan segera Konfigurasi asal tanpa kebenaran Pegawai Aset
BTP

Tarikh : ....................................................... Tandatangan : .......................................................

CATATAN : *Laporan polis hendaklah dibuat dalam jangkamasa 24jam selepas kehilangan peralatan ICT.
..........................................................................................................................................................................................................

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

4.0 PERALATAN YANG DIPOHON

Nama Peralatan : ...............................................................................................................................................

Jenama / Model : ...............................................................................................................................................
No. Siri / Daftar Harta Modal : ...............................................................................................................................................

5.0 KELULUSAN KPP SEKTOR PICT

Permohonan adalah diluluskan / tidak diluluskan dengan syarat semua peraturan yang berkuat kuasa
dipatuhi dengan sepenuhnya
Tarikh : .......................................................

(Tandatangan & Cop)