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Endereço ___________________________________________________________________________
(N om e ou Raz ão Soci al )

Vel______________ E-mail ___________________________________________________ CNPJ(MF) /
CPF_________________ Inscrição Estadual _________________________________________

vem requerer a V. Exa., a restituição da importância de R$ ____________________________________
(____________________________________ __) 
decorrente de pagamento indevido do IPVA relativo aos exercícios de ________________________
(ind evi d o, a m ai or ou em d uplicid ad e)

referente ao veículo marca ___________________________ modelo _________________ ano de
fabricação ___________ 
placa _______________ RENAVAM____________________.

Fundamentação do pedido / informações complementares:  (p ar a us o d o re que re nte )

___________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
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Dados bancários do requerente:

1. Banco:_____________________/ Código: ____________ 2. Agência:_____________________/
Código: __________ 

3. Nome do titular da conta: ________________________________________ 4. Número da conta:
_______________ __

5. CPF ou CNPJ do titular: ___________________ 6. Conta da Cx. Econ. Federal: indicar o código da
operação: ________


Documentos a serem anexados, conforme o caso:
A Pagamento em duplicidade B Pagamento a maior ou indevido 
 

1. Cópia do documento de arrecadação referente ao 1. Via original do documento de arrecadação; ou
primeiro pagamento; e 2. Cópia do documento de arrecadação, caso o
 exercício esteja em curso. 
2. Original do documento de arrecadação referente
ao segundo pagamento.


NESVES VERMOS, PEDE DEFERIMENVO.

____________________/ES , em ____ de _____________ de 201_
(L oc al )

( D at a)


_________________________________________

(As s inat ur a d o s ign at ári o)