DIFICULTADES DEL APRENDIZAJE

Trastornos del aprendizaje no verbal:

estudio clínico y tratamiento farmacológico
J. Vaquerizo-Madrid, M. Ramírez-Arenas, C. Cáceres-Marzal,
S. Arias-Castro, M. Fernández-Carbonero, R. Valverde-Palomares

TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE NO VERBAL: ESTUDIO CLÍNICO Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Resumen. Introducción. El trastorno del aprendizaje no verbal (TANV) es un grupo complejo de dificultades con sustrato bio-
lógico definido. Sus manifestaciones clínicas afectan al área motora, a la organización visuoespacial y a las competencias so-
ciales. Objetivo. Analizar la semiología que identifica diferencialmente al TANV a través de un modelo de interpretación que
parte de la experiencia acumulada en una consulta de dificultades del aprendizaje no verbal (CDANV) y en una unidad de
neuropediatría hospitalaria. Pacientes y métodos. 65 casos: 22 casos procedentes de la CDANV (20 niños/2 niñas), 17 entre
6-11 años y 5 entre 12-16 años; y 43 casos procedentes de la unidad hospitalaria, con una edad media de 9,7 años (rango: 8-
16 años). 59 hombres (91%) y 6 mujeres (9%). El análisis fenotípico se diseñó mediante un inventario clínico distribuido en
cuatro bloques (social, grafomotor, perceptivo y atencional). Muestra hospitalaria: déficit de atención, del control motor y de
la percepción (DAMP) (58%), grafomotor (18%), atencional (16%) y social (8%). Muestra CDANV: grafomotor (35,8%),
DAMP (29,8%), social (21%) y atencional (12%). Resultados y conclusiones. Existe escasa experiencia clínica en el TANV.
Los primeros resultados de esta investigación nos animan a defender este modelo de ‘continuo TANV’, en el que la respuesta
terapéutica a los psicofármacos es muy parecida a la de otros procesos, como el trastorno por déficit de atención/hiperactivi-
dad, aunque con ciertas particularidades, especialmente las referentes a la distrabilidad y a un malinterpretado efecto para-
dójico al metilfenidato. [REV NEUROL 2009; 48 (Supl 2): S83-7]
Palabras clave. Aprendizaje. Asperger. Atención. Atomoxetina. DAMP. Distrabilidad. Hiperfocalizacion. Metilfenidato. Psi-
cofármacos. Sluggish cognitive tempo. TANV. TDAH. Trastorno del aprendizaje no verbal. Trastorno por déficit de atención/
hiperactividad.

INTRODUCCIÓN falta de entidad –y unidad– nosológica, criterios confusos, sola-

La lectura, la escritura y las matemáticas se han considerado clá-
sicamente como las tres áreas principales del aprendizaje. Sin
embargo, la evaluación clínica diaria permite identificar otras
habilidades no menos relevantes para el desarrollo individual y
social: la coordinación motora, las competencias sociales y de
comunicación interpersonal, la conducta intuitiva, espontánea y
emocionalmente estable, y la capacidad de comprender la infor-
mación visual, para jugar o para desarrollar nuestro perfil creati-
vo. Todas ellas forman parte del aprendizaje no verbal, cuyo sus-
trato neurobiológico reside en el hemisferio cerebral derecho.
Los trastornos del aprendizaje no verbal (TANV), por tanto,
se caracterizan por tres categorías de déficit: torpeza motora,
pobre organización visuoespacial y escasas competencias socia-
les [1]. El comportamiento de estas personas suele ser inestable.
Su mirada es poco comunicativa, en tanto que sus gestos son
peculiares y un tanto ‘desbordantes’. Suelen ser, por el contra-
rio, parcas y concretas en el uso del lenguaje, buscan la palabra
más apropiada y contundente en cada intervención y, sin embar-
go, les cuesta comprender las sutilezas de la conversación, la
ironía o el sarcasmo. Acostumbran a ser personas rutinarias a
quienes las situaciones nuevas generan ansiedad.
El TANV es uno de los continuos clínicos menos conocidos
y peor interpretados por médicos o equipos psicoeducativos:
Aceptado: 09.01.09.
Consulta de Dificultades del Aprendizaje No Verbal. Centro Capacitas-Po-
liclínica de Neurociencias. Unidad de Neuropediatría. Hospital Maternoin-
fantil de Badajoz. Badajoz, España.
Correspondencia: Dr. J. Vaquerizo-Madrid. Clínica de Neuropediatría VM sc.
Dolores Sopeña, 6. E-06010 Badajoz. E-mail: jvaquerizomadrid@gmail.com
© 2009, REVISTA DE NEUROLOGÍA
pamiento de síntomas de otras entidades e inapropiada interpre-
tación semiológica. Se tiene por ello, todavía, escasa experien-
cia en el tratamiento farmacológico de este trastorno, condicio-
nado, además, por ciertas particularidades fenotípicas. Esta in-
vestigación pretende identificar todos estos interrogantes y ex-
poner los resultados a través de un modelo de interpretación clí-
nica y terapéutica.
PACIENTES Y MÉTODOS
Se ha analizado una muestra (n = 65) procedente de una unidad de neurope-
diatría hospitalaria de referencia y de una consulta especializada en dificul-
tades del aprendizaje no verbal (CDANV) y constituida por un especialista
en pedagogía terapéutica, una psicóloga infantil especializada en patología
del aprendizaje y un neuropediatra. La metodología empleada para clasifi-
car semiológicamente los casos incluye una entrevista estructurada y una
adaptación de los criterios de Goldstein y de Rourke para el TANV. Se ela-
boró un inventario clínico estructurado que nos permitiera recoger la infor-
mación de forma precisa y ordenada (Tabla I). El análisis fenotípico se de-
sarrolló según este inventario de 38 ítems distribuidos en cuatro bloques
(social, grafomotor, perceptivo y atencional), adaptados a partir de las pro-
puestas de Mamen [2].
Distribución de la muestra
Número total: 65 casos. Veintidós casos procedían de la CDANV (20 niños/
2 niñas), de ellos 17 entre 6-11 años y 5 entre 12-16 años de edad, y 43 ca-
sos procedían de la unidad hospitalaria, con una edad media de 9,7 años
(rango: 8-16 años). Sexo: 59 hombres (91%) y 6 mujeres (9%).
RESULTADOS
Neurodesarrollo
El 10% presentó retraso en la marcha y ausencia de gateo. El 44% desarro-
lló lectura precoz (hiperlexia) y el 33%. un lenguaje erudito. El 14% tuvo un

REV NEUROL 2009; 48 (Supl 2): S83-S87 S83

J. VAQUERIZO-MADRID, ET AL

retraso significativo en la adquisición del habla y el 14%, déficit pragmático Tabla I. Puntos clave del inventario de identificación semiológica del tras-
grave del lenguaje. torno del aprendizaje no verbal.

Criterios clínicos del Manual diagnóstico y estadístico Fenotipo social

de los trastornos mentales, cuarta edición (DSM-IV)
Habilidades sociales
El 50% casos cumplía con los criterios del listado DSM-IV para trastorno
por déficit de atención/hiperactividad (TDAH). Distribución: 21%, subtipo Comportamiento social extraño o extravagante
con predominio del déficit de atención (TDAH-DA), y 29%, subtipo combi-
nado (TDAH-C). Mímica y lenguaje corporal peculiar

Diagnósticos previos Fallos en la comunicación interpersonal

TDAH, 44%; trastornos inespecíficos del aprendizaje, 22%; síndrome de As-
Prosodia extraña (entonación en el habla)
perger, 19%, y TANV, 3%.
Vocabulario extenso y lenguaje superficialmente ‘erudito’
Semiología
La torpeza motora y el comportamiento gestual peculiar fueron los signos Comportamiento pseudointelectual
más evidentes. Se observaron discrepancias entre las dos muestras referen-
Dificultades para manejar el propio ‘espacio personal’
tes a la torpeza motora, significativamente inferior en la casuística del
CDANV (50%), y respecto a torpeza (Tabla II), además de los síntomas re- Comprensión de las necesidades de los demás
lacionados con el temperamento, la distrabilidad y la conducta introvertida:
el 52% de los casos tiene un temperamento explosivo y el 54% una marca- Procesamiento de la información central auditiva
da distrabilidad; el 45% prefiere jugar con niños más pequeños y, especial-
mente, con niñas; el 27% necesita verse arropado por un adulto; un 41% tie- Dificultades para comprender la información escrita
ne problemas en habilidades sociales y el 37%, impulsividad; el 37% tiene
Dificultades para adaptarse a las situaciones y transiciones nuevas
problemas de aprendizaje de la lectura y el 18%, dificultad para la integra-
ción visuomotora. Angustia de anticipación
Fenotipos clínicos Labilidad emocional/tendencia a la ansiedad y la depresión
La distribución en la muestra hospitalaria es la siguiente: déficit de aten-
ción, del control motor y de la percepción (DAMP), 58%; grafomotor, 18%; Fenotipo grafomotor
atencional, 16%, y social, 8%. La distribución en la muestra de CDANV es: Torpeza en la motricidad fina-adaptativa
grafomotor, 35,8%; DAMP, 29,8%; social, 21%, y atencional, 12%.
Disgrafía
Tratamiento farmacológico
Queda reflejado en la tabla III. Problemas de discriminación táctil

Torpeza grafomotora (dibujo)

DISCUSIÓN Dificultades de integración visuomotora

Una valoración apropiada de los escolares con sospecha o con-
firmación de TANV debe incluir una minuciosa observación de
la coordinación motora, de los aspectos prosódicos, semánticos
y pragmáticos del lenguaje, y debe desplegar un buen nivel de
alerta sobre algunas ‘trampas’ del neurodesarrollo, esto es,
ciertas desviaciones y dificultades como la ‘hiperlexia’ que,
malinterpretadas como habilidades, dificultan el proceso diag-
nóstico durante años. El primer apunte, entonces, que se infie-
re de los resultados de nuestra investigación es el escaso nivel
de sospecha que tuvo la muestra analizada antes de la consulta
–tan sólo se había sospechado en el 3%–, un buen indicador del
desconocimiento generalizado y la pobre implicación que hay
sobre esta patología del aprendizaje entre los profesionales im-
plicados.
Las particularidades del comportamiento motor son el rasgo
clínico más prevalente. Las personas con TANV se mueven con
dificultad y suelen identificarse por su torpeza; sin embargo, só-
lo quienes se acercan al fenotipo DAMP [3] reciben popular-
mente otros adjetivos más descriptivos. Algunos de esos escola-
res se mueven de manera desmañada, a través de una excesiva
expresividad gestual y una pobre naturalidad motora para la co-
municación no verbal. Una de las consecuencias más preocu-
pantes de nuestra observación clínica es, precisamente, el acoso
social y el aislamiento al que se ven sometidos muchos de estos
chicos por su particular gestualidad. Más del 20% de los casos
sufrió esos comportamientos excluyentes por parte de compa-
ñeros o familiares, lo que justifica en gran medida la necesidad
Escasa autoestima
Pobre tolerancia a las frustraciones
Comportamiento intermitentemente explosivo
Tendencia constante al malhumor
Fenotipo perceptivo
Escasa capacidad de organización espaciotemporal
Pobreza de logros en geometría, desarrollo de gráficos y medidas
Marcado déficit de atención visual (paradigma de los árboles y
el bosque, representativo de la integración de la parte en el todo)
Concepto déficit de atención, del control motor y de la percepción
Fenotipo atencional
Distrabilidad interna muy marcada
Distrabilidad externa visual
Se puede identificar en el concepto el fenotipo sluggish cognitive tempo
de sentirse protegido por un adulto familiar y evitar el juego con
escolares de su edad (Figura).
El análisis semiológico de la muestra nos ha permitido iden-
tificar cuatro grupos fenotípicos (Tabla IV): social, grafomotor,
perceptivo y atencional. A pesar de eso, resulta difícil establecer

S84 REV NEUROL 2009; 48 (Supl 2): S83-S87


a en la muestra total de pacientes con trastorno del aprendizaje no verbal
b da (LP) es el principal psicoestimulante indicado para la distra-
Figura. Niño de 8 años y 9 meses con trastorno del aprendizaje no verbal
fenotipo déficit de atención, del control motor y de la percepción. La figu-
ra pone de manifiesto la distorsión del aprendizaje visual, tanto en copia
como en memoria (a) de una figura sencilla (b).
una clara diferencia entre el ‘fenotipo social’ y el trastorno de
Asperger. En este último se suelen manifestar dificultades más
evidentes en la pragmática lingüística y en la intersubjetividad,
se evita más el contacto ocular y se tiene un menor interés por
hacer amigos. Además, sus intereses son más restringidos. La
torpeza motora y los problemas para la comprensión espacial-
temporal son más propios del TANV. En el ‘fenotipo grafomo-
tor’, uno de los habituales entre los escolares remitidos por difi-
cultades académicas, destacan la pobre autoestima, la escasa
tolerancia a las frustraciones y un particular comportamiento
‘explosivo’ con esa tendencia al malhumor. Por su parte, el gru-
po que hemos identificado con el ‘fenotipo perceptivo’ tiene un
marcado déficit de atención visual. En ellos se cumple fielmen-
te el paradigma de los árboles y el bosque, representativo de la
carente integración visual de la parte en el todo. En la defini-
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DIFICULTADES DEL APRENDIZAJE
Tabla II. Análisis de prevalencia de trastornos del comportamiento motor
(n = 65).
Torpeza motora 80%
Torpeza grafomotora 32%
Manierismos 49%
Gestos ‘amanerados’ 20%
Tics motores 17%
Estereotipias 17%
Mímica facial peculiar 17%
Rituales y rutinas motoras 15%
ción de este grupo estarían los niños que se han descrito bajo el
paraguas semántico del DAMP de Gillberg [3,4], equivalente
moderno del clásico ‘disfunción cerebral mínima’ de Clements
[5]. El grupo fenotípico ‘atencional’ define, por su parte, a es-
colares que presentan una distrabilidad muy marcada y que po-
drían definirse, de otro modo, bajo el genérico sluggish cogniti-
ve tempo [6].
El examen de la respuesta a la terapia médica desvela datos
interesantes (Tabla III). El metilfenidato de liberación prolonga-
bilidad y el comportamiento impulsivo, seguido a distancia de
la atomoxetina. La eficacia es similar a la observada en otras pa-
tologías; sin embargo, la vigilancia de tolerancia al metilfenida-
to debe programarse de modo particular.
La intolerancia descrita para algunos casos en la tabla III es,
sorprendentemente, un modelo válido de interpretación semio-
lógica, principalmente de la distrabilidad. Algunos escolares
con TANV manifiestan después del tratamiento con metilfeni-
dato (ante las primeras dosis o pasados dos o tres semanas) sín-
tomas fácilmente reconocibles como ‘paradójicos’: tristeza, au-
mento de la distracción y pérdida de la ‘chispa’. Esta situación
clínica que sucede con metilfenidato podría considerarse como
una ‘prueba’ de valor diagnóstico si se atiende a lo siguiente.
Las personas con TANV tienen, más que déficit de aten-
ción, una marcada tendencia a hiperfocalizar la atención y a di-
rigirla de forma ‘monográfica’ hacia una única temática o un
pensamiento reluctante, mientras se aíslan del entorno [7]. De
otra manera, diríamos que el chico ‘sueña despierto’ o ‘está en
otro mundo’. La sintomatología que hemos destacado en la ta-
bla, interpretada como un efecto secundario, no sería la conse-
cuencia del empeoramiento en la falta de atención, sino que,
más bien, el resultado de potenciar esa inclinación natural a hi-
perconcentrarse, a ‘malgastar sus recursos atencionales’. Si no
se atiende a este rasgo diferencial, es posible que dejemos por
valorar uno de los signos clínicos más característicos e intere-
santes del TANV.
Se han presentado en este estudio, todavía, un número esca-
so de escolares tratados con atomoxetina, aunque los resultados
iniciales de eficacia y tolerancia que hemos podido observar en
algunos pacientes de la casuística parecen prometedores, muy
especialmente en el grupo identificado como DAMP, en el que
parece tener una particular eficacia relacionada directamente
con su comportamiento motor y su conducta introvertida. Gill-
S85
J. VAQUERIZO-MADRID, ET AL

Tabla III. Análisis del tratamiento farmacológico en la muestra de pacien- Tabla IV. Modelo de interpretación clínica del trastorno del aprendizaje no
tes con trastorno del aprendizaje no verbal (n = 65). verbal y propuesta de clasificación en grupos fenotípicos.

Tratamiento actual de la muestra Fenotipo social

Metilfenidato de liberación rápida 15% Competencias sociales

Metilfenidato de liberación prolongada 77% Comunicación interpersonal

Atomoxetina 15% Fenotipo grafomotor

Otros 5% Torpeza grafomotora

Análisis de la intolerancia según la galénica de metilfenidato Temperamento difícil

Metilfenidato de liberación rápida 17% Fenotipo perceptivo (en su definición se ubica el concepto de
déficit de atención, del control motor y de la percepción de Gillberg)
Metilfenidato de liberación prolongada 84%
Torpeza motora
Momento de aparición de los síntomas de intolerancia
Organización espaciotemporal
Desde la primera semana 57%
Organización visual para las matemáticas
Desde la segunda semana 14%
Fenotipo atencional
Desde la tercera semana 29%
Distrabilidad
Síntomas de mala intolerancia
Pueden definirse en el concepto de sluggish cognitive tempo
Se queda muy parado 75%

Pierde la ‘chispa’ 50%

Triste o melancólico 50% Los resultados iniciales de este proyecto de investigación

Se distrae más
Se encierra más en su mundo
Duerme mal
berg ha comunicado los datos de eficacia de una experiencia
prolongada que investigó la respuesta en escolares diagnostica-
dos de DAMP a una combinación de metilfenidato LP y a un
suplemento nutricional de ácidos grasos omega 3/6 durante seis
meses [2,8,9]. Los resultados se consideraron como positivos en
algo más del 20% de los casos, a pesar de lo cual no deben des-
prenderse otras conclusiones sobre esta última indicación.
En conclusión, el TANV suele interpretarse erróneamente como
TDAH, en gran medida por los síntomas que comparten [10-
13]. El temperamento explosivo y su conducta desafiante con-
tribuyen a ello [14]. Las claves para la sospecha diagnóstica
son, como no podía ser de otra forma, la historia clínica, la de-
tenida observación semiológica (torpeza, comunicación gestual,
estereotipias), la interpretación adecuada de la distrabilidad (bi-
nomio hiperfocalización frente a déficit de atención) y la valo-
ración del aprendizaje (disgrafía y matemáticas).
nos permiten defender un modelo de interpretación clínica del
75%
TANV caracterizado por cuatro fenotipos (social, grafomotor,
25% perceptivo y atencional), cuyo único objetivo es delimitar los
puntos clave que permitan un proceso diagnóstico más tempra-
25%
no y apropiado.
La pauta terapéutica que se extrae de nuestra experiencia
evidencia los beneficios del metilfenidato (de liberación rápida
y de LP) en la mayoría de casos de TANV, incluso en aquéllos
que manifestaron cierta intolerancia o ciertos síntomas conside-
rados como paradójicos. Probablemente, las personas con TANV
necesiten dosis más bajas que los escolares con TDAH. El
metilfenidato, administrado en dosis bajas (inferiores a veces a
0,5 mg/kg) e introducido mediante una escalada lenta y paulati-
na, puede tolerarse muy bien si se tiene en cuenta antes su perfil
fenotípico. Si esta reacción ‘paradójica’ al metilfenidato ocurre
cuando tratamos a un niño con TDAH, será necesario sospechar
que, en realidad, estamos ante un caso de TANV.
La atomoxetina en monoterapia, o combinada con metilfeni-
dato, parece especialmente beneficiosa para el fenotipo DAMP y,
en general, cuanto mayor sea el compromiso motor y emocio-
nal. La experiencia con otras terapias se encuentra en estos mo-
mentos en pleno desarrollo y debate, y cualquier dato ha de in-
terpretarse con cautela hasta que no se disponga de una expe-
riencia más sólida.

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NON-VERBAL LEARNING DISORDERS: A CLINICAL STUDY AND PHARMACOLOGICAL TREATMENT

Summary. Introduction. Non-verbal learning disorder (NVLD) is the name given to a complex group of difficulties with a
well-defined biological substrate. Their clinical manifestations affect the motor area, visuospatial organisation and the social
competencies. Aim. To analyse the semiology that differentially identifies NVLD by means of a model of interpretation based
on the experience gained in a non-verbal learning disorder service (NVLDS) and in the neuropaediatric unit of a hospital.
Patients and methods. The study included 65 cases: 22 from a NVLDS (20 boys/2 girls), 17 between 6-11 years old and 5
between 12-16 years of age; and 43 cases from a hospital unit, with a mean age of 9.7 years (range: 8-16 years), of whom 59
were males (91%) and 6 were females (9%). The phenotype analysis was designed using a clinical inventory divided into four
blocks (social, graphomotor, perceptive and attentional). Hospital sample: deficits in attention, motor control and perception
(DAMP) (58%), graphomotor (18%), attentional (16%) and social (8%). NVLDS sample: graphomotor (35.8%), DAMP (29.8%),
social (21%) and attentional (12%). Results and conclusions. Clinical experience in NVLD is scarce. The early findings of this
research encourage us to defend this ‘NVLD continuum’ model, in which the therapeutic response to psychopharmaceuticals
is very similar to that of other processes, such as attention deficit hyperactivity disorder, although it does possess its own
particularities especially with regard to distractibility and a misinterpreted paradoxical effect of methylphenidate. [REV
NEUROL 2009; 48 (Supl 2): S83-7]
Key words. ADHD. Asperger. Atomoxetine. Attention. Attention deficit hyperactivity disorder. DAMP. Distractibility. Hyper-
focusing. Learning. Methylphenidate. Non-verbal learning disorder. NVLD. Psychopharmaceuticals. Sluggish cognitive tempo.

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