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La flebotomía constituye una de las etapas más importantes en el trabajo del laboratorio
clínico. Por una parte representa el primer contacto entre el laboratorio y sus pacientes y
desde el punto de vista de la muestra sanguínea, la enorme importancia que conlleva una
muestra apropiadamente colectada, la seguridad de su origen y el correcto envasado y
transporte, constituyen factores fundamentales en la evaluación e informe de los exámenes
a realizar.
El personal que ha de realizar la colección de la muestra sanguínea, debe tener presente que
en el trato correcto del paciente, su orientación y la habilidad para realizar su trabajo, está la
cara del Laboratorio Clínico ante la comunidad que ha de servir.
El presente protocolo pretende ser una guía para el personal encargado de la colección de
las muestras sanguíneas, tal que ésta función sea estandarizada en sus aspectos técnicos y
estableciendo las pautas necesarias en bioseguridad y de aquellos factores que pueden
La seguridad primero
Tu eres un recurso altamente entrenado y valioso.
No permitas que un accidente ponga en peligro tu vida.
Tu eres el único que puede practicar y hacer cumplir los procedimientos de seguridad para
tu propia protección y la de tus compañeros de trabajo.
Al palpar hágalo con la punta de sus dedos, tratando de seguir el rastro de las venas. Aquí
también son útiles sus conocimientos en la anatomía de las venas de las extremidades
superiores. En ocasiones si no visualiza la vena, puede forzar la sangre dentro de la vena a
través de un suave masaje de abajo hacia arriba.
PALPACIÓN DE LAS VENAS
• La Descontaminación:
Una vez que se ha decidido por la vena a puncionar, debe proceder a descontaminar el área
con alcohol etílico o isopropílico al 70% utilizando algodón y con movimientos circulares
del interior al exterior. Debe tener presente que una vez realizada la descontaminación, no
debe volver a tocar el área venosa.
DESCONTAMINACION DEL AREA
• La punción venosa:
Ahora está preparado para realizar la extracción sanguínea.
El brazo debe estar preferiblemente en posición cómoda horizontalmente. Con el torniquete
en posición, haga que el paciente cierre y abra el puño de 3 a 5 veces para bombear mejor la
sangre, y luego que mantenga el puño cerrado.
Si se trata de un niño, es recomendable colocar 2 dedos de la mano, debajo del codo del
paciente, para evitar que doble el brazo durante la extracción.
• Extracción con jeringuilla:
Procedimiento:
1. Preparar y rotular con el número de muestra los tubos necesarios:
- Tubo con EDTA para hemograma, grupo sanguíneo y hemoglobina glicosilada.
- Tubo con citrato sódico para coagulación.
- Tubo con heparina de litio para estudios de HLA, cariotipos, TTL y demás
determinaciones en que así lo indique el laboratorio de referencia.
- Tubo seco (sin anticoagulante) con/sin separador para bioquímica, serología,
endocrinología y en general para todas las determinaciones que se realicen en suero.
2. Colocar al paciente en posición adecuada (preferentemente sentado o tumbado en una
camilla, nunca de pie) con el brazo en hiperextensión.
3. Colocar el compresor de 7 a 10 cm por encima de la zona de punción elegida.
4. Localizar la vena más adecuada por calibre y movilidad, preferentemente en la fosa
antecubital.
5. Aplicar el antiséptico sobre la zona a puncionar y dejar secar.
6. Colocar la aguja en la jeringa.
7. Aplicar una ligera tensión con el pulgar en la piel distal.
8. Introducir la aguja en la vena con un ángulo de 20-30°.
9. Utilizar la mano no dominante para estabilizar la jeringa y la aguja. Tirar del émbolo
con la mano dominante y extraer la sangre necesaria aspirando suavemente para evitar
hemólisis y colapso de la vena.
10. Retirar el compresor tirando de uno de los extremos.
11. Retirar la aguja y la jeringa y taponar la zona de punción con algodón o gasa, indicando
al paciente que ejerza presión sobre el mismo.
12. Separar la aguja de la jeringa empleando los contenedores para objetos punzantes.
13. Llenar cada tubo con cuidado empezando con los tubos secos y siguiendo con los tubos
con anticoagulante. Estos últimos se llenarán con la cantidad de sangre indicada en los
mismos y a continuación se invertirán varias veces con suavidad para que la sangre se
mezcle bien con el anticoagulante.
14. Desechar la jeringa en el contenedor de material contaminado.
15. Una vez terminado el procedimiento inspeccionar la zona de punción para comprobar
que no sangra, colocar una tirita y recomendar al paciente que mantenga una ligera
presión sobre la zona durante 5-10 minutos y que vuelva a la consulta en caso de
observar cualquier problema relacionado con la toma de muestra. Así mismo se
informará al paciente de la fecha en la que puede recoger los resultados de los análisis
solicitados.
d) Colapso de la vena:
En estos casos, afloje el torniquete para incrementar el flujo sanguíneo, remueva la aguja
ligeramente y vuelva a redireccionarla.
• d) Formación de hematoma:
Pudiera suceder que se atraviese una arteria, en estos casos la sangre se observa de un color
rojo brillante. Retire la aguja y aplique presión por 5 minutos.
6.2.1.2 Como prevenir los hematomas:
• Puncione solamente la pared superior de la vena.
• Remueva el torniquete antes de remover la aguja.
• Escoja las venas superficiales mayores.
• Aplique presión sobre el sitio de la punción.
• Como prevenir la hemólisis:
La hemólisis de una muestra sanguínea puede ocurrir por diversas razones entre las que se
pueden enumerar:
• a) Trauma con una aguja de calibre muy pequeño.
• b) Por contaminación con agentes antisépticos.
• c) Agitación violenta o excesiva de los tubos.
• d) Demasiado tiempo en ser analizadas las muestras o en ser separado el coágulo de
sangre.
• e) Incremento en la fragilidad capilar de los eritrocitos o alto volumen de células
empacadas, especialmente en neonatos.
• f) Presión excesiva para mejorar el flujo sanguíneo.
• g) En tubos no llenados al vacío, puede ocurrir hemólisis al llenarlos haciendo una
fuerte presión sobre el émbolo provocando un chorro de sangre muy fuerte.
Los componentes más afectados son aquellos cuya concentración son más altas en las
células que en el plasma, por ejemplo, ión potasio, fosfato, deshidrogenasa láctica,
aspartato aminotransferasa, hierro sérico, etc De más está decir que la hemólisis afecta en
diversa medida la lectura espectrofotométrica de los componentes sanguíneos.
La hemólisis puede ser prevenida tomando en cuenta los siguientes elementos:
• a) Mezcle los tubos con aditivos anticoagulantes lentamente por 5 a 10 veces,
inmediatamente después de ser llenado el tubo.
• b) Evite extraer sangre de un hematoma.
• c) Acerque el bisel de la aguja a la pared interna del tubo, para evitar el choque
fuerte de la sangre contra el fondo del tubo.
• d) Esté seguro que el sitio de la punción esté seco del antiséptico.
• e) Evite una punción traumática.
• f) Evite la agitación vigorosa de los tubos.
• g) Evite el calentamiento de los tubos.
• Causas de la Hemoconcentración:
• a) Aplicación prolongada del torniquete. La presión hidrostática causa que algo de
agua y elementos filtrables escapen al espacio extracelular. Esto tiene efectos
también sobre el empaque celular.
• b) Masaje vigoroso del sitio a puncionar.
• c) Esclerosis u obstrucción venosa.
• Extracción con vacutainer:
En ocasiones, especialmente cuando se requiere colectar muchos tubos para diversas
pruebas en secciones distintas, es sumamente útil el uso del adaptador vacutainer o similar,
el cual nos permite llenar cuantos tubos sean necesarios.
En estos casos, una vez hecha la punción, sostenga firmemente el vacutainer con una mano
y con la otra inserte, llene y retire cuantos tubos requiera.
TIPOS DE PORTA-LANCETA
• El procedimiento de la Punción Capilar :
• a) Una vez escogido el sitio de la punción, puede dar un ligero masaje al área para
concentrar la sangre.
• b) Limpie el sitio con alcohol etílico o isopropílico al 70%.
• c) Con una mano sostenga el dedo o área a puncionar y con la otra sostenga la
lanceta.
• d) Haga la punción con la lanceta, realizando un movimiento rápido, firme y
profundo.
• e) Después de puncionar, descartar la primera gota de sangre, que contiene líquido
tisular, limpiándolo con el algodón.
• f) Presione el dedo para hacer salir la sangre, procurando sea de manera
ininterrumpida.
• g) Una vez tomada la muestra, sellar los tubos capilares con sellador o los
microtubos con su tapa.
• h) Los microtubos y capilares con anticoagulantes deben ser invertidos suavemente
por lo menos 10 veces para evitar su coagulación.
• i) Coloque el algodón sobre el sitio puncionado haciendo presión para parar el
sangramiento.
•
• Colección en Neonatos:
• a) El pie del neonato es el sitio apropiado para colectar muestra sanguínea por
punción capilar.
• b) Es recomendable la pre-limpieza del pie con una gasa tibia para incrementar el
flujo sanguíneo.
• c) El siguiente diagrama ilustra con el color verde los sitios de punción
recomendados.
• d) Limpie el área seleccionada con alcohol etílico al 70%.
• e) Mantenga firmemente el pie del neonato para evitar cualquier movimiento.
• f) Usando una lanceta estéril realice la punción con movimiento rápido, firme y
profundo.
• g) Limpie con el algodón la primera gota obtenida. Utilice una ligera presión para
obtener las gotas de sangre requeridas. No haga presión excesiva o masajes, que
puedan provocar que la sangre se diluya con líquido tisular.
• h) Llene los microtubos requeridos.
TUBOS DE MICRO-COLECCION
• i) Al terminar mantenga presión sobre el sitio de la punción con gasa o algodón para
parar el sangramiento.
• j) Descarte la lanceta en un receptáculo apropiado.
• Orden de llenado de los tubos:
La sangre coleccionada debe ser llenada en un orden específico para evitar contaminación
cruzada de aditivos entre los tubos. El orden recomendado es el siguiente:
• a) El primer tubo a ser llenado es el de hemocultivo, si también se ha ordenado ésta
prueba.
• b) Los siguientes tubos corresponden a los tubos sin aditivos, tal es el caso de los
tubos con tapón rojo para química y serología.
• c) Los tubos para pruebas de coagulación, indicados por el tapón celeste. Estos
tubos Nunca pueden ser los primeros.
• d) Los siguientes tubos son aquellos que contienen aditivos especialmente para
evitar coagulación, así:
d1 - Tubo con heparina (Tapón verde oscuro)
d2 - Tubo con EDTA (Tapón color lavanda).
d3- Tubo con Oxalato (tapón verde claro).
Nota: Los tubos con aditivos deben ser rápida y completamente mezclados.
• Consideraciones en pacientes hospitalizados:
Los pacientes hospitalizados constituyen el mayor reto para el flebotomista. Ello incluye
circunstancias muy especiales tales como pacientes gravemente enfermos, en ocasiones en
estado de coma, con equipo de soporte respiratorio, quemaduras graves, pacientes
psiquiátricos, neonatos en incubadoras, etc que exigen un esfuerzo especial al personal
encargado de la extracción de sangre.
Por todo lo anterior enumeraremos algunas recomendaciones que han de ser tenidas en
cuenta al momento de atender estos pacientes:
• a) Debe haber una plena identificación del paciente. Si el paciente está despierto,
pregúntele su nombre. En todo caso debe comprobar la identificación del paciente
con el nombre colocado en la cama y su brazalete de identificación que puede estar
en el brazo o el tobillo.
• b) Tome en cuenta todos los aspectos explicados referente a pacientes con
venoclisis o que reciben drogas intravenosas.
• c) Pida ayuda cuando va a atender pacientes psiquiátricos o agresivos, para evitar
causarle un daño durante la punción.
• d) Limpie con alcohol el torniquete después de cada extracción.
• e) Siga las instrucciones de bioseguridad con todos los pacientes, especialmente las
indicadas en la entrada de las salas de pacientes potencialmente peligrosos.
• f) No colecte sangre de una extremidad edematosa.
• g) En caso de pacientes con linea arterial, las muestras de sangre deben ser extraidas
por el médico, a excepción de la muestra por tiempo de coagulación, que debe ser
tomada del otro brazo y lo cual puede hacerlo el técnico.
• Extracción sanguínea en pacientes con venoclisis:
A pesar de que éste procedimiento no está indicado para ser realizado por el personal de
flebotomía del laboratorio clínico, hemos adicionado el mismo con la intención de que el
personal conozca el procedimiento para extraer sangre por debajo del sitio intravenoso.
• a) Cierre la llave del fluido intravenoso, al menos 2 minutos antes de hacer la
punción.
• b) Aplique el torniquete por debajo del sitio intravenoso.
• c) Seleccione una vena diferente a la utilizada en la conexión intravenosa existente.
• d) Realice la punción. Deje escapar aproximadamente 5 ml de sangre y descártela
antes de colectar la muestra para los exámenes.
• e) Retire el torniquete.
• f) Aplique presión sobre la vena para parar el sangramiento.
• g) Abra la llave del fluido intravenoso.
• h) No se retire sin confirmar que el paciente está bien.
Nota: No se debe colectar sangre obtenida de un brazo con fístula, cánula o heparina, sin
consultar al médico tratante o a la enfermera.
• El Etiquetado:
El etiquetado de los tubos debe realizarse inmediatamente posterior a la extracción
sanguínea. Es incorrecto rotular los tubos previamente a la punción. En el caso de pacientes
hospitalizados, ésta tarea se realiza en la cama del paciente.
El etiquetado puede incluir:
• a) Nombre del paciente
• b) Número de cédula o seguro social, el cual debe coincidir exactamente con el
formulario de solicitud de examen.
• c) Fecha de la punción. Colocar la hora si es muestra seriada.
• d) Iniciales del flebotomista.
Objetivo:
Material:
Procedimiento:
a) Adultos:
1. Lavar la región periuretral con agua y un jabón suave (sin antisépticos), aclarar con
abundante agua y secar con gasa estéril.
2. Mantener el prepucio retraído en los hombres y los labios mayores separados en la
mujer.
3. Comenzar a orinar y recoger sólo la porción media de la micción con el frasco
estéril.
4. Cerrar bien el frasco y enviarlo inmediatamente al laboratorio. Si esto no es posible
mantener la orina refrigerada en nevera hasta su envío al laboratorio.
b) Niños:
1. Lavar los genitales externos con agua y un jabón suave (sin antisépticos), aclarar
con abundante agua y secar con gasa estéril.
2. Colocar la bolsa de orina pediátrica adhiriéndola a la piel mediante el anillo
adhesivo.
3. Si el niño no orina cambiar la bolsa cada 20 minutos.
4. Una vez recogida la orina, cerrar bien la bolsa y enviarla inmediatamente al
laboratorio. Si esto no es posible mantener la orina refrigerada en nevera hasta su
envío al laboratorio.
Observaciones:
En el caso de muestras para cultivo se recomienda que el paciente no tome antibióticos
durante la semana previa a la recogida de la muestra.
ORINA DE 24 HORAS
Objetivo:
Obtener toda la orina de 24 horas en las condiciones necesarias para realizar
determinaciones analíticas.
Material:
Contenedores especiales para recogida de orina de 24 horas, preferentemente opacos.
Procedimiento:
1. Orinar por la mañana al levantarse y anotar exactamente la hora (Esta muestra no se
recoge).
2. Recoger las muestras posteriores de orina durante todo el día (mañana, tarde y noche)
en el recipiente adecuado. Este recipiente se mantendrá refrigerado en nevera durante
todo el período de recogida.
3. Al día siguiente, levantarse a la misma hora que habíamos anotado el día anterior,
orinar y recoger también esta orina.
4. Enviar la orina inmediatamente al laboratorio o mantener en nevera hasta que esto sea
posible.
Observaciones:
Algunas determinaciones requieren que la orina de 24 horas se recoja en condiciones
especiales:
- 17-cetosteroides: 10 ml de HCl 6N.
- Ácido 5-hidroxiindolacético: 10 ml de HCl o ácido acético concentrados.
- Ácido vanilmandélico: 10 ml de HCl o ácido acético concentrados.
- Calcio: 20 ml de HCl 6N.
- Porfirinas: 5g de carbonato sódico. Imprescindible recipiente opaco.
El laboratorio suministrará frascos preparados o bien adicionará el reactivo correspondiente
al frasco que traiga el paciente antes de la recogida de la orina, informando al mismo de las
medidas de seguridad que ha de tener en cuenta en el caso de recipientes con HCl o ácido
acético.
HECES
Objetivo:
Obtener una cantidad suficiente de heces y en las condiciones necesarias para realizar
determinaciones analíticas y/o cultivo.
Material:
Frascos de plástico estériles con cucharilla especiales para recogida de heces.
Procedimiento:
1. Recoger una pequeña cantidad de heces con la cucharilla suministrada en el frasco.
2. Cerrar bien el frasco y remitir a laboratorio lo antes posible. En caso contrario mantener
la muestra refrigerada.
Observaciones:
Para las determinación de sangre oculta es necesario realizar una dieta previa (3 días) a la
obtención de la muestra: el paciente debe prescindir de productos cárnicos o embutidos
semi-crudos, por ejemplo bistec tártaro, bistec de hígado, salami, chorizo, morcilla, etc. Así
mismo, no debe tomar pastillas de vitamina C ni ácido acetil-salicílico.
TEST DE GRAHAM
Objetivo:
Visualizar los huevos que la hembra de Enterobius vermicularis (oxiuro) deposita durante
la noche en la región perianal.
Material:
Papel celo (cinta adhesiva transparente).
Depresor de madera.
Portaobjetos.
Procedimiento:
1. La toma de la muestra debe realizarse a primera hora de la mañana, antes de realizar la
higiene diaria.
2. Colocar la cinta adhesiva en la región perianal y presionar ligeramente. Un buen
método consiste en situar la cinta en el extremo de un depresor de madera con la cara
adhesiva hacia el exterior.
3. Separar la cinta adhesiva del depresor y pegarla a lo largo de un portaobjetos.
4. Enviar el portaobjetos al laboratorio.
ESPUTO
Objetivo:
Obtener una cantidad suficiente de esputo, con una mínima contaminación por saliva, en
condiciones adecuadas para la realización de determinaciones analíticas y/o cultivo.
Material:
Frasco estéril de boca ancha similar a los de orina.
Procedimiento:
1. Hacer gárgaras con agua y escupirla.
2. Expectorar y recoger la muestra en un frasco estéril de boca ancha, procurando
introducir la mínima cantidad de saliva posible.
3. Enviar la muestra al laboratorio.
Observaciones:
Se recomienda que la muestra se tome en ayunas para evitar la contaminación con restos de
alimentos.
EXUDADOS
Objetivo:
Obtener muestras en condiciones estériles para la realización de estudios microbiológicos:
examen en fresco, tinciones, cultivos, etc.
Material:
Escobillones estériles con mango de madera o plástico rígido.
Escobillones estériles con mango de alambre flexible.
Fundas para escobillones secas.
Fundas para escobillones con medio de transporte.
Depresor de madera.
Portaobjetos.
Solución salina estéril.
Contenedor para material contaminado.
Guantes estériles.
Procedimiento:
a) Exudado faríngeo:
1. Con la boca del paciente abierta, visualizar bien la faringe empleando si es
necesario un depresor de madera para bajar la lengua.
2. Pasar varias veces un escobillón estéril con mango rígido por las amígdalas y
faringe, especialmente por zonas con inflamación, exudado, ulceraciones, vesículas,
“placas”, etc.
3. Si se solicita estudio bacteriológico mediante tinciones, hacer un frotis del
material obtenido sobre un portaobjetos debidamente identificado con lápiz,
desechar el escobillón en un contenedor para material contaminado y guardar el
portaobjetos en una bolsa con cierre hermético.
4. Si se solicita un cultivo, guardar el escobillón en una funda con medio de
transporte debidamente identificada.
5. Si se solicitan ambos estudios, usar un escobillón nuevo para la toma de cada
muestra.
6. Enviar inmediatamente la muestra al laboratorio.
Observaciones: El paciente no deberá lavarse los dientes ni enjuagarse con antisépticos
orales antes de la toma de la muestra.
b) Exudado nasal:
1. Se tomarán muestras de ambas fosas nasales, salvo indicación del médico en
sentido contrario.
2. Introducir 2 ó 3 cm un escobillón con mango de alambre flexible en la fosa
nasal y girar suavemente.
3. Proceder como para el exudado faríngeo, según el estudio que se solicite.
4. Enviar inmediatamente la muestra al laboratorio.
Observaciones: el paciente no deberá aplicar ningún tipo de nebulización antes de la
toma de la muestra.
c) Exudado conjuntival:
1. Visualizar bien la conjuntiva, ayudándose con los dedos pulgar e índice de la
mano no dominante.
2. Pasar el escobillón estéril por la conjuntiva y presionar ligeramente en el
lagrimal.
3. Proceder como para el exudado faríngeo, según el tipo de estudio solicitado.
4. Enviar la muestra inmediatamente al laboratorio.
Observaciones: El paciente no deberá lavarse los ojos antes de realizar la toma de la
muestra.
d) Exudado ótico:
1. Introducir con cuidado el escobillón en el canal auditivo externo y girar
suavemente.
2. Proceder como en caso del exudado faríngeo, según el tipo de estudio
solicitado.
3. Enviar la muestra inmediatamente al laboratorio.
Observaciones: El paciente no deberá lavarse los oídos antes de realizar la toma de la
muestra.
e) Exudado vaginal:
1. Separar los labios mayores y menores con la mano no dominante.
2. Introducir el escobillón en la vagina y tomar una muestra de fondo de saco y
exocérvix.
3. Proceder como en el caso del exudado faríngeo para el cultivo y la
preparación de frotis para tinción.
4. Si se solicita un estudio en fresco, utilizar un escobillón nuevo para hacer
una tercera toma. Una vez realizada ésta, introducir el escobillón en una funda sin
medio de transporte con 1 ó 2 ml de solución salina estéril.
5. Enviar las muestras inmediatamente al laboratorio.
Observaciones: La paciente no deberá realizar procedimientos de higiene íntima antes
de la toma de la muestra.
f) Exudado uretral:
1. Retraer el prepucio del paciente con la mano no dominante.
2. Introducir un escobillón estéril (con mango de alambre) cuidadosamente por
la abertura de la uretra, aproximadamente 1 cm.
3. Proceder como en el caso del exudado vaginal según el tipo de estudio
solicitado.
4. Enviar la muestra inmediatamente al laboratorio.
Observaciones: El paciente no debe orinar por la mañana antes de realizar la toma de
la muestra.
Material:
Cuchilla de bisturí estéril.
Placa petri estéril.
Placa petri con agar sabouraud
Cinta adhesiva.
Bolsa de cierre hermético.
Gasa y agua destilada estériles.
Tijeras.
Contenedor para objetos punzantes.
Procedimiento:
a) Escamas de piel:
1. Limpiar el área de toma de la muestra con una gasa humedecida en agua destilada
estéril.
2. Raspar cuidadosamente con una cuchilla de bisturí estéril los bordes de la lesión.
Tomar muestras de diferentes lesiones si es posible.
3. Colocar las escamas de piel desprendidas dentro de una placa petri estéril o en una
placa petri con agar sabouraud (en éste último caso depositar también la cuchilla
sobre el medio de cultivo en una zona distinta y alejada de las escamas de piel). Las
cuchillas que no se remitan al laboratorio deben eliminarse en un contenedor para
objetos punzantes.
4. Sellar la placa petri con cinta adhesiva e introducirla en una bolsa con cierre
hermético.
5. Enviar la muestra al laboratorio.
b) Uñas:
1. Limpiar el área de toma de la muestra con una gasa humedecida en
agua destilada estéril.
2. Raspar con una cuchilla de bisturí estéril la zona de la placa ungueal
afectada.
3. Si la lesión se encuentra en la región distal de la uña, cortar con tijeras
estériles la porción afectada.
4. Colocar el material recolectado en una placa petri estéril o en una placa
petri con agar sabouraud.
5. Sellar la placa petri con cinta adhesiva e introducirla en una bolsa con cierre
hermético.
6. Depositar la cuchilla en un contenedor para objetos punzantes.
7. Enviar la muestra al laboratorio.
c) Cabellos:
1. Elegir y cortar con tijeras varios cabellos afectados.
2. Depositar los cabellos en una placa petri estéril o en una placa petri con agar
sabouraud.
3. Si se aprecia descamación del cuero cabelludo, recolectar escamas del mismo.
4. Sellar la placa petri con cinta adhesiva e introducirla en una bolsa con cierre
hermético.
5. Enviar la muestra al laboratorio.
d) Exudados:
Proceder igual que para la obtención de muestras para cultivos bacteriológicos.
Observaciones:
El paciente deberá suspender el tratamiento antimicótico local 15 días antes de la toma de
la muestra.