FORMATO “D1”

SOLICITUD - DECLARACIÓN JURADA

SOLICITA EL REGISTRO DE LA RENUNCIA:

a) REGENCIA
EXPEDIENTE N°
b) DIRECCION TECNICA

c) JEFATURA DE PRODUCCION

d) JEFATURA DE CONTROL DE CALIDAD

DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO

1. RUBRO ( )
01= LABORATORIO 02= DROGUERIA

2. NOMBRE COMERCIAL: ...............................................................................................................................................................................

(Según RUC/SUNAT
3. DISTRITO: ....................................................................................................... 4. PROVINCIA: ...................................................................

5. CALLE: (Avenida, Jirón, Carretera) ...............................................................................................................................................................

5a. Urb./AA.HH. : ……..………………………………………….....................................………………………….…………….….…..….

6. NUMERO: .............. .. 7. INTERIOR ................ 8. MANZANA .............. 9. LOTE: ............. 10. TELEFONO: .............................................

10a. DIRECCIÓN DE ALMACEN (Si lo Tuviera): .................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................. ………………….
(Según RUC/SUNAT)
10b. CORREO ELECTRÓNICO:.............................................................................................................................................................................
11. HORARIO DE JORNADA DE TRABAJO : ..................................................................................................................................................
(Días)

............................................................................................................................................................................................................................
(Horas)

DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL: (Persona Natural ó Jurídica)

12. NOMBRES Y APELLIDOS: ..........................................................................................................................................................................

(Si es Persona Natural)

13. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA: ...........................................................................................................................................................

(Si es Persona Jurídica)

14. NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL: ..............................................................................................................................................

16. N° DE REGISTRO UNICO DEL CONTRIBUYENTE: .................................................................................................................................

17. Nº D.N.I.......................................................................

DEL QUÍMICO FARMACÉUTICO – REGENTE de Droguería (Opcional para Importadoras)

18. NOMBRES Y APELLIDOS:...................................................................................................................................................................................

19. Nº C.Q.F.P............................................... …………………………………………................................................................................................

20. HORARIO DE JORNADA DE TRABAJO.....Días...................................................................................Horas...................................................

21. Nº D.N.I....................................................................

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DEL QUÍMICO FARMACÉUTICO – DIRECTOR TÉCNICO: (EN CASO DE LABORATORIO)

22..NOMBRES Y APELLIDOS: ................................................................................................................................................................................

23. C.Q.F.P. : ............................……..…… 22. FECHA DE INICIO EN EL CARGO : .......................................................................................

24. HORARIO DE JORNADA DE TRABAJO:.....................................................................................................................................................

25. Nº D.N.I.................................................................

DEL QUÍMICO FARMACÉUTICO – JEFE DE PRODUCCION: (EN CASO DE LABORATORIO)

26. NOMBRES Y APELLIDOS: ...........................................................................................................................................................................

27 C.Q. F. P. : ..........................….……..: .............................................................................................................................................................

28. HORARIO DE JORNADA DE TRABAJO:....Dias........................................................................................Horas......................................

29. Nº D.N.I...................................................

DEL QUÍMICO FARMACÉUTICO - JEFE DE CONTROL DE CALIDAD ( EN CASO DE LABORATORIO)

30. NOMBRES Y APELLIDOS: ....... ...................................................................................................................................................................

31 C.Q. F.P. : .............................……….............................................................................................................................................................

32. HORARIO DE JORNADA DE TRABAJO: .....Dias........................................................................................Horas.....................................

33. Nº. D.N.I...................................................................

ADJUNTAR:
34. BALANCE DE DROGAS RESPECTIVO.

35. COPIA DE O LOS FOLIOS DEL LIBRO DE CONTROL DONDE SE CONSIGNAN LAS EXISTENCIAS DE ESTUPEFACIENTES,

PSICOTROPICOS PRECURSORES DE USO MEDICO Y OTRAS SUSTANCIAS SUJETAS A FISCALIZACION SANITARIA

36. COPIA DE L CARGO DE LA RENUNCIA PRESENTADO AL PROPIETARIO O AL DEL ESTABLECIMIENTO. REPRESENTANTE

LEGAL

37. COMPROBANTE DE PAGO DE DERECHO DE TRAMITE

LO CUAL DECLARO EN SUSTITUCIÓN DEL DOCUMENTO OFICIAL QUE ACREDITA MI DICHO Y CON BUENA FE,
BASADO EN EL PRINCIPIO DE PRESUNCIÓN DE VERACIDAD CONSAGRADO EN EL ART. IV INCISO 1.7, LEY DE
PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL; EXPRESANDO ASÍ MISMO CONOCER CONSECUENCIAS DE ORDEN
PECUNIARIO, ADMINISTRATIVO Y PENAL EN CASO DE FALSEDAD DE ESTA DECLARACIÓN. CONFORME REGULA EL
ART. 411° DEL CÓDIGO PENAL.

...................................................................... ....................................................................................................
Nombre y Firma del Q.F. Director Técnico Nombre y Firma del Q.F. Jefe de Producción

N° C.Q.F. .......................….. N° C.Q.F. .............................

Nº D.N.I............................................ Nº D.N.I............................................

....................................................................................... ............................................................................................................
Nombre y Firma del Q.F. Jefe de Control de Calidad Nombre y Firma del Representante Legal y Sello del EF.

N° C.Q.F. .......................….. N° C.Q.F. .............................

Nº D.N.I............................................ Nº D.N.I............................................

…………………………………………………
Nombre y Firma del Q.F. Regente

N° C.Q.F. .......................….

Nº D.N.I............................................

TODA VARIACIÓN O CAMBIO QUE SE PRODUZCA DURANTE EL FUNCIONAMIENTO DEL ESTABLECIMIENTO DEBERÁ
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SER COMUNICADO A LA DIRECCIÓN GENERAL DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DROGAS
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