Kepada Yth:

Bapak/Ibu Ketua PengadilanNegeri/Agama Pandeglang

Di

Tempat

Dengan hormat

Bersama ini, saya Sri Setiawati, agama Islam, umur 25 tahun, pekerjaan Ibu Rumah
Tangga, beralamat di Jl. Pasar Pandeglang No.12, Pandeglang, Banten. Yang selanjutnya
akan disebut sebagai PENGGUGAT

Dengan ini penggugat hendak mengajukan gugatan perceraian terhadap Nama Benny
Herdiansyah, agama Islam, umur 25 tahun, pekerjaan Karyawan, berlamat di Jl. Ciekek
Masjid RT 4/5 Pandeglang, Banten, yang untuk selanjutnya akan disebut sebagai
TERGUGAT

Adapun yang menjadi dasar-dasar dan alasan diajukannya gugatan perceraian adalah
sebagai berikut:

1. Pada tanggal 12 bulan Juli tahun 2008, Penggugat dan Tergugat telah melangsungkan
perkawinan dan tercatat di Kantor Urusan Agama Pandeglang, dengan Akta Perkawinan
dengan nomor 198754 tertanggal 10

2. Selama melangsungkan perkawinan Penggugat dan Tergugat telah dikaruniai 1 orang

anak yaitu: Viona Al Katiri jenis kelamin Perempuan, lahir di Pandeglang, tanggal 9
April dengan Akta Kelahiran No. 103 tertanggal 15

3. Sejak awal perkawinan berlangsung, Tergugat telah memiliki kebiasaan dan sifat yang
baru diketahui oleh Penggugat saat perkawinan berlangsung yaitu mabuk, kasar,
selingkuh sering memukul serta selalu pulang larut tanpa alasan yang jelas
4. Meski Tergugat bekerja, namun sebagian besar penghasilannya dipergunakan tidak
untuk kepentingan dan nafkah anak dan istrinya

5. Apabila Penggugat memberikan nasehat, Tergugat bukannya tersadar serta mengubah

kebiasaan buruknya namun melakukan pemukulan terhadap Penggugat di depan anak-
anak Penggugat/Tergugat yang masih kecil-kecil

6. Kebiasaan kasar Tergugat makin menjadi setelah kelahiran anak kedua dari
Penggugat/Tergugat
7. Tergugat juga tidak pernah mendengarkan dan membicarakan masalah ini secara baik
dengan Penggugat yang akhirnya mendorong Penggugat untuk membicarakan masalah
ini dengan keluarga Tergugat untuk penyelesaian terbaik dan pihak keluarga Tergugat
selalu menasehati yang nampaknya tidak pernah berhasil dan Tergugat tetap tidak mau
berubah
8. Sikap dari Tergugat tersebut yang menjadikan Penggugat tidak ingin lagi untuk
melanjutkan perkawinan dengan Tergugat

9. Lembaga perkawinan yang sebenarnya adalah tempat bagi Penggugat dan Tergugat
saling menghargai, menyayangi, dan saling membantu serta mendidik satu sama lain
tidak lagi didapatkan oleh Penggugat. Rumah tangga yang dibina selama ini juga tidak
akan menanamkan budi pekerti yang baik bagi anak-anak Penggugat/Tergugat.
Berdasarkan uraian diatas, Penggugat memohon kepada Majelis Hakim yang memeriksa
perkara ini untuk memutuskan

1. Menerima gugatan penggugat

2. Mengabulkan gugatan penggugat untuk keseluruhan

3. Menyatakan putusnya ikatan perkawinan antara Penggugat dan Tergugat sebagaimana

dalam Akta Perkawinan No 198754yang tercatat di Kantor Urusan Agama Pandeglang.
4. Menyatakan hak asuh dan pemeliharaan anak berada dalam kekuasaan penggugat

5. Menghukum Tergugat untuk memberikan uang iddah, nafkah anak sebesar Rp.
3.000.000/1bulan
6.Membebankan seluruh biaya perkara kepada Tergugat.

7. Apabila Majelis Hakim berkehendak lain, Penggugat mohon putusan yang seadil

AdilnyaAtas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih

Pandeglang, 12 April 2011

Hormat Penggugat

(Sri Setiawati)