Grupo Scout Orinoco

Unidad
MANADA TROPA CLAN STAFF

FICHA MÉDICA
C
Nombres y Apellidos Edad Sexo Talla Peso
Percentil Percentil

Teléf. De
T O
Nombres y Apellidos ( Representante) habitació
n

Tip V S
o
de
Considera que su representado tiene buena salud ( Explique):
sa
ng
re
G Factor.
Positivo. Fiebre ALT
A Amarilla A
Negativo.
B Triple
AB Toxoid
e
BAJ
O A
Tetánica
Fecha
de
Ultima
dosis:
_____
_____
___
Antecedentes familiares. A

Asma Alergia Alcoholismo Hipertensión Drogas Pic

ada
Epilepsia Cáncer Diabetes Cardiopatía Obesidad. ___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
Medica
mento
_______
_______
_______
_______
_____
Aliment
o
_______
_______
_______
_______
_______
 __
Otro:
_______
_______
_______
_______
_______
_____
Antece
dentes
Enfermedades padecidas.
Person
ales.
Dolor de
cabeza
Parásitos
Rinitis
Asma
( fecha de
ultima
crisis:
_________
_
______ )
Convulsio
nes
( fecha de
Sarampión Lechina Rubéola Escarlatina Hernia ultima
crisis:
Paperas Insomnio Hiperactividad Apendicitis _________
_______ )
Dolor
abdominal:
_________
_________
_________
______ )
Trastorno
s
Hematológi
cos:
_________
_________
______ )
Su
represen
tado
tiene
actividad
Ha sufrido de una enfermedad reciente, operación u accidente.
es
( Explique en caso de ser afirmativa su respuesta) restringi
das por
prescrip
ción
médica.
SI
NO
( Expliqu
e en
caso de
ser
afirmativ
a su
respuest
a)
C

( Expliqu
e en caso
Su representado tiene prescripción médica.
de ser
( Explique en caso de ser afirmativa su respuesta):
afirmativa
su
respuesta
):

Su representado padece de alteraciones emocionales o Su S

psiquiátricas ( Explique en caso de ser afirmativa su respuesta): represen u
tado r
padece e
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Explique e
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(
E
x
p
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q
u
e
)
:
Si posee algún seguro o asistencia medica Posee
SI NO ( Explique): algún
impedi
mento
físico.
SI
NO (
Explique)
:

Información adicional que considere importante para la salud

de su representado:

Yo, ________________________ titular de la C. I. __________________________ certifico que los datos suministrados

en este formato son ciertos y actuales, autorizo a los dirigentes del grupo a tomar decisiones médicas basadas en estos
datos en caso que fuere necesario, no haciéndolos responsables de las consecuencias de las mismas.

Firma ________________________________ Caracas, ____ de _____________de _________