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7 ma CAMPAÑA DE PREVENCIÓN DEL CANCER DE MAMA

PREPARATORIA LA SALLE CANCUN ACCIÓN SOCIAL

CENSO

MES DE MAYO 2011

7 CAMPAÑA DE PREVENCIÓN DEL CANCER DE MAMA PREPARATORIA LA SALLE CANCUN ACCIÓN SOCIAL CENSO MES

No.

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRE

EDAD

7 CAMPAÑA DE PREVENCIÓN DEL CANCER DE MAMA PREPARATORIA LA SALLE CANCUN ACCIÓN SOCIAL CENSO MES

Contesta a las siguientes preguntas con la mayor sinceridad posible, de esto depende disminuir los factores de riesgo para contraer cancer de mama

1.- ¿ En tu familia tu abuela, mama o hermana tienen o tuvieron cancer de mama ?

SI

 

NO

 

2.- ¿ Tienes exceso de peso ?

SI

 

NO

3.- ¿ Eres mayor de 40 años ?

SI

 

NO

4.- ¿ Nunca te embarazaste ?

SI

 

NO

5.- ¿ Has tenido hijos ? ¿ Cuántos ?

SI

 

NO

   

6.- ¿ Tu última menstruación se presentó después de los 52 años ?

SI

 

NO

 

7.- ¿ Tu primer hijo nació después de que cumpliste 30 años ?

SI

 

NO

8.- ¿ Empezaste a menstruar antes de los 12 años ?

SI

 

NO

9.- ¿ Sabes que es una auto exploración de senos ?

SI

 

NO

10.- ¿ Durante tu auto exploración de senos has notado bolitas, endurecimientos, secreciones o hundimientos ?

SI

 

NO

11.- ¿ Con que frecuencia te realizas una auto exploración de senos ?

  • 1 ves a la semana

1

ves al mes

ves C/3 meses

  • 1 ves C/6 meses

    • 1 Nunca

1

ves al año

 

12.- ¿ Hace cuanto tiempo fue tu última visita al ginecólogo y por qué ?

Hace 1 semana

Hace 1 mes

Hace 3 meses

Hace 6 meses

Hace 1 año

Hace 3 años

 

7 ma CAMPAÑA DE PREVENCIÓN DEL CANCER DE MAMA

7 CAMPAÑA DE PREVENCIÓN DEL CANCER DE MAMA
 
7 CAMPAÑA DE PREVENCIÓN DEL CANCER DE MAMA
 

PREPARATORIA LA SALLE CANCUN ACCIÓN SOCIAL

 

CENSO

MES DE MAYO 2011

No.

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRE

EDAD

 
         

Contesta a las siguientes preguntas con la mayor sinceridad posible, de esto depende disminuir los factores de riesgo para contraer cancer de mama

 

1.- ¿ En tu familia tu abuela, mama o hermana tienen o tuvieron cancer de mama ?

SI

 

NO

 

2.- ¿ Tienes exceso de peso ?

SI

 

NO

3.- ¿ Eres mayor de 40 años ?

SI

 

NO

4.- ¿ Nunca te embarazaste ?

SI

 

NO

5.- ¿ Has tenido hijos ? ¿ Cuántos ?

SI

 

NO

   

6.- ¿ Tu última menstruación se presentó después de los 52 años ?

SI

 

NO

 

7.- ¿ Tu primer hijo nació después de que cumpliste 30 años ?

SI

 

NO

8.- ¿ Empezaste a menstruar antes de los 12 años ?

SI

 

NO

9.- ¿ Sabes que es una auto exploración de senos ?

SI

 

NO

10.- ¿ Durante tu auto exploración de senos has notado bolitas, endurecimientos, secreciones o hundimientos ?

SI

 

NO

11.- ¿ Con que frecuencia realizas una auto exploración de senos ?

  • 1 ves a la semana

1

ves al mes

ves C/3 meses

  • 1 ves C/6 meses

    • 1 Nunca

1

ves al año

 

12.- ¿ Hace cuanto tiempo fue tu última visita al ginecólogo y por qué ?

Hace 1 semana

Hace 1 mes

Hace 3 meses

Hace 6 meses

Hace 1 año

Hace 3 años