KEDUTAAN BESAR REPUBLIK INDONESIA

BERLIN

DOKUMEN PRAKUALIFIKASI
Nomor : 03/PNTGD/BERLIN/VII/2008
Tanggal : 17 Juli 2008

untuk

Pengadaan Jasa Manajemen Konstruksi

untuk Pembangunan Gedung
Kedutaan Besar Republik Indonesia di Berlin

Satuan Kerja : Kedutaan Besar Republik Indonesia

di Berlin,
Republik Federal Jerman
Departemen : Departemen Luar Negeri RI
Tahun Anggaran : 2008
Dokumen Prakualifikasi 2
Pengadaan Konsultan MK Pembangunan Gedung KBRI Berlin
 DAFTAR ISI

Halaman

BAB I PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI SELEKSI UMUM........ 4

BAB II INSTRUKSI KEPADA PESERTA PRAKUALIFIKASI

(IKPPRA) ..................................................................................... 6
DAFTAR KLAUSUL ................................................................. 7

BAB III LEMBAR DATA PRAKUALIFIKASI (LDPRA) ..................... 22

KETERANGAN........................................................................... 22

BAB IV LEMBAR LINGKUP PEKERJAAN .......................................... 25

KETERANGAN .......................................................................... 25

BAB V FORMULIR PENILAIAN KUALIFIKASI ................................ 28

KETERANGAN .......................................................................... 28

Dokumen Prakualifikasi 3
Pengadaan Konsultan MK Pembangunan Gedung KBRI Berlin
 BAB I
PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI
SELEKSI UMUM

Dokumen Prakualifikasi 4
Pengadaan Konsultan MK Pembangunan Gedung KBRI Berlin
 KEDUTAAN BESAR REPUBLIK INDONESIA
BERLIN

PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI SELEKSI UMUM

Nomor : 03/PNT-GD/BERLIN/VII/2008

1. Kedutaan Besar Republik Indonesia di Berlin, Departemen Luar Negeri RI

mengundang Penyedia Jasa Konsultansi Manajemen Konstruksi Indonesia
untuk mengikuti Prakualifikasi Seleksi Umum dalam ”Pengadaan Jasa
Manajemen Konstruksi” untuk Pembangunan Gedung Kantor Kedutaan Besar
Republik Indonesia (KBRI) di Berlin, Republik Federal Jerman dengan pagu
anggaran sebesar Rp. 5.741.559.000,- (Lima Milyar Tujuh Ratus Empat Puluh
Satu Juta Lima Ratus Lima Puluh Sembilan Ribu Rupiah).

2. Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Prakualifikasi dilakukan secara

online melalui portal e-Procurement Departemen Luar Negeri mulai tanggal
17 s/d 24 Juli 2008.

3. Jadwal Pengembalian Dokumen Prakualifikasi:

a. Tempat : Biro Perlengkapan Departemen Luar Negeri RI
Jl. Taman Pejambon No. 6, Lantai 3
Jakarta Pusat 10110
b. Tanggal : 18 – 25 Juli 2008
c. Jam : 10.00 – 14.00

4. Persyaratan Pendaftaran Peserta :

a. Pendaftar adalah pimpinan perusahaan atau seseorang yang mendapat
kuasa dengan membawa surat kuasa dari pimpinan perusahaan;
b. Menyerahkan copy Akta Perusahaan;
c. Menyerahkan copy Surat Ijin Usaha Jasa Konsultansi (SIUJK);
d. Surat Keterangan Domisili Perusahaan.

5. Perincian dan penjelasan paket pekerjaan dapat dilihat di portal resmi e-

procurement Departemen Luar Negeri: www.e-proc.deplu.go.id.

Berlin, 17 Juli 2008

Ttd

Panitia Pengadaan

Dokumen Prakualifikasi 5
Pengadaan Konsultan MK Pembangunan Gedung KBRI Berlin
 BAB II
INSTRUKSI KEPADA PESERTA PRAKUALIFIKASI
(IKPPra)

Dokumen Prakualifikasi 6
Pengadaan Konsultan MK Pembangunan Gedung KBRI Berlin
 DAFTAR KLAUSUL

Halaman

A. UMUM .......................................................................................... 7
1. Lingkup Prakualifikasi ........................................................... 7
2. Sumber Dana ......................................................................... 7
3. Peserta Prakualifikasi yang Layak ......................................... 8
4. Larangan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) serta
Penipuan ................................................................................. 8
5. Pendayagunaan Produksi Dalam Negeri ............................... 9
6. Kemitraan dengan Konsultan Perencana Setempat (Jerman) 9
7. Satu Formulir Penilaian Kualifikasi tiap Peserta
Prakualifikasi ......................................................................... 10

B. DOKUMEN PRAKUALIFIKASI . ............................................. 12

8. Dokumen Prakualifikasi ......................................................... 12
9. Perubahan Dokumen Prakualifikasi ...................................... 12

C. PENYIAPAN FORMULIR PENILAIAN KUALIFIKASI ..... 13

10. Biaya Prakualifikasi................................................................ 13
11. Bahasa Formulir Penilaian Prakualifikasi .............................. 13
12. Formulir Penilaian Kualifikasi .............................................. 13
13. Berlakunya Prakualifikasi ...................................................... 13
14. Bentuk dan Penandatanganan Formulir Penilaian
Kualifikasi .............................................................................. 14

D. PENYAMPAIAN FORMULIR PENILAIAN KUALIFIKASI 14

15. Penyampulan dan Penandaan Sampul....................................... 14
16. Batas Akhir Waktu Penyampaian Formulir Penilaian
Kualifikasi .............................................................................. 15
17. Formulir Penilaian Kualifikasi Terlambat ................................ 15

E. EVALUASI KUALIFIKASI ........................................................ 15

18. Kerahasiaan Proses ................................................................... 15
19. Persyaratan Kualifikasi ............................................................. 15
20. Klarifikasi Formulir Penilaian Kualifikasi ............................... 17
21. Penilaian Kualifikasi ................................................................ 17

F. HASIL PRAKUALIFIKASI ....................................................... 18

22. Penetapan Hasil Prakualifikasi ................................................. 18
23. Pengumuman Hasil Prakualifikasi ........................................... 18

Dokumen Prakualifikasi 7
Pengadaan Konsultan MK Pembangunan Gedung KBRI Berlin
G. SANGGAHAN .............................................................................. 19
24. Sanggahan ................................................................................. 19

H. PRAKUALIFIKASI ULANG ...................................................... 20

25. Prakualifikasi Ulang ................................................................. 20

I. UNDANGAN KEPADA PESERTA YANG LULUS

PRAKUALIFIKASI ..................................................................... 21

Dokumen Prakualifikasi 8
Pengadaan Konsultan MK Pembangunan Gedung KBRI Berlin
 INSTRUKSI KEPADA PESERTA PRAKUALIFIKASI
(IKPPra)

A. UMUM

Instruksi kepada Peserta Prakualifikasi (IKPPra) ini disusun berdasarkan Keputusan

Presiden Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2003 tentang Pedoman Pelaksanaan
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah.

Semua ketentuan IKPPra ini berlaku untuk Pengadaan Jasa Konsultansi oleh
Badan Usaha.

Dalam IKPPra ini dipergunakan istilah-istilah dan singkatan-singkatan sebagai

berikut:

- IKPPra : Instruksi kepada Peserta Prakualifikasi;

- LDPra : Lembar Data Prakualifikasi;

- Panitia : Panitia Pengadaan Jasa Manajemen Konstruksi Pembangunan

Gedung KBRI Berlin adalah tim yang dibentuk/diangkat oleh
Kepala Perwakilan RI untuk Republik Federal Jerman untuk
melaksanakan prakualifikasi;

- PPK : Pejabat Pembuat Komitmen adalah pemilik pekerjaan yang

bertanggung jawab atas pelaksanaan prakualifikasi di Kedutaan
Besar Republik Indonesia di Berlin.

1. Lingkup Prakualifikasi

PPK sebagaimana disebut dalam LDPra melalui Panitia mengundang para

penyedia jasa konsultansi untuk mengikuti prakualifikasi pekerjaan jasa
konsultansi yang tercantum dalam Lembar Lingkup Pekerjaan (terlampir
dalam Bab IV). Judul, nomor dan kategori paket pekerjaan ini tercantum
dalam Lembar Lingkup Pekerjaan.

2. Sumber Dana

Pengadaan untuk mana prakualifikasi ini dilakukan dibiayai dari sumber

pendanaan yang disebut dalam LDPra.

Dokumen Prakualifikasi 9
Pengadaan Konsultan MK Pembangunan Gedung KBRI Berlin
3. Peserta Prakualifikasi yang Layak

3.1 Pengadaan untuk mana prakualifikasi ini dilakukan merupakan

Pengadaan Jasa Konsultansi oleh Badan Usaha, dan pengadaan ini
dapat diikuti oleh semua penyedia jasa konsultansi yang terdiri dari
Perusahaan Nasional (badan usaha yang didirikan berdasarkan hukum
negara Republik Indonesia). Semua penyedia jasa konsultansi harus
memenuhi ketentuan kelayakan sebagai peserta kualifikasi yang diatur
dalam Klausul ini.

3.2 Peserta Prakualifikasi dilarang untuk memiliki pertentangan

kepentingan, khususnya dalam hal:

(a) sedang atau pernah memiliki keterkaitan, baik langsung maupun

tidak langsung, dengan penyedia barang/jasa yang telah atau akan
ditetapkan sebagai pelaksana pekerjaan terhadap mana jasa
konsultansi ini dilakukan, kecuali dalam pelaksanaan kontrak
terima jadi (turnkey contract);

(b) Peserta Prakualifikasi yang merupakan koperasi pegawai atau

anak perusahaan dalam instansi PPK tidak merupakan suatu
badan usaha yang mandiri (tidak memiliki akta pendirian
tersendiri) dan/atau tidak memiliki kekayaan yang terpisah dari
instansi PPK;

(c) Peserta Prakualifikasi yang merupakan pengurus koperasi

pegawai atau anak perusahaan dalam instansi PPK merangkap
sebagai anggota Panitia atau sebagai PPK untuk prakualifikasi ini.

4. Larangan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) serta Penipuan

4.1 PPK, Panitia, Peserta Prakualifikasi dan pihak yang terkait dengan
prakualifikasi ini berkewajiban untuk mematuhi etika Pengadaan
barang/jasa pemerintah yang diatur dalam Pasal 5 Keputusan Presiden
Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2003 dan perubahannya dengan
menghindari dan tidak melakukan tindakan-tindakan yang dilarang
sebagai berikut:

(a) berusaha mempengaruhi PPK atau Panitia dalam bentuk dan cara
apapun, baik langsung maupun tidak langsung untuk memenuhi
keinginan Peserta Prakualifikasi yang bertentangan dengan
ketentuan dan prosedur dalam Dokumen Prakualifikasi, dan/atau
peraturan perundang-undangan yang berlaku;

Dokumen Prakualifikasi 10
Pengadaan Konsultan MK Pembangunan Gedung KBRI Berlin
 (b) membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan
lain yang tidak benar untuk memenuhi persyaratan dalam
Dokumen Prakualifikasi.

4.2 Peserta Prakualifikasi yang menurut penilaian Panitia terbukti

melakukan larangan-larangan dalam Klausul 4.1 IKPPra dapat
dikenakan sanksi-sanksi sebagai berikut:

(a) sanksi administrasi, yaitu sanksi yang dikenakan oleh PPK yang
mendahului sanksi berdasarkan peraturan perundang-undangan,
berupa digugurkan dari proses prakualifikasi atau pembatalan
kelulusan prakualifikasi, dan didaftarhitamkan sekurang-
kurangnya 2 (dua) tahun, serta tidak diperbolehkan untuk
mengikuti pengadaan untuk 2 (dua) tahun berikutnya. Daftar
hitam tersebut akan diinformasikan kepada Departemen Luar
Negeri untuk dipergunakan sebagai bahan pertimbangan dalam
proses pengadaan barang/jasa lainnya di Departemen Luar Negeri
RI dan Perwakilan RI di luar negeri.

(b) sanksi berdasarkan peraturan perundang-undangan, berupa

dituntut ganti rugi/digugat secara perdata, dan/atau dilaporkan
untuk diproses secara pidana.

4.3. Pengenaan sanksi administrasi dalam Klausul 4.2. (a) IKPPra di atas
dilaporkan oleh PPK kepada Menteri Luar Negeri dan Pejabat yang
berwenang mengeluarkan Ijin Usaha Peserta Prakualifikasi yang
bermasalah.

5. Pendayagunaan Produksi/Jasa Dalam Negeri

Jasa konsultansi terhadap mana prakualifikasi ini dilakukan harus

diutamakan jasa konsultansi yang dilaksanakan di Indonesia oleh tenaga
profesional Indonesia.

6. Kemitraan dengan Konsultan Manajemen Konstruksi Setempat

(Jerman)

6.1. Peserta yang lulus dalam tahap Prakualifikasi (yang termasuk dalam
Daftar Pendek) harus menyerahkan dokumen asli yang
menunjukkan adanya kerjasama kemitraan (partnership) antara
Peserta dimaksud dengan perusahaan Jasa Manajemen Konstruksi
Jerman.

Dokumen Prakualifikasi 11
Pengadaan Konsultan MK Pembangunan Gedung KBRI Berlin
 6.2. Dokumen kemitraan merupakan persyaratan yang wajib
disampaikan bersama-sama dokumen seleksi di dalam sampul
penawaran teknis.

6.3. Dokumen kemitraan tersebut harus diserahkan kepada Panitia

selambat-lambatnya pada saat pemasukan penawaran.

7. Satu Formulir Penilaian Kualifikasi tiap Peserta Prakualifikasi

Setiap Peserta Prakualifikasi hanya diperbolehkan untuk menyampaikan 1

(satu) Formulir Penilaian Kualifikasi. Peserta Prakualifikasi yang
menyampaikan lebih dari 1 (satu) Formulir Penilaian Kualifikasi akan
digugurkan.

B. DOKUMEN PRAKUALIFIKASI

8. Isi Dokumen Prakualifikasi

8.1. Dokumen Prakualifikasi terdiri dari:

Bab I Pengumuman Prakualifikasi

II Instruksi kepada Peserta Prakualifikasi
III Lembar Data Prakualifikasi
IV Lembar Lingkup Pekerjaan
V Formulir Penilaian Kualifikasi
Adendum (jika ada)

8.2. Peserta Prakualifikasi berkewajiban memeriksa keseluruhan instruksi,

Formulir, dan persyaratan dalam Dokumen Prakualifikasi. Kelalaian
menyampaikan keterangan yang disyaratkan dalam Dokumen
Prakualifikasi sepenuhnya merupakan resiko Peserta Prakualifikasi.

9. Perubahan Dokumen Prakualifikasi

9.1. Sebelum batas akhir waktu penyampaian Formulir Penilaian

Kualifikasi, Panitia dapat mengubah Dokumen Prakualifikasi, kecuali
yang berkaitan dengan Persyaratan Kualifikasi sebagaimana diatur
dalam Klausul 18 IKPPra, dengan menetapkan Adendum.

9.2. Setiap Adendum yang ditetapkan merupakan bagian yang tidak

terpisahkan dari Dokumen Prakualifikasi dan harus disampaikan
secara tertulis dalam waktu bersamaan yang memadai kepada semua
Peserta Prakualifikasi.

Dokumen Prakualifikasi 12
Pengadaan Konsultan MK Pembangunan Gedung KBRI Berlin
 9.3. Jika Adendum disampaikan kepada Peserta Prakualifikasi kurang dari 7
(tujuh) hari kerja sebelum batas akhir waktu penyampaian Formulir
Penilaian Kualifikasi, Panitia berkewajiban untuk mengundurkan batas
akhir waktu penyampaian Formulir Penilaian Kualifikasi.

C. PENYIAPAN FORMULIR PENILAIAN KUALIFIKASI

10. Biaya Prakualifikasi

Peserta Prakualifikasi sepenuhnya menanggung biaya apapun untuk

mengikuti prakualifikasi ini. PPK dan Panitia tidak bertanggung jawab atas
kerugian apapun yang ditanggung oleh Peserta Prakualifikasi.

11. Bahasa Formulir Penilaian Prakualifikasi

Formulir Penilaian Kualifikasi beserta seluruh korespondensi tertulis dalam

proses prakualifikasi harus menggunakan Bahasa Indonesia.

12. Formulir Penilaian Kualifikasi

12.1. Formulir Penilaian Kualifikasi terdiri dari:

(a) Surat Pernyataan Minat untuk mengikuti Pengadaan;
(b) Pakta Integritas;
(c) Formulir Isian Penilaian Kualifikasi; dan
(d) Surat Pernyataan Kesanggupan Memiliki Kemitraan dengan
Konsultan Manajemen Konstruksi Jerman.

12.2. Peserta Prakualifikasi berkewajiban untuk mengisi dan melengkapi

Formulir Penilaian Kualifikasi yang telah disiapkan oleh Panitia
sebagaimana terlampir dalam Bab V Dokumen Prakualifikasi ini.
Kecuali diminta oleh Panitia untuk klarifikasi data kualifikasi yang
diatur dalam Klausul 19 IKPPra, Peserta Prakualifikasi tidak
diperbolehkan memberikan informasi atau menyertakan dokumen
melebihi yang disyaratkan dalam Formulir Penilaian Prakualifikasi.

13. Berlakunya Prakualifikasi

Prakualifikasi ini hanya berlaku untuk paket pekerjaan jasa konsultansi

sebagaimana tercantum dalam Lembar Lingkup Pekerjaan (terlampir dalam
Bab IV).

Dokumen Prakualifikasi 13
Pengadaan Konsultan MK Pembangunan Gedung KBRI Berlin
14. Bentuk dan Penandatanganan Formulir Penilaian Kualifikasi

14.1. Peserta Prakualifikasi berkewajiban untuk menyampaikan 1 (satu)

asli Formulir Penilaian Kualifikasi dan mencantumkan kata “ASLI”
pada halaman terdepan. Selain formulir asli, Peserta Prakualifikasi
berkewajiban untuk menyampaikan rekaman formulir sebanyak
jumlah yang ditetapkan dalam LDPra dan mencantumkan pada
halaman terdepan tiap rekaman pernyataan “Rekaman ini dibuat
sesuai dengan aslinya” dan ditandatangani oleh pihak yang
menandatangani Formulir Penilaian Kualifikasi. Jika terdapat
ketidaksesuaian antara formulir asli dan rekaman maka formulir asli
yang berlaku.

14.2. Formulir Penilaian Kualifikasi asli harus ditandatangani oleh

pemimpin/direktur utama perusahaan atau penerima kuasa dari
direktur utama yang dibuktikan dengan surat kuasa dari
pemimpin/direktur utama perusahaan.

D. PENYAMPAIAN FORMULIR PENILAIAN KUALIFIKASI

15. Penyampulan dan Penandaan Sampul

15.1. Peserta Prakualifikasi berkewajiban untuk memasukkan asli dan

rekaman Formulir Penilaian Kualifikasi ke dalam 1 (satu) sampul
yang dilak dan mencantumkan pada bagian luarnya:

15.1.1. nama dan alamat Peserta Prakualifikasi ditujukan kepada

PPK dengan alamat sebagai berikut :

Wahyu Hersetiati Priyanto

d/a Panitia Pengadaan Jasa Manajemen Konstruksi
Pembangunan Gedung KBRI Berlin
Biro Perlengkapan Departemen Luar Negeri
Jalan Pejambon No. 6, Lantai 3
Jakarta Pusat

15.1.2. ditulis kata-kata: “Formulir Penilaian Prakualifikasi

Pengadaan Desain Konstruksi Gedung Kedutaan Besar
Republik Indonesia di Berlin” (dengan mencantumkan
jenis pekerjaan yang disebut dalam Lembar Lingkup
Pekerjaan, tempat, hari, tanggal, bulan, tahun, jam
pemasukan).

Dokumen Prakualifikasi 14
Pengadaan Konsultan MK Pembangunan Gedung KBRI Berlin
 15.1.3. Jika sampul tidak dilak dan diberi tanda sebagaimana
diatur di atas, Panitia tidak bertanggung jawab atas salah
penempatan atau pembukaan Formulir Penilaian
Kualifikasi sebelum waktu yang ditentukan.

16. Batas Akhir Waktu Penyampaian Formulir Penilaian Kualifikasi

16.1. Peserta Prakualifikasi dapat menyampaikan Formulir Penilaian

Kualifikasi secara langsung atau melalui pos. Formulir Penilaian
Kualifikasi harus sudah diterima oleh PPK melalui Panitia d/a Biro
Perlengkapan Departemen Luar Negeri RI paling lambat pada tempat
dan waktu yang ditentukan dalam LDPra.

16.2. Panitia dapat mengundurkan batas akhir waktu penyampaian

Formulir Penilaian Kualifikasi dengan menetapkan Adendum yang
diatur dalam Klausul 8 IKPPra sehingga semua hak dan kewajiban
PPK, Panitia dan para Peserta Prakualifikasi disesuaikan dengan
batas akhir waktu penyampaian Formulir Penilaian Kualifikasi yang
baru.

17. Formulir Penilaian Kualifikasi Terlambat

Setiap Formulir Penilaian Kualifikasi yang diterima oleh Panitia setelah

batas akhir waktu penyampaian Formulir Penilaian Kualifikasi akan ditolak
dan dikembalikan kepada Peserta Prakualifikasi yang bersangkutan dalam
keadaan tertutup.

E. EVALUASI KUALIFIKASI

18. Kerahasiaan Proses

Informasi yang berkaitan dengan penilaian kualifikasi dan usulan Daftar

Pendek Konsultan tidak boleh diungkapkan kepada para Peserta
Prakualifikasi atau pihak lain yang tidak terkait dengan proses prakualifikasi
hingga hasil prakualifikasi diumumkan sesuai dengan Klausul 22 IKPPra.

19. Persyaratan Kualifikasi

Semua Peserta Prakualifikasi adalah Badan Usaha yang memenuhi

persyaratan kompetensi dan kemampuan usaha sebagai berikut:

a) memiliki surat izin usaha yang masih berlaku pada bidang usahanya
yang dikeluarkan oleh instansi Pemerintah yang berwenang;

Dokumen Prakualifikasi 15
Pengadaan Konsultan MK Pembangunan Gedung KBRI Berlin
 b) secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak
pengadaan;

c) surat keterangan dari pengadilan negeri setempat yang menyatakan

bahwa calon penyedia jasa tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
bangkrut, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan, dan/atau tidak
sedang menjalani sanksi pidana;

d) telah melunasi kewajiban pajak tahun terakhir (SPT/PPh) serta harus

memiliki laporan bulanan PPh Pasal 25 atau Pasal 21/Pasal 23 atau
PPN sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan terakhir;

e) memiliki pengalaman menyediakan jasa konsultansi baik di lingkungan

pemerintah atau swasta termasuk pengalaman subkontrak selama 3
(tiga) tahun terakhir;

f) memiliki kinerja baik dan tidak masuk dalam daftar sanksi atau daftar
hitam di suatu instansi/BHMN/BUMN/BUMD;

g) memiliki kemampuan pada sub-bidang pekerjaan (jasa konsultansi

konstruksi) yang sesuai dengan paket pekerjaan jasa konsultansi ini;

h) memiliki Kemampuan Dasar (KD) pada sub-bidang yang sesuai

sekurang-kurangnya sama dengan nilai paket pekerjaan jasa
konsultansi ini.

KD dihitung berdasarkan rumus berikut:

KD = 3 NPt

NPt = nilai kontrak pengalaman tertinggi pada subbidang pekerjaan

yang sesuai dalam kurun waktu 3 (tiga) tahun terakhir.

KD dapat dikonversikan menjadi nilai pekerjaan sekarang dengan

konversi NPt menjadi NPs (nilai pekerjaan sekarang) dengan present
value berdasarkan rumus berikut:

NPs = Npo x Is/Io

Npo = Nilai pekerjaan keseluruhan termasuk eskalasi (bila ada) saat

penyerahan pertama/provisional hand over (PHO)

Io = Indeks dari Biro Pusat Statistik (BPS) dan indeks harga jasa
negara setempat (Jerman) yang sesuai pada bulan PHO

Dokumen Prakualifikasi 16
Pengadaan Konsultan MK Pembangunan Gedung KBRI Berlin
 Is = Indeks dari BPS dan indeks harga jasa negara setempat
(Jerman) yang sesuai pada bulan penilaian kualifikasi (bila
belum ada dapat dihitung berdasarkan regresi linier
berdasarkan indeks bulan-bulan sebelumnya)

Jenis indeks BPS yang digunakan untuk pengkonversian adalah indeks

biaya hidup (Consumer Price Index/CPI).

i) memiliki peralatan khusus, tenaga ahli spesialis yang diperlukan,

pengalaman tertentu, atau persyaratan lain untuk pekerjaan
khusus/spesifik/teknologi tinggi jika disyaratkan dalam Formulir Isian
Penilaian Kualifikasi;

j) memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan, serta

personil yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan, dan dinilai
sesuai dengan rumusan dalam LRKS; dan

k) tidak membuat pernyataan yang tidak benar tentang kompetensi dan

kemampuan usaha yang dimilikinya.

20. Klarifikasi Formulir Penilaian Kualifikasi

20.1. Panitia dapat meminta Peserta Prakualifikasi untuk menyampaikan

klarifikasi dan/atau untuk melengkapi data yang kurang dalam jangka
waktu tertentu yang memadai.

20.2. Jika Peserta Prakualifikasi tidak menyampaikan klarifikasi dan/atau

melengkapi data yang kurang dalam jangka waktu yang ditetapkan
oleh Panitia maka Peserta Prakualifikasi dinyatakan gugur.

20.3. Permintaan klarifikasi oleh Panitia dan klarifikasi oleh Peserta

Prakualifikasi harus dilakukan secara tertulis dan tidak boleh
mengubah substansi data kualifikasi.

21. Penilaian Kualifikasi

21.1. Penilaian kualifikasi dilakukan dengan menggunakan metode

penilaian sistem gugur. Penilaian kualifikasi menghasilkan dua
kesimpulan, yaitu memenuhi persyaratan (lulus) jika Peserta
Prakualifikasi memenuhi semua persyaratan dalam Klausul 18
IKPPra atau tidak memenuhi persyaratan (gugur).

21.2. Metode penilaian, kriteria, dan tata cara selain yang disebutkan dalam
Klausul ini tidak diperbolehkan.

Dokumen Prakualifikasi 17
Pengadaan Konsultan MK Pembangunan Gedung KBRI Berlin
 21.3. Panitia memeriksa dan membandingkan pernyataan dan data isian
Peserta Prakualifikasi dalam Formulir Penilaian Kualifikasi terhadap
pemenuhan persyaratan dalam Dokumen Prakualifikasi ini yang
diurut mulai dari:

(a) kelengkapan Formulir Penilaian Kualifikasi yang terdiri dari:

Surat Pernyataan Minat untuk mengikuti Pengadaan, Pakta
Integritas, Formulir Isian Penilaian Kualifikasi; dan Surat
Pernyataan Kesanggupan Memiliki Kerjasama Kemitraan
dengan Konsultan Manajemen Konstruksi Jerman.

(b) pemenuhan persyaratan kualifikasi yang diatur dalam Klausul

18 IKPPra yang diteliti dan dinilai berdasarkan data isian
Peserta Prakualifikasi dalam Formulir Penilaian Kualifikasi.

21.4 Jika dalam penilaian kualifikasi Panitia menemukan hal-hal yang

kurang jelas dan/atau data yang kurang maka sebelum kesimpulan
lulus atau gugur ditetapkan Panitia dapat meminta klarifikasi dari
Peserta Prakualifikasi sebagaimana diatur dalam Klausul 19 IKPPra.

F. HASIL PRAKUALIFIKASI

22. Penetapan Hasil Prakualifikasi

22.1. Berdasarkan hasil penilaian kualifikasi, Panitia menyusun peringkat

Peserta Prakualifikasi yang lulus berdasarkan nilai total tenaga
ahli/teknis Peserta Prakualifikasi yang diperlukan untuk pelaksanaan
pekerjaan jasa konsultansi ini sebagaimana tercantum dalam Formulir
Penilaian Kualifikasi. Peringkat Peserta Prakualifikasi yang lulus
disusun mulai dari nilai yang tertinggi sampai dengan yang terendah.
Penilaian tenaga ahli/teknis dilakukan berdasarkan rumus berikut:

NTA = TA1 + TA2 + TA3 + ..... dst

NTA= Total nilai tenaga ahli sebagai hasil penjumlahan masing-

masing nilai tenaga ahli

TA = Nilai setiap tenaga ahli yang dihitung berdasarkan rumusan

berikut:

TA = F1 x F2 x F3

F1 = Kualifikasi pendidikan yang nilai faktornya ditetapkan

sebagai berikut:

Dokumen Prakualifikasi 18
Pengadaan Konsultan MK Pembangunan Gedung KBRI Berlin
 • Sarjana (strata 1 – 3) atau yang setara = 1,0
• Sarjana Muda (D3) atau yang setara = 0,5

F2 = Pengalaman kerja profesional yang nilai faktornya

ditetapkan sebagai berikut:
• > 8 tahun = 1,0
• < 8 tahun = 0,5

F3 = Kesesuaian profesi dengan bidang/subbidang paket

pekerjaan jasa konsultansi ini yang nilai faktornya
ditetapkan sebagai berikut:
• sesuai = 1,0
• tidak sesuai = 0

Apabila terdapat Peserta Prakualifikasi yang total nilai tenaga

ahli/teknisnya sama maka penyusunan peringkat didasarkan kepada
nilai nominal KD yang bersangkutan.

22.2. Berdasarkan peringkat dalam Klausul 22.1. IKPPra dipilih sekurang-

kurangnya 5 (lima) konsultan dan sebanyak-banyaknya 7 (tujuh)
konsultan, dan selanjutnya diusulkan kepada PPK untuk disahkan dan
ditetapkan.

22.3. Jika Peserta Prakualifikasi yang lulus lebih dari 7 (tujuh) konsultan
maka yang dimasukkan dalam Daftar Pendek Konsultan adalah 7
(tujuh) konsultan peringkat terbaik.

22.4. Jika peserta yang lulus prakualifikasi kurang dari 3 (tiga) konsultan
maka dilakukan prakualifikasi ulang yang diatur dalam Klausul 25
IKPPra.

23. Pengumuman Hasil Prakualifikasi

Hasil prakualifikasi setelah ditetapkan oleh PPK disampaikan kepada semua

Peserta Prakualifikasi melalui pos dan diumumkan oleh Panitia melalui
portal e-procurement Deplu dan situs KBRI Berlin dengan alamat
www.indonesia-berlin.de.

G. SANGGAHAN

24.1. Peserta Prakualifikasi yang berkeberatan terhadap hasil prakualifikasi

diberikan kesempatan mengajukan sanggahan secara tertulis kepada PPK
selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja setelah pengumuman hasil

Dokumen Prakualifikasi 19
Pengadaan Konsultan MK Pembangunan Gedung KBRI Berlin
 prakualifikasi dengan tembusan disampaikan kepada Inspektorat Jenderal
Departemen Luar Negeri.

24.2. Sanggahan hanya dapat diajukan jika disertai bukti-bukti terjadinya

penyimpangan prosedur yang merugikan negara dan/atau masyarakat,
meliputi:
(a) penyimpangan terhadap ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan
dalam Dokumen Prakualifikasi; dan/atau
(b) rekayasa tertentu sehingga menghalangi terjadinya persaingan yang
sehat; dan/atau
(c) penyalahgunaan wewenang oleh Panitia dan/atau PPK; dan/atau
(d) adanya unsur KKN di antara Peserta Prakualifikasi; dan/atau
(e) adanya unsur KKN antara Peserta Prakualfikasi dengan Panitia
dan/atau dengan PPK.

24.3. Terhadap sanggahan yang disampaikan, PPK adalah Pejabat yang

berwenang memberikan jawaban tertulis tingkat pertama selambat-
lambatnya 5 (lima) hari kerja setelah sanggahan diterima. Jika sanggahan
ditolak, Peserta Prakualifikasi yang menyanggah dapat mengajukan
sanggahan banding kepada Menteri Luar Negeri selambat-lambatnya 5
(lima) hari kerja sejak diterimanya jawaban sanggahan tersebut, dan Pejabat
yang berwenang wajib memberikan jawaban selambat-lambatnya 15 (lima
belas) hari kerja sejak surat sanggahan banding diterima.

24.4. Jika sanggahan tingkat pertama dan/atau banding diterima, PPK dapat
memerintahkan penilaian kualifikasi ulang atau melakukan prakualifikasi
ulang yang diatur dalam Klausul 24 IKPPra dan pengenaan daftar hitam.

24.5. Proses prakualifikasi tetap dilanjutkan tanpa menunggu jawaban atas

sanggahan banding.

H. PRAKUALIFIKASI ULANG

25.1. Prakualifikasi harus diulang jika:

(a) Peserta Prakualifikasi yang lulus kurang dari 3 (tiga);
(b) sanggahan dari Peserta Prakualifikasi atas kesalahan prosedur yang
tercantum dalam Dokumen Seleksi ternyata benar; atau
(c) sanggahan dari Peserta Prakualifikasi atas terjadinya KKN oleh
penyedia jasa konsultansi yang lulus prakualifikasi ternyata benar; atau
(d) pengaduan masyarakat atas terjadinya KKN dalam pelaksanaan lelang
ternyata benar.

Dokumen Prakualifikasi 20
Pengadaan Konsultan MK Pembangunan Gedung KBRI Berlin
25.2. Sebelum proses prakualifikasi diulang dilakukan pengumuman
prakualifikasi dengan cara yang sama seperti pengumuman prakualifikasi
sebelumnya.

25.3. Penyedia jasa konsultansi yang telah lulus tidak perlu diprakualifikasi ulang.

25.4. Jika setelah prakualifikasi ulang ternyata penyedia jasa konsultansi yang
lulus berjumlah 2 (dua) sampai dengan 4 (empat) maka proses seleksi
dilanjutkan.

25.5. Jika setelah prakualifikasi ulang ternyata Peserta Prakualifikasi yang lulus
hanya 1 (satu) maka dilakukan proses Penunjukan Langsung.

25.6. PPK berkewajiban untuk menghentikan proses pengadaan jika dalam

pelaksanaan prakualifikasi ulang terjadi KKN.

I. UNDANGAN KEPADA PESERTA

YANG LULUS PRAKUALIFIKASI

Jika tidak ada sanggahan atau sanggahan ditolak pada tingkat pertama maka Peserta
Prakualifikasi yang masuk dalam Daftar Pendek Konsultan diundang untuk
mengambil Dokumen Seleksi untuk pemasukan penawaran atas paket pekerjaan
jasa konsultansi yang tercantum dalam LDPra.

Dokumen Prakualifikasi 21
Pengadaan Konsultan MK Pembangunan Gedung KBRI Berlin
 BAB III
LEMBAR DATA PRAKUALIFIKASI
(LDPra)

Keterangan

Bab III Dokumen Prakualifikasi mengenai Lembar Data

Prakualifikasi (LDPra) memuat keterangan-keterangan tambahan
yang diperlukan untuk menjelaskan lebih lanjut ketentuan-ketentuan
dalam Instruksi kepada Peserta Prakualifikasi (IKPPra)

Dokumen Prakualifikasi 22
Pengadaan Konsultan MK Pembangunan Gedung KBRI Berlin
 LEMBAR DATA PRAKUALIFIKASI (LDPra)

Lingkup Prakualifikasi

1. Nama PPK : Wahyu Hersetiati Priyanto

2. Alamat : Kedutaan Besar Republik Indonesia

Lehrter Straße 16 - 17
10557 Berlin
Republik Federal Jerman

3. Alamat di Jakarta : d/a Panitia Pengadaan Jasa Manajemen Konstruksi

Pembangunan Gedung KBRI Berlin
Biro Perlengkapan Departemen Luar Negeri RI
Jl. Taman Pejambon No. 6, Lantai 3
Jakarta Pusat 10110

Sumber Dana

Pengadaan jasa konsultansi ini dibiayai dari sumber pendanaan APBN, yakni DIPA
Kedutaan Besar Republik Indonesia - Berlin Tahun Anggaran 2008.

Pendayagunaan Produksi Dalam Negeri dan Kemitraan dengan Konsultan

Manajemen Konstruksi Jerman

Pelaksanaan pengadaan jasa konsultansi dilakukan oleh Badan Usaha Nasional Indonesia
dengan bermitra dengan Konsultan Manajemen Konstruksi Konstruksi di Jerman.

Bentuk dan Penandatanganan Formulir Penilaian Kualifikasi

Agar peserta Prakualifikasi melampirkan rekaman Formulir Penilaian Kualifikasi

sebanyak 3 (tiga) buah.

Penyampulan dan Penandaan Sampul

Formulir Penilaian Prakualifikasi asli dan rekaman agar dimasukkan ke dalam 1 (satu)
sampul yang dilak dan disampaikan kepada :

Wahyu Hersetiati Priyanto

Pejabat Pembuat Komitmen
d/a Panitia Pengadaan Desain Konstruksi Gedung
KBRI Berlin
Di Biro Perlengkapan Departemen Luar Negeri
Jalan Taman Pejambon No. 6 Lantai 3
Jakarta Pusat

Dokumen Prakualifikasi 23
Pengadaan Konsultan MK Pembangunan Gedung KBRI Berlin
Batas Akhir Waktu Penyampaian Formulir Penilaian Kualifikasi

Batas akhir waktu penyampaian Formulir Penilaian Kualifikasi pada:

Hari/tanggal : Jumat, 25 Juli 2008

Pukul : 14.00 WIB
Tempat : Biro Perlengkapan Departemen Luar Negeri
Jalan Taman Pejambon No. 6, Lantai 3
Jakarta Pusat

Persyaratan Kualifikasi

Peserta Pengadaan haruslah merupakan Badan Usaha yang memiliki Surat Izin Usaha Jasa
Konstruksi (SIUJK) yang diterbitkan oleh pemerintah kabupaten/kota tempat domisili
peserta pengadaan.

Penilaian terhadap peserta kualifikasi juga didasarkan pada kemampuan menyediakan

fasilitas, peralatan dan personil, sebagaimana tercantum dalam Klausul 18 IKPPra.

Dokumen Prakualifikasi 24
Pengadaan Konsultan MK Pembangunan Gedung KBRI Berlin
 BAB IV
LEMBAR LINGKUP PEKERJAAN

Keterangan

Bab IV Dokumen Prakualifikasi mengenai Lembar Lingkup

Pekerjaan ini memuat informasi lebih lanjut mengenai lingkup
pekerjaan yang diuraikan secara ringkas dalam Klausul 1.1 Instruksi
kepada Peserta Prakualifikasi (IKPPra)

Dokumen Prakualifikasi 25
Pengadaan Konsultan MK Pembangunan Gedung KBRI Berlin
 LEMBAR LINGKUP PEKERJAAN

Latar Belakang

1. KBRI Berlin sedang dalam proses akhir pembelian tanah seluas 3,190 m2
yang berlokasi di Tiergarten Straße, Berlin.
2. Di atas tanah tersebut, direncanakan akan dibangun Gedung Kantor Kedutaan
Besar RI di Berlin.
3. Untuk membantu Pengelola Kegiatan dalam mengelola pelaksanaan kegiatan
pembangunan gedung dimaksud, diperlukan adanya konsultan manajemen
konstruksi.

Maksud dan Tujuan

1. Maksud : Melakukan langkah-langkah dalam persiapan, perencanaan

dan selanjutnya kegiatan pembangunan fisik Gedung Kantor
KBRI Berlin.

2. Tujuan : Memiliki konsultan yang membantu Pengelola Kegiatan dalam

mengelola kegiatan pembangunan Gedung Kantor KBRI
Berlin.

Sasaran

Diperolehnya jasa Manajemen Konstruksi dalam rangka pembangunan Gedung

Kantor KBRI Berlin.

Judul Paket Pekerjaan

Pengadaan Jasa Manajemen Konstruksi untuk Pembangunan Gedung Kantor KBRI

Berlin.

Nomor Paket Pekerjaan

Nomor : 03/PNT-GD/BERLIN/VII/2008

Nilai Paket Pekerjaan

Pekerjaan jasa Manajemen Konstruksi untuk pembangunan Gedung KBRI Berlin

(secara multi years mulai tahun 2008) bernilai Rp. 5.741.559.000,- (Lima Milyar
Tujuh Ratus Empat Puluh Satu Juta Lima Ratus Lima Puluh Sembilan Ribu
Rupiah).

Dokumen Prakualifikasi 26
Pengadaan Konsultan MK Pembangunan Gedung KBRI Berlin
Kategori Paket Pekerjaan

Jasa Konsultansi Konstruksi

Lingkup Pekerjaan

- Pengawasan, monitoring, evaluasi dan pelaporan pelaksanaan pekerjaan

konsultan perencana dalam pembuatan dokumen perencanaan termasuk desain
konstruksi Gedung Kantor KBRI Berlin.
- Penyusunan perhitungan biaya konstruksi (Owner´s Estimation) pembangunan
fisik Gedung Kantor tersebut, berdasarkan dokumen perencanaan yang
dihasilkan oleh konsultan perencana.
- Pengawasan, monitoring, evaluasi dan pelaporan pelaksanaan pekerjaan
kontraktor dalam pelaksanaan pembangunan fisik Gedung Kantor KBRI
Berlin.
- Membantu Pengelola Kegiatan dalam mengelola kegiatan pembangunan
Gedung Kantor KBRI Berlin.

Lokasi Pekerjaan

Tiergarten Straße 27A, 10785 Berlin – Tiergarten, Germany .

Jangka Waktu Pelaksanaan

Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan jasa Manajemen Konstruksi adalah sejak

penandatanganan kontrak/surat perintah melaksanakan pekerjaan (SPMK) sampai
selesainya pembangunan fisik Gedung Kantor KBRI Berlin, yang dilaksanakan
secara multi years mulai tahun 2008.

Keluaran

Pengelolaan/manajemen kegiatan pembangunan Gedung Kantor Kedutaan Besar

Republik Indonesia (KBRI) di Berlin berlangsung secara efektif dan efisien, sesuai
rencana kinerja dan jadwal yang ditetapkan bersama Pengelola Kegiatan.

Berlin, 17 Juli 2008

Ttd

Panitia Pengadaan

Dokumen Prakualifikasi 27
Pengadaan Konsultan MK Pembangunan Gedung KBRI Berlin
 BAB V
FORMULIR PENILAIAN KUALIFIKASI

Keterangan

Peserta Prakualifikasi berkewajiban untuk melengkapi dan

menyerahkan Formulir Penilaian Kualifikasi ini. Formulir ini
digunakan untuk penilaian pemenuhan persyaratan kualifikasi
sebagaimana diatur dalam Klausul 18 Instruksi kepada Peserta
Prakualifikasi (IKPPra). Lampirkan lembar tambahan jika
diperlukan .

Dokumen Prakualifikasi 28
Pengadaan Konsultan MK Pembangunan Gedung KBRI Berlin
 FORMULIR PENILAIAN KUALIFIKASI

Pengadaan Jasa Manajemen Konstruksi

Untuk Pembangunan Gedung Kantor
Kedutaan Besar Republik Indonesia - Berlin

Satuan Kerja : Kedutaan Besar Republik Indonesia

di Berlin, Republik Federal Jerman
Departemen : Departemen Luar Negeri RI
Tahun Anggaran : 2008

Formulir Penilaian Kualifikasi terdiri dari:

1. Surat Pernyataan Minat

2. Pakta Integritas
3. Formulir Isian Penilaian Kualifikasi
4. Surat Pernyataan Kesanggupan Memiliki Kemitraan
dengan Konsultan Manajemen Konstruksi Jerman

Dokumen Prakualifikasi 29
Pengadaan Konsultan MK Pembangunan Gedung KBRI Berlin
 SURAT PERNYATAAN MINAT (Print Out Portal)
UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN
JASA MANAJEMEN KONSTRUKSI UNTUK PEMBANGUNAN
GEDUNG KANTOR KBRI BERLIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................................................
Jabatan : .....................................................................................
Bertindak untuk dan
atas nama : .....................................................................................
Alamat : .....................................................................................
.....................................................................................
Telephone/Fax : .....................................................................................
E-mail : .....................................................................................
___________________________________________________________________

menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan

dilaksanakan oleh Kedutaan Besar Republik Indonesia (KBRI) di Berlin tahun
2008, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses
pengadaan paket pekerjaan “Pengadaan Jasa Manajemen Konstruksi untuk
Pembangunan Gedung Kantor KBRI Berlin” sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab.

Jakarta, Juli 2008

(nama badan usaha/perusahaan)

.....................................................
(nama lengkap dan jabatan)

Dokumen Prakualifikasi 30
Pengadaan Konsultan MK Pembangunan Gedung KBRI Berlin
 PAKTA INTEGRITAS (Print Out Portal)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka pengadaan Jasa
Manajemen Konstruksi untuk Pembangunan Gedung Kantor KBRI Berlin pada
Satuan Kerja Kedutaan Besar Republik Indonesia di Berlin, Republik Federal
Jerman, dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek KKN;

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui

ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;

3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih,
transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan
dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai
dari penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan
ini.

4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA
INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi
serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Jakarta, Juli 2008

1. Pejabat Pembuat Komitmen : ........................................, Wahyu H. Priyanto

2. Panitia Pengadaan :

a. ......................................................, Tazwin Hanif

b. ...... ................................................, Fajar Wirawan Harijo

c. ...... ................................................, Agus Priono

d. ...... ................................................, Muhammad Nazirwan Hafiz

e. . ....................................................., Ir. M. Hidayat, MM

3. Penyedia Jasa Konsultasi : ............................................., ..............................

(nama lengkap)

Dokumen Prakualifikasi 31
Pengadaan Konsultan MK Pembangunan Gedung KBRI Berlin
 FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI (Print Out Portal)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ............................................................................................

Jabatan : ............................................................................................

Bertindak untuk dan

atas nama : ............................................................................................

Alamat : ............................................................................................

Telepon/fax : ............................................................................................
............................................................................................

E-mail : ............................................................................................

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan

Surat .............................................................................................................;

2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam
pengawasan pengadilan;

3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang
berkaitan dengan kondite profesional saya;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat bertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Saya telah melunasi kewajiban pajak tahun terakhir (SPT/PPh) serta memiliki
laporan bulanan PPh Pasal 25 atau Pasal 21/Pasal 23 atau PPN selama 3 (tiga)
bulan terakhir;

6. Data saya/perusahaan adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

1. Umum

1 Nama Perusahaan : …………………………………………....

Dokumen Prakualifikasi 32
Pengadaan Konsultan MK Pembangunan Gedung KBRI Berlin
 2 Status : Pusat Cabang

3 Alamat : ....................................................................
No. Telepon : ....................................................................
No. Fax : ....................................................................
E-Mail : ...................................................................
4 Alamat Kantor Pusat : ....................................................................
No. Telepon : ....................................................................
No. Fax : ....................................................................
E-Mail : ....................................................................

B. Izin Usaha

No. IUJK/SIUP/SIUI/TDP *) : ............................... Tanggal ......................

Masa berlaku izin usaha : ....................................................................
Instansi pemberi izin usaha : ....................................................................
*) Pilih yang sesuai

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1 Akta Pendirian Perusahaan

a. Nomor Akta : ....................................................................
b. Tanggal : ....................................................................
c. Nama Notaris : ....................................................................

2 Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta : ....................................................................
b. Tanggal : ....................................................................
c. Nama Notaris : ....................................................................

D. Pengurus

1. Komisaris

a. Nama : ....................................................................
b. No. KTP : ....................................................................
c. Jabatan dalam Perusahaan : ....................................................................

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

a. Nama : ....................................................................
b. No. KTP : ....................................................................
c. Jabatan dalam Perusahaan : ....................................................................

Dokumen Prakualifikasi 33
Pengadaan Konsultan MK Pembangunan Gedung KBRI Berlin
E. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham

No Nama No. KTP Alamat Persentase

2. Pajak

1 Nomor Pokok Wajib Pajak :

2 Bukti Pelunasan Pajak :
Tahun terakhir Nomor/
Tanggal
3 Laporan bulanan PPh/PPN :
tiga bulan terakhir Nomor/
Tanggal

F. Data Personalia

1. Tenaga ahli/teknis yang diperlukan

Jabatan Pengalaman
Tgl/Bln/ Profesi/ Sertifikat/
No Nama Pendidikan Dalam Kerja
Thn Lahir Keahlian Ijazah
Proyek (tahun)
1 2 3 4 5 6 7 8

G. Data Pengalaman Perusahaan 3 (tiga) tahun terakhir

Pemberi Tugas/
Tanggal Selesai
Nama Bidang/ Pejabat Pembuat Kontrak
Menurut
No Paket Sub Bidang Lokasi Komitmen
Pekerjaan Pekerjaan Alamat/ No/ B.A Serah
Nama Nilai Kontrak
Telepon Tanggal Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Dokumen Prakualifikasi 34
Pengadaan Konsultan MK Pembangunan Gedung KBRI Berlin
H. Data Pekerjaan Yang Sedang dilaksanakan

Pemberi Tugas/
Pejabat Pembuat Kontrak Progres Terakhir
Bidang Sub Bidang
No Komitmen
Pekerjaaan Pekerjaan Lokasi
Alamat/ No/ Prestasi
Nama Nilai Kontrak
Telepon Tanggal Kerja (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

I. Data Perlengkapan/Peralatan Perusahaan

Jenis Kapasitas Merk Bukti

Tahun Kondisi Lokasi
No Peralatan/ Jumlah atau Output & Kepemi-
Pembuatan Baik/Rusak Sekarang
perlengkapan pada saat ini Type likan
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggungjawab.
Jika pada kemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi, yaitu dimasukkan
daftar hitam untuk jangka waktu selama 2 (dua) tahun, dan sanksi perdata dan pidana
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku

Jakarta, Juli 2008

..........................................
(nama perusahaan)

(materai Rp. 6000,-, tanda tangan

dan cap perusahaan)

...........................................
(nama lengkap & jabatan)

Dokumen Prakualifikasi 35
Pengadaan Konsultan MK Pembangunan Gedung KBRI Berlin
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
MEMILIKI KERJASAMA KEMITRAAN (PARTNERSHIP) DENGAN
KONSULTAN MANAJEMEN KONSTRUKSI JERMAN
DALAM PEMBANGUNAN GEDUNG KANTOR KBRI BERLIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................................................
Jabatan : .....................................................................................
Bertindak untuk dan
atas nama : .....................................................................................
Alamat : .....................................................................................
.....................................................................................
Telephone/Fax : .....................................................................................
E-mail : .....................................................................................
___________________________________________________________________

menyatakan dengan sebenarnya bahwa apabila perusahaan saya dinyatakan lulus

dalam Prakualifikasi (termasuk dalam Daftar Pendek Konsultan), maka dengan ini
saya menyatakan kesanggupan untuk menyerahkan dokumen yang membuktikan
adanya kesepakatan kerjasama kemitraan (partnership) antara perusahaan saya
dengan perusahaan konsultan manajemen konstruksi Jerman dalam proses
pembangunan Gedung Kedutaan Besar Republik Indonesia (KBRI) di Berlin.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab.

Jakarta, Juli 2008

(nama badan usaha/perusahaan)

.....................................................
(nama lengkap dan jabatan)

Dokumen Prakualifikasi 36
Pengadaan Konsultan MK Pembangunan Gedung KBRI Berlin