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FILIAÇÃO: MÃE:
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ENDEREÇO DA FAMÍLIA
RUA / AV.:
PONTO DE REFERÊNCIA:
II - PRIMEIRA ENTREVISTA
NOME DO ENTREVISTADO:
VÍNCULO FAMILIAR:
V - SAÚDE
( LOCAL DE ATENDIMENTO, PROFISSIONAL RESPONSÁVEL, PROBLEMAS ENFRENTADOS, ATENDIMENTO ESPECIALIZADO, ETC... )
NOME DA PROFESSORA:
NOME DA DIRETORA:
ENDEREÇO: TELEFONE:
VII - REDE DE APOIO À FAMÍLIA
( PARENTES, RECURSOS COMUNITÁRIOS, CONHECIDOS / AMIGOS, PROGRAMAS EM QUE FOI ATENDIDA ):
QUALIFICAÇÃO:
1 - DINÂMICA FAMILIAR:
FO430/OUT/02/SMCAIS - ALTERADO 05/05 - VIA ÚNICA - FORMATO A4 (210 X 297) - CÓD. MATERIAL: 28906