BOR-PPK-PT-07-03-PPG

SURAT MEMBERI KUASA LAWATAN/PENDIDIKAN LUAR

(Diisi dalam 1 salinan sahaja)

Nama (ibu/bapa/waris*):………………………….................................………………..

Alamat:………………………………………….......................................................................

Tarikh:
KEPADA SESIAPA YANG BERKENAAN

Memberi Kuasa Mengadakan Lawatan Keluar Institut Semasa Kursus

Saya ……………………………………………No. KP ………………ibu/bapa/waris *

kepada pelajar yang bernama:…………………………….No.KP ………………….........
dengan ini memberikan kebenaran kepada pihak Institut Pendidikan Guru
Kampus................…………...................................................... membawa anak/jagaan*
saya dalam sebarang lawatan dan aktiviti pendidikan luar anjuran institut ke mana-mana
sahaja di Malaysia sepanjang tempoh pengajian di institut tersebut.

Saya yang benar,

……………………………………………
Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga*

Nama (HURUF BESAR):

No. Kad Pengenalan:

......................................................................
Tandatangan Saksi

Nama (HURUF BESAR):_________________________________________________

No. Kad Pengenalan: ______________________

Cop:

(Saksi: Pengetua/Guru Besar sekolah bantuan penuh kerajaan/Penghulu/Jaksa

Pendamai/Ahli Parlimen/Ahli Dewan Undangan Negeri/Ahli Majlis Tempatan/Pegawai
Kerajaan Kumpulan A)

*Potong yang tidak berkenaan