PANDUAN TATALAKSANA GANGGUAN BIPOLAR

Definisi Gangguan bipolar (GB) merupakan gangguan jiwa yang bersifat

episodik dan ditandai oleh gejala-gejala manik, hipomanik, depresi, dan
campuran, biasanya rekuren serta dapat berlangsung seumur hidup.

Epidemiologi Prevalensi GB I selama kehidupan mencapai 2,4%, GB II berkisar

antara 0,3%-4,8%, siklotimia antara 0,5%-6,3%, dan hipomania antara
2,6%-7,8%. Total prevalensi spektrum bipolar, selama kehidupan, yaitu
antara 2,6%-7,8%. (3)

Perlunya Salah diagnosis dan terlambatnya penegakan diagnosis GB sering terjadi

Suatu sehingga terapi yang akurat terlambat diterima oleh pasien dengan GB. Oleh
Pedoman karena itu, Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa (PDSKJI) membuat
suatu tuntunan GB yang dapat digunakan secara nasional. Tuntunan ini
bertujuan agar diagnosis yang akurat dapat ditegakkan sedini mungkin supaya
penatalaksanaan yang komprehensif dapat segera diberikan kepada pasien
dengan GB. Penatalaksanaan yang komprehensif terdiri dari intervensi
farmakologik dan nonfarmakologik. Tuntunan ini terutama memberikan arahan
tentang penggunaan psikofarmakologi pada pasien dengan GB. Pemilihan
psikofarmakologi adalah berdasarkan penilaian kritis terhadap obat-obatan
yang digunakan pada GB dan juga disesuaikan dengan kondisi di Indonesia.

Manifestasi Di bawah ini adalah jenis-jenis GB sesuai dengan kriteria diagnostik

Klinik yang terera dalam Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders IV-Text Revision (DSM-IV TR);
Episode manik :
Paling sedikit satu minggu (bisa kurang, bila dirawat) pasien mengalami
mood yang elasi, ekspansif, atau iritabel. Pasien memiliki, secara menetap,
tiga atau lebih gejala berikut (empat atau lebih bila hanya mood iritabel)
yaitu:
- grandiositas atau percaya diri berlebihan

- berkurangnya kebutuhan tidur

- cepat dan banyaknya pembicaraan

- lompatan gagasan atau pikiran berlomba

- perhatian mudah teralih

- peningkatan energi dan hiperaktivitas psikomotor

- meningkatnya aktivitas bertujuan (sosial, seksual, pekerjaan dan sekolah)

 - tindakan-tindakan sembrono (ngebut, boros, investasi tanpa perhitungan yang
matang).

Gejala yang derajatnya berat dikaitkan dengan penderitan, gambaran psikotik,

hospitalisasi untuk melindungi pasien dan orang lain, serta adanya gangguan
fungsi sosial dan pekerjaan.
Episode depresi mayor :
Paling sedikit dua minggu pasien mengalami lebih dari empat simtom/tanda
yaitu:
- mood depresif atau hilangnya minat atau rasa senang

- menurun atau meningkatnya berat badan atau nafsu makan

- sulit atau banyak tidur

- agitasi atau retardasi psikomotor

- fatig atau berkurangnya tenaga

- menurunnya harga diri

- ide-ide tentang rasa bersalah, ragu-ragu dan menurunnya konsentrasi

- pesimis

- pikiran berulang tentang kematian, bunuh diri (dengan atau tanpa renacana) atau
tindakan bunuh diri.

Gejala-gejala di atas menyebabkan penderitaan atau mengganggu fungsi

personal, sosial, atau pekerjaan.
Episode Campuran
Paling sedikit satu minggu pasien mengalami episode mania dan depresi yang
terjadi secara bersamaan. Misalnya, mood tereksitasi (lebih sering mood
disforik), iritabel, marah, serangan panik, pembicaraan cepat, agitasi,
menangis, ide bunuh diri, insomnia derajat berat, grandiositas,
hiperseksualitas, waham kejar dan kadang-kadang bingung. Kadang-kadang
gejala cukup berat sehingga memerlukan perawatan untuk melindungi pasien
atau orang lain, dapat disertai gambaran psikotik, dan mengganggu fungsi
personal, sosial, dan pekerjaan.

Episode Hipomanik

Paling sedikit empat hari, secara menetap, pasien mengalami

peningkatan mood, ekspansif atau iritabel yang ringan, paling sedikit
tiga gejala (empat gejala bila mood iritabel) yaitu:
- grandiositas atau meningkatnya kepercayaan diri
- berkurangnya kebutuhan tidur
 - meningkatnya pembicaraan
- lompat gagasan atau pikiran berlomba
- perhatin mudah teralih
- meningkatnya aktivitas atau agitasi psikomotor
- pikiran menjadi lebih tajam
- daya nilai berkurang
Tidak ada gambaran psikotik (halusinasi, waham, atau perilaku atau
pembicaran aneh), tidak memerlukan hospitalisasi dan tidak
mengganggu fungsi personal, sosial, dan pekerjaan. Sering kali
dilupakan oleh pasien tetapi dapat dikenali oleh keluarga.

Siklus Cepat

Siklus cepat yaitu bila terjadi paling sedikit empat episode – depresi,
hipomania atau mania – dalam satu tahun. Seseorang dengan siklus
cepat jarang mengalami bebas gejala dan biasanya terdapat hendaya
berat dalam hubungan interpersonal atau pekerjaan.

Siklus Ultra Cepat

Mania, hipomania, dan episode depresi bergantian dengan sangat cepat

dalam beberapa hari. Gejala dan hendaya lebih berat bila dibandingkan
dengan siklotimia dan sangat sulit diatasi

Simtom Psikotik

Pada kasus berat, pasien bisa mengalami gejala psikotik. Gejala

psikotik yang paling sering yaitu:
- halusinasi (auditorik, visual, atau bentuk sensasi lainnya)
- waham
Misalnya, waham kebesaran sering terjadi pada episode mania
sedangkan waham nihilistik terjadi pada episode depresi. Ada kalanya
simtom psikotik tidak serasi dengan mood. Pasien dengan GB sering
didiagnosis sebagai skizofrenia.

Diagnosis Ketrampilan wawancara dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis.

Informasi dari keluarga sangat diperlukan. Diagnosis ditegakkan
berdasarkan kriteria yang terdapat dalam DSM-IV atau ICD-10. Salah
satu instrumen yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi simtom
GB adalah The Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID). The
Present State Examination (PSE) dapat pula digunakan untuk
mengidentifikasi simtom sesuai dengan ICD-10.

Gangguan Mood Bipolar I

Gangguan Mood Bipolar I, Episode Manik Tunggal

 A. Hanya mengalami satu kali episode manik dan tidak ada
riwayat episode depresi mayor sebelumnya.
B. Tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform,
skizoafektif, gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik
yang tidak dapat diklasifikasikan.
C. Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat
atau kondisi medik umum
D. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik
cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam
sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.

Gangguan Mood Bipolar I, Episode Manik Saat Ini

A. Saat ini dalam episode manik
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu kali
episode manik, depresi, atau campuran
C. Episode mood pada kriteria A dan B bukan skizoafektif dan
tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform,
gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang
tidak dapat diklasifikasikan
D. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung
zat atau kondisi medik umum
E. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik
cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial,
pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.

Gangguan Mood Bipolar I, Episode Campuran Saat Ini

A. Saat ini dalam episode campuran
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami episode
manik, depresi, atau campuran
C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat
dikategorikan skizoafektif dan tidak bertumpang tindih
dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, atau
dengan gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan
D. Gejala-gejala tidak disebabkan efek oleh fisiologik langsung
zat atau kondisi medik umum
E. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik
cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial,
pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.

Gangguan Mood Bipolar I, Episode Hipomanik Saat Ini

A. Saat ini dalam episode hipomanik
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu
episode manik atau campuran
C. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik
 cukup bermakna atau hendaya dalam sosial, pekerjaan,
atau aspek fungsi penting lainnya.
D. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat
dikategorikan sebagai skizoafektif dan tidak bertumpang
tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan
waham, atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat
diklasifikasikan.

Gangguan Mood Bipolar I, Episode Depresi Saat Ini

A. Saat ini dalam episode depresi mayor
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu
episode manik atau campuran
C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat
dikategorikan sebagai skizoafektif dan tidak
bertumpangtindih dengan skizofrenia, skizofreniform,
gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang
tidak dapat diklasifikasikan
D. Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung
zat atau kondisi medik umum
E. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik
cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam
sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.

Gangguan Mood Bipolar I, Episode Yang Tidak Dapat Diklasifikasikan Saat Ini
A. Kriteria, kecuali durasi, saat ini, memenuhi kriteria untuk manik,
hipomanik, campuran, atau episode depresi.
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode
manik atau campuran
C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan
sebagai skizoafektif dan tidak bertumpangtindih dengan
skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, atau dengan
gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan di tempat
lain.
D. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup
bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan,
atau aspek fungsi penting lainnya.

Gangguan Mood Bipolar II

Satu atau lebih episode depresi mayor yang disertai dengan paling sedikit satu episode
hipomanik

Gangguan Siklotimia

A. Paling sedikit selama dua tahun, terdapat beberapa periode dengan

gejala –gejala hipomania dan beberapa periode dengan gejala-gejala
 depresi yang tidak memenuhi kriteria untuk gangguan depresi mayor.
Untuk anak-anak dan remaja durasinya paling sedikit satu tahun.
B. Selama periode dua tahun di atas penderita tidak pernah bebas dari
gejala-gejala pada kriteria A lebih dari dua bulan pada suatu waktu.
C. Tidak ada episode depresi mayor, episode manik, episode campuran,
selama dua tahun gangguan tersebut
Catatan: Setelah dua tahun awal, siklotimia dapat bertumpang
tindih dengan manik atau episode campuran (diagnosis GB I dan
gangguan siklotimia dapat dibuat) atau episode depresi mayor (
diagnosis GB II dan gangguan siklotimia dapat ditegakkan)
D. Gejala-gejala pada kriteria A bukan skizoafektif dan tidak
bertumpangtindih dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham,
atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.
E. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung zat atau
kondisi medik umum
F. Gejala-gejala di atas menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup
bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau
aspek fungsi penting lainnya. (1)

Diagnosis GB menurut kriteria diagnostik ICD-10

F.30.0.

Hipomania

Paling sedikit, selama empat hari, secara persisten terjadi peningkatan mood
atau mood iritabel yang derajatnya ringan dan disertai dengan tiga gejala
berikut yaitu meningkatnya energi dan aktivitas, meningktanya sosiabilitas,
banyaknya bicara, lebih ramah, perilaku ceroboh dan meningkatnya energi
seksual, berkurangnya kebutuhan tidur, dan sulitnya berkonsentrasi dan
distraktibilitas.

Gejala-gejla di atas tidak menyebabkan gangguan berat fungsi pekerjaan dan

penolakan sosial. Gangguan mood dan perilaku tidak disertai oleh adanya
halusinasi atau waham.

F.30.1.

Mania Tanpa Simtom Psikotik

Paling sedikit, selama satu minggu (bisa kurang bila pasien mendapat
perawatan), secara persisten , terjadi peningkatan mood (elasi, ekspansif) atau
iritabel yang tidak bergantung kepada suasana lingkungan pasien. Paling
sedikit ditemui tiga gejala berikut yaitu meningkatnya aktivitas atau
kegelisahan fisik, desakan berbicara, lompatan gagasan atau berlombanya isi
pikiran, hilangnya inhibisi sosial, berkurangnya kebutuhan tidur,
distraktibilitas, berubah-ubahnya perencanaan, melambungnya harga diri,
banyaknya ide-ide kebesaran, perilaku ceroboh, dan meningkatnya gairah
seksual.

F.30.2
 Mania dengan Simtom Psikotik

Sama dengan simtom-simtom di atas dan ditambah dengan adanya waham

(biasanya waham kebesaran) atau halusinasi (biasanya suara-suara yang
berbicara langsung kepada pasien), atau adanya gaduh gelisah, aktivitas
motorik yang berlebihan, dan lompatan gagasan yang sangat berlebihan
sehingga pasien tidak mungkin melakukan komunikasi seperti biasanya.

F.31

Gangguan Afektif Bipolar

Episod mania atau hipomania multipel atau depresi dengan mania/hipomania,

episod saat ini seperti yang didefinisikan di atas atau di bawah ini.

F31.6

Gangguan Afektif Bipolar, Saat Ini Episode Campuran

Sebelumnya, pasien mengalami, paling sedikit, satu episode campuran,

depresi, mania, atau hipomania dan saat ini, memperlihatkan suatu campuran
atau pergantian yang cepat antara simtom mania dengan depresi.

F 32

Episode Depresi

Paling sedikit, selama dua minggu, pasien mengalami penurunan mood,

pengurangan energi dan aktivitas. Berkurangnya kemampuan merasakan rasa
senang, penurunan konsentrasi dan minat. Pasien merasa lelah, berkurangnya
nafsu makan, dan gangguan tidur. Berkurangnya rasa percaya diri, adanya
rasa tidak berguna atau ide-ide bersalah. Mood tidak berespons terhadap
lingkungan, dan disertai dengan simtom somatik misalnya, hilangnya minat
dan rasa senang, terbangun dini hari, depresi memburuk di pagi hari, retardasi
atau agitasi psikomotor, berkurangnya nafsu makan dan libido.

Episod depresi dispesifikasi sebagai derajat ringan (paling sedikit empat

gejala), sedang (paling sedikit enam gejala dan kesulitan secara terus-menerus
dalam berktivitas rutin) atau berat (paling sedikit delapan gejala dan gejala-
gejala tersebut sangat nyata dan menimbulkan penderitaan).

Skala Ada beberapa instrumen yang dapat digunakan;

Diagnostik - Mini International Neuropsychiatric Inventory (MINI)
- Mood Disorder Questionnaire (MDQ)
- Brief Psychiatrc Rating Scale (BPRS)
Tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa skala diagnostik lebih superior bila
dibandingkan dengan wawancara klinis.

Penatalaksanaan Kedaruratan Agitasi Akut pada GB

 Lini I • Injkesi IM Aripiprazol efektif untuk pengobatan
agitasi pada pasien dengan episode mania atau
campuran akut. Dosis adalah 9,75mg/injeksi.
Dosis maksimum adalah 29,25mg/hari (tiga kali
Penatalksanaa injeksi per hari dengan interval dua jam).
Kedaruratan Berespons dalam 45-60 menit.
Agitasi Akut • Injeksi IM Olanzapin efektif untuk agitasi pada
pada GB pasien dengan episode mania atau campuran
akut. Dosis 10mg/ injeksi. Dosis maksimum
adalah 30mg/hari. Berespons dalam 15-30 menit.
Interval pengulangan injeksi adalah dua jam.
Sebanyak 90% pasien menerima hanya satu kali
injeksi dalam 24 jam pertama. Injeksi lorazepam
2 mg/injeksi. Dosis maksimum lorazepam
4mg/hari. Dapat diberikan bersamaan dengan
injeksi IM Aripiprazol atau Olanzapin. Jangan
dicampur dalam satu jarum suntik karena
mengganggu stabilitas antipsikotika.

Lini II • Injeksi IM Haloperidol yaitu 5 mg/kali injeksi.

Dapat diulang setelah 30 menit. Dosis
maksimum adalah 15 mg/hari.
• Injeksi IM Diazepam yaitu 10 mg/kali injeksi.
Dapat diberikan bersamaan dengan injeksi
haloperidol IM. Jangan dicampur dalam satu
jarum suntik.

Terapi Rekomendasi Terapi Farmakologi pada Mania Akut

Farmakologi
Episode Mania Lini I Litium, divalproat, olanzapin, risperidon,
quetiapin, quetiapin XR, aripiprazol, litium
atau divalproat + risperidon, litium atau
divalproat + quetiapin, litium atau divalproat
+ olanzapin, litium atau divalproat +
aripiprazol
Lini II Karbamazepin, TKL*, litium + divalproat,
paliperidon
Lini III Haloperidol, klorpromazin, litium atau
divalproat haloperidol, litium +
karbamazepin, klozapin
Tidak Gabapentin, topiramat, lamotrigin, risperidon
direkomendasikan + karbamazepin, olanzapin + karbamazepin

*TKL = terapi kejang listrik

 Algoritma Terapi Mania Akut GB

Evaluasi keamanan /fungsi; tentukan

tempat perawatan; hentikan
antidepresan; cari penyebab
Langkah I penyakit; hentikan kafein, alkohol,
Evaluasi Status Medik dan zat lainnya; psikoedukasi, terapi
suportif dan perilaku

Tidak ada obat/tidak dengan obat lini I Dengan Obat Lini I

Langkah II Mulai dengan Li,DVP, AA,

Memulai/mengoptimalkan, atau
evaluasi kepatuhan Kombinasi 2 obat

Li atau AA Kombinasi 2
DVP obat (Li atau
Tidak berespons
DVP + AA

Langkah III
Tambahkan atau ganti obat Tambahkan Tambahkan Ganti salah satu atau
atau ganti atau ganti Li kedua obat dengan
dengan AA atau DVP obat Lini I lainnya

Tidak berespons

Pertimbangkan menambah
Ganti salah satu atau atau mengganti dengan
Langkah IV kedua obat dengan obat Lini II atau III lainnya
Tambahkan atau ganti obat obat Lini I lainnya

Tidak berespons

Pertimbangkan menambah
feniitoin, asam lemak omega-3,
Langkah V kalsitoinin, alopurinol, amisulprid
Tambahkan atau obat-obat
eksprimental
Li = litium; DVP = divalproat, AA = antipsikotika atipik
Terapi Penatalaksanaan pada Episode Depresi Akut, GB I
Farmakologi
Episode Lini I Litium, lamotrigin, quetiapin, quetiapin XR, litium
Depresi Akut atau divalproat + SSRI, olanzapin + SSRI, litium +
GB I divalproat
Lini II Quetiapin + SSRI, divalproat, litium atau divalproat +
lamotrigin
Lini III Karbamazepin, olanzapin, litium + karbamazepin,
litium atau divalproat + venlafaksin, litium + MAOI,
TKL, litium atau divalproat atau AA + TCA, litium
atau divalproat atau karbamazepin + SSRI +
lamotrigin, penambahan topiramat.
Tidak Gabapentin monoterapi, aripiprazol monoterapi
direkomendasikan
Rekomendasi Terapi Rumatan Pada GB I
Lini I Litium, lamotrigin monoterapi, divalproat, olanzapin,
quetiapin, litium atau divalproat + quetiapin,
risperidon injeksi jangka panjang (RIJP), penambahan
RIJP, aripirazol.
Lini II Karbamazepin, litium + divalproat, litium +
karbamazepin, litium atau divalproat + olanzapin,
litium + risperidon, litium + lamotrigin, olanzapin +
fluoksetin
Lini III Penambahan fenitoin, penambahan olanzapin,
penambahan ECT, penambahan topiramat,
penambahan asam lemak omega-3, penambahan
okskarbazepin
Tidak Gabapentin, topiramat atau antidepresan monoterapi
direkomendasikan
Terapi Rekomendasi Terapi Akut Depresi, GB II
Farmakologi Lini I Quetiapin
untuk Depresi Lini II Litium, lamotrigin, divalproat, litium atau divalproat +
Akut GB II antidepresan, litium + divalproat, antipsikotika atipik +
antidepresan
Lini III Antidepresan monoterapi (terutama untuk pasien yang
jarang mengalami hipomania)

Rekomendasi Terapi Rumatan GB II

Terapi Lini I Litium, lamotrigin
Rumatan GB Lini II Divalproat, litium atau divalproat atau antipsikotika
II atipik + antidepresan, kombinasi dua dari: litium,
lamotrigin, divalproat, atau antipsikotika atipik
Lini III Karbamazepin, antipsikotika atipik, ECT
Tidak Gabapentin
 direkomendasikan

Algoritma Terapi GB I, Episode Depresi

Langkah I Evaluasi keamanan /fungsi;

Evaluasi Status Medik psikoedukasi,

+ Dengan Dengan Tidak

Dengan Olz, Ris, atau
DVP Aripip obat Lini I mengguna
kan obat

Langkah II
Memulai/mengoptimalkan, Tambahkan Tambahkan
evaluasi kepatuhan SSRI/Bup atau SSRI, Li atau
tambahkan/gan Lam atau
ti dengan Li, ganti dengan Lam Que
Lam, atau Que Li, Lam, atau
Tidak berespons Li atau Li +
Que Li Olz+ DVP DVP
SSRI +SSRI/
Bup
Tambahkan
Tambahka Tambahkan
Langkah III n/ ganti SSRI/Bup atau SSRI, Li Ganti
Tambahkan atau ganti obat dg Li atau tambahkan/ganti atau Lam dg Que,
dg Lam atau Que Que + Ganti Li Tambahk
Que atau ganti atau DVP an
dg Li, SSRI,
L, Li + dg Que SSRI/Bu
Tidak berespons Lam atau SSRI/B atau Olz p atau
Que up atau atau ganti ganti Li
Lam SSRI/Bu atau DVP
p dg Lam dg Lam
atau Que
Langkah IV
Tambahkan atau ganti obat

Ganti satu atau kedua obat dengan obat lini I atau

Tidak berespons lini kedua lainnya

Pertimbangkan TKL, obat lini

Langkah V
Tambahkan atau obat-obat ketiga dan pilihan-pilihan baru
baru yang tidak direkomendasikan

Li = litium; DVP = divalproat, AA = antipsikotika atipik, Olz = olanzapin, Que = quetiapin,

Lamotrigin, SSRI = selective serotonin reuptake inhibitor, Bup = bupropion.
Di bawah ini adalah obat-obat yang dapat digunakan pada GB

Stabilisator Mood

Litium

Litium sudah digunakan sebagai terapi mania akut sejak 50 tahun yang lalu. Ia lebih superior
bila dibandingkan dengan plasebo.

Farmakologi
Sejumlah kecil litium terikat dengan protein. Litium dieksresikan dalam bentuk utuh
hanya melalui ginjal.

Indikasi
Episode mania akut, depresi, mencegah bunuh diri, dan bermanfaat sebagai terapi
rumatan GB.

Dosis
Respons litium terhadap mania akut dapat dimaksimalkan dengan menitrasi dosis hingga
mencapai dosis terapeutik yang berkisar antara 1,0-1,4 mEq/L. Perbaikan terjadi dalam 7-14 hari.
Dosis awal yaitu 20 mg/kg/hari. Dosis untuk mengatasi keadaan akut lebih tinggi bila
dibandingkan dengan untuk terapi rumatan. Untuk terapi rumatan, dosis berkisar antara 0,4-0,8
mEql/L. Dosis kecil dari 0,4 mEq/L, tidak efektif sebagai terapi rumatan. Sebaliknya, gejala
toksisitas litium dapat terjadi bila dosis ≥ 1,5 mEq/L.

Efek samping
Efek samping yang dilaporkan adalah mual, muntah, tremor, somnolen, penambahan
berat badan, dan penumpulan kognitif. Neurotoksisitas, delirium, dan ensefalopati dapat pula
terjadi akibat penggunaan litium. Neurotoksisitas bersifat ireversibel. Akibat intoksikasi litium,
defisit neurologi permanen dapat terjadi misalnya, ataksia, defisist memori, dan gangguan
pergerakan. Untuk mengatasi intoksikasi litium, hemodialisis harus segera dilakukan.
Litium dapat merusak tubulus ginjal. Faktor risiko kerusakan ginjal adalah intoksikasi
litium, polifarmasi dan adanya penyakit fisik lainnya. Pasien yang mengonsumsi litium dapat
mengalami poliuri. Oleh karena itu, pasien dianjurkan untuk banyak meminum air.

Pemeriksaan Laboratorium
Sebelum memberikan litium, fungsi ginjal (ureum dan kreatinin) dan fungsi tiroid, harus
diperiksa terlebih dahulu. Untuk pasien yang berumur di atas 40 tahun, pemeriksaan EKG harus
dilakukan. Fungsi ginjal harus diperiksa setiap 2-3 bulan dan fungsi tiroid dalam enam bulan
pertama. Setelah enam bulan, fungsi ginjal dan tiroid diperiksa sekali dalam 6-12 bulan atau bila
ada indikasi.

Wanita Hamil
Penggunaan litium pada wanita hamil dapat menimbulkan malformasi janin. Kejadiannya
meningkat bila janin terpapar pada kehamilan yang lebih dini. Wanita dengan GB yang
derajatnya berat, yang mendapat rumatan litium, dapat melanjutkan litium selama kehamilan bila
ada indikasi secara klinis. Kadar litium darahnya harus dipantau dengan seksama. Pemeriksaan
USG untuk memantau janin, harus dilakukan. Selama kehamilannya, wanita tersebut harus
disupervisi oleh ahli kebidanan dan psikiater. Sebelum kehamilan terjadi, risiko litium terhadap
janin dan efek putus litium terhadap ibu harus didiskusikan.

Valproat

Valproat merupakan obat antiepilepsi yang disetujui oleh FDA sebagai antimania.
Valproat tersedia dalam bentuk:
1. Preparat oral;
a. Sodium divalproat, tablet salut, proporsi antara
asam valproat dan sodium valproat adalah sama
(1:1)
b. Asam valproat
c. Sodium valproat
d. Sodium divalproat, kapsul yang mengandung
partikel-partikel salut yang dapat dimakan secara
utuh atau dibuka dan ditaburkan ke dalam makanan.
e. Divalproat dalam bentuk lepas lambat, dosis sekali
sehari.
2. Preparat intravena
3. Preparat supositoria
Farmakologi

Terikat dengan protein. Diserap dengan cepat setelah pemberian oral. Konsentrasi
puncak plasma valproat sodium dan asam valproat dicapai dalam dua jam sedangkan sodium
divalproat dalam 3-8 jam. Awitan absorbsi divalproat lepas lambat lebih cepat bila dibandingkan
dengan tablet biasa. Absorbsi menjadi lambat bila obat diminum bersamaan dengan makanan.
Ikatan valproat dengan protein meningkat bila diet mengandung rendah lemak dan menurun bila
diet mengandung tinggi lemak.

Dosis
Dosis terapeutik untuk mania dicapai bila konsentrasi valproat dalam serum berkisar
antara 45 -125 µg/mL. Untuk GB II dan siklotimia diperlukan divalproat dengan konsentrasi
plasma < 50 µg/mL. Dosis awal untuk mania dimulai dengan 15-20 mg/kg/hari atau 250 – 500
mg/hari dan dinaikkan setiap 3 hari hingga mencapai konsentrasi serum 45- 125 µg/mL. Efek
samping, misalnya sedasi, peningkatan nafsu makan, dan penurunan leukosit serta trombosit
dapat terjadi bila konsentrasi serum > 100 µg/mL. Untuk terapi rumatan, konsentrasi valproat
dalam plasma yang dianjurkan adalah antara 75-100 µg/mL.

Indikasi
Valproat efektif untuk mania akut, campuran akut, depresi mayor akut, terapi rumatan
GB, mania sekunder, GB yang tidak berespons dengan litium, siklus cepat, GB pada anak dan
remaja, serta GB pada lanjut usia.

Efek Samping
 Valproat ditoleransi dengan baik. Efek samping yang dapat terjadi, misalnya anoreksia,
mual, muntah, diare, dispepsia, peningkatan (derajat ringan) enzim transaminase, sedasi, dan
tremor. Efek samping ini sering terjadi pada awal pengobatan dan bekurang dengan penurunan
dosis atau dengan berjalannya waktu. Efek samping gastrointestinal lebih sering terjadi pada
penggunaan asam valproat dan valproat sodium bila dibandingkan dengan tablet salut sodium
divalproat.

Lamotrigin
Lamotrigin efektif untuk mengatasi episode bipolar depresi. Ia menghambat kanal Na+.
Selain itu, ia juga menghambat pelepasan glutamat.

Farmakokinetik
Lamotrigin oral diabsorbsi dengan cepat. Ia dengan cepat melewati sawar otak dan
mencapai konsentrasi puncak dalam 2-3 jam. Sebanyak 10% lamotrigin dieksresikan dalam
bentuk utuh.

Indikasi
Efektif untuk mengobati episode depresi, GB I dan GB II, baik akut maupun rumatan.
Lamotrigin juga efektif untuk GB, siklus cepat.

Dosis
Berkisar antara 50-200 mg/hari.

Efek Samping
Sakit kepala, mual, muntah, pusing, mengantuk, tremor, dan berbagai bentuk kemerahan
di kulit.

Antipsikotika Atipik

Antipsikotika atipik, baik monoterapi maupun kombinasi terapi, efektif sebagai terapi lini
pertama untuk GB. Beberapa antipsikotika atipik tersebut adalah olanzapin, risperidon,
quetiapin, dan aripiprazol.

Risperidon
Risperidon adalah derivat benzisoksazol. Ia merupakan antipsikotika atipik pertama
yang mendapat persetujuan FDA setelah klozapin.

Absorbsi
Risperidon diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian oral. Ia dimetabolisme oleh enzim
hepar yaitu CYP 2D6.

Dosis
Untuk preparat oral, risperidon tersedia dalam dua bentuk sediaan yaitu tablet dan cairan.
Dosis awal yang dianjurkan adalah 2 mg/hari dan besoknya dapat dinaikkan hingga mencapai
dosis 4 mg/hari. Sebagian besar pasien membutuhkan 4-6 mg/hari. Risperidon injeksi jangka
panjang (RIJP) dapat pula digunakan untuk terapi rumatan GB. Dosis yang dianjurkan untuk
orang dewasa atau orang tua adalah 25 mg setiap dua minggu. Bila tidak berespons dengan 25
mg, dosis dapat dinaikkan menjadi 37,5 mg - 50 mg per dua minggu.

Indikasi
Risperidon bermanfaat pada mania akut dan efektif pula untuk terapi rumatan

Efek Samping
Sedasi, fatig, pusing ortostatik, palpitasi, peningkatan berat badan, berkurangnya gairah
seksual, disfungsi ereksi lebih sering terjadi pada risperidon bila dibandingkan dengan pada
plasebo. Meskipun risperidon tidak terikat secara bermakna dengan reseptor kolinergik
muskarinik, mulut kering, mata kabur, dan retensi urin, dapat terlihat pada beberapa pasien dan
sifatnya hanya sementara. Peningkatan berat badan dan prolaktin dapat pula terjadi pada
pemberian risperidon.

Olanzapin

Olanzapin merupakan derivat tienobenzodiazepin yang memiliki afinitas terhadap

dopamin (DA), D2, D3, D4, dan D5, serotonin 2 (5-HT2); muskarinik, histamin 1(H1), dan α1-
adrenergik.

Indikasi

Olanzapin mendapat persetujuan dari FDA untuk bipolar episode akut mania dan
campuran. Selain itu, olanzapin juga efektif untuk terapi rumatan GB.

Dosis
Kisaran dosis olanzapin adalah antara 5-30 mg/hari.

Efek Samping
Sedasi dapat terjadi pada awal pengobatan tetapi berkurang setelah beberapa lama. Efek
antikolinergik dapat pula terjadi tetapi kejadiannya sangat rendah dan tidak menyebabkan
penghentian pengobatan. Risiko terjadinya diabetes tipe-2 relatif tinggi bila dibandingkan
dengan antipsikotika atipik lainnya. Keadaan ini dapat diatasi dengan melakukan psikoedukasi,
misalnya merubah gaya hidup, diet dan latihan fisik.

Quetiapin
Quetiapin merupakan suatu derivat dibenzotiazepin yang bekerja sebagai antagonis 5-
HT1A dan 5-HT 2A, dopamin D1, D2, histamin H1 serta reseptor adrenergik α1 dan α2. Afinitasnya
rendah terhadap reseptor D2 dan relatif lebih tinggi terhadap serotonin 5-HT 2A.

Dosis
Kisaran dosis pada gangguan bipolar dewasa yaitu 200-800 mg/hari. Tersedia dalam
bentuk tablet IR (immediate release) dengan dosis 25 mg, 100 mg, 200 mg, dan 300 mg, dengan
pemberian dua kali per hari. Selain itu, juga tersedia quetiapin-XR dengan dosis 300 mg, satu
kali per hari.
Indikasi
Quetiapin efektif untuk GB I dan II, episdoe manik, depresi, campuran, siklus cepat, baik
dalam keadaan akut maupun rumatan.

Efek Samping
Quetiapin secara umum ditoleransi dengan baik. Sedasi merupakan efek samping yang
sering dilaporkan. Efek samping ini berkurang dengan berjalannya waktu. Perubahan dalam
berat badan dengan quetiapin adalah sedang dan tidak menyebabkan penghentian pengobatan.
Peningkatan berat badan lebih kecil bila dibandingkan dengan antipsikotika tipik.

Aripiprazol
Aripiprazol adalah stabilisator sistem dopamin-serotonin.

Farmakologi
Aripiprazol merupakan agonis parsial kuat pada D2, D3, dan 5-HT1A serta antagonis 5-
HT2A. Ia juga mempunyai afinitas yang tinggi pada reseptor D3, afinitas sedang pada D4, 5-HT2c,
5-HT7, α1- adrenergik, histaminergik (H1), dan serotonin reuptake site (SERT), dan tidak terikat
dengan reseptor muskarinik kolinergik.

Dosis
Aripiprazol tersedia dalam bentuk tablet 5,10,15,20, dan 30 mg. Kisaran dosis efektifnya
per hari yaitu antara 10-30 mg. Dosis awal yang direkomendasikan yaitu antara 10 - 15 mg dan
diberikan sekali sehari. Apabila ada rasa mual, insomnia, dan akatisia, dianjurkan untuk
menurunkan dosis. Beberapa klinikus mengatakan bahwa dosis awal 5 mg dapat meningkatkan
tolerabilitas.

Indikasi
Aripiprazol efektif pada GB, episode mania dan episode campuran akut. Ia juga efektif
untuk terapi rumatan GB. Aripiprazol juga efektif sebagai terapi tambahan pada GB I, episode
depresi.

Efek Samping
Sakit kepala, mengantuk, agitasi, dispepsia, anksietas, dan mual merupakan kejadian
yang tidak diinginkan yang dilaporkan secara spontan oleh kelompok yang mendapat
aripiprazol. Efek samping ekstrapiramidalnya tidak berbeda secara bermakna dengan plasebo.
Akatisia dapat terjadi dan kadang-kadang dapat sangat mengganggu pasien sehingga sering
mengakibatkan penghentian pengobatan. Insomnia dapat pula ditemui. Tidak ada peningkatan
berat badan dan diabetes melitus pada penggunaan aripiprazol. Selain itu, peningkatan kadar
prolaktin juga tidak dijumpai. Aripiprazol tidak menyebabkan perubahan interval QTc.

Antidepresan

Antidepresan efektif untuk mengobati GB, episode depresi. Penggunaannya harus dalam
jangka pendek. Penggunaan jangka panjang berpotensi meginduksi hipomania atau mania.
Untuk menghindari terjadinya hipomania dan mania, antidepresan hendaklah dikombinasi
dengan stabilisator mood atau dengan antipsikotika atipik
Intervensi Psikososial

Intervensi psikososial meliputi berbagai pendekatan misalnya, cognitive behavioral

therapy (CBT), terapi keluarga, terapi interpersonal, terapi kelompok, psikoedukasi, dan berbagai
bentuk terapi psikologi atau psikososial lainnya. Intervensi psiksosial sangat perlu untuk
mempertahankan keadaan remisi.

Daftar Pustaka

1. American Psychiatric Association. Mood Disorders. Dalam: Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, 4th Ed, Text Revision, DSM-IV-TR, Washington DC, 2005: hal. 345-429.
2. American Psychiatric Association. Practice guidelines for the treatment of patients with bipolar disorder. Am
J Psychiatry 2002; 159: 1-50.
3. Andreasen NC: Mood Disorders. Dalam: Brave New Brain. OXFORD University Press, 2001: 215-245.
4. Baldessarini T, Tondo L. Does lithium treatment still work? Evidence of stable response over three decades.
Arch Gen Psychiatry 2000; 57: 187-190.
5. Baldessarini RJ, Tondo L, Floris G, Hennen. Effect of rapid cycling on response to lithium maintenance
treatment in 360 bipolar I and II disorder patients. J Affect Disord 2000; 61: 13-22.
6. Berk M, Dodd S. Efficacy of atypical antipsychotics in bipolar disorder. Drugs 2005; 65: 257-269.
7. Bowden C, Grunze H, Mullen J, Brecher M, Paulsson B, Jones M, Vagero M, Svensson K. A randomized,
double blind-blind, placebo-controlled efficacy and safety study of quetiapine or lithium as monotherapy for
mania in bipolar disorder. J Clin Psychiatry 2005; 66: 111-121.
8. Bowden CL. Valproate. Dalam.Textbook of Psychopharamcology, Third Ed, Schatzberg, Nemeroff CB, Edit.
American Psychiatric Publishing, Inc, Washington Dc, London, England. 2004; 567-577
9. Calaberese JR, Keck PE, Jr, Macfadden W, Minkwitz M, Ketter TA, Weisler RH, Cutler AJ, McCoy R,
Wilson E, Mullen J. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of quetiapine in the treatment of
bipolar I or II depression. Am J Psychiatry 2005;162: 1351-1360.
10. Calabrese JR, Bowden CL, Sachs GS. A double-blind placebo-controlled study of lamotrigine monotherapy in
outpatients with bipolar I depression. Lamictal 602 Study Group. J Clin Psychiatry 1999; 60: 79-88.
11. Calebrese JR, Shelton MD, Rapport DJ. A 20-month, double-blind, maintenance trial of lithium versus
divalproex in rapid-cycling bipolar disorder. Am J Psychiatry 2005; 162: 2152-2161.
12. Dando TM, Keating GM. Quetiapine: a review of its use in acute mania and depression associated with
bipolar disorder. Drugs 2005; 65 (17): 2533-2551
13. Freeman MP, Wiegand C, Gelenberg AJ. Lithium. Dalam.Textbook of Psychopharmacology, Third Ed,
Schwartzberg, Nemeroff CB, Edit. American Psychiatric Publishing, Inc, Washington Dc, London, England.
2004;547-565
14. Geddes J, Burgess S, Hawton K, and Jamison K, Goodwin G. Long-term lithium therapy for bipolar disorder:
systematic review and meta-analysis o randomized controlled trials. Am J Psychiatry 2004; 161:1517-1522.
15. Goff DC. Risperidone. Dalam: Textbook of Psychopharmacology. Schatzberg AF, Nemeroff CB, edit. 3 rd Ed.
American Psychiatric Association, Washington, DC, London, England. 2004, hal: 495-505.
16. Goldberg JF, Kelley ME, Rosenquist KJ. Effectiveness of quetiapine in rapid cycling bipolar disorder: a
preliminary study. J Affect Disord 2008; 105: 305-310.
17. Goodnick PJ, Jerry JM. Aripiprazole; profile on efficacy and safety. Expert Opin Pharmacother 2002; 3: 1773-
1781.
18. Grunze H, Kasper R, Goodwin G, Bowden C, Moller HJ. The world federation of societies of biological
psychiatry (WFSBP) guidelines for the biological treatment of bipolar disorders, Part III: maintenance
treatment. World J Biol Psychiatry 2004; 5: 120-135.
19. Han C, Lee M, Pae C, Ko Y, Patkar AA, Jung I. Usefulness of long-acting injectable risperidone during 12-
month maintenance therapy of bipolar disorder. Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2007; 31: 1219-1223.
20. Hirschfeld RMA, Keck PE Jr, Kramer M, Karcher K, Canuso K, Eerdekens M, Grossman F. Rapid antimanic
effect of risperidone monotherapy: a 3-week multicenter, double-blind, placebo-controlled trial. Am J
Psychiatry 2004; 161: 1057-1065.
21. Kane JM, Erdekens M, Lindenmayer JP, Keth SJ, Lesem M, Karcher K. Long-acting injectable risperidone:
efficacy and safety of the first long-acting atypical antipsychotic. Am J Psychiatry 2003; 160: 1125-1132.
22. Kasper S, Calabrese JR, Johnson G, Tajima O, Vieta E, Viguera AC, Yatham LN, Young AH. International
Consensus Group on the Evidence–Based Pharmacologic Treatment of Bipolar I and II Depression. J Clin
Psychiatry 2008; 69: 1632-1646
23. Kazaal Y, Tapparel S, Chatton A, Rothen S, Preisig M, Zullino D. Quetiapine dosage in bipolar disorder
episodes and mixed state. Neuropsychopharmacology & Biological Psychiatry 2007; 31: 727-730.
24. Keck PE Jr, Calabrese JR, McIntyre RS, McQuade RD, Carson WH, Eudicon JM, Carlson BX, Marcus RN,
Sanchez R. Aripirazole monotherapy for maintenance therapy in bipolar I disorder: A 100 week, double-blind
study versus placebo. J Clin Psychiatry 2007; 68: 1480-1491.
25. Keck PE, Calrese JR, McQuade RD, Carson WH, Carlson BX, Rollin LM, Marcus RN, Sanchez R. A
randomized, double-blind, placebo-controlled 26-week trial of aripiprazole in recently manic patients with
bipolar I disorder. J Clin Psychiatry 2006; 67:626-637.
26. Keck PE, Marcus R, Tourkodimitris S, Ali M, Liebeskind A, Saha A, Ingenito G. A placebo-controlled,
double-blind study of the efficacy and safety of aripiprazole in patients with acute bipolar mania. Am J
Psychiatry 2003; 160: 1651-1658.
27. Khanna S, Vieta E, Lyons B, Grossman F, Eerdekens M, Kramer M. Risperidone in the treatment of acute
mania: double blind, placebo-controlled study. Br J Psychiatry 2005; 187: 229-234.
28. Leysen JE, Janssen PM, Megens AA, Schotte A. Risperidone: a novel antipsychotic with balanced serotonin-
dopamine antagonis, receptor occupancy profile, and pharmacologic activity. J Clin Psychiatry 1994; 55
(suppl 1): 5S-12S.
29. Lindenmayer JP. The pathophysiology of agitation. J Clin Psychiatry 2000; 81 (14): 5-10.
30. Macfadden W, Alphs L, Haskins JT, Turner N, Turkoz I, Bossie C, Kujawa M, Mahmoud R. A randomized,
double-blind, placebo-controlled study of maintenance treatment with adjunctive risperidone long-acting
therapy in patients with bipolar I disorder who relapse frequently. Bipolar Disorders 2009; 11: 827-839.
31. McGavin JK, Goa KL. Aripiprazole. CNS Drugs 2002; 16: 779-786
32. McIntyre RS, Konarski JZ, Jones M, Paulsson B. Quetiapine in the treatment of acute mania: Efficacy across
a broad range of symptoms. J of Affective Disord 2007; 100: S5-S14.9
33. Perlis RH, Baker RW, Zarate CA Jr, Brown EB, Schuh LM, Jamal HH. Atypical antipsychotics in the
treatment of mania: a meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials. J Clin Psychiatry 2006; 67: 509-
516.
34. Sachs G, Chenggappa KN, Suppes T, Mullen JA, Brecher M, Devine NA. Quetiapine with lithium or
divalproex for the treatment of bipolar mania: a randomized, double blind, placebo-controlled study. J Bipolar
Disord 2004; 6: 213-223.
35. Sachs G, Sanchez R, Marcus R, Stock E, McQuade R, Carson W, Gharbia NA, Impellizzeri C, Kaplita S,
Rollin L, Iwamoto T. Aripiprazole in the treatment of acute manic or mixed episodes in patients with bipolar I
disorder: a 3-week placebo-controlled study. J Psychopharmacol 2006; 9: 1-11.
36. Schneck CD, Miklowitz DJ, Miyahara S. The prospective course of rapid-cycling bipolar disorder: findings
from the STEP-BD. Am J Psychiatry 2008; 1653: 370-377.
37. Schulz SC, Olson S, Kotlyar M. Olanzapine. Dalam.Textbook of Psychopharmacology, Third Ed, Schatzberg,
Nemeroff CB, Edit. American Psychiatric Publishing, Inc, Washington Dc, London, England. 2004; 457-472
38. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Bipolar Affective Disorder. NHS, Quality Improvement Scotland,
2005: 1-24.
39. Shelton MD, Calebrese JR. Lamotrigin. Textbook of Psychopharmacology, Third Ed, Schatzberg, Nemeroff
CB, Edit. American Psychiatric Publishing, Inc, Washington Dc, London, England. 2004; 615-626.
40. Smulevich AB, Khanna S, Eerdekens M, Karcher K, Kramer M, Grossman F. Acute and continuation
risperidone monotherapy in bipolar mania: a 3-week placebo-controlled trial followed by a 9-week double-
blind trial of risperidone and haloperidol. Eur Neuropsychopharmacol. 2005; 15: 75-84.
41. Stahl SM. Dopamine system stabilizer, aripiprazole, and the next generation of antipsychotics, part 2:
illustrating their mechanism of action. J Clin Psychiatry 2001; 62: 923-924.
42. Taylor DM, Fischetti C, Sparshatt A, Thomas A, Bishara D, Comelius V. Risperidone long-acting injection: a
prospective 3-year analysis of its use in clinical practice. J Clin Psychiatry 2009; 70: 196-200.
43. Thase ME, Macfadden W, Weisler RH, Chang W, Paulsson B, Khan A, Calebrese JR. BOLDER II Study
Group. Efficacy of quetiapine monotherapy in bipolar I and II depression: a double-blind, placebo-controlled
study (the BOLDER II study). J Clin Psychipharmacol. 2006; 26: 600-609.
44. Thase ME: Mood Disorders. Dalam: Sadock BJ, Sadock VA, Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of
Psychiatry, Eighth Ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, A Wolter Kluwer Company, 2005;
hal.1594-1640.
45. Tohen M, Calabrese J, Saschs G, Banov M, Detke H, Risser R, Baker R, Chou J, Bouden C. A randomized,
placebo-controlled trial of olanzapine as maintenance therapy in patients with bipolar I disorder responding
to acute olanzapine treatment. Am J Psychiatry 2006; 163 (2): 247-256.
46. Tohen M, Greil W, Calaberese J, Sachs G, Yatham L, Oerlinghausen B, Koukopoulos A, Cassano G, Grunze
H, Licht R, dell Osso L, Evans A, Risser R. Olanzapine versus lithium in maintenance treatment of bipolar
disorder: a 12-month, randomized double-blind, controlled clinical trial. Am J Psychiatry 2005; 162: 1281-
1290.
47. Tohen M, Ketter TA, Zarate CA, Suppes T, Frye M, Altshuler L, Zajecka J, Schuh LM, Risser RC, Brown E,
Baker RW. Olanzapine versus divalproex sodium for the treatment of acute mania and maintenance of
remission: A 47-week study. Am J Psychiatry 2003; 160: 1263-1271.
48. Vieta E, Calaberese JR, Goikolea JM, Raines S, Macfadden W. Quetiapine monotherapy in the treatment of
patients with bipolar I or II depression and rapid-cycling disease course: a randomized, double-blind,
placebo-controlled study. Bipolar Disord 2007; 413-425.
49. Vieta E, Nieto E, Autet A, Rosa AR, Goikolea JM, Cruz N, Bonet P. A long-term prospective study on the
outcome of bipolar patients treated with long-acting injectable risperidone. The World J of Biological
Psychiatry 2008; 9(3): 219-224.
50. Vieta E, Suppes T, Eggens I, Person I, Paulsson B, Brecher M. Efficacy and safety of quetipine in combination
with lithium or divaproex for maintenance of patients with bipolar I disorder. J of Affective Disord 2008;
109:251-263.
51. Weisler RH, Calabrese JR, Thase ME, Arvekvist R, Stening G, Paulson B, Suppes T. Efficacy of quetiapine
monotherapy for ten treatment of depressive episode in bipolar I disorder: a post hoc analysis of combined
result from 2 double-blind, randomized, placebo-controlled studies. J Clin Psychiatry 2008; 69: 769-782.
52. Yatham LN, Fallu A, Binder CE. A 6-month randomized open-label comparison of continuation of oral
atypical antipsychotic therapy or switch to long acting injectable risperidone in patients with bipolar disorder.
Acta Psychiatr Scand 2007; 116 (suppl 434): 50-56.
53. Yatham LN, Grossman F, Augustyns I, Vieta E. Mood stabilizers plus risperidone or placebo in the treatment
of acute mania. Br J Psychiatry 2003; 182: 141-147.
54. Yatham LN, Kennedy SH, Donovan C, Parikh SV, MacQueen G, McIntyre RS, Sharma V, Beauliu S.
Guidelines Group, CANMAT 2007. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatment guideline for the
management of patients with bipolar disorder. Bipolar Disord 2007; 8: 721-739.
55. Yatham LN, Kennedy SH, Schaffer A, Parikh SV, Beaulieu S, MacQueen G, McIntyre RS, Sharma V,
Ravidran A, Young T, Young AH, Alda M, Milev R, Vieta E, Calabrese JR, Berk M, Ha K, Kapczinski F.
Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar
Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for management of patients with bipolar
disorder: update 2009. Bipolar Disord 2009; 11: 225-255.