KPT/SSLN/2011/

PERMOHONAN
SIJIL SOKONGAN LUAR NEGARA
BAHAGIAN PEMASARAN PENDIDIKAN
JABATAN PENGAJIAN TINGGI
KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI
ARAS 2, BLOK E9, PARCEL E, PRESINT 1
PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN
62505 PUTRAJAYA
A. Dokumen-dokumen sokongan yang perlu dikemukakan adalah seperti berikut:
1. 1 salinan Sijil Kelahiran dan Kad Pengenalan yang telah UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
disahkan.
1. Tarikh Mula Proses
2. 1 salinan sijil kelayakan akademik SPM dan STPM atau sijil-sijil
yang diiktiraf setaraf dengannya oleh Kerajaan Malaysia yang Syarat Kelayakan Memenuhi Syarat /
2.
telah disahkan. Minimum Tidak Memenuhi
3. 1 salinan surat tawaran kemasukan ke IPT luar negara yang Dokumen
3. Lengkap / Tidak
telah disahkan. dikemukakan
4. 1 keping gambar warna berukuran pasport pemohon ( sila
lekatkan pada muka hadapan di sudut kanan borang Status Perakuan Diperakukan /
4.
Dokumentasi Tidak
KPT/SSLN/2011).

Perhatian:
i. Dokumen-dokumen sokongan di atas perlu disahkan oleh Pegawai Kanan Kerajaan (Kumpulan
Pengurusan dan Profesional dan dikemukakan bersama-sama borang kepada Jabatan ini.
ii. Pemohon hendaklah mengemukakan atau menunjukkan dokumen asal kepada pengesah bersama
salinannya untuk ditandatangani.

MAKLUMAT PELAJAR

1. Nama Penuh (huruf besar):

Gambar Pemohon
Berukuran Pasport
2. Bangsa :
3.5 sm x 5.0 sm
3. No. Kad Pengenalan: - -
4. Tarikh Lahir : - -
5. Jantina [tandakan ( √ ) yang berkaitan] : Lelaki Perempuan
6. Alamat Surat Menyurat :

Poskod
7. No. Telefon :
8. E-mel :
9. Nama Ibu Bapa/Penjaga :
10. No. Telefon Ibu Bapa/Penjaga :
11. Nama Ejen :

Tel: 03-8883 5892 Faks: 03-8889 4206

Laman web: http://jpt.mohe.gov.my

-1-
PERINGATAN

Berikut adalah syarat kelayakan minimum bagi permohonan SSLN;

 Bagi kursus Perubatan dan Pergigian, syarat kelayakan minimum sekurang-kurangnya kepujian
dalam 5 matapelajaran dengan gred 4B (SPM tahun 2008 dan sebelumnya) atau gred B (SPM
tahun 2009 dan seterusnya) untuk matapelajaran Matematik, Matematik Tambahan, Fizik,
Kimia, Biologi DAN PNGK 3.00 di peringkat STPM dan setaraf kecuali Foundation in Science
dengan memperolehi 2A 1B (A bagi Biologi dan Kimia; B samada Fizik atau Matematik).

 Bagi kursus SELAIN Perubatan dan Pergigian, syarat kelayakan minimum sekurang-kurangnya
kepujian dalam 5 matapelajaran dengan gred 6C (SPM tahun 2008 dan sebelumnya) atau gred
C (SPM tahun 2009 dan seterusnya) untuk matapelajaran Matematik, Matematik Tambahan,
Fizik, Kimia, Biologi DAN PNGK 2.00 di peringkat STPM dan setaraf.

12. Maklumat Akademik Pemohon:

a. Sijil Pelajaran Malaysia (SPM)/kelulusan yang diiktiraf setaraf dengannya oleh Kerajaan Malaysia
(Tahun )

Nama Peperiksaan :
(selain SPM)

Keputusan Peperiksaan
Mata Pelajaran Gred Mata Pelajaran Gred

Matematik
Matematik Tambahan
Fizik
Kimia
Biologi

b. Sijil Tinggi Persekolahan Malaysia (STPM/kelulusan yang diiktiraf setaraf dengannya

Oleh Kerajaan Malaysia (Tahun )
Nama Peperiksaan :
(selain STPM)

Keputusan Peperiksaan
Mata Pelajaran Gred/ CGPA Mata Pelajaran Gred/ CGPA
Pengajian Am
Matematik Tambahan
Fizik
Kimia
Biologi

-2-
c. Kelayakan-kelayakan lain (Tahun )

Nama Peperiksaan
Keputusan Peperiksaan
Mata Pelajaran Gred/ CGPA Mata Pelajaran Gred/ CGPA

13. Maklumat Kursus Pengajian Yang Dipohon :

a. Nama Kursus/Bidang :
b. Peringkat Pengajian :
c. Nama Universiti di luar negara :

d. Tarikh Mula Sesi Pengajian : - -

e. Tarikh Dijangka Tamat Pengajian : - -

14.. a) *SAYA MENGAKU BAHAWA **SAYA MEMENUHI/TIDAK MEMENUHI SYARAT MINIMUM

YANG TELAH DITETAPKAN UNTUK MEMOHON SSLN.

b) *SAYA MENGAKU BAHAWA SEGALA MAKLUMAT YANG DIBERIKAN DALAM BORANG

INI ADALAH BETUL DAN BENAR. SAYA FAHAM BAHAWA JIKA SAYA TELAH
MEMBERIKAN MAKLUMAT DAN DOKUMENTASI PALSU DALAM BORANG INI ADALAH
MENJADI SATU KESALAHAN DAN JIKA DIDAPATI SAYA MELAKUKAN KESALAHAN
TERSEBUT MAKA PERMOHONAN AKAN DITOLAK SECARA AUTOMATIK.

Tarikh : ___/___/___ __________________

(Tandatangan Pemohon)

PERSETUJUAN / AKUAN

* Tandakan (√) dalam petak berkenaan

**Potong jika tidak berkenaan

-3-