Examen Físico Osteoarticular

El examen físico osteoarticular debe ser siempre completo para

hacer un diagnóstico, porque no sólo se limita a extremidades
superiores e inferiores. En el examen osteoarticular lo que se busca es el
origen del dolor, y hay que ver si el dolor es de la extremidad o es un
dolor referido, puede ser, por ejemplo un dolor de la columna que el
paciente refiere en la EEII.
Dentro de la extremidad hay que buscar huesos, músculos,
tendones, bursas, articulaciones, si el dolor es causado por inflamación,
la patología del dolor.
Para examinar extremidades hay que ver si el paciente está de
pie, la marcha, si claudica (cojea) o no, los movimientos al desvestirse.
Muchas veces con sólo esto se puede tener un diagnóstico. A nivel de las
articulaciones se pueden ver alteraciones del alineamiento (valgo o
varo), deformidades, aumento de volumen articular, equimosis,
eritemas.

EESS

Fundamentalmente se ven las articulaciones: hombro, codo,

muñeca, articulaciones metacarpofalángicas (MCF), interfalángicas
proximales (IFP), interfalángicas distales (IFD) y se busca el rango de los
movimientos, alineamiento, aumento de volumen, presencia de dolor,
signos de inflamación, presencia de crepitaciones (crujido, roce articular)
en los movimientos.
Dentro de las articulaciones se habla de articulaciones grandes
(hombro, cadera, rodilla) y de articulaciones pequeñas (en manos y
pies).
Si hay inflamación y abarca una articulación se habla de mono,
entre dos y tres oligo y más de ¿tres o seis? (no entendí!!) poli, si es
simétrico o asimétrico el aumento de volumen y si el compromiso es
simultáneo o sumatorio o migratorio.

Hombro
El hombro permite un rango de movilidad circular que en
abducción es de 180º, aducción 30º, elevación anterior 150º, elevación
posterior 40º, rotación interna 30º y rotación externa 40º.
Cuando se examina hombros debe pedírsele al paciente que
levante los brazos hasta arriba y que haga rotación externa e interna,
comparar los dos lados, verificar la fuerza (parte del examen
neurológico) porque puede haber un déficit proximal o distal.
 Se debe examinar la movilidad activa y pasiva en las
articulaciones, y la diferencia es que en la pasiva, el examinador mueve
la extremidad y la movilidad activa es la que puede hacer el paciente
por sí mismo. Por ej.: si un paciente no mueve activamente el hombro,
puede ser porque tiene dolor, pero al moverlo pasivamente se constata
que no está limitada la movilidad de la articulación.
Las enfermedades más frecuentes del hombro son tendinitis del
manguito rotador (m. supraespinoso, infraespinoso y subescapular), que
presenta dolor en la elevación del hombro entre 90 y 110º, en rotación
interna y externa. La capsulitis adhesiva del hombro, en donde la
articulación glenohumeral está fibrosada, hay mucho dolor y no hay
movimiento; esto puede ser secundario a una tendinitis de hombro no
tratada. A la anamnesis, el paciente refiere dolor intenso, nocturno, que
no cede, progresivo, de 3 meses de evolución, limitación de la movilidad
y el resto es el examen físico. También está el síndrome del hombro
doloroso es cualquier dolor presente en el hombro.

Codo
Permite movimientos de flexión, extensión y a nivel del antebrazo
pronación y supinación. La extensión es de 180º y si no la logra, el
paciente puede tener artritis reumatoide secuelar.
Referencias anatómicas son el epicóndilo lateral y medial y es muy
frecuente la epicondilitis externa o codo del tenista, en donde hay
inflamación y luego dolor al hacer pronosupinación, si se hace una
ecografía se ve una entesitis (inflamación en la inserción del tendón).
También puede haber epicondilitis medial o codo del golfista. En el
olécranon se pueden buscar tofos, que son cristales de ácido úrico y
pueden producir inflamación de las bursas (cojinetes que amortiguan la
articulación).
También puede haber nódulos de artritis reumatoidea, la artritis es
la inflamación de la articulación y la artralgia es dolor en la articulación.

Muñeca
Los movimientos son de flexión, extensión, desviación radial y
cubital. Para examinar muñeca, generalmente se toma la mano y se
hace flexión dorsal y palmar y radiocubital. Si el movimiento está
limitado puede ser por muchas causas, pero la mayoría de las veces es
una artritis reumatoide, donde hay que buscar dolor, aumento de
volumen producido por el crecimiento de la sinovial.
En la gente mayor, por caídas, se ve la fractura de ¿Coles?, que es
la ruptura de los bordes del radio y cúbito y se ve en la deformación que
produce en la muñeca aunque quedan con buena movilidad.
También hay que buscar en muñeca el síndrome del túnel del
carpo, que tiene un compromiso del nervio mediano, entre el carpo y el
retículo palmar; lo que el paciente refiere es parestesia o sensación de
adormecimiento de los dedos pulgar, índice, medio y la mitad del anular,
también tienen adormecimiento de las manos. Se buscan 2 signos: de
Tynel y de Phalen.
Es frecuente también la tendinitis de Quervain, en donde se
inflama el tendón largo del pulgar.

Mano
Entonces, en manos se debe verificar la movilidad y luego las
articulaciones: MCF, IFP e IFD, se debe examinar la presencia o no de
aumento de volumen localizado en la articulación, que no es lo mismo
que el edema (generalizado en manos o pies). En la gente de sobre 50
años es común ver, por la artrosis, los nódulos de Heberden y de
Bouchard que son producidos por aumento de volumen en las
articulaciones IFD e IFP, respectivamente. Los otros aumentos de
volumen tienen que ver con la artritis.
Se debe evaluar la fuerza muscular, pidiéndole al paciente que
apriete la mano. Con esto a la vez se evalúa si hay algún compromiso
neurológico. Se debe diferenciar entre la pérdida de fuerza distal y
fuerza proximal, pues reflejan enfermedades distintas, por ej. en el
compromiso del nervio cubital se cae el meñique, en cambio en el
compromiso del nervio radial se cae toda la mano.
La diferencia entre la artrosis y la artritis es muy importante y
radica en que la artrosis compromete las articulaciones IFP e IFD, hay
dolor, crecimiento óseo, nódulos de Heberden y Bouchard y también
compromete la 1ª articulación carpo metacarpiana (rizartrosis).
El síndrome de Dupuytren consiste en una retracción palmar de los
dedos con un aumento de volumen y fibrosis en la vaina de los
extensores de los dedos.
Los pacientes con Gota presentan todos los nódulos en las manos,
quistes sinoviales y refieren dolor.
En las uñas pueden ver si hay onicomicosis, soriasis, acropaquia o
uñas en vidrio de reloj producto de insuficiencia respiratoria, etc.

EEII

Cadera
Es una articulación con carga importante, de gran movilidad y
generalmente no hay alteraciones a la inspección. Para que una cadera
esté inflamada y con aumento de volumen tiene que haber un cuadro
infeccioso espantoso, porque la artritis séptica de cadera habitualmente
se manifiesta con un dolor a la movilidad y no se ve nada por fuera.
Hay una posición clásica en la gente mayor que se ha caído y es
que una pierna está acortada y en rotación externa, eso indica fractura
de cadera. En general se sospecha de fractura de cadera en las
personas mayores que no pueden mover la cadera.
 Los pacientes diabéticos con fiebre y flexión dolorosa de la cadera
tienen una artritis séptica o un absceso en el m. iliopsoas.
El rango articular de la cadera es una flexión de 120º, extensión de
< 120º, abducción de 45º, aducción de < 25º y en 90º se examina la
rotación externa de 60º y rotación interna de 40º.

Rodilla
A la inspección se ve el alineamiento, si hay valgo (rodillas hacia
adentro) o varo (rodillas hacia fuera), los que andan a caballo
generalmente tienen varo y los que tienen artrosis de rodilla terminan
generalmente en valgo. Se debe ver si hay deformaciones axiales, si
está congruente la rótula sobre la articulación, quiste de Backer, etc.
A la palpación se busca la movilidad, si la flexión o extensión o
rotación son normales, se busca aumento de volumen y ahí hay 2
signos: de Polley y del Témpano, que indican si hay derrame articular. La
rodilla se puede inflamar por muchas causas, por artritis séptica (artritis
infecciosa), por artritis reumatoide, por un golpe que produjo un
hematoma dentro de la articulación, por un tumor, etc., pero siempre
que hay líquido se deben buscar los signos de Polley y del Témpano.
También hay que buscar los puntos dolorosos específicos,
desplazamiento de la rótula, la bursa anserina, etc. Hay diferentes
bursitis: la bursitis de cadera o bursitis trocantérea (muy frecuente), la
bursitis anserina, que es en la cara interna de la pierna, en la inserción
de la pata de ganso.
La extensión de la rodilla es 0º y la flexión 130º.
Para hacer el signo del Témpano (que es muy importante saberlo),
se fija la rótula y se aprieta, si rebota es positivo y quiere decir que hay
líquido, lo normal es que no rebote. En el signo de Polley se “estruja” la
articulación, se tira el líquido y se empuja la rótula, si se hincha es
porque hay líquido y el signo es positivo. Este signo se usa cuando hay
poco líquido o leve aumento de volumen, porque cuando hay mucho no
se alcanza a estrujar.
Se puede apreciar también el roce articular, que es cuando se
siente un crujido en el momento en que se mueve la articulación.
Cuando cruje mucho hay que hacer radiografía.

Tobillo
Hay que ver si hay aumento de volumen difuso y diferenciarlo del
edema (que tiene signo de la fóvea). Generalmente la sinovitis se
circunscribe a regiones submaleolares y se acompaña de un dolor a la
opresión.
Se deben evaluar todos los movimientos del tobillo, los rangos
articulares de flexión y extensión son 25º y 45º respectivamente.
Diferenciar el retropié del antepié; el retropié corresponde a las
articulaciones metatarsofalángicas y se revisa la movilidad de la
articulación subastragalina, si hay dolor en la inserción del tendón de
Aquiles que correspondería a la tendinitis Aquiliana, que a veces
presenta también aumento de volumen y es frecuente producto de
sobrecarga. También la tendinitis Aquiliana se presenta junto a otros
síntomas como lumbago y puede corresponder a una espondiloartritis
anquilosante.
Además en el retropié se revisa también la región posterior del
calcáneo y la inserción de la fascia plantar en el talón. Puede haber un
espolón calcáneo (hueso que sale del calcáneo), que provoca una
fascitis plantar que el paciente refiere con dolor por la inflamación de la
fascia plantar.
En el antepié se examina dedo por dedo, puede haber dolor en la
articulación metatarsofalángica (MTF) típico de los artríticos,
deformaciones como el hallux valgo (juanete común) o dedo en garra y
también se debe examinar los arcos plantares, si tiene pie plano o pie
cavo.

Tendondes

o Tendones: estructuras de tejido conectivo que transmiten

la fuerza de un músculo, están hechos de colágeno tipo I
principalemente.
o Entesis: sitio de unión de los tendones al hueso.
o Tendinitis: dolor mecánico a la movilidad activa,
especialmente contra resistencia y puede haber dolor a la palpación
de los nódulos.
o Tendosinovitis: inflamación y engrosamiento de la sinovial
con líquido sinovial.

Las tendinitis más frecuentes son:

o Hombros: supraespinoso, infraespinoso, subescapular, bicipital y
deltoides.
o Codos: entesitis, epitrocleítis y epicondilitis.
o Manos: tendinitis nodular flexora de los dedos y tendinitis de
Quervain.
o Pies: tendinitis de la fascia lata y tendinitis Aquiliana.

Bursas
 o Bursas: pequeños sacos con líquido sinovial en su interior que
cumplen la función de amortiguación mecánica y se ubican en sitios
de roce y en relación a tendondes, es decir, cojinetes que amortiguan
los golpes.
o Bursitis: inflamación de bursas por causas mecánicas, depósito
de cristales de calcio, urato (gota) o pirofosfato de calcio
(pseudogota) o por infecciones bacterianas.

Las bursitis más frecuentes son:

o Hombro: bursitis subacromiodeltoidea
o Codo: bursitis olecraneana
o Cadera: bursitis glútea y bursitis trocantérea
o Rodilla: bursitis prerotuliana y bursitis anserina
o Pie: bursitis subaquiliana y anserina

Examen de Columna

Se inicia con la observación del paciente, las curvas fisiológicas

(lordosis cervical, xifosis dorsal, lordosis lumbar). El aumento de la
lordosis lumbar en un hombre joven sugiere una espondiloartritis
anquilosante, que tiene una anquilosis de la columna cervical, dorsal y
lumbar y en mujeres mayores sugiere una osteoporosis con
aplastamientos vertebrales, que se debe buscar cuando se ve que las
personas se van achicando.
Lo importante en examen de columna es que el paciente se
examina de pie, se ubican las crestas iliacas, se fija la columna y se
evalúa la movilidad y la presencia o ausencia de dolor. Al pedir al
paciente que deje caer el tronco hacia delante, debe quedar una curva y
en los pacientes con enfermedad anquilosante o con enfermedad de las
articulaciones de la columna, generalmente se ve un aplanamiento
lumbar.
Hay un test en que se mide de la cresta iliaca 10 cm. hacia arriba
y 5 cm. Hacia abajo que se llama test de ¿Shouber?... léanlo!!! Con este
test se ve la movilidad de la columna que debe ser de más de 5 cm.