Libro: Temas de Obstetricia y Ginecología

Autor: Profesor Consultante José A. Oliva Rodríguez

ULT RASONIDO EN GINECOLOGIA

ANATOMIA NORMAL.
UTERO.
Tamaño.
§ Longitud 6-8 cm.
§ Diámetro transverso 4-6 cm.
§ Diámetro anteroposterior 3-4 cm.
El tamaño del cuerpo es el doble del cérvix en mujeres en edad fértil.
Características US del Utero
Longitud 6-8 cm.
Diámetro Transverso 4-6 cm.
Diámetro Antero-Posterior 3-4 cm.
Grosor Endometrial
Fase Proliferativa 4 - 8 mm.
Fase Secretora 7- 14 mm.
Postmenopausia sin THR 4 - 8 mm.
Postmenopausia con THR 6 - 10 mm.

OVARIO.
Tamaño.
4 x 3 x 2 cm, puede ser de 5 cm en una sola dimensión.
Volumen.
Largo x ancho x 1/2 grueso = 6 cm3. En mujeres jóvenes puede llegar el valor hasta 14 cm3.
Presencia de varios folículos con uno dominante.
Características US del Ovario
Tamaño
Madurez sexual 4 x 2 x 2 cm.
Premenopausia 3 x 1,5 x 2 cm.
Postmenopausia 3 x 0,75 x 1,5 cm.
Crecimiento Folicular
Diario 2-3 mm/día
8º día 10 mm.
Folículo dominante 18-20 mm.

TROMPAS DE FALOPIO.
No se visualizan por ultrasonido cuando son normales.

1
VALOR DE LA ULTRASONOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO DE UNA
TUMORACION PELVICA.
Con frecuencia, el diagnóstico específico no puede realizarse sólo por los hallazgos
ultrasonográficos.
Para el diagnóstico de certeza deben considerarse los siguientes aspectos:
1. Edad de la paciente.
2. Signos clínicos (dolor, sangramiento, fiebre).
3. Examen pélvico.
4. Valores de Beta-HCG.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
1. Quiste folicular.
2. Folículo.
3. Absceso del Douglas.
Procesos inflamatorios Absceso Tubo-ovárico
Distensión variable. Tumoración no homogénea.
Alargadas. Irregular.
Ecolúcidas o contenido mixto. Loculada.
Paredes gruesas.

CARACTERISTICAS ULTRASONOGRAFICAS DE UNA MASA PELVICA.

– Confirmación de la masa pélvica.
– Establecimiento del tamaño, consistencia interna y contorno de la masa pélvica.
– Determinación del origen y relaciones de la masa pélvica con otras estructuras de la
pelvis.
– Permite establecer la presencia de otros procesos asociados a ella.
– Presencia de líquido peritoneal.
– Guía para aspiración o biopsia de la masa pélvica.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL SONOGRAFICO DE UNA MASA PELVICA.

Quística Compleja Sólida

Completamente Quística: Predominio Quístico: Uterina:
1. Quistes de ovario 1. Cistoadenoma. 1. Leiomioma (sarcoma).
fisiológicos. 2. Absceso tubo-ovárico. 2. Sarcoma endometrial.
2. Cistadenomas. 3. Ectópico.
3. Hidrosalpinx. 4. Teratoma.
4. Múltiple endometrioma.
Septada: Predominio Sólido: Extrauterina:
1. Cistoadenoma 1. Cistoadenoma 1. Tumor ovárico sólido.
(carcinoma) mucinoso, (carcinoma). 2. Torsión de ovario.
seroso, papilar. 2. Tumor de células
germinales.

2
TUMORACIONES SOLIDAS EN LA PELVIS.
1. Tumoraciones uterinas.
2. Embarazo ectópico.
3. Endometriosis.
4. Tumores sólidos de ovario.
5. Tumoraciones no ginecológicas.

UTERO.
Malformaciones congénitas como el útero bicorne o didelfo.
Se caracterizan por la presencia de 2 líneas endometriales, más aparentes en cortes
transversales.
Fibromas.
Se caracterizan por distorsionar la superficie del útero, que puede aparecer aumentado de
tamaño, con cambios en la estructura ecogénica y/o signos de calcificación. Cuando el
fibroma es submucoso la superficie endometrial aparece desplazada.

EMBARAZO ECTOPICO.
Hallazgos ultrasonográficos en:
a) Utero.
Ausencia de saco gestacional (SG).
Debido a la estimulación hormonal, el endometrio puede aparecer grueso y muy
ecogénico. Al disminuir la secreción hormonal se produce degeneración del trofoblasto y
sangramiento, pudiéndose observar en ocasiones el llamado pseudosaco gestacional el
que a diferencia del SG aunque se localiza simétricamente en el útero y delineando su
cavidad, no mostrando ni el doble contorno ni el flujo de las estructuras lacunares que se
presentan en un polo del SG verdadero.
b) Trompas.
Si no se ha producido ruptura se observa el SG dentro de la trompa, que presenta
paredes gruesas (4-6 cm). Puede detectarse además, de acuerdo a la edad gestacional
(de estar vivo el embrión), el al tido cardíaco. En otras ocasiones sólo se visualizan
estructuras extraembrionarias como el saco vitelino.
Al producirse el aborto tubárico, los coágulos llenan la trompa dilatándola más, con
compresión del SG, que se adelgaza.
c) Fondo de saco.
Puede observarse la presencia de liquido (sangre) en el mismo, con o sin presencia de
coágulos; éstos tienen forma bizarra, con ecogenicidad irregular.
En resumen, existen 6 criterios ultrasonográficos de embarazo ectópico.
1. Presencia de estructuras embrionarias o extraembrionarias en la trompa.
2. Presencia de material amorfo en las trompas.
3. Presencia de sangre con o sin coágulos en el fondo de saco de Douglas.
4. Mayor ecogenicidad del material dentro de las trompas en relación con el ovario, que es
menos ecogénico.
5. Presencia de flujo sanguíneo en uno de los polos del supuesto SG dentro de la trompa.
6. Ausencia de SG intraútero.

3
Diagnostico diferencial.
1. Folículo de Graff.:
Pared más fina que el SG.
2. Cuerpo lúteo del embarazo.
Uno de los diagnósticos diferenciales más difíciles (se diferencia en la ecogenicidad, flujo
sanguíneo y movimientos de desplazamiento de una y otro si ambos procesos están en el
mismo lado).
3. Asas intestinales.
Se diferencian por su peristalsis.
4. Hidrosalpinx.
Tienen forma de pera y es ecolúcido.
5. Malformaciones uterinas.
6. Utero bicorne.
Valores de la Beta-HCG con el embarazo ectópico.
El tamaño del SG en un embarazo normal se correlaciona con los valores de Beta-HCG en
las primeras 8 semanas de gestación.
Por US transabdominal, el SG normal es visible cuando los valores de Beta-HCG alcanzan
las 1.800 mU/mL, lo que corresponde con 35 días del último día de la menstruación.
Por ultrasonografía transvaginal ésto sucede cuando los valores de Beta-HCG son iguales o
mayores de 1.000 mU/mL (33-34 días). A veces, es posible observar el SG con valores de
Beta-HCG de 500-1000 mU/mL.
En el embarazo intrauterino los valores de Beta-HCG se duplican cada 1,2-2,2 días en las
primeras 4-6 semanas. El SG incrementa su diámetro en 1-1,5 mm por día los primeros 60
días.
En el aborto incompleto o reciente, la Beta-HCG aumenta menos rápido que en un embarazo
intrauterino.
Una prueba negativa de Beta-HCG excluye el embarazo ectópico.
Si los valores de Beta-HCG son mayores de 1.800 mU/mL y no se observa SG intrauterino,
agotar los recursos para detectar la presencia de un embarazo ectópico.

ENDOMETRIOMAS.
El aspecto sonográfico es variable. Pueden presentar aspecto quístico, sólido o mixto de
diferentes tamaños. Puede estar separados o en contacto con los tejidos que lo rodean. La
presencia de los ecos es debida a:
Hemorragia recurrente (imagen ecolúcida).
Hemorragia antigua (ecos más densos de aspecto granular o aparecen homogéneos más
densos).
El contorno de los endometriomas es liso o borroso pudiéndose en ocasiones observarse
restos de tejido ovárico normal.

4
CARACTERISTICAS DE LAS FORMACIONES QUISTICAS.
FOLICULO, QUISTES FOLICULARES Y QUISTE DEL CUERPO LUTEO.
– Unilaterales.
– Uniloculares.
– > 30 mm. pasada la ovulación.
– Tamaño 5-8 cm.
– Se diferencian del tejido que los rodea.
– Cápsula homogénea y lisa ecodensa.
– Contenido ecolúcido o con ecos difusos.
Folículo.
Generalmente su tamaño oscila entre 1,5-2,5 cm alrededor del período ovulatorio pudiendo
llegar los quistes hasta 6-7 cm, generalmente desaparecen espontáneamente. Desde el
punto de vista ultrasonográfico aparecen como formaciones redondeadas de paredes lisas,
uniloculares, completamente ecolúcidas. Examinar a la paciente entre el 7º y 10º día del
próximo ciclo.
Quiste del cuerpo lúteo.
Pueden observarse después de la ovulación y también en el primer trimestre del embarazo.
Ultrasonográficamente aparecen como formaciones anecoides unilaterales, con ecos
internos o con una parte anecoide y otra más pequeña hipoecogénica, con paredes finas y
tamaño entre 1-4 cm., pudiendo llegar hasta 10 cm. Suelen desaparecer espontáneamente.

FASE LUTEA INADECUADA: PATOLOGIAS ASOCIADAS.

1. Endometriosis.
2. Utero septo.
3. Fibroma.
4. Adherencias intrauterinas.
5. Inflamación pélvica crónica.
6. Defectos de los receptores de Progesterona a nivel endometrial.
Condiciones clínicas asociadas a una fase lútea inadecuada.
1. Inducción con Citrato de Clomifeno.
2. Inducción con HMG.
3. Inducción con HMG más agonistas GnRH.
4. Hiperprolactinemia.
5. Ejercicios fuertes.
6. Dieta severa.
7. Extremos de la vida reproductiva.
8. Ciclos post tratamiento con Danazol.
9. Posterior a plastia tubaria.

5
Tratamiento de la fase lútea inadecuada.
1. Estimulación de la Foliculogénesis.
2. Estimulación de la Fase Lútea.
3. Tratamiento con progesterona.
QUISTES TECALUTEINICOS.
Se forman en respuesta a niveles elevados de Beta-HCG, pudiéndose observar en el
embarazo molar, hiperestimulación por drogas inductoras de la ovulación e incluso en un
embarazo normal.
El ultrasonido muestra grandes ovarios multiquísticos, pudiendo existir ascitis.
QUISTES DERMOIDES.
Aparecen en formal oval, con pared lisa, dentro del mismo imágenes con escasos ecos y
muy ecogénica, algunos con sombra sónica, raramente contenido ecolúcido.
ENFERMEDAD DE OVARIOS POLIQUISTICOS.
Trastorno relativamente frecuente asociado a infertilidad.
La imagen ultrasonográfica sugestiva corresponde a ovarios de tamaño normal o aumentado
con múltiples quistes pequeños periféricos (menos de 10 mm de diámetro) no existe
siempre correlación entre la clínica, exámenes hormonales e imagen ultrasonográfica.
1. Volumen del ovario aumentado o normal.
2. Al menos 10 quistes entre 2-8 mm.
3. Volumen del estroma incrementado.
4. Relación útero-ovario < 1,1.
Clasificación.

Orsini Tabbakh
Aumentado quístico Isoecogénico sin quistes
Aumentado sólido Hipoecogénica con quistes
Normal quístico Hipoecogénica con un solo quiste > 1 cm.
Normal sólido

Diagnóstico.
1. Estroma normal.
2. Hasta 6 quistes de 4-10 mm.
3. Desaparecen con el retorno de ciclos ovulatorios.
Diagnóstico Diferencial.
Ovarios multifoliculares vistos en:
– Amenorrea hipotalámica por pérdida excesiva de peso.
– Pubertad normal o precoz.
– Enfermedad inflamatoria pélvica crónica.

6
EMBARAZO ECTOPICO, ENDOMETRIOSIS Y EIP.
Los hallazgos ultrasonográficos no son completamente específicos, incluyendo el hallazgo
de masas sólidas, quísticas o complejas y, aún en ocasiones, los hallazgos pueden ser
incluso normales, pudiendo existir en ocasiones líquido libre en el Douglas.
Endometrioma Ovárico:
1. Aspecto quístico, sólido o mixto.
2. Diferentes tamaños.
3. Separados o en contacto con tejidos vecinos que lo rodean.
4. Contorno liso o borroso.
5. Ecos internos:
q Ecolúcidos: Hemorragia reciente.
q Ecos densos. Aspecto granular homogéneos y muy densos: Hemorragia antigua.

TUMORACIONES MALIGNAS DE OVARIO.

Las tumoraciones malignas de ovario con presencia de elementos sólidos (ecogénicos)
tienen mayor probabilidad de ser malignos.

TERATOMAS
– Su aspecto ecográfico varía de acuerdo a sus componentes internos.
– Se localizan por encima del fondo uterino.
– El sebo se estratifica, produciendo una interfase interna entre el componente seroso y el
sebáceo.
– Presencia de sombra acústica distal asociada a la grasa o calcificaciones.
Clasificación según Cohen y Sabbagha
– Tubérculo muy ecogénico con sombra sónica asociado a patrón quístico.
– Ecos en forma de bandas ecogénicas finas, localizadas o difusas (pelos).
– Patrón denso con o sin componente quístico (sebo con o sin pelos).

TUMORACION QUISTICA DOLOROSA.

Ante una tumoración quística dolorosa, se debe valorar si la misma corresponde o no a un
proceso patológico siendo, dentro de éstos, los más frecuentes:
1. Embarazo ectópico.
2. Endometriosis.
3. Procesos inflamatorios pelvianos.
4. Tumoraciones de ovario.
5. Tumoraciones no ginecológicas.

7
IMAGENES SONOGRAFICAS ECOGENICAS A CONSIDERAR EN LAS
TUMORACIONES DE OVARIO.
1. Septaciones.
Estructuras ecogénicas que miden 0,5-1 cm de ancho.
2. Papilas.
Estructuras ecogénicas que hacen protrusión en la cavidad del quiste con diámetro que
oscila entre los 5 cm. siendo, además, ecolúcidas.
3. Quistes hijos.
4. Loculaciones o celdillas.
Estructuras ecogénicas circulares o semicirculares que protruyen en la cavidad ecolúcida
del tumor con contenido en ellas o midiendo más de 1 cm en caso de ser solitaria.
5. Contenido líquido y/o sólido.
La lesión sólida ocupa más del 25% del total del tumor.

CRITERIOS DE MALIGNIDAD DE UNA T. OVARICA.

1. Tamaño mayor de 5 cm.
2. Componentes internos sólidos o irregulares.
3. Septaciones gruesas.
4. Adherencia a la pelvis.
5. Líquido intrapelviano.
6. Flujo sanguíneo de baja resistencia y alta velocidad (RI < 0,40).

CAUSAS QUE CONDICIONAN ENDOMETRIO CON POCO DESARROLLO.

1. Período menstrual y postmenstrual inmediato.
2. Período postmenopáusico.
3. Amenorrea por lactancia.
4. Amenorrea secundaria hipoestrogénica.
5. Posterior a legrado uterino.
6. Endometrio privado de E y P.

INDICACIONES DEL US EN POSTMENOPAUSICAS.

1. Pesquisaje del cáncer endometrial y ovárico.
2. Para el inicio y el control de la terapia hormonal sustitutiva.
3. Sangramientos postmenopáusicos para indicar legrado uterino.
4. Diagnóstico y grado de extensión del cáncer endometrial.

8
DIAGNOSTICO US DE PATOLOGIAS UTERINAS EN POSTMENOPAUSICAS.
1. Pólipo endometrial (2,3-8,4%).
2. Hiperplasia endometrial (3-15%).
3. Cavidad uterina dilatada:
q Endometritis.
q Hiperhidratación.
q Estenosis cervical.
q Radiaciones.
4. Fibromas.
5. Cáncer endometrial (5-15%).
6. Sarcoma uterino.

HIPERPLASIA ENDOMETRIAL.
1. Grosor endometrial > 10 mm.
2. Estructura interna homogénea o con áreas ecolúcidas.
3. Endometrio se distingue del miometrio.
Diagnóstico diferencial.
– Pólipo endometrial.
– Enfermedad trofoblástica.
– Cáncer endometrial en su inicio.
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL. HALLAZGOS US.
No define el tipo de hiperplasia.
– Endometrio asimétrico
– Grosor endometrial incrementado e hiperecogénico.
– Patrón de ecos no uniforme.
– Superficie endometrial mellada o polipoidea.
– Imágenes ecolúcidas de tamaño variable en su interior.
– No incremento de la vascularidad de las arterias espirales.
– No áreas de flujo venoso.

HALLAZGOS US EN EL CARCINOMA ENDOMETRIAL.

1. Utero agrandado y distendido (normal 4-6 cm).
2. Márgenes confusos.
3. Endometrio engrosado hipoecogénico o ecogénico, dependiente de su grado.
4. Estructura endometrial no homogénea y contorno irregular.
5. Puede existir complejo ecodenso que penetra en el miometrio.
6. Cavidad uterina no existente o agrandada, irregular y de contorno confuso.
7. Halo hipoecogénico sub endometrial (no invasión).
8. Flujo uterino con IP bajo.

9
 9. Miometrio no homogéneo y no distinguible.
10. Ascitis.
FIBROMAS.
1. Cambios en la estructura homogénea del miometrio.
2. Utero grande, irregular.
3. Estructura interna depende de los cambios secundarios:
a) Homogéneas rica en ecos:
– Tumor sólido.
– Hialinización.
b) Pobre en ecos o ecolúcidos:
– Necrobiosis.
– Degeneración hialina.
c) Reflexión brillante con sombras sónicas:
– Calcificación.
LOCALIZACION DEL DIU POR US.
q Distancia entre el extremo superior del DIU y el fondo uterino: 10-15 mm. No exceder de
20 mm.
q Pared anterior + pared posterior x 4/3. No exceder 1/3 del grueso de la pared uterina.
Si la localización es excéntrica, es posible una perforación parcial.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA: HALLAZGOS US.

1. Normales en etapas iniciales.
2. Colección líquida en cavidad uterina.
3. Trompas distendidas.
4. Masas bilaterales complejas.
5. Ovarios de aspecto poliquístico.

ALGUNAS CONSIDERACIONES GENERALES PARA EL EMPLEO DEL US EN

GINECOLOGIA.

Las trompas de Falopio no son visibles si no existen tumoraciones en las mismas.

Todo tumor pélvico mayor de 10 cm., no puede ser examinado por ultrasonografía
transvaginal.

Por ultrasonografía no se puede clasificar con certeza la malignidad de un tumor de ovario.

La medición del grosor endometrial tiene gran valor en mujeres postmenopáusicas (≥ 10

mm., es patológico).

De sospecharse un trastorno menstrual asociado a hiperestronismo, el examen debe

realizarse si se prolonga la fecha de menstruación.

En mujeres con tratamiento por infertilidad, el examen ultrasonográfico se realizará los días
8-13-17-18-y 24 del ciclo. Al iniciar un nuevo ciclo de tratamiento realizar US al inicio del ciclo.

10
En la sospecha de embarazo ectópico debe existir unos 33 días desde la fecha de la última
regla para US transvaginal y 35 para US abdominal, dado que es cuando puede visualizarse
un SG.

11
Libro: Temas de Obstetricia y Ginecología
Autor: Profesor Consultante José A. Oliva Rodríguez

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL

Las hemorragias uterinas anormales están constituidas por las alteraciones menstruales por
exceso, en el ritmo, intensidad o duración, así como por las hemorragias irregulares que no
tienen carácter cíclico (metrorragias).

CLASIFICACION ETIOLOGICA.
1. Orgánicas o anatómicas.
Pueden ser cíclicas y cursar con ciclos anovulatorios. Dependen de una serie de altera-
ciones orgánicas localizadas a nivel del aparato genital. Generalmente, pueden no interfe-
rir con el ciclo menstrual normal. La obtención en el estudio de endometrios secretores
que definen la existencia de ovulaciones previas, contribuye a descartar el origen disfun-
cional.
2. Funcionales.
Mejor llamadas disfuncionales, se caracterizan porque no se acompañan de procesos
tumorales, inflamaciones ni embarazo y suelen cursar con ciclos irregulares y anovulato-
rios.

ESQUEMA DE LAS CAUSAS DE HEMORRAGIAS ANORMALES:

Embarazada
1. Heridas vulvares y vaginales.
2. Colpitis.
3. Cervicitis crónica.
4. Carcinoma de cérvix.
5. Placenta previa.
6. Abruptio placentae.
7. Rotura uterina.
8. Aborto incompleto.
9. Enfermedad trofoblástica.
10. Pólipos placentarios.
11. Embarazo tubárico.
12. Cuerpo amarillo.
No embarazada
1. Desfloración.
2. Heridas vulvares y vaginales.
3. Cáncer de vulva.
4. Colpitis.
5. Carcinoma de vagina.
6. Cervicitis crónica.
7. Adenoma cervical.
8. Carcinoma de cérvix.
9. Endometritis.
10. Endometrio menstrual.
11. Hiperplasia glándulo-quística.
12. Endometriosis.
13. Pólipos endometrial.
14. Carcinoma de endometrio.
15. Mioma.
16. Carcinoma de la trompa.
17. Persistencia del cuerpo amarillo.
18. Folículo persistente.
19. Tumor de células de la granulosa.
20. Tumor de células de la teca (tecoma).

1
HEM ORRAGIAS ORGANICAS.
ETIOLOGIA.
Causas más importantes.
1. Pólipos Cervicales.
Suelen producir hemorragias intermenstruales discretas. Se relaciona asimismo con el
coito, produciendo hemorragias por contacto (coitorragias).
2. Ectopias Cervicales.
De características y mecanismos semejantes a las de los pólipos cervicales.
3. Carcinoma de cuello.
Se presenta en forma de manchas de sangre o hemorragia intermenstrual, sobre todo
tras el coito. Con frecuencia el aspecto es de agua de lavar carne.
4. Pólipos corporales (adenoma tubular del endometrio).
Suele manifestarse en forma de hipermenorrea o menorragias.
5. Retención de los productos de la gestación (metropatía postabortiva).
Si bien la causa inicial es orgánica, debido a la retención de restos abortivos su evolu-
ción es hacia la producción de una hemorragia disfuncional.
6. Endometritis senil.
Productoras de metrorragias copiosas y duraderas en mujeres postmenopáusicas. Es,
junto a los pólipos y el adenocarcinoma de endometrio, la causa más frecuente d hemo-
rragia en la postmenopáusica.
7. Carcinoma de cuerpo uterino.
Suele presentarse como una metrorragia postmenopáusica de intensidad pequeña pero
duradera; a veces, como agua de lavar carne.
8. Mioma uterino submucoso.
Es causa frecuente de hemorragias uterinas aunque, en muchas ocasiones, se asocia a
hemorragias producidas por otras causas, generalmente disfuncionales. Suele ser una
hemorragia cíclica coincidente con la menstruación, abundante y duradera.
9. Aborto.
Es la causa más frecuente de hemorragia en la edad reproductiva. Suele ser abundante
y producirse tras un período de amenorrea.
10. Embarazo ectópico.
La hemorragia se produce al perder el huevo su vitalidad, haciendo que la decidua se
descamen en bloque o paulatinamente. Suele ser una hemorragia discreta o intermiten-
te, tras un breve período de amenorrea.
11. Tumores funcionantes del ovario.
Fundamentalmente el tumor de células de la granulosa y de la teca (tecoma). Producen
con frecuencia hemorragias importantes acompañadas de grandes trastornos en el rit-
mo del ciclo menstrual.
12. Adenomiosis (Endometriosis uterina interna).
Productora de hemorragias coincidentes con la menstruación. Son abundantes y anemi-
zantes para la paciente.

2
HEM ORRAGIA UT ERINA DISFUNCIONAL.
Constituye una de las afecciones ginecológicas más frecuentes. Son de intensidad y dura-
ción variables y se producen a intervalos irregulares:
– Los intervalos pueden ser alargados o acortados con respecto al ciclo menstrual normal.
A menudo son más largos al comenzar la hemorragia, para acortarse luego.
– La duración suele ser mayor que la de una menstruación normal.
– La intensidad de la hemorragia es de una gran variabilidad. Aunque en ocasiones se trata
de una pérdida de sangre discreta, en general son más abundantes, pudiendo llegar a ser
considerables y hasta peligrosas.

INTRODUCCION.
El ciclo ovárico de la mujer se manifiesta periódicamente con la menstruación, reflejo de la
ausencia de implantación de un embrión. Por tanto, en la vida reproductiva si no existe inte-
rés de gestación, se espera el ciclo menstrual con un intervalo entre los 24 y 35 días (pro-
medio 28 ± 5 días).
Múltiples factores internos (trastornos endocrinos, estados de tensión celular, condiciones
metabólicas, tumorales) y externos (tensión psíquica y afectiva, intensidad luminosa, hormo-
nas y medicamentos, entre otros) influyen a nivel del eje hipotálamo-hipófisis-gonadal, rom-
piendo el equilibrio hormonal y, por tanto, originando trastornos de la ovulación.
Cuando existe evidencia de desarreglo menstrual, en primera instancia es necesario descar-
tar los trastornos de índole anatómico-morfológico y las diversas patologías que pueden tras-
tornar los procesos de menstruación para, finalmente y casi por exclusión, definir que el tras-
torno obedece a una condición funcional, bien sea reflejo de un desarreglo en la ovulación o
bien sea secundaria al efecto farmacológico de las hormonas. Sólo así se podría, en princi-
pio, realizar el diagnóstico de la hemorragia uterina disfuncional.
Pero, considerando el adecuado conocimiento de la dinámica folicular y de las interacciones
existentes entre las hormonas ováricas (esteroides y péptidos) con las sustancias de acción
autocrina, paracrina y endocrina del sistema reproductivo (PGs, citocinas, factores de creci-
miento, factores de coagulación y de fibrinolisis), sería posible identificar un trastorno de tipo
funcional que permita asumir una terapia adecuada.
El Endometrio Humano.
En los animales y, principalmente en el humano, la reproducción está estrechamente rela-
cionada con el funcionamiento del sistema neuro-inmuno-endocrino, del cual depende la os-
cilatoria función hormonal y, en consecuencia, la respuesta de los órganos con función re-
productora: las gónadas (ovario y testículo), las vías excretoras y glandulares del macho y
las vías conductoras y gestoras de la hembra (trompas, útero, cérvix y vagina).
Los epitelios de la trompa uterina, del útero y de la vagina muestran cambios periódicos de
acuerdo al ciclo estral; el proceso termina en descamación del epitelio endometrial, conocido
como período menstrual.
El endometrio es uno de los tejidos blanco más dinámicos y representativos del ciclo ovárico
y que mejor refleja las acciones hormonales conjuntas del E2 y de la Progesterona (P) que,
en forma directa o indirecta, favorecen la síntesis y las acciones de un conjunto de sustan-
cias con funciones intracrinas, paracrinas, exocrinas, de estabilización tisular entre estroma
y epitelio, de lisis enzimática y de regulación vascular, tales como:
a) Factores de Crecimiento.
Se han localizado en el endometrio humano varios factores de crecimiento con sus recep-
tores y proteínas reguladoras, tales como el Factor de Crecimiento Epidérmico (FCE), el
Factor Alfa Transformante de Crecimiento (FαTC), el Factor de Crecimiento Derivado de

3
 Plaquetas (FCP), los Factores de Crecimiento Tipo Insulina (FCI-1 y FCI-2) con sus pro-
teínas de fijación (PF-FCI), el Factor de Crecimiento Fibroblástico (FCF), el Factor Beta
Transformante de Crecimiento (FβTC), el Factor 1 Estimulante de Colonias (F-1EC) y el
Factor de Crecimiento del Hepatocito Humano (FCHh), que regulan la mitosis de los dife-
rentes componentes celulares del endometrio o intervienen en los procesos de recons-
trucción epitelial.
Durante la fase de ventana de implantación (día +7 a +13 post-ovulación), el estroma en-
dometrial se modifica para permitir la invasión del trofoblasto, proceso mediado por el
FβTC, el F-1EC, los FCI y sus PF-FCI, el FCP, en acción conjunta con la actividad leuco-
citaria y sus citocinas (Interleucinas 1, 6 y 8). Durante esta fase crítica para el embrión, el
factor condicionante para que se expresen estos mediadores de la decidualización y la
implantación es la relación entre la expresión de receptores de E2 y de receptores de P, a
partir del cual se alcanza la estabilidad tisular necesaria.
b) Red de citocinas.
La presencia de leucocitos y células del sistema inmune en el endometrio, tanto durante la
fase de actividad mitótica como durante la fase secretora, indica el intrincado balance de
una red establecida entre el sistema nervioso central, el sistema inmunológico y el siste-
ma endocrino. Allí, las células inmunes no cumplen una estricta función defensiva, actúan
más bien como reguladores locales y centros de integración celular entre el sistema en-
docrino materno y el embrión, que apenas inicia su proceso de implantación.
En presencia de señales esteroideas óptimas y concordantes con cada uno de los mo-
mentos del ciclo ovárico y menstrual, las citocinas son sintetizadas para cerrar el círculo
de interacción entre el hipotálamo, la hipófisis, la gónada y, finalmente, el endometrio co-
mo órgano aceptor y efector. Las citocinas actúan como los mayores mecanismos de
señal intercelular y, así, contribuyen en la regulación del ciclo menstrual normal. La vascu-
larización y la estabilidad endotelio vascular, parece estar directamente relacionada con la
presencia de Interleucina 8 (IL-8) alrededor de los vasos, tanto en la fase de proliferación
epitelial como en la etapa secretora. La IL-1 y la IL-6 median en el endometrio la activación
de las células T y, en conjunto con el FβTC, el F-1EC y los FCI 1 y 2, intervienen en la re-
gulación de la invasividad del trofoblasto. La existencia dispersa de las células T en el teji-
do endometrial con preferencia por determinadas áreas de la superficie endometrial, está
más de acuerdo con la distribución polarizada del endometrio en relación con la respuesta
a los estímulos hormonales durante las fases de estimulación hormonal en el ciclo ovári-
co.
De esta forma, se manifiesta en la superficie endometrial durante las fases proliferativas y
lútea temprana, la presencia de micropólipos epiteliales, que coalescen hacia la fase me-
diolútea y tardía, reflejando una distribución geográfica en la superficie endometrial. A par-
tir del estroma infiltrado que rodea los vasos sanguíneos, surgen hendiduras por las cua-
les pueden salir células blancas y se exponen los capilares, iniciando la menstruación. El
requisito para que se cumpla este proceso es la disminución de los niveles de P.
El FNT-α, producido en los leucocitos estromales, se encarga de iniciar la desconexión in-
tercelular establecida entre el estroma y el epitelio, generando desorden de expresión en
la relación caderina/βcatenina, donde esta última bloquea el papel de molécula de ad-
hesión de la primera. En los estadíos finales de la fase lútea tardía el FNT-α, secretado
bajo el influjo de la P, se expresa en forma más consistente en las células basales del en-
dometrio y allí precisamente, es dónde se manifiesta inicialmente la muerte celular pro-
gramada (apoptosis, proceso celular mediado por genes específicos que activan endonu-
cleasas dependientes de Mg ++, que fragmentan el ADN en segmentos de 180-200 pares
de bases, conduciendo a la muerte celular).

4
c) Reguladores de la matriz extracelular (MEC).
La finalidad del ciclo ovárico es la disposición de un gameto capaz de ser fecundado, en
un entorno óptimo para el cumplimiento de cada uno de los procesos y con la adecuación
de un sitio especializado dónde ocurrirá la implantación y la anidación (resultado del ciclo
endometrial). Entre el epitelio y el estroma ocurre un estrecho contacto celular, mediado
por la acción conjunta de los esteroides, los factores de crecimiento, las citocinas, proteí-
nas con acción enzimática, proteínas con efectos moduladores como la prolactina (PRL),
péptidos como el Factor liberador de la corticotropina (FLC) y las prostaglandinas (PGs),
entre otros tantos. Pero, quizás la respuesta esperada del conjunto de estímulos es la de-
cidualización estromal, que se continuará sólo si ocurre la implantación.
La P es, en definitiva, un prerrequisito para la decidualización, pero la estabilidad del es-
troma (actividad mitótica, síntesis de laminina, fibronectinas, y otras moléculas de ad-
hesión) es dependiente del pico mediolúteo del E2. Se han definido diferentes factores que
inducen la decidualización, unos sintetizados localmente y otros producidos por el em-
brión [Factor activador de plaquetas (FAP), Factor temprano de la gestación (FTG), Pépti-
do similar al Factor Liberador de Gonadotropinas (psFLG), IL-1, Factor inhibidor de la leu-
cemia (FIL)].
En el endometrio humano, cuando no ocurre implantación, la transformación del epitelio en
secretor y la del estroma con predecidualización durante la fase postovulatoria es garantiza-
da por la P, cuya secreción se inicia 24 horas antes de la ovulación y luego a partir de las
primeras 24 horas de constituido el cuerpo lúteo (vida media de 13,2 días, con máxima acti-
vidad en el día +7).
El soporte hormonal de la fase postovulatoria es crítico y dependiente directamente de la
adecuada relación entre el E2 y la P. Los efectos de la P requieren de la previa sensibiliza-
ción mediada por el E2 (inductor de sus propios receptores y de los receptores de P), sin la
cual no alcanza a trasformar el epitelio y el estroma, para la posible implantación.
Las acciones fundamentales de la Progesterona, expresadas en la fase secretora son:
– Cambios de la microcirculación endometrial: por efecto del E2 en la fase proliferativa,
el flujo sanguíneo endometrial varía entre 10 y 70 mL por minuto, por 100 g de tejido, con
un máximo en el período preovulatorio, para luego disminuir hacia la fase lútea tardía. Este
cambio obedece a la acción de la P sobre los receptores nucleares de E2 (disminución),
a la activación de la síntesis de PG F-2α (vasoconstrictora) y a la estimulación de síntesis
de vasopéptidos potentes (los más potentes reconocidos en el endometrio: arginina vaso-
presina, endotelina, oxitocina, noradrenalina y dopamina).
La MEC presenta, de forma característica, el depósito de tejido elástico alrededor de los
vasos sanguíneos, conformando los característicos vasos espirales de la fase postovula-
toria, con proliferación y citodiferenciación hasta la fase premenstrual.
– Inducción de factores con acción en la decidualización: la PRL de origen estromal,
que es independiente del sistema dopaminérgico y es inducida por la P, actúa como factor
de crecimiento induciendo mitosis de células estromales. El AMPc induce decidualización
de células estromales y se sabe que la P aumenta los efectos del AMPc celular, posible-
mente por estimular la síntesis de un Factor Liberador de Corticotropina (FLC), que gene-
ra AMPc, PGs y aumenta la síntesis de prolactina. Los factores de crecimiento ya descri-
tos, principalmente el sistema de los FIC tipo 1 y 2 con sus PFFIC, inducen cambios deci-
duales que se complementan con los inducidos por el embrión. Las PG E2 y F2α se
sintetizan en el epitelio y en el estroma a lo largo del ciclo; en el período postovulatorio, la
PG E2 alcanza su máxima expresión en la fase medio lútea por acción de la P
(favoreciendo la im plantación al generar vasodilatación local) y en la fase lútea tardía,
predomina la PG F2α, que induce vasoconstricción; ambas, inducen cambios de
decidualización en la MEC.

5
– Regulación de proteínas de remodelamiento de la MEC: la Trombospondina-1 (TSP-
1) es una glucoproteína del estroma con acción reguladora de la migración de células en-
doteliales y que, por ende, inhibe la morfogénesis capilar; es regulada por la P, por lo que
se aprecia su máxima expresión en los momentos de bajo crecimiento capilar (fase lútea
tardía). Las metaloproteinasas son un grupo de enzimas encargadas de degradar com-
ponentes de la MEC que se activan en la fase premenstrual y en los primeros días del
crecimiento endometrial, con el objetivo de remodelar la estructura estromal; la P inhibe
su acción en forma directa y a través de la estimulación de inhibidores tisulares naturales.
– Regulación de la acción de los esteroides: las modificaciones que presenta el endo-
metrio en todos sus componentes (epitelio, estroma y endotelios) durante las diferentes
etapas del ciclo ovárico, están directamente relacionadas con la presencia de receptores
nucleares para el E2 y la P. Una de las acciones fundamentales del E2 es estimular la mi-
tosis celular a través de la estimulación de la enzima timidilato sintetasa, con la cual se
aumenta la ARN-polimerasa, la síntesis del ADN y, por ende, la división celular. De esta
forma, el E2 induce la síntesis proteica (su propio receptor, el de la P, otros receptores de
membrana, diversos factores de crecimiento, enzimas, etc.) con lo que habilita al endo-
metrio durante su crecimiento, para luego de la ovulación, someterse a la citodiferencia-
ción bajo el efecto de la P que en consecuencia, ejerce acciones moduladoras como: re-
gulación de receptores de esteroides sexuales e inhibición del reciclaje de receptores de
E2; inducción de la enzima 17-Beta Deshidrogenasa que convierte el E2 en Estrona (E1)
y, por tanto, disminuye la acción nuclear del estrógeno; regulación de la Globulina fijadora
de corticosteroides (GFC o transcortina) a nivel endometrial; inducción de freno mitótico
epitelial durante la decidualización.
– Regulación de los mecanismos hemostáticos: teniendo en cuenta que el objetivo del
ciclo ovárico y de la respuesta endometrial es facilitar la implantación, es prioritario garan-
tizar la estabilidad del epitelio y del estroma y en consecuencia, controlar la hemostasia
endometrial. La ausencia de implantación conduce a la hemorragia menstrual con des-
arreglo estructural del estroma y de la arquitectura vascular. Durante la conformación del
estroma decidualizado, los vasos espirales se rodean de las células deciduales, con lo
que se garantiza mecánicamente la estabilidad vascular y se evita la hemorragia. Ade-
más, las células deciduales expresan el Factor Tisular (FT), que no se manifiesta espon-
táneamente en otros tejidos y posee una importante y potente función hemostática, acti-
vando la vía intrínseca de la coagulación. La expresión del FT decidual es directamente
proporcional al grado de decidualización y, por tanto, refleja el estímulo progestacional;
así, la caída premenstrual de P reduce la expresión del FT, con lo que contribuye al san-
grado menstrual. Otro componente de la hemostasia natural en el tejido decidualizado es
la presencia de inhibidores de activadores del plasminógeno (IAP-1 y IAP-2), glicoproteí-
nas sintetizadas por las células deciduales y mantenidas en la MEC por medio de fijación
a fibronectinas. El IAP-1 es dependiente de la concentración de P y refleja, también, en
forma directa el grado de decidualización.
Características de la Menstruación Normal.

Cantidad: 30-80 mL.

Duración: 3-8 días.

Intervalo: 21-35 días.

En esta menstruación normal se incluye el sincronismo, cambios inducidos en el endometrio

por hormonas, área endometrial, contractilidad uterina, mecanismos hemostáticos.
El sangrado puede ser anormal en duración, cantidad y frecuencia, pudiendo ser cíclico o
acíclico.

6
La mayor parte de las hemorragias uterinas disfuncionales son el resultado de eventos neu-
ro-endocrinos y/u ováricos alterados, siendo más frecuentes en los extremos de la vida re-
productiva.

DEFINICION.
Es una hemorragia anormal, aumentada y prolongada, procedente de la cavidad uterina, en
ausencia de embarazo, que no se acompaña de ninguna causa orgánica directa responsable
(p.ej. mioma, carcinoma y procesos inflamatorios) y que puede ó no guardar relación con el
ciclo menstrual. No suele respetar la ritmicidad del ciclo (a diferencia de las orgánicas) sien-
do, por lo general, ciclos anovulatorios.
Se clasifican en Ovulatorias y Anovulatorias, presentándose la hemorragia uterina disfuncio-
nal con más frecuencia asociada a la anovulación, aunque en mujeres en edad fértil un pe-
queño porcentaje de pacientes tienen una hemorragia uterina disfuncional asociada a ciclos
ovulatorios.
La hemorragia uterina disfuncional, frecuente en adolescentes y perimenopáusicas, está
comúnmente asociada a una anovulacion crónica, estado en el que la liberación de gonado-
tropinas es suficiente para iniciar la esteroideogénesis ovárica pero es insuficiente para esti-
mular una maduración folicular normal y una ovulación.
Bajo un influjo estrogénico constante, el endometrio prolifera hasta que se produce la des-
camación del mismo, a menos que se incrementen los estrógenos. Se piensa que, debido a
una ausencia de P que limita el crecimiento del endometrio, éste se vuelve vascular, hiper-
plásico, presentándose sangrados acíclicos, con la posibilidad de que se produzca un circulo
vicioso con un sangrado grande y prolongado que puede estar precedido de intervalos de
amenorrea y, aún, de ciclos regulares.
La hemorragia disfuncional ovulatoria, (10% de las HUD) se presenta entre los 20-40 años de
edad.
Existen 3 elementos importantes a considerar:
1. Presencia y magnitud del sangramiento.
2. Factor psíquico.
3. Anemia como consecuencia del sangramiento.

FRECUENCIA.
Se presentan en cualquier edad, pero son más frecuentes en aquella época de la vida en que
la mujer cambia su actividad endocrina, produciéndose alteraciones o reajustes en la regula-
ción del Eje Hipotálamo-Hipófisis-Ovario, por lo que se observan con más frecuencia:
– En el tránsito de la pubertad.
– Después del embarazo.
– En el climaterio.
En la mujer sexualmente madura la frecuencia es baja, 11,5%. En esta edad, la mayor parte
de las hemorragias son de origen postabortivo. Por encima de los 35 años, la frecuencia
aumenta al 40%.

ANATOMIA PATOLOGICA.
I. El Endometrio en la hemorragia uterina disfuncional.
Puede variar considerablemente.

7
 En el 70-80% de los casos se observa un predominio estrogénico sin signos de secre-
ción, variable en cuanto a intensidad. Pueden observarse todas las etapas existentes en-
tre el endometrio proliferativo simple y la hiperplasia glandular quística.
En un 20-30% aparecen signos de secreción con mayor o menor complejidad de sus
estructuras, que varían desde un endometrio secretor normal hasta un endometrio
hiperplásico con secreción.
Endometrios hallados en la hemorragia disfuncional
Proliferativo simple
Proliferativos (70-80%) Hiperplasia glandular difusa
Hiperplasia glandular quística
Secretor normal
Secretor deficiente
Secretores (20-30%) Maduración irregular
Descamación irregular
Hiperplasia con secreción
r En un grupo de endometrios secretores y en un porcentaje nada despreciable de en-
dometrios hiperplásicos, la causa originaria sería la persistencia de restos abortivos
que, manteniendo una pequeña secreción de Gonadotropina Coriónica, producirían
trastornos a nivel ovárico, como persistencias del cuerpo amarillo. Esto daría lugar a
cuadros de predominio estrogénico y, por ello, metrorragias disfuncionales.
r En la maduración irregular del endometrio, aparecen endometrio proliferativo y secre-
tor combinados; esto sucede por falta de respuesta de parte del endometrio a la P.
Clínicamente se traduce por aparición de "spooting" ("manchas").
r En la descamación irregular del endometrio, aparecen endometrio menstrual y secre-
tor combinados. Clínicamente se traduce por aparición de "spooting" postmenstrual.
Actualmente se tiende a clasificar la Hiperplasia Endometrial en:
1) Sin riesgo de Adenocarcinoma: Hiperplasia Endometrial Típica.
No existe atipia citológica. Dentro de este grupo podemos encontrar:
a) Sin anomalías en la arquitectura celular: Hiperplasia Endometrial Simple
(denominada anteriormente hiperplasia glandular quística, sin atipias).
No está demostrada su evolución a adenocarcinoma; el riesgo es bajo ó casi in-
existente, incluso cuando se presenta resistencia al tratamiento. Suele responder
bien al tratamiento progestacional.
Aparece en mujeres expuestas a la acción de los estrógenos no contrarrestados
por los progestágenos. Revierte si el estímulo estrogénico es interrumpido con
progestágenos.
Las células encontradas son muy similares a las que aparecen en el endometrio
proliferativo normal.
b) Con anomalías en la arquitectura celular: Hiperplasia Endometrial Comple-
ja (denominada anteriormente hiperplasia adenomatosa, sin atipias).
2) Con riesgo de Adenocarcinoma: Hiperplasia Endometrial Atípica.
Puede ser Simple (quística con atipia) o Compleja (adenomatosa con atipia). Existe
atipia citológica, no cede al tratamiento con progestágenos y 1/3 evoluciona a ade-
nocarcinoma.
Aparece en un endometrio atrófico ó inactivo y, en sentido estricto, no es una hiper-
plasia genuina. Las células encontradas son muy similares a las que aparecen en el

8
 carcinoma endometriode bien diferenciado. En realidad se trata de un estado neo-
plásico, pudiéndose considerar como una Neoplasia Intraendometrial; no es sinóni-
mo de carcinoma invasor, ya que se trata de una entidad que persiste tras el trata-
miento progestacional, pero puede progresar a éste.
Así pues, hay autores que proponen una nueva clasificación:
1. Hiperplasia Endometrial.
2. Neoplasia Intraendometrial.
3. Adenocarcinoma Invasor de Endometrio.
II. El Ovario en la hemorragia uterina disfuncional.
– Puede aparecer un único y voluminoso quiste folicular, generalmente atrésico, con
granulosa adelgazada o prácticamente desaparecida y con un desarrollo de la teca in-
terna más o menos intenso.
– Desarrollo desmesurado del estroma, con aparición de hipertecosis, masas tecales
claras o luteinización del estroma.
– Ovario poliquístico: Observamos múltiples formaciones foliculares, no mayores de 1
cm cada una, y que son productoras de gran cantidad de estrógenos.
– En un número importante de casos se observa un ovario normal, con un cuerpo lúteo
también de características normales.

MECANISMO DE PRODUCCION DE LA HEMORRAGIA.

Podemos considerar 2 tipos de hemorragia según su mecanismo:
1. Hemorragia por deprivación.
Se produce por la supresión o disminución brusca de las hormonas ováricas y, con ello,
su acción sobre el endometrio.
2. Hemorragia por irrupción.
La acción uniforme y mantenida durante largo tiempo de las hormonas sobre el endome-
trio, condiciona la aparición de una hemorragia, aunque no exista deprivación.
Ambos tipos de hemorragia se pueden producir tanto por la acción de los estrógenos como
de la progesterona:
§ Estrógenos.
La administración de estrógenos y su supresión brusca en la mujer castrada condiciona la
aparición de una hemorragia por deprivación.
Si la administración de estrógenos se realiza de forma continuada y a la misma dosis du-
rante un tiempo prolongado, se produce una hemorragia por irrupción, que puede conver-
tirse en hemorragia por deprivación si dejamos de administrar el preparado. Si, por el con-
trario, aumentados la dosis de estrógenos, cesa la hemorragia; ésta aparece nuevamente
al cabo de cierto tiempo y cesa al aumentar de nuevo la dosis.
§ Progesterona.
Los tipos de hemorragia mencionados también pueden provocarse por la P, siempre que
el endometrio se encuentre bajo una acción estrogénica suficiente. En la mujer castrada
no puede producirse una hemorragia sólo por la acción de la P si previamente no ha sido
tratada con estrógenos (en este caso, se produciría una transformación secretora endo-
metrial y una hemorragia por supresión).

9
 La dosificación mantenida de P da lugar, al cabo de algún tiempo, a una hemorragia por
irrupción, que se convierte en hemorragia por deprivación al suspender la P. Si, por el
contrario, se aumenta la dosis de estrógenos y P, cesa la hemorragia y ésta no llega a
aparecer con la elevación oportuna de la dosis.
La deprivación simultánea de estrógenos y progesterona determina una hemorragia con
descamación del endometrio, igual que sucede en un ciclo ovulatorio normal.
Es muy importante saber que todo ésto hace suponer que las hemorragias disfuncionales se
producen por mecanismos parecidos, debidos básicamente a una secreción anormal de
esteroides ováricos y, en definitiva, a una alteración del eje hipotálamo-hipófisis-ovario, de ahí
su mayor frecuencia de presentación en los momentos de ajuste de dicho eje.
Sin embargo, en cierto número de casos se objetiva un endometrio secretor normal. Por ello,
se viene prestando atención al papel de los mecanismos uterinos locales en el control de la
menstruación normal y en la aparición de la hemorragia disfuncional.
Estudios recientes apuntan que la hemorragia disfuncional puede estar en relación con una
excesiva actividad fibrinolítica y con cambios en la producción de prostaglandinas en el útero.
Algunos piensan que la hemorragia uterina disfuncional es una exageración del mecanismo
de la menstruación normal. En ésta, la hemostasia se produce primero por la formación de
unos tapones hemostáticos 20 horas después del comienzo de la menstruación y, poste-
riormente, por vasoconstricción. La formación lenta o defectuosa del tapón hemostático y la
vasodilatación prolongada o aumentada conducen a una mayor pérdida sanguínea (altera-
ciones similares se han encontrado en el endometrio de mujeres portadoras de DIU).
Algunos estudios demuestran un aumento de la actividad fibrinolítica en el útero en las hemo-
rragias disfuncionales. Otros han comprobado también una alteración de la síntesis de pros-
taglandinas. con disminución de la PG F2á (que estimula la vasoconstricción) y aumento de
la PG E2 y prostaciclinas (con acción relajadora sobre el miometrio, inhibición de la agrega-
ción plaquetaria y aumento de la pérdida de sangre menstrual).

MANIFESTACIONES CLINICAS.
Entre las manifestaciones clínicas se encuentran: 1) el sangrado a mitad de ciclo por reduc-
ción del nivel estrogénico en el momento de la ovulación, y 2) polimenorrea a causa de una
fase proliferativa o secretora cortas, o por anomalías sutiles del proceso de ovulación.
Hay estudios que plantean un incremento de la actividad fibrinolítica en el útero, en mujeres
con HUD. Existe un incremento de los niveles de PG F2-alfa y PG E2 y de prostaciclinas con
una mayor relación PG E2/PG F2-alfa, lo que produciría vasodilatación, relajación miometrial,
agregación plaquetaria reducida, con incremento del flujo sanguíneo menstrual.
La anovulación resulta de un disturbio en la regulación neuroendocrina de la función ovárica y
puede estar relacionada con diversas influencias sistémicas y ambientales que afectan al
hipotálamo.
La amenorrea y los ciclos anovulatorios se han asociado con el ejercicio vigoroso, con o sin
pérdida significativa de peso.
También la hiperplasia adrenal congénita o adquirida, la hiperprolactinemia, el hipo o hiperti-
roidismo, pueden producir amenorrea, sangrados anovulatorios y el hipotiroidismo incluso
grandes sangrados de los que, aunque su fisiopatología no está bien establecida, un trastor-
no en el aclaración metabólico de los estrógenos puede ser responsable de los mismos.
Muchas drogas, incluidos los esteroides sexuales, psicofármacos y drogas autonómicas
(morfina, reserpina, fenotiazidas, inhibidores de la MAO, anticolinérgicos) influyen en el pro-
ceso ovulatorio.

10
FORMAS ANATOMOCLINICAS.

I) METROPATIA JUVENIL.
Las hemorragias disfuncionales que aparecen en ésta edad, todavía cerca de la menar-
quía, son consecuencia de una maduración hipotalámica tardía, asincrónica o anormal,
que se manifiesta por: 1) Valores bajos de FSH, 2) Ausencia de pulsos de LH, y 3) Valo-
res bajos de LH tónica.
En ocasiones, las alteraciones producidas se relacionan con ciclos cortos, sin llegar al
aumento o intensidad de la hemorragia. En general, no suelen ser ciclos anovulatorios
sino insuficiencias del cuerpo lúteo, hecho frecuente desde la menarquia hasta la madu-
ración hipotalámica.
Lo más frecuente es que se trate de verdaderos ciclos anovulatorios que producen me-
trorragias abundantes y prolongadas. Estas pacientes también pueden mostrar una in-
madurez hipotalámica pasajera, que puede ceder espontáneamente al cabo del tiempo.

II) FORMAS CLINICAS EN MUJERES SEXUALMENTE MADURAS.

1. Hemorragia yatrogénica.
Ocurre cuando se administran esteroides ováricos, por distintas causas, entre ellas
los anovulatorios. Estos preparados, en general bien tolerados, por olvido en las to-
mas, interacción con otros medicamentos, etc., a veces, pueden originar hemorra-
gias disfuncionales.
2. Ovario Poliquístico o Síndrome de Stein-Leventhal.
Es una afección que aparece en mujeres jóvenes (20-30 a.) y que causa hemorragias
copiosas y duraderas.
Cursa con:
1) Alteraciones menstruales. Pueden presentarse desde el momento de la menarquía
o pasados unos años de ésta:
r Amenorrea, consecuencia de anovulación crónica (51%).
r Opsomenorrea (entre una menstruación y la siguiente transcurren más de 4
semanas) frecuentemente seguida de metrorragia funcional (30%).
2) Ciclos anovulatorios (aunque pueden existir ciclos ovulatorios en un 12% de ca-
sos).
3) Esterilidad. Consecuencia de los ciclos anovulatorios. Algunos autores han descri-
to embarazos espontáneos.
4) Obesidad. Frecuencia del 30-40%. Aparece en los años que preceden a la puber-
tad y no es muy característica salvo en los casos que se asocia a biotipos androi-
des, en los que se da en un 50%. El hiperandrogenismo y el hiperinsulinismo pue-
den contribuir a su aparición.
5) Hirsutismo (70%), por hiperandrogenismo clínico.
3. Metropatía postabortiva.
Es la causa más frecuente en mujeres en edad reproductiva.
Inicialmente, la causa es orgánica. La persistencia de restos abortivos en el útero se-
ría la causa de alteraciones ováricas, con aparición de formaciones quísticas y ma-
sas tecales claras productoras de estrógenos.

11
 4. Metropatía premenopáusica.
a) Metropatía hemorrágica de Schroeder. Es la entidad más importante en esta
edad. Existe actividad estrogénica sin oposición de la P, lo que origina un cuadro
histológico endometrial típico de una hiperplasia glandular quística.
Es dependiente de una persistencia anormal de folículos que no se rompen y que
producen un período de amenorrea seguido de una hemorragia abundante.
b) Polimenorreas por alteraciones en el cuerpo lúteo (fase lútea corta).
c) Polimenorreas por alteraciones en el desarrollo folicular (fase folicular corta).

III) HEMORRAGIAS EN MUJERES POSTMENOPAUSICAS.

r Cierto número de hemorragias postmenopáusicas, en ausencia de lesiones orgáni-
cas endometriales, son consecuencia de cuadros de hipertecosis ovárica y/o lo que
Nogales ha descrito como "adenofibromatosis quística del ovario". Estos ovarios pro-
ducen niveles anormalmente altos de hormonas esteroideas, precursores que se
transforman en estrógenos en la periferia y que dan lugar a cuadros de hiperestro-
nismo y hemorragia disfuncional.
r Otras veces, los precursores son de origen suprarrenal y, en mujeres especialmente
obesas, pueden producirse hiperestronismos por aromatización periférica en estró-
genos.
r Los endometrios atróficos también pueden dar lugar, a veces, a hemorragias disfun-
cionales.

IV) H.U.D. PRODUCIDAS POR ALTERACIONES DE TIPO GENERAL.

1. Enfermedades del tiroides.
2. Enfermedades del hígado, como consecuencia de alteraciones del metabolismo es-
teroideo.
3. Síndrome de Cushing.
4. Enfermedades infecciosas graves.
5. Diabetes mellitus.
6. Diátesis hemorrágicas, particularmente en edades juveniles.
7. Insuficiencia renal crónica con hemodiálisis.
8. Tratamiento anticoagulante.
9. Alteraciones psicógenas: anorexia, estrés, etc.
10. Alteraciones nutricionales, obesidad, etc.

DIAGNOSTICO.
1. Comprobar la procedencia del sangramiento.
Si es de origen uterino, se realizará un estudio completo para verificar si es de origen
cervical o corporal y, en este último caso, si es orgánica o funcional.
2. Anamnesis y exploración general.
El interrogatorio puede orientar si el trastorno es por exceso de estrógenos (hiperestro-
nismo) o por déficit de estrógenos (hipoestronismo):
r Hiperestronismo. Se producen baches amenorreicos (opsomenorrea) y Aumento en
el sangrado menstrual (hipermenorrea).

12
 r Hipoestronismo. El sangrado es normal pero se mantiene durante muchos días (po-
limenorrea), ó existe amenorrea con polimenorrea.
El examen físico nos puede orientar también:
§ Hirsutismo y acné: aumento en la producción de testosterona.
§ Galactorrea: tumor hipofisario, drogas psicotrópicas.
§ Aumento del tiroides.
§ Equímosis: coagulopatía, enfermedad hepática.
§ Obesidad: síndrome de ovarios poliquísticos.
§ Hiperpigmentación: síndrome de ovarios poliquísticos, enfermedad adrenal.
3. Hemograma y leucograma.
4. Función tiroidea.
5. Función hepática.
6. Inspección de los genitales.
7. Exploración bimanual.
8. Ecografía.
r Transvaginal. Es de gran importancia, ya que no sólo descarta la existencia de pato-
logía orgánica sino que permite valorar el grosor endometrial.
r Abdominal. En mujeres peripuberales valora el contenido cavitario, descartando otra
patología orgánica.
9. Colposcopia.
10. Citología cérvico-vaginal.
11. Determinación de hormonas seriadas.: Estrógenos, progesterona, FSH, LH, pro-
lactina, andrógenos séricos, etc.
12. Biopsia de endometrio.
Es la exploración fundamental e ineludible para el diagnóstico y posterior tratamiento de
las hemorragias uterinas.
13. Legrado total (hemorragias abundantes y pre y perimenopáusicas).
14. Microlegrado ambulatorio sin anestesia (resto de pacientes, excepto hemorragias
juveniles).
15. Histeroscopia.
Tiene especial indicación, al visualizar directamente la cavidad uterina y realizar directa-
mente una biopsia bajo dicho control.
16. Estudio de la coagulación.

TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL.

Objetivos: Por un lado, busca la hemostasia y prevención de las recidivas, es decir, regular el
ciclo. Por otro lado, busca tratar la anemia producida como consecuencia de las pérdidas
excesivas.

13
I) HEMOSTASIA.
1. Legrado uterino.
Es un método efectivo para hacer hemostasia que debe practicarse ante cualquier si-
tuación dudosa, sobre todo teniendo en cuenta que en el 50-60% de los casos no se
producen recidivas después de éste.
Está indicado, especialmente, en hemorragias intensas y en el climaterio, ante la po-
sibilidad de alteración orgánica, como el adenocarcinoma de endometrio y, también,
si la hemorragia no cesa después de un tratamiento hormonal adecuado.
Debe evitarse, siempre que sea posible, en las hemorragias juveniles. Tampoco es-
tán justificados los legrados repetidos en corto espacio de tiempo en las recidivas de
las hemorragias disfuncionales.
2. Tratamiento hormonal.
Se realiza si no existe indicación para el legrado. La hemostasia puede obtenerse
mediante la administración de estrógenos, de gestágenos o mediante la asociación
de ambos.
En todos los casos de tratamiento es necesario advertir a las pacientes que después
de suprimirlo se producirá una hemorragia por deprivación; de no hacerlo, la paciente
lo interpretará como un fracaso del mismo.

Si una hemorragia uterina disfuncional no cede en 24 horas con tratamiento hor-

monal, lo más seguro es que sea de causa orgánica.

1. Estrógenos.
Su acción hemostática es independiente en alto grado del estado del endometrio
en ese momento. Ello es debido a que los estrógenos actúan sobre el endometrio,
estimulando su crecimiento y desarrollo, sobre los vasos endometriales, acen-
tuando su acción hemostática, y sobre el sistema hipotálamo-hipófisis.
Están especialmente indicados cuando existe: a) Hemorragia abundante y/o dura-
dera, siendo probable que la cavidad uterina esté solamente cubierta de un endo-
metrio escaso y muy adelgazado, b) Legrado previo con obtención muy escasa de
tejido, y c) Tratamiento previo con ACO u otros gestágenos existiendo, posible-
mente, un endometrio atrófico.
a) Hemorragia aguda:
1) Estrógenos conjugados equinos: 25 mg IV c/6h., hasta detener la hemo-
rragia.
2) Etinilestradiol: 1 mg/día (dosis altas) hasta cohibir la hemorragia.
Dosis de mantenimiento: 0,1 mg/día durante 10-15 días.
Siempre es conveniente asociar un gestágeno al final para obtener la trans-
formación secretora.
b) Hemorragia menos intensa:
1) Estrógenos conjugados equinos: 5-7,5 mg/día durante 3 semanas, aso-
ciando en la tercera semana 10 mg/día de un gestágeno.
c) Situaciones menos graves:
1) Estrógenos conjugados equinos: 0,6 mg/día de forma continuada.
2) Valerianato de estradiol: 1 mg/día de forma continuada.

14
 Se puede emplear uno u otro. Al final, una vez conseguida la hemostasia, añadir
el gestágeno para conseguir la transformación secretora: Acetato de medroxi-
progesterona (AMP) 10 mg/día durante 10 días. Se consigue así, una hemo-
rragia menstrual normal y se evitan hiperplasias yatrogénicas y hemorragias por
deprivación abundantes.
2. Gestágenos.
Están indicados en: a) Endometrios proliferativos simples o hiperplásicos, ó b) In-
suficiente o inadecuada transformación secretora del endometrio.
El efecto hemostático de la progesterona no es satisfactorio. Sí lo es, en cambio,
el de los gestágenos sintéticos:
a) Derivados de la 19 nortestosterona.
b) Derivados de la 17 hidroxiprogesterona (medroxiprogesterona).
La dosis necesaria se encuentra alrededor de los 10 mg/día durante 10-15 días.
Con ello, se realiza la hemostasia y se obtiene una transformación secretora ade-
cuada.
También han sido utilizados con éxito los DIU de progesterona y de levonorgestrel.
3. Asociación Estrógenos/Gestágenos.
Albraight introdujo el término de legrado hormonal, consistente en la hemorragia
por deprivación que se produce por la administración secuencial de estrógenos y
progesterona. El mismo efecto puede obtenerse con la administración combinada
de ambos preparados.
El objetivo fundamental de suprimir la hemorragia se logra también de forma rápida
y fácil con dosis altas de una asociación estrógenos/gestágeno equivalente a la de
los ACO, administrando 3-4 tabletas/día durante 7-10 días, aunque normalmente la
hemorragia haya cesado a las 24-48 horas.

II) PREVENCION DE LAS RECIDIVAS.

Tanto con la práctica del legrado como con el tratamiento hormonal se conseguirá, no
solamente la hemostasia, sino evitar las recidivas en el 50-60% de los casos. Sin em-
bargo, no sabemos en que casos existirá recidiva, aunque son más frecuentes en las
hiperplasias glandulares-quísticas (hiperplasias simples).
La toma de la temperatura basal en mujeres jóvenes y sexualmente activas ha sido de-
fendida como de gran importancia para interpretar la hemorragia producida después de
un tratamiento anterior (Zander):
§ Una hemorragia después de una temperatura bifásica será una verdadera hemorragia
menstrual y no requerirá tratamiento posterior.
§ En cambio, una hemorragia después de una temperatura con curso monofásico debe
ser considerada como una recidiva.
Diversos autores señalan que el estudio del endometrio y el deseo o no de descendencia
es fundamental para el tratamiento a seguir.
a) Mujeres Jóvenes sin deseo de descendencia.
q Anticonceptivos Orales durante 6 meses.
b) Mujeres mayores de 35 años.
q Gestágenos en la segunda mitad del ciclo: Acetato de noretisterona, Linestrenol
o Medroxiprogesterona a dosis de 10 mg/día.

15
 c) En casos de mayor resistencia.
q Esteroides androgénicos: Danazol 200 mg/día durante 3 meses.
q Análogos de la GnRH.
Pueden emplearse si existen contraindicaciones para el empleo de las hormonas
sexuales, por un periodo de 6 meses.
q Análogos de la GnRH asociados a Valerianato de estradiol 1 mg/día durante 3
meses, si no se desea la amenorrea, con un contraceptivo cíclico para obtener un
sangrado menstrual. Este tipo de tratamiento contribuye a la prevención de la pér-
dida ósea, de los síntomas vasomotores y de otras manifestaciones de hipoestri-
nismo.
d) Mujeres con deseo de embarazo.
q Citrato de clomifeno 100 mg/día durante 5 días, bien del 3 al 7 o bien del 5 al 9
del ciclo, dependiendo de la duración habitual del mismo.
q Gonadotrofinas hipofisarias (HMG). Estas se pueden administrar en exclusiva o
añadidas al citrato de clomifeno, dependiendo de la respuesta ovulatoria.
e) Endometrio secretor normal (o complemento de los anteriores tratamientos es-
teroideos).
q Antiinflamatorios no esteroideos antiprostaglandínicos:
§ Acido mefenánico 500 mg 3 veces/día.
§ Naproxeno.
El tratamiento debe comenzar 24-48 horas antes de la menstruación o, todo lo
más, al comienzo de la misma.
Se produce una reducción sustancial de la pérdida menstrual mejorando la disme-
norrea, si existiese.
q Antifibrinolíticos:
§ Acido épsilon aminocaproico.
§ Acido tranexámico.
Producen la hemostasia por inhibición de la transformación del plasminógeno en
plasmina. Se consigue una reducción significativa de la pérdida sanguínea.
f) Mujeres peri y postmenopáusicas.
q Ablación endometrial con láser o resectoscopio.
En pacientes en las que el tratamiento médico falla y no desean embarazos. Para
este tipo de tratamiento se le administra a la paciente alguno de los análogos de
GnRH, que producen una desensibilización de los receptores hipofisarios de
GnRH, lo que condiciona que no se liberen las hormonas hipofisarias con lo que no
se produce la estimulación de la producción de estrógenos por los ovarios. Como
consecuencia, se produce una atrofia endometrial que favorece la ablación (laser,
asa cortante, electrodos) al poderse destruir la capa basal, bien en su totalidad
(amenorrea definitiva) o parcial (hipomenorrea).
El éxito de la ablación endometrial es de un 85% estando relacionada la respuesta
con la edad (mayor número de fallos por debajo de los 35 años) y por la presencia
o no de patología uterina benigna.

16
 q Histerectomía.
Se recomienda en pacientes que no desean embarazos, en perimenopáusicas
con sangramiento recurrente y en mujeres que no responden al tratamiento hor-
monal o a la ablación endometrial. Debe practicarse con criterio amplio, sobre todo
cuando la hemorragia recidiva después de un tratamiento adecuado.

III) ADMINISTRACION DE HIERRO.

RESUMEN DEL MANEJO SEGUN LA ETAPA DE LA VIDA.

A. CONDUCTA EN LA ADOLESCENTE.
q Coagulograma. Para descartar enfermedades hematológicas (entre ellas, Enfermedad
de Von Willebrand y anomalías plaquetarias). La enfermedad de Von Willebrand es
más frecuente de lo que se piensa. Mujeres con historia de factores de riesgo, adoles-
centes con menorragias, sangrados uterinos disfuncionales anovulatorios que no re-
suelven con tratamiento médico o quirúrgico y mujeres con sangrado disfuncional ovu-
latorio sin que se descubra una causa anatómica uterina u ovárica, deben ser someti-
das a un estudio exhaustivo para descartar una coagulopatía como causa de la misma.
q Hemograma y leucograma.
q Tratar la anemia de existir ésta.
q Legrado uterino: Raramente indicado.
q Terapéutica hormonal:
§ En la fase aguda, la progesterona sola no tiene efecto sobre el endometrio sin
exposición previa del mismo a los estrógenos (no se sintetizan receptores de
progesterona). Si el sangrado no es abundante se puede administrar un
progestágeno, prescrito alrededor del mes calendario, por ejemplo
medroxiprogesterona 10 mg diarios los primeros 10 días del mes.
§ Si los sangrados no son abundantes se puede administrar un contraceptivo oral por
3-4 meses. La administración de un contraceptivo oral con 35 mcg de estrógenos,
generalmente controla el sangrado en 24 horas, dosis que se puede incrementar si
no se controla el sangrado.
§ Uso de estrógenos conjugados por vía endovenosa, 25 mg cada 4 ó 6 horas durante
24 horas, seguido de un contraceptivo oral durante 2 ó 3 semanas, continuándose
con la administración cíclica de los mismos por 3-4 meses.
q De existir trastornos endocrinos asociados se impondrá tratamiento para los mismos,
lo que puede restablecer los ciclos ovulatorios.

B. MUJERES EN EDAD FERTIL.

q Se puede realizar legrado terapéutico-diagnóstico que puede, además de detener el
sangrado, informar sobre la causa del mismo.
q También se puede administrar terapia hormonal de la misma manera que en la adoles-
cente.
q Si la mujer desea un embarazo y la causa de la HUD es la anovulación, se puede em-
plear el citrato de clomifeno o la gonadotropina menopáusica humana.

C. MUJERES EN LA PREMENOPAUSIA.
q Dado que la causa de los sangrados se asocia con frecuencia a la hiperplasia endo-
metrial en sus distintas formas, el legrado endometrial debe de indicarse para tratar el
episodio agudo.

17
 q Para evitar las recidivas, se recomienda la administración de medroxiprogesterona 10
mg ó noretisterona 2,5-5 mg por 10 días en la segunda fase del ciclo, con lo que se tra-
ta de revertir el proceso hiperplásico. En casi todas las mujeres con hiperplasias be-
nignas se debe de repetir el legrado a los 6 meses de tratamiento.
q También se puede indicar una combinación de estrógenos-gestágenos de baja dosis,
de no existir contraindicaciones para su administración.

¿COMO ENFOCAR EL PROBLEMA?: RESUMEN.

La Hemorragia Uterina Disfuncional requiere, de antemano, descartar toda posibilidad de
existencia de un problema de índole orgánico, como:
1. Embarazo y sus alteraciones.
2. Trastornos anatómicos del cuerpo uterino: miomatosis, adenomiosis, hiperplasias o alte-
raciones endometriales como cáncer, pólipos, TBC, infecciones, dispositivos intrauteri-
nos.
3. Trastornos de cérvix y vagina: infecciones, metaplasias, displasias, cáncer, pólipos endo-
cervicales, trauma cervical.
4. Patologías del sistema hematológico: coagulopatías, discrasias sanguíneas.
5. Patologías sistémicas: patología de la tiroides, enfermedad adrenal, hepatopatías, nefro-
patía crónica, carcinomatosis, cardiopatías, anemias de otro origen, tumores productores
de hormonas sexuales.
6. Uso de medicamentos: anticoagulantes, anticonvulsivantes, narcóticos.
Una vez estudiada adecuadamente la paciente, se deben comprender muy bien los fenóme-
nos del ciclo ovárico-menstrual, con énfasis en la disovulación y la anovulación.
Cuando se tiene conciencia de una condición en la que prima la deficiencia de progesterona,
con la subsecuente alteración de la relación estrógenos/progestágenos, es posible estable-
cer un esquema fisiopatológico en el cual la decidualización anormal es el centro del proble-
ma y, en consecuencia, se altera la estabilidad vascular de la decidua, se alteran los meca-
nismos hormonales protectores de los estrógenos, se inactiva el Factor Tisular, se inactivan
los inhibidores de la activación del plasminógeno, se activa la activación de plasmina, se de-
bilita el epitelio con fisuras perivasculares, se activan las prostaglandinas tipo PG F2α y los
vasopéptidos; por tanto, se inicia la isquemia con necrosis irregular, se activan las citocinas,
principalmente el FNTα que facilita el inicio de la apoptosis, y finalmente se activan las enzi-
mas remodeladoras del estroma endometrial, con inicio de la regeneración tisular.
La expresión clínica de todos estos eventos fisiopatológicos es la hemorragia uterina disfun-
cional, cuya aproximación terapéutica depende del interés personal de cada paciente.
Puede resumirse que la terapia busca:
1. Mejorar el ciclo ovárico y menstrual.
2. Reforzar el efecto progestacional cíclicamente.
3. Disminuir o modificar las alteraciones en la relación estradiol /Progesterona y de la rela-
ción entre las Prostaglandina E2 y la Prostaglandina F2α.
4. Garantizar una descamación endometrial homogénea y armónica con la condición indivi-
dual.

18
 PROBLEM AS DE LA REPRODUCCION: INFERT ILIDAD
CONCEPTO.
La infertilidad se define como la incapacidad de una pareja para concebir, después de 12
meses de relaciones sexuales no protegidas. La investigación y el manejo de una pareja
infértil necesitan la atención de un equipo multidisciplinario.
El número de parejas infértiles se ha incrementado en los últimos años, abarcando un 10-
15% de parejas en edad reproductiva (entre 15 y 44 años de edad).
Entre las causas de infertilidad se encuentran: la disfunción ovulatoria (10-25%), factores
pélvicos afectando las trompas o la endometriosis (30-50%), factor masculino (30-40%),
factor cervical (5-10%) y la infertilidad de causa desconocida (10%), en la que no ha sido
posible demostrar su causa. Varios estudios han mostrado una disminución de la fertilidad al
avanzar la edad de la mujer, siendo su causa multifactorial, incluyendo la reducción en la
frecuencia del coito, la pérdida acelerada de ovocitos endocrinológicamente competentes,
aumento de los defectos en la ovulación, disminución de la receptividad endometrial y
aumento en la incidencia de otras enfermedades (entre otras, fibromas y endometriosis).
La edad también afecta la fertilidad masculina, debido a la disminución de los niveles de
andrógenos, lo que resulta en disminución de la libido, en la densidad del esperma y en la
motilidad de los espermatozoides.
La tasa de fecundidad normal, o sea, la probabilidad de un embarazo por ciclo intentado,
oscila entre el 0,2% y el 20% en parejas fértiles normales. Este dato es particularmente útil
para tratar de comprender las tasas de éxitos de los distintos tratamientos empleados en las
parejas infértiles.
Las parejas infértiles pueden ser categorizadas en 2 grupos generales: Un primer grupo
(hipofértiles), en el que se incluyen parejas con oligoovulación, infertilidad de causa
desconocida, endometriosis ligera y oligospermia, y un segundo grupo (pareja estéril) en el
que se incluyen las parejas con azoospermia, fallo ovulatorio y oclusión tubaria bilateral.

CLASIFICACION.
I. Infertilidad Primaria.
Es aquella en la que la mujer nunca ha tenido embarazos después de un año de
relaciones sexuales normales no protegidas.
II. Infertilidad Secundaria.
Es aquella en la que la mujer tiene una historia de al menos un embarazo confirmado, no
siendo capaz de concebir después de un año de relaciones sexuales no protegidas.
Para que se produzca un embarazo es necesario que ocurra una ovulación. La ovulación,
por definición, es la ruptura de un folículo maduro con expulsión del líquido folicular y el
cúmulo oóforo (o disco prolígero). La ovulación depende del crecimiento y del desarrollo,
regulado con precisión, de un folículo preovulatorio y es la culminación de una serie compleja
de eventos fisiológicos iniciados por el surgimiento de la LH.
El reclutamiento de una cohorte de folículos dentro del reservorio de folículos en desarrollo,
la selección fisiológica del folículo destinado a ovular, el crecimiento preferencial del mismo y
la adquisición oportuna de los receptores de LH, son de importancia vital para una ovulación
exitosa. Por tanto, un crecimiento folicular óptimo es necesario para una ovulación y una fase
luteal normal.
El desarrollo del folículo preovulatorio y del oocito ocurre en concordancia, de manera que
éste se encuentre en el grado correcto de maduración para que se produzca la fertilización.
La ovulación ocurre aproximadamente en el día 14 de un ciclo menstrual de 28 días; sin

1
embargo, la misma puede ocurrir en cualquier momento del ciclo. La duración promedio del
proceso de la ovulación es de 10 minutos, variando entre 1 y 20 minutos.
Al parecer, disturbios menores en la continuidad de la foliculogénesis, ovulación y
luteogénesis, parecen ser responsables del fallo de la concepción.
El desarrollo folicular comienza en la vida embrionaria, deteniéndose el desarrollo de los
folículos primordiales en la etapa de diploteno de la primera profase meiótica. En todo
momento, incluido el embarazo, hay un continuo proceso de crecimiento y atresia folicular.
En cada ciclo menstrual, bajo la influencia de hormonas endocrinas, autocrinas y paracrinas,
así como de péptidos, es reclutada una cohorte de folículos. En el día 5-7 del ciclo, un
folículo se vuelve dominante, continuando su crecimiento y desarrollo hasta la ovulación. Los
folículos restantes se atresian, proceso denominado apoptosis. En los ciclos normales,
existe correlación entre el diámetro del folículo dominante y los niveles de Estradiol. Esto
apoya la creencia de que el 90-95% del Estradiol medible en un ciclo normal es producido
por el folículo dominante.
Los niveles de Estradiol alcanzan su valor máximo 24-36 horas antes de la ovulación, los que
da lugar al surgimiento de la LH (34-36 horas antes de la ovulación), lo que resulta en una
reanudación de la meiosis y luteinización de las células de la granulosa, con la subsecuente
producción de progesterona.
La LH es también responsable de la síntesis de prostaglandinas y otros eicosanoides
necesarios para la digestión de la pared folicular y de la liberación del oocito.
La ovulación se produce a 10-17 horas después del pico de LH.
Es necesario que el Estradiol sea > 200 pg/mL durante ± 50 horas, y debe estar presente
hasta después de que se produzca la oleada de LH. El feed-back positivo del Estradiol sobre
la hipófisis, que hace que se produzca la oleada de LH, se ve favorecido por los bajos niveles
de progesterona.
El pico de progesterona se produce 8 días después de la oleada de LH, interviene en la
maduración del endometrio secretor y suprime un nuevo crecimiento folicular.
En la historia de la paciente las evidencias sugestivas de ovulación son:
1. Menstruaciones regulares.
2. Dolor ovulatorio.
3. Dolor mamario.
4. Malestar pélvico.
5. Dismenorrea ligera.
La ovulación puede ser inducida por:
1. Citrato de Clomifeno.
2. Citrato de Clomifeno + Gonadotropina Coriónica (HCG).
3. Bromocriptina.
4. Corticoides.
5. Combinación Estrógenos-Gestágenos.
6. Gonadotropina Hipofisaria Humana (HMG).
7. GnRH.
8. Agonistas de la GnRH.
El tratamiento de los trastornos ovulatorios es exitoso en el 80-90% de los casos, mientras
que para las otras causas de infertilidad es de alrededor del 30%.

2
ESTUDIO DE LA INFERTILIDAD.

ANAM NESIS.
– Factor cervical (examen físico que se debe realizar a mitad del ciclo).
– Cirugía previa, Criocirugía, láser, cauterización.
– Dispareunia.
– Sangrado postcoital.
– Infecciones previas: Antecedentes de cervicitis por clamidias o micoplasma, antecedentes
de gonococia.
– Citología previa: Resultados y tratamientos realizados.
– Antecedentes de anomalías congénitas.
– Exposición a Dietil-estilbestrol.
– Traumas previos por legrados, partos u otro tipo de instrumentación.
– Alteraciones hormonales: hipotiroidismo, hipertiroidismo, hipoandrogenismo,
hiperandrogenismo, hiperprolactinemia.
– Trastornos menstruales y, de existir, su tipo.
– Test postcoitales previos alterados (ausencia de esperma en el test postcoital, o
espermatozoides inmóviles, asténicos o agrupados).
– Biopsias endometriales previas: Resultados.
A. Trastornos ovulatorios.
Síntomas y signos de sospecha.
– Dolor a mitad del ciclo.
– Dismenorrea.
– Tensión y dolor mamarios.
– Retención de líquidos, turgencia premenstrual.
– Menarquia tardía.
– Periodos de amenorrea o de trastornos menstruales.
– Gran ganancia o pérdida de peso.
– Estilo de vida.
– Hirsutismo y/o virilización.
– Cefalea y/o trastornos visuales.
– Daño cerebral previo o enfermedades del SNC (meningitis, encefalitis, coma).
– Cirugía craneal o hipofisaria previa.
– Tratamientos hormonales previos.
– Uso previo de anticonceptivos orales.
– Curva de temperatura plana o incremento temprano o tardío o variaciones irregulares
de la temperatura basal.
– Síntomas de posible menopausia prematura (amenorrea, oleadas de calor, insomnio,
irritabilidad).

3
 Examen Físico.
Debe incluir:
– Características de la facies (cushingoide, etc.).
– Estatura.
– Hábito corporal (anorexia, obesidad, índice de masa corporal).
– Aspecto de la piel (patrón piloso, sequedad, acné, hirsutismo, calvicie temporal).
– Hipertrofia de clítoris.
– Sequedad vaginal.
– Se determina el estado del cérvix, en especial en relación con su forma (cresta de
gallo ó puntiforme) y con la presencia de laceraciones, ectropion, erosiones,
secreciones infectadas.
– Características del moco cervical: seco, grueso, viscoso o celular.
– Utero normal o pequeño al tacto vaginal, posición, movilidad del mismo.
– Ovarios palpables o no.
– Biopsia endometrial previa: Endometrio proliferativo o secretor, de acuerdo a la fase
del ciclo.
– Progesterona en plasma:
§ 4-8 ng/mL: Ovulación con nivel de progesterona inadecuado.
§ 9-15 ng/mL: Valor límite.
§ 15-25 ng/mL o más: Normal.
B. Endometriosis.
– Dismenorrea: Se experimenta el primer día de la menstruación y puede asociarse a
náuseas, diarreas, sensación de calor y frialdad (menstruación retrograda). La
agravación cíclica del dolor perimenstrual o periovulatorio ocurrirá con dispareunia
profunda, mientras que la ligera (superficial) puede relacionarse con sequedad
vaginal.
– Trastornos menstruales: Incremento del flujo, ciclos cortos (endometriomas).
– Sangrado en manchas pre o post menstrual.
– Fase lútea corta.
– Diarrea, infección urinaria recurrente con cultivos negativos.
– Irritación vesical con la menstruación.
– Dolor abdominal o pélvico puede experimentarse como:
§ General y no especifico.
§ Agravado durante la menstruación.
§ Unilateral, bilateral, central.
§ Vaginal profundo.
§ Irradiado atrás (afección uterosacra).
§ Parte interna de los muslos (ovarios agrandados o fijos).

4
 Examen físico
– Disposición general.
– Temperatura periférica (frío).
– Fibroadenoma mamario.
– Dolor abdominal.
– Masa pélvica.
– Sequedad vaginal.
– Moco inadecuado.
– Spotting.
– Desplazamiento cervical lateral.
– Areas dolorosas palpables dando sensación de dispareunia.
– Areas paracervicales dolorosas.
– Ovarios dolorosos, palpables fijos, agrandados.
– Ligamentos uterosacros dolorosos, tensos, gruesos, a veces nodulares.
– Fondos de saco dolorosos.
– Nódulos rectovaginales.

PRUEBAS DIAGNOST ICAS.

1. Curva de temperatura basal (CTB).
Constituye una guía útil para conocer el comportamiento de la actividad hormonal,
momento apropiado de la ovulación y producción de progesterona, permitiendo evaluar
deficiencias de la fase lútea.
La progesterona activa los centros térmicos y causa elevación de la temperatura
corporal. Por tanto, ésto es reflejo de:
– Inicio de la secreción de progesterona.
– Cambios térmicos máximos.
– Duración de la producción de progesterona.
– El desplazamiento térmico es, por lo general, mayor de 0,5 0C. Revisando la curva de
temperatura basal de tres ciclos menstruales consecutivos se tiene una muestra
simple de la duración de los ciclos, así como alteraciones del mismo. En el 10-15%
de los ciclos ovulatorios no se producen cambios en la gráfica de la temperatura
basal. Se considera que la temperatura más baja inmediatamente anterior a la
elevación indica cuando ocurrió la ovulación en ese ciclo.
Tipos de CTB.
– Curva plana.
– Fase folicular alargada.
– Ascenso lento de la fase luteal.
– Fase luteal corta.
– Fluctuaciones en la fase luteal.

5
 Estas y otras variaciones de la CTB (compatibles con ciclos menstruales ovulatorios)
pueden sugerir la necesidad de:
– Análisis hormonales, especialmente de progesterona a mitad de la fase luteal.
– Biopsia endometrial (descartar desfase endometrial).
Condiciones que pueden afectar la CTB.
– Causas fisiológicas.
– Disfunción cerebral hipotalámica.
– Actividad física exagerada.
– Estrés.
– Insomnio.
– Problemas nutricionales (obesidad, anorexia, bulimia).
– Traumas previos.
– Infecciones.
– Tumores.
– Menopausia prematura.
– Hiperandrogenismo.
– Hipertecosis.
– Patologías del tiroides.
– Hiperandrogenismo, incluyendo hiperplasia adrenal congénita y defectos enzimáticos.
– Iatrogénicos (post-medicamentos, progestágenos de depósito, tratamiento de larga
duración con anticonceptivos orales).
2. Test Postcoital.
Es una prueba que se realiza para evaluar la interacción muco-espermática (Sims-
Huhner). Proporciona evidencias de una adecuada estimulación estrogénica y de la
capacidad de penetración del moco cervical por espermatozoides sanos y activos.
Debe ser realizada: 1) Entre los días 11 y 13 del ciclo; 2) Cuando el moco cervical es
copioso, claro; 3) Dentro de las 24 horas del surgimiento de la LH; 4) Cuando los niveles
de Estradiol alcanzan su pico máximo; y 5) Cuando, por ultrasonido, un folículo tenga un
diámetro entre 18 y 25 mm.
La prueba se realizará entre las 2 y 18 horas posteriores al coito. De ser negativa, se
repetirá entre 2 y 6 horas del coito, para determinar el número preciso de
espermatozoides normales y la penetración del muco cervical por parte de aquellos. En
esta prueba se valora: número, motilidad, velocidad de progresión rectilinea, indicada en
una escala de 0 a 4.
Clásicamente, se considera que más de 20 espermatozoides por campo con excelente
progresión rectilinea, es compatible con la fertilidad, aunque el embarazo puede
producirse a partir de la existencia de 5 espermatozoides, con buena progresión, por
campo.
Una causa común de un resultado anormal en el test postcoital es el conocimiento por
parte del esposo de la realización de la prueba, colocándolo en situación de estrés, lo
que afecta negativamente al eyaculado, al número de espermatozoides y a la función de
penetración del moco.
El valor de la prueba ha sido muy discutido por distintos investigadores, dado que
muchas parejas fértiles tienen pruebas anormales. Por otra parte, el uso incrementado

6
 de la inseminación artificial con inductores de la ovulación, hace que los resultados de la
prueba sean de menor beneficio diagnóstico para muchas parejas que se investigan por
infertilidad.
Interpretación de los resultados de acuerdo a la O.M.S.

Muestra exocervical
Buena 25 espermatozoides por campo con motilidad de categoría A o B.
Intermedia 5-10 espermatozoides por campo de categoría A o B.
Pobre 5 ó menos con categoría B o menor.
Muestra endocervical
Buena 10 ó más espermatozoides con categoría A o B.
Intermedia 5-10 espermatozoides por campo de categoría A o B.
Pobre < 5 categoría B o menor.

Categorías
A Motilidad lineal progresiva y rápida.
B Motilidad lineal lenta o no lineal.
C Motilidad no progresiva

3. Relación entre Progesterona plasmática y Biopsia endometrial.

Ambos estudios ayudan a diagnosticar no sólo la ovulación sino también la calidad de la
misma.
Los valores de progesterona a mitad de la fase secretora (6-7 días después de la
ovulación) deben corresponder al momento de la producción óptima de progesterona por
el cuerpo lúteo.
Los valores de progesterona menores de 10 ng/mL se asocian con una fase lútea
deficiente y/o corta. Tres muestras tomadas al azar en la fase lútea deben sumar un
valor mayor de 15 ng/mL.
La determinación de progesterona a mitad de la fase luteal puede ayudar a decidir si se
realiza o no la biopsia endometrial. Si el valor es menor de 10 ng/mL, la biopsia
endometrial probablemente será compatible con defecto en la fase lútea. Si el valor es
mayor de 10 ng/mL, debería obtenerse una biopsia endometrial programada en el día 26
del ciclo para corroborar la suficiencia de la fase luteal. Un nivel de progesterona por
debajo de 2 ng/mL indica un ciclo anovulatorio.
La biopsia endometrial proporciona una técnica que permite establecer si la respuesta
endometrial a estrógenos y progesterona ha sido adecuada, así como la receptividad del
endometrio a la implantación ovular. En vista de la diferencia de interpretación de los
patólogos, la biopsia debe realizarse a partir del día 26 del ciclo, donde la maduración
final del endometrio puede ser confirmada fácilmente. En esta etapa, el endometrio ha
alcanzado las siguientes características:
– Actividad glandular mínima.
– Turgencia adecuada del estroma.
– Caracteres deciduales.
– Infiltración leucocitaria.
– Actividad celular perivascular.

7
 Temprano en la fase luteal (día 21 y 23) la interpretación patológica es confusa y más
difícil, ya que las variaciones en el aspecto endometrial son mayores en esta etapa.
La biopsia es siempre interpretada en relación con el siguiente ciclo menstrual. Los días
son contados hacia atrás: días 28, 27, etc. En pacientes con ciclos de 35 días, por
ejemplo, el día 35 correspondería al 1er día, el día 34 al 28, el 33 al 27, etc.
Indicaciones de la Biopsia Endometrial.
Se indica en el día 26 del ciclo menstrual, 10 días o más después del comienzo del
ascenso térmico ó 2 días o más del pico de LH y/o administración de HCG a mitad del
ciclo. La biopsia debe tomarse de la cara anterior del útero (capas superficiales del
endometrio), para disminuir la posibilidad remota de interrumpir una gestación temprana.
Mediante esta técnica es posible determinar el día del ciclo menstrual con un error no
mayor de 24-36 horas. Las indicaciones de la biopsia incluyen:
1. Fase luteal corta (menos de 10 días de duración).
2. Valores de Progesterona normales o bajos con variaciones en la CTB (ej.: ascenso
lento durante los 5 ó 6 días post-ovulación o un incremento ligero de la temperatura).
3. Incremento de la temperatura con subsiguiente caída temprana en fase luteal normal.
4. Tratamiento con Citrato de Clomifeno sin modificaciones endometriales adecuadas.
5. Tratamiento de la hiperprolactinemia.
6. Diagnostico previo de hiperandrogenismo (ej.: Testosterona plasmática o
Dihidroepiandrosterona adrenal elevadas).
7. Terapéutica con Gonadotropinas Menopáusicas Humanas (HMG).
8. Fase proliferativa prolongada recurrente.
Manejo.
El manejo de una paciente con una biopsia endometrial anormal incluye el diagnóstico y
tratamiento de las alteraciones de una adecuada maduración folicular, del pico de LH y
de la producción de progesterona por el cuerpo lúteo.
Las opciones de tratamiento incluyen: a) Corrección de la hiperprolactinemia, b)
Corrección del hiperandrogenismo, c) Administración de progesterona, d) Administración
de Gonadotropina Coriónica Humana (HCG), e) Administración de Citrato de Clomifeno
(CC) con HCG, y f) Administración de HCG más HMG y progesterona.
r Folículo luteinizado no roto (LUF).
La persistencia de un folículo dominante en presencia de un aumento de la
temperatura y/o elevación de la progesterona indica LUF. Esto implica la formación de
un cuerpo lúteo con fallo en la maduración del óvulo.
Diagnóstico:
– Ultrasonografía.
– Laparoscopia.
Manejo.
a) Buscar la causa:
– Endocrinopatías.
– Endometriosis.
– Hiperandrogenismo.
– Hiperprolactinemia.

8
 – Adherencias paraováricas.
b) Tratamiento de la causa:
– Tratamiento médico o quirúrgico de la endometriosis.
– Reducción del hiperandrogenismo.
– Reducción de la hiperprolactinemia.
– Liberación de adherencias paraováricas.
c) Inductores de la ovulación:
– CC + HCG.
La administración de HCG a mitad del ciclo es el tratamiento de elección para
causas hormonales como:
Endocrinopatías.
Surgimiento inadecuado de LH a mitad del ciclo (como en la endometriosis).
d) Tratar causas locales:
– Enfermedad inflamatoria pélvica.
– Endometriosis.
– Adherencias uterinas.

Indicaciones y contraindicaciones de la biopsia de endometrio.

Indicaciones:
r Valoración de la infertilidad.
r Hemorragia uterina disfuncional.
r Hemorragia postmenopáusica.
r Citología anormal*.
r Vigilancia del tratamiento.
r Hormonoterapia de reemplazo.
r Hormonoterapia coadyuvante (citrato de tamoxifeno).
* Que incluye células endometriales anormales en los frotis de Papanicolaou de
posmenopáusicas.

Indicaciones relativas:
r Antes de histerectomía por problemas benignos.
r Con la conización cervical.
Contraindicaciones:
r Embarazo.
r Enfermedad Inflamatoria Pélvica Aguda.
r Coagulopatías.
r Estenosis cervical.

9
4. Histerosalpingografía (HSG) con fluoroscopia.
Examen radiológico del tracto genital interno femenino que incluye cérvix, cuerpo uterino,
trompas y estado general de la pelvis.
Debe realizarse aproximadamente al 8º día del ciclo, constituyendo contraindicaciones
para su realización: 1) la infección pélvica, 2) el embarazo, y 3) la alergia al yodo.
Algunos autores recomiendan el uso previo de Tetraciclina 500 mg. vía oral cada 6
horas, durante cinco días, comenzando el día antes de la prueba (infección por
clamidias), así como inyectar 0,4-1 mg. IM de Atropina 30 min. antes del proceder, para
reducir la posibilidad de reacciones vasovagales y favorecer la relajación tubaria.
El estudio revelará:
– Utero: Sitio, tamaño, desplazamiento del canal cervical, fondo uterino, aspectos de los
cuernos.
– Trompas: Istmo, ampolla, infundíbulo, fimbrias, movilidad tubárica en relación con la
del útero, patrón de las mucosas tubáricas (endosalpinx), dilatación general o sacular
tubárica, diámetros de las trompas en comparación con el tamaño de la pinza
cervical cerrada (1,2 cm). Patrón del derrame del medio de contraste en la cavidad
abdominal, diseminado o en forma de patrón en celdas.
Un histerosalpingograma normal incluye:
– Utero central móvil.
– Canal cervical estrechado.
– Cuerpo único triangular, en forma de corazón.
– Istmo regular.
– Cuernos bien definidos.
– Ampolla uniforme con llenado simétrico y rápido.
– Trompas movibles durante la elevación y descenso del útero.
– Contraste derramado en abdomen inferior de forma diseminada.
Indicaciones, contraindicaciones y complicaciones de la HSG.

Indicaciones:
r Malformaciones y sinequias uterinas.
r Pólipos y miomas (intramurales e intersticiales).
r Endometriosis y tuberculosis genital.
r Esterilidad e infertilidad.
Contraindicaciones:
r Hemorragias uterinas.
r Después de legrados.
r Embarazo.
r Procesos inflamatorios genitales activos.
Complicaciones:
r Mecánicas: dolor, hemorragias y, excepcionalmente, shock.
r Efectos endocrinos: Aumenta el PBI.
r Reacciones alérgicas (raras y poco importantes).
r Paso vascular (no presenta problemas usando contrastes acuosos).
r Activación de procesos inflamatorios (por eso se aconseja
antibioterapia profiláctica).

10
Diagnóstico/posibles asociaciones.
– Estrechamiento cervical extremo por:
o Electrocoagulación.
o Criocirugía.
o Cirugía con láser.
o Dilataciones repetidas.
o Exposición a dietil-estilbestrol (DEB).
o Cirugía previa.
o Cervicitis recurrentes.
– Incompetencia cervical asociada a tunelización.
o Canal cervical corto.
o Dilataciones cervicales repetidas y otras causas conocidas. Si se observa
incompetencia cervical pueden existir otras anomalías fúndicas como: útero
bicorne o septo, pólipos placentarios por anomalías placentarias previas.
o Extravasación cervical o ístmica por perforaciones previas o durante el proceder.
o Extravasaciones vasculares por sinequias intrauterinas u oclusión verdadera
proximal.
– Anomalías uterinas.
o Agrandamiento de la cavidad.
o Cavidad pequeña.
o Forma en T de la cavidad (DEB).
o Sinequias transfúndicas.
o Pólipos.
o Cuernos anchos, estrechados o asimétricos.
o Pólipos en los cuernos.
o Cuernos dilatados (DEB)
o Cuernos obstruidos o contraídos.
En la verdadera oclusión no hay entrada de contraste en el intersticio de la trompa,
siendo difícil de diferenciar del espasmo. Para tratar de evitarlo se debe administrar:
§ Contraste tibio.
§ Analgesia adecuada.
§ Atropina.
§ Glucagón.
§ Técnica gentil.
a) El istmo tubárico puede aparecer corto, alargado, lagos en forma de diamantes. Su
apariencia diverticular puede ser causada por anomalías congénitas, endometriosis,
inflamación pélvica, salpingitis ístmica nudosa o Tuberculosis.
b) Segmento Ampular. Sacular y/o replegado, sugiere adherencias peritubáricas o
endometriosis.

11
 c) Estrechamiento ístmico y ampular mostrando una apariencia del contraste en forma
de parches puede ser causada por inflamación pélvica, Tuberculosis o trompa
rígida.
d) Oclusión tubaria:
r Moderada, buen pronóstico si evidencias de:
o Pliegues múltiples.
o Vaciamiento rápido.
o Dilatación mínima.
o Apariencia de rueda de carro en la porción distal.
r Mal pronóstico si:
o No evidencias de pliegues.
o Demora del vaciamiento.
o Trompas dilatadas, largas, planas y paredes lisas.
La histeroscopia y la laparoscopia deben ser consideradas si con trompas permeables
se sospecha:
1) Endometriosis; 2) Distorsión tubárica; 3) Adherencias peritubáricas; o 4) Oclusión o
apertura tubaria con marcada dilatación de la trompa y demora en la salida del contraste.
Una historia previa de embarazo ectópico, cirugía tubaria, ruptura apendicular, tuberculosis,
uso de dispositivos intrauterinos, aborto séptico o de enfermedades de transmisión sexual,
harán pensar en la posibilidad de un factor tubárico como causa de infertilidad, aunque un
50% de mujeres con daño tubárico o adherencias pélvicas no tienen historia previa.
5. Estudio del moco cervical.
Constituye un método práctico y rápido para evaluar el factor cervical e, indirectamente,
el estado hormonal de la mujer. Contribuye a predecir la ovulación, no como otros
métodos que la detectan después de haber ocurrido. Las características que se evalúan
son: volumen, consistencia, viscosidad, elasticidad, celularidad y arborización.
El moco cervical puede ser anormal por las siguientes causas:
1. Pobre estimulación estrogénica.
2. Células endocervicales inadecuadas.
3. Células endocervicales que funcionan bioquímicamente mal.
Esquema de Moghishi
Parámetro Calificación
0 1 2 3
Volumen 0 mL 0,1 mL 0,2 mL 0,3 mL
Consistencia Espeso o muy Intermedio o Levemente Muy fluido.
viscoso. viscoso. viscoso.
Arborización No Arborización Tallos Tallos
cristalización. atípica. primarios y terciarios y
secundarios. cuaternarios.
Filancia < 1 cm. 1-4 cm. 5-8 cm. ≥ 9 cm.
Celularidad > 11 cel. 6-10 cel. 1-5 cel. 0 cel.
Calificación Total 0 5 10 15

12
 Puntuación
< 10 Moco inadecuado para penetración espermática.
10-14 Favorable.
> 15 Excelente.

6. Histeroscopia.
Esta técnica endoscópica hace posible el examen de la cavidad uterina, permitiendo
establecer las características de la misma, del endometrio y de los cuernos uterinos.
Mediante la histeroscopia se puede identificar la presencia de anomalías en el fondo
uterino (tabiques completos e incompletos y malformaciones uterinas), pólipos
endometriales, miomas submucosos, sinequias, infección crónica, dispositivos
intrauterinos.
Se puede realizar la resección de tabiques y sinequias, pólipos y miomas; también, se
puede tratar la obstrucción tubárica proximal y realizar biopsias selectivas.
Puede ser realizada al mismo tiempo que la laparoscopia, sobre todo cuando se vaya a
realizar un proceder quirúrgico.
Indicaciones en la infertilidad.
1. HSG anormal: Sinequias, malformaciones uterinas.
2. Infertilidad de causa desconocida.
3. Endometritis.
4. Miomas submucosos y pólipos endometriales.
5. DIUs retenidos o fragmentados.
6. Evaluación del canal cervical.
7. Biopsia dirigida.
8. Recanalización de las trompas en las obstrucciones proximales.
Contraindicaciones.
Absolutas:
– Enfermedad inflamatoria pélvica.
– Embarazo intrauterino.
Relativas:
– Menstruación.
– Sangramiento uterino intenso (la indicación inmediata es el legrado).
– Estenosis cervical.
– Carcinoma de cuello o de endometrio.
– Perforación uterina reciente.
– Postparto o post-aborto inmediato.
Complicaciones. En general resultan raras, señalándose las siguientes:
– Fallo en la realización del procedimiento.
– Complicaciones relacionadas con la anestesia.

13
 – Complicaciones por el medio de distensión: Omalgia postoperatoria, hipercapnia,
acidosis, arritmia, embolismo por CO2, reacciones anafilácticas, trastornos
electrolíticos, ruptura de un hidrosalpinx y exacerbación de una enfermedad
inflamatoria pélvica.
– Perforación uterina.
7. Laparoscopia.
Constituye un procedimiento endoscópico que permite la evaluación de los genitales
internos y de la pelvis, con la finalidad de diagnosticar posibles causas mecánicas de la
infertilidad, así como la presencia de endometriosis u otra patología orgánica de dichos
órganos. Esta técnica permite observar las características de:
– Peritoneo vesico-uterino.
– Relaciones del rectosigmoides con los genitales internos.
– Fosa ovárica.
– Peritoneo de las paredes laterales de la pelvis.
– Estado de las trompas y permeabilidad de las mismas.
– Proximidad de ostium tubario a la superficie del ovario (la distancia debe ser 1-2 cm.
de longitud).
– Presencia de adherencias, lugar y naturaleza de las mismas.
– Lesión peritoneal.
– Endometriosis.
– De existir un hidrosalpinx, clasificarlo en pequeño (< 1 cm. de dilatación), mediano (<
2cm.) y grande (> 2 cm.), determinando si están vascularizados o isquémicos.
– Características de los ovarios: situación, tamaño, forma, presencia de folículos o
cuerpo lúteo actual.
De acuerdo a los hallazgos, el laparoscopista podrá realizar diferentes procedimientos
quirúrgicos.
Contraindicaciones.
Absolutas:
– Patología cardio-respiratoria severa.
– Peritonitis.
– Ileo intestinal.
– Hernia diafragmática o abdominal severas.
Relativas:
– Obesidad o desnutrición severas.
– Gran tumoración abdominal.
– Múltiples adherencias.
– Sospecha de tuberculosis peritoneal.
– Persistencia de actividad en caso de enfermedad inflamatoria pélvica.

14
 Momento para realizar la laparoscopia.

Endometriosis. 1ª mitad del ciclo.

Evaluación más completa de la ovulación. Se auxilia del US-TV.
En general, poco antes de la ovulación.
Folículo luteinizado no roto. Poco después de la supuesta ovulación.
Infertilidad de causa desconocida. 2ª mitad del ciclo.

CIRUGIA T UBARICA.
Requisitos para efectuar la cirugía tubárica.
1. Estudio previo de todas los parámetros de fertilidad de la paciente y de su pareja, y
corrección de las que estuvieran afectadas.
2. Realización previa de histerosalpingografía y de laparoscopia.
3. Conocimiento por parte de la pareja de las posibilidades de embarazo postquirúrgico.
4. Selección cuidadosa de la paciente y cirujanos, así como de la técnica quirúrgica a
emplear.
Contraindicaciones.
– Existencia de tuberculosis tubaria.
– Formación de nichos en el lumen tubario por acúmulo de material radioopaco entre los
pliegues adherentes de endosalpinx.
– Arrosariamiento de las trompas.
– Trompas fijas, poco móviles.
– Extravasación linfática del material de contraste.
– Calcificaciones en ganglios linfáticos pélvicos o inclusiones calcificadas en el lumen
tubario.
– Pelvis "congelada" por múltiples adherencias.
– Edad avanzada.
– Coexistencia de obstrucción proximal y distal en una misma trompa.
– Como procedimiento adicional durante una laparoscopia de urgencia.
– Infección pélvica en el momento de la cirugía, aunque ésta sólo se manifieste por una
eritrosedimentación acelerada.
– Fallo de los requerimientos para la intervención.
En las mujeres infértiles sometidas a cirugía tubárica existe una serie de hallazgos
preoperatorios que se asocian con bajas tasas de embarazo, entre las que se encuentran:
a) Hidrosalpinx grande.
b) Ausencia de fimbrias visibles.
c) Salpingostomía después de obstrucción tubaria distal.
d) Enfermedad pélvica severa con producción de adherencias.
e) Infertilidad después de tuboplastia.
f) Longitud tubaria inferior a 4 cm. después de la ligadura de trompas.
g) Ligadura tubaria realizada con cauterio monopolar.

15
h) Embarazo ectópico repetido.
i) Endometriosis con compromiso tubario y/o ovárico.
Si el estimado preoperatorio de un resultado exitoso de la cirugía tubaria, en términos del
nacimiento de un niño viable, se considera menor del 20%, la reproducción asistida (FIV-T)
es una técnica substituta razonable de la cirugía.

REPRODUCCION ASIST IDA.

Las principales indicaciones son:
1. Enfermedad tubaria.
2. Endometriosis que no responde al tratamiento médico o quirúrgico.
3. Infertilidad de causa masculina.
4. Factor cervical.
5. Factor inmunológico.
6. Infertilidad de causa inexplicable.
7. Disfunción ovulatoria.
8. Trastornos genéticos.

CIT RAT O DE CLOM IFENO.

Historia.
Sintetizado por Palpoli en 1956. Fue introducida en 1960 para ensayos clínicos. El primer
informe de ovulación inducida se realizó en 1961, ya en 1962 Greenblatt, Kistner y Tyler
reportaron el empleo exitoso del CC en mujeres amenorreicas y anovulatorias.
Química, farmacología, biotransformación.
Es un derivado del trifeniletileno, donde 4 átomos de hidrógeno del etileno son sustituidos con
-
un anion de cloro (Cl ) y una cadena lateral amino-alcalóxica.
Es un estrógeno no esteroideo que se combina con receptores estrogénicos en el humano.
Inicialmente causa estimulación, pero luego la droga persiste en combinación con los
receptores nucleares y puede impedir la unión de los estrógenos naturales por varias
semanas.
Existen dos isómeros de este producto, la forma cis y la trans, que varían en su acción
farmacológica.
Una nomenclatura más moderna llama al cisclomifeno, zuclomifeno, con acción
predominantemente antiestrogénica, y al isómero trans como enclomifeno, en el que
predomina la acción estrogénica.
Las preparaciones comerciales no son una mezcla racémica, sino con 38% de zuclomifeno
y 62% de enclomifeno. El zuclomifeno es 5 veces más potente en su acción antiestrogénica
que la mezcla comercial.
El clomifeno es soluble en agua, se absorbe fácilmente por el tracto gastrointestinal y es
transformado predominantemente por el hígado. Es primariamente excretado por las heces,
aunque una pequeña cantidad puede recogerse en la orina. Un promedio de 51% de la dosis
administrada se encuentra después de 5 días de la administración oral, aunque se ha hallado
hasta 6 semanas después. Esto sugiere que existe un secuestro en la circulación
enterohepática de la cual es lentamente excretado.

16
Nuevas investigaciones sugieren un aclaramiento más rápido del clomifeno, habiéndose
determinado que las máximas concentraciones séricas se alcanzan 4-5 horas después de
su administración, y declina con una vida media de 4,5 a 10 horas.
Mikkelson y cols., demostraron la presencia de zuclomifeno 1 mes después de la
administración de 1 dosis de 50 mg. El enclomifeno tuvo un aclaramiento mucho más rápido.
Estos autores sugieren que, después de un período de tiempo y con la administración de
grandes dosis, el zuclomifeno puede acumularse.
La absorción por los tejidos adiposos es más elevada que por los músculos, pero ambos no
absorben más del 5% del total ingerido.
El metabolismo del CC puede variar de manera importante según las personas.
Mecanismo y sitios de acción.
El mecanismo de acción no está completamente dilucidado, con informes contradictorios
sobre su acción. Sin embargo, hay algunos hechos uniformemente aceptados:
1. Que actúa en todos los órganos con receptores estrogénicos.
2. Tiene acción predominantemente antiestrogénica competitiva, al ocupar receptores
estrogénicos y no producir un mensaje estrogénico. Esto hace que el hipotálamo, ante el
hipoestronismo producido, active la liberación de GnRH, lo que aumenta las
concentraciones de FSH y LH.
3. Que una acción antiestrogénica importante es la de inhibir la síntesis y reemplazo de
nuevos receptores estrogénicos, y la de cambiar el equilibrio de los receptores
estrogénicos de un estado activo a uno inactivo.
4. Que el efecto en la hipófisis y el ovario es predominantemente estrogénico y en el cérvix y
el endometrio es predominantemente antiestrogénico.
Por tanto, el CC interactúa, a través de receptores estrogénicos, desencadenando efectos
agonistas y antagonistas en grado variable, de acuerdo al tejido del que se trate para,
finalmente, desencadenar la ovulación.
La inducción de la ovulación en respuesta a la administración de CC se considera sea
secundaria a su acción a nivel del hipotálamo.
La similitud estructural del CC y de los estrógenos permite la fijación del mismo a los
receptores estrogénicos del hipotálamo, donde puede permanecer por períodos de tiempo
relativamente largos. A través de su efecto estrogénico, el CC inhibe el proceso de recarga
de los receptores, reduciendo la concentración de receptores estrogénicos intracelulares.
Por consiguiente, el hipotálamo percibe un nivel bajo de estrógenos circulantes; se estimula
la secreción de GnRH, produciéndose un incremento de la liberación de FSH y LH por la
hipófisis, seguido de desarrollo folicular y, finalmente, por una ovulación.
Existen también evidencias de que el CC puede incrementar la liberación de gonadotrofinas a
través de un efecto directo sobre la hipófisis; puede también actuar sinérgicamente con las
gonadotrofinas a nivel ovárico.
Los efectos antiestrogénicos del medicamento son más notables en útero, cérvix y vagina,
antagonizando los efectos de los estrógenos sobre estos órganos. El CC no tiene efectos
progestacional, corticotrófico o androgénico, ni interfiere con la función adrenal o tiroidea.
Uso clínico y abuso de su empleo.
– Indicaciones.
r La primera indicación es la infertilidad asociada a anovulación en pacientes
normoprolactinémicas.

17
 Muchas pacientes que responden al CC están bien estrogenizadas, siendo ésto una
condición imprescindible para el tratamiento, no obteniéndose éxito con el tratamiento
si la mujer es portadora de un hipogonadotrofismo.
r En la anovulación hiperprolactinémica, aunque el tratamiento de elección es la
bromocriptina, puede éste ser suplementado con el CC cuando, a pesar del
tratamiento con bromocriptina, no se obtienen ciclos ovulatorios. Tampoco debe
emplearse en pacientes con valores elevados de gonadotrofinas y pérdida de
respuesta ovárica a las mismas.
r Bajo condiciones clínicas apropiadas, el CC puede emplearse para optimizar la
ovulación (múltiples ovulaciones) en FIV, inseminación homóloga o heteróloga, o para
inducir una hiperestimulación ovárica en pacientes con fase luteal deficiente.
r Otras indicaciones para el uso del medicamento:
– Regulación del ciclo menstrual en pacientes que desean fijar la fecha de ovulación
para control contraceptivo o con ovulación irregular.
– Cuadros hiperestrínicos (hiperplasia endometrial, mastodinia, tensión mamaria
premenstrual y mastopatía quística).
– Pacientes con lesiones potencialmente malignas de endometrio y mamas.
– Fase luteal corta.
– Programar la ovulación en la inseminación terapéutica.
– Esterilidad masculina.
– Como inductor de la ovulación se emplea en:
1. Anovulación por disfunción hipotalámica-hipofisaria con buenos niveles
endógenos de estrógenos.
2. Amenorrea psicógena.
3. Amenorrea con galactorrea.
4. Amenorrea con hirsutismo (Síndrome de ovarios poliquísticos).
5. Oligomenorrea (pubertad retrasada).
6. Amenorrea-anovulación.
7. Lactancia persistente.
8. Amenorrea tras el empleo de tabletas anticonceptivas.
– Contraindicaciones.
1. Embarazo.
2. Quistes de ovario.
3. Sangrado anormal.
4. Disfunción renal o Enfermedades hepáticas.
5. Migraña.
Una vez que se establece el tamaño del ovario y la respuesta ovárica en un ciclo de
tratamiento, no se hace necesario monitorizar los ciclos siguientes mientras la dosis no se
modifique o la paciente refiera algún tipo de alteración.
Dado que el CC sufre su biotransformación en el hígado su administración en pacientes con
cualquier tipo de disfunción hepática es potencialmente peligrosa.

18
La presencia de síntomas viscerales, aunque sin conocer la causa, contraindica continuar la
administración de la droga. Estos síntomas desaparecen entre 10 y 14 días después de
suprimir el tratamiento.
Iniciación de la ovulación.
El primer evento atribuible a la administración de este medicamento, es un incremento en la
liberación de gonadotrofinas hipofisarias. Después del último día de la ingestión de la droga o
poco después, ambas gonadotrofinas declinan a niveles preovulatorios para surgir de nuevo
alrededor de la posible ovulación.
Con el aumento secundario de las gonadotrofinas, hay un progresivo incremento tiempo-
dependiente en los niveles de 17 Beta-Estradiol, con valores pico antes de la ovulación.
Los niveles de progesterona se elevan al ocurrir la ovulación.
El CC eleva los niveles circulantes de testosterona ovárica y androstendiona, sin que se haya
podido demostrar su significado en relación con la ovulación y la concepción.
Evaluación previa al inicio del tratamiento.
1. Examen pélvico
2. Descartar otras causas de infertilidad, realizando los estudios pertinentes para ello.
Monitorización durante el tratamiento.
Una curva de temperatura basal bifásica, incremento de progesterona en la 2ª fase del ciclo,
endometrio secretor o la regularización de los ciclos menstruales hablan a favor de
ovulación. Se emplean también, el seguimiento del crecimiento folicular por US y
dosificaciones hormonales.
Esto alcanza mayor importancia cuando en ciclos repetidos no se ha producido ovulación y
se considera necesario añadir al tratamiento la gonadotrofinas coriónica.
También se recurre a la evaluación del moco cervical, test postcoital y prueba de penetración
espermática del moco cervical, iniciándose las mismas a partir del 7º -10º día de la
finalización del tratamiento.
– Valoración del moco cervical.
Es esencial realizar la valoración del moco cervical en el momento correcto en pacientes
a las que se les administra el CC.
Si la paciente no presenta moco cervical o éste es grueso o celular, se debe realizar una
determinación de Estradiol:
§ Si los niveles de Estradiol son inferiores a 200 pg/mL, probablemente la dosis sea
insuficiente y debe incrementarse.
§ Si los niveles de Estradiol son superiores a 250 pg/mL, el efecto negativo sobre el
moco cervical del CC probablemente sea debido al efecto antiestrogénico del
medicamento, debiéndose administrar guaifenesina del 9º al 13º día del ciclo, o
EtinilEstradiol a partir del día 9º al 16º del ciclo en dosis de 0,2-0,2-0,4-0,4-0,6-0,6-0,4-
0,2 mcg/día.
De no obtenerse resultados, está indicado el uso de HMG, que facilita la producción de
Estradiol sin efectos antiestrogénicos.
§ Pacientes en tratamiento con CC pueden no tener moco cervical, aun con niveles de
Estradiol superiores a 1.000 pg/mL; las mismas, sometidas a tratamiento con HMG,
con niveles de Estradiol de 250 a 300 pg/mL, pueden presentar un moco cervical
abundante y claro, no siendo necesario que alcancen valores de Estradiol superiores a
500 pg/mL.

19
 La infertilidad causada por alteraciones del moco cervical puede ser tratada, además del
empleo de gonadotrofinas hipofisarias, mediante inseminación intrauterina.
Manejo clínico.
Comenzar el tratamiento con 50 mg., en cualquier momento si la paciente no ha tenido
sangrado menstrual y no está embarazada. Después de un sangrado por administración de
progesterona o de una menstruación espontánea, el tratamiento puede iniciarse el 2º o el 5º
día del ciclo, durante 5 días.
De no obtenerse ovulación, la dosis se incrementa en 50 mg/día, no debiéndose exceder de
150 mg/día. Aproximadamente el 70% de los embarazos se obtienen con dosis que no
sobrepasan los 100 mg/día. Algunas mujeres son muy sensibles al CC y necesitan dosis de
sólo 25 mg/día, e incluso algunas en días alternos.
Si no ocurre sangramiento después de administrar progesterona, la paciente tiene un
hipoestronismo y es improbable que responda al CC.
Fallo del tratamiento.
Este se define como la incapacidad de producir ovulación con dosis máxima de la droga,
pudiendo ser completo o parcial.
El fallo completo puede ser superado, ocasionalmente, con la administración prolongada de
dosis relativamente pequeñas (p.ej.: 50 mg. durante 8-10 días). Otra posibilidad es el empleo
de dosis incrementadas durante períodos largos de tiempo.
También puede usarse el CC combinado con dosis bajas de dexametasona, ya que se ha
sugerido que sus características pueden sinergizar la acción del CC a nivel del hipotálamo.
Un fallo parcial ocurre cuando se desarrolla un folículo preovulatorio pero no se produce la
ovulación. La aparente pérdida de elevación de los niveles de gonadotrofinas a mitad del ciclo
puede ser corregida con la administración de HCG.
Una disfunción de la fase luteal debe ser descartada cuando un patrón ovulatorio ha sido
observado en 4-6 ciclos y no se produce embarazo (50% de los ciclos). Esta disfunción no
está bien comprendida. Puede resultar de una corrección incompleta del trastorno ovulatorio
o del efecto antiestrogénico del medicamento.
El síndrome de "folículo luteinizado no roto" ha sido asociado al empleo del CC; sin embargo,
no se ha demostrado que este síndrome sea causa de esterilidad.
Resultados.
El uso del CC como inductor de la ovulación es efectivo cuando se usa en pacientes bien
seleccionadas.
Una tasa de ovulación del 80 % es esperada, aunque las de embarazo varían entre 50-75%.
Otros posibles resultados son: anovulación, ovulación irregular, ovulación con moco cervical
poco estrogénico, ovulación con fase luteal deficiente y ovulación tardía.
El uso del CC como terapia empírica para la infertilidad de causa no explicada permanece
controversial. Un estudio al azar realizado recientemente, sugiere algún beneficio.
Efectos secundarios.
1. Incremento del tamaño ovárico.
2. Oleadas de calor.
3. Congestión pélvica.
4. Náuseas, cefaleas, fatigas, escotoma, sensación de aumento de las mamas.
5. Insuficiencia de la fase luteal.

20
6. Embarazo múltiple.
Esquemas de tratamiento.
A. Como regulador del ciclo menstrual:
50 mg/día, del 5º al 9º día del ciclo.
B. En los cuadros hiperestrínicos:
100 mg/día, del 2º al 11º día del ciclo.
C. En pacientes con lesiones potencialmente malignas.
100 mg/día hasta lograr la transformación del endometrio o la reducción de los índices
estrogénicos; conseguido esto, continuar con 100 mg/día del 2º al 11º día.
D. En pacientes con trastornos ovulatorios.
Comenzar con 50 mg/día, del 3º al 7º día del ciclo. Se incrementa la dosis según
respuesta.
La ovulación se produce, generalmente, de 7 a 10 días después de la ingestión de la
última tableta, del día 17 al 20 del ciclo.
El tratamiento no se debe prolongar más de 4 - 5 meses.
Efectos antiestrogénicos.
1. Sequedad vaginal.
2. Oleadas de calor.
3. Náuseas.
4. Disturbios visuales.
Potenciales efectos negativos.
1. Respuesta antiestrogénica con moco cervical ausente o grueso.
2. Respuesta variable de la LH.
3. Efecto antiestrogénico sobre el endometrio, con una incidencia de 20-30% de fase luteal
deficiente y discrepancia entre estado del endometrio-día del ciclo menstrual.
Esto debe ser excluido, particularmente, cuando los valores de progesterona son
normales, con retardo en la respuesta endometrial.
4. Presencia de quistes de ovario, por fallo en la ruptura de los folículos estimulados.
5. Síndrome de hiperestimulación (raro con el CC).
Las respuestas negativas son más frecuentes en mujeres con bajo peso corporal y en
aquellas en las que el CC se usa de manera prolongada, ya que su lento metabolismo (10-17
días) puede dar efectos acumulativos.
Dada la relación dosis-peso corporal, la dosis en pacientes con peso menor de 105 libras (50
kg) debe ser la mitad.
Citrato de clomifeno como Inductor de la Ovulación.
La dosis más recomendada es la de 50 mg. diarios durante 5 días, a partir del 5º día de un
sangrado menstrual normal o inducido, aunque algunos prefieren iniciarlo al 3º día de dicho
sangrado. Si no hay evidencias de ovulación, se incrementan 50 mg/día en cada ciclo hasta
que haya evidencias de la misma. No se debe sobrepasar una dosis de 150-250 mg/día. De
no alcanzarse la ovulación con esta dosis, se debe reevaluar a la paciente, para determinar
la existencia de una disfunción hormonal asociada que requiera de otras terapéuticas.

21
En pacientes que han desarrollado hiperestimulación o quistes de ovario en ciclos anteriores
(hiperreactoras) es recomendable iniciar el tratamiento con 12,5 ó 25 mg/día, o administrar
50 mg/día durante 3 días en días alternos.
En hiporreactoras, como las obesas, se debe iniciar el tratamiento con 100 mg/día,
obteniéndose la mayor parte de las ovulaciones y embarazos con esta dosis.
De persistir la anovulación y no lograrse desarrollo folicular, se incrementa la dosis, pero sin
sobrepasar los 250 mg/día, pudiendo extenderse el tratamiento durante 7, 10, 15 ó más días.
Un esquema interesante es iniciar el tratamiento con 50 mg/día durante 5 días, incrementar
la dosis en 50 mg/día en los siguientes 5 días, y así sucesivamente sin exceder los 250
mg/día, con una dosis total de hasta 3.750 mg/ciclo.
Errores más frecuentes en el empleo del Citrato de Clomifeno.
1. Administrarlo sin una evaluación de la pareja.
2. No monitorizar a la paciente durante el tratamiento.
3. No emplearlo en suficientes ciclos.
4. Utilizarlo en pacientes con ciclos ovulatorios.
5. Administrarlo sin evaluar los andrógenos suprarrenales.
6. Utilizar la HCG sin monitorizar el crecimiento folicular.
7. No repetir la prueba postcoital durante el tratamiento.
Manejo de los fallos del tratamiento.
El que no se logre un embarazo tras la administración de CC puede ser debido a
persistencia de la anovulación o debido a la ausencia de embarazo a pesar de producirse
aquella; en esta última condición, se hace necesario descartar otras causas de infertilidad.
Al persistir la anovulación, debe determinarse si existe un desarrollo folicular adecuado
mediante US-TV y realizarse determinaciones de Estradiol.
Si el desarrollo folicular es adecuado y no hay ovulación, lo más probable es que exista un
fallo en el mecanismo de retroalimentación positivo para la liberación de LH siendo
necesario, en estos casos, administrar HCG o bien GnRH o sus agonistas. En estos casos,
también deben ser descartados otros factores como la hiperprolactinemia y el
hiperandrogenismo, que condicionan ausencia de ovulación a pesar de un buen desarrollo
folicular.
En los casos en los que no se logra un buen desarrollo folicular con dosis máximas,
descartadas otras causas que puedan afectar el desarrollo folicular, se puede pasar al
empleo de las gonadotrofinas hipofisarias.
Combinación del Citrato de Clomifeno con otros medicamentos.
El CC se combina con distintos medicamentos cuando por los análisis de laboratorio o por
los esquemas habituales no se logra producir la ovulación, por falta de desarrollo folicular o
por fallo en el mecanismo de retroalimentación positivo para que se libere la LH. También
esta indicada la combinación de medicamentos cuando se producen alteraciones en el moco
cervical o en la fase lútea.
1. Combinación con HCG.
Para algunos autores, antes de combinar el CC con HCG, debería ensayarse la
administración del mismo en dosis incrementadas, debiéndose recordar que en las
mujeres obesas la dosis máxima puede ser 200 mg/día, no así en mujeres delgadas
(menos de 115 libras ó 50 kg), en las que la dosis máxima no debe ser mayor de 150

22
 mg/día, dado que dosis superiores se asocian a efectos negativos antiestrogénicos,
siendo también mayor el riesgo de hiperestimulación.
Si las pacientes persisten en anovulación a pesar de un buen desarrollo folicular y
niveles de estrógenos adecuados pero con el pico preovulatorio de LH alterado, está
indicada la administración de HCG. Esto puede ser debido, entre otras causas, a altas
dosis de CC.
Si, por otra parte, se logra la ovulación con altas dosis de CC, el efecto antiestrogénico
acumulativo puede provocar alteraciones del moco cervical y fase luteal insuficiente, lo
que puede evitarse mediante la administración de HCG.
Los efectos antiestrogénicos de grandes dosis de CC sin HCG complementaria pueden
ser la causa de los abortos que se observan en estas pacientes.
Dosis.
Se deben administrar 5.000 UI de HCG cuando el folículo alcance 18 mm. ó más y los
niveles de Estradiol oscilen alrededor de 400 pg/mL y la puntuación del moco cervical
sea de 8 puntos o más.
2. Combinación con Progesterona.
Esta combinación puede emplearse en la fase lútea deficiente, en la que el fallo del
tratamiento con CC puede ser debido a que éste no pueda normalizar la baja relación de
la FSH con la LH en la fase folicular. No se deben emplear progestágenos sintéticos, por
ser luteolíticos.
Dosis.
– 12,5 mg/día vía IM.
– 25 mg/2 veces al día vía vaginal.
Hay que recordar que para alcanzar niveles plasmáticos similares a la vía intramuscular,
las dosis de progesterona por vía vaginal deben ser 4 veces mayores.
3. Combinación con Gonadotrofinas hipofisarias.
Se indica cuando con el empleo de CC se logra un moderado desarrollo estrogénico y
de producción de LH y FSH.
Con esta combinación se reduce en un 50%, aproximadamente, la dosis de HMG para
producir la ovulación.
Esquema de Kistner.
100-200 mg/día de CC durante 5-8 días seguidos de 75-150 UI/día de HMG durante 4-6
días. De acuerdo con la respuesta folicular (folículo de 18 mm. por US-TV), administrar a
continuación, 10.000 UI de HCG.
Otro esquema.
50-100 mg/día de CC con 150 UI/día de HMG durante 5 días, a partir del 3º día del ciclo.
Se continúa con 150 UI/día de HMG hasta obtener un folículo de 18 mm. y, al alcanzarse
éste, se administran 10.000 UI de HCG.
Con el empleo de estos esquemas se requiere una monitorización intensiva del ciclo,
dado el alto riesgo de hiperestimulación ovárica.
4. Otras combinaciones.
Constituyen esquemas terapéuticos menos efectivos, entre los que se encuentran:
a) Estrógenos a dosis bajas.
Para mejorar el moco cervical.

23
 b) Estrógenos a dosis altas.
Para estimular la liberación endógena de LH, en lugar de la HCG.
c) Espironolactona.
Además de disminuir el hirsutismo puede restaurar la ovulación, con acción
antiandrogénica a nivel de los receptores, de la vía de la síntesis de testosterona, y
con aumento del aclaramiento plasmático de la misma.
d) Agonistas dopaminérgicos (bromocriptina).
Tienen un efecto antiandrogénico, al disminuir la estimulación de PRL en los
receptores androgénicos suprarrenales, y disminuyen la secreción de LH por acción
dopaminérgica central.
5. Corticoides.
Se indican en pacientes en las que se emplea el CC pero que mantienen niveles
elevados de andrógenos suprarrenales, por encima de 2 ng/dL (hiperandrogenismo
adrenal), de andrógenos de origen ovárico o mixto.
Los corticoides se administran a dosis mínimas, del día 2º al 16º del ciclo menstrual,
debiéndose descartar primero la posible existencia de un tumor adrenal (valor del sulfato
de dehidroepiandrosterona ≥ 4 ng/dL). La elevación de la androstendiona sugiere
participación ovárica.
Efectos secundarios.
– Ulcera gastrointestinal, para lo que se aconseja ingerirlos con alimentos al acostarse.
La ingestión nocturna bloquea el pico de ACTH y disminuye los andrógenos en el
microambiente folicular.
– Falta de respuesta adrenal ante un estrés grande.
Dosis.
– Dexametasona 0,5-1 mg/día.
– Prednisona 2,5-10 mg/día.
– Cortisona 37-50 mg/día.
Si los niveles de andrógenos no regresan a la normalidad, puede administrarse una
dosis adicional por la mañana.
6. Combinación de estrógenos-gestágenos previa a la inducción de la ovulación.
Su administración está indicada en pacientes con niveles elevados de andrógenos; la
disminución de los niveles de los mismos antes de la inducción de la ovulación puede
facilitar una ovulación adecuada, sobre todo en pacientes que no la han alcanzado a
pesar del tratamiento con CC, bromocriptina o dexametasona.
Se debe excluir la presencia de un tumor secretor de andrógenos y asociarse a una
menor incidencia de abortos.

GnRH.
Se produce en el núcleo arcuato del hipotálamo, llegando a la adenohipófisis a través del
sistema porta hipofisario, liberándose así la FSH y la LH. La GnRH actúa a nivel de los
receptores de membrana de las células gonadotrópicas, activando la adenilciclasa y el AMP
cíclico. Es degradada por peptidasas que dividen su molécula, teniendo una vida media de
2,8 minutos.

24
Existen variaciones en la amplitud y frecuencia de esta secreción en las diferentes fases del
ciclo, requiriéndose pulsos a intervalos entre 60 y 120 minutos para mantener niveles
adecuados de secreción de FSH y LH y evitar el efecto paradójico o fenómeno de desensibi-
lización debido a la administración continua de la GnRH.
Indicaciones.
Indicación ideal:
1. Ausencia de secreción de GnRH en presencia de un eje hipotálamo-hipofisario-ovárico
íntegro.
Además, está indicada en:
2. Anovulación hipotalámica:
– Síndrome de Kallman.
– Estrés.
– Ejercicios intensos.
– Dietas severas.
3. Enfermedad de ovarios poliquísticos.
Existe aumento en la secreción de GnRH con alteración en la secreción de FSH y LH.
4. Anovulación asociada a hiperprolactinemia.
5. Anovulación asociada a deficiencias enzimáticas suprarrenales.
6. Fase lútea deficiente.
Esquema de administración.
Se administra por vía endovenosa o subcutánea, mediante bomba de infusión, en pulsos
entre 60 y 120 minutos, no siendo necesario en la inducción de la ovulación variar la
frecuencia y amplitud de los pulsos, ya que con una dosis fija administrada a intervalos
regulares se estimula el desarrollo folicular, la ovulación y el mantenimiento de la fase lútea.
Dosis inicial 1-5 mcg/pulso (promedio 2,5 mcg.) ó 25-100 ng/Kg., para la vía endovenosa, y
2-2,5 mcg/pulso (promedio 5 mcg.) para la vía subcutánea, con intervalos fijos de 90
minutos. Si el desarrollo folicular es inadecuado, se duplica la dosis semanalmente.
De producirse ovulación, se deben administrar 2.500 UI de HCG cada 3 ó 4 días, o 25 mg. de
Progesterona 2 veces al día, para sostener la fase luteal.
Monitorización.
Generalmente se desarrolla un solo folículo con elevación endógena espontánea de LH y
niveles de Estradiol entre 500 y 1.000 pg/mL.
Se realizan exámenes ultrasonográficos vaginales semanalmente o con mayor frecuencia,
de acuerdo al desarrollo folicular.
Una vez establecido el patrón de respuesta en el primer ciclo, los siguientes ciclos suelen
ser más cortos, al administrarse la dosis con la que se obtuvo el desarrollo folicular.
En la fase lútea se requiere seguir administrando la GnRH o algunas de las terapias de
apoyo.
Complicaciones.
1. Hiperestimulación leve.
2. Embarazo múltiple.
3. Desarrollo de anticuerpos anti-GnRH.

25
4. Infección y hematomas en el sitio de la administración.
Otros aspectos a considerar.
La vía endovenosa requiere menos dosis, con respuesta más fisiológica y efectiva,
necesitándose mayores cuidados para su administración.
Existen diferencias de opinión respecto a dosis, frecuencia de pulsos, variación de la dosis y
apoyo de la fase lútea.

AGONIST AS DE LA GnRH.
Por modificaciones en la molécula de GnRH se obtienen los agonistas de la GnRH, que
tienen mayor potencia y duración de acción, así como capacidad para inhibir el eje
hipotálamo-hipófisis-ovario de forma reversible.
La mayor potencia es debida a una mayor afinidad para los receptores y su mayor duración
de acción por un aumento en la resistencia a ser degradados por las peptidasas.
Pueden tener una acción corta o una acción prolongada según el vehículo en el que se
diluyen, pudiéndose administrar por vía intramuscular, subcutánea o nasal.
Mecanismo de acción.
Su mecanismo de acción se realiza mediante fijación a receptores de membrana para la
GnRH.
Su administración continua produce una estimulación inicial (flare-up) de gonadotrofinas,
seguida de una depresión (down regulation) totalmente reversible de la hipófisis originando,
como resultado, un estado hipogonadotrópico e hipoestrogénico. Al no actuar de forma
cíclica, rítmica o pulsátil, excepto en la fase inicial, su efecto es diferente al de la GnRH.
Indicaciones.
1. Inducción de la ovulación cuando falla el tratamiento con gonadotrofinas sólo.
2. Prevención del surgimiento prematuro de la LH.
3. Programas de reproducción asistida.
4. Pacientes con respuesta pobre a la administración de gonadotrofinas.
5. Infertilidad de causa no conocida.
6. Síndrome de ovarios poliquísticos resistente a otros tratamientos y cuando éstos
producen hiperestimulación ovárica.
Esquema de administración.
A. Esquema corto.
Se inicia el 1º ó 2º día del ciclo menstrual, seguida de la administración de gonadotrofi-
nas entre el 3º y 5º días. La administración de los Agonistas de la GnRH crea un medio
hipogonadotrófico favorable para la administración de gonadotrofinas.
El seguimiento de las pacientes con esta terapéutica es similar al empleado en el trata-
miento con Gonadotrofinas, procurando evitar la hiperestimulación, así como determinar
el momento apropiado para la administración de la HCG.
La tasa de luteinización prematura oscila entre el 8% y el 11%.
B. Esquema prolongado.
Se inicia en la fase lútea del ciclo precedente, administrando Leuprolida (Lupron) 1
mg/día, vía subcutánea, o Nafarelina (Synarel) 400 mcg/día, vía nasal, el día 20º -24º del
ciclo, seguido de gonadotrofinas a partir del 3º -5º día del ciclo (niveles de Estradiol me-
nores de 20 pg/mL), reduciendo la dosis de Agonistas de la GnRH a la mitad.

26
 La monitorización de la paciente es similar a la que se realiza cuando se administra sólo
gonadotrofinas, siendo la incidencia de luteinización prematura de 2,7%, aunque en este
esquema se requieren dosis mayores de gonadotrofinas (2-3 ámpulas por día).

GONADOT ROFINAS HIPOFISARIAS.

La inducción hormonal con gonadotrofinas hipofisarias, resulta más potente que con otros
medicamentos, independientemente de la condición del eje hipotálamo-hipófisis-ovarios y de
los niveles endógenos de estrógenos. La hiperestimulación ovárica con el empleo de las
mismas, no sólo es más frecuente sino más severa, al no estar sujetas las gonadotrofinas a
los mecanismos endógenos de retroalimentación.
Mecanismo de acción.
La FSH participa en el reclutamiento, selección, maduración y ruptura folicular y la LH actúa
en la fase lútea de la maduración folicular, ruptura folicular y formación del cuerpo lúteo.
La FSH activa aromatasas de las células de la granulosa y, junto con los estrógenos, induce
receptores para la FSH y LH. La LH estimula la producción de andrógenos por las células
tecales y, junto a los andrógenos, inhibe la síntesis de estos receptores.
Indicaciones.
1. Hipogonadismo hipogonadotrófico, con ovarios capaces de responder a las gonadotrofi-
nas.
Otras indicaciones:
2. Insuficiencia hipotalámica-hipofisaria, caracterizada por:
– FSH y LH disminuidas o normales.
– Ausencia de sangrado posterior a la administración de gestágenos.
– Ausencia de patología en los órganos efectores.
La administración de GnRH permite diferenciar la insuficiencia hipofisaria de la hipotalámi-
ca.
3. Disfunción hipotalámica con prolactina y andrógenos normales.
Se asocia a determinados estilos de vida. Las gonadotrofinas hipofisarias constituyen un
tratamiento alternativo al citrato de clomifeno.
4. Producción escasa de moco cervical durante el tratamiento con citrato de clomifeno.
5. Síndrome de ovarios poliquísticos.
Cuando la relación LH/FSH es elevada, es preferible emplear FSH pura o preparaciones
con mayor contenido de FSH.
Como las gonadotrofinas endógenas no están disminuidas, los riesgos de hiperestimula-
ción son grandes, por lo que se recomienda, para disminuir dicho riesgo, combinarlas con
análogos de la GnRH.
6. Luteinización prematura.
Caracterizada por un pico precoz de LH antes de que el folículo alcance su madurez.
Puede ser causada por una sensibilidad hipofisaria exagerada a los estrógenos, presen-
tándose en un 20% de los ciclos estimulados de pacientes normoestrogénicas. La exis-
tencia de una meseta en los valores de Estradiol durante los días -1 y 0 en ciclos no
concepcionales, sugiere luteinización prematura o atresia folicular.
7. Técnicas de reproducción asistida.

27
Esquema de administración.
El ultrasonido vaginal resulta muy útil para programar la administración de HCG, mientras
que la dosificación de Estradiol es mejor para prevenir la hiperestimulación ovárica.
Los valores normales de Estradiol en los días 9º -11º -13º del ciclo son de 100-200-400
pg/mL, respectivamente. De acuerdo a los valores obtenidos, la respuesta se clasifica como
pobre (valores inferiores), buena o exagerada (valores superiores), lo que daría las pautas
para la terapéutica posterior.
Se administra 1 ámpula diaria de gonadotrofinas (HMG), a partir del 5º día.
La hiperestimulación ovárica se previene monitorizando adecuadamente a la paciente,
evitando el desarrollo folicular múltiple, ante el que no se debe administrar la HCG.
– Elevación insuficiente del Estradiol.
A veces se debe a una reserva ovárica disminuida que se expresa por niveles de FSH
superiores a 25 mUI.
A estas pacientes se les puede administrar estrógenos previamente al tratamiento, o bien
dosis elevadas de gonadotrofinas, o combinar las gonadotrofinas con FSH pura al inicio
del ciclo o, también, administrar HCG o GnRH combinadas con las gonadotrofinas.
– Tratamiento en la luteinización prematura.
EtinilEstradiol 20 mcg/día desde el 3º día del ciclo hasta la ovulación.
Complicaciones más frecuentes.
1. Embarazo múltiple.
2. Hiperestimulación ovárica.
3. Fase lútea inadecuada.
4. Elevación insuficiente del Estradiol.
Tratamiento de las complicaciones.
1. Desarrollo folicular múltiple (alto riesgo de embarazo múltiple).
Cancelar el ciclo y administrar un progestágeno oral durante 10 días para desencadenar
la menstruación. En el ciclo siguiente, las gonadotrofinas se reinician a menor dosis o
más tarde. Otra posibilidad terapéutica es combinarlas con citrato de clomifeno o agonis-
tas de la GnRH.
2. Fase lútea inadecuada.
Para prevenirla se debe lograr una foliculogénesis adecuada, administrando la HCG en el
momento apropiado.

28
SINDROME DE HIPERESTIMULACION OVARICA.
El síndrome de hiperestimulación ovárica espontáneo es extraordinariamente raro, incremen-
tándose su frecuencia, sobre todo, con el aumento de las técnicas de reproducción asistida,
siendo la hiperestimulación la complicación más seria del uso de los medicamentos
empleados como inductores de la ovulación.
La hiperestimulación se produce sólo cuando la mujer ovula y, en particular, si resulta
embarazada con el tratamiento; sólo muy excepcionalmente puede producirse una hiperes-
timulación en ausencia de ovulación (administración de HMG sin HCG), por ejemplo en
casos de ovarios poliquísticos con niveles de LH elevados y en los que se alcanzan tasas
estrogénicas preovulatorias muy elevadas (> 3.000 pg/mL).
La hiperestimulación se hace patente al cabo de 3-6 días de la administración de HCG. Por
ello es importante suprimir la inyección de ésta cuando exista evidencia bioquímica o
ultrasonográfica de posibilidad de hiperestimulación.
La incidencia de la hiperestimulación está influida por los siguientes factores:
1. Inadecuada selección de las pacientes.
2. Uso de los análogos de la GnRH.
3. Empleo de la HCG para inducir la ovulación.
4. Uso de la HCG para apoyar la fase luteal.
5. Embarazo.
6. Monitorización inadecuada e inexperiencia en el empleo de los inductores de la ovulación.
Condiciones que aumentan la probabilidad de que ocurra la hiperestimulación.
1. Mujeres asténicas con edad inferior a 35 años.
2. Uso de GnRH para bloquear el surgimiento endógeno de la LH.
3. Gran número de folículos inmaduros con mayor proporción de folículos de tamaño
pequeño o intermedio (< 14 mm.) cuando se administra la HCG ó en el momento de la
ovulación.
4. Niveles de Estradiol > 7.000 pmol/L en mujeres en las que se usan inductores de la
ovulación.
5. Uso de la HCG.
Por tanto, la prevención del síndrome de hiperestimulación ovárica está dada por la monitori-
zación cuidadosa de las pacientes sometidas a inducción de la ovulación.

CLASIFICACION.
La hiperestimulación ovárica puede ser de tres grados:
a) Hiperestimulación leve: bioquímica (elevación del Estradiol o de la progesterona plasmáti-
cos por encima de los valores máximos normales) y/o aumento de tamaño de los ovarios
(5-7 cm. de tamaño medio). Su incidencia puede ser de hasta el 20-25% de los ciclos
tratados.
b) Hiperestimulación moderada: ovarios de 8-12 cm. y lo anterior más distensión abdominal
y/o vómitos y/o diarrea. Su incidencia es del 6-7% de los ciclos tratados.
c) Hiperestimulación grave: ovarios de más de 12 cm. y lo anterior más ascitis y/o hidrotórax
y/o hemoconcentración y trastornos de la coagulación sanguínea. Su incidencia es del 2-
3% de los ciclos tratados.

29
TRATAMIENTO.
En caso de hiperestimulación leve y moderada, la conducta a seguir es expectante; se
indicará reposo, con prohibición del coito y la actividad física intensa, restringir la ingesta de
sal, pudiendo resultar útil la administración de gestágenos, como caproato de hidroxiproges-
terona a dosis de 250 mg. IM cada 4 ó 5 días. En ausencia de gestación, los síntomas
desaparecen tras la menstruación. Si se produce embarazo, el cuadro puede persistir
durante 6-8 semanas.
El síndrome de hiperestimulación grave debe ser tratado, según el criterio general, mediante
hospitalización y medidas específicas como alimentación parenteral (soluciones electrolíti-
cas y expansores del plasma), control de ingreso y egreso de líquidos, estudio de iones y
electrolítico, de la función renal y de la coagulación y control del hematócrito.
La heparinización sólo está indicada si existe evidencia clínica de fenómenos tromboembóli-
cos o si los estudios de laboratorio indican la existencia de un estado de hipercoagulabilidad.
Se ha propuesto la administración de indometacina para reducir la permeabilidad capilar
aumentada, que es la responsable del escape vascular de líquido, que es lo que origina la
ascitis, el derrame pleural y la hipovolemia; se supone que el exceso de folículos en
desarrollo puede estimular la producción de prostaglandinas que, a su vez, incrementan la
permeabilidad capilar. Sin embargo, el uso de indometacina no se ha seguido de buenos
resultados clínicos y además, en algunos casos, su administración puede conducir a una
insuficiencia renal, debido a que contrarresta la liberación de prostaglandinas vasodilatadoras
renales que se producen como respuesta a los elevados niveles circulantes de sustancias
presoras (renina, angiotensina, aldosterona) existentes en el síndrome.
También se ha ensayado la administración de espironolactona para contrarrestar el
hiperaldosteronismo existente y contribuir así a la resolución de la ascitis; sin embargo, no se
han logrado buenos resultados. Estudios recientes han mostrado el valor de la paracentesis
como medida terapéutica eficaz capaz de mejorar hemodinámicamente a la paciente afecta
de un síndrome de hiperestimulación ovárica complicado con ascitis.
La laparotomía exploradora sólo está indicada si existen signos de hemorragia intraperitoneal
o de torsión o rotura del ovario; excepto en los casos de torsión, que requerirán la ooforecto-
mía, si hay que recurrir a la laparotomía sólo se realizará cirugía conservadora y hemostasia
para preservar al máximo el tejido ovárico.

30
FASE LUTEA INSUFICIENTE.

FUNCION DEL CUERPO LUTEO.

No ha sido completamente dilucidado qué factores determinan la vida y actividad del cuerpo
lúteo. Factores angiogénicos que se detectan en el líquido folicular pueden determinar su
rápida vascularización, aunque no existen dudas que es la calidad del folículo pre-ovulatorio
lo que determina fundamentalmente las características del cuerpo lúteo.
El cuerpo lúteo segrega progesterona y estrógenos. La penetración de la membrana basal
por vasos sanguíneos lo que le permite a las células de la granulosa luteinizadas que les
lleguen niveles circulantes de colesterol y lipoproteínas de baja densidad.
La LH, además de intervenir en procesos de ovulación, induce la luteinización de las células
de la granulosa y es esencial para que el cuerpo lúteo se sostenga. Su acción está nivelada
por sus propios receptores y por un aumento del flujo sanguíneo a nivel ovárico durante la
fase lútea lo que a su vez permite un incremento en la canidad de hormonas que llegan al
cuerpo lúteo.
Tampoco están bien dilucidados los factores que determinan el cese del cuerpo lúteo. Se ha
planteado que la LH es capaz de inhibir sus propios receptores y regular la función del
cuerpo lúteo. Se ha propuesto también que tanto los estrógenos como las prostaglandinas
tienen acciones luteolíticas, siendo objeto de investigación los factores luteolíticos por el
papel que pueden desempeñar en la infertilidad y el aborto habitual.

CONCEPTO DE FASE LUTEA INSUFICIENTE.

Descrita inicialmente por Seegar-Jones en 1949, constituye una entidad sujeta a gran
controversia en relación con su papel como causa de infertilidad, así como a su diagnóstico
y tratamiento.
Se caracteriza por una insuficiencia de progesterona lo que no permite la implantación y
posterior crecimiento del óvulo fecundado.

Incidencia.
Como causa de:
– Infertilidad: varía entre 1-10%.
– Aborto habitual: alrededor de 35%.
Puede presentarse aproximadamente en el 6% de mujeres fértiles.

Causas.
a) Defecto del cuerpo lúteo para producir progesterona en cantidad y/o duración apropiada.
b) Condiciones que hacen al endometrio refractario a la progesterona, aunque la producción
de la misma sea incluso normal. En estos casos la producción de estrógenos por el
cuerpo lúteo es normal.
Condiciones clínicas asociadas a la fase lútea insuficiente.
– Inducción de la ovulación (incidencia 25–50%).
– Hiperprolactinemia.
– Ejercicios intensos
– Dietas severas.
– Extremos de la vida reproductiva.
– Ciclos post-tratamiento.

31
– Posterior a recanalizaciones tubarias post-esterilización quirúrgica.
– Endometriosis.
– Utero septo.
– Fibroma uterino.
– Endometritis.
– Adherencias intrauterinas.

Fisiopatología.
La fisiopatología de la insuficiencia del cuerpo lúteo puede involucrar, el hipotálamo, hipófisis
y ovario, teniendo como factor común el condicionar una foliculogénesis deficiente. Existe
además como factor endometrial, una respuesta inadecuada del endometrio a una produc-
ción hormonal o ligeramente deficiente.

Diagnóstico.
Se basa en:
– Curva de temperatura basal.
– Determinación de progesterona plasmática (igual o menor a 20 nmol/L). El pico de la
progesterona se produce el día 21º, mientras que en el ciclo normal ocurre a partir del
19º día del ciclo.
– Biopsia endometrial, buscando el asincronismo del endometrio (diferencia de más de 2
días, que se repite en dos ciclos).

Tratamiento.
Existen múltiples modalidades terapéuticas, dada su etiopatología multifactorial. Se deben
corregir los hábitos de vida de la paciente y tratar las patologías descubiertas por el examen
físico y análisis complementarios.
En ausencia de una causa definida las modalidades terapéuticas van encaminadas a:
– Estimular la foliculogénesis.
– Estimulación de la fase lútea.
– Terapia con progesterona en la segunda fase del ciclo.
La estimulación de la foliculogénesis puede realizarse con citrato de clomifeno en dosis
habituales. Si se produce con su administración una acción antiestrogénica importante, se
puede emplear las gonadotrofinas solas o combinadas con agonistas de la GnRH.
Se puede estimular la fase lútea mediante la administración de gonadotrofina coriónica en
dosis de 2.500 UI a partir del tercer día de la ovulación, cada tercer día por 3 dosis. Este
esquema terapéutico puede producir una luteinización prematura con atresia folicular.
Se puede administrar progesterona por vía intramuscular o vaginal en la segunda fase del
ciclo. Esta no debe ser sintética ya que tiene acción luteolítica.
Es preferible emplear la progesterona cuando se comprueba valores bajos de la misma. Lo
que se observa cuando para la inducción de la ovulación se utilizan los agonistas de la
GnRH.
La progesterona se debe administrar al inicio de la elevación de la temperatura basal hasta la
menstruación. Si se produce un embarazo, administrar el caproato de 17-
hidroxiprogesterona (250 mg/semana) hasta la semana 12.

32
 HIPERPROLACT INEM IA
La hiperprolactinemia es la causa más frecuente de anovulación crónica hipofisaria. De
acuerdo a su severidad, puede causar defectos de la fase lútea, oligoovulación, anovulación
y amenorrea. Puede ser causa de anovulación o asociarse a la anovulación de otras causas.
Se presenta en el 1,2% de las mujeres y en el 0,17% de los hombres.
El cuadro clínico incluye galactorrea, trastornos menstruales infertilidad y síntomas de
hipoestrinismo. En las pacientes con amenorrea, independientemente de su etiología, un 15-
20% presentan hiperprolactinemia. La incidencia de ésta aumenta al 60-70% cuando existe
galactorrea, sobre todo espontánea. Cuando la galactorrea se asocia a amenorrea, la
incidencia de hiperprolactinemia es severa y la de prolactinoma es alta.

FISIOLOGIA DE LA SECRECION DE PRL.

La PRL está constituida por un monómero de 22.000 Dalton, secretada en forma pulsátil por
la hipófisis anterior, con un ritmo de pulsos cada 8 ó 10 minutos, de tipo circadiano.
La PRL tiene una gran similitud estructural con la hormona del crecimiento (HGH) y el
lactógeno placentario (hPL) Se cree que el gen que la codifica se encuentra localizado en el
cromosoma 6 del ser humano.
Hay una variación diurna, dependiente del sueño, que disminuye al despertar.
La secreción de PRL está bajo la inhibición tónica de la Dopamina hipotalámica. Esta es
transportada a la hipófisis a través de los vasos del sistema porta-hipofisiario.
La hormona liberadora de tirotrofina (TRH) del hipotálamo, estimula la síntesis de PRL y su
liberación. Se ha demostrado que otros neuropéptidos estimulan la secreción de PRL; sin
embargo, su significado en la hiperprolactinemia es desconocido.

La forma en la que la PRL influye en el ciclo ovárico se produce en tres niveles:

1. Interfiere en la retroalimentación negativa de estradiol para la liberación de LH.
2. Bloquea la secreción cíclica de GnRH.
3. Interfiere la acción de las gonadotrofinas hipofisarias a nivel ovárico.

CAUSAS DE HIPERPROLACTINEMIA.
La hiperprolactinemia es la alteración hipotálamo-hipofisaria más frecuente en la clínica
endocrinológica. Existen múltiples causas que la provocan, siendo las más frecuentes el
adenoma hipofisario que segrega prolactina o prolactinoma, que es el tumor hipofisario más
frecuente (considerado micro o macroprolactinoma según su tamaño sea inferior o superior
a 1 cm., respectivamente) y las idiopáticas.

1. Condiciones Fisiológicas que causan hiperprolactinemia.

a) Embarazo. Aumento de la PRL hasta 10 veces al final del mismo.
b) Puerperio. Aumento en las primeras 3-4 semanas.
c) Estrés físico y emocional.
d) Sueño con ritmo circadiano.
e) Alimentación con alimentos ricos en proteínas, especialmente al mediodía.
f) Ciclo menstrual. Al final de la fase folicular y en la fase lútea.
g) Ejercicio. Mecanismo desconocido.
h) Estimulación del pezón.
i) Coito.

1
 2. Causas Farmacológicas que elevan la secreción de PRL.
Existen muchos agentes farmacológicos que pueden causar hiperprolactinemia:
a) Hormonas: Hormona liberadora de tirotrofina (TRH), Estrógenos, Danazol, Tirosina,
Anticonceptivos orales en dosis de 50 mcg de estrógenos.
b) Antidepresivos: Amoxapina, Imipramina, Amitriptilina.
c) Neurolépticos y ansiolíticos: Fenotiazinas, Benzodiazepinas, Barbitúricos,
Perfenazina, Flufenazina, Toracina, Promazina, Trifluoperazina, Haloperidol,
Clorpromazina.
d) Opiáceos.
e) Bloqueadores de los receptores dopaminérgicos: Metoclopramida, Sulpiride,
Domperidona, Primocide.
f) Estimulantes serotoninérgicos: Anfetaminas, Alucinógenos, Serotonina.
g) Antihistamínicos: Meclicina, Tripelenamina.
h) Antihipertensivos: Alfa-metildopa, Reserpina, Verapamilo.
i) Antagonistas de receptores de H2 de histamina: Cimetidina (intravenosa).
j) Otros: Isoniacida, Arginina, Hipoglicemiantes.

3. Condiciones patológicas que causan hiperprolactinemia.

a) Trastornos hipotalámicos.
r Funcionales: Estrés, Pseudociesis.
r Tumores: Craneofaringioma, Quiste del tercer ventrículo, Glioma, Hamartoma,
Metástasis.
r Enfermedades infiltrativas: Sarcoidosis, Granuloma de células gigantes,
Tuberculosis, Granuloma eosinófilo.
r Pseudotumor cerebri.
r Radiación craneal.
b) Trastornos hipofisarios.
r Acromegalia.
r Enfermedad de Cushing.
r Tumores productores de glucoproteínas: LH, FSH, TSH, subunidad alfa.
r Otros tumores: Metástasis, Germinoma intrasellar, Meningioma, Tumor
hipofisario no secretor.
r Sección del tallo hipofisario (trauma).
r Silla turca vacía.
r Enfermedades infiltrativas: Hipofisitis linfocítica, Granuloma de células gigantes,
Sarcoidosis.
c) Neurogénicas.
r Lesiones de la pared torácica.
r Lesiones abdominales.
r Lesiones de la médula espinal.
r Herpes zóster.
r Estimulación mamaria.
d) Endocrinológicas.
r Hipotiroidismo primario.
r Síndrome de ovarios poliquísticos.
r Producción ectópica: Carcinoma broncogénico, Hipernefroma, etc.
e) Metabólicas.
r Insuficiencia renal crónica.
r Cirrosis.
r Porfiria.

2
 4. Hiperprolactinemia Idiopática.
Este diagnóstico es por exclusión, existiendo dos teorías para explicar este origen:
– Pequeño prolactinomas no detectables por examen radiológico.
– Disfunción reguladora hipotálamo-hipofisaria.
En el seguimiento de estas pacientes, en el 30% los niveles de PRL se normalizan,
aumentan en el 17% y permanecen sin variación en el 53%.

Muchas variables fisiológicas pueden elevar los valores de PRL. Durante el embarazo la
elevación de la PRL es estimulada por los altos niveles de estrógenos y de progesterona
circulantes, que tienen un efecto inhibitorio sobre la producción de leche a nivel de las
mamas. Después del parto, al caer los niveles de estrógenos y progesterona, ocurre la
lactancia.
Los aminoácidos en una comida proteica pueden estimular la liberación de PRL; también la
estimulación mamaria, el estrés, venipunturas, cirugía y traumas torácicos pueden tener el
mismo efecto.
Es por eso que el mejor tiempo para medir la hormona es al final de la mañana ó al principio
del mediodía, 1-2 horas después de una comida ó de un examen de mamas. Esto es
importante si los niveles iniciales de PRL muestran una ligera elevación y se va a realizar una
nueva determinación.
En pacientes con hipotiroidismo primario la TRH está elevada por la retroalimentación
negativa ejercida por un nivel bajo de tirotrofina. La TRH elevada puede estimular la secreción
de PRL, teniendo como resultado una galactorrea (40% de los pacientes).
Otro mecanismo de una prolactinemia elevada es una disminución del aclaramiento renal.
El nivel de PRL rara vez es mayor de 100 ng/mL en pacientes con hipotiroidismo. La
elevación de la TRH puede causar tanto hipertrofia como hiperplasia de la glándula pituitaria.
Esto puede llevar a interpretar incorrectamente un nivel de PRL elevado y a considerar una
glándula pituitaria agrandada como un tumor hipofisario. Por tanto, es importante medir la
TSH en toda paciente con hiperprolactinemia para descartar un hipotiroidismo como causa
subyacente.
Los tumores de la hipófisis representan aproximadamente el 10% de los tumores del
cerebro. La hiperprolactinemia asociada a tumores hipofisarios puede ser debida a un factor
mecánico, al impedirse la acción de la Dopamina hipotalámica sobre la hipófisis o bien a una
hipersecreción de PRL por el prolactinoma.
Los prolactinomas representan del 60-70% de los tumores hipofisarios y se clasifican en:
– Microadenomas (< 10 mm de diámetro).
– Macroadenomas (> 10 mm de diámetro).
Los niveles de PRL se relacionan con el tamaño del tumor; muchos microadenomas dejados
sin tratar permanecen estables o pueden regresar. Es por esa razón que no se requiere
terapia supresiva; sin embargo, es recomendable el seguimiento de estas pacientes por la
posibilidad, aunque rara, de que se produzca un crecimiento del tumor.
Los macroadenomas tienen una tendencia inherente a crecer. El tumor puede causar
síntomas como cefalea y trastornos visuales (disminución de la agudeza visual, déficit de los
campos visuales, visión borrosa y oftalmoplejia), siendo la hemianopsia bitemporal
secundaria a compresión del quiasma óptico la alteración visual más común. Los niveles de
PRL son generalmente mayores de 250 ng/mL. Estos tumores tienden a responder bien a la
terapéutica médica lo que da como resultado disminución del tamaño del tumor y de los
niveles de PRL.

3
Existen otros tumores hipofisarios secretores de hormonas, poco frecuentes, que pueden
también secretar PRL (Síndrome de Cushing, Síndrome de Nelson y la Acromegalia).
La prevalencia de hiperprolactinemia en el síndrome de ovarios poliquisticos se ha reportado
hasta un 17%. La causa no es bien conocida. Los niveles de PRL tienden a estar por debajo
de 50 ng/mL. Existen controversias respecto a si el tratamiento de la hiperprolactinemia
puede mejorar la ovulación.
Lesiones del hipotálamo como los tumores, la sarcoidosis, silla turca vacía, hipofisitis
linfocítica, pueden causar depleción de Dopamina, interrumpiendo su paso a la hipófisis. La
depleción de Dopamina resultará en la pérdida de la inhibición tónica de secreción de PRL
con la hiperprolactinemia subsiguiente. Los niveles de PRL pueden estar ligeramente
elevados a pesar de una enfermedad cerebral importante; es por esta razón que se debe
indicar el estudio radiológico del cráneo cuando no puede ser hallada una causa patológica
de hiperprolactinemia en la anamnesis, el examen físico y por las pruebas de laboratorio.
La insuficiencia renal crónica causa hiperprolactinemia en el 50-90% de las pacientes,
ocurriendo como resultado de una prolongación del aclaramiento renal de la PRL, lo que se
corrige después del trasplante renal.
Otras causas, aunque raras, de hiperprolactinemia incluyen lesiones de la pared torácica y
de la médula cervical; los niveles de PRL se elevan a través de la estimulación del arco
reflejo neural aferente.
También puede existir producción ectópica de PRL en el carcinoma de células renales,
teratoma ovárico, carcinoma broncógeno e hipernefroma.

CUADRO CLINICO.
La hiperprolactinemia se presenta, con frecuencia, con trastornos del ciclo menstrual e
infertilidad relacionados con la supresión de GnRH. A cualquier paciente con trastornos
menstruales se le deben indicar determinaciones de PRL, TSH y Beta-HCG.
Un 30% de las pacientes con hiperprolactinemia se presentan con galactorrea. Este bajo
porcentaje está dado, bien por sensibilidad individual a la PRL, por hipoestrinismo o por
respuesta diferente de la mama, dado el polimorfismo molecular de la PRL, en que
moléculas de PRL inmunorreactivas son biológicamente inactivas (llamadas big-PRL y big-
big PRL). Estos raros casos de hiperprolactinemia incluso elevada y mantenida con función
ovárica normal y comprobada fertilidad, que son debidas a moléculas de PRL de elevado
peso molecular y disminución de la actividad biológica. Estas formas de PRL de elevado
peso molecular se encuentran tanto en las hiperprolactinemias idiopáticas como en los
prolactinomas, y su implicación clínica es todavía incierta.
La disfunción gonadal es consecuencia de la hiperprolactinemia. Las mujeres en edad
reproductora suelen presentar alteraciones menstruales, como amenorrea, oligomenorrea, e
infertilidad. La galactorrea está presente en el 30%-80% de casos y puede estar relacionada
con la duración de la disfunción gonadal; las mujeres con mayor duración de la amenorrea
presentan probablemente menos galactorrea lo que refleja la deficiencia prolongada de
estrógenos pues el hipoestrinismo secundario a un hipogonadismo crónico causado por una
hiperprolactinemia puede producir una desaparición paradójica de la galactorrea.
Se observa hiperprolactinemia en un 20%-30% de casos de ovarios poliquísticos.
En las mujeres, la hiperprolactinemia también puede presentarse asociada a una fase luteal
insuficiente, que consiste en "ciclos regulares" y ovulatorios, pero con producción insuficiente
de progesterona, lo que origina infertilidad.
También la hiperprolactinemia transitoria o intermitente, que corresponde a moderadas
elevaciones de PRL de forma transitoria, generalmente periovulatorias o al final del ciclo, que
no son suficientes para interferir con la maduración folicular, ovulación o función del cuerpo
lúteo, pero sí impiden la fertilización y/o implantación.

4
La hiperprolactinemia puede causar también retraso o detención de la pubertad y, más
raramente, pubertad precoz.
La hiperprolactinemia puede causar hipoestrinismo, debido a la supresión de GnRH,
manifestado por: sequedad y atrofia vaginal, disminución del tamaño de las mamas,
inestabilidad vasomotora y osteoporosis. Algunas pacientes no experimentan estos últimos
síntomas, lo que quizás esté relacionado con niveles variables de estrógenos o niveles bajos
de GnRH.
No es rara la presencia de hirsutismo asociado a la hiperprolactinemia. En estos casos,
aunque la testosterona y la androsterona generalmente tienen niveles bajos, la
dehidroepiandrosterona y su sulfato frecuentemente se hallan elevados, invocándose una
acción directa sobre los receptores por la PRL en las suprarrenales.

RESUMEN DEL CUADRO CLINICO DE LA HIPERPROLACTINEMIA

1. Infertilidad.
2. Trastornos menstruales:
– Polimenorrea.
– Oligomenorrea.
– Amenorrea.
3. Galactorrea.
Unilateral o bilateral, continua o intermitente, espontánea o hallada mediante la
expresión del pezón.
4. Hipogonadismo.
5. Disminución de la libido.
6. Hirsutismo.
7. Manifestaciones de hipoestrinismo, dentro de ellas la osteoporosis.

DIAGNOSTICO.
La PRL es secretada de forma pulsátil y responde a muchos estímulos fisiológicos, por lo
que una determinación de PRL, aunque sea ligeramente elevada, debe ser repetida al final de
la mañana o al principio del mediodía.
El diagnóstico de hiperprolactinemia se basa en la anamnesis, el examen físico y las
pruebas de laboratorio, debiéndose descartar siempre una causa hipotálamo-hipofisiaria de
la misma.
Un nivel dado de PRL es generalmente predictivo del tipo de tumor hipofisario. La incidencia
se comporta de la siguiente manera:
Incidencia Niveles de PRL
25% 50 mg/mL
50% 100 mg/mL
100% > 200 mg/mL
Aunque se han visto causas de tumores hipofisarios e hipotalámicos con valores < 50
ng/mL. Los niveles de PRL, a título orientativo, nos pueden informar sobre el origen de la
hiperprolactinemia, así:
1. Niveles de PRL inferiores a 50 ng/mL:
Suelen producir oligomenorrea, fase luteal insuficiente, o ciclos regulares con
hiperprolactinemia transitoria o intermitente. Infertilidad en la mayoría de casos. Suelen
deberse a alteraciones funcionales.

5
2. Niveles de PRL superiores a 50 ng/mL, pero con "ciclos regulares":
Son muy raros. Suelen deberse a formas de PRL de alto peso molecular, con escasa
actividad biológica. Pueden producir infertilidad, con hiperprolactinemia idiopática.
3. Niveles de PRL entre 50-150 ng/mL:
Producen amenorrea e infertilidad. Los valores más altos pueden ser producidos por un
microprolactinoma. De desear la mujer fertilidad, es conveniente efectuar una valoración
morfológica de la región de la silla turca mediante resonancia magnética nuclear (RMN) o
tomografía axial computarizada (TAC).
4. Niveles de PRL superior a 150 ng/mL:
Suelen ser tumorales y más de 200 ng/mL, altamente sospechosos de
macroprolactinoma. No obstante, hay estudios que sugieren que con niveles de PRL de
unos 50 ng/mL existe una incidencia de tumores del 25%; con niveles de unos 100 ng/mL
un 50% de incidencia tumoral y con valores de 200 o más ng/mL casi siempre se
encuentra un tumor hipofisario.
Cuando existan manifestaciones clínicas y/o bioquímicas sugestivas de patología
hipotálamo-hipofisaria, debe efectuarse una exploración morfológica de la región hipofisaria
para determinar la existencia de un tumor o lesión infiltrativa. Se sugiere efectuar exploración
morfológica con niveles de PRL de 100 ng/mL o más, aunque otros lo hacen con niveles de
50 ng/mL, y se recomienda siempre que la paciente desee fertilidad.
En la actualidad, el método más exacto de definir la anatomía hipofisaria es la RMN con
contraste (gadolinio) y en su defecto la TAC. La TAC es usada generalmente con contraste
para diagnosticar aquellos tumores que generalmente están más vascularizados que los
tejidos que lo rodean, pudiéndose diagnosticar tumores pequeños (de ± 2cm) aunque su
resolución está limitada a planos coronales. Otras de las ventajas de la TAC son:
identificación de erosiones del suelo de la silla turca, ser menos costosa y más accesible
que la RMN.
La resonancia magnética es superior ya que permite planos sagitales y axiales, pudiéndose
delimitar los márgenes laterales de la hipófisis, requisito importante para establecer el
tamaño del tumor; además, al no utilizar radiaciones no ionizantes, puede emplearse en el
embarazo.
En un estudio de microadenomas hipofisarios, comprobados quirúrgicamente, la RMN
identificó correctamente la lesión y su localización en el 100% de los casos, mientras que la
TAC identificó con exactitud el 50%. No obstante, la RMN no identifica todas las pequeñas
lesiones hipofisarias, como se demuestra en la enfermedad de Cushing y sólo se visualizan
el 83% de los tumores comprobados por cirugía.
En los macroprolactinomas y una vez efectuado el diagnóstico de microadenoma, se debe
efectuar un examen oftalmoscópico con valoración de los campos visuales mediante
campimetría, para excluir la compresión o no del nervio óptico por el tumor.
El conocimiento de la historia natural de la hiperprolactinemia es esencial para efectuar una
terapéutica adecuada y el seguimiento a largo plazo de estas pacientes.
Si utilizamos la PRL como marcador de actividad de la enfermedad, la mayoría de las
pacientes no muestran cambios o incluso disminución de la PRL. La concentración inicial de
PRL es de importancia pronóstica:
1. Valores inferiores a 50-60 ng/mL:
Suele normalizarse la PRL en muchos casos y desaparece la alteración menstrual.

6
2. Valores superiores a 50-60 ng/mL:
Suelen permanecer estables o disminuir, pero sin normalizarse, ni corregirse la
amenorrea. Los microprolactinomas generalmente siguen un curso benigno y es muy raro
que progresen a macroprolactinomas; no obstante, hay algún caso descrito, en el curso
de un embarazo o tras el tratamiento con estrógenos. Las escasas pacientes que
muestran evidencia morfológica de crecimiento tumoral, suelen partir de niveles de PRL
de 150 ng/mL o más.
Otra complicación potencial es el efecto sobre la densidad ósea (osteopenia). Sobre ésta
actúan tanto la disminución de estrógenos como la hiperprolactinemia por sí misma.

INVESTIGACIONES A REALIZAR ANTE UNA HIPERPROLACTINEMIA

1. Anamnesis.
2. Examen clínico.
– Examen general.
– Campo visual.
– Examen de las mamas y ginecológico.
3. Laboratorio.
– Determinaciones de PRL, TSH, Beta-HCG.
4. Otras pruebas que requieran los síntomas y signos de la paciente.
5. Radiología.
– Rx de silla turca.
– TAC.
– RMN.

TRATAMIENTO.
Debe ir encaminado a tratar la causa que produce la hiperprolactinemia y a las necesidades
de la paciente. Con ello, se deben normalizar los niveles de PRL, restaurar la función gonadal
y detener la progresión de la osteopenia y, posiblemente, revertir el proceso.
Existen dos indicaciones absolutas para el tratamiento, que son: a) El deseo de restaurar la
fertilidad, y b) La presencia de un macroadenoma.
En los casos de hiperprolactinemia secundaria se debe eliminar la causa desencadenante
(como sucede con los medicamentos antidopaminérgicos y el hipotiroidismo).
Los medicamentos que pudieran ser los causantes de la hiperprolactinemia deben ser
suspendidos o sustituidos por otros. De no ser esto posible, a pesar de los valores de PRL
deben administrarse estrógenos a cualquiera de estas pacientes sí están hipoestrínicas.
De diagnosticarse un hipotiroidismo se administrará terapia de reemplazo con levotirosina,
con lo que se aliviarán los síntomas del mismo y se normalizarán los niveles de PRL.
En las pacientes con hipogonadismo asociado, el tratamiento puede instituirse con agonistas
de la Dopamina o con regímenes de estrógenos-progestágenos, evitando el efecto de los
niveles bajos de estrógenos sobre el metabolismo óseo.
La hiperprolactinemia que causa hipogonadismo puede presentarse como una infertilidad. La
Bromocriptina y la pergolida resultan efectivas, normalizando los niveles de PRL y
produciendo la ovulación por este mecanismo.
El tratamiento de inducción de la ovulación puede ser de dos maneras:
Se administrará el medicamento en la fase folicular del ciclo menstrual suspendiendo el
medicamento si la ovulación se produce. Esta forma de tratamiento evita la administración
del medicamento de producirse un embarazo. Alternativamente, la droga puede ser

7
administrada hasta la primera falta del período menstrual y luego suprimirla, aunque no se
han reportado efectos teratogénicos con estas drogas.
Las pacientes que no pueden tolerar el tratamiento con agonistas de la Dopamina pueden
ser tratadas con agonistas de los factores de la liberación (GnRH).
En general los microadenomas no incrementan su tamaño. La indicación del tratamiento en
microadenomas y en la hiperprolactinemia idiopática vienen dados por la necesidad de
producir alivio de los síntomas de la misma.
Es discutible el tratamiento en pacientes que no desean reproducción o en mujeres que ya
no están en edad fértil.
La mayor parte de los estudios y análisis retrospectivos, de seguimiento de pacientes con
hiperprolactinemia no tratada, muestran que la mayoría de los prolactinomas tienen un curso
clínicamente benigno. De la información disponible, el riesgo de crecimiento de un tumor
identificado, parece ser muy pequeño, del orden del 3% al 7%.
La hiperprolactinemia funcional que no está asociada a trastornos del ciclo ni a infertilidad, no
requiere tratamiento. Si la utilización de progestágenos en forma cíclica corrige los
problemas del ciclo asociados a hiperprolactinemia no es necesario proponer otro esquema.
La terapéutica con los agonistas de la Dopamina normaliza los niveles de PRL.
En mujeres con períodos menstruales regulares y galactorrea tolerable no hay indicación de
tratamiento médico. En estos casos los niveles de estrógenos son normales no
constituyendo un riesgo de osteoporosis.
En pacientes con síntomas de hipoestrinismo que no pueden tolerar la terapéutica con
agonista de la Dopamina la terapéutica con estrógenos es la de elección.
Debe realizarse un seguimiento radiológico anual durante 2 años para confirmar que no ha
ocurrido crecimiento tumoral. Posteriormente, se realizan determinaciones de PRL una vez
por año.
Es improbable que una prolactinemia crezca sin el incremento de los niveles de PRL.
El tratamiento puede ser temporalmente suspendido cada 2 años y la paciente ser
reevaluada pues puede ocurrir la curación.
Los macroadenomas demuestran una tendencia a crecer, por lo que deben ser tratados.
La terapia de primera elección para restaurar la fertilidad en la hiperprolactinemia es el
tratamiento médico. En los casos de tumores hipofisarios (micro y macro prolactinomas),
existen terapias alternativas o concomitantes, como radioterapia y cirugía.
I. TRATAMIENTO MEDICO.
Desde la introducción en 1971 de los agonistas dopaminérgicos, es el tratamiento inicial de
elección, tanto en la hiperprolactinemia funcional como en los prolactinomas. La terapia con
agonistas dopaminérgicos debe ser considerada como un tratamiento de "sustitución" por
déficit funcional de Dopamina.
A. Agonistas de la Dopamina.
1. Bromocriptina.
Es el fármaco prototipo. La Bromocriptina es un alcaloide ergotamínico que estimula
los receptores de membrana dopaminérgicos de las células hipofisarias y neuronales.
La inhibición de la secreción de PRL por la Bromocriptina actúa favorablemente sobre
la síntesis de GnRH, lo que conduce a la normalización del ciclo ovárico y, por tanto,
del ciclo menstrual.

8
Se administra por vía oral, en dosis de 2,5-7,5 mg/día. Las dosis terapéuticas oscilan
entre 5-10 mg/día. Debe comenzarse con dosis mínimas, que se van incrementando
paulatinamente hasta obtener el efecto deseado.
Otra indicación de la Bromocriptina es la supresión de la lactancia en el postparto, en
dosis de 5 a 7,5 mg/día durante 14 días.
La Bromocriptina debe ser ingerida después de alimentos; se propone que la mayor
dosis sea tomada en la noche para disminuir los efectos secundarios y atacar el pico
matutino de la PRL. La dosis inicial es de 1,25 mg, con incrementos progresivos
semanales hasta alcanzar la dosis de sostén. Los controles de PRL pueden realizarse
a partir de la administración de una tableta de 2,5 mg/día de Bromocriptina y repetirlos
después de cada incremento en la dosis del medicamento, que será de 1,25 mg/día. El
control posterior a la normalización de la concentración de PRL puede hacerse cada 6
meses.
La Bromocriptina puede causar efectos secundarios como náuseas, vómitos, mareos,
hipotensión ortostática, vasoespasmo, cefaleas, congestión nasal, alucinaciones,
letargia, sedación, somnolencia (ésto se debe a una hipotensión transitoria); la
administración del medicamento al acostarse tiende a aliviar este último síntoma. El
alcohol puede disminuir estos efectos, así como la aplicación intravaginal de las
tabletas.
También puede administrarse por vía vaginal, consiguiendo los mismos efectos con
menos dosis, y con muchos menos efectos secundarios. La administración vaginal no
altera la motilidad espermática ni la fertilización.
La Bromocriptina produce un rápido descenso de los niveles de PRL. Restaura el ciclo
menstrual, la ovulación y la fertilidad, en el 85-90% de mujeres con microprolactinoma.
Las pacientes con macroadenomas necesitarán de terapia continua. En éstos se
consiguen los mismos efectos con una mayor duración del tratamiento y se reduce el
tamaño tumoral a la mitad aproximadamente en el 50-75% de las pacientes.
La suspensión del tratamiento produce un rápido retorno de la PRL a los niveles
previos al tratamiento y recrecimiento del tumor en la mayoría de los casos. Se logran
conseguir descensos permanentes de la PRL en menos del 20% de las pacientes y en
muchas se puede disminuir la dosis a largo plazo.
Desafortunadamente, el tratamiento de la hiperprolactinemia es frecuentemente
paliativo y largos períodos de terapia son necesarios: en los casos de
microprolactinoma (tumor menor de 10 mm), se puede esperar la normalización de la
concentración de PRL en un 80% de casos, después de seis meses de tratamiento.
Para obtener este mismo resultado en los casos de macroprolactinoma, se requieren
entre 30 y 88 meses de tratamiento.
Se puede esperar una reducción del tamaño del tumor en períodos relativamente
cortos (6 semanas), pero se necesitan al menos 2 años de terapia para aspirar a
reducir el riesgo de re-expansión del tumor. Si hay compromiso visual por compresión
del quiasma óptico, la mejoría se puede dar en pocos días.
Es importante aclarar que no todos los casos de hiperprolactinemia asociados a
alteraciones radiográficas de la silla turca corresponden a macroprolactinomas. Las
lesiones no funcionales en esta región pueden producir un efecto semejante al de la
sección del tallo hipofisiario y aumentar los niveles de PRL, a causa de la liberación del
control ejercido por la Dopamina. Los tumores de este tipo más conocido son los
craneofaringiomas. Debido a que en ambos casos la Bromocriptina puede disminuir
los niveles de PRL, es difícil a veces hacer el diagnóstico. Los macroadenomas
hipofisiarios producen en general niveles más altos de PRL (más de 180 ng/mL) y
responden a concentraciones más bajas del medicamento.

9
 Si se piensa en cirugía, la fibrosis del tumor producida por la Bromocriptina puede
dificultar el procedimiento; sin embargo, se puede hacer terapia de corta duración en
algunos macroprolactinomas, para permitir la cirugía transesfenoidal.
Contraindican el empleo de Bromocriptina la presencia de HTA, hepatopatías,
nefropatías, etc.
Existen otros fármacos de características similares. De no responder la paciente a la
Bromocriptina se puede emplear otro agonista de la Dopamina. Están disponibles otros
dopaminérgicos derivados del Ergot, como la Lisurida, cuyos efectos son muy
semejantes al de la Bromocriptina. Se cuenta ya con un agonista de la Dopamina no
derivado del Ergot, la Quinagolida, que causa menos efectos secundarios.
Un estudio comparativo entre la Bromocriptina por vía oral y estos preparados de
acción duradera, incluso de nueva formulación como la Quinagolida, la cual se une
selectivamente a los receptores D2, muestra que todos consiguen una rápida
normalización de la PRL y disminución del tamaño tumoral en los macroprolactinomas
en grandes series de pacientes.
Estos nuevos fármacos son mejor tolerados y presentan menos efectos secundarios:
2. Bromocriptina LA.
Presentación de liberación lenta diaria en cápsulas de 5 mg o bien en forma de
inyección mensual de depósito, que es una preparación Depot inyectable, de larga
acción. Suprime los niveles de PRL hasta 28 días y presenta los mismos efectos.
3. Lisurida.
Alcaloide ergotamínico, agonista dopaminérgico. Tiene los mismos efectos que la
Bromocriptina. La dosis de 0,2 mg es equivalente a 2,5 mg de Bromocriptina.
4. Pergolida.
Alcaloide ergotamínico. Agonista dopaminérgico. Tiene los mismos efectos que la
Bromocriptina. Acción más duradera. Es de 10 a 1.000 veces más potente y la dosis
es de 0,25 mg/día, mejor repartida en tres tomas.
Ventajas:
– Larga vida media.
– Potencia 100 veces mayor.
Esto permite una dosis diaria con efectos secundarios reducidos y mayor aceptación
por parte de la paciente.
La administración de este medicamento por vía vaginal puede alcanzar niveles
terapéuticos disminuyendo, con ésto, los efectos secundarios.
5. Carbergolina.
Es un nuevo derivado ergótico, de efectos similares a la Bromocriptina, pero con una
potente actividad dopaminérgica tras su administración por vía oral. La estimulación
directa de los receptores de Dopamina D2 le confiere una de sus características más
importantes, la larga duración de su efecto de reducción de la PRL, que permite una
pauta de administración muy sencilla.
Se administran 0,25-2 mg/día en 1 ó 2 tomas semanales, aumentando así la
tolerancia, eficacia y cumplimiento del tratamiento tanto en pacientes normales como
hiperprolactinémicas.
También puede administrarse por vía vaginal, siendo éste un método efectivo frente a
un hipotético caso de efecto adverso a la administración oral.

10
 Se ha visto que pacientes con intolerancia a la Bromocriptina no tuvieron efectos
secundarios con la Cabergolina.
6. Quinagolida.
Es un compuesto no ergotamínico, agonista de la Dopamina, que estimula los
receptores dopaminérgicos D2. Es mucho más potente que la Bromocriptina y
presenta un 30% de menos efectos secundarios. Se administra una sola vez al día en
dosis de 75-300 mcg. Puede utilizarse en casos de resistencia a los anteriores
agonistas dopaminérgicos.
Estudios recientes muestran su eficacia y tolerabilidad en pacientes
hiperprolactinémicas, tanto tumorales como no tumorales, que son resistentes o
intolerantes a la Bromocriptina.
B. Estrógenos sintéticos.
Dado que los estrógenos sintéticos pueden inducir hiperplasia e hipertrofia de los
lactotropos, la seguridad de los anovulatorios orales a largo plazo no ha sido aclarada; sin
embargo, no existe una contraindicación absoluta para su utilización, en los casos en que
la relación riesgo-beneficio lo requiera. La Bromocriptina permitirá la recuperación de los
ciclos ovulatorios en las pacientes con infertilidad asociada pero, con alguna frecuencia,
se hace necesaria la utilización de inductores de la ovulación.
II. CIRUGIA.
La cirugía debe reservarse para pacientes que no responden o que son intolerantes al
tratamiento y en quienes es importante disminuir el tamaño del tumor.
Si el tratamiento médico es inefectivo o no tolerado se debe acudir a la cirugía. En el
período postoperatorio las pacientes deben ser controladas por si se produce el
síndrome de inapropiada secreción hormonal de adrenocorticotrofina.
Las complicaciones quirúrgicas son infrecuentes pero importantes. El riesgo
postoperatorio a largo plazo es el panhipopituitarismo, siendo dependiente de la
extensión de la cirugía. La recurrencia postoperatoria de la hiperprolactinemia es común
en el primer año por incremento de volumen del tumor.
La reaparición de hiperprolactinemia después de cirugía oscila entre 50 y 80% en
pacientes con seguimiento durante más de 5 años. La Bromocriptina puede ser un
coadyuvante valioso como terapia postoperatoria porque parece disminuir la incidencia
de recidivas.
La cirugía transesfenoidal tiene un lugar en el tratamiento de los prolactinomas,
dependiendo del tamaño tumoral y de la experiencia del neurocirujano.
En los microprolactinomas, normaliza la PRL y restaura la fertilidad en un 60-80% de
casos. Existe un porcentaje de mortalidad y morbilidad que depende de la experiencia de
los grupos neuroquirúrgicos. Hay recidivas en el 25-50% de las pacientes, a los 2-5
años.
En los macroprolactinomas normaliza la PRL hasta en un 40% de casos, siendo mayor
el porcentaje de complicaciones; recidivan el 40-80% de casos, entre 1 y 4 años. Existe
buena correlación entre los niveles basales de PRL, el tamaño tumoral y la tasa de
curación operatoria.
En resumen, la cirugía puede ser utilizada en:
1. Macroprolactinomas y tumores mixtos, para resecar masa tumoral y evitar
compresiones sobre estructuras vecinas (quiasma óptico, etc.) y en casos agudos de
hemorragia intratumoral.
2. Microprolactinomas que no respondan al tratamiento médico y en pacientes que no lo
toleren o que no quieran seguir el mismo a largo plazo.

11
 Complicaciones de la cirugía.
§ Recidiva del tumor (80% para los macroadenomas y 40% para los microadenomas, a
los 3 años de la cirugía).
§ Hemorragia.
§ Panhipopituitarismo.
§ Fuga de líquido cefalorraquideo.
§ Meningitis.
§ Diabetes insípida.
III. RADIOTERAPIA.
La radioterapia es la forma final del tratamiento cuando han fallado tanto el tratamiento
médico como el quirúrgico. Tiene un bajo porcentaje de curación. En la mayoría de los
casos, reduce los niveles de PRL sin normalizarlos a largo plazo, siendo su mayor
riesgo la producción de panhipopituitarismo. En combinación con tratamiento médico,
puede prevenir la progresión de la enfermedad y restaurar la fertilidad inicialmente,
debido a la terapia médica concomitante. Puede ser utilizada en pacientes con
enfermedad residual tras la cirugía.

TRATAMIENTO. RESUMEN:
1. Tratar la causa.
2. Suprimir los medicamentos.
3. Si existe hipotiroidismo, tratamiento específico.
4. Hipogonadismo asociado.
5. Microadenoma hipofisario.
– No requiere tratamiento.
– Bromocriptina.
– Pergolida.
– Terapia de reemplazo con estrógenos.
6. Macroadenoma hipofisario.
– Bromocriptina.
– Pergolida.
7. Idiopática.
– No requiere tratamiento.
– Bromocriptina.
– Pergolida.
– Terapia de reemplazo con estrógenos (THR).

TERAPIA Y SEGUIMIENTO EN EL EMBARAZO.

El embarazo en las mujeres con hiperprolactinemia no representa un riesgo particularmente
importante. La mayoría de las pacientes con microadenomas y algunas con
macroadenomas pueden ser simplemente vigiladas clínicamente o por campimetría.
Los estudios de mujeres embarazadas que recibieron tratamiento médico durante la
gestación demuestran el mismo número de complicaciones que en la población general
(abortos 11,1%, gestación múltiple 1,2%; prematuridad 10,1%; anomalías congénitas 2,5%).
La Bromocriptina puede ser utilizada con seguridad durante el embarazo, pero se
recomienda suspenderla tan pronto sea posible.
Se ha informado de remisiones importantes de estados de hiperprolactinemia, incluidos
algunos macroadenomas, después de un embarazo, observándose remisiones espontáneas

12
después del parto, sobre todo en mujeres con microprolactinomas y niveles de PRL
inferiores a 100 ng/mL, lo que permite especular que, en algunos casos, el embarazo puede
ser beneficioso más que perjudicial.
Conseguido el embarazo, se plantean una serie de cuestiones, como cuándo interrumpir el
tratamiento en la hiperprolactinemia funcional o tumoral (microprolactinomas y
macroprolactinomas) y en éstos qué seguimiento efectuar, con campimetría, con RMN o
determinando PRL. En el embarazo, si se produce el crecimiento del tumor con
manifestaciones clínicas se debe se debe instituir la terapéutica de manera inmediata. De no
producirse respuesta al tratamiento con empeoramiento de los síntomas viscerales, se debe
recurrir a la cirugía o al parto (si éste es viable). Se ha comprobado que los niveles de PRL
no predicen el crecimiento tumoral.
1. Microprolactinomas.
La posibilidad de crecimiento es de un 1-2% y no se recomienda campimetría o RMN,
salvo aparición de sintomatología. Si aparecen síntomas y se detecta crecimiento tumoral
debe instaurarse tratamiento inmediato con Bromocriptina y, si no hay una rápida
respuesta clínica, añadir glucocorticoides. Si fallan ambos, debe plantearse la cirugía
hipofisaria.
2. Macroprolactinomas.
La posibilidad de crecimiento es mayor del 15-25%, sin tratamiento previo de radioterapia
o cirugía y del 4% en mujeres tratadas antes de la concepción. Debe efectuarse control
campimétrico mensual y RMN si aparece sintomatología. Ante la sospecha de
crecimiento tumoral, ha de seguirse la misma pauta de tratamiento expuesta
anteriormente. Muchos recomiendan la administración de Bromocriptina durante todo el
embarazo en los macroprolactinomas.
La lactancia no está contraindicada en mujeres con prolactinomas. Asimismo, la lactancia
puede ser permitida en la mayoría de los casos de hiperprolactinemia.

13
 ENFERM EDAD INFLAM AT ORIA PELVICA
CONCEPTO Y CLASIFICACION.
Es la infección del tracto genital superior que comienza en la parte inferior del mismo,
causada generalmente por gérmenes de transmisión sexual pero también por organismos
endógenos del tracto genital inferior.
La infección se origina en el cérvix y vagina, ascendiendo al endometrio, trompas, ovarios y
peritoneo, así como a los parametrios pudiendo extenderse la infección, en ocasiones, hasta
el abdomen superior. Tiene una recurrencia del 25%. Aunque la EIP generalmente se
acompaña de una serie de síntomas, en ocasiones puede ser silente (causada por
clamydias), y esta forma ayuda a explicar el daño tubárico hallado en mujeres infértiles sin el
antecedente previo de una EIP. Alrededor de la mitad de las pacientes que sufren una EIP
desarrollan un daño tubario sin tener síntomas de la enfermedad, siendo la clamydia la causa
más frecuente de la infección.
De acuerdo con estas observaciones, la EIP puede clasificarse en 4 grupos:
1. EIP Silente. Asintomática, donde el daño tubario ocurre sin el conocimiento de la paciente.
2. EIP Atípica. Pacientes que presentan la enfermedad con una sintomatología mínima.
3. EIP Aguda. Constituye la forma más frecuente en las pacientes que acuden a un cuerpo
de guardia.
4. Síndrome de EIP Residual. Caracterizado por presentar las pacientes dolor pélvico
crónico, infertilidad y formación de tejido cicatricial.
En su evolución desfavorable, la EIP puede manifestarse como una forma aguda, con
formación de un piosalpinx y de un absceso tubo-ovárico, o como residual, con hidrosalpinx y
tejido cicatricial.

ETIOLOGIA.
Entre los organismos causantes de la EIP se encuentran:
Gonococo, chlamydias, organismos aerobios y anaerobios. Los dos primeros, sólos o en
conjunto, causan las 2/3 partes de EIP.
Aunque la EIP puede ser producida en su mayor parte por transmisión sexual, cualquier
instrumentación en el útero puede causarla, considerando algunos autores la necesidad de
antibióticos profilácticos en pacientes de riesgo.
Factores de Riesgo:
1. Pareja múltiple.
2. Dispositivos intrauterinos.
3. Episodios previos de EIP.
4. Abortos.
5. Empleo de duchas vaginales.
La EIP es rara en mujeres que no menstruan, incluidos en estas categorías el embarazo, la
pre-menopáusica y la post-menopáusica, aunque éstos no excluyen la EIP. En el embarazo,
es posible que la infección se produzca antes de que el saco gestacional ocupe toda la
cavidad uterina, bien por diseminación hematógena o por exacerbación de un proceso
crónico.
La menstruación favorece la EIP, por la ausencia de una barrera protectora y por ser la
sangre un buen medio de cultivo.

1
DIAGNOSTICO.
Se basa clínicamente en la triada de:
1. Dolor en el abdomen inferior, hipersensibilidad a la palpación, dolor a la
movilización del cuello y de los anejos.
2. Fiebre mayor de 38ºC .
3. Masa anexial al tacto vaginal.
Constituyen los elementos más importantes para el diagnóstico clínico.
El dolor a la movilización del cuello uterino puede presentarse en cualquier paciente con un
proceso inflamatorio peritoneal agudo, pudiéndose presentar en el embarazo ectópico,
sangramiento intraperitoneal, torsión anexial y apendicitis.
Pruebas Complementarias:
1. Hemograma con diferencial: Leucocitosis 10.500/mm3 (10,5 x 10-9)ó más.
2. Urianálisis.
3. Eritrosedimentación elevada.
Un valor igual o mayor de 15 mm en la eritrosedimentación, es útil para establecer el
diagnóstico. Combinado con la proteína C reactiva (Eritrosedimentación igual o mayor de
40 mm y proteína C reactiva igual o mayor de 60 mg/L) ayudan a clasificar el cuadro
clínico en cuanto a su severidad y a determinar el ingreso o no de la paciente.
4. Proteína C reactiva elevada.
5. Cultivos cervicales y vaginales (coloración de Gram).
6. Ultrasonografía, sobre todo transvaginal.
7. Laparoscopia.
Es útil en pacientes con dolor intenso en abdomen inferior de etiología desconocida.
Permite el diagnóstico diferencial entre EIP y apendicitis, así como el tratamiento directo
en ciertos pacientes.
La laparoscopia es útil en pacientes que no mejoran después de 48-72 horas de
tratamiento endovenoso.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
1. Endometriosis.
2. Torsión anexial.
3. Ruptura de un quiste de ovario.
4. Patologías renales (litiasis, pielonefritis).
5. Trastornos gastrointestinales.
6. Adherencias pelvianas.
7. Neumonías del lóbulo inferior del pulmón.
8. Apendicitis.
Los indicadores clínicos en favor de ésta incluyen la anorexia, el inicio del cuadro después
de los 14 días del ciclo menstrual, irradiación del dolor y diferencia entre la temperatura
rectal y axilar.

2
 En favor de la EIP se incluyen los antecedentes de sepsis vaginal, síntomas urinarios,
episodios previos de EIP, dolor en todo el abdomen inferior, dolor a la movilización del
cérvix, uroanálisis positivo y secreciones a través del cérvix en el examen pélvico.
A pesar de las diferencias en síntomas y signos, el diagnóstico diferencial es a veces
difícil.

PROFILAXIS.
Algunos Aspectos de la Profilaxis.
a) Los dispositivos intrauterinos incrementan el riesgo de EIP, especialmente en los 4
primeros meses posteriores a la inserción (tienen más riesgo de absceso tubo-ovárico
unilateral).
b) Las pacientes con esterilización quirúrgica (con sección de trompas) tienen menos riesgo
de desarrollar una EIP.
c) Los contraceptivos orales no reducen el riesgo de EIP, aunque pueden ejercer un efecto
protector contra la misma al alterar el moco cervical y el endometrio, retardando así el
ascenso de la infección.
d) Los métodos de barrera son los más recomendables, al impedir el ascenso de los
espermatozoides. Las bacterias se unen a los espermatozoides y pueden ser trasladadas
a través del moco cervical.

SECUELAS DE LA EIP.
1. Embarazo ectópico (el riesgo después de un episodio de EIP es de 6 a 10 veces mayor).
2. Infertilidad (un 30% de las mujeres se vuelven infértiles, sobre todo si el tratamiento es
demorado).
3. Dolor pélvico crónico.
4. Hidrosalpinx.
5. Dispareunia crónica.

ABSCESO TUBO-OVARICO.
El absceso tubo-ovárico es una secuela severa de la enfermedad inflamatoria pélvica que se
presenta entre el 3 y el 16% de las pacientes portadoras de ese proceso patológico. El
absceso tubo-ovárico es más frecuente en mujeres nulíparas y entre la 3ª y 4ª d écadas de
la vida.
Su presentación clínica es similar a la de la enfermedad inflamatoria pélvica, con la diferencia
de la presencia de una masa anexial o pélvica.
El manejo terapéutico del absceso tubo-ovárico es muy discutido, por el advenimiento de
potentes antibióticos de amplio espectro, el desarrollo de las técnicas laparoscópicas
operativas y a la mayor sensibilidad sobre la necesidad de preservar tanto la fertilidad como
la función hormonal ovárica.

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA.

I. TERAPEUTICA MEDICAMENTOSA.
Los gérmenes patógenos causantes de las infecciones en el tracto genital superior
provienen de la microflora de la vagina y del cérvix.

3
 En muchas oportunidades, estos gérmenes ganan acceso al aparato genital superior sin
el antecedente de una infección primaria por un organismo exógeno (gonococo o
clamydia).
Las infecciones son generalmente polimicrobianas en su etiología, siendo los anaerobios
los probables patógenos en todos los tipos de infección bacteriana del aparato genital de
la mujer.
El tratamiento debe incluir un antibiótico que penetre en la cavidad del absceso,
permanezca estable en el medio ambiente del mismo y proporcione una cobertura
adecuada contra los anaerobios Gram negativos resistentes del grupo de los bacteroides.
Se recomienda como antibióticos de elección el Metronidazol o la Clindamicina,
añadiéndose un Am inoglucósido para proporcionar una cobertura adecuada contra los
gérmenes aeróbicos Gram negativos (E.Coli), considerándose en estos momentos que el
régimen terapéutico más efectivo es la combinación de Clindamicina con un
Aminoglucósido. Este tratamiento puede ser sustituido por la combinación de un agente
Beta-Lactámico de amplio espectro con Doxiciclina.
Las pacientes con poca probabilidad de responder al tratamiento médico serán aquellas
con absceso o masas anexiales mayores de 8 cm o cuando el proceso es bilateral.
La respuesta al tratamiento médico se produce entre 48-72 horas; si al cabo de ese
tiempo no se produce mejoría clínica, se debe considerar otras formas de tratamiento.
El éxito del tratamiento médico en el absceso tubo-ovárico es de un 66% conservándose
la fertilidad en el 10-14% de los casos.
Se ha reportado una sepsis peritoneal difusa en el 6% de los casos con una mortalidad
del 26%. Se ha reportado, además, un 10-15% de embarazos siguiendo el tratamiento del
absceso tubo-ovárico con colpotomía y antibióticos.
Tratamiento Antibiótico en Pacientes Ambulatorias.
En la paciente no hospitalizada, además de las medidas higiénico-dietéticas se empleará
un esquema de antibióticos:
1. Cefoxina 2g. IM + Probenecid 1g.
2. Ceftriaxona 250 mg. IM (o cefalosporina equivalente) + Doxiciclina 100 mg. VO c/12h x
10-14 d.
Condiciones que Determinan el Ingreso de la Paciente.
1. Nulíparas con primer episodio de EIP.
2. Intolerancia a la medicación oral.
3. Presencia de masa pélvica.
4. Presencia de DIU, el cual debe ser removido a las 48-72 horas del tratamiento
antibiótico.
5. Dolor en abdomen superior (sobre todo si se sospecha infección gonocócica).
6. Diagnóstico incierto.
7. Embarazo.
8. Fallo del tratamiento (pacientes ambulatorias que no responden al tratamiento médico
en 48-72 h).

4
 Tratamiento Antibiótico en Pacientes Ingresadas.
Régimen A Régimen B
– Doxiciclina 100 mg c/12 h. VO ó c/8 h. EV + – Clindamicina 900 mg. EV +
– Cefoxitina 2g EV c/6 h. – Gentamicina 2 mg/kg EV, como dosis
de ataque, y después 1,5 mg/kg c/8 h.
Cefotetan 2g EV c/12h.

El tratamiento debe continuar por 48 horas después de la mejoría clínica y continuar con
Doxiciclina 100 mg oral cada 12 horas y con Metronidazol 500 mg oral cada 12 horas
durante 10-14 días.
Si se produce un absceso tubo-ovárico se debe usar clindamicina o el metronidazol por
sus propiedades farmacológicas.
II. TRATAMIENTO QUIRURGICO.
Con la aparición de nuevos antibióticos y para conservar la fertilidad y la función ovárica, el
tratamiento quirúrgico se ha desplazado hacia una cirugía conservadora en el manejo del
absceso tubo-ovárico.
Indicaciones del Tratamiento Quirúrgico:
1. Abdomen agudo.
2. Shock séptico.
3. Ruptura del absceso.
4. Fisura del absceso.
5. Fallo del tratamiento médico. Persistencia de:
– Fiebre.
– Peritonitis.
– Ileo.
6. Leucocitosis progresiva.
7. Incremento del tamaño de las masas tumorales.
La ruptura del absceso es una emergencia ginecológica que requiere una intervención
quirúrgica inmediata con una mortalidad del 5-10% de los casos cuando se ha
empleado la cirugía conservadora y antibioterapia.
Se han reportado buenos resultados con una mortalidad del 7%, con conservación de la
función hormonal del 73%, y cirugía posterior en 1 a 5 años del 17,5%.
En el absceso no roto, que constituye la mayoría de los casos, el manejo permanece
controvertido con opiniones que varían desde la cirugía radical inmediata al tratamiento
conservador con antibióticos hasta la cirugía en las pacientes que no respondan al
tratamiento antibiótico o se deterioran clínicamente.
Aspectos del Tratamiento Quirúrgico.
Este puede consistir en la anexectomía unilateral (proceso que afecta un solo anejo) o en
la histerectomía abdominal con doble anexectomía si el proceso es bilateral.
De las pacientes sometidas a la anexectomía unilateral aproximadamente un 17%
requerirán cirugía posterior.
Se ha reportado un 3-16% de embarazos siguiendo las técnicas conservadoras.

5
 Aspectos Técnicos a Considerar:
a) Estabilización hemodinámica.
b) Sangre disponible por la posibilidad de sangramiento al disecar planos.
c) Preparación del intestino.
d) Considerar el uso de catéteres ureterales para facilitar la identificación de los uréteres.
e) Incisión longitudinal media. No emplear Pfannenstiel que conlleva el riesgo teórico de
infección subfascial, que se produce cuando la fascia ha sido desgarrada para
separarla del músculo recto.
f) Explorar todo el abdomen para buscar otros abscesos.
g) Separar adecuadamente el útero y los anejos de la vejiga, intestinos y uréteres.
h) Irrigación con solución salina caliente antes de cerrar el abdomen.
i) Drenaje adecuado, del tipo de succión.
j) Cierre de la fascia con sutura no absorbible permanente.
k) Algunos autores recomiendan cierre de la piel y tejido celular subcutáneo por segunda
intención.
Técnicas Quirúrgicas:
1. Drenaje intraperitoneal.
Realizado hoy día infrecuentemente, fue usado en el pasado cuando el absceso estaba
extendido por encima del ligamento de Poupart, requiriéndose la adherencia del
peritoneo visceral y parietal.
2. Colpotomía posterior.
Efectiva cuando el absceso está en la línea media se adhiere al peritoneo pelviano y
diseca el tercio superior del tabique recto-vaginal.
Un requisito importante es realizar, previo a la colpotomía, un tacto vaginal bajo
anestesia para asegurarse que el absceso no pueda desplazarse de la pelvis, lo que
indica adherencia al peritoneo.
Un catéter de Malecot (en forma de hongo) es útil para mantener el drenaje y será
retirado 48-72 horas después que haya cesado la salida de pus a través de la
colpotomía.
3. Drenaje transabdominal.
Drenaje guiado por ultrasonido o tomografía se ha realizado con un éxito que oscila
entre un 70-80%, siendo este proceder una alternativa a la cirugía antes descrita. Entre
las posibles complicaciones se encuentran la laceración del intestino y la ruptura del
absceso.
4. Anexectomía unilateral.
5. Histerectomía total con doble anexectomía.
6. Drenaje percutáneo guiado radiológicamente.
7. Laparoscopia: colocación de drenaje, anexectomía y drenaje.
La laparoscopia fue empleada por primera vez para el diagnóstico y tratamiento
primario del absceso tubo-ovárico por Henry-Swechet en 1984.
Esta puede ser empleada para punción y drenaje del absceso, salpinguectomía o
salpingo-ooforectomía. Dentro de las complicaciones, se encuentran: la necesidad de

6
laparotomizar a las pacientes con lesiones más extensas, la recurrencia del absceso
así como el dolor pélvico crónico.
Es posible insertar un catéter en la cavidad del absceso bajo guía laparoscópica, que
se exterioriza a través de una pequeña colpotomía, realizándose lavados diarios de la
cavidad del absceso a través del catéter.
El tratamiento laparoscópico se asocia a una buena respuesta y resultados favorables,
particularmente en la fase temprana de la formación del absceso pero si la trompa y el
ovario forman una masa adherente, el absceso tiene más de 8 cm, el proceso es
bilateral y existen adherencias densas a órganos pelvianos, el tratamiento debería ser
quirúrgico.

7
 ENDOM ET RIOSIS
CONCEPTO.
Es la presencia de tejido morfológicamente similar al endometrio localizado fuera de la
cavidad uterina. La confirmación microscópica incluye la presencia de glándulas
endometriales y estroma pudiendo existir, además, fibrosis y hemorragia.
Su frecuencia, por estudios laparoscópicos, se ha calculado que oscila entre 5-8%.
Las pacientes con infertilidad o dolor pélvico tienen una mayor incidencia de endometriosis, al
igual que las mujeres familiares de primer grado de una que tenga la enfermedad (riesgo
incrementado 3-10 veces).

LOCALIZACION DE LA ENDOMETRIOSIS.
Endometriosis Interna.
1. Miometrio (adenomiosis).
2. Porción intersticial de la trompa.
Endometriosis Externa.
a) Intraperitoneal.
1. Ovario.
2. Ligamento ancho.
3. Fondo de saco. Con o sin invasión de tabique recto-vaginal, vesicovaginal, recto y
vejiga:
– Douglas.
– Vesicouterino.
4. Ligamentos:
– Redondo.
– Uterosacro.
– Uteroovárico.
5. Intestino.
b) Extraperitoneal.
1. Cicatrices:
– Umbilical.
– De laparotomías.
– De episiotomías.
2. Vulva, periné, vagina.
3. Extraabdominopelvianas (muy raras):
– Extremidades.
– Pulmón, etc.

1
PATOGENIA.
TEORIAS FORMULADAS SOBRE LA PATOGENIA DE LA ENDOMETRIOSIS.
I. IMPLANTACION.
La menstruación retrógrada transporta fragmentos de mucosa mülleriana del útero o las
trompas a la cavidad abdominal.
Las evidencias que sustentan esta teoría son:
a) Las células endometriales en la sangre menstrual son capaces de implantarse en la
superficie peritoneal.
b) La endometriosis es más frecuente en la pelvis.
c) Las estenosis cervicales que impiden la salida de la sangre menstrual favorecen la
endometriosis.
Factores que favorecen que la menstruación retrograda de origen a la
endometriosis:
1. Gran volumen de la menstruación retrógrada.
2. Menarquia precoz.
3. Ciclos menstruales, aunque regulares, con mayor duración y flujo.
4. Estímulos hormonales estrogénicos (el ejercicio excesivo y el hábito de fumar, que
disminuyen los niveles de estrógenos, se asocian a un riesgo reducido de
endometriosis).
II. TEORIA DE LA METASTASIS LINFATICO-VASCULAR.
El endometrio es transportado por los canales linfáticos y el sistema vascular, lo que
explica las implantaciones a distancia.
III. METAPLASIA CELOMICA.
El mesotelio peritoneal, epitelio mülleriano y el germinal del ovario se derivan de un tejido
embrionario común. Esta teoría sugiere que la endometriosis se desarrolla por la
metaplasia de células que cubren el peritoneo pelviano. No existen evidencias de que el
peritoneo experimenta metaplasia espontánea o inducida para formar endometriosis.

FACTORES DE RIESGO.
1. Ciclos Regulares de menos de 27 días.
2. Flujo menstrual por 7 ó más días.
3. Familiares de primer grado con Endometriosis.
4. Infertilidad.

2
CLASIFICACION DE LA ENDOMETRIOSIS.
Clasificación revisada para la endometriosis de la Asociación Americana de Fertilidad
(AFS).
Nombre de la paciente Fecha

Estado I (Mínimo) 1-5 Laparoscopia Laparotomía Fotografía

Estado II (Leve) 6-15 Tratamiento recomendado
Estado III (Moderado) 16-40
Estado IV (Severo) > 40 Pronóstico
Total

Peritoneo
Endometriosis < 1cm. 1-3 cm. > 3 cm.
Superficial 1 2 4
Profunda 2 4 6
Ov ario
D Superficial 1 2 4
Profunda 4 16 20
I Superficial 1 2 4
Profunda 4 16 20
Obliteración fondo de saco poste rior Parcial Completa
4 40
Adherencias Compromiso
< 1/3 1/3-2/3 > x 2/3
Ovario
D Tenues 1 2 4
Densas 4 8 16
I Tenues 1 2 4
Densas 4 8 16
Trompa uterina
D Tenues 1 2 4
Densas 4* 8* 16
I Tenues 1 2 4
Densas 4* 8* 16
* Si el extremo fimbriado de la trompa uterina está completamente comprometido, cambie la
asignación de puntos a 16.

Endometriosis adicional Patología asociada

CUADRO CLINICO.
SINTOMAS DE LA ENDOMETRIOSIS.
Puede manifestarse de distintas formas.
1. DOLOR.
Entre un 25% y un 80% de las pacientes con dismenorrea y dolor pélvico tienen
endometriosis, considerándose que el dolor es debido a inflamación y extravasación de
sangre en los tejidos circundantes.
No existe relación ente el dolor y la severidad del proceso endometriósico.
Existe un incremento en la producción de prostaglandinas (PGF2 y PGE2), por lo que sus
inhibidores son útiles en el tratamiento del dolor.
También, puede presentarse:

3
 – Dismenorrea refractaria a los AINEs, dolor pélvico, dolor a nivel sacro o en el recto que
empeoran antes de la menstruación.
– Dispareunia (sobre todo en las localizaciones en el fondo del saco de Douglas).
– Disquecia. Relacionada con la localización del proceso en el fondo de saco de
Douglas.
Criterios que indican que la endometriosis es la causa del dolor pélvico crónico
(W. Hurd).
La incidencia de endometriosis hallada en la cirugía de mujeres con dolor pélvico crónico
puede alcanzar hasta un 30-35%. Con frecuencia la endometriosis, aún microscópica, se
considera la causa de este dolor, implicando ésto que toda endometriosis en mujeres con
dolor pélvico crónico es sintomática. Sin embargo, hasta un 15% de mujeres
asintomáticas tienen una endometriosis en el momento de la cirugía.
Criterios:
1. El dolor pélvico en la endometriosis es cíclico.
2. La endometriosis debe estar diagnosticada preferentemente por laparascopia.
3. El tratamiento médico o quirúrgico de la endometriosis debe resultar en un alivio
prolongado del dolor.
4. Si no existe una exacerbación cíclica del dolor, éste probablemente sea causado por
otras condiciones. Si se une a un dolor no cíclico, esto puede sugerir más de una
causa del dolor.
5. La resolución del dolor con tratamiento médico no es específica de la endometriosis.
La dismenorrea de cualquier causa puede responder temporalmente al tratamiento
médico, como pueden hacerlo otras causas no ginecológicas del dolor (síndrome del
colon irritable).
6. La falta de respuesta o una respuesta de corta duración al tratamiento médico (menos
de 10 meses después del cese del mismo) es evidencia casi segura que el dolor no
es causado por una endometriosis.
2. TRASTORNOS MENSTRUALES.
3. INFERTILIDAD.
Se encuentra en el 30-40% de las mujeres con endometriosis. Las formas ligeras de la
enfermedad coexisten con una fertilidad demorada y las formas severas predicen una
fertilidad demorada.
Causas que explican la Infertilidad en las pacientes con Endometriosis.
Hasta el momento actual los estudios sólo han demostrado asociación entre
endometriosis e infertilidad por:
1. Distorsión anatómica, que dificulta la fertilización actuando como factor mecánico.
2. Factores inmunológicos. Anticuerpos antiendometriales pueden ser causa o
consecuencia de la endometriosis. En un medio inflamatorio incrementado, la
activación de macrófagos peritoneales puede originar una disminución de la
supervivencia de los espermatozoides.
3. Disfunción ovulatoria. Crecimiento folicular anormal, Síndrome del folículo luteinizado
no roto.
4. Defectos de la Fase Lutea.
5. Interacción alterada oocito-espermatozoide.
6. Alteración de los constituyentes del líquido peritoneal.

4
 7. Interactúa adversamente con las funciones esenciales de los espermatozoides
(supervivencia motilidad, capacitación, reacción acrosómica) para la fertilización.
Aunque todo ésto permanece sin que haya sido demostrado.
No se ha podido demostrar que el tratamiento de las formas leves con fármacos o cirugía
mejore las tasas de embarazo, pero el tratamiento de las distorsiones anatómicas
producidas por la endometriosis severa puede favorecer las tasas de embarazo.
HALLAZGOS AL EXAMEN FISICO.
Pueden ser variables o no encontrarse ninguno. Los más frecuentes son:
1. Dolor difuso abdominal pélvico.
2. Engrosamiento nodular y dolor a lo largo de los ligamentos úterosacros, cara posterior del
útero y fondo de saco posterior.
3. Grados variables de fijación e induración de estructuras vecinas.
4. Utero retroverso fijo.
5. Fondo de saco posterior fibroso y estrecho.
6. Anejos agrandados y dolorosos (con frecuencia asimétricos).
EXAMENES COMPLEMENTARIOS.
El diagnóstico se confirma por laparoscopia y/o estudio histológico, los cuales deben revelar
estroma y glándulas endometriales.
Aspectos Laparoscópicos en la Endometriosis.
1. Aspecto de Quemadura por pólvora (Podwer-Burn).
2. Lesiones hemorrágicas y en forma de llamas.
3. Peritoneo fibrótico y cicatrizado.
4. Lesión quística o vesicular.
5. Quiste de ovario (quiste de chocolate).
Grados de extensión de la endometriosis (Acosta y cols.).
a) Leve.
– Implantes superficiales aislados en peritoneo, útero, trompas, ovario.
– Ausencia de adherencias y retracción.
– Ausencia de otras lesiones.
b) Moderada.
– Endometriomas < 2 cm., o múltiples implantes ováricos.
– Mínimas adherencias periováricas y peritubáricas.
– Retracción de los órganos vecinos.
c) Avanzada o grave.
– Endometriomas > 2 cm.
– Grandes adherencias periováricas y peritubáricas.
– Douglas tabicado por adherencias.
– Afectación del intestino o aparato urinario.

5
TRATAMIENTO.
I) TRATAMIENTO MEDICO.
Base Teórica:
El endometrio ectópico, al igual que el normal, responde al influjo hormonal, por lo que el
objetivo del tratamiento es causar su atrofia o inactividad. Del mismo modo, ésto puede
lograrse simulando un estado fisiológico normal de inactividad hormonal o atrofia:
embarazo o menopausia.
Los objetivos del tratamiento médico de la endometriosis son aliviar el dolor y la
citorreducción.
Este tipo de tratamiento puede ser la forma primaria de tratamiento ó como
coadyuvante pre ó post operatorio.
Los mecanismos fisiopatológicos de la endometriosis asociada a la infertilidad
permanecen oscuros, no habiéndose confirmado un incremento en las tasas de
embarazo por el tratamiento médico.
La etiología y la historia natural de la endometriosis son pobremente comprendidas y
ningún factor, incluyendo la etapa de la enfermedad, puede predecir con seguridad la
mejoría espontánea o el incremento del proceso. Todas las formas de terapia médica
pueden ser consideradas algo empíricas.
El objetivo del alivio del dolor puede obtenerse, con frecuencia, con simples medidas
pero la citorreducción requiere complejas manipulaciones endocrinas para inducir
amenorrea y remover la estimulación esteroidea cíclica de los depósitos
endometriósicos.
En general, los estrógenos estimulan el crecimiento de los implantes endometriósicos
mientras que las concentraciones farmacológicas de andrógenos inducen atrofia. El
efecto de la progesterona, que induce cambios secretorios en un endometrio
adecuadamente preparado o en el tejido endometriósico, no ha sido descrito.
Parece ser que los 19 Nor-Progestágenos, derivados de la testosterona con propiedades
androgénicas, inhiben el crecimiento del tejido endometriósico.
Estos conocimientos farmacológicos pueden ser usados para crear un medio
endocrino acíclico, que imita una de las dos condiciones que ocurren normalmente en
las que, se piensa, la endometriosis regresa: embarazo y menopausia.
Factores que influyen en la decisión de tratar la Endometriosis.
a. Extensión de la enfermedad.
b. Patología pélvica asociada.
c. Edad de la paciente.
d. Deseo de fertilidad.
e. Severidad del dolor.
f. Intentos previos de terapia.
Los riesgos y beneficios de tratar pacientes asintomáticas con enfermedad mínima o leve
permanecen inciertos.
Opciones de Tratamiento.
1. Terapia conservadora con antiinflamatorios no esteroideos o anticonceptivos orales: Se
pueden usar empíricamente.
2. Terapias más complejas (Danazol; Análogos de la GnRH): Deben ser usados en

6
 presencia de un diagnóstico histológico y quirúrgico.
La presencia de enfermedad oculta, lesiones no pigmentadas o presentaciones atípicas,
deben ser consideradas al momento de la laparoscopia así como el estado funcional de los
implantes endometriósicos.
MANEJO EXPECTANTE.
Puede ser apropiado en mujeres con endometriosis ligera y pocos síntomas. Esta conducta,
realizada durante 6-18 meses y combinada con la identificación y corrección de otros
factores de infertilidad, se ha visto que produce tasa de embarazos comparables a la terapia
médica o quirúrgica en mujeres con endometriosis mínima o ligera.
1. ANALGESICOS.
La severidad del dolor pelviano puede no corresponder con el grado de extensión del
proceso.
La dismenorrea, el dolor pélvico y los síntomas cíclicos gastrointestinales pueden ser
debidos a la producción de prostaglandinas por los depósitos endometriósicos.
Los antiinflamatorios no esteroideos pueden constituir la primera línea de tratamiento ante
la sintomatología descrita, al inhibir las síntesis de PG y antagonizar las PG a nivel
tisular.
Tratamientos menos convencionales para aliviar el dolor incluyen la acupuntura,
estimulación nerviosa trans-epidérmica, aunque no se tiene una comprobación efectiva
de su eficacia.
2. ANTICONCEPTIVOS ORALES Y PROGESTAGENOS.
Los progestágenos continuos o la combinación estrógenos-gestágenos se consideran
agentes de segunda línea, aunque pueden ser usados en mujeres seleccionadas con
síntomas ligeros, enfermedad recurrente o dolor pélvico que requiere tratamiento por largo
tiempo.
a) ANTICONCEPTIVOS ORALES CICLICOS.
Pueden ser el tratamiento de elección en mujeres sintomáticas con enfermedad leve o
moderada. No se ha comprobado que reduzcan el flujo menstrual ante y retrógrado.
Se ha reportado que las que contienen más de 50 mcg de estrógenos colocan a la
mujer en un mayor riesgo de endometriosis.
La Medroxiprogesterona se ha usado con éxito en mujeres en quienes está
contraindicada la administración de preparaciones que contengan estrógenos. Produce
atrofia endometrial, aunque el sangramiento irregular puede ser un efecto indeseable.
Actúa como un potente inhibidor gonadotrópico.
b) ANTICONCEPTIVOS ORALES CONTINUOS.
Se han empleado para producir un estado de pseudoembarazo, produciéndose
decidualización del tejido endometriósico con necrosis y reabsorción del mismo. Sin
embargo, su eficacia citorreductiva no ha sido establecida.
Aunque los progestágenos sólos pueden, teóricamente, ser más efectivos en el
tratamiento de la endometriosis, puede ser necesario el empleo de estrógenos para
inducir los receptores celulares de progesterona.
Existen anomalías cualitativas y cuantitativas en los receptores de progesterona en la
endometriosis lo que los hace incapaces de responder a los progestágenos. Estas
pacientes pueden experimentar incremento del dolor al usar el anticonceptivo
combinados, ya que las lesiones endometriósicas solo responden a los estrógenos
con crecimiento de dichas lesiones.

7
 q CIPROTERONA.
Es un derivado de 17-OH-Progesterona con efectos antigonadotrófico,
antiandrogénico y con actividad progestacional. Se ha visto que una combinación
de 27 mg de Ciproterona con 0.035 mg de Etinil-Estradiol diarios, es tan efectiva
como 600 mg diarios de Danazol para producir alivio del dolor y citorreducción.
Aunque no tiene los efectos secundarios androgénicos del Danazol, puede producir
fatigas, pérdidas de la libido, depresión, nostalgia y ganancia de peso.
TERAPIAS MAS COMPLEJAS:
3. RU-486 (MIFEPRISTONE).
Esteroide sintético con actividad antiprogestacional y antiglucocorticoide, puede
antagonizar los efectos de o
l s estrógenos sobre el endometrio. Se ha visto que 100
mg/día producen alivio del dolor con poca citorreducción después de 6 meses de
tratamiento.
Se encuentra en fase de estudio.
4. GESTRINONA.
Derivado de la 19-Nor-Testosterona, actúa como agonista-antagonista de progesterona y
andrógenos con la eficacia del Danazol y la ventaja de requerir sólo 2 dosis a la semana
por vía oral.
5. DANAZOL.
Es un isoxazol derivado del 17-Etinil-Testosterona con efecto agonista sobre los
receptores de andrógenos y glucocorticosteroides y una acción agonista/antagonista
sobre los receptores de progesterona.
– Disminuye parcialmente las concentraciones de LH y FSH, probablemente por
supresión de la liberación de gonadotropinas por la hipófisis.
– Inhibe múltiples enzimas que participan en la síntesis de estrógenos.
– Aumenta la concentración de testosterona libre al desplazarla de la globulina ligada a la
hormona sexual.
– El medio acíclico, hipoestrogénico y altamente androgénico produce la atrofia del tejido
endometriósico.
Efectos secundarios. Son debidos a su naturaleza androgénica y anabólica.
a) Ganancia de peso.
b) Calambres musculares.
c) Disminución del tamaño de las mamas.
d) Piel grasosa.
e) Acné
f) Disminución de HDL y aumento de LDL (por sus propiedades androgénicas).
g) Efectos hipoestrogénicos menos marcados:
– Oleadas de calor
– Sequedad vaginal
– Cambio de carácter
Estos efectos secundarios son leves, tolerables y responden al ajuste de la dosis, pero
son causa de abandono del tratamiento en un 5-10% de las pacientes.

8
 Contraindicaciones.
1. Dislipemias (aumento del índice aterogénico).
2. Disfunción hepática (altera la producción de varias proteínas hepáticas y produce ligera
elevación de transaminasas).
3. Obesidad.
4. Acné
5. Hirsutismo.
6. Daño renal ó cardíaco.
Dosis: 100-800 mg/día.
Produce una mejoría sintomática en el 70-95% de las pacientes. Sin embargo, dosis
diarias menores de 800 mg. se asocian a resultados variables.
6. AGONISTAS DE LA GnRH.
Producen una "down regulation" de la secreción de las gonadotropinas por la hipófisis.
Después de una estimulación inicial hipófisis-gonadal, disminuyen los niveles de Estradiol
a valores peri o post menopáusicos.
Compuestos genéricos disponibles
Buserelina, Goserelina, Leuprorelina, Nafarelina y Triptorelina, que se administran por
diferentes vías, intranasal, subcutánea, intramuscular, respectivamente. Cada uno
produce inhibición de la esteroidogénesis, aunque el efecto es más profundo y constante
con la inyección mensual.
Estos agonistas producen alivio del dolor así como citorreducción.
El dolor pélvico casi desaparece a partir de los dos meses de tratamiento. Se ha
observado una reducción parcial en grandes endometriomas y en el índice mitótico en el
tejido endometriósico ovárico.
Efectos hipoestrogénicos:
q Oleadas de calor
q Sequedad vaginal
q Disminución de la libido
q Fatigas
q Cefalea
q Labilidad emocional
q Pérdida ósea. La densidad ósea trabecular lumbar disminuye de -2% a -8% después
de 6 meses de tratamiento. Aunque parece ser reversible, no se ha comprobado la
recuperación completa en todas las mujeres, por lo que no se debe repetir el
tratamiento si ésta no se produce.
En contraste con el Danazol, no tienen efectos adversos sobre los triglicéridos y el
metabolismo del colesterol, existiendo un incremento beneficioso pero inexplicable de
HDL-colesterol.
Contraindicaciones:
1. Depresión.
2. Riesgo de osteoporosis (mala absorción, uso de corticoides, enfermedad ósea
metabólica, historia familiar de osteoporosis, historia de trastornos menstruales por
largo tiempo y pobre ingestión de calcio).

9
 3. Alto consumo de alcohol, cafeína y cigarros.
7. PROGESTAGENOS CONTINUOS.
Producen atrofia glandular, pseudodecidualización del estroma e incremento de la
vascularización.
Algunos autores han demostrado una eficacia citorreductiva a los 6 meses de tratamiento
comparable al Danazol administrado en dosis de 600 mg/día.
También se han hallado buenos resultados en el alivio de los síntomas con el Megestrol
en mujeres con otros tratamientos previos, médicos o quirúrgicos.
Durante el tratamiento prolongado con progestágenos, se debe controlar a la paciente con
perfil lipídico, debido a que estos medicamentos, sobre todo por vía parenteral, tienden a
disminuir el HDL-colesterol.
Para las mujeres de más edad, que no desean embarazos y que no quieren tratamiento
quirúrgico, la anovulación y la amenorrea que producen estos progestágenos resultan
ventajosas, permitiendo la administración por largo tiempo de Medroxiprogesterona de
depósito, estando indicada la vía oral en mujeres jóvenes que desean la fertilidad.
CONTROL DE LA PACIENTE DURANTE EL TRATAMIENTO HORMONAL.
1. Excluir un embarazo.
2. Estudio de la función hepática.
3. Perfil lipídico especialmente antes del tratamiento con Danazol, Anticonceptivos Orales
Continuos, Medroxiprogesterona y en cualquier paciente que necesite terapia prolongada.
4. Identificar los factores de riesgo de osteoporosis.
5. Empleo de métodos anticonceptivos de barrera.
Puede producirse un incremento temporal de los síntomas clínicos durante la fase inicial de
la administración de análogos de la GnRH, que puede ser seguido por un sangramiento
después de 2 a 4 semanas seguido de síntomas de hipoestronismo. Si el sangramiento
continua o no aparecen los síntomas de hipoestronismo, realizar una determinación de
Estradiol: Si los valores son menores de 130 pmol/L existe una adecuada supresión del eje
hipofisario-ovárico.
Si se presenta sangramiento ligero, no doloroso en pacientes con tratamiento con Danazol
(25%), se debe incrementar la dosis del mismo hasta llegar a 800 mg/día. En las pacientes
en tratamiento con Anticonceptivos orales continuos con este síntoma, se doblan las dosis o
se suplementan con una pequeña dosis de estrógenos. Se debe controlar a las pacientes en
1-3-6 meses para evaluar la efectividad del tratamiento.
DURACION DEL TRATAMIENTO.
Danazol, gestágenos continuos y estrógenos gestágenos: 6 meses. Prolongar si hay
tolerancia a los efectos secundarios y no existe alteración de los lípidos, de la función
hepática y de la presión arterial.
Los análogos de la GnRH no deben administrarse durante más de 6 meses, por la pérdida
ósea que puede ser irreversible.
EFECTOS DEL TRATAMIENTO SOBRE:
– Dolor Pélvico.
Con el tratamiento mejora el dolor intermenstrual, la dismenorrea y la dispareunia. Sin
embargo, puede presentarse una dispareunia superficial por sequedad vaginal en la
terapia con los análogos de la GnRH.
De no obtenerse un alivio significativo del dolor después de 2-3 meses de tratamiento se

10
 debe valorar alternar la terapéutica impuesta, sobre todo si ésta es con progestágenos o
estrógenos-progestágenos continuos.
– Citorreducción.
Los análogos GnRH, el Danazol y la Medroxiprogesterona producen una reducción
significativa de las lesiones después de 6 meses de tratamiento aunque en algunas
mujeres, después de un tiempo, se puede producir un crecimiento rápido de las mismas.
Aunque las lesiones activas se pueden reducir en un 50-80%, no sucede así con las
adherencias y los endometriomas, donde el efecto es pequeño, siendo los análogos
GnRH de depósito los más efectivos sobre los grandes endometriomas.
– Fertilidad.
No se ha comprobado un beneficio significativo en relación a la fertilidad con el tratamiento
médico ni tampoco que los agonistas GnRH o que los progestágenos sean superiores en
cuanto a la fertilidad que el Danazol.
Tampoco hay evidencias en favor del empleo del Danazol en mujeres infértiles después
del tratamiento quirúrgico, aunque un estudio reportó un ligero incremento de la fertilidad
cuando el Danazol se empleó en el preoperatorio, al igual que se han reportado buenos
resultados en pacientes tratadas con agonistas de la GnRH antes de la cirugía
laparoscópica o de someterse a la fertilización in vitro, en los 3 a 4 meses previos.
RESUMEN.
1. Si el examen pélvico es normal y se sospecha la endometriosis, iniciar tratamiento con
analgésicos, Anticonceptivos Orales combinados o progestágenos.
2. Si el examen pélvico no es normal o el tratamiento anterior no produce resultados
satisfactorios, no continuar el tratamiento hasta que el diagnóstico de endometriosis se
compruebe
3. El Danazol y los agonistas de GnRH producen citorreducción y alivio del dolor en corto
tiempo, pudiéndose producir recurrencia del proceso.
4. El dolor pélvico requiere tratamientos largos o repetidos con medicamentos que no sean
solo los agonistas de GnRH.
Resumen de la acción de distintos fármacos usados en el tratamiento de la
Endometriosis.
– Anticonceptivos Orales: Inducen un pseudoembarazo. Producen reacción decidual,
necrosis y absorción del tejido.
– Danazol: Liberación de gonadotropinas por la hipófisis. Inhibe múltiples enzimas en la
esteroidogénesis. Interactúa con otros receptores citosólicos hormonales
– Progestágenos: Potente inhibidor gonadotrópico.
– Agonistas de GnRH: Inhibidor gonadotrópico.

II) TRATAMIENTO QUIRURGICO.

Indicaciones:
1. Dolor.
2. Presencia de masas tumorales.
3. Infertilidad.
4. Ruptura aguda de un endometrioma grande.
5. Bloqueo del uréter.

11
6. Compromiso de la función intestinal.
Factores que condicionan el tratamiento quirúrgico:
è Necesidad de la paciente.
è Severidad de la enfermedad.
è Localización de los síntomas.
è Habilidad del cirujano.
è Facilidades que se tengan para la intervención.
1. CIRUGIA CONSERVADORA.
Extirpación completa de tejidos endometriósicos conservando los órganos reproductivos
y restaurando la anatomía normal de la pelvis con el menor traumatismo posible. No está
justificado el realizar cirugía conservadora a repetición.
2. CIRUGIA RADICAL O DEFINITIVA.
Extirpación de todo el tejido endometriósico junto con el útero, trompas y ovarios y es la
opción en mujeres sintomáticas con enfermedad severa que no desean embarazo.
La cirugía puede ser inmediata o no; la inmediata se plantea evita una segunda
intervención, reduce costos y es dependiente de la conveniencia del paciente.
La cirugía puede ser por laparatomía o laparascopia aunque no hay evidencias de la
superioridad de una sobre otra, la laparascopia reduce los días de ingreso, la
recuperación es más corta y, por tanto, los costos son menores.
No se ha comprobado, por estudios prospectivos controlados, que las tasas de
embarazos se incrementen con el tratamiento quirúrgico en la etapa I y II de la
enfermedad.
Aunque se discute el posible beneficio o no del tratamiento médico pre-cirugía, en casos
severos este tratamiento puede facilitar el proceder quirúrgico.
Tampoco existen evidencias de beneficio a largo plazo derivados de la neurectomía pre-
sacra y de la ablación segmentaria del ligamento útero-sacro, especialmente cuando
estos procederes se realizan junto a la cirugía conservadora.
Aunque se ha reportado alivio del dolor a corto plazo, existen efectos adversos a
considerar como la disfunción intestinal o vesical.
Hasta el momento no hay datos que sugieran que el láser es mejor que las técnicas
quirúrgicas tradicionales, a pesar de que los defensores del empleo del láser consideran
que es superior porque permite una destrucción precisa del tejido endometriósico,
minimiza el daño de los tejidos circundantes, permite la cicatrización sin formación de
adherencias y facilitar un campo quirúrgico con poca cantidad de sangre lo que facilita la
técnica.
Láser empleados: Dióxido de carbono, Argón NG, Yag, KTP-532.
Recomendaciones:
q La cirugía conservadora tiene valor para el manejo de pacientes con dolor, masa pélvica o
infertilidad asociada a distorsión anatómica.
q Si no existen las condiciones antes señaladas el empleo de esta cirugía es controversial.
q No hay diferencias en los resultados después de la cirugía conservadora, se haya
realizado ésta por laparatomía o laparascopia.
q La reproducción asistida es una alternativa a la cirugía conservadora repetida en
pacientes infértiles.

12
q El dolor que no responde a tratamientos médicos o cirugía conservadora es tributario de
cirugía radical.
q Los resultados de la cirugía realizada por un cirujano experto es similar si la cirugía es
hecha por disección mecánica, electrocauterio, láser, con o sin uso de equipo de vídeo.
TRATAMIENTO DE LA ENDOMETRIOSIS RECURRENTE.
La recurrencia siguiendo al tratamiento médico se produce entre el 16 y 52% de las
pacientes después de un año de tratamiento, lo que depende del método diagnóstico
empleado y tipo de tratamiento.
La diferencia en calidad y respuesta de los receptores esteroideos entre el tejido
endometriósico y el normal es, en alto grado, la causa de la recurrencia después del
tratamiento médico.
– Cirugía conservadora:
La cirugía conservadora se asocia a un 13% de recurrencia a los 3 años y a un 40% a los
5 años, no estando afectada la misma por la edad, etapa de la enfermedad ni embarazos.
– Terapia estrogénica:
No se ha demostrado asociación de la terapia estrogénica y la recurrencia de
endometriosis, habiéndose observado ésta en estados relativamente hipoestrogénicos.
– Menopausia:
La presencia de la endometriosis en la post-menopausia puede estar condicionada por los
niveles de estrógenos circulantes por la conversión periférica de andrógenos o por aporte
exógeno.
Algunos autores han hallado que la administración de gestágenos cíclicos, aún después
de una histerectomía total, no previene el desarrollo de la endometriosis.
– Embarazo:
La persistencia de endometriosis después del embarazo es menor que la regresión.
El embarazo no aumenta el intervalo entre síntomas y etapa libre de síntomas.
– Cirugía Radical:
La histerectomía debe acompañarse de doble ovariectomía, que puede ser seguida de la
administración de terapia hormonal sustitutiva en dosis bajas sin que se produzcan
efectos adversos. Esta terapia no es aconsejable si sólo se realiza ovariectomía
unilateral.

13
TABLA: TRATAMIENTO MEDICO DE LA ENDOMETRIOSIS.

Vía de
Nombre Genérico Administración Dosis

IM 3.75 mg. mensual x 6 meses.

Leuprolida-Depot Lupron
Subcutáneo 1 mg/día x 6 m.
Depot-Vial IM 7.5 mg. mensual x 6 m.
Leuprorelina Procrin
Solución 1 mg = 2.8 mL x 6 m.
600-1200 mcg/día x 6 m.
Nasal (3v/día)
Buserelina-Depot Suprefact 900 mcg/día x 6 m.
Subcutáneo 0.2 mL = 200 mcg/día x 6 m.
Nafarelina Synarel Nasal (2v/día) 400 mcg/día x 6m.
Goserelina Zoladex Subcutánea 3.6-10.8 mg mensual x 6 m.
3,75 mg mensual x 6 m.
Triptorelina Decapeptyl IM
11,25 mg trimestral x 6m.
Danazol Danatrol Oral 200-800 mg/día.
Etinil-Estradiol, Norgestrel ó Noretindrona Monofásico ó Trifásico V.O.
MedroxiProgesterona Progevera 10-40 mg/día
Oral ó IM
100-150 mg c/2-6 semanas.
Megestrol Megefren Oral 40 mg/d.
Ciproterona Androcur Oral 25-50 mg/d.

Debe mantenerse el E2 por debajo de 50 pcg/mL.

14
 M IOM A UT ERINO
CONCEPTO E INCIDENCIA.
El mioma uterino es un tumor benigno de origen en células musculares que usualmente
contiene cantidades variables de tejido fibroso.
Pueden ser únicos o múltiples. Su tamaño es variable, desde pequeños nódulos hasta
tumores enormes que ocupan toda la cavidad abdominal.
Lo más frecuente es que los miomas aparezcan en el cuerpo uterino, pero también pueden
ser cervicales o crecer hacia el ligamento ancho, haciéndose intraligamentarios.
Se presenta en 1 de cada 4 mujeres blancas y en 1 de cada 2 mujeres de raza negra.
Constituye el tumor más frecuente que afecta al músculo uterino, siendo la masa pélvica
mas asociada al embarazo.
Se acepta generalmente que el mioma uterino complica la gestación, señalándose que ésta
puede causar complicaciones en un útero miomatoso aún siendo éste sintomático.
El mioma usualmente no causa síntomas en edades tempranas de la vida reproductiva. Por
otra parte, en la mayoría de las mujeres con tumores pequeños, la concepción, el embarazo,
parto y puerperio se desarrollan generalmente sin complicaciones, presentándose estas
últimas solamente en relación con el número, tamaño y localización de los mismos.
La incidencia exacta de los miomas es difícil de determinar. Aproximadamente el 5% de las
pacientes con infertilidad tendrían un útero fibromatoso, factor al menos parcialmente
responsable de su infertilidad, por lo que desde el punto de vista reproductivo la importancia
de los mismos no debe subestimarse.
Pocos trabajos en la literatura analizan en realidad distintos aspectos del mioma en relación
con variables obstétricas. Por otra parte, el advenimiento de técnicas más sofisticadas han
permitido realizar su diagnóstico así como el de sus complicaciones.

ETIOLOGIA.
La etiología del mioma se conoce de manera incompleta. Cada mioma es monoclonal y
resulta de una célula muscular simple cuyo origen es incierto, teniendo todas las células de
un mioma una variación electroforética idéntica de Dehidrogenasa glucosa-6-fosfato.
Existen dos teorías en relación con las células de origen. Una de ellas plantea que los
mismos provienen de pequeños restos de células embrionarias, mientras que la otra teoría
propone que los leiomiomas se originan del músculo liso de los vasos sanguíneos
desconociéndose los factores que condicionan estos cambios.
Generalmente, el papel de los estrógenos en el crecimiento del leiomioma es vital. Ellos
tienen altos niveles de receptores para el estradiol, progesterona y de GnRH en relación con
el miometrio circundante. Estos tumores convierten al estradiol en una estrona menos
potente de manera más lenta que el miometrio normal produciendo, quizá, un medio
hiperestrogénico local.
En el mioma, también se han hallado mayores concentraciones de enzimas que aromatizan
los andrógenos a estrógenos.

TIPOS.
MIOMA SUBSEROSO.
Constituido por nódulos, que crecen hacia la cavidad abdominal libre, encontrando poca
resistencia, creciendo apenas sin síntomas, logrando a veces gran independencia, por
quedar unidos al útero sólo por un pedículo.

1
MIOMA SUBMUCOSO.
Este crece hacia la cavidad uterina, tapizado en mayor o menor extensión por la mucosa
uterina. Es difícil de diagnosticar y se explora con dificultad, apreciándose sólo un útero
aumentado de tamaño.
MIOMA INTRAMURAL.
Situados en el espesor de la pared uterina y dando, por lo tanto, en el examen físico
manifestaciones de carácter tumoral o de úteros aumentados de tamaño y consistencia
firme y superficie regular.

CUADRO CLINICO.
1. Trastornos menstruales.
2. Masa tumoral palpable.
3. Dolor.
4. Leucorrea.
5. Síntomas de compresión.
También puede presentarse:
6. Anemia.
7. Esterilidad.

MIOMA SUBSEROSO.
Asintomático. Crece mucho.
– Síntomas de compresión.
– Estreñimiento.
– Disuria.
– Polaquiaria.
– Dolor abdominal difuso.
– Retención de orina.
– Masa tumoral palpable.
– Puede evolucionar a la torsión si es pediculado.

MIOMA SUBMUCOSO.
– Metrorragias (forma metrorrágica).
– Trastornos menstruales: Hipermenorrea, Polimenorrea, Proiomenorrea.
– Leucorrea serosa (hidrorrea) o sanguinolenta.
– Anemia.

MIOMA INTERSTICIAL O INTRAMURAL.

– Hipermenorrea.
– Polimenorrea.
– Dismenorrea (forma dolorosa y metrorrágica).

El dolor no es frecuente, excepto cuando es subseroso grande y causa compresión de

órganos vecinos, o en forma de dismenorrea en el intramural.

2
Los síntomas secundarios son: anemia, sobre todo en el tipo submucoso, debido a los
sangramiento marcados y mantenidos.
La esterilidad que acompaña en mayor o menor grado al mismo puede ser explicada por
trastornos estrogénicos, o sea alteraciones de hiperestronismo con ciclo anovulatorio e
hiperplasia endometrial. En ocasiones, no existe esterilidad sino infertilidad por abortos de
repetición.

RELACION ENTRE MIOMA E INFERTILIDAD.

Existen diversas opiniones sobre el papel del mioma como causa de infertilidad. Nadie
pondría en duda que miomas incluso muy voluminosos son perfectamente compatibles con
embarazos y partos normales. Sin embargo, algunos autores consideran que los miomas
pueden dificultar la fertilidad y, en consecuencia, aconsejan la miomectomía, después de
excluir otras causas de infertilidad.
Cuando se eliminan otras causas, los miomas son responsables de un 2-3% de los casos
de infertilidad.
Los miomas pueden afectar la fertilidad:
– Por oclusión del canal del parto.
– Al distorsionar las Trompas de Falopio.
– Por cambios o distorsión del endometrio, afectando la implantación, al producir
alteraciones endocrinas, vasculares o mecánicas.
Los miomas son más frecuentes en mujeres relativamente infértiles, planteándose si la
esterilidad es la causa de los miomas o viceversa, o si ambas condiciones tienen una causa
común.
Quienes piensan que los miomas disminuyen la fertilidad señalan que el 40% de las mujeres
tienen la posibilidad de concebir después de la miomectomía.
Jeffcoate reporta que del 30-50% de las mujeres sometidas a miomectomía, el 25-30%
quedan embarazadas aunque, según Kistner, la mujer debe intentar un embarazo cuanto
antes ya que la recidiva puede ser hasta de un 10%.
La presencia de un embarazo después de una miomectomía es del 25-40%, porcentaje
mucho mayor que el hallado en mujeres estériles no operadas.
En gestaciones posteriores a la miomectomía pueden ser más frecuentes el aborto y el parto
pretérmino.
Estas complicaciones que, se afirma, resultan de cicatrices en el útero no son, según
Jeffcoate, más comunes de lo esperado aunque refiere informes de tasas de aborto hasta de
un 25% y de un aumento de las tasas de mortalidad perinatal, siendo rara la rotura de la
cicatriz uterina.
La frecuencia de abortos es generalmente mayor en el primer trimestre, lo que se atribuye a
hemorragias y a otras alteraciones patológicas de la decidua, quizá asociadas con la
nidación defectuosa del huevo.
En los miomas subserosos no existen buenas condiciones para la implantación. Se
considera, por algunos, que los fibromas reducen el aporte de las hormonas necesarias para
el desarrollo normal del endometrio y, después, la nidación del cigoto. Además, el mioma
submucoso reduce la "compliance" del útero durante el embarazo.
En el segundo trimestre pueden presentarse complicaciones en miomas antes
asintomáticos. Estas complicaciones ocurren cuando el mioma:
– Interfiere con el agrandamiento del útero.
– Inicia contracciones uterinas anormales.

3
– Impide la placentación efectiva.
– Impacta el útero en la pelvis.

COMPLICACIONES DEL MIOMA.

1. Degeneración hialina.
2. Degeneración quística.
3. Calcificación.
4. Infección y supuración.
5. Necrosis.
6. Degeneración grasosa.
7. Degeneración sarcomatosa.
Es la complicación más temida.
8. Hemorragias (parto del fibroma).
9. Torsión (subserosos).
La isquemia central de los miomas, consecuencia de un agrandamiento del tumor y de un
suplemento de sangre inadecuado, generalmente es seguida por degeneración y necrosis.
A. AUM ENT O DEL T AM AÑO DEL T UM OR.
Condiciones que favorecen el crecimiento del mioma.
1. Embarazo.
2. Empleo de:
a) Contraceptivos orales.
b) Altas dosis de Estrógenos orales.
c) Inductores de la ovulación.
3. Lactógeno Placentario.
Los factores que estimulan el crecimiento uterino normal durante el embarazo parecen ser
los estrógenos, la progesterona, varios factores de crecimiento y un aumento del número de
células que contienen el antígeno Ki-67.
En la mujer no gestante los efectos estimuladores de los miomas, al parecer, se deben al
aumento de los estrógenos y sus receptores, de la progesterona y sus receptores, de las
células Ki-67, y del factor de crecimiento epidérmico, que posiblemente sea estimulado por
los estrógenos.
Rein y cols., observaron un aumento de los receptores de estrógenos y progesterona en los
miomas en comparación con el miometrio normal. Observaron, paradójicamente, un
aumento aún mayor de los receptores estrogénicos en el tejido miomatoso tras una
disminución de los estrógenos inducida por un agonista de la GnRH, postulando la hipótesis
que después del tratamiento, el rápido aumento del tamaño del mioma se debe a un mayor
efecto estrogénico sobre los miomas a través de más receptores estrogénicos disponibles,
observaciones que apoyan el concepto que los factores hormonales y de crecimiento iguales
o similares a los que normalmente producen el crecimiento uterino durante la gestación,
también estimulan el crecimiento de los leiomiomas al comienzo del embarazo.
En el momento actual, es posible dar una explicación a las observaciones de que los
miomas grandes se mantengan sin cambios o disminuyan de tamaño a partir de la segunda
mitad del embarazo, lo que puede estar condicionado a que durante el embarazo los

4
receptores estrogénicos de los miomas tengan una regulación en menos, debido a
cantidades mayores de estrógenos.
Sin receptores estrogénicos efectivos y, por tanto, de acción estrogénica en los miomas,
también disminuye la fijación del factor de crecimiento epidérmico.
En el embarazo, el crecimiento del mioma es variable, pudiendo estar condicionado por
congestión, edema y degeneración. Habitualmente, vuelven después del parto a su tamaño
original.
También en el pseudoembarazo inducido por preparaciones hormonales se puede producir
el incremento de su tamaño.
Comportamiento de los miomas según Tamaño y Trimestre de la Gestación (Lev-Toaff
y cols., 1987).

Tamaño 1er Trimestre 2do Trimestre 3er Trimestre

2-6 cm Aumentan Aumentan Disminuyen
6-12 cm Aumentan Disminuyen Disminuyen
Según Rice, las mujeres con miomas de tamaño mayor de 3 cm presentan tasas más
elevadas de trabajo de parto pretérmino, HRP, y parto por cesárea.
Lev-Toaff y cols., observaron que a medida que aumentaba el tamaño y número de los
miomas se producía un incremento significativamente mayor de retención placentaria,
presentaciones anómalas y trabajo de parto pretérmino.
Hason y cols., sólo encontraron una probabilidad más elevada de trabajo de parto detenido
cuando el tamaño de los miomas era mayor de 6 cm.
Otros autores, como Doris y cols., no observaron relación entre complicaciones y tamaño,
localización o número de los miomas.

Algunas complicaciones producidas en el embarazo, parto y puerperio por el mioma:

I. Embarazo.
1. Malposición y presentaciones anómalas del feto.
Resultan cuando el mioma altera la forma del útero o impide el encajamiento de la
presentación.
Por otra parte, los miomas facilitan las presentaciones anormales.
2. Degeneración Roja.
Durante el embarazo o el puerperio los miomas pueden experimentar una
degeneración roja o carnosa, causada por un infarto hemorrágico.
La degeneración roja, aunque se presenta con mayor frecuencia durante el embarazo
y el puerperio, puede producirse fuera de los mismos.
La forma típica se manifiesta alrededor de la mitad del embarazo, cuando el mioma
súbitamente se vuelve doloroso, agrandado y sensible de forma aguda. La paciente
puede tener vómitos con malestar general y temperatura no muy elevada; esta
sintomatología es semejante a la que se produce durante el embarazo y se trata de
forma conservadora. Los síntomas agudos ceden en el curso de 3-10 días.
Diagnóstico Diferencial.
Apendicitis, HRP, cálculo ureteral, pielonefritis.
Tratamiento.

5
 Reposo, hielo aplicado localmente, y espasmolíticos, estando raramente indicada la
miomectomía.
II. Parto.
1. Actividad uterina ineficiente.
La inercia debida a la presencia de un mioma es sólo una posibilidad teórica no
sustentada por la experiencia. No obstante, estos tumores predisponen a trastornos
de la actividad uterina. Cualquier situación puede menoscabar tanto la eficiencia de
las contracciones que puede dar lugar a una inercia.
2. Obstrucción del canal del parto.
A medida que el embarazo progresa, la mayoría de los miomas ascienden al
abdomen y no complican el parto, pero los tumores cervicales, los del ligamento
ancho que están fijos en la pelvis y los miomas subserosos pediculados, que quedan
adosados al fondo de saco de Douglas pueden obstaculizar el parto.
El efecto de los miomas en el parto depende totalmente de su tamaño y su situación.
Si el mioma está situado en el segmento inferior o en el cuello puede originar
distocias graves.
Durante el parto, el peligro está en que el tumor sea previo, con lo cual se impone la
cesárea, que puede acompañarse de miomectomía o histerectomía según las
condiciones de cada caso en particular (dificultad de una histerotomía correcta,
interferencia con el cierre de la misma, sangrado excesivo, entre otras). Es preciso
tener en cuenta que los miomas que asientan en el istmo del útero pueden
presentarse como previos al final del embarazo. Durante el trabajo de parto, al
aumentar el segmento inferior, los mismos pueden desplazarse hacia el cuerpo
uterino desapareciendo como obstáculo al descenso de la presentación.
III. Complicaciones en el Puerperio.
Para Novak, la hemorragia puerperal por retención de fragmentos de placenta o por
atonía uterina es más frecuente en los partos vaginales.
Los miomas pueden experimentar degeneración o infección durante el puerperio.
Por otra parte, en ciertos casos es provechoso el efecto de la gestación, ya que los
tumores experimentan involución en el puerperio, disminuyendo su tamaño.
Los miomas, sobre todo los submucosos, pueden infectarse durante el curso de una
endometritis puerperal o de un aborto séptico, probablemente si el mioma está
localizado adyacente al sitio de implantación placentaria o si un instrumento lo perfora.
Si el mioma se infarta, el riesgo de infección aumenta y la posibilidad de curación de la
infección (excepto con la histerectomía) se reduce.
En general, las mayores complicaciones se presentan en el momento del
alumbramiento debido a que el útero se contrae mal y no expulsa con facilidad la
placenta, presentándose con frecuencia un acretismo placentario.
De las investigaciones de los distintos autores se concluye que:
1. No se puede predecir el crecimiento de los miomas durante el embarazo.
2. La implantación de la placenta sobre el mioma o en contacto con él, aumenta la
probabilidad de HRP, aborto, trabajo de parto pretérmino, y de hemorragia postparto.
3. Los miomas múltiples se asocian con una incidencia más elevada de posiciones
anómalas y de trabajo de parto pretérmino.
4. La presencia de miomas incrementa la incidencia de cesárea.

6
B . LEIOM IOM AT OSIS INT RAVENOSA.
Es una condición rara en las que las células del músculo liso invaden los canales venosos
de la pelvis.
Es un proceso benigno que puede crecer por extensión directa y raramente por fuera de la
pelvis.
C. LEIOM IOSARCOM A
Los leiomiosarcomas son tumores altamente malignos cuyo origen es incierto. No se
conoce si los miomas experimentan una degeneración maligna o si los sarcomas surgen
espontáneamente en un útero miomatoso.

DIAGNOSTICO DEL MIOMA UTERINO.

Se basa fundamentalmente en la sintomatología, examen físico y ultrasonográfico,
histeroscopia y laparoscopia.
DIAGNOSTICO CLINICO.
1. Anamnesis.
2. Palpación abdominal.
3. Tacto vaginal bimanual.
El examen pélvico bimanual, para que sea completo, debe realizarse por tacto vaginal
seguido de tacto rectal.
Se palpa una tumoración que acompaña al cuello en sus movimientos y uno o más
nódulos pueden palparse entre los dedos que están en la vagina y los que estén en la
pared abdominal. En ocasiones, es obvia la continuación de los nódulos directamente de
la pared uterina.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS.
La resonancia magnética nuclear contribuye al diagnóstico diferencial con la adenomiosis,
resultando ser de gran importancia cuando lo que se plantea como tratamiento es la
miomectomía.
Con la Histerosalpingografía (HSG) el mioma puede ser confundido con un pólipo
endometrial.
– DIAGNOSTICO ULTRASONOGRAFICO.
El aspecto sonográfico del mioma está relacionado con la cantidad de músculo liso y de
colágeno, así como con la presencia de degeneración hialina y/o hemorrágica, siendo el
aspecto más ecogénico cuando predomina el tejido conectivo.
Los miomas pueden mostrar cambios en su textura durante el embarazo, los cuales
pueden ser evaluados mediante el examen ultrasonográfico, apareciendo imágenes
quísticas, resultado de una degeneración hialina, o presentando un borde ecogénico,
correspondiente a calcificaciones en el borde del tumor.
También, el examen ultrasonográfico es de vital importancia para determinar la
localización del mioma así como su relación con la zona de implantación placentaria.
Otra teoría que explica los cambios de tamaño y los degenerativos del mioma está en
relación con el suministro arterial al mismo. Los miomas son irrigados por 1 ó 2 arterias
que, entrando por la periferia de los mismos, circundan la masa del tumor. Como
resultado del estiramiento pasivo de la pared uterina y de la contracción muscular activa,
las arterias pueden torcerse, lo que puede resultar en una degeneración carnosa de los
miomas relacionado con una obstrucción venosa o con infarto arterial acelerado.

7
 El Doppler-color puede contribuir al estudio del mioma así como de las características de
su vascularización.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
1. Embarazo.
2. Tumores de ovario.
3. Cáncer de útero.
4. Pólipos endometriales.

TRATAMIENTO.
El tratamiento depende de los objetivos que se deseen alcanzar incluido el deseo de
conservar la fertilidad.

El tratamiento más adecuado del mioma depende de varios factores, entre los que se
señalan:
1. Características e intensidad de los síntomas.
2. Volumen y numero de los miomas.
3. Antecedentes de infertilidad.
4. Antecedentes obstétricos.
5. Edad gestacional.
6. Complicaciones del mioma.

El tamaño del mioma sólo no es indicación de tratamiento.

Las pacientes asintomáticas deben ser evaluadas cada 3-6 meses para descartar
crecimiento rápido del tumor; de no producirse éste y no presentar la paciente síntomas
clínicos, se prolongarán los intervalos de consulta.

Los miomas requieren tratamiento cuando:

1. El sangrado causa anemia o afecta el estilo de vida de la mujer.
2. Producen compresión de órganos vecinos.
3. Presentan crecimiento rápido o un incremento de su tamaño en una mujer
postmenopáusica.
4. Afectan la fertilidad.

I. T RAT AM IENT O QUIRURGICO.

INDICACIONES DE LA MIOMECTOMIA.
La principal indicación de la misma es cuando se considera que el mioma está afectando la
fertilidad. El sangrado durante el acto operatorio o la presencia de adenomiosis, condiciones
que dificultan el proceder, pueden llevar a la necesidad de realizar la histerectomía.

No parece consecuente practicar la miomectomía en el momento de realizar la cesárea

ya que, además del riesgo de incrementar la hemorragia, puede aumentar el de infección
puerperal.

8
TRATAMIENTO ENDOSCOPICO DEL MIOMA UTERINO.
1. Clasificación que permite evaluar el tipo de intervención histeroscópica:
– Tipo I. Mioma submucoso cuyo diámetro mayor está dentro de la cavidad uterina.
– Tipo II. Mioma submucoso cuyo diámetro mayor está dentro del miometrio.
– Tipo III. Miomas múltiples, submucosos e intramurales.
2. Tratamiento.
a) Agonistas de la GnRH.
Se administran antes de efectuar el tratamiento quirúrgico. Con esto se busca: 1)
Estrechar la cavidad uterina. 2) Disminuir la vascularización del miometrio. 3) Disminuir
el tamaño del mioma.
Pauta:
1. La primera inyección al finalizar la fase lútea.
2. Los agonistas se inyectan en las semanas 0 y 4.
3. Se realiza la intervención histeroscópica a las 6-8 semanas de la primera inyección.
b) Histeroscopia.
– Tipo I: Histeroscopia en 1 sóla etapa si el mioma es ≤ 5 cm.
Hay poca recurrencia del sangrado.
– Tipo II: Histeroscopia en 2 etapas.
En la primera etapa se realiza miomectomía parcial y se introduce láser dentro de la
porción restante a 5-10 mm de profundidad. Se vuelve a administrar otras 2 dosis de
análogos de la GnRH y se vuelve a intervenir a las 8 semanas.
– Tipo III: Pobre resultado.
INDICACIONES DE LA CESAREA ELECTIVA POST-MIOMECTOMIA.
Siempre que se seccione el endometrio, llegando a la cavidad uterina ó cuando se realiza la
extracción de múltiples miomas.
CUANDO PERMITIR UN EMBARAZO DESPUES DE UNA MIOMECTOMIA.
El intervalo entre ambos dependerá del número, tamaño, y profundidad de la miomectomía.
Cuando ésta ha sido superficial bastan de 4-6 semanas pero si la miomectomía ha sido
múltiple o se ha llegado cerca o penetrado la cavidad uterina, el intervalo debe de ser al
menos de 4-6 meses.
II. T RAT AM IENT O M EDICO.
Incluye el empleo de diversos preparados hormonales:
1. PROGESTAGENOS.
– Acetato de Medroxiprogesterona (AMP) 20-30 mg diarios.
Causa reblandecimiento y reducción del tumor después de varias semanas de
tratamiento (2-3 semanas); sin embargo, sus efectos no son consistentes y pueden
dar lugar a hemorragias.
2. DANAZOL.
3. ANALOGOS DE LA GnRH.
Por un periodo corto, 12 semanas. Cuando se suprime el tratamiento, los miomas
regresan a su tamaño original en un lapso de 6 meses.

9
 Interesa producir una completa supresión del eje gonadal para evitar la producción de
esteroides sexuales como el estradiol que es uno de los pivotes fundamentales de esta
patología.
El tratamiento con dosis elevadas de análogos de GnRH, bien con inyecciones Depot, una
vez al mes, bien con la administración diaria por vía subcutánea o intranasal de los
preparados, puede conseguir estos objetivos. Suprime las hemorragias y anemias
consiguientes de los leiomiomas, reduce el tamaño de éstos preparándolos mejor para su
extirpación en las mujeres en edad fértil o los mantiene asintomáticos en las mujeres
premenopáusicas hasta la aparición de la menopausia.
Ventajas y desventajas del tratamiento preoperatorio con Análogos de la GnRH.
Ventajas.
a) Ventajas con la reducción del tamaño del tumor.
1. Permite realizar la histerectomía vaginal.
2. Se reduce la perdida de sangre.
3. Permite realizar la incisión de Pfannenstiel.
b) Ventajas obtenidas con la amenorrea.
1. Contribuye a la corrección de la anemia, disminuyendo la necesidad de
transfusiones de sangre.
2. Al atrofiar el endometrio, puede facilitar la resección de miomas submucosos.
Desventajas.
1. Demora en el diagnóstico anatomopatológico.
2. Degeneración del mioma, que puede condicionar la necesidad de la enucleación
fragmentada del mismo.
4. MIFEPRISTONE (RU-486).
En fase de investigación.

MIOMA CERVICAL.
Los fibromas se encuentran en el cérvix y ofrecen problemas de importancia diagnóstico y
clínico.
ETIOLOGIA.
Se invocan factores hereditarios, disfunciones ováricas, hiperestimulación por los
estrógenos.
ANATOMIA PATOLOGICA.
Son generalmente múltiples, a veces únicos. Varían en tamaño, desde una nuez hasta
alcanzar volúmenes que ocupan toda la vagina. Tienen forma esférica, consistencia dura y al
corte muestran, generalmente, un aspecto blanco grisáceo brillante y aparecen como haces
de filtros musculares agrupados.
SIGNOS Y SINTOMAS.
Clasificación según su localización:
1. Retroperitoneal.
Se origina en la parte superior del cérvix y se extiende hacia arriba en la cavidad
abdominal, eleva el cuerpo uterino y puede causar una rotación axial de útero.

10
2. Intraligamentario.
Crece lateralmente hacia el ligamento ancho.
3. Subvesical.
Se origina en la pared anterior y desplaza la vagina.
4. Rectovaginal.
Fibroma del labio posterior se extiende hasta el tabique recto-vaginal.
5. Vaginal.
Tiene una base sesil o pediculada y se halla en la vagina.
6. Polipoide.
Se origina en el conducto cervical externo y posee una base pedicular alargada.
La localización del tumor es responsable de los síntomas que aparecen sobre la vejiga, el
recto o los tejidos vecinos. El dolor no existe hasta que se acentúan los síntomas por
compresión. Los miomas vaginales pueden dar lugar a dispareunia y a necrosis vaginal, con
fetidez y hemorragia.

11
COMPLICACIONES DEL MIOMA: CUADRO RESUMEN.

Mujer no gestante. Mujer gestante.

1. Incremento del sangrado. Embarazo.
2. Dolor. 1. Degeneración roja.
3. Aborto. 2. Torsión.
4. Degeneración hialina, quística, 3. Parto pretérmino.
roja.
5. Torsión. 4. CIUR.
6. Degeneración sarcomatosa. 5. Placenta previa.
7. Parto del mioma. 6. H.R.P.
8. Compresión de órganos 7. Acretismo placentario.
vecinos.
9. Infertilidad. 8. Malposición fetal.
9. Muerte fetal.
10. R.P.M.
Trabajo de Parto.
1. Tumor previo.
2. Alteraciones de la actividad contráctil del útero.
3. Incremento de la cesárea.
4. Sufrimiento fetal.
5. Interferencia con la técnica de la histerotomía.
6. Sangrado durante la cesárea.
Alumbramiento.
1. Alteraciones del desprendimiento placentario.
2. Hemorragia postparto por Atonía uterina o
retención de fragmentos de placenta y/o de
membranas.
Puerperio.
1. Sangrado.
2. Anemia.
3. Parto del mioma.
4. Infección del mioma.
5. Mayor riesgo de necesitar histerectomía.

12