SOLICITUD DE ADMISIÓN:

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Formulario de Calidad

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1. NOMBRE DEL CURSO/PROGRAMA ESPECIALISTA EN SEGURIDAD INDUSTRIAL

2. DATOS PERSONALES
Numero de Registro_____________________

Nombre LIMBERT LAURA VELIZ

Nombre/s 1er. Apellido 2do. Apellido
Fecha de nacimiento 19/05/1983 POTOSI BOLIVIA
Día / Mes / Año Ciudad País
Nacionalidad BOLIVIANO C.I. 5085162
No. Pasaporte
Estado Civil: Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a)
Sexo: Masculino Femenino
Indique su grado máximo de estudios concluidos:

Primaria Secundaria Preparatoria

Técnico Licenciatura Diplomado
Especialidad Maestría Doctorado
Profesión

Empresa donde trabaja ASINTEC S.R.L.

Cargo INGENIERO MECANICO

Dirección Laboral 4TO. ANILLO Y PARAGUA, EDIF.COLOMBO

Barrio - calle y No - Zona – UV.
Limbert_195@hotmail.com SANTA CRUZ-BOLIVIA
E – mail Ciudad - País

347-0084
Código de área y Teléfono Fax Casilla de correo

Dirección Domiciliaria 2do.ANILLO - Clle.Guayaramerin

Barrio – calle y No - Zona – U.V.

Limbert_195@hotmail.com SANTA CRUZ-
BOLIVIA
E – mail 72411170 Ciudad - País

Código de área y Teléfono Celular Fax Casilla de

correo

3. FORMA DE PAGO Particular Por la Empresa

Facturar a nombre de: LIMBERT LAURA VELIZ

NIT: 5085162

Firma: _________________________________________ Fecha: ___17/03/2011______________________

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NOTA: Enviar el Formulario debidamente llenado a la dirección electrónica: cenace@upsa.edu.bo o al Fax: 346-5757.