ATENCIÓN INTEGRADA A LAS

ENFERMEDADES PREVALENTES DE LA
INFANCIA
- AIEPI -

CURSO CLÍNICO PARA PROFESIONALES DE LA SALUD

2005
 INTRODUCCIÓN
El niño y la niña son seres humanos únicos e irrepetibles, capaces de generar sentimientos de
amor y ternura que nos motivan a la búsqueda constante de una mejor manera de protegerlos con
el fin de verlos crecer sanos y felices, condición indispensable para convertirse en adultos
saludables, adaptados y productivos.

Los Niños crecen y se desarrollan de acuerdo a su potencial biológico, su dinámica interna y con el
aporte del medio externo. Este proceso no transcurre de forma lineal pues hay variables y
condicionantes que rigen cada etapa de su vida, siendo rápido en los primeros cinco años, período
en el cual hay continuos avances en su madurez física, psicomotora, emocional y social. Estos
logros son determinantes de sus condiciones de Salud, del desarrollo de su Autonomía y de la
formación de su Personalidad. Es al mismo tiempo una etapa de gran vulnerabilidad, de grandes
necesidades, de retos y de exigencias en la consecución de las metas del Crecimiento y Desarrollo,
que deben ser reconocidas y satisfechas por su entorno, padres, cuidadores y autoridades quienes
deben salvaguardar su potencial de desarrollo BIOSICOSOCIAL.

La protección y defensa de este potencial es la base de los Derechos y Deberes del Niño
consagrados en la Carta de los Derechos del Niño de las Naciones Unidas de 1990 y elevados a la
categoría constitucional por nuestra Constitución Política del año de 1991, en su artículo 44: “ Son
derechos fundamentales de los niños la vida, la integridad física, la salud y la seguridad social, la
alimentación equilibrada, su nombre y nacionalidad, tener una familia y no ser separado de ella, el
cuidado y el amor, la educación y la cultura, la recreación y la libre expresión de su opinión. Serán
protegidos contra toda forma de abandono, violencia física o moral, secuestro, venta, abuso sexual,
explotación laboral o económica y trabajos riesgosos”. Los derechos de los niños prevalecen sobre
los derechos de los demás.

Desafortunadamente, por múltiples causas sociales, económicas, culturales y políticas, entre otras,
siguen siendo los niños menores de cinco años víctimas mortales de enfermedades prevenibles y
curables a tiempo.

En la Reunión de Evaluación de Avances en la Iniciativa Niños Sanos: la Meta de 2002, se anota

con preocupación: “... cada año en las Américas, más de 250.000 niños mueren antes de los 5
años por enfermedades que podrían prevenirse fácilmente. Estas muertes ocurren principalmente
por diarrea, neumonía, desnutrición, y otras enfermedades prevenibles por vacunación, siendo la
zona rural la más afectada en la etapa postnatal y entre los primeros cinco años de vida.

Además de los problemas perinatales las enfermedades infecciosas son los principales problemas
de salud en la niñez. Según la ENDS, en 1997 las infecciones respiratorias agudas y las
enfermedades diarreicas ocuparon el primero y segundo puesto como causas de morbilidad. Los
niños más afectados de tos estaban entre los 6 y 35 meses y los más afectados de diarrea entre los
6 y 11 meses.

Estas enfermedades son también la causa de 60 a 80% de las consultas pediátricas en los servicios
de salud y de 40 a 50% de las hospitalizaciones de niños menores de 5 años.

Esta abrumadora carga de sufrimiento y muerte ocurre en todos los países de América Latina y el
Caribe, pero es más seria en países donde las tasas de mortalidad infantil "superan 40 muertes por
mil nacidos vivos.”

En Colombia según el Perfil de Salud País (OPS-OMS- Actualización 2001) “La mortalidad por
enfermedades transmisibles era tres veces mayor en las áreas en las cuales entre 90 y 100% de la
población tienen necesidades básicas insatisfechas (NBI), comparada con las áreas en las cuales el
porcentaje de población con NBI era menor que 20%.

Según la Encuesta Nacional de Demografía y Salud (ENDS) entre 1995 y 2000, la tasa de
mortalidad infantil fue de 21 por mil, la mortalidad neonatal 15 por mil y la mortalidad durante los
primeros cinco años 25 por mil. Las tasas más altas se encontraron en la zona rural.

Según el Departamento Nacional de Estadística (DANE), de acuerdo con los certificados de

defunción, la mortalidad por enfermedades diarreicas bajó de 45,4 por 100.000 menores de cinco
2
 años en 1990, a 18,7 por 100.000 en 1999. Del mismo modo la mortalidad por infecciones
respiratorias agudas bajó de 48,5 por 100.000 menores de cinco años en 1990 a 33,5 por 100.000
en 1999.

El estado nutricional de los niños y las niñas está estrechamente relacionado con la
morbimortalidad. Según la ENDS, la prevalencia de la desnutrición crónica en el 2000 era de 14%
en menores de cinco años. El grupo más afectado era el de los niños de 12 a 23 meses.

Además de los daños específicos, hay en Colombia problemas tales como la orfandad a causa de los
conflictos armados, la participación de los niños en estos conflictos y el trabajo infantil que afectan
a la salud de los niños.

¿Por qué ocurren estas muertes?

Existen muchas razones. Una de las más importantes es la falta de acceso a información y a
servicios de salud por barreras geográficas, sociales, económicas y culturales. La falta de
conocimiento de los signos de alarma o las medidas de prevención, limitan también la posibilidad
de los padres para buscar ayuda oportuna.

• En los centros de salud se atiende individualmente el motivo de consulta expresado por los
padres, sin buscar otros problemas de salud que pueden estar afectando al niño; muchas
veces no se revisa el estado de vacunación o nutricional. Tampoco se les ofrece a los padres
información comprensible para cumplir el tratamiento o practicar cuidados para prevenir que
las enfermedades empeoren o vuelvan a repetirse.

• A menudo el personal de salud no está capacitado para identificar a tiempo los signos de
peligro, o no tiene el conocimiento y habilidades para diagnosticar y manejar correctamente
las enfermedades. De esta manera se incrementa el riesgo de empeorar, complicarse y
morir.

• Los antibióticos se prescriben en exceso y se recomiendan otros medicamentos innecesarios

tales como jarabes para la tos y antidiarreicos. También se usa el laboratorio excesivamente
y la radiología en forma inadecuada. Con frecuencia los resultados no son utilizados para el
diagnóstico o tratamiento. Así mismo, muchas de las hospitalizaciones son innecesarias para
el tratamiento de algunos casos de neumonía y diarrea.

¿Cómo se puede ayudar a resolver el problema?

A través de la implementación de la estrategia AIEPI (atención integrada a las enfermedades

Prevalentes de la infancia), la cual ha demostrado ser efectiva, de bajo costo y tiene como objetivo
primordial mejorar la calidad de la salud infantil en los establecimientos de la red pública, privada y en
la comunidad.

Estrategia que puede ser ejecutada por profesionales de salud, Pediatras, médicos, enfermeras; así
como los cuidadores de niños y niñas menores de 5 años; a través de intervenciones sencillas de
salud pública como medidas de promoción y prevención, atención oportuna e integrada que incidirán
en la “reducción de carga de enfermedad y discapacidad en la población, contribuyendo a un
crecimiento y desarrollo saludables durante los primeros cinco años de vida”

Todos estos beneficios de la estrategia se ven reflejados en la evaluación de las cifras de mortalidad
en menores de cinco años, mostrando un importante impacto en la velocidad de descenso del número
total de muertes de menores de cinco años y, entre ellas, de defunciones debidas a las causas objeto
de la estrategia AIEPI. En el primer año de la iniciativa Niños Sanos: la Meta de 2002, el número de
muertes de menores de cinco años se redujo en más de 30.000, y esto representó un descenso de más
de 6% anual. La mayor parte de este descenso se produjo gracias a la importante disminución de la
mortalidad por las causas objeto de la estrategia AIEPI, que mostró una disminución de más de 15%
anual.

En los doce países que implementaron la AIEPI entre 1996 y 1998, la tasa de mortalidad por diarrea se
redujo en 47% entre 1995 y 1999, y la tasa de mortalidad por IRA se redujo en 44%. Ambos
descensos fueron superiores al del total regional, que fue de 39% en ambos casos.”

3
La Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) es considerada en la
actualidad la principal intervención disponible para mejorar las condiciones de salud de la infancia en
los países en desarrollo. Además de representar un instrumento útil para la detección precoz y
tratamiento efectivo de las principales enfermedades que afectan la salud de los menores de 5 años,
contribuye a mejorar los conocimientos y las prácticas de las familias para la prevención de
enfermedades y la promoción de la salud. De esta forma, su aplicación en los servicios de salud y en la
comunidad puede producir un importante impacto en términos de la reducción del número de muertes
en la infancia, en la disminución del número y gravedad de enfermedades que afectan a este grupo de
edad, y en las condiciones nutricionales y de desarrollo de los menores de 5 años.

En los países en los que persisten aún elevadas tasas de mortalidad en la niñez, e incluso en aquellos
en los que son menores, AIEPI también puede brindar una gran contribución. En primer lugar,
garantiza una atención adecuada y eficiente a los grupos de población más vulnerables, en los que las
tasas de mortalidad se encuentran generalmente muy por encima del promedio nacional. En segundo
lugar, mejora la calidad de la atención, tanto en los servicios de salud como en el hogar, reduciendo el
uso innecesario de tecnologías de diagnóstico y tratamiento, mejorando la cobertura de las medidas de
prevención, y promoviendo mejores prácticas de cuidado y atención en el hogar.

Complementando los contenidos y prácticas para la atención ambulatoria, la estrategia AIEPI ha

incorporado procedimientos y prácticas para ser aplicadas en los diferentes niveles de referencia y en
la enseñanza de pre y post grado de las Facultades de Medicina y en las Escuelas de Enfermería y
Nutrición. Este manual para médicos, no es un tratado para la enseñanza de la pediatría, pero contiene
los conocimientos y prácticas básicos que se deben emplear en los servicios ambulatorios u
hospitalarios que reciben la referencia del primer nivel de atención.

Este manual, junto con los procedimientos que la estrategia AIEPI establece para otros niveles de
atención, permitirá garantizar que los profesionales de la salud al ser incorporados a los servicios de
salud, utilicen la mejor calidad en la evaluación, clasificación, tratamiento y seguimiento de las
enfermedades y problemas que afectan la salud de los menores de cinco años. De este modo,
contribuirá a reducir la mortalidad en la infancia y la niñez, a disminuir la incidencia de enfermedades y
evitar su empeoramiento, y a reducir la ocurrencia de secuelas o complicaciones, mejorando las
prácticas de tratamiento y atención.

Implicaciones de la mortalidad y morbilidad neonatal

Anualmente nacen 140 millones de niños en el mundo, 19 millones en los países desarrollados, 14
millones en países con un desarrollo mínimo. De éstos, 7,6 millones mueren en el período perinatal, lo
que significa que 4,3 millones de fetos mueren después de las 22 semanas de gestación y 3,3 millones
de recién nacidos mueren en la primera semana de vida. El 98% de los óbitos perinatales ocurren en
países con unos desarrollos mínimos o subdesarrollados.
Muertes Neonatales en América
Latina En América Latina, la media de mortalidad infantil está por
y el Caribe
arriba de 30 por 1000 nacidos vivos, y alrededor del 50% de
m estas muertes suceden en el período neonatal. De las muertes
i neonatales, el 60% ocurren en la primera semana de vida.
l
e Más de la mitad de las muertes en los niños menores de un
s año son producidas en un período entre el parto y los primeros
dos meses de vida del niño, representando un gran desafío,
tanto para los servicios de salud como para la sociedad.

Muchas veces intervienen, no solamente las condiciones de salud o nutricionales de la madre, sino falta
de información, de acceso a un control prenatal, parto y posparto de calidad, así como la falta de
cuidadosFuente:
inmediatos del recién nacido, transformando un acontecimiento normal y privilegiado, en un
OPS 2001
momento de angustia, temor e inclusive la muerte. Causas Directas de Mortalidad
Neonatal en Países en Desarrollo
A diferencia de los niños mayores que más del 70% fallecen
de neumonía, diarrea y desnutrición, los niños menores de 2 ANOMALÍAS
CONGÉNITAS
INFECCIONES (sepsis, neumonia,
diarrea y tetanos)

meses de edad, mueren principalmente de problemas OTRAS 5% 10 %

respiratorios, prematurez, bajo peso, infecciones y asfixia; 32 %
muertes que pueden ser evitadas con políticas simples de 24 %
promoción y atención de la salud. 29 %

COMPLICACIONES DE LA
PREMATUREZ ASFIXIA Y LESIONES 4
Fuente: World Health Organizations, 2001
Con base en hallazgos técnicos actualizados, se ha elaborado una descripción de la forma de atender a
los niños desde el nacimiento hasta los 2 meses de vida, mediante una serie de normas específicas
para cada enfermedad, complementado con materiales de capacitación para enseñar al médico que
atiende niños, el proceso de atención integrada.

El médico ha tenido experiencia en el tratamiento de las enfermedades que presentan los niños desde
su nacimiento hasta los dos meses de edad, pero con frecuencia, la capacitación que recibe utiliza
normas específicas para cada enfermedad (por ejemplo, para el tratamiento de la hipoglicemia o
ictericia).

Esto puede presentar dificultades cuando es necesario combinar diferentes normas para tratar a un
niño que tiene varios problemas de salud al mismo tiempo, es decir, quizás sería difícil saber qué
problema tiene más importancia para decidir el tratamiento.

Al no disponer de mucho tiempo o medicamentos suficientes, el médico puede verse en apuros para
diagnosticar o tratar todos los problemas de salud del niño, para lo cual, hay que tener en cuenta las
relaciones entre las enfermedades. Por ejemplo, la asfixia al nacimiento puede producir hipoglicemia y
ésta ser agravada por períodos de hipotermia.

Es decir, para atender las necesidades de cada caso en forma eficaz, es necesario considerar todos los
síntomas y signos del niño.

Las normas de atención de casos incluyen pautas actuales de la Organización Panamericana de la

Salud y la Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS), relativas al tratamiento de cada una de ellas y
las referentes a la vacunación.

En este curso, el médico verá cómo las normas de enfermedades específicas encajan en
un manejo integrado y eficiente para proporcionar al niño durante su nacimiento, en los
controles, cuando esté enfermo y hasta los dos meses de edad.

Las normas de atención de casos describen además, la forma de tratar a los niños que acuden al
servicio de salud por enfermedad, ya sea la primera consulta o una reevaluación para su mejoría.

Dichas normas, abarcan casi todas las razones principales para la atención del niño desde el
nacimiento, o por lo que podría llevarse hasta los dos meses de edad a un servicio de salud. El niño
que llegue a consulta debido a problemas crónicos o enfermedades menos comunes, posiblemente
necesite atención especial que no incluye este curso. Tampoco se describe aquí la atención de trauma
del parto u otras emergencias menos comunes.

La atención de salud del niño menor de 2 meses, puede ser eficaz únicamente si la atención inmediata
al parto es adecuada y la familia lleva al niño enfermo de forma oportuna a consulta con personal de
salud capacitado. Si la familia espera hasta que se encuentre gravemente enfermo para llevarlo a
consulta, o lleva al niño a tratarse con personas no capacitadas, es posible que muera de la
enfermedad.

Por ello, un aspecto importante del proceso de atención del niño menor de dos meses, es enseñar a la
familia cuándo debe buscar atención oportuna y con el personal adecuado.

Implicaciones de la implementación de un modelo de atención integrada a la niñez desde el

nacimiento hasta los cinco años de edad
La implementación del modelo de Atención Integrada a la Niñez, representa un cambio sustancial en la
forma cómo los servicios de salud han estado funcionando hasta ahora. La atención ha estado
organizada por programas respondiendo a problemas de salud específicos: clásicamente, para el
problema de diarrea se creó una respuesta organizada alrededor de una serie de objetivos, normas,
procedimientos, recursos, capacitaciones y personal que constituye precisamente un programa.

Esta especialización de las intervenciones ha buscado mejorar la eficiencia y el costo beneficio de las
mismas. Se han identificado, por ejemplo, las intervenciones destinadas a mejorar la supervivencia
5
infantil: vacunación, control de enfermedades diarreicas, manejo de las infecciones respiratorias
agudas, etc.

Sin embargo, aún cuando la mayoría de estas actividades han sido exitosas en término de mejorar la
supervivencia de los niños, han tenido también como consecuencias indeseables, cierto nivel de
ineficiencia al tener que multiplicar las atenciones en el mismo individuo por diferentes problemas,
oportunidades perdidas por falta de una evaluación exhaustiva e integral del niño, falta de correlación
entre un problema de salud y otro y sus consecuencias, y desde luego, olvidar que el niño es un ser
humano integral, tanto dentro de sí, como con su ambiente.

La implementación de un modelo integrado de atención a la niñez, es en cierta manera,

una revolución en la forma de brindar los servicios de salud, en su funcionamiento y
organización, en las funciones del personal, en la infraestructura y distribución física de
los espacios, en el equipamiento necesario y en los recursos financieros.

Por tanto, es importante analizar y reflexionar sobre las implicaciones de su implementación en todos
estos aspectos a nivel de cada unidad de salud.

Los problemas respiratorios, la asfixia y las infecciones son las causas más importantes de enfermar y
morir de los niños menores de dos meses, asociado en un gran porcentaje a prematuridad y bajo peso
al nacer. Estas entidades constituyen la amenaza más grande a la sobrevivencia y salud de los niños
en la región de las Américas.
Estas amenazas pueden disminuirse con otras intervenciones claves, por ejemplo, la atención
adecuada inmediata al parto y la prevención y tratamiento de la dificultad respiratoria, los trastornos
metabólicos e infecciones, que no solo representan un alto riesgo de morir, sino que tienen
repercusiones a largo plazo en el neurodesarrollo integral.
Además del enfoque de los problemas agudos, con este modelo se dan pautas de promoción y atención
en salud, tales como lactancia materna, cuidados en el hogar, nutrición, así como crecimiento y
desarrollo.
Esto constituye la esencia del enfoque integrado, cubriéndose la gran mayoría de las razones de
enfermedad y muerte después del nacimiento y hasta los cinco años de edad.
El manejo integrado de todas estas actividades requiere de una nueva práctica de
los componentes de AIEPI en los servicios de salud, que son: El 94% de los niños que
• Mejorar las habilidades del personal. son atendidos en los
• Fortalecer el sistema de salud, y servicios de salud son
• Mejorar las prácticas comunitarias y familiares. niños enfermos

Esta nueva práctica, además de los aspectos metodológicos y de procedimientos que se cubren en este
manual, genera cambios importantes en la gerencia, organización y operación de los servicios de
salud.

6
 CONTENIDO

Página No.
Introducción i

CAPÍTULO 1. El proceso de Atención Integrada de casos

1. El proceso de atención integrada de casos 2

2. Seleccionar los cuadros apropiados para el manejo
de casos 5
3. Empleo de los cuadros de procedimientos y los
formularios de registro de casos 7

CAPÍTULO 2. Evaluar y Clasificar al niño de 2 meses a 5 años

1. La importancia de la comunicación en salud 13

2. Elementos que influyen en la comunicación 13
3. Actitudes y habilidades que construyen u obstaculizan
La comunicación 15
4. Evaluar y clasificar al niño de 2 meses a 5 años 17
5. Cuándo llega un niño al consultorio 18
6. Verificar si hay signos generales de peligro 21
7. Tos o dificultad respiratoria 26
8. Diarrea 40
9. Fiebre 55
10. Problemas de oído 78
11. Problemas de garganta 85
12. Verificar maltrato 91
13. Verificar desnutrición y anemia 103
14. Evaluar otros problemas 121
15. Evaluar el desarrollo 122
16. Evaluar estado de vacunación 132
Anexos 147

CAPÍTULO 3. Evaluar y Clasificar al lactante menor de 2 meses

1. Evaluar y clasificar al menor de 2 meses 158

2. Evaluar y determinar riesgo durante el embarazo
qué afecta el bienestar fetal 159
3. Primera valoración del recién nacido 188
4. Determinar si tiene enfermedad grave o infección local 214
5. Diarrea 244
6. Problemas de alimentación 253
7. Evaluar otros problemas 269
8. Evaluar el desarrollo 270
9. Evaluar estado de vacunación 278

7
 CAPÍTULO 4. Determinar el tratamiento

1. Determinar prioridades para el tratamiento 280

2. Determinar el tratamiento de urgencia previo
a la referencia 283
3. Determinar los tratamientos para los enfermos
que no necesitan referencia urgente al hospital 285
4. Referencia urgente 290
5. Como proporcionar los cuidados inmediatos a todos
los recién nacidos 298

CAPÍTULO 5. Reanimación Neonatal y Pediátrica

__________________________________________________

1. Necesidad de reanimación del recién nacido 303

2. Reanimación cardio-cerebro-pulmonar 318

CAPÍTULO 6. Tratar al niño de 0 a 5 años

1. Usar buenas técnicas de comunicación 339

2. Enseñar a la madre a administrar medicamentos
por vía oral en casa 344
3. Medicamentos de administración oral 347
4. Tratar las infecciones locales 362
5. Tratamientos para administrar en un servicio
de salud 368
6. Tratar la diarrea 379
ANEXOS 398

CAPÍTULO 7. Aconsejar
__________________________________________________

1. Aprovechar los contactos con las madres para

Orientar y aconsejar 411
2. Promoción y prevención 413
3. Recomendaciones sobre la alimentación del niño 414
4. Evaluar la alimentación del niño 435
5. Enseñar a la madre cuando debe volver al
servicio de salud 440
6. Enseñe a la madre medidas preventivas 446
7. Consejo para el manejo del maltrato infantil 452
8. Recomendaciones para que el niño se desarrolle
mejor 455
9. Tarjeta para la madre 457
10. Aconsejar a la madre sobre su propia salud 458
ANEXOS 460

8
CAPÍTULO 8. Atención de seguimiento

1. Atención de seguimiento 465

1.1 Control por neumonía 467
1.2 Control por diarrea persistente 468
1.3 Control por disentería 469
1.4 Control por malaria 470
1.5 Control por dengue 471
1.6 Control por fiebre en zonas no endémicas 472
1.7 Control por sospecha de sarampión 472
1.8 Control por problema de oido 473
1.9 Control por problema de nutrición 474
1.10 Control por anemia 475
1.11 Control por desnutrición 475
1.12 Control por riesgo de maltrato 476
1.13 Control por infección local (conjuntivitis-onfalitis-
dermatitis infecciosa – candidiasis) 477
1.14 Control por diarrea sin deshidratación 478
1.15 Control por problema de alimentación 478
1.16 Control por problema de desarrollo 479
ANEXOS 485

9
CURSO CLÍNICO PARA PROFESIONALES DE LA SALUD

ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS

ENFERMEDADES PREVALENTES DE LA
INFANCIA
AIEPI

CAPÍTULO 1

EL PROCESO DE ATENCIÓN
INTEGRADA DE CASOS

10
1. EL PROCESO DE ATENCIÓN INTEGRADA DE CASOS
La atención integrada está basada en el uso de signos clínicos simples, una clasificación adecuada y
tratamiento oportuno. Se utiliza el número más bajo posible de signos clínicos, basados en la opinión
clínica, y resultados de investigación, con lo que se consigue un equilibrio cuidadoso entre la
sensibilidad y la especificidad. Los tratamientos se llevan a cabo según clasificaciones orientadas a
acciones, en lugar de diagnóstico exacto. Cubren las enfermedades más probables representadas por
cada clasificación, y parten de medicina basada en evidencias.

El proceso de AIEPI puede ser utilizado por profesionales de la salud que ven a lactantes y niños desde
el nacimiento hasta cinco años de edad. Se trata de un proceso de manejo de casos para ser utilizado
en un establecimiento de primer nivel, como sería un consultorio, un centro de salud o un
departamento ambulatorio de un hospital, consulta externa o de urgencias de establecimientos de II y
III nivel.

El proceso de AIEPI describe cómo atender a un niño. Las pautas ofrecen instrucciones sobre la
manera de evaluar sistemáticamente a un niño por signos generales de enfermedades comunes,
desnutrición y anemia e identificar otros problemas. Además del tratamiento, el proceso incorpora
actividades básicas para la prevención de enfermedades y promoción de estilos de vida saludables.

Este manual le enseñará a utilizar el proceso de AIEPI entrevistando a la madre o a la persona a cargo
del niño, reconocer con exactitud los signos clínicos, elegir los tratamientos apropiados y proporcionar
consejería y atención preventiva. El proceso de atención integrada de casos de AIEPI incluye los
siguientes elementos:

 Evaluar a un niño detectando en primer lugar signos de peligro (o posible enfermedad neonatal
grave en un lactante menor de 2 meses), mediante la formulación de preguntas acerca de las
condiciones comunes, el examen del niño, y la verificación de la nutrición y el estado de
vacunación. La evaluación incluye examinar al niño para comprobar la existencia de otros
problemas de salud.

 Clasificar las enfermedades por medio de un sistema codificado por colores. Dado que muchos
niños tienen más de una condición, cada enfermedad se clasifica dependiendo de si requiere:

- tratamiento y referencia urgente (rojo) ó

- tratamiento médico específico y consejería (amarillo) ó

- consejería sobre tratamiento en la casa (verde).

 Después de clasificar todas las condiciones, identificar tratamientos específicos, si un niño

requiere referencia urgente, administre el tratamiento esencial antes de transferirlo. Si necesita
tratamiento en la casa, elabore un plan integrado de tratamiento y administre la primera dosis de
los medicamentos en el consultorio. Si debe vacunarse, administre las vacunas.

 Proporcionar instrucciones prácticas para el tratamiento, como enseñar a la madre o la persona a

cargo del niño cómo administrar medicamentos orales, alimentar y administrar líquidos durante la
enfermedad y tratar infecciones locales en la casa. Solicite a la persona a cargo que regrese para el
seguimiento en una fecha específica y enséñele cómo reconocer signos que indican que el niño
debe regresar de inmediato al establecimiento de salud.

 Evaluar la alimentación, incluida la evaluación de prácticas de lactancia materna, y ofrecer

consejería para resolver todo problema de alimentación identificado. Luego aconsejar a la madre
sobre su propia salud.

 Cuándo se lleve nuevamente a un niño al consultorio según se solicitó, proporcionar atención de

seguimiento y determinar si existen problemas nuevos.

11
El proceso de AIEPI cubre la mayoría de las razones principales, aunque no todas, por las que se lleva
a un niño a un consultorio. Un niño que regresa con problemas crónicos o enfermedades menos
comunes puede requerir atención especial no descrita en este manual.

El manejo de casos solo es eficaz en la medida en que las familias llevan a sus hijos a un profesional
de salud capacitado para ofrecer atención de manera oportuna e integral. Si una familia espera para
traer a un niño a un consultorio hasta que esté sumamente enfermo, o concurren a un profesional de
salud no capacitado, el niño tiene más probabilidades de morir por la enfermedad. Por consiguiente,
enseñar a las familias cuándo buscar atención para un niño enfermo es una parte importante del
proceso de manejo integrado de casos.

El proceso de manejo de casos se presenta en dos series diferentes de Cuadros de Procedimientos:

una para niños de 0 a 2 meses de edad y otro para niños de 2 meses a 5 años de edad.

RESUMEN DEL PROCESO DE MANEJO INTEGRADO DE CASOS

12
2. SELECCIONAR LOS CUADROS APROPIADOS
PARA EL MANEJO DE CASOS

SI LA MADRE SI EL NIÑO Para TODOS LOS NIÑOS de 0 a 5 años

ESTÁ ACABA DE
EMBARAZADA de edad que concurren al consultorio:
NACER

PREGUNTAR LA EDAD DEL NIÑO

SI el niño
SI el niño
tiene de 2
tiene de 0
meses a 5
a 2 meses
años de
de edad
edad
UTILIZAR EL UTILIZAR LOS UTILIZAR LOS UTILIZAR LOS
GRÁFICO GRÁFICOS: GRÁFICOS: GRÁFICOS:

• Evaluar y • Procedimiento • Evaluar, • Evaluar,

determinar s de atención clasificar y clasificar y
riesgo del del recién tratar al niño tratar al niño
embarazo nacido de 0 a 2 meses de 2 meses a
para el 5 años

El proceso de manejo de casos de AIEPI se presenta en una serie de Cuadros de Procedimientos que
muestran la secuencia de pasos y proporcionan información para realizarlos. Los Cuadros de
Procedimientos contienen cuadros para:
• tratar a la madre durante el embarazo
• tratar al recién nacido en el momento del parto
• tratar a lactantes de 0 a 2 meses de edad
• tratar a niños de 2 meses a 5 años de edad.

La mayoría de los establecimientos de salud poseen un procedimiento establecido para registrar a los
niños y determinar si han asistido porque están enfermos o por cualquier otra razón, como para una
visita de niño sano o vacunación, o para el tratamiento de una lesión. Cuando una madre trae a un
niño, usted necesita averiguar su edad para seleccionar los cuadros apropiados de AIEPI y comenzar el
proceso de evaluación.

Decida en qué grupo de edad se encuentra el niño:

- de 0 a 2 meses de edad o
- de 2 meses a 5 años de edad.

Hasta 5 años significa que el niño todavía no ha cumplido cinco años. Por ejemplo, este grupo de
edad incluye a un niño que tiene 4 años 11 meses de edad, pero no a un niño que tiene 5 años de
edad. Un niño de 2 meses de edad se encontraría en el grupo de 2 meses a 5 años de edad, no en el
grupo de 0 a 2 meses de edad.

Si el niño no tiene todavía 2 meses de edad, se considera un lactante menor. El manejo del
lactante de 0 a 2 meses de edad es un tanto diferente al manejo de los niños mayores y se describe en
Cuadros de Procedimientos diferentes, titulados:

 EVALUAR Y DETERMINAR RIESGO DURANTE EL EMBARAZO QUE AFECTA EL BIENESTAR

FETAL
 PRIMERA EVALUACIÓN DEL RECIÉN NACIDO
 EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIÑO DE 0 A 2 MESES DE EDAD:
• Determinar si hay enfermedad muy grave o infección local
• Determinar si tiene diarrea
13
 • Evaluar alimentación
• Evaluar otros problemas
• Evaluar problemas de desarrollo
• Verificar estado de vacunación
 DETERMINAR EL TRATAMIENTO
 TRATAR AL NIÑO
 ACONSEJAR A LA MADRE

El proceso de manejo de casos para los niños de 2 meses a 5 años de edad se presenta en los Cuadros
de Procedimientos titulados:

 EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIÑO DE 2 MESES A 5 AÑOS DE EDAD:

• Verificar si hay signos generales de peligro
• Evaluar tos o dificultad respiratoria
• Diarrea
• Fiebre
• Problema de oído
• Problema de garganta
• Problema de maltrato
• Desnutrición y anemia
• Evaluar otros problemas
• Evaluar problema de desarrollo
• Verificar estado de vacunación
 DETERMINAR EL TRATAMIENTO
 TRATAR AL NIÑO
 ACONSEJAR A LA MADRE

3. EMPLEO DE LOS CUADROS DE PROCEDIMIENTOS Y LOS

FORMULARIOS DE REGISTRO DE CASOS
La estrategia AIEPI utiliza 3 instrumentos diferentes para la capacitación y la consulta. El módulo de
capacitación, es un libro que se utiliza para explicar y guiar a los profesionales de la salud en cada
paso para realizar una consulta AIEPI, en este módulo se encuentran las razones y las explicaciones de
cada signo, cada clasificación y tratamientos expuestos.

Los cuadros de procedimientos, son un pequeño manual que resume todo el módulo anterior, en el se
encuentran únicamente los cuadros de evaluación, clasificación de los problemas del niño y los planes
de tratamiento que deben realizarse, así como algunas bases sobre la consejería. Equivale al "módulo
de bolsillo" a utilizar en cada consulta para no olvidar algún paso importante en la atención de un
menor de 5 años.

El formulario de registro es la hoja utilizada para consignar los datos durante la consulta, es la historia
clínica del niño y lleva a los profesionales de salud durante la consulta a no olvidar evaluar ningún
signo, facilita la consulta al ser hecha en forma de lista de chequeo para marcar, encerrar, lo cual
disminuye el tiempo que utilizan los profesionales en escribir en las historias.

Los Cuadros de Procedimientos de AIEPI y los formularios de registro lo podrán guiar por los siguientes
pasos:
 Evaluar al niño
 Clasificar al niño
 Identificar el tratamiento
 Tratar al niño
 Aconsejar a la madre
 Proporcionar atención de seguimiento

3.1 EVALUAR Y CLASIFICAR

Dentro de los Cuadros de Procedimientos la parte derecha en colores, describe cómo evaluar al niño,
clasificar las enfermedades y determinar los tratamientos. La columna en el margen izquierdo describe
cómo registrar una historia y realizar un examen físico. Usted observará los síntomas y los signos
principales identificados durante el examen en la columna EVALUAR del formulario de registro de
casos.

14
La columna CLASIFICAR en el re-cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR enumera los signos clínicos de la
enfermedad y sus clasificaciones. Clasificar significa tomar una decisión acerca de la gravedad de la
enfermedad. Para cada uno de los síntomas principales del niño, usted seleccionará una categoría, o
"clasificación," correspondiente a la gravedad de las enfermedades. Luego escribirá sus clasificaciones
en la columna CLASIFICAR del formulario de registro de casos.
Evaluar, clasificar y registrar los datos
CUADRO PARA EVALUAR Y CLASIFICAR CUADRO PARA REGISTRAR LOS DATOS
(FRENTE)

EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIÑO ATENCIÓN INTEGRADA DE LA MADRE Y DEL NIÑO MENOR DE 2 MESES
DE 0 A 2 MESES DE EDAD

EVALUAR CLASIFICAR
TRATAMIENTO
Evaluar
Clasificar
ATENCION A LA MADRE DURANTE EL
EMBARAZO
Pregunte

Observe

Determin
e

3.2 DETERMINAR EL TRATAMIENTO

La columna DETERMINAR EL TRATAMIENTO del re-cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR le ayuda a
determinar rápidamente el tratamiento para las clasificaciones escritas en su Formulario de Registro de
casos. Se recomiendan tratamientos apropiados para cada clasificación. Cuando un niño tiene más de
una clasificación, deberá observar más de un cuadro para determinar los tratamientos apropiados. Los
tratamientos identificados para cada clasificación se describen en el reverso del Formulario de Registro
de casos.
El formulario de registro facilita que no se olvide ningún tratamiento para las clasificaciones que tiene
el niño. Para esto, la columna donde se escriben las clasificaciones se dobla hacía atrás de forma que
puedan observarse las clasificaciones en el reverso de la hoja (ver el diagrama). Posteriormente se
escribirá frente a cada clasificación el plan de tratamiento a realizar. Esto hace que no se olvide
ningún tratamiento que requiera el niño.
Determinar tratamiento y registrar los datos

CUADRO PARA EVALUAR Y CLASIFICAR CUADRO PARA REGISTRAR LOS DATOS

(ATRAS)
EVALUAR Y CLASIFICAR AL NUÑO(A) ENFERMO
DE 0 a 2 MESES DE EDAD

EVALUAR CLASIFICAR CLASIFICAR

TRATAMIENTO TRATAR
DOBLAR

Pregunte

Observe

Determin
e

15
3.3 TRATAR AL NIÑO
Los cuadros titulados TRATAR AL NIÑO muestran cómo realizar los pasos del tratamiento identificados
en el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR. TRATAR significa administrar tratamiento en el consultorio,
prescribir medicamentos u otros tratamientos que se administrarán en la casa y también enseñar a la
madre o la persona a cargo del niño cómo realizar los tratamientos.
3.4 ACONSEJAR A LA MADRE
En todos los niños, usted evaluará la alimentación y aconsejará a la madre sobre los problemas de
alimentación identificados y para los que regresan a la casa, orientará a la madre o la persona a cargo
del niño sobre la alimentación, los líquidos, cuándo regresar para recibir atención adicional y enseñara
medidas preventivas específicas. Escribirá los resultados de la evaluación de la alimentación en la
sección inferior del formulario de registro de casos. Registrará la fecha más próxima en la que deberá
regresar para seguimiento en el reverso del formulario de registro de casos. También aconsejará a la
madre sobre su propia salud.
3.5 PROPORCIONAR ATENCIÓN DE SEGUIMIENTO
En una visita de seguimiento usted puede determinar si el niño está mejorando con el medicamento u
otro tratamiento prescrito. La sección PROPORCIONAR ATENCIÓN DE SEGUIMIENTO del cuadro
TRATAR AL NIÑO describe los pasos para conducir cada tipo de visita de seguimiento. Las
enfermedades en esta sección corresponden a la clasificación anterior del niño.

En estos materiales no se utiliza el concepto de género niño/niña para

facilitar la lectura, pero siempre que se lea la palabra genérica NIÑO, debe
entenderse que se refiere a ambos sexos. Del mismo modo, cuando se utiliza
la palabra MADRE, se esta refiriendo a los padres o cuidadores del niño.

16
7. TOS O DIFICULTAD RESPIRATORIA

En TODOS los casos preguntar a la madre sobre el problema del niño, verificar si hay signos
generales de peligro y luego PREGUNTAR: ¿TIENE EL NIÑO TOS O DIFICULTAD
RESPIRATORIA?
NO SI

EN SEGUIDA, PREGUNTAR SOBRE LOS SÍNTOMAS

PRINCIPALES:
¿Tiene el niño tos o dificultad para respirar?

SI LA
RESPUESTA OBSERVAR,
ES ESCUCHAR:
AFIRMATIVA,
PREGUNTAR: el niño
 Contar las tiene
 ¿Cuánto respiraciones en un que
tiempo hace? minuto estar
 Si hay  Observar si hay tiraje tranquil
sibilancias: subcostal o
Es primer  Observar y auscultar
episodio o es si hay estridor

CLASIFICAR la enfermedad del niño mediante el cuadro de clasificación codificado por

colores para tos o dificultad respiratoria.
Si el niño tiene además SIBILANCIA, trate primero la SIBILANCIA y vuelva a
clasificar.
PREGUNTAR sobre los siguientes síntomas principales: diarrea, fiebre, problemas del oído,
garganta.
VERIFICAR si hay signos de maltrato, desnutrición y anemia, otros problemas, de desarrollo y
vacunación

La infección respiratoria es la patología más común en los seres humanos. Pueden ocurrir en cualquier
parte del aparato respiratorio, como nariz, garganta, laringe, tráquea, vías aéreas o pulmones. Un niño
con tos o dificultad respiratoria tal vez padezca neumonía u otra infección respiratoria aguda. La
neumonía es un gran desafío, en Colombia mueren diariamente por esta causa 4 a 5 niños menores de
5 años.

Puede ser causada por bacterias o virus entre los principales se encuentran el Virus Sincitial
Respiratorio, Parainfluenza, Influenza, Adenovirus, Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae,
Mycoplasma, Chlamydia, Staphilococo y Mycobacterium Tuberculoso. Las bacterias juegan un papel
importante cuando existen factores de riesgo del huesped como desnutrición, carencia multivitamínica,
colonización temprana de gérmenes en la orofaringe, hacinamiento, etc.
Los niños con neumonía bacteriana pueden morir por hipoxia (muy poco oxígeno) o por
septicemia (infección generalizada).
En su mayoría, los niños con tos o dificultad respiratoria solo padecen una infección leve. Por ejemplo,
un niño resfriado quizá tosa porque las secreciones nasales gotean por detrás de la garganta, o tal vez
tenga una infección vírica de los bronquios (bronquitis). Estos niños no padecen enfermedades graves.
No necesitan tratamiento con antibióticos y sus familias pueden tratarlos en la casa.

Usted necesita reconocer a los niños muy enfermos con tos o dificultad respiratoria que necesitan
tratamiento con antibióticos y referencia urgente. Podrá reconocer casi todos los casos de neumonía si
verifica estos dos signos clínicos: respiración rápida y tiraje subcostal.

Cuando los niños contraen neumonía, los pulmones se tornan rígidos. Una de las respuestas del cuerpo
a la rigidez pulmonar y a la hipoxia es la respiración rápida. Si la neumonía se agrava, aumenta la
rigidez de los pulmones y se produce tiraje subcostal, lo cual indica neumonía grave.
7.1. CÓMO EVALUAR A UN NIÑO CON TOS O DIFICULTAD RESPIRATORIA
Si recorre hacia abajo el extremo izquierdo del Cuadro de Procedimientos para tos o dificultad
respiratoria, encontrará el recuadro del primer síntoma principal. Cada recuadro de síntoma
17
principal contiene dos partes: una sección de evaluación en el extremo izquierdo y un cuadro de
clasificación codificado por colores en el extremo derecho. La sección de evaluación enumera preguntas
y signos clínicos bajo los encabezados preguntar, observar, escuchar y/o determinar.

Antes de ingresar a un recuadro de síntoma principal, pregunte si el niño presenta el síntoma. Por
ejemplo: "¿Tiene el niño tos o dificultad respiratoria?" Si la respuesta es negativa, deje este recuadro y
siga hasta el siguiente recuadro de síntoma principal. Si la respuesta es afirmativa, formule las
preguntas y verifique los signos clínicos en la sección de evaluación del cuadro. Luego siga a la derecha
hasta el cuadro de clasificación.

En TODOS los casos de niños, PREGUNTE:

¿Tiene el niño tos o dificultad respiratoria?

La dificultad respiratoria comprende toda forma inusual de respirar. Las madres describen esta
instancia de diferentes maneras; tal vez digan que la respiración del niño es "rápida" o "ruidosa" o
"entrecortada".

Si la respuesta de la madre es negativa, observe y determine si el niño tiene tos o dificultad

respiratoria. Si no presenta tos o dificultad respiratoria, pregunte sobre el siguiente síntoma principal:
diarrea. No siga evaluando para determinar la presencia de signos en relación con la tos o la dificultad
respiratoria.

Si la madre responde que el niño tiene tos o dificultad respiratoria, formule la próxima pregunta.

¿Desde hace cuánto tiempo?

Un niño que ha padecido tos o dificultad respiratoria durante más de 30 días tiene tos crónica y puede
tratarse de un signo de tuberculosis, asma, tosferina u otro problema.

CUENTE las respiraciones por minuto

Debe contar cuántas veces respira el niño por minuto para decidir si tiene respiración rápida. El niño
debe estar quieto para observar y escuchar la respiración. Si el niño está asustado, lloroso o enojado,
no se podrá obtener un recuento preciso de las respiraciones.

Explique a la madre que va a contar las respiraciones del niño. Solicítele que lo mantenga tranquilo. Si
está durmiendo, no lo despierte. Verifique si hay movimiento respiratorio en el pecho o el abdomen del
niño.

Generalmente se pueden ver los movimientos respiratorios aún cuando el niño está vestido.
Si no encuentra este movimiento fácilmente, solicite a la madre que le levante la camisa. Si
comienza a llorar, pida a la madre que lo calme antes de empezar a contar las respiraciones.
Si no está seguro sobre el número de respiraciones que ha contado (por ejemplo, si el niño
se estaba moviendo activamente y era difícil observar el pecho, o si el niño estaba
intranquilo o llorando), repita el recuento.

El punto crítico de la respiración rápida depende de la edad del niño. Frecuencias

respiratorias normales son más altas en niños de 0 a 2 meses y de 2 a 12 meses de edad que
en niños de 12 meses a 5 años de edad. Por este motivo, el punto crítico para identificar la
respiración rápida es mayor en niños de 2 a 12 meses de edad que en niños de 12 meses a 5
años de edad.

Si el niño tiene: El niño tiene respiración rápida si usted

cuenta: Nota: El
niño que
0 a 2 meses 60 respiraciones o más por minuto tiene

2 a 11 meses 50 respiraciones o más por minuto

12 meses a 5 años: 40 respiraciones o más por minuto.
exactamente 12 meses de edad tiene respiración rápida si se cuentan 40 respiraciones o más por
minuto.

Se debe enfatizar que el mejor momento para contar la frecuencia respiratoria es cuando el niño esta
quieto y alerta. Si el niño esta llorando, la frecuencia respiratoria podrá ser más alta. Si el niño esta
18
durmiendo, la frecuencia podrá ser menor. Sin embargo, en un niño con neumonía, la respiración
rápida persiste en estado despierto o dormido. Por esto, es aceptable el conteo de la frecuencia
respiratoria con el niño dormido.

Usted podrá notar también que la frecuencia respiratoria esta influenciada por la temperatura. La
fiebre puede incrementar la frecuencia respiratoria por 3 a 4 respiraciones por minuto por cada grado
centígrado sobre el normal. Esta es una de las razones para una especificidad menor del 100% del
punto de corte de la frecuencia respiratoria. Sin embargo, no es práctico esperar a que baje la
temperatura del niño para recontar la frecuencia respiratoria. La OMS recomienda, cuando existe esta
limitación, que la frecuencia respiratoria sea usada sin ajustar.

Antes de verificar los signos siguientes --tiraje SUBCOSTAL y estridor y/o sibilancia-- observe al niño
para determinar cuando INSPIRA y cuando ESPIRA.

Luego OBSERVE:

Si hay tiraje subcostal

Mientras el límite de frecuencia respiratoria simplificó el reconocimiento del niño con neumonía, ha sido
más problemático reconocer el niño enfermo que requiere referencia urgente al hospital para mayor
evaluación y posible hospitalización.

Basados en el estudio de Papua Nueva Guinea, la presencia de “retracción” se sugirió como un

indicador de enfermedad severa. Existían retracciones en la mayoría de los niños de ese estudio que
fueron admitidos al hospital con neumonía severa. En la mayoría de los niños con neumonía no
severa no había retracciones y fueron enviados a la casa con antibióticos. Desde entonces, se han
sugerido las retracciones como indicador de severidad.

En ese tiempo, sin embargo, existían múltiples definiciones de “retracciones” incluyendo retracción
supraesternal, retracciones intercostales, retracción xifoidea y retracción subcostal. Muchos estudios
aclararon que la frecuencia de retracción supraesternal y xifoidea era muy baja y ocurre solo en los
niños muy severamente enfermos. En realidad, la retracción supraesternal y xifoidea ocurre en niños
con mayor obstrucción de la vía aérea o compromiso respiratorio severo. Por el contrario, la retracción
intercostal es muy sutil y ocurre en muchos niños, aún en aquellos con obstrucción nasal e infecciones
del aparato respiratorio superior. La retracción intercostal es aquella que ocurre en los espacios
intercostales cuando el niño inspira. La limpieza de la obstrucción nasal puede llevar a que
desaparezcan estas retracciones intercostales. Finalmente, la retracción subcostal y retracciones que
ocurren debajo del margen costal indican uso de músculos abdominales y diafragma en un niño con
dificultad respiratoria. La definición de tiraje subcostal, incluye hundimiento de la pared torácica
inferior y ha sido diversamente interpretado en la literatura.
Las múltiples definiciones de “retracción” llevaron al estudio en Filipinas y Swazilandia para identificar
cual tipo de “retracción” era el principal identificador en niños que requerían hospitalización. Ese y
otros estudios probaron que el tiraje subcostal era el más identificado en esos niños con un rango de
sensibilidad y especificidad alrededor de 70%. El tiraje subcostal debe ser bien definido y estar
presente todo el tiempo.
Si no le levantó la camisa para contar las respiraciones, solicite a la madre que la levante en
este momento.

Observe si hay tiraje subcostal cuando el niño INSPIRA.

Observe la parte inferior de la pared torácica. El niño tiene
tiraje subcostal si la parte inferior de la pared torácica se
contrae durante la inspiración, debe realizar un esfuerzo
mucho mayor que lo normal para respirar. En la respiración
normal, toda la pared torácica (parte superior e inferior) y el
abdomen se EXPANDEN cuando el niño respira. En casos de
tiraje subcostal, la parte inferior de la pared torácica se
CONTRAE cuando el niño INSPIRA.

Si no tiene certeza sobre la presencia de tiraje subcostal,

observe otra vez. Si el niño está doblado a la altura de la
cintura, es difícil detectar el movimiento de la parte inferior de la pared torácica. Solicite a la madre
que lo cambie de posición, de modo que quede acostado boca arriba en la falda de la madre. Si aún no
19
detecta el HUNDIMIENTO de la parte inferior de la pared torácica cuando el niño INHALA, no hay tiraje
subcostal. En caso de tiraje subcostal, el mismo debe ser claramente visible y estar presente
en todo momento. Si solo se observa con el llanto o la alimentación, el niño no tiene tiraje subcostal.

OBSERVE y AUSCULTE para detectar estridor

El estridor es un ruido áspero que produce el niño al respirar. El estridor se produce ante la inflamación
de la laringe, la tráquea o la epiglotis o ante la presencia de un cuerpo extraño. Estas condiciones
generalmente se denominan crup. La inflamación interfiere con el ingreso de aire a los pulmones.
Puede ser potencialmente mortal cuando la inflamación obstruye las vías respiratorias del niño. Un niño
que presenta estridor cuando está en reposo padece una afección grave.
Los niños con estridor en reposo pueden tener o no respiración rápida o tiraje subcostal. Sin embargo,
el estridor significa obstrucción de la vía aérea superior y puede correr peligro la vida. La causa más
común de estridor en los países en desarrollo es el croup viral, y en lactantes menores estridor laríngeo
congénito. La epiglotitis es muy rara en países en desarrollo. Los cuerpos extraños son otro problema
severo que obstruye la vía aérea y pone en peligro la vida de los niños. Es difícil si no imposible
diferenciar entre las diferentes causas de obstrucción de la vía aérea con las facilidades del primer
nivel de atención. Claramente, estos niños deben ser referidos para evaluación, tanto como manejo, si
requieren.
A fin de observar y auscultar si hay estridor, fíjese cuando el niño INSPIRA. Luego escuche si hay
estridor. A veces oirá sonido de gorgoteo si la nariz está congestionada. Despeje la nariz y escuche
nuevamente. Si la condición del niño no es muy grave tal vez se manifieste el estridor solo cuando
llora. Asegúrese de observar y auscultar para detectar la existencia de estridor cuando el niño está en
reposo.

OBSERVE y AUSCULTE si hay sibilancia

PREGUNTE si es el primer episodio o es recurrente
Escuche al niño cuando esta ESPIRANDO. Un niño con sibilancias hace un suave ruido musical o
muestra signos de dificultad al espirar. Ausculte el tórax en busca de sibilancias. La sibilancia es
causada por un estrechamiento y obstrucción al paso del aire en los pulmones. Exhalar le toma
más tiempo del normal y requiere esfuerzo.
En lactantes y niños por debajo de los 2 años, el primer ataque de sibilancias puede ocurrir durante la
estación del virus sincitial respiratorio (VSR) y la bronquiolitis es usualmente la causa. En niños
mayores y niños con ataques recurrentes de sibilancias, el asma bronquial o la enfermedad reactiva de
las vías aéreas son las causas más importantes de sibilancias recurrentes.
La clasificación de esta enfermedad y sus causas están aún en estado de cambio. Lo que es claro, es
que la bronquiolitis casi siempre es la causa del primer ataque de sibilancias para la mayoría de los
niños en estación de VSR. Algunos de estos niños – los más jóvenes con pulmones pequeños –
tienden a hacer sibilancias por unos pocos años que desaparecen a la edad de 5 o 6. Estos niños se
conocen como sibilantes transitorios. Ellos no tienen atopia ni respuesta a los alergenos mediada por
inmunoglobulina E (IgE). En la otra mano, un grupo pequeño de niños con historia familiar de atopia y
respuesta a los alergenos mediada por IgE tienden a volverse sibilantes persistentes. Estas sibilancias
usualmente persisten más allá de los 5 o 6 años. Clínicamente, es difícil o imposible distinguir entre
estos grupos de niños (14).

Otras causas de sibilancias son menos comunes pero quizá aún causen morbilidad significativa. Por
ejemplo, otras infecciones respiratorias como la neumonía viral o el Micoplasma pueden asociarse a
sibilancias. Un cuerpo extraño inhalado dentro del tracto respiratorio inferior y que se deposite en uno
y otro bronquio y actúe como una válvula de balón causa sibilancias de alta tonalidad. Un nódulo
linfático crecido en la carina o en área paratraqueal puede comprimir un bronquio principal y causar
también sibilancias. La causa usual es un nódulo linfático tuberculoso que comprime el bronquio.
Causas raras incluyen linfomas y otros tumores de nodos linfáticos.
7.2 CÓMO CLASIFICAR TOS O DIFICULTAD RESPIRATORIA
CLASIFICAR significa tomar una decisión sobre la gravedad de la enfermedad. Para cada uno de los
síntomas principales del niño, seleccionará una categoría, o "clasificación", la cual corresponde a la
gravedad de la enfermedad. Las clasificaciones no son diagnósticos precisos de enfermedades sino
categorías que se emplean en la determinación de la acción o el tratamiento apropiado.

Cada cuadro de clasificación en el Cuadro de Procedimientos enumera signos clínicos de enfermedades

y sus clasificaciones. Los cuadros se dividen en tres columnas denominadas: signos, clasificar como y
tratamiento. En su mayor parte, los cuadros de clasificación también comprenden tres hileras roja,
amarilla o verde. El color de las hileras indica la gravedad de la enfermedad.

20
Para emplear un cuadro de clasificación, comience en la parte superior de la columna de SIGNOS en el
extremo izquierdo. Lea hacia abajo la columna y determine si el niño presenta o no el signo. Cuando
llegue a un signo que presente, deténgase y clasifique según esa hilera. De esta forma, usted siempre
asignará la clasificación más grave.
Cuadro de clasificación para tos o dificultad respiratoria.
- Estridor en OBSTRUCCI  Administrar oxígeno si hay disponible
ÓN VIA  Administrar un corticoesteroide apropiado
reposo
- Tiraje NEUMONIA
AEREA  Administrar oxígeno sicon
Realizar nebulización hayadrenalina
disponiblesi es posible
GRAVE 
 Administrar la primera dosis
Referir URGENTEMENTE de un antibiótico
al hospital apropiado,
según las normas de si
subcostal SUPERIOR el hospital se encuentra
estabilización a 4 "ESTABLE"
y transporte: horas o más de distancia
 Referir URGENTEMENTE al hospital según las normas de
estabilización y transporte: "ESTABLE"
- Respiración  Dar un antibiótico apropiado durante 7 días
NEUMONIA  Aliviar la tos con bebidas endulzadas
rápida  Enseñar a la madre cuando debe volver de inmediato
 Hacer control 2 días después
-Ninguno de los  Si hace más de 30 días que el niño tiene tos, referirlo para estudios
signos TOS O (puede ser TBC u otra enfermedad pulmonar)
 Aliviar los síntomas según recomendación: Tratamiento de la tos y el
anteriores de RESFRIADO resfriado.
obstrucción de Vía  Enseñar a la madre cuando debe volver de inmediato
Aérea Superior ó  Si no mejora, hacer control 5 días después

- Sibilancias primer  Tratar con un broncodilatador de acción rápida y volver a

episodio SIBILANCIA clasificar, como se indica en el cuadro Tratar las Sibilancias.
 Enseñar a la madre cuando debe volver de inmediato.
 Hacer control 2 días después.
- Sibilancias Y  Tratar con un broncodilatador de acción rápida y volver a
- Antecedente de SIBILANCIA clasificar, como se indica en el cuadro Tratar las Sibilancias
 Administrar un corticoesteroide apropiado
otro episodio de RECURRENT
 Referir a pediatría
sibilancias E  Enseñar a la madre cuando debe volver de inmediato
 Hacer control 2 días después

Hay seis maneras posibles de clasificar a un niño con tos o dificultad respiratoria, a saber:
OBSTRUCCION DE VIA AEREA SUPERIOR, NEUMONÍA GRAVE, NEUMONÍA, TOS o RESFRIADO que
orientan el grado de dificultad respiratoria y además SIBILANCIA o SIBILANCIA RECURRENTE. Para
clasificar la tos o la dificultad respiratoria:

1. Observe los signos en las hileras rojas (o superiores). ¿Tiene tiraje subcostal o estridor en reposo?
Si presenta cualquier signo enumerado en una de las hileras rojas, elija la clasificación grave que
corresponde, OBSTRUCCION DE VIA AEREA SUPERIOR O NEUMONÍA GRAVE.
2. Si el niño no tiene la clasificación grave, observe la hilera amarilla (o segunda). ¿Tiene el niño
respiración rápida? Si tiene respiración rápida, un signo en la hilera amarilla, y no tiene clasificación
grave, elija esta clasificación: NEUMONÍA.
3. Si el niño no presenta ninguno de los signos de las hileras rojas o amarilla, observe la hilera verde
(o inferior), y seleccione la clasificación TOS O RESFRIADO.
4. Un niño con tos o dificultad para respirar puede tener sibilancias, independiente de la clasificación
anterior. Pregunte si es el primer episodio de sibilancias o se trata de episodios a repetición y
clasifique las sibilancias como SIBILANCIA O SIBILANCIA RECURRENTE, se tratan como se
explica más adelante y se vuelve a clasificar. Es decir, la clasificación inicial por colores en este
caso no siempre quiere decir que el niño tenga una infección como una neumonía asociada, lo que
implica la clasificación inicial es el grado de dificultad respiratoria que tiene el niño con sibilancias.

21
Las clasificaciones para tos o dificultad respiratoria pueden describirse del siguiente modo:

OBSTRUCCION DE VIA AEREA SUPERIOR (color rojo)

Un niño con tos o dificultad respiratoria y con estridor en reposo, se clasifica como OBSTRUCCION DE
VIA AEREA SUPERIOR.
Un niño con OBSTRUCCION DE VIA AEREA SUPERIOR tiene un problema muy grave que obstruye el
paso del aire a los pulmones y por lo tanto esta en peligro de morir. Este niño requiere referencia
Urgente al hospital, para manejar la obstrucción aérea y monitorizar; Antes de referir aplique una
dosis de un corticoesteroide apropiado, este contribuye a disminuir la inflamación y administre oxígeno
si esta disponible. Además una nebulización de adrenalina puede ayudar a mejorar la sintomatología
mientras llega al hospital de referencia.

NEUMONÍA GRAVE (color rojo)

Un niño con tos o dificultad respiratoria y con tiraje subcostal se clasifica como NEUMONÍA GRAVE.
Un niño con tiraje subcostal presenta un riesgo mayor de muerte por neumonía que el niño con
respiración rápida sin tiraje subcostal. Si está cansado y el esfuerzo que necesita realizar para expandir
los pulmones rígidos es demasiado grande, la respiración se torna más lenta. Por lo tanto, un niño con
tiraje subcostal puede no tener respiración rápida y el tiraje subcostal es el único signo de neumonía
grave que presentará.
Un niño clasificado como NEUMONÍA GRAVE está muy enfermo. Necesita referencia urgente para
tratamiento hospitalario. Antes de que el niño deje el servicio de salud, administre la primera dosis de
un antibiótico apropiado. El antibiótico contribuye a evitar el empeoramiento de la neumonía grave y
también ayuda en el tratamiento de otras infecciones bacterianas serias, como septicemia o
meningitis.
NEUMONÍA (color amarillo)
Un niño con tos o dificultad respiratoria que presenta respiración rápida y ningún signo general de
peligro, tiraje subcostal o estridor en reposo se clasifica como NEUMONÍA.
Un niño con NEUMONÍA requiere tratamiento con un antibiótico apropiado. En el capítulo
tratar se explica cómo identificar y administrar un antibiótico apropiado y cómo enseñar a la
madre o la persona a cargo del niño a administrar tratamientos en el hogar.

TOS O RESFRIADO (color verde)

Un niño con tos o dificultad respiratoria que no presenta ningún signo general de peligro, tiraje
subcostal, estridor en reposo o respiración rápida se clasifica como TOS O RESFRIADO.
Un niño con TOS O RESFRIADO no necesita antibióticos. Los antibióticos no aliviarán los síntomas del
niño; no impedirán que el resfrío se convierta en neumonía. En cambio, aconseje a la madre cómo
suministrar buena atención en el hogar.
SIBILANCIA (color amarillo)
Un niño que tenga tos o dificultad para respirar y sibilancias, siempre tendrá dos clasificaciones, una
que indica el grado de dificultad para respirar y la otra que es SIBILANCIA.
El primer episodio de sibilancia en todos los niños debe ser manejada con un broncodilatador,
idealmente este debe administrarse en forma inhalada o nebulizada. Si el niño además de tener
sibilancia se clasificó como neumonía grave y usted dispone en su servicio de oxígeno, adminístrele
éste durante el tratamiento.

SIBILANCIA RECURRENTE (color amarillo)

Un niño con tos y antecedente de algún episodio previo de sibilancias se clasifica como SIBILANCIA
RECURRENTE.
El niño tiene una posibilidad importante de ser asmático, por esta razón además del tratamiento con
broncodilatador inhalado o nebulizado debe asociarse al tratamiento un corticoesteroide apropiado.
El niño con sibilancias recurrentes debe ser referido a pediatría para estudio y tratamiento a largo
plazo.
En la evaluación y la clasificación de tos o dificultad respiratoria, trace un círculo en torno a
los signos encontrados y luego en la columna de CLASIFICAR del formulario de registro de
casos trace un círculo alrededor de la clasificación que corresponda. En el cuadro de
22
procedimiento observe las flechas de entrada para clasificar. Recuerde que un niño solo
puede tener una clasificación por cada flecha de entrada y esta siempre será la más grave o
la primera. EJEMPLO: Si un niño con tos o dificultad para respirar tiene estridor en reposo y
además tiraje subcostal, se clasificará como OBSTRUCCION VIA AEREA SUPERIOR, que
corresponde a la primera clasificación.
COMENTARIOS ESPECIALES
Porque AIEPI no utiliza la radiografía de tórax para la clasificación inicial del cuadro del niño:
 La diferencia entre infección respiratoria alta o baja es clínica y no radiográfica. El aumento en la
frecuencia respiratoria ha demostrado ser como único signo el predictor más útil de neumonía.
 La radiografía no es patognomónica y se cuestiona su utilidad para diferenciar infección viral de
bacteriana. Los infiltrados intersticiales se encuentran tanto en neumonía viral como en bacteriana
(II-2). La hiperaireación, las atelectasias y el líquido pleural no tienen significancia.
 La revisión Cochrane sobre utilización de radiografía en infecciones respiratorias agudas en niños
demostró que la radiografía de tórax se usa ampliamente en la infección aguda respiratoria baja en
niños, pero los beneficios son desconocidos. No hay ninguna evidencia de que la radiografía de
tórax mejore el resultado en niños ambulatorios con infección aguda respiratoria baja. Los
hallazgos no excluyen un efecto potencial de la radiografía, pero los beneficios potenciales deben
ser sopesados versus los riesgos y gastos de la radiografía de tórax. Los hallazgos sólo se aplican a
niños ambulatorios.
 Para tomar una decisión sobre el manejo a seguir, es más importante tener en cuenta el grado de
dificultad respiratoria que los hallazgos radiográficos. Existen niños con requerimientos de oxígeno
y dificultad respiratoria con cambios mínimos o sin ellos en la radiografía, que requieren por su
clasificación de dificultad respiratoria un tratamiento hospitalizado.
El Hemograma:
 El cuadro hemático es de dudoso valor por la inespecificidad de sus parámetros. La sensibilidad y
especificidad de leucocitos mayor de 15.000, neutrófilos absolutos mayor de 10.000 y VSG mayor
de 30 son deficientes (II-2,D). Se recomienda su utilización solo en paciente hospitalizado como
parámetro inicial en caso de deterioro.
EJERCICIO
CASO OSCAR
Oscar es un niño de 3 meses y medio, hijo de Angela Gómez, pesa 4 Kg, mide 55cm y tiene una
temperatura de 36.5°C. El médico preguntó a la madre: ¿Qué le pasa a Oscar? La madre respondió
que tiene tos y hervidera de pecho hace 2 días. ¿Ha sufrido de alguna enfermedad? Sí, Oscar se vino
antes de tiempo y estuvo en incubadora por 2 semanas. El médico preguntó, ¿Cuánto peso al nacer? 2
kg respondió la madre. ¿Requirió respirador? La madre dice que no tuvo aparatos, sólo la incubadora
por ser pequeño. El médico verificó si Oscar tenía signos generales de peligro, Oscar está comiendo,
vomitó ayer una vez y hoy con la tos ha vomitado 2 veces, no ha tenido convulsiones y está despierto
y activo. El médico le pidió a la madre que levantara la camisa de Oscar con cuidado para que no
llorara y le explicó a la madre que contaría las respiraciones de Oscar, contó 54 respiraciones por
minuto, tenía tiraje subcostal y retracción supraesternal y a la auscultación se encontraban sibilancias
espiratorias en ambos campos pulmonares. El médico preguntó: Ha presentado Oscar hervidera de
pecho o silbido antes, la madre dijo: No, esta es la primera vez que Oscar se enferma desde que salió
de recién nacidos.
Utilice la información anterior llenar el formulario de registro que se encuentra a continuación.

23
 ATENCION DEL NIÑO DE 2 MESES A 5 AÑOS

FECHA: DIA________ MES________ AÑO________

N° HISTORIA CLINICA ______________________
INSTITUCION_______________________________________________________________________________ CONSULTA
EXTERNA ________ URGENCIAS ____
MUNICIPIO_______________________________________________________________________________ CONSULTA
INICIAL _________ CONTROL _____
NOMBRE: ________________________________________________________________________________ EDAD:AÑOS
________MESES________ SEXO ( F) ( M)
NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE______________________________ PARENTESCO ________________ DIRECCION
_______________________________ TEL_____________
MOTIVO DE CONSULTA
__________________________________________________________________________________________________________________________________
________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________
ANTECEDENTES PATOLOGICOS IMPORTATES:
__________________________________________________________________________________________________________________________________
________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________
TEMPERATURA_________ªC FC ________x min. FR ________x min. TALLA ____________ PESO _____________ PC:
____________
VERIFICAR SI EXISTEN SIGNOS DE PELIGRO EN GENERAL
No puede beber o tomar del pecho Letárgico ó inconsciente ENFERMEDAD MUY GRAVE
vomita todo convulsiones OBSERVACIONES:
TIENE TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR? OBSTRUCCION VIA AEREA SUPER
NEUMONIA GRAVE
SI___ NO ___ NEUMONIA
Desde hace _____días Respiraciones por minuto_______ Respiración TOS O RESFRIADO
Rápida SIBILANCIA - SIBILANCIA
RECURRENTE
Episodios previos de sibilancias: SI _____ Tiraje subcostal Estridor en
reposo
OBSERVACIONES: Sibilancias
TIENE DIARREA? DESHIDRATACION GRAVE
ALGUN GRADO DE DESHIDRATAC
SI___ NO___ NO TIENE DESHIDRATACION
Desde hace______ días Letárgico o comatoso Intranquilo o DIARREA PERSISTENTE GRAV
irritable DIARREA PERSISTENTE
DISENTERIA
Hay sangre en las heces______ Ojos Hundidos
OBSERVACIONES: Bebe mal o no puede beber Bebe
ávidamente con sed
Pliegue cutáneo: Muy lento
Lento (2 seg. o menor)
TIENE FIEBRE? ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRA
SOSPECHA BACTERIEMIA
SI ___ NO ___ ENFERMEDAD FEBRIL
Desde hace ______días Rigidez de nuca Aspecto
tóxico SOSPECHA DE MALARIA COMPLIC
SOSPECHA DE MALARIA NO
Fiebre más de 5 días: Todos los días Manifestación de Sangrado Dolor COMPLICADA
abdominal continuo e intenso SOSPECHA DE DENGUE
Vive o visito: Zona de Riesgo de Dengue____ Piel húmeda y fría Pulso rápido HEMORRAGICO
SOSPECHA DE DENGUE CLASIC
y débil SOSPECHA DE SARAMPION
Zona de riesgo de Malaria: Urbana ____ Rural ____ Inquieto e Irritable Erupción
cutánea generalizada
Fiebre mayor de 39ºC Tos -
Coriza - Ojos rojos
OBSERVACIONES
TIENE PROBLEMA DE OIDO?
MASTOIDITIS
SI ___ NO___ OTITIS MEDIA AGUDA
Tiene dolor de oído: _____ Supuración de oído OTITIS MEDIA CRONICA
Tiene supuración: _____ Hace ____días Tímpano Rojo y Abombado NO TIENE OTITIS MEDIA
Nº episodios previos:________________________ Tumefacción dolorosa al tacto detrás de la oreja
TIENE UN PROBLEMA DE GARGANTA?
FARINGOAMIGDALITIS
SI ___ NO ____ ESTREPTOCOCICA
Tiene dolor de garganta: _____ Ganglios del cuello crecidos y dolorosos FARINGOAMIGDALITIS VIRAL
OBSERVACIONES: Exudado blanco - Eritema NO TIENE FARINGOAMIGDALITI
EN SEGUIDA, VERIFICAR SI TIENE MALTRATO
COMPATIBLE CON MALTRATO FIS
Cómo se produjeron las lesiones? ______________ Lesión física Sugestiva de maltrato - Inespecífica Y/O ABUSO SEXUAL
__________________________________________ Presenta lesiones en Genitales o Ano
Cuándo se produjeron las lesiones?_____________ Existe discrepancia entre la Historia/Desarrollo y SOSPECHA MALTRATO
Lesiones FALLA EN CRIANZA
Cómo corrige a su hijo?_______________________ Expresa espontáneamente ser víctima de maltrato:
__________________________________________ Físico - Sexual - Psicológico - Negligencia NO HAY SOSPECHA MALTRATO
__________________________________________ Alteración en el comportamiento del niño
Cómo solucionan los conflictos?________________ Alteración en el comportamiento de los cuidadores
_______________________________________ Está descuidado en su Higiene - En su Salud

24
VERIFICAR SI TIENE DESNUTRICIÓN Y/O ANEMIA
ANEMIA GRAVE Y/O DESNUTRICION G
Signos de emaciación visible Peso para la edad: P:_____ Normal
Bajo Alto ANEMIA Y/O DESNUTRICION
Palidez palmar: Leve Intensa Talla para la edad: P:_____ Normal
NO TIENE ANEMIA NI DESNUTRICIO
Baja Alta
Edema en ambos pies Peso para la talla: P:_____ Normal
Bajo Alto
OBSERVACIONES Tendencia de peso: Ascendente
Horizontal Descendente
COMPLETAR EXAMEN FISICO ( Perímetros, auscultación cardiaca y palpación abdominal) Y DIAGNOSTICO
EVALUAR OTROS PROBLEMAS
VERIFICAR SI TIENE PROBLEMAS EN EL DESARROLLO PROBLEMA EN EL DESARROLLO
FALTA DE ESTIMULACION EN EL
Realiza _______actividades para su DESARROLLO
edad NO TIENE PROBLEMA EN EL DESARRO

VERIFICAR LOS ANTECEDENTES DE VACUNACION (marque con una marca (√) las aplicadas y
Volver para la próxima vacuna:
encierre en un círculo las pendientes) ___________________________
BCG-HEP B PENTA 1 PENTA 2 PENTA 3 Sarampión Triple Viral
VOP - R1 VOP - R2 Triple Viral
VOP 0 VOP - 1 VOP - 2 VOP - 3 Fiebre Amarilla
DPT - R1 DPT - R2
EVALUAR LA ALIMENTACIÓN DE TODOS LOS NIÑOS MENORES DE 2 AÑOS y los clasificados como PROBLEMAS EN LA ALIMENTACIO
ANEMIA y/o DESNUTRICIÓN
Recibe leche materna? Si ____ No ____ Cuantas veces en 24 horas: ___________
Recibe pecho en la noche: _____________
Recibe el menor de 6 meses otra leche o alimentos? Si ____ No____ Cuales:
______________________________________________ Cuantas veces _________ Qué usa para dar de comer:
__________________________________ Quién le da de comer: __________________________
El niño mayor de 6 meses recibe: Al levantarse
______________________________________________________________________________
A media mañana y en la tarde
___________________________________________________________________________________________
Al almuerzo
__________________________________________________________________________________________________________
En la noche
__________________________________________________________________________________________________________
Recibe su propia porción: __________ Cambios en la alimentación en esta enfermedad:

8. DIARREA

En TODOS los casos preguntar a la madre sobre el problema del niño, verificar si hay signos generales de
peligro ; preguntar si hay tos o dificultad respiratoria y luego PREGUNTAR: ¿TIENE EL NIÑO DIARREA?

NO SI

OBSERVAR Y EXPLORAR
SI LA RESPUESTA ES
AFIRMATIVA,
PREGUNTAR

 ¿Cuánto tiempo hace?  Determinar el estado general del

 ¿Hay sangre en las niño
heces?  ¿El niño está: letárgico o
inconsciente?
Intranquilo, irritable?
 Determinar si tiene los ojos
hundidos.
 Ofrecer líquidos al niño. ¿El niño:
bebe mal o no puede beber? bebe
ávidamente, con sed?
 Signo de pliegue cutáneo: ¿La piel
vuelve al estado anterior muy
CLASIFICAR la enfermedad del niño mediante el cuadro de clasificación codificado
por colores para diarrea.

PREGUNTAR sobre los siguientes síntomas principales: fiebre, problemas del oído
y garganta
VERIFICAR si hay signos de maltrato, desnutrición y anemia, otros problemas, de
25
La diarrea es un síndrome clínico de diversa etiología caracterizado por el aumento en el número de las
deposiciones o un cambio en la consistencia de las heces las cuales se vuelven laxas o acuosas.
Frecuentemente es producida por una infección por agentes virales o bacterianos y se puede asociar
con fiebre y vómito. La diarrea también se puede presentar como parte del cuadro clínico de otras
enfermedades sistémicas.

Las enfermedades diarreicas agudas constituyen uno de los principales problemas que afectan a la
población infantil, disminuyendo su bienestar y generando una demanda importante a nivel de los
servicios de salud. A pesar de una importante disminución en la mortalidad, la diarrea continua siendo
un problema de salud pública. Los informes de la Organización Panamericana de la Salud muestran
que se ha avanzado bastante en el control de la enfermedad, sin embargo todavía causa muchas
muertes y es mucho lo que falta por trabajar para controlarla, aún existe un número importante de
niños que mueren por una enfermedad que no debería ser fatal.

ETIOLOGIA: Se reconocen más de 30 agentes enteropatógenos comunes, los más frecuentes en la

mayoría de los estudios son: rotavirus, E. Coli enteropatógena, Shigella, Salmonella sp y
Cryptosporidium sp y en cerca de un 30% de los casos no se encuentra agente causal.

Los virus y entre ellos el rotavirus son la primera causa de diarrea aguda en los niños menores de 5
años, se considera que los virus entéricos infectan los enterocitos maduros en la vellosidad del
intestino delgado, lo cual lleva a una alteración estructural y funcional transitoria de la vellosidad
intestinal. La diarrea es la consecuencia de una disminución en la superficie de absorción y una
alteración en la integridad epitelial, así como a la disminución del contenido de disacaridasas de la
superficie, lo que favorece la diarrea osmótica. Recientemente se sugiere que una proteína no
estructural del rotavirus puede actuar como una enterotoxina que produce secreción de agua, sodio y
cloro.

El periodo de incubación de los virus es de 3 días, con un intervalo entre 1 y 10 días dependiendo del
virus, los síntomas varían entre vómitos, fiebre que puede ser muy alta, dolor abdominal cólico,
malestar general y síntomas similares a una gripa. Las deposiciones pueden ser líquidas ocasionales a
muy frecuentes con episodios de diarrea líquida explosiva.

Desde el punto de vista epidemiológico:

 El Rotavirus causa más frecuente la diarrea aguda de la niñez (10-50% de hospitalizaciones por
diarrea en menores de 2 años)
 El Adenovirus entérico causa entre el 2-10% de las diarreas de los niños.
 El Astrovirus causa entre el 8-10% de las diarreas agudas de los niños y frecuentemente
compromete ancianos.
 El Calicivirus humano es causa frecuente de brotes de diarrea aguda en adultos.

Las bacterias también son causa importante de diarrea líquida, con pus y/o sangre, actúan por alguno
de estos mecanismos:
 Factores de adherencia o adhesinas, son esenciales para colonizar el intestino.
 Producción de toxinas: las enterotoxinas producen un efecto secretor en la célula intestinal, las
citotoxinas dañan directamente la célula produciendo la muerte de estas.
 Capacidad para invadir y multiplicarse dentro de la célula intestinal, lo que determina la destrucción
de las células.
¿Cuáles son los tipos de diarrea en el niño de 2 meses a 5 años?
En la mayoría de los casos, las deposiciones que causan deshidratación son líquidas o acuosas. El
cólera es un ejemplo de diarrea líquida o acuosa pero solo una baja proporción de las diarreas líquidas
o acuosas se deben al cólera.

Si un episodio de diarrea dura menos de 14 días, se trata de diarrea aguda. La diarrea aguda provoca
deshidratación y contribuye a la desnutrición. Generalmente, la muerte de un niño con diarrea aguda
se debe a deshidratación.

Si la diarrea persiste durante 14 días o más, se denomina diarrea persistente. Aproximadamente

10% de los episodios de diarrea son persistentes Este tipo de diarrea suele ocasionar problemas
nutricionales que contribuyen a la mortalidad de los niños con diarrea.

26
La diarrea con sangre en las heces, con o sin moco, se denomina disentería. En la mayoría de países,
la causa más común de la disentería es la bacteria Shigella, seguida de la salmonella (en algunas
zonas del país ocupa el primer lugar). La disentería amebiana es inusual en niños pequeños.
8.1 CÓMO EVALUAR A UN NIÑO CON DIARREA
Pregunte sobre la diarrea en TODOS los niños, PREGUNTE:

¿Tiene el niño diarrea?

Refiérase a la diarrea con palabras que la madre entienda. Si la madre responde que el niño NO tiene
diarrea, pregúntele sobre el próximo síntoma principal, fiebre. No necesita seguir evaluando al niño
respecto de otros signos relacionados con la diarrea. Si el niño tiene diarrea, continúe la evaluación.

¿Cuánto tiempo hace?

La diarrea con una duración de 14 días o más es diarrea persistente. Dé tiempo a la madre para que
responda a la pregunta dado que tal vez necesite tiempo para recordar el número exacto de
días.

¿Hay sangre en las heces?

Pregunte a la madre si ha visto sangre en las heces en algún momento durante este episodio de
diarrea.
A continuación, verifique si hay signos de deshidratación. Cuando un niño comienza a estar
deshidratado, se muestra inquieto e irritable. Si la deshidratación persiste, se torna letárgico o
inconsciente. A medida que el cuerpo del niño pierde líquidos, los ojos pueden verse o estar hundidos.
Si se pliega la piel del abdomen, la piel vuelve a su posición inicial lenta o muy lentamente.

Luego, OBSERVE:
El estado general del niño
Cuando verificó la presencia de signos generales de peligro, observó si el niño se encontraba letárgico
o inconsciente. Si está letárgico o inconsciente, presenta un signo general de peligro. Recuerde
utilizar este signo general de peligro para clasificar la diarrea.

Un niño presenta el signo inquieto e irritable si todo el tiempo se comporta de esta manera o cada
vez que lo tocan o mueven. Si un lactante o niño está tranquilo mientras se amamanta pero al dejar de
tomar el pecho se torna nuevamente inquieto e irritable, presenta el signo "inquieto e irritable".
Muchos niños pueden estar molestos solo porque se encuentran en el consultorio. Generalmente es
posible consolar y calmar a estos niños y no significa que tienen el signo "inquieto e irritable".
Si los ojos están hundidos
Los ojos hundidos son un signo de deshidratación. Es muy importante durante la evaluación de los
ojos hundidos hacer una observación subjetiva y objetiva. Lo que es imperceptible para el trabajador
de salud quizá sea claramente perceptible para la madre. Pregunte a la madre o cuidador si considera
que los ojos del niño están diferentes, o hundidos, de cuando el niño no tenía diarrea.
Nota: En un niño severamente desnutrido, visiblemente enflaquecido (es decir, con marasmo), los
ojos siempre pueden parecer hundidos, incluso si el niño no padece deshidratación. A pesar de
que el signo de los ojos hundidos es menos confiable en un niño visiblemente enflaquecido, aun
debe utilizar el signo para clasificar la deshidratación.
 OFREZCA líquido al niño
Solicite a la madre que le ofrezca agua al niño en una taza o cuchara. Observe cómo bebe.
Un niño no puede beber si no es capaz de llevar líquido a la boca y tragarlo.
Un niño bebe mal si está demasiado débil y necesita ayuda para hacerlo. Solo puede tragar cuando se
le pone el líquido en la boca.
Un niño posee el signo bebe ávidamente, con sed si es evidente que desea beber. Observe si el niño
intenta alcanzar la taza o la cuchara cuando se le ofrece líquidos. Cuando se le retira el agua, observe
si el niño se enoja porque quiere beber más.
Si el niño toma un sorbo solo porque se le incita a hacerlo y no quiere más, no presenta el signo "bebe
ávidamente, con sed ".
 PLIEGUE la piel del abdomen
Solicite a la madre que coloque al niño en la camilla acostado boca arriba con
los brazos a los costados del cuerpo (no sobre la cabeza) y las piernas
extendidas, o pida a la madre que lo coloque sobre su regazo,
acostado boca arriba.

27
Localice la región del abdomen del niño entre el ombligo y el
costado. Para hacer el pliegue cutáneo, utilice los dedos pulgar e
índice; no emplee la punta de los dedos porque causará dolor.
Coloque la mano de modo que cuando pliegue la piel, se forme un
pliegue longitudinal en relación con el cuerpo del niño y no
transversal.

Levante firmemente todas las capas de la piel y el tejido por debajo de ellas. Pliegue la piel
durante un segundo, luego suéltela.

Hay algunos errores comunes que se deben evitar:

1. Plegar la piel muy cerca de la línea media o muy lateral.
2. Plegar la piel en sentido horizontal.
3. No plegar una cantidad suficiente de piel.
4. Liberar la piel con los dedos cerrados.

Cuando se hace correctamente es fácil evaluar si la piel retorna:

 Normal – eso quiere decir inmediatamente.
 Lentamente – el pliegue es visible por menos de 2 segundos.
 Muy lentamente – el pliegue es visible por más de 2 segundos.

En un niño con marasmo (desnutrición grave), la piel puede volver a su lugar lentamente incluso
cuando no está deshidratado. En un niño con sobrepeso o edema, la piel puede volver a su lugar
inmediatamente aún si está deshidratado. Si bien el pliegue cutáneo es menos claro en estos
niños, utilícelo para clasificar la deshidratación.

Estos signos utilizados para clasificar el grado de deshidratación se han simplificado con respecto a
signos utilizados en otras clasificaciones, ya que son pocos y más específicos lo que puede llevar a
menos errores. La presencia de lágrimas se excluyó porque es difícil de evaluar en un niño que no
esta llorando y no mejora la sensibilidad de la clasificación. Evaluar la sequedad de la boca y lengua
implica introducir el dedo en la boca del niño lo cual no es higiénico y por otro lado si el niño acaba de
beber tendrá la boca húmeda y si esta respirando con la boca abierta esta se encontrará seca
independiente del grado de hidratación. Anteriormente se observaba si los ojos estaban hundidos o
muy hundidos, sin embargo es muy difícil para los examinadores hacer esta diferenciación.

EJERCICIO
En este ejercicio usted observará fotografías de niños con diarrea y reconocerá los signos de
deshidratación.
Parte 1: Observe las fotografías 1 y 2 del cuadernillo de fotografías. Haga click en la
fotografía para verla en mayor tamaño. Lea la explicación correspondiente a cada
una:

Fotografía 1: Los ojos de este niño están hundidos.

Cuando se pellizca la piel de este niño, vuelve a su

Fotografía 2:
lugar muy lentamente.

Parte 2: Estudie las fotografías de la 3 a la 7 inclusive. Luego escriba las respuestas

a estas preguntas:

Fotografía 3: Observe los ojos del niño. ¿Están hundidos?

Fotografía 4: Observe los ojos del niño. ¿Están hundidos?

28
Fotografía 5: Observe los ojos del niño. ¿Están hundidos?

Fotografía 6: Observe los ojos del niño. ¿Están hundidos?

Observe esta foto del pellizco de la piel. ¿Vuelve la

Fotografía 7:
piel a su lugar lentamente o muy lentamente?

29
8.2 CÓMO CLASIFICAR LA DIARREA
En todos los niños con diarrea:
 Clasifique su estado de hidratación.
 si han padecido diarrea durante 14 días o más, clasifíquelos como diarrea persistente
 si tiene sangre en las heces, clasifíquelos como disentería.

8.2.1 Clasificar la deshidratación

La deshidratación en un niño con diarrea puede clasificarse de tres maneras posibles:
DESHIDRATACIÓN GRAVE, ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN y NO TIENE DESHIDRATACIÓN

Cuadro de clasificación para la deshidratación.

Dos de los signos
siguientes:
- Letárgico ó inconsciente
ó bebe
mal o no puede beber
- Ojos hundidos
- Signo del pliegue
Dos de los signos
siguientes:
- Intranquilo ó irritable
- Bebe ávidamente, con
sed
- Ojos hundidos
- Signo del pliegue
- No hay suficientes signos
para
clasificar como Algún
Grado de
Deshidratación o
 Si el niño no se encuentra en ninguna otra clasificación grave:
Administrar líquidos para la deshidratación grave (PLAN C) ó
DESHIDRAT
 Si el niño se encuentra en otra clasificación grave:
A-
CION  Referir URGENTEMENTE al hospital según las normas de
estabilización y transporte: "ESTABLE"
GRAVE
 Si el niño es mayor de 2 años y hay casos de cólera en la zona,
no referir y administrar un antibiótico contra el cólera
ALGUN  Si tiene Algún Grado de Deshidratación, administrar líquidos
(PLAN B)
GRADO DE
DESHIDRA  Si se encuentra en una clasificación grave:
TA-  Referir URGENTEMENTE al hospital según las normas de
CION estabilización y transporte: "ESTABLE"
 Si la diarrea continua, controlar 2 días después
NO TIENE  Dar alimentos y líquidos para tratar la diarrea en casa (PLAN A)
DESHIDRA  Enseñar a la madre cuando debe volver de inmediato
TA-  Si la diarrea continua, controlar 2 días después
CION  Enseñar medidas preventivas específicas

DESHIDRATACIÓN GRAVE (color rojo)

Clasifique la deshidratación como DESHIDRATACIÓN GRAVE si el niño presenta dos o más de los
siguientes signos: estado letárgico o inconsciente, no puede beber o bebe mal; tiene los ojos hundidos;
el pliegue cutáneo vuelve a su lugar muy lentamente.
Todo niño con deshidratación necesita líquidos adicionales. Un niño con DESHIDRATACIÓN GRAVE
necesita líquidos rápidamente, por lo tanto administre tratamiento con líquidos por vía intravenosa
usando Plan C.

ALGUN GRADO DE DESHIDRATACION (color amarillo)

Si el niño no presenta signos de DESHIDRATACIÓN GRAVE, observe la hilera siguiente. ¿Tiene signos
de ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN? Clasifique la deshidratación como ALGÚN GRADO DE
DESHIDRATACIÓN si presenta dos o más de los siguientes signos: inquieto, irritable; bebe ávidamente,
con sed; ojos hundidos; pliegue cutáneo retorna a su lugar lentamente cuando se pliega.
Un niño que padece ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN necesita líquido. Administre una solución de
sales de rehidratación oral (SRO). Los lactantes menores no deben interrumpir su lactancia. El
tratamiento se describe en el recuadro "Plan B: Tratar la deshidratación con SRO".
Nota: Vuelva a evaluar los signos si no encuadra en ninguna de las 2 clasificaciones anteriores, si la
clasificación sigue igual debe sospechar trastorno electrolítico (hipo o hipernatremia).

Mostrar un signo de deshidratación en cada una de las 2 clasificaciones – grave y algún grado de
deshidratación – usualmente no ocurre. Si esto se da, debe evaluar con mayor profundidad o existe
otra condición – por ejemplo, meningitis o malaria por alteración del sensorio, o marasmo en un niño
con pliegue muy lento – en combinación con un signo sencillo de deshidratación por la enfermedad
diarreica.
NO TIENE DESHIDRATACIÓN (color verde)
Un niño que no presenta dos o más signos sea de la hilera roja o de la hilera amarilla se clasifica como
NO TIENE DESHIDRATACIÓN.

30
Este niño necesita líquidos y alimentos adicionales a fin de prevenir la deshidratación. Las cuatro
reglas del tratamiento en el hogar incluyen: 1) Administrar líquidos adicionales, 2) Continuar la
alimentación, 3) Regresar inmediatamente si el niño muestra signos de peligro y 4) Medidas
preventivas especificas. El tratamiento denominado "Plan A: Tratar la diarrea en la casa" describe qué
líquidos se enseñará a usar a la madre y en qué cantidad. Un niño que NO TIENE DESHIDRATACIÓN
también necesita alimentos.
8.2.2 Clasificar la diarrea persistente
Después de clasificar la deshidratación, clasifique al niño con diarrea persistente si la duración ha sido
14 días o más. La diarrea persistente puede clasificarse de dos maneras: DIARREA PERSISTENTE
GRAVE y DIARREA PERSISTENTE

La diarrea persistente se define como la diarrea que ocurre por 14 días o más. Esto ocurre
en menos del 10% de todas las diarreas pero esta se asocia con 30 a 50% de mortalidad por
diarrea. Son susceptibles para desarrollar diarrea persistente los niños menores de un año,
aquellos con introducción temprana de leche de vaca, inmunodeficientes y desnutridos. La
desnutrición incrementa grandemente el riesgo de muerte en niños con diarrea persistente.
La principal patogénesis está dada por infección, injuria de la mucosa, retardo en la
recuperación de esa injuria y susceptibilidad del huésped, todas fuertemente influenciadas
por la desnutrición.

El niño con diarrea persistente puede presentar sensibilización a proteínas de la leche de

vaca y sobrecontaminación del intestino delgado o disbacteriosis intestinal lo cual ocasiona
mayor injuria a la mucosa intestinal. Como consecuencia de ésta injuria se puede presentar
deficiencia de disacaridasas, el borde en cepillo de las células epiteliales que revisten el
intestino delgado produce disacaridasas que son responsables de la digestión de disacáridos
como sucrosa y lactosa. En niños desnutridos con diarrea persistente, se pierde el borde en
cepillo, y además, la capacidad de digerir los disacáridos se pierde también y los disacáridos
no digeridos incrementan la presión osmótica en el tracto gastrointestinal. Los gérmenes
que con mayor frecuencia se asocian a diarrea persistente son las especies de Salmonella,
Shigella, E. Coli Entero-Agregativa y Cryptosporidio.

La diarrea persistente es en resumen una pobre función de la mucosa e inmunidad del

huésped. Factores que llevan a pobre inmunidad incluyen desnutrición proteico energética,
deficiencia de micro nutrientes como vitamina A y zinc, inmunodeficiencia como el SIDA,
que resultan en pobre recuperación de la mucosa intestinal y diarrea persistente.

Un niño con diarrea persistente y deshidratación deberá ser referido al hospital para
evaluación y tratamiento adicional. Existen dos razones principales por las cuales es
importante reconocer al niño con diarrea persistente y deshidratación:
⇒ La mortalidad de la diarrea persistente es 8 a 10 veces más alta que en la diarrea aguda;
y
⇒ Estos niños requieren rehabilitación nutricional y/o investigación de inmunodeficiencia
y/o resistencia bacteriana.
Cuadro de clasificación para diarrea persistente.
DIARREA
- Tiene PERSISTEN  Si hay deshidratación, trátela antes de referir al niño,
deshidratación O salvo que se encuentre en otra clasificación Grave
TE GRAVE
- Edad menor de 6  Referir al hospital según las normas de estabilización y
meses
- No tiene  Enseñar a la madre como debe alimentar al niño con
deshidratación Y DIARREA Diarrea Persistente
- Edad 6 meses o PERSISTEN  Dar Vitamina A
mayor TE  Enseñar a la madre cuando debe volver de inmediato
 Hacer control 2 días después
 Enseñar medidas preventivas específicas

31
 DIARREA PERSISTENTE GRAVE (color rojo)
Clasifique la enfermedad del niño como DIARREA PERSISTENTE GRAVE si ha padecido diarrea durante
14 días o más y son menores de 6 meses o también tiene algún grado de deshidratación o
deshidratación grave. Los niños que se clasifican con DIARREA PERSISTENTE GRAVE deben referirse a
un hospital porque necesitan atención especial para ayudar a prevenir la pérdida de líquido. Tal vez sea
necesario también un cambio en el régimen alimentario y análisis de laboratorio a fin de identificar la
causa de la diarrea.
Trate la deshidratación antes de referirlo al hospital, a menos que tenga otra clasificación grave. La
administración de tratamiento para la deshidratación en niños con otra enfermedad grave puede ser
difícil, por lo cual deben recibir tratamiento en un hospital.

DIARREA PERSISTENTE (color amarillo)

Un niño mayor de 6 meses que ha padecido diarrea durante 14 días o más y que no tiene signos de
deshidratación se clasifica como DIARREA PERSISTENTE. Alimentación especial es el tratamiento más
importante para la diarrea persistente.
8.2.3 Clasificar la disentería
Hay solo una clasificación para la disentería: DISENTERÍA
Cuadro de clasificación para disentería.
- Sangre en las  Dar un antibiótico apropiado durante 5
heces DISENTERIA días
 Seguir todas las recomendaciones del PLAN A
 Hacer control 2 días después

DISENTERÍA (color amarillo)

Clasifique a un niño con diarrea y sangre en las heces como DISENTERÍA. La disentería usualmente
es causada por cepas de Shigella y Salmonella, es un cuadro de diarrea que se presenta con
deposiciones líquidas frecuentes y contienen moco o pus y sangre. Los síntomas habitualmente
incluyen además de cólico, pujo y tenesmo. Las deposiciones pueden inicialmente ser voluminosas
pero en forma característica se tornan frecuentes y pequeñas. La deshidratación no es
preponderante pero se puede presentar y el niño puede observarse decaído y tóxico. Puede
acompañarse también de fiebre, letargia, convulsiones y prolapso rectal. Un niño con disentería
debe recibir tratamiento para la deshidratación y un antibiótico recomendado en su área para
Shigella.

Usted puede suponer que Shigella ocasionó la disentería porque:

— Shigella ocasiona cerca de 60% de los casos de disentería que llegan a los servicios de
salud.
— Shigella ocasiona casi todos los casos de disentería que ponen en peligro la vida.
— A fin de identificar la causa real de la disentería se requiere un cultivo de heces, para el
cual puede tomar al menos 2 días obtener los resultados de laboratorio.

Cuando evalué a un niño con diarrea siempre tenga en cuenta que determinar la causa de la diarrea es
mucho menos importante que recuperar las pérdidas de líquidos, tratar la deshidratación y las
anormalidades electrolíticas. Los test de laboratorio para determinar etiología, es decir, el coprocultivo
es sólo necesario cuando falla la rehidratación, existe diarrea con sangre con signos sistémicos de
cuadro tóxico o existe una diarrea persistente que no responde al manejo inicial.

En la evaluación y la clasificación de diarrea, trace un círculo en torno a los signos encontrados y

escriba la clasificación en el formulario de registro de casos
EJERCICIO
Claudia trajo a su hija Rosa de 14 meses de edad, porque está con diarrea hace 18 días, dijo que no la
había traído antes porque la diarrea no era muy severa, sólo 4 u 5 deposiciones líquidas pero que Rosa
estaba comiendo muy bien y ella estaba dándole remedios caseros que le recomendaba su madre.
Hoy la trae porque anoche Rosa vomito 2 veces y la diarrea empeoró y hoy la ve muy decaída. Cuando
le llega al médico la historia de Rosa, se encuentran los siguientes datos: Pesa 10 kg. Mide 79 cms.
Tiene una temperatura de 37,5°C.

32
El médico le pregunta a la madre si Rosa a sufrido de alguna enfermedad y la madre dice que si, le dan
cuadros de tos todos los meses, pero no ha requerido hospitalizaciones.
Rosa esta despierta llorando todo el tiempo encima de su madre, no ha convulsionado, bebe agua y
jugos en poca cantidad y anoche vomito 2 veces. El médico le pregunta a la madre si Rosa ha tenido
tos, ella dice que si, que desde hace 2 días tiene tos y le suena el pecho. El médico le dijo a la madre
que examinaría los pulmones de Rosa. Primero le cuenta la frecuencia respiratoria y tiene 36 por
minuto, no tiene tirajes pero se auscultan sibilancias espiratorias. El médico pregunta si ha escuchado
éste sonido antes en el pecho de la niña, si ha tenido sibilancias antes, y la madre responde que SI,
que ha tenido 4 episodios en el primer año, el último a los 12 meses. El médico clasifica la tos.
Ahora evalúa la diarrea y encuentra que la niña había tenido diarrea por 18 días. Preguntó si había
habido sangre en las heces de la niña. La madre dijo: "No".
El médico se fijó si Rosa tenía signos de deshidratación. La niña estuvo irritable durante toda la visita.
No tenía los ojos hundidos. Bebía ávidamente. La piel pellizcada volvía a su lugar inmediatamente.
Anote los signos de Rosa y clasifíquelos en el formulario de registro.
9. FIEBRE

En TODOS los casos preguntar a la madre acerca del problema del

niño, verificar si hay
signos generales de peligro; preguntar si hay tos o dificultad
respiratoria, diarrea y luego
NO SI

¿Tiene el niño fiebre?

(determinada por interrogatorio o tiene una temperatura de 38 oC o
más)
OBSERVAR Y EXPLORAR:

• Determinar si tiene rigidez en la nuca.

• Determinar si el aspecto es tóxico

SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA,
PREGUNTAR: • Determinar si hay dolor abdominal continuo e
- ¿Cuánto tiempo hace? intenso.

- Si hace más de 5 días, ¿ha • Determinar si hay piel fría y húmeda con pulso
tenido fiebre todos los días? rápido y débil.

- Determinar si procede o visitó • Observar evidencia de sangrado

en los últimos 15 días un área (prueba de torniquete positiva, petequias,
de transmisión de malaria equímosis, epistaxis, hematemesis, melenas
(urbana o rural) o un área de o hematuria.
riesgo de dengue (cualquier
• Determinar si hay exantema cutáneo
región con una altura inferior
generalizado.
a los 1800 mts)
• Determinar si está inquieto o irritable.

CLASIFICAR la enfermedad del niño mediante los cuadros de clasificación

codificados por color para fiebre.

PREGUNTAR sobre el siguiente síntoma principal: problemas del

oído, y garganta
VERIFICAR si hay signos de maltrato, desnutrición y anemia, otros
problemas, de desarrollo y vacunación.
Un niño con fiebre puede tener meningitis, paludismo, dengue, sepsis, sarampión u otra
enfermedad grave como una infección urinaria. O puede tener un simple resfriado o tos u otra
infección vírica no grave.

MENINGITIS: Es una enfermedad muy grave causada por la inflamación de las meninges con
alteración del líquido cefalorraquídeo, que afecta principalmente niños menores de 2 años de edad.
Esta es una infección causada por diferentes microorganismos principalmente por bacterias, de las
cuales Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae son las más frecuentes. Los signos que
se presentan son: Fiebre, rigidez de nuca, vomita todo, convulsiones, el niño no puede beber ni
tomar el pecho o puede estar letárgico o inconsciente, por lo que un niño que presente algún signo
de peligro o rigidez de nuca puede tener meningitis. Los niños con meningitis bacteriana pueden
morir rápidamente o sufrir secuelas graves como retardo mental, ceguera, sordera o parálisis

33
cerebral si no se tratan rápidamente. Por esto, es necesario referir URGENTEMENTE a este niño
para iniciar tratamiento lo más pronto posible.
En el cuadro de procedimientos se puede sospechar meningitis cuando el niño se clasifica como
ENFERMEDAD MUY GRAVE O ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE.

BACTERIEMIA: Condición febril en la cual existen microorganismos circulantes en la sangre del

niño, sin foco infeccioso identificable aparente y sin evidencia clínica de sepsis, pero que puede ser
la manifestación inicial de patologías bacterianas graves e invasivas que ameritan diagnóstico
temprano y tratamiento oportuno con antibióticos, tales como meningitis, neumonías, osteomielitis,
artritis séptica, infección urinaria. Aunque la mayoría de los procesos febriles sin causa aparentes
son virales, sin embargo la bacteriemia oculta puede llegar a tener una prevalencia del 4%,
incrementándose a un 10% si el niño presenta empeoramiento de su estado general.

Desde el punto de vista del agente bacteriano, los gérmenes encapsulados son los más
importantes, debido a la inmadurez del sistema inmune del niño en su respuesta de inmunidad
inespecífica (complemento, opsonización, fagocitosis, lisis bacteriana) y humoral específica
(formación de anticuerpos). Esta condición es particularmente importante en el menor de 2 años.
El germen que con más frecuencia se identifica es el Streptococus Pneumoniae en el 60 – 80 %
de los casos de Bacteriemia sin causa aparente. Con la aplicación de la vacuna contra Hib, este
germen empieza a ser menos frecuente. Otras bacterias importantes son Neiseria Meningitidis,
Salmonella sp, otros gram negativos y el estafilococo dorado.

Entre los factores a tener en cuenta para determinar la Sospecha de Bacteriemia Oculta
en un niño febril sin causa aparente están: Edad menor de 2 años, temperatura mayor o igual a
39ºC, empeoramiento del estado general del niño, recuento de leucocitos mayor o igual a 15.000,
recuento absoluto de neutrófilos mayor o igual a 10.000, granulaciones tóxicas o vacuolización
de leucocitos en frotis de sangre periférica.

Con recuentos de leucocitos = ó > a 15.000 la sensibilidad para predecir bacteriemia y la

especificidad para aislamiento de bacterias, especialmente neumococos es del 80% y 70%
respectivamente, mejorándose estos indicadores si el recuento absoluto de neutrófilos es mayor o
igual a 10.000.

El tratamiento oportuno de la bacteriemia oculta, puede reducir el riesgo de meningitis

neumocócica desde un 6% en pacientes no tratados o tardíamente detectados a un 0.4% en
paciente con tratamiento temprano.
Una causa importante de fiebre, rechazo a la vía oral o disminución de apetito, irritabilidad y
vómito es la INFECCION URINARIA. La incidencia de infección urinaria en lactantes con fiebre
alta sin causa clara es del 5%. Los niños mayores presentan los síntomas clásicos de disuria,
polaquíuria, dolor suprapúbico o en flanco e incontinencia urinaria. La importancia de la infección
urinaria en lactantes y niños radica en que puede ocasionar enfermedad severa y complicaciones a
largo plazo, como cicatrices renales, hipertensión arterial y falla renal. El parcial de orina debe
realizarse en los menores de 2 años por punción suprapúbica o cateterismo vesical y sólo el cultivo
confirmará o descartará la infección. Por el riesgo que genera una infección urinaria en menores,
cualquier niño con sospecha de esta deberá remitirse para estudios completos y valoración por
pediatria.
MALARIA: La malaria es causada por parásitos en la sangre llamados "plasmodios". Se transmiten
a través de la picadura de mosquitos anófeles. Hay cuatro especies de plasmodios que pueden
causar malaria, P. vivax, P. falciparum, P. ovale y P. malarie, pero la más peligrosa es Plasmodium
falciparum.
Las características clínicas de la malaria dependen de la especie del parásito, del número de
parásitos y del estado inmunitario del huésped.
La fiebre es el síntoma principal del paludismo. Puede estar presente todo el tiempo o desaparecer
y reaparecer con intervalos regulares. Antes de iniciarse el acceso febril se presenta un periodo de
escalofríos, frío intenso y progresivo seguido de temblor incontrolable. Esta fase tiene una duración
hasta de media hora. Seguidamente asciende la temperatura hasta desaparecer el escalofrío,
apareciendo el periodo febril, cuya duración es de más o menos 6 a 8 horas. Este periodo febril
suele acompañarse de otros síntomas tales como cefalea intensa, mialgias, artralgias, náuseas,
vómito y malestar general.
Después de la fiebre, se presenta abruptamente sudoración profusa, la temperatura cae hasta su
valor normal y desaparecen los síntomas. Al terminar la sudoración se entra en un periodo
asintomático, hasta el próximo acceso febril. Un niño con malaria puede tener anemia crónica (sin
fiebre) como único signo de la enfermedad.
34
En zonas con transmisión muy alta de malaria, esta es una causa importante de
mortalidad en los niños. Un caso de malaria sin complicaciones puede, en solo 24 horas
después que aparece la fiebre, transformarse en malaria grave. La malaria grave tiene
complicaciones como malaria cerebral o anemia grave. El niño puede morir si no recibe
tratamiento urgente. Por ejemplo, en el departamento del Chocó, la malaria fue la
primera causa de muerte en niños menores de 5 años en 1998.
El Plasmodium falciparum se encuentra principalmente en los departamentos del Litoral Pacifico:
Nariño, Cauca, Valle y Choco. Y en la Amazonía en Guaviare.
El P. Vivax se encuentra en el Urabá Antioqueño, en el Bajo Cauca: Nechí, en Córdoba: Sinú y Alto
San Jorge, en el Catatumbo: Norte de Santander, en el Magdalena Medio: Boyacá, Santander y
Antioquia y en la Orinoquía y Amazonía.
La gota gruesa constituye un examen muy sencillo para detectar la presencia de plasmodium en la
sangre. Con el objetivo de mantener una vigilancia epidemiológica óptima, dicha prueba es tomada
y procesada en todos los departamentos del país. Todos los niños con fiebre pueden tener
paludismo, principalmente si habitan o proceden de una zona de riesgo localizadas por debajo de
los 1.500 m.s.n.m. En el país, aproximadamente 25 millones de personas habitan en zonas de
riesgo. La gota gruesa en área rural debe ser realizada a todos los menores de cinco años con
fiebre. Para los menores que habitan en área urbana, se realizará gota gruesa sólo si no tienen
causa de la fiebre ó en el control de la enfermedad a los 2 días si persiste la fiebre.
Los signos de malaria pueden coincidir con los signos de otras enfermedades. Por ejemplo, un niño
puede tener malaria y tos con respiración rápida, lo cual es un signo de neumonía. Ese niño
necesita tratamiento para la malaria y para la neumonía. Los niños con malaria también pueden
tener diarrea, en cuyo caso necesitan un antimalárico y tratamiento para la diarrea.

DENGUE: El dengue es una enfermedad febril producida por un arbovirus, es trasmitida a través
de la picadura del mosquito Aedes aegypti. Las características clínicas dependen de la edad del
paciente y varían desde el proceso asintomático a la fiebre indiferenciada o al dengue clásico y de
este a la fiebre hemorrágica y el choque dengue.
En Colombia el dengue es endémico. La vigilancia epidemiológica se hace en forma pasiva y activa,
investigando cada caso sospechoso. Los niños que provienen de área endémica de dengue con
fiebre, sin causa justificada, pueden tener dengue.
Se considera que en Colombia, todas las zonas con una altura inferior a los 1800 mts de altura, son
zonas de riesgo de dengue, ya que allí conviven aproximadamente 20'000.000 de habitantes con el
Aedes aegypti. La transmisión del virus del dengue es intra y peri domiciliaria, pero
predominantemente urbana y se relaciona con las altas densidades en las poblaciones tanto de
mosquitos como de seres humanos. Vr.gr la migración por la agudización de los problemas de
orden público en el campo, la falta de suministro adecuado de agua potable que obliga su
almacenamiento en recipientes generalmente destapados y la falta de recolección de basuras que
incluye llantas, botellas, tarros entre otros.
La educación sanitaria es el factor protector más poderoso, teniendo como objetivo que la
población adopte hábitos y prácticas que reduzcan el riesgo de convivir con los mosquitos como:
recolección de inservibles, lavado periódico de albercas, uso de mosquiteros, anjeo en puertas y
ventanas y repelentes. El mejoramiento en el suministro de agua potable elimina la necesidad del
uso de depósitos de agua.
En niños el Síndrome de la Fiebre del Dengue es generalmente asintomático o leve, con fiebre con
malestar, irritabilidad, eritema faríngeo y rash. Comienza después de un periodo de incubación de
5 a 7 días, con fiebre, cefalea, escalofrío y enrojecimiento de la piel. La fiebre dura 2 a 6 días, pero
puede persistir por 10 días. Después de los pocos días febriles aparece una disociación entre el
pulso y la temperatura. No es infrecuente encontrar hepatomegalia, la esplenomegalia si es
infrecuente. La leucopenia y neutropenia son típicas de éste estado agudo; un tercio a la mitad de
los pacientes desarrollan trombocitopenia. La hemorragia puede ocurrir, pero sin incremento de la
permeabilidad capilar y no debe clasificarse como Síndrome de la Fiebre Hemorrágica del Dengue.
La mayoría de los pacientes con Síndrome de la Fiebre del Dengue tienen rash el cual típicamente
se desvanece. Enrojecimiento de la cara y la parte superior del cuerpo puede ocurrir en el curso
inicial de la enfermedad cambiando a un rash maculopapular entre los días 2 y 6. En el momento
de desvanecerse pueden aparecer petequias típicamente en la mucosa oral.
El Síndrome de la Fiebre Hemorrágica del Dengue (DHF) es similar al Síndrome de la Fiebre del
Dengue, se diferencian porque se desarrolla una marcada permeabilidad capilar en el momento del
desvanecimiento del rash. Los criterios mínimos para diagnosticar el Síndrome de la Fiebre
Hemorrágica del Dengue son hemorragia espontánea o una prueba de torniquete positiva (Colocar
el brazalete e inflar hasta la presión media y mantener por 5 minutos, la prueba es positiva si
aparecen más de 9 petequias en 2.5cm2.), trombocitopenia (<100.000/mm3) y fuga capilar
(incremento en hematocrito de 20% o más o efusión pleural). La trombocitopenia se desarrolla
35
inicialmente, seguida posteriormente por hemoconcentración así como escape plasmático dentro
del espacio extravascular. La fuga capilar mejora en 48 horas en los casos no complicados, pero
ésta puede causar choque y la muerte sin las medidas de soporte adecuadas. El incremento del
hematocrito y una presión arterial convergente (< 20 mmHg) son precursores del choque y son
causados por fuga capilar. Posteriormente se puede desarrollar coagulación intravascular
diseminada, llevando a sangrado gastrointestinal significativo. La progresión de la enfermedad
quizá cause hepatomegalia y efusión pleural, típicamente al lado derecho. Aparece
hipoalbuminemia y elevación transaminasas.
El Síndrome de la fiebre Hemorrágica del Dengue se divide en 4 grados de severidad:
 Grado I: Ausencia de sangrado con excepción de prueba de torniquete positiva.
 Grado II: Sangrado (petequias, equimosis, epistaxis o hematemesis).
 Grado III: Signos de falla circulatoria con presión arterial convergente.
 Grado IV: Presión y pulsos no detectables. Si no se acompaña de sangrado, el
pronóstico es bueno aún para los pacientes con choque severo.
Los Grados III y IV constituyen el Síndrome de Choque por Dengue.
Los exámenes confirmatorios son anticuerpos Inmunoglobulina tipo M, tomados idealmente
después de la primera semana de enfermedad. El Instituto Nacional de Salud es el centro de
referencia para la identificación de los serotipos por aislamiento viral.

FIEBRE AMARILLA: En los últimos años se han presentado en Colombia casos de forma selvática
por el mosquito Haemagogus en varios departamentos del país y existe en algunas regiones un alto
riesgo de urbanización de la enfermedad, considerando la gran dispersión de la infestación por A.
Aegypti.
La enfermedad confiere inmunidad de por vida, no se conocen segundos ataques. La inmunidad
pasiva transitoria conferida por la madre inmune al recién nacido se prolonga por seis meses. Es
una enfermedad febril aguda que se transmite a las personas a través de la picadura de mosquitos.
El periodo de incubación varía de 3 a 6 dias después de la picadura.
El cuadro clínico se divide en tres períodos clínicamente evidentes. El período de infección
corresponde a la fase congestiva de inicio súbito y síntomas generales como fiebre, escalofríos,
disociación pulso - temperatura, cefalea, hiperemia conjuntival, dorsalgias, mialgias generalizadas,
postración, dolor a la palpación abdominal, náusea y vómito que duran entre 1 y 5 dias. Los
exámenes de laboratorio muestran usualmente leucopenia.
El período de remisión corresponde al tercero o cuarto día de enfermedad, se presenta una mejoría
transitoria, reduciéndose o desapareciendo la fiebre y los síntomas generales hasta por 48 horas.
El período de toxicidad es caracterizado porque predominan síntomas de insuficiencia hepato-renal
representada por ictericia, hematemesis, melenas u otras manifestaciones hemorrágicas, oliguria,
albuminuria y postración intensa. En los casos fatales además de la hepatitis, se asocia la aparición
de miocarditis, glomérulo nefritis y encefalitis.
Los hallazgos clínicos que se asocian con mal pronostico son: temperatura muy elevada al inicio de
la enfermedad, progreso rápido al período de toxicidad con aumento acelerado de la bilirrubina,
trastorno hemorrágico severo con coagulación intravascular diseminada, falla renal, aparición
temprana de hipotensión, choque, coma y convulsiones.
Entre los factores de riesgo se encuentran las migraciones de la población incluidos los menores de
edad, quienes se desplazan por conflictos socio - políticos y económicos que afectan al país,
determinando la aparición de asentamientos transitorios de poblaciones no vacunadas en áreas
selváticas.
Las áreas endémicas en Colombia con casos de fiebre amarilla son: Sierra Nevada de Santa Marta
y sus estribaciones (Guajira, Magdalena y Cesar), la zona del Catatumbo (Norte Santander y
Santander) y en algunas regiones de la Amazonia y Orinoquia.
Todo sindrome febril ictérico proveniente de áreas enzoóticas de fiebre amarilla y sin antecedentes
de vacunación, es sospechoso. La confirmación requiere el diagnóstico específico de laboratorio, el
cual se hace en forma similar al dengue, tanto para la identificación del virus como por
procedimientos serológicos. El tratamiento es sintomático.

SARAMPIÓN: Los signos principales del sarampión son fiebre y erupción maculopapular
generalizada. El sarampión es sumamente contagioso. Los anticuerpos maternos contra el
sarampión protegen a los lactantes por unos 6 meses después del nacimiento. Luego la protección
desaparece gradualmente. En su mayoría, los casos corresponden a niños entre 6 meses y 2 años
de edad. El hacinamiento y la vivienda deficiente contribuyen a aumentar el riesgo de sarampión a
una edad temprana.
El causante del sarampión es un virus que infecta la piel y las capas de células que revisten ojos,
tracto respiratorio y tracto digestivo. El virus del sarampión daña el sistema inmunitario por

36
 muchas semanas después de la aparición del sarampión. Esto deja al niño muy expuesto a otras
infecciones. En alrededor de 30% de los casos se producen complicaciones derivadas del
sarampión. Las más importantes son:
• neumonía
• diarrea (incluidas la disentería y la diarrea persistente)
• estridor
• úlceras en la boca
• infección de oído, e
• infección grave de los ojos (que puede llevar a ulceración de la córnea y ceguera).
En aproximadamente uno de cada mil casos se produce encefalitis. Un niño con encefalitis puede
presentar signos generales de peligro, como convulsiones, letargo o pérdida de conocimiento. Uno
de los beneficios de la vacuna fue no volver a ver casos de encefalitis o panencefalitis.
El sarampión contribuye a la desnutrición porque además causa diarrea, fiebre alta y úlceras en la
boca. Estos problemas interfieren con la alimentación. Los niños desnutridos tienen más
probabilidades de sufrir complicaciones graves a causa del sarampión. Esto es especialmente cierto
en los niños con deficiencia de vitamina A. Uno de cada 10 niños con desnutrición grave y con
sarampión puede morir. Por esta razón, es muy importante ayudar a la madre a continuar
alimentando al niño mientras tiene sarampión.
Actualmente Colombia se encuentra en proceso de erradicación del sarampión, por esto, es
fundamental la vigilancia epidemiológica. Siempre que se sospeche sarampión deberá solicitarse la
toma de muestra de sangre - orina y considerar el caso como SOSPECHOSO hasta que se confirme
por laboratorio. Un caso sospechoso requiere el llenado de la ficha epidemiológica para notificación
obligatoria e inmediata.
9.1 CÓMO EVALUAR A UN NIÑO CON FIEBRE
Pregunte sobre la fiebre y determínela en TODOS los casos de niños enfermos.

Un niño tiene el síntoma principal fiebre si:

• el niño tiene historia de fiebre,
• el niño tiene una temperatura axilar de 38°C o más4.
Determine si el niño vive o procede de una zona de riesgo para malaria o dengue, pregunte si ha
visitado alguna de estas áreas en los últimos 15 días. Luego evalúe al niño con fiebre para
determinar lo siguiente:
• Por cuánto tiempo ha tenido fiebre
• Rigidez de nuca
• Aspecto tóxico
• Dolor abdominal continuo e intenso
• Piel húmeda y fría y pulso rápido y débil
• Manifestaciones de sangrado
• Exantema cutáneo
• Intranquilidad o irritabilidad
• Signos que sugieren sarampión: erupción generalizada y uno de estos: tos, coriza u ojos
enrojecidos.

PREGUNTE: ¿Tiene el niño fiebre?

Verifique si el niño tiene antecedentes de fiebre o una temperatura de 38° C o más.
El niño tiene antecedentes de fiebre si ha tenido fiebre con esta enfermedad. Para referirse a la "fiebre"
utilice palabras que la madre comprenda. Cerciórese que la madre entiende qué es la fiebre. Por
ejemplo, pregúntele si el cuerpo del niño estaba caliente.
Verifique si se tomó su temperatura en el día y se registró en la historia clínica. Si su temperatura es
de 38°C o más, tiene fiebre. Si no se ha tomado la temperatura, tómela.
Si el niño NO tiene fiebre en esta enfermedad, pregunte sobre el próximo síntoma principal: problemas
del oído.
En el caso de que el niño SÍ tuviera fiebre, evalúe otros signos relacionados a la misma.
DETERMINAR si procede de área de transmisión de malaria, de riesgo de dengue:
Pregunte si el niño vive o visitó en los últimos 15 días un área de transmisión de malaria o de
riesgo de dengue. En su zona usted debe conocer la posibilidad de existencia de malaria o dengue.
Sin embargo, se debe estar en vigilancia ante la posibilidad de casos de dengue en zonas donde no
se presentaba; se considera que puede presentarse dengue en cualquier región del país con una

4
En el cuadro EVALUACIÓN Y CLASIFICACIÓN, la fiebre y la fiebre alta se basan en la lectura de la temperatura axilar. Los umbrales para
las lecturas rectal son aproximadamente 0,5ºC mas altos.
Si en su servicio de salud se mide la temperatura axilar, hay fiebre a los 38ºC
Si en su servicio de salud se mide la temperatura rectal, hay fiebre a los 38,5ºC
37
altura inferior a los 1800 mts.
Trace un círculo alrededor del riesgo de malaria o dengue en el formulario de registro. Usted hará uso
de esta información cuando clasifique la fiebre del niño

PREGUNTE: ¿Cuánto tiempo hace que tiene fiebre? Si son más de 5

días, pregunte: ¿ha tenido fiebre todos los días?
En la mayoría de los casos, la fiebre por enfermedades víricas desaparece en pocos días. Cuando la
fiebre persiste todos los días durante más de 5 días puede indicar que el niño padece una
enfermedad más grave, como fiebre tifoidea.
 OBSERVE o PALPE para determinar si tiene rigidez de nuca

Un niño con fiebre y rigidez de nuca puede tener meningitis y en tal caso, requiere tratamiento urgente
con antibióticos inyectables y referencia a un hospital.
Mientras conversa con la madre durante la evaluación, observe si el niño mueve y dobla su cuello
fácilmente cuando mira a su alrededor. Si se mueve y dobla el cuello, no tiene rigidez de nuca.
Si aún no lo ha observado doblar el cuello, pídale a la madre que le ayude a acostar al niño boca
arriba. Sostenga con delicadeza la espalda y los hombros del niño con una mano. Con la otra mano
sostenga la cabeza y luego inclínesela cuidadosamente hacia adelante en dirección al pecho. Si el
cuello se dobla fácilmente, el niño no tiene rigidez de nuca. Si el cuello se siente rígido y se resiste a
arquearse, tiene rigidez de
nuca. Generalmente un
niño con rigidez de nuca
llorará cuando trate de
inclinarle la cabeza hacia
adelante.

OBSERVE
si el aspecto es tóxico
La capacidad para diferenciar un niño con enfermedad seria de aquel que sólo tiene una infección
trivial depende en gran parte del entrenamiento y experiencia del médico. Evaluar la apariencia del
niño para determinar si su aspecto es tóxico da una posibilidad de enfermedad grave y bacteriemia
cercana al 92%. Se describe un niño tóxico cuando están presentes uno o varios de los siguientes:
Llanto débil o con quejidos; color pálido o cianótico o moteado o ceniciento; signos de deshidratación
dados por piel pastosa con mucosas secas, ojos hundidos y signo de pliegue presente; rostro apagado
sin expresión o alteración de conciencia.

Es importante recordar que el niño menor de 2 años con fiebre sin causa al examen físico y vómitos o
rechazo a la vía oral puede tener una infección urinaria, la cual debe ser descartada.
DETERMINE si hay dolor abdominal continuo e intenso
Una de las principales manifestaciones del dengue en estadio de fiebre hemorrágica dengue es la
ascitis e hidrotórax. La ascitis es difícil de detectar al inicio, pero se manifiesta por dolor abdominal el
cual es continuo e intenso y puede llegar a manifestarse con signos de abdomen agudo. Se asocia
frecuentemente a distensión abdominal. Además el dolor abdominal puede ser también manifestación
de hepatomegalia o desplazamiento del hígado por los líquidos extravasados.
PALPE para determinar si el pulso es rápido y débil y la piel está
húmeda y fría
Cuando termina la fase febril comienza el estado crítico, el cual comienza rápidamente con un paciente
que se caracteriza por tener la piel húmeda o sudorosa, está hipotérmico y el pulso se hace rápido y
débil, en este momento la presión sanguínea cae y esto es manifestación de un estado de choque, el
cual puede llegar a ser severo, cuando desaparece el pulso y el paciente puede fallecer.
OBSERVE si el niño tiene manifestaciones de sangrado
Un niño con fiebre alta y manifestaciones de sangrado puede tener dengue hemorrágico o fiebre
amarilla. La primera manifestación de sangrado es una prueba de torniquete positiva,
posteriormente aparecen fácilmente equimosis y hemorragias en sitios de punción venosa y pueden
observarse finas petequias diseminadas por las extremidades, las axilas, la cara y el paladar
38
blando. En los casos severos puede llegar a presentarse manifestaciones severas de sangrado
como epistaxis, gingivorragia, sangrado urogenital o sangrado masivo digestivo manifestado por
hematemesis o melenas.
OBSERVE si hay irritabilidad o intranquilidad:
Un niño que en el regazo de su madre llora y es inconsolable, puede tener mialgias; estos niños
usualmente lloran al levantarlos o movilizarlos y ni la madre es capaz de calmarlos. Un niño así se
considera intranquilo e irritable. La irritabilidad del dengue se debe a la cefalea constante que se
presenta, la cual es difícil de determinar en niños pequeños, puede haber dolor con los
movimientos oculares y fotofobia. También se debe la irritabilidad al dolor muscular y
osteoarticular que los niños lo manifiestan más frecuentemente en miembros inferiores y puede
llegar a dificultar la marcha
OBSERVE si hay exantema cutáneo generalizado
Las características clínicas de la fiebre por dengue dependen a menudo de la edad del niño. Los
lactantes y preescolares pueden sufrir una enfermedad febril indiferenciada con exantema
maculopapular. Poco antes o coincidiendo con el inicio de la fiebre puede haber rubor en cara y
cuello que puede desaparecer en uno o dos días o continuarse con un exantema macular o
maculopapular que se desarrolla en el segundo a sexto día de la enfermedad el cual empieza por
tronco y luego pasa a cara y extremidades. Frecuentemente se observa un segundo exantema que
tiene un patrón eritematoso intenso o petequial confluente con islas de piel normal que comienza
del 5° al 8° día, es más frecuente en miembros inferiores y se describe como islas blancas en mar
rojo.
OBSERVE los signos que indican SARAMPIÓN
Erupción cutánea generalizada
En casos de sarampión, una erupción cutánea roja empieza detrás de las orejas y en el cuello. Se
extiende a la cara y, al día siguiente, al resto del cuerpo, brazos y piernas. Al cabo de 4 ó 5 días
la erupción comienza a desaparecer y se descama la piel. En algunos niños con infección grave
la erupción puede extenderse a una superficie mayor del cuerpo.
La erupción cutánea se decolora más (oscuro moreno o negruzco) y se descama más la piel.

Una erupción cutánea de sarampión no debe confundirse con otras enfermedades eruptivas de la
infancia:
♦ El Exantema súbito o Roseola infantil o sexta enfermedad se caracteriza por fiebre repentina que
puede llegar hasta 41°C, en un niño sin ninguna otra sintomatología y que se observa sano cuando
cede la fiebre, que dura de 3 a 5 días seguida de una erupción maculo-papulosa en el tronco y más
tarde en el resto del cuerpo que palidece y desaparece pronto.
♦ La rubéola se caracteriza por una enfermedad maculopapular y puntiforme difusa, que a veces se
asemeja al sarampión o la escarlatina, usualmente sin signos asociados en niños, pero los adultos
pueden tener un pródromo de 5 días de fiebre leve, cefalea, malestar general y conjuntivitis. La
linfadenopatia retroauricular y suboccipital es el signo más característico y se presenta de 5 a 20
días antes de la erupción. Esta enfermedad es importante porque puede producir anomalías en los
fetos. La rubéola congénita se presenta en el 90% de los recién nacidos de madres que
adquirieron la enfermedad en el primer trimestre.
♦ La varicela es una enfermedad de comienzo repentino con fiebre moderada y síntomas generales
mínimos y una erupción cutánea de tipo macular durante pocas horas y vesicular durante tres o
cuatro días que deja costras granulosas. Las lesiones se presentan en diversas etapas de
maduración simultáneamente y pueden aparecer también en cuero cabelludo, mucosa oral,
respiratoria alta y conjuntiva. Las vesículas son muy pruriginosas.
♦ La escabiosis se presenta como pápulas, vesículas o surcos lineales diminutos que contienen los
ácaros y sus huevos y ocurre en manos, pies, tobillos, codos, nalgas y axilas. En los lactantes
usualmente afecta cabeza, cuello, palmas y plantas. El prurito es intenso especialmente en las
noches.
♦ La dermatitis por calor puede comprender una erupción cutánea generalizada con pequeños
granitos y vesículas que producen comezón. Un niño con dermatitis por calor no está enfermo.

Tos, coriza u ojos enrojecidos

Para clasificar la enfermedad de un niño como sarampión, debe tener fiebre, una erupción cutánea
generalizada Y uno de los siguientes signos: tos, coriza u ojos enrojecidos. Coriza es el escurrimiento
de agua continuamente por la nariz, asociado a eritema de las mucosas.

39
9.2 CÓMO CLASIFICAR LA FIEBRE
En la tabla EVALUAR Y CLASIFICAR hay cuatro grupos de cuadros para la fiebre. Uno es para
clasificar TODO niño con fiebre, el segundo clasifica a los niños que proceden de área de riesgo de
malaria, el tercero a los de área de riesgo de dengue y el último la sospecha de sarampión. Elija
según procedencia los cuadros apropiados para clasificar, todos los niños deben tener una
clasificación de la gravedad de la fiebre, es decir, deben estar clasificados como enfermedad febril
muy grave sospecha de bacteriemia o enfermedad febril.
Uno de los signos  Administrar la primera dosis de un antibiótico apropiado,
siguientes: ENFERMEDA si el hospital se encuentra a 4 horas ó más de distancia
- Cualquier signo D FEBRIL  Tratar al niño para evitar la hipoglicemia
general de peligro MUY GRAVE  Tratar la fiebre mayor de 38.5°C
- Rigidez de nuca  Referir URGENTEMENTE al hospital según las normas de
- Aspecto tóxico estabilización y transporte: "ESTABLE"
 Realizar Cuadro Hemático:
- Fiebre mayor de SOSPECHA -Leucocitos > 15.000 y/o recuento absoluto de neutrófilos ≥
39°C sin BACTERIEM 10.000: Tratar como Enfermedad Febril Muy Grave
causa aparente IA -Leucocitos < 15.000 y/o recuento absoluto de neutrófilos <
en el menor de 2 10.000: Tratar como Enfermedad Febril
años (tomada en el  Tratar la fiebre mayor de 38.5°C
- Fiebre (Por  Tratar la fiebre mayor de 38.5°C
interrogatorio ó ENFERMED  Si ha tenido fiebre por más de 5 días, referir para estudio
temperatura mayor AD  Enseñar a la madre cuando debe volver de inmediato
de 38°C) FEBRIL  Hacer control 2 días después, si persiste la fiebre
 Trate de determinar la causa de la fiebre

ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE (color rojo)

Si el niño con fiebre presenta algún signo general de peligro o tiene rigidez de la nuca o su aspecto es
tóxico, clasifique al niño como ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE.
Un niño con fiebre y algún signo general de peligro o rigidez de la nuca puede tener meningitis,
malaria grave (inclusive malaria cerebral) o septicemia. No es posible distinguir entre estas
enfermedades graves sin pruebas de laboratorio. Un niño clasificado como ENFERMEDAD FEBRIL MUY
GRAVE necesita tratamiento urgente y ser referido al hospital. Antes de ser referido con urgencia,
usted le administrará varios tratamientos para las enfermedades graves que pueda tener.
Administre la primera dosis de un antibiótico intramuscular o endovenoso apropiado para la meningitis
u otra infección bacteriana grave, si el hospital de referencia se encuentra a más de 4 horas de
distancia ó usted sabe que demorará dentro de la misma ciudad más de 4 horas en lograr la atención.
Además deberá tratar al niño para prevenir hipoglicemia. Trate además la fiebre alta.

SOSPECHA BACTERIEMIA (color amarillo)

El niño menor de 2 años con un cuadro febril, sin ningún foco evidente al examen físico, sin signos de
localización en algún sistema por interrogatorio y con fiebre confirmada en el servicio de salud mayor
de 39°C, tiene riesgo de tener una bacteriemia oculta o una infección urinaria. Por esta razón debe
realizarse un cuadro hemático, si existe leucocitosis mayor de 15.000 y/o recuento de neutrófilos
absolutos mayor o igual a 10.000 debe ser referido para completar estudios y manejar, siguiendo el
esquema de remisión del niño con clasificación de ENFERMEDAD FEBIRL MUY GRAVE. Si el recuento
leucocitario es inferior a 15.000 y/o el recuento absoluto de neutrófilos es menor a 10.000 se deberá
continuar observación y manejo en casa como se describe en la ENFERMEDAD FEBRIL. Usted puede
clasificar inicialmente como SOSPECHA DE BACTERIEMIA a un niño, pero si encuentra más adelante en
el examen una causa clara de la fiebre debe reclasificar la fiebre como ENFERMEDAD FEBRIL.

ENFERMEDAD FEBRIL (color verde)

Si el niño no presenta ningún signo general de peligro, ni rigidez de nuca, observe la fila siguiente. La
fiebre puede deberse a un resfriado común, bronquitis, disentería, infección de oído, garganta,
urinaria, etc. También puede deberse a sarampión, dengue o paludismo en áreas de transmisión.
Cuando no hay causa aparente de fiebre clasifique al niño como ENFERMEDAD FEBRIL.

40
Si la fiebre es mayor de 38.5°C trátela con acetaminofén y aumente la ingesta de líquidos para
mantener la hidratación adecuada del niño. Si no hay una causa que justifique la fiebre, enseñe a la
madre los signos que indican cuando volver de inmediato, enseñe medidas preventivas específicas y
dígale que regrese en 2 días si no mejora o antes si empeora. Siempre que usted pueda debe tratar de
investigar la causa de la fiebre y tratarla si está a su alcance.
La mayor parte de las infecciones víricas duran menos de una semana. La fiebre que persiste por más
de 5 días puede ser un signo de fiebre tifoidea, tuberculosis, paludismo u otra enfermedad grave. Si la
fiebre del niño ha persistido por más de 5 días, refiéralo al hospital para que sea evaluado en forma
adicional, posiblemente con paraclínicos.
9.3 CLASIFICAR AL NIÑO CON MALARIA O PALUDISMO
Si el niño además de tener fiebre, procede o ha visitado en los últimos 15 días un área de riesgo de
malaria, clasifíquelo además así:
Existen dos clasificaciones para la malaria:
• SOSPECHA DE MALARIA COMPLICADA
• SOSPECHA DE MALARIA NO COMPLICADA
 Tomar gota gruesa: -Si es positiva: Aplicar primera dosis de
Uno de los signos SOSPECHA Quinina y Fenobarbital
siguientes: DE -Si es negativa: Administrar primera dosis de antibiótico
- Cualquier signo MALARIA  Tratar al niño para evitar la hipoglicemia
general de  Tratar la fiebre mayor de 38.5°C
COMPLICA
peligro DA  Referir URGENTEMENTE al hospital según las normas de
- Rigidez de nuca estabilización y transporte: "ESTABLE"
- Aspecto tóxico
- Fiebre y procede de SOSPECHA  Tomar gota gruesa: -Si es positiva: iniciar tratamiento para la
un área DE malaria.
rural MALARIA  -Si es negativa: tratar como Enfermedad Febril y repetir gota gruesa
- Fiebre sin causa NO
en 2 días
aparente y  Tratar la fiebre mayor de 38.5°C
procede de un área
COMPLICA  Enseñar a la madre cuando debe volver de inmediato
urbana. DA  Hacer control 2 días después y repetir gota gruesa

SOSPECHA DE MALARIA COMPLICADA (color rojo)

Si el niño con fiebre vive o procede de un área de riesgo de malaria y presenta algún signo general
de peligro o tiene rigidez de nuca, clasifique al niño como SOSPECHA DE MALARIA COMPLICADA.
Puede tener una meningitis, un paludismo inclusive cerebral o septicemia.
El niño con malaria complicada requiere ser referido URGENTEMENTE a un hospital. Antes de la
referencia debe tomar gota gruesa, si el resultado es positivo para P. falciparum iniciar quinina IV y
una dosis de Fenobarbital previa para evitar convulsiones. Si la gota gruesa es negativa, iniciar
antibiótico endovenoso. Recuerde prevenir la hipoglicemia durante la referencia.
SOSPECHA DE MALARIA NO COMPLICADA (color
Si el niño no presenta ningún signo general )
de peligro ni rigidez de nuca, mire la hilera amarilla. Si
amarillo
el niño tiene fiebre y vive o visitó un área rural de malaria clasifíquelo como SOSPECHA DE
MALARIA. Si el niño vive o visitó un área urbana de malaria y no tiene en la evaluación ninguna
otra causa de la fiebre, clasifíquelo también como SOSPECHA DE MALARIA.
Tome gota gruesa y si es positiva trate al niño con los antimaláricos recomendados para el
plasmodium encontrado. A los 2 días realice control con nueva gota gruesa para valorar como va
evolucionando el niño y la parasitemia. Si la gota gruesa inicial es negativa, trate al niño como
ENFERMEDAD FEBRIL y repita la gota gruesa a los 2 días. Si persiste la fiebre, enseñe a la madre
los signos de alarma que indican que debe consultar de inmediato y medidas preventivas
específicas.
9.4 CLASIFICAR AL NIÑO CON DENGUE
Si el niño proviene de un área de transmisión de dengue, es decir, vive en una zona del país con una
altura inferior a los 1.800 mts o visitó esta zona en los últimos 15 días, debe clasificarlo cuando
presenta fiebre para descartar la posibilidad de un dengue. Existen 2 posibles clasificaciones para el
dengue:
• SOSPECHA DE DENGUE HEMORRAGICO
• SOSPECHA DE DENGUE CLASICO

41
 Uno de los signos SOSPECHA  Iniciar hidratación IV, PLAN C
siguientes: Oxígeno si hay disponible
DE 
- Dolor abdominal  Tratar la fiebre mayor de 38.5°C
continuo e DENGUE
 Notificación inmediata
intenso HEMORRÁ
- Piel fría, húmeda y  Referir URGENTEMENTE al hospital según las normas de
GICO
pulso rápido ó irritable Y
- Intranquilo
SOSPECHA estabilización y transporte: "ESTABLE"
 Tratar la fiebre mayor de 38.5°C
- Exantema cutáneo DE  Dar abundantes líquidos
generalizado DENGUE  Notificar y seguir indicación de vigilancia en Salud Pública
CLÁSICO  Enseñar a la madre cuando debe volver de inmediato
 Hacer control 2 días después si persiste la fiebre
 Enseñar medidas preventivas específicas

SOSPECHA DE DENGUE HEMORRAGICO (color rojo)

Un niño que procede de un área de transmisión de dengue con fiebre alta y además presenta dolor
abdominal continuo e intenso o signos de choque como pulso rápido y débil y piel fría y húmeda o
manifestaciones de sangrado como petequias o equimosis, prueba del torniquete positiva o que
presente sangrado evidente como epistaxis, gingivorragia, sangrado urogenital o sangrado
digestivo manifestado por hematemesis o melenas, se considera como una SOSPECHA DE DENGUE
HEMORRAGICO.
Este niño puede morir si no se trata en forma adecuada. Refiéralo URGENTEMENTE, administre
antes y durante la referencia los líquidos necesarios para mantener una hidratación adecuada, si
tiene posibilidad de colocar oxígeno, adminístreselo. Dé acetaminofén para la fiebre, mantenga el
niño en reposo absoluto y notifique en forma inmediata el caso. Si es posible en su servicio realice
hematocrito, hemoglobina y plaquetas, observará la hemoconcentración con elevación del
hematocrito y trombocitopenia.
SOSPECHA DE DENGUE CLÁSICO (color amarillo)

Si el niño ha presentado fiebre, exantema cutáneo generalizado y muestra intranquilidad e irritabilidad,

sin manifestaciones hemorrágicas y procede de un área endémica de dengue, es posible que tenga un
DENGUE CLÁSICO.
Si la fiebre es alta se administra acetaminofén. Indíquele a la madre que aumente la ingesta de
líquidos y los signos que indican que debe regresar de inmediato. Recomiende a la madre que vuelva a
consulta de control en 2 días si la fiebre persiste. Enseñe a la madre medidas preventivas específicas y
siga las recomendaciones de vigilancia en salud pública de la zona para definir necesidad de notificar y
toma de muestra de sangre.
Si el niño no presenta signos para ser clasificado como un dengue hemorrágico, ni como un dengue
clásico, trátelo como ENFERMEDAD FEBRIL.
9.5 CLASIFICAR AL NIÑO CON SOSPECHA DE SARAMPION
Un niño con el síntoma de fiebre y exantema generalizado no vesicular de 3 días de duración y uno de
los siguientes signos: tos, coriza u ojos rojos, su enfermedad se clasifica primero por fiebre y
posteriormente la sospecha de sarampión.
Si el niño no tiene signos que indique sarampión no clasifique esta enfermedad, y pregunte sobre el
próximo síntoma principal. Solo hay una clasificación posible para clasificar el sarampión:
• SOSPECHA DE SARAMPION

- Exantema cutáneo  Dar Vitamina A

generalizado SOSPECHA  Tratar la fiebre mayor de 38.5°C
de de 3 días Y DE  Tomar muestra de sangre y orina para
- Uno de los siguientes: confirmación
SARAMPIÓ  Notificación inmediata
Tos,
coriza u ojos rojos
N  Enseñar a la madre cuando debe volver de

SOSPECHA DE SARAMPION (color amarillo)

Los niños con sarampión pueden tener otras complicaciones graves de la enfermedad. Entre estas,
estridor en reposo, neumonía grave, deshidratación grave o desnutrición grave. Estos signos se
evalúan y clasifican en otras partes de la evaluación. Los tratamientos que se dieron para estos signos
son apropiados para el niño con sarampión.
Algunas complicaciones se deben a infecciones bacterianas. Otras se deben al virus del sarampión que
causa daño a las vías respiratorias y el tracto intestinal. La deficiencia de vitamina A contribuye al
desarrollo de algunas de las complicaciones, como la úlcera corneal. La infección por sarampión agrava
la deficiencia de vitamina A. Las complicaciones derivadas del sarampión pueden llevar al desarrollo de
una enfermedad grave y la muerte.
42
Todos los niños con SOSPECHA DE SARAMPIÓN deberán recibir tratamiento con vitamina A. Además
debe notificar de inmediato y tomar muestra de sangre y orina para confirmar el caso, recuerde que el
país se encuentra en periodo de erradicación y por lo tanto debe ser estricta la vigilancia
epidemiológica.

EJERCICIO
CASO ANDREA
Andrea es hija de Leonor tiene 18 meses de edad. Viven en Quibdo (Chocó). El médico preguntó:
Doña Leonor, porqué trae a Andrea?. Leonor contestó: Andrea ha estado desde ayer enferma, no se
que tiene pero ha presentado fiebre muy alta, no quiere recibir la comida, recibe sorbos de agua y hoy
ha vomitado 3 veces, no tiene nada más, pero la veo mal, además esta muy llorona. El médico
preguntó: Le ha dado algún remedio, la madre dijo que sólo acetaminofén. Ha sufrido Andrea de
alguna enfermedad: No, dijo Leonor, sólo las gripas normales de los niños y algunas diarreas no
complicadas, nunca ha estado hospitalizada.
En la historia clínica se habían tomado los siguientes datos de Andrea: Peso: 11 Kg. Talla 82cm, FR:
24x', FC: 150x', T°: 39.2°C
El médico dijo, voy a examinar a Andrea, téngala tranquila sobre usted. Andrea estaba llorando
durante el examen y no había presentado convulsiones. Clasifique los signos de peligro.
El médico preguntó: Ha tosido Andrea o tiene dificultad para respirar? La madre dijo no. Como están
las deposiciones? Preguntó el médico. La madre dijo que normales.
Han salido de Quibdó en los últimos 15 días: La madre dijo que si, habían estado paseando hace una
semana por la zona de Tutunendo y durmieron en una finca fuera del pueblo.
El médico confirmó con la madre: Dice Doña Leonor que la fiebre inició ayer? SI, dijo la madre. El
médico preguntó, tenía algo antes? La madre dijo que estaba perfecta. El médico observó y durante
la consulta Andrea movía la cabeza para todos lados, se veía bien, su aspecto no era tóxico. No existe
dolor abdominal ni megalias al palpar abdomen, la piel esta caliente con pulso adecuado, rápido, no
existía ninguna evidencia de brote. El médico clasificó la fiebre de Andrea.

43
10. PROBLEMAS DEL OÍDO

En TODOS los casos preguntar a la madre acerca del problema del

niño, verificar si hay signos generales de peligro; preguntar si hay
tos o dificultad respiratoria, diarrea, fiebre y luego PREGUNTAR:
¿TIENE EL NIÑO PROBLEMAS DEL OÍDO?
NO SI

¿Tiene el niño problema de oído?

SI LA OBSERVAR,
RESPUESTA PALPAR
ES
AFIRMATIVA,
PREGUNTAR

• ¿Tiene dolor de oído? • Observar si hay supuración de

• ¿Tiene supuración del oído
• Observar si tiene el tímpano rojo
CLASIFICAR la enfermedad del niño mediante el cuadro de clasificación
codificado por color
para problemas del oído.

PREGUNTAR sobre el siguiente síntoma principal: problemas

garganta
VERIFICAR si hay signos de maltrato, desnutrición y/o anemia,
otros problemas, de desarrollo, así como el estado de vacunación.
Un niño con problemas del oído, puede tener una infección de oído. En este caso puede acumularse
pus en el oído medio causando frecuentemente dolor y fiebre. Si el niño no recibe tratamiento para la
infección, el tímpano puede perforarse y salir pus a través del oído. En este caso el niño siente menos
dolor porque disminuye la tensión causada por la colección de pus. También puede ceder la fiebre y los
otros síntomas acompañantes pero el niño puede no oír bien porque tiene el tímpano perforado. La
perforación generalmente cierra espontáneamente, y de no suceder esto la secreción persiste y
compromete la audición del niño.

En ocasiones, la infección puede extenderse del oído a la mastoides (ubicada detrás de la oreja) o al
cerebro produciendo meningitis. Estas son consideradas enfermedades graves que requieren atención
urgente y la necesidad de referir a estos niños a un servicio de mayor complejidad para que sea
atendido por el especialista.
10.1 CÓMO EVALUAR A UN NIÑO CON PROBLEMAS DEL OÍDO
Primero PREGUNTE:

¿Tiene el niño problemas del oído?

Si la madre responde NO, tome nota de su respuesta. NO evalúe al niño por este problema si no tiene
fiebre, pero si el niño tiene fiebre, debe examinarse el oído, los lactantes pueden estar irritables y
febriles y tener un problema de oído que la madre no haya percibido. Si la madre responde que SI,
continúe con la evaluación del problema de oído.
Si la madre responde afirmativamente, continúe con la próxima pregunta.

¿Tiene el niño dolor de oído?

El dolor de oído puede indicar que el niño tiene una infección de oído. El dolor de oído siempre es
intenso, la madre refiere que el niño no ha podido dormir o ha disminuido la ingesta de alimentos por
el dolor de oído, usualmente el motivo de consulta es el dolor de oído.

¿Supura el oído? En caso afirmativo, pregunte: ¿cuánto tiempo hace?

La supuración del oído es también signo de infección. Cuando pregunte sobre supuración del oído,
hágalo con palabras que la madre entienda. Si el niño ha tenido supuración de oídos, pregunte cuánto
tiempo hace. Dé tiempo a la madre para que responda a la pregunta. Tal vez necesite recordar cuando
empezó a supurar.
44
Usted clasificará y tratará el problema de oído según el tiempo que haya estado supurando.
- Un oído que haya supurado por 2 semanas o más se considera otitis media crónica.
- Un oído que haya supurado por menos de 2 semanas se considera otitis media aguda.

PREGUNTE: Cuántos episodios de otitis ha tenido?

La otitis recurrente requiere mayor investigación y modificar el tratamiento. El niño con otitis
recurrente debe ser remitido por esta razón para una valoración por especialista, pediatra u
otorrinolaringólogo. Se considera otitis recurrente cuando el niño ha presentado 3 episodios en un
lapso de 6 meses o 4 episodios en un año.
OBSERVE si el oído supura
La supuración que sale del oído es signo de infección, incluso si el niño ya no siente dolor. Observe
dentro del oído del niño para ver si supura y realice una otoscopia.
OBSERVE la membrana timpánica, ¿está roja y abombada?
Con los otros signos que se mencionan usted puede clasificar a un niño con problemas de oído, sin
embargo con el otoscopio usted confirma el diagnóstico, observe la membrana del tímpano para
valorar si ésta se encuentra eritematosa y abombada.
PALPE para detectar si hay tumefacción dolorosa al tacto detrás de la oreja
Palpe detrás de ambas orejas. Compárelas y decida si hay tumefacción dolorosa al tacto de la
mastoides.
Para clasificar como MASTOIDITIS, es necesario que haya tumefacción y dolor. La mastoiditis es una
infección profunda del hueso mastoideo. Debe tratar de no confundir la inflamación de los ganglios
linfáticos con la mastoiditis.
10.2 CÓMO CLASIFICAR LOS PROBLEMAS DEL OÍDO
Cuadro de clasificación para problemas del oído:

- Inflamación dolorosa al  Administrar la primera dosis de un

tacto antibiótico apropiado, si el hospital se
MASTOIDIT
detrás de la oreja. encuentra a 4 horas o más de distancia
IS  Tratar la fiebre mayor de 38.5°C y el dolor
 Referir URGENTEMENTE al hospital según

Uno de los signos  Dar un antibiótico apropiado durante 7

siguientes: días
- Tímpano rojo y  Tratar la fiebre mayor de 38.5°C y el dolor
abombado (por OTITIS
 Secar el oído si tiene supuración
otoscopia) MEDIA  Enseñar a la madre cuando debe volver de
- Dolor de oído AGUDA inmediato
- Supuración del oído  Hacer control 2 días después
Uno de los signos OTITIS  Tratar la fiebre mayor de 38.5°C y el dolor
siguientes: Secar el oído si tiene supuración
MEDIA 
- Supuración de oído por  Referir a especialista
2 CRONICA
 Enseñar a la madre cuando debe volver de
semanas ó más Y/O inmediato
- 3 episodios en 6 meses RECURREN  Hacer control 14 días después
ó
TE  Enseñar medidas preventivas específicas
- No tiene criterios para NO TIENE  Ningún tratamiento adicional
clasificarse como Enseñar a la madre cuando debe volver de
OTITIS 
Mastoiditis u inmediato
Otitis MEDIA
 Enseñar medidas preventivas específicas

MASTOIDITIS (color rojo)

Si un niño tiene tumefacción dolorosa detrás de la oreja, asígnele la clasificación de MASTOIDITIS.
Refiera al niño urgentemente al hospital. Este niño necesita tratamiento con antibióticos inyectables.
También puede necesitar cirugía. Antes de que el niño salga para el hospital, adminístrele la primera
dosis de un antibiótico apropiado, si el hospital de referencia se encuentra a más de 4 horas de
distancia. También adminístrele una dosis de analgésico si tiene dolor.

OTITIS MEDIA AGUDA (color amarillo)

Si usted ve que el oído supura y que ha estado así por menos de dos semanas, o si hay dolor de oído,
o el tímpano se encuentra rojo y abombado a la otoscopia, clasifique la enfermedad del niño como
OTITIS MEDIA AGUDA.
Al niño con OTITIS MEDIA AGUDA adminístrele un antibiótico apropiado. Los antibióticos para tratar la
neumonía son eficaces contra las bacterias que causan la mayor parte de las infecciones del oído.

45
Administre analgésico para aliviar el dolor de oído. Si el oído supura, manténgalo seco. Enseñe signos
de alarma y cuándo regresar a control. Enseñe a la madre medidas preventivas específicas.
OTITIS MEDIA CRONICA Y/O RECURRENTE (color amarillo)

Si ve que el oído supura y que ha estado así dos semanas o más, clasifique la enfermedad del niño
como OTITIS MEDIA CRÓNICA. Si ha sufrido 3 episodios de otitis en 6 meses o 4 en un año clasifique
la enfermedad como OTITIS RECURRENTE.
Casi todas las bacterias que causan la OTÍTIS MEDIA CRÓNICA son diferentes de las que causan la
otitis media aguda. Por esta razón, los antibióticos de administración oral no son generalmente
eficaces contra las otitis crónicas. No administre series repetidas de antibióticos para un oído que
supura. Mantenga seco el oído y remita al niño para una consulta con el especialista
(otorrinolaringólogo ó pediatra). El niño con episodios recurrentes de otitis tiene riesgo mayor de
complicaciones y sordera, por esta razón requiere estudio, evaluar oído medio y audición, refiéralo al
especialista. Enseñe a la madre cuando regresar a control y cuando volver de inmediato, enseñe
medidas preventivas específicas.
El tratamiento más importante y eficaz que usted puede realizar al niño con OTITIS MEDIA CRÓNICA
es mantener el oído seco. Enseñe a la madre cómo secar el oído por medio de una mecha.

NO TIENE OTITIS MEDIA (color verde)

Si no hay dolor de oído ni se ve que supure, el tímpano no esta rojo ni abombado, la enfermedad del
niño se clasifica como NO TIENE OTITIS MEDIA. El niño no necesita tratamiento adicional.
Enseñe signos de alarma y medidas preventivas específicas.

EJERCICIO
CASO LORENA
Lorena tiene 3 años de edad. Su madre se llama Claudia y viven en Bogotá. Su madre la trajo al
servicio de salud porque en los últimos 2 días Lorena se siente caliente. La noche anterior lloró y se
quejó que le dolía el oído derecho. No ha querido comer bien, solo recibe pequeños sorbos de líquido y
está muy decaída. El médico preguntó si ha sufrido de algo antes y la madre le dijo que de otitis,
desde lactante le dan otitis que siempre requieren antibióticos y hace 3 meses le supura el oído
derecho casi todos los días, aunque algunos días no observa salir nada por el oído. Como está cansada
de darle antibióticos que le hacen tanto daño a la niña, la está tratando con remedios que le
recomienda la abuela.

En la historia se encuentran los siguientes datos de Lorena: Pesa 13 Kg. y mide 90 cm. Tiene una
temperatura de 37,5 o C. FC: 94 x' y FR: 30 x'.

El médico observa si tiene signos de peligro, Lorena no ha convulsionado, no ha presentado vómito y

aunque esta muy decaída, esta alerta. El médico pregunta si Lorena ha tenido tos o dificultad para
respirar, Claudia contesta que si, ha tosido en los últimos 3 días, la tos es seca. El médico le dice que
levante la camisa de Lorena porque va a contar las respiraciones, Lorena está tranquila y el médico le
cuenta 46 por minuto, no observa tiraje y no ausculta ruidos anormales.

El médico le pregunta a Claudia si Lorena ha tenido algún cambio en las deposiciones, la madre dice
que no. El médico confirma que Lorena tiene 2 días de fiebre, pregunta si ha salido de Bogotá en los
últimos 15 días y la madre dice que estuvo en Melgar el fin de semana y Lorena estuvo en piscina. No
se encontró rigidez de nuca, no estaba tóxico su aspecto y no había dolor abdominal, el aspecto de la
piel era normal, con pulsos fuertes, sin exantemas, con periodos de irritabilidad. Melgar se encuentra
a menos de 1800 mts de altura.

Al preguntar cuantos episodios de otitis ha tenido en el último año, la madre dice que
aproximadamente 6 y que esta supurando hace 3 meses. Al examinar el oído izquierdo la otoscopia es
normal, en el oído derecho se encuentra supuración que impide valorar membrana, hay dolor a la
movilización del pabellón auricular y al palpar detrás de ambas oreja se encuentra una tumefacción
dolorosa detrás de la oreja derecha.

Utilice el formulario de registro que aparece en la página siguiente, clasifique la enfermedad de Lorena.

46
11. PROBLEMAS DE GARGANTA
En TODOS los casos preguntar a la madre acerca del problema del niño,
verificar si hay signos generales de peligro; preguntar si hay tos o dificultad
respiratoria, diarrea, fiebre, problema de oído y luego PREGUNTAR:
¿TIENE EL NIÑO PROBLEMAS DE GARGANTA?
NO SI

¿Tiene el niño problema de garganta?

SI LA RESPUESTA ES
AFIRMATIVA (o si el niño
tiene fiebre)
OBSERVAR, PALPAR
PREGUNTAR:
 ¿Tiene dolor de  Palpar si hay ganglios del cuello
garganta? crecidos y dolorosos (más de 2
cm)
 Observar si hay exudado blanco
en las amígdalas
 Observar si la garganta esta

CLASIFICAR la enfermedad del niño mediante el cuadro de clasificación codificado

por color para problemas de garganta

VERIFICAR si hay signos de maltrato, desnutrición y/o anemia, otros

problemas, de desarrollo, así como el estado de vacunación.

Uno de los síntomas más frecuentes del resfriado común es el dolor de garganta. La mayoría de los
problemas de garganta de los niños se deben a virus y se mejoran en pocos días con una adecuada
atención casera y sin tratamiento adicional. La mayoría de los niños solo necesitan líquidos
suavizantes de garganta y no requieren tratamiento con antibióticos, sin embargo, diversos
estudios del país muestran que una de las principales razones para formular antibióticos en niños
menores de 5 años son los problemas de garganta.
La infección estreptocócica de garganta necesita ser tratada con un antibiótico eficaz porque las
bacterias pueden causar fiebre reumática, una enfermedad que compromete las articulaciones y el
corazón. Sin embargo esta infección bacteriana no es frecuente en menores de 4 años y es muy
poco común por debajo de los 3 años y en general no se complica con una fiebre reumática. La
revisión del Pediatrics 1998 (101: 165-171) muestra que entre el 75 y el 90% de las amigdalitis de
los niños son causadas por virus o bacterias que no requieren tratamiento, sólo en un 10 a 12% se
encuentra Streptococcus B hemolítico. En ésta revisión las amígdalas se observaban purulentas,
por lo cual esta no debe ser el criterio para tomar la decisión de administrar antibióticos.
Use el algoritmo EVALUAR Y CLASIFICAR para reconocer los problemas de garganta,
el problema más grave que es el absceso de garganta no se menciona, porque los
niños con absceso de garganta se remiten por tener uno de los signos generales de
peligro:
NO pueden beber.
En TODOS los niños enfermos pregunte sobre el problema de garganta.
Primero PREGUNTE:

¿Tiene el niño dolor de garganta?

Si la madre refiere que el niño NO tiene dolor de garganta NO evalúe al niño por este problema y
siga con el siguiente problema. Sin embargo, debe observar la garganta de todos los niños
febriles, especialmente de los lactantes que no localizan dolor. Si la madre responde que SI,
continúe con la evaluación del problema de garganta.

¿Qué edad tiene el niño?

47
La edad en los niños con problema de garganta es importante, porque si tiene 3 años ó más puede
tener una faringo-amigdalitis estreptocócica, a diferencia del menor de 3 años, cuyo problema
generalmente es viral.
OBSERVAR la garganta, ¿tiene exudados blancos?.
Al observar las amígdalas pueden verse exudados blancos, como membranas blancas sobre la
superficie de las amígdalas, estas pueden verse en problemas virales y bacterianos de garganta.
OBSERVAR la garganta, ¿está eritematosa?
El eritema o color rojo de faringe y amígdalas se observa en problemas virales o bacterianos de la
garganta, es importante tener buena luz para observar la garganta.
PALPAR el cuello, determinar si hay ganglios crecidos y dolorosos.
Palpe los ganglios que están en la parte anterior del cuello para determinar si están crecidos y
dolorosos. Si solo están crecidos el signo crecidos y dolorosos no esta presente.
11.1 CLASIFICAR AL NIÑO CON PROBLEMA DE GARGANTA

Todos los criterios siguientes: FARINGO-  Aplicar una dosis de Penicilina

- Edad 3 años ó mayor Benzatínica IM
AMIGDALIT
- Ganglios linfáticos del cuello
crecidos y dolorosos IS  Tratar la fiebre mayor de 38.5°C y
- Garganta eritematosa con ESTREPTO- el dolor
exudado blanco en amígdalas COCICA  Dar abundantes líquidos
 Enseñar a la madre cuando debe
- Todos los criterios anteriores en  Tratar la fiebre mayor de 38.5°C y
el menor de 3 años el dolor
FARINGO-
- Algún criterio anterior en
cualquier edad AMIGDALIT  Dar abundantes líquidos.
- Garganta eritematosa con ó sin IS  Enseñar a la madre cuando debe
exudados blancos VIRAL volver de inmediato.

- No tiene criterios para NO TIENE  Dar abundantes líquidos.

clasificarse como Faringo-
FARINGO-  Enseñar a la madre cuando debe
Amigdalitis
AMIGDALIT volver de inmediato
IS
FARINGO-AMIGDALITIS ESTREPTOCOCICA (color amarillo)

Si usted observó exudado blanco en las amígdalas y al palpar el cuello los ganglios se encuentran
crecidos y dolorosos, en un niño de 3 años de edad o mayor, clasifique la enfermedad del niño como
FARINGO-AMIGDALITIS ESTREPTOCOCICA.
El niño requiere un antibiótico adecuado contra el estreptococo B hemolítico, el antibiótico de elección
es una dosis de penicilina Benzatínica 600.000u intramuscular, además analgésico para la fiebre o el
dolor.

-
FARINGO AMIGDALITIS VIRAL (color verde)

Se observa garganta eritematosa con o sin exudados blancos, en un niño de cualquier edad, que no
cumple los criterios para clasificar como amigdalitis estreptocócica. Clasifique al niño como FARINGO-
AMIGDALITIS VIRAL.
De abundantes líquidos y bebidas azucaradas para suavizar la garganta. Si hay fiebre o dolor
administre analgésico. Enseñe signos de alarma ante los cuales la madre debe consultar de inmediato
y medidas preventivas específicas.

-
NO TIENE FARINGO AMIGDALITIS (color verde)
Los niños que no tienen criterios suficientes como para clasificar como Faringo-amigdalitis
estreptocócica o faringo-amigdalitis viral, se clasifican como NO TIENE FARINGO-AMIGDALITIS. Estos
niños pueden tener otros problemas en la cavidad oral que no incluyen la garganta, como gingivo-
estomatitis, erupción dentaria, etc. Si existe otro problema trátelo, recomiende signos de alarma ante
los cuales consultar. aumente la ingesta de líquidos y enseñe a la madre medidas preventivas.
EJERCICIO
CASO JORGE:
Jorge tiene 22 meses de edad, vive en Bogotá con su madre que se llama Cristina. Su madre lo
trajo hoy al servicio de salud porque en los últimos 2 días lo sentía afiebrado. Jorge ha tenido fiebre
intermitente durante 2 días y se ha quejado de dolor de garganta. El médico pregunta si ha sufrido

48
 de alguna enfermedad y la madre refiere que de importancia no, ha tenido gripas y algún episodio
de diarrea, pero en general ha sido un niño sano.
El médico observa los datos pasados por enfermería y Jorge pesa 11 Kg. y mide 85cm, tiene una
temperatura de 38.4°C, FC de 140x' FR: 26 x'. No ha presentado convulsiones, no vomita y se
encuentra jugando con el sonajero. Al preguntar a la madre si ha tenido tos, ella dice que un poco
de tos seca y mocos claros escasos, el médico le dice a la madre que va a contar las respiraciones
de Jorge, cuenta y encuentra que Jorge respira 28 veces por minuto, no hay tiraje ni estridor y no
ausculta sibilancias ni ruidos anormales.

El médico pregunta si ha tenido Diarrea y la madre dice que hoy las deposiciones están más
blandas, no tiene sangre en las heces. El médico evalúa si Jorge tiene signos de deshidratación y
lo encuentra con ojos de apariencia normal, no existe sed y al realizar el signo de pliegue la piel
vuelve inmediatamente al estado anterior.

Desde ayer no quiere comer aunque recibe líquidos como coca-cola, jugos y gelatina. Tiene fiebre,
sin rigidez de nuca, su aspecto es normal y no tiene erupción cutánea. El médico pregunta si han
dolido los oídos y Cristina contesta que no. La otoscopia bilateral es normal y no hay tumefacción
dolorosa detrás de la oreja. Tuvo un episodio de otitis hace 6 meses. El médico examina a Jorge y
al palpar el cuello encuentra que los ganglios están crecidos y dolorosos, al observar la garganta,
encuentra que la faringe esta eritematosa y existen exudados purulentos en amígdalas.

12. VERIFICAR SI TIENE MALTRATO

En TODOS los casos preguntar a la madre acerca del problema del niño,
verificar si hay signos generales de peligro; preguntar si hay tos o dificultad
respiratoria, diarrea, fiebre, problema de oído y/o garganta, luego
VERIFICAR SI TIENE MALTRATO.

OBSERVAR Y DETERMINAR:
-Si existe lesión física sugestiva de maltrato
-Si existe lesión en genitales o ano
-El niño expresa espontáneamente que es víctima de
cualquier tipo
de maltrato
-Si hay evidencia de alteración en el comportamiento
del niño
-Si hay evidencia de alteración en el comportamiento
de los
cuidadores

CLASIFICAR los signos físicos del niño mediante el cuadro de clasificación

codificado por color para maltrato

VERIFICAR si hay signos de desnutrición y/o anemia, otros problemas, de

desarrollo, así como el estado de vacunación.

La violencia es el mayor problema de salud pública que afecta a Colombia; diariamente durante 1998
ocurrieron 70 homicidios por violencia en sus diferentes expresiones, 10 asesinatos por razones
políticas, 10 niños muertos por maltrato y abuso sexual, 1000 personas desplazadas, 7 personas
secuestradas y cada 48 horas se registró una persona desaparecida y se presentó una masacre.
Según el informe de la Defensoría del Pueblo de febrero de 1999, se calcula que aproximadamente
7.859.673 niños menores de 18 años son maltratados en el país, de los cuales 850.000 están en gran
riesgo de morir; lo cual demuestra, que esto es un problema prevalente de la infancia colombiana. Se
estima que un 15% de las personas han sido víctimas de algún tipo de abuso físico durante su
desarrollo y por lo menos una tercera parte de abuso físico que deja algún tipo de lesión física o
psicológica.

La Organización Mundial de la Salud estima que 40 millones de niños sufren violencia en el mundo. En
América Latina y el Caribe se dan todas las formas de violencia contra los niños, en los diversos
49
escenarios en que se presenta. La mayoría de los menores sometidos a castigos corporales se
encuentran entre los 2 y los 7 años de edad. Las edades mas afectadas por el castigo corporal son
entre los 3 y los 5 años. Un 85% de las muertes por maltrato son clasificadas como accidentales o
indeterminadas. Por cada muerte se estiman 9 incapacitados y 71 niños con lesiones graves e
innumerables víctimas con secuelas psicológicas.
Definiciones:
Existen muchas definiciones para maltrato infantil siendo una de estas la elaborada por la OMS:
El abuso o maltrato de menores abarca toda forma de maltrato físico y/o
emocional, abuso sexual, abandono o trato negligente, explotación comercial o
de otro tipo, de la que resulte un daño real o potencial para la salud, la
supervivencia, el desarrollo o la dignidad del niño en el contexto de una relación
de responsabilidad, confianza o poder.
Es decir, el maltrato son los actos y las carencias que afectan gravemente el desarrollo físico,
psicológico, afectivo y moral del niño, ejecutado por los padres o cuidadores o personas adultas a su
alrededor. El maltrato puede ser clasificado como físico, psicológico o emocional, sexual, explotación y
negligencia/abandono.
Maltrato físico: Es toda forma de agresión no accidental infligida al menor producida por el uso de la
fuerza física, incluyendo dos categorías: a) traumas físicos que producen lesiones severas en los que
se incluyen quemaduras, hematomas, fracturas, envenenamientos y otros daños que pueden llegar a
causar la muerte, y b) traumas físicos provocados por palmadas, sacudidas, pellizcos o practicas
similares que a pesar del daño psicológico, no constituyen un riesgo substancial para la vida del niño.
El niño zarandeado es un tipo de maltrato infantil en que se sacude fuertemente a los bebes, pudiendo
presentarse secuelas severas como daño cerebral y aún la muerte. Las lesiones se producen por un
mecanismo de aceleración – desaceleración y la situación más típica en que se presenta es un cuidador
joven, inexperto y un bebe que llora sin poderse calmar, en la desesperación se sacude al niño
fuertemente. Al contrario de los otros tipos de maltrato físico, en este síndrome, es posible prevenir
algunos casos fácilmente pues muchos de los padres y madres simplemente desconocen la fragilidad
del cerebro de sus bebes y las lesiones causadas son a veces hechas sin ninguna intencionalidad.
El castigo físico es un tipo de maltrato usado por muchos padres como método de disciplina, la mayoría
de las personas que golpean a sus hijos con la intención de corregirlos no son conscientes de que los
golpes son poco eficaces para educar, que producen daño real o potencial sobre la salud, desarrollo, la
dignidad y la autoestima del niño y la mayoría de los padres ni siquiera se dan cuenta que por culpa de
los golpes que recibieron de sus progenitores, tienen conductas agresivas o dañinas para la sociedad.
El uso regular del castigo físico como forma de disciplina es maltrato.
Una anotación importante es que el Maltrato Físico, SIEMPRE implica lesión psicológica importante,
pues es muy difícil para el niño entender como su padre, madre o cuidador con quien en la mayoría de
los casos tiene un vínculo emocional, le causa tanto daño y dolor.
Abuso sexual: El abuso sexual de menores consiste en la participación de un niño/a en una actividad
sexual que no comprende plenamente, a la que no es capaz de dar un consentimiento, o para la que
por su desarrollo no esta preparado y no puede expresar su consentimiento, o bien que infringe las
leyes o los tabúes sociales. El abuso sexual de menores se produce cuando esta actividad tiene lugar
entre un niño y un adulto, o bien entre un niño y otro niño/adolescente que por su edad o desarrollo
tiene con el una relación de responsabilidad, confianza o poder; la actividad tiene como finalidad la
satisfacción de las necesidades de la otra persona.

Puede incluir diversas prácticas sexuales con o sin contacto físico tales como exhibicionismo,
tocamientos, manipulación, corrupción, sexo anal, vaginal u oral, prostitución y pornografía.

Maltrato psicológico o emocional: Es el daño que de manera intencional se hace contra las actitudes y
habilidades de un niño, dañando su autoestima, su capacidad de relacionarse, la habilidad para
expresarse y sentir, deterioro de su personalidad, en su socialización y en general en el desarrollo
armónico de sus emociones y habilidades. El maltrato emocional interrumpe el desarrollo del yo, de la
competencia social, de la capacidad de apego y de empatía, todo lo cual puede llevarlos a un
comportamiento destructivo e impedir la construcción de un sentido de ética social.

Existen varias categorías:

• Ignorar al niño: es el niño fantasma donde sus emociones, ansiedades, miedos y necesidades
afectivas son totalmente imperceptibles para sus padres o cuidadores.
• Rechazo: es el rechazo por los adultos de las necesidades, valores y solicitudes del niño.
• Aislamiento: el niño es privado de su familia y/o comunidad, negando la necesidad de contacto
humano.

50
• Terrorismo: el niño esta expuesto a ataques verbales y amenazas con objetos, creando un clima
de miedo, hostilidad y ansiedad.
• Corrupción: el niño esta expuesto a situaciones que transmiten y refuerzan conductas
destructivas y antisociales, alterando de esta manera el desarrollo adecuado de conductas
sociales.
• Agresión verbal: es el uso continuo de una forma de llamar al niño de manera áspera y
sarcástica, que día a día va disminuyendo su autoestima.
• Presión: es la constante exigencia para lograr un desarrollo rápido esperando logros y
aprendizajes a un nivel que no corresponde con su desarrollo neurológico ni mental, de tal forma
que este niño sentirá que nunca será lo suficientemente bueno.

Abandono y trato negligente: Se produce abandono cuando no se proporciona lo necesario para el

desarrollo del niño en todas las esferas: salud, educación, desarrollo emocional, nutrición,
protección y condiciones de vida seguras, en el contexto de los recursos razonablemente
disponibles de la familia o los cuidadores y como consecuencia de ello se perjudica o se corre un
alto riesgo de perjudicar la salud del niño o su desarrollo físico, mental, espiritual, moral o social.
Cabe incluir aquí el hecho de no vigilar a los niños y no protegerlos de daños en la medida de lo
posible.

Explotación: La explotación comercial o de otro tipo se refiere a la utilización de menores en el

trabajo o en otras actividades en beneficio de otras personas. Esto incluye, aunque no se limite a
ello, el trabajo infantil y la prostitución infantil. Estas actividades van en detrimento de la salud
física y mental del niño, de su educación o de su desarrollo espiritual, moral o socio-afectivo.

Factores de riesgo:
Es importante resaltar que la Calidad de Vida influye a través de diferentes Factores, pues sin duda
alguna cuanto más difícil es la realidad exterior en la cual vive un ser humano, más capacidad de
enfrentamiento tendrá éste que tener para no caer en mecanismos de defensa patológicos y no
maltratar a sus hijos en la cotidianidad.

Por esto es fundamental conocer algunos factores de riesgo, para una adecuada intervención ya
que predisponen a que se presente el maltrato. Algunos de los principales son:

Factores inherentes al niño: niños no deseados, prematuros, bajo peso, con enfermedades
crónicas, hiperactivos, etc.

El niño discapacitado tiene mucho riesgo para ser maltratado por lo tanto se debe ser
extremadamente cuidadoso en buscar signos en ellos, usualmente estos niños son irritables o por
su discapacidad no realizan la función que el adulto espera y son causa de frustración o
culpabilidad en muchos padres o cuidadores, lo que lleva a maltratarlos. Si los niños son
indefensos frente a los adultos, estos niños lo son más y por lo tanto debe alertarse al personal de
salud, para detectar maltrato en ellos.

Factores inherentes a la familia: padres jóvenes, familia monoparental, embarazo no deseado,

exposición precoz a la violencia, abuso de substancias sicoactivas y alcohol, atención prenatal
inapropiada, enfermedad física o mental, problemas relacionales, tamaño y densidad de la familia,
aislamiento social, situación de estrés, tasas altas de divorcios y cambios frecuentes de
compañeros, pobreza, desempleo, etc.

Factores inherentes a la comunidad y sociedad: leyes de protección al niño inexistentes o

incumplidas, disminución del valor de los hijos (discapacidad, sexo), desigualdades sociales,
violencia organizada, alta aceptabilidad social de la violencia, normas culturales, tolerancia cultural
al castigo corporal, etc.

Papel del personal de salud

El médico tradicionalmente ha presentado poca atención al problema, y los casos de maltrato son
detectados y reportados sólo cuando se producen lesiones muy severas. Sólo cuando los
trabajadores del sector salud asuman una posición responsable frente a la practica de cualquier
tipo de violencia hacia los niños, así sea bajo el pretexto de corregirlos, será posible conocer la
verdadera dimensión del problema, tomar acciones preventivas contundentes y empezar su manejo
temprano.

51
 Es necesario tener médicos capacitados y con las destrezas necesarias para sospechar los casos de
Maltrato Infantil. En algunas oportunidades una consulta por cualquier causa a un servicio de salud
puede ser la UNICA oportunidad de interrumpir el dolor y la situación de disfuncionalidad familiar
extrema, y está en las manos del médico, enfermera, auxiliar, odontólogo, trabajador social, etc,
que atiende al niño ofrecer a la familia la oportunidad de cambiar su funcionamiento y por supuesto
tratar a tiempo a los niños y así interrumpir la transmisión de la violencia de generación a
generación, y por lo menos disminuir el daño psicológico severo que se genera y algunas veces
evitar el maltrato o muerte de un niño de la familia.

12.1 EVALUAR AL NIÑO BUSCANDO MALTRATO

Para verificar si hay maltrato se evalúa:
• Si hay lesión física sugestiva de maltrato.
• Si hay lesión en genitales o ano.
• Si el niño expresa espontáneamente que es víctima de cualquier tipo de maltrato.
• Si hay evidencia de alteración en el comportamiento del niño.
• Si hay evidencia de alteración en el comportamiento de los cuidadores.
• Si el niño esta descuidado en su higiene.
• Si el niño esta descuidado en su salud.
• Si el niño tiene una discapacidad.

En todos los niños que se evalúen por cualquier causa, se debe investigar si existe
maltrato:

Luego, OBSERVE:
OBSERVAR Y PREGUNTAR POR LAS LESIONES FÍSICAS -¿son
sugestivas de maltrato? ¿Son inespecíficas?

Debe observarse la piel de todo el cuerpo en busca de lesiones como equimosis, hematomas,
quemaduras, laceraciones, cicatrices o fracturas. Las lesiones físicas sugestivas de maltrato pueden
evidenciar la forma o la huella del objeto (generalmente objeto de uso cotidiano) con el cual el niño fue
agredido, además es muy frecuente que la localización de las lesiones se diferencien de las lesiones
accidentales porque se encuentran principalmente en zonas posteriores, dorso de las manos, espalda y
glúteos.

Las fracturas en menores de 3 años están frecuentemente asociadas a maltrato, sin embargo aunque
existen fracturas accidentales en los mayores de 3 años también debe pensarse en maltrato, por esta
razón en todos los menores de 5 años se considera que cualquier fractura es sugestiva de maltrato a
menos que la historia convenza de lo contrario.

Es frecuente que los niños menores de 5 años tengan lesiones causadas por traumas accidentales. En
general estas lesiones físicas están localizadas en áreas expuestas, en general son pocas, no tienen
forma limitada, no tienen un patrón definido. Por esta razón se consideran como lesiones
inespecíficas.
OBSERVAR Y DETERMINAR si presenta lesiones en genitales o ano:
En el área genital y anal debe buscarse la presencia de flujo abundante, secreción, sangrado, lesiones
o cicatrices, que en este grupo de edad son sugestivos de abuso sexual. Por otro lado el
enrojecimiento debido a lesiones por uso de pañal, irritación por uso de jabón de baño, irritación y
molestia debido a constipación o infestación por enterobios, pueden ser considerados lesiones
inespecíficas.
PREGUNTAR cómo y cuándo se produjeron las lesiones y DETERMINAR
si existe discrepancia entre la historia, el desarrollo y las lesiones:
Para ayudar a esclarecer si las lesiones son accidentales o causadas por maltrato es importante que se
pregunte cómo y cuándo se produjeron las lesiones. De la correlación entre la historia clínica referida por
los cuidadores, el grado de desarrollo sicomotor del niño y las lesiones encontradas, el profesional de salud
deberá decidir si existe discrepancia entre la historia y las lesiones.
Cuando lesiones inespecíficas que no son típicas de maltrato están asociadas a una historia que no es
compatible con las lesiones encontradas o con el desarrollo del niño debe pensarse en maltrato.
DETERMINAR si el niño expresa espontáneamente que es víctima de
maltrato:

52
Un aspecto importante que orienta al diagnostico de maltrato, es cuando el mismo niño dependiendo
de su desarrollo y lenguaje expresa espontáneamente la agresión, a los niños hay que creerles. A
pesar de esto, muchas veces es más fácil para la mente humana pensar: “esto fue un accidente”, “los
niños siempre tienen fantasías sexuales”, etc.

Si el niño expresa espontáneamente y de forma consistente que es víctima de

maltrato físico, emocional, abuso sexual o negligencia, el médico debe darle valor
a su relato. Los niños pueden contar que sus padres los agreden física o
verbalmente, que los abandonan solos en sus hogares o no les ofrecen comida o
que estuvieron comprometidos en prácticas sexuales, etc.
DETERMINAR si hay evidencia de alteración en el comportamiento del
niño:
El comportamiento del niño debe ser cuidadosamente observado durante toda la consulta, ya que
puede dar elementos claves para sospechar o detectar que este niño está siendo maltratado de alguna
manera, aún sin tener una lesión evidente. Niños muy agresivos o por el contrario demasiado
temerosos, retraídos, o que evitan el contacto visual y/o físico, así como aquellos que presentan
conductas autodestructivas pueden estar siendo maltratados.
Es importante resaltar que las alteraciones del comportamiento pueden ser la manifestación de
cualquier tipo de maltrato (físico, sexual, psicológico o negligencia).
DETERMINAR si hay evidencia de alteración en el comportamiento de
los cuidadores.
Es muy difícil decir que exista un tipo particular de persona abusadora o que está se reconozca por
algún rasgo específico. Una persona que abusa de un niño puede ser de muy bajo o muy alto nivel
educativo y por supuesto el nivel social no se relaciona con su capacidad para proteger adecuadamente
a sus hijos.
El comportamiento de los cuidadores debe ser minuciosamente observado durante toda la consulta, ya
que puede dar elementos claves para sospechar o detectar que de alguna manera maltratan a los
niños. Padres o cuidadores descuidados, castigadores que tienen comportamiento agresivo o a la
defensiva deben ser considerados como con alteración en el comportamiento.
PREGUNTAR a los cuidadores cómo corrigen a su hijo y cómo solucionan
los conflictos familiares
Estas dos preguntas sirven para conocer algunas prácticas educativas y la manera como son
solucionados los conflictos familiares. Muchos padres que usan con frecuencia el castigo físico para
corregir a sus hijos tienen la creencia de que el castigo físico es efectivo para ejercer disciplina.
Algunos también piensan que usar el castigo físico es un derecho de los padres, sin reconocer que los
niños tienen derecho a que se les respete su cuerpo y no se les golpee. Otros padres recurren a la
tradición como argumento y dicen que a ellos así los “educaron”, creyendo que eso los ayudó y sin
reconocer que la mayoría podrían ser personas más felices y exitosas si no los hubieran golpeado
cuando niños.
En muchas familias los conflictos son solucionados a través del uso de la violencia y para ellas es la
única forma conocida de solucionar problemas. Con esta pregunta se pueden detectar algunas
prácticas que afectan a los niños y que es importante corregir.
OBSERVAR Y DETERMINAR si el niño está descuidado en su higiene.
La observación del cuidado del niño marca una pauta importante para determinar el grado de interés
de sus padres o cuidadores, por lo que es importante durante la evaluación del niño observar su
aseo, aspecto del cabello, uñas, genitales y en caso de tener dientes, examinar el buen o mal
estado de los mismos.
DETERMINAR si el niño está descuidado en su salud: -¿La consulta es
tardía para la causa? – ¿El esquema de vacunación está incompleto? – ¿El
niño se encuentra desnutrido?
Una consulta tardía al servicio de salud puede representar una actitud de poco interés ante las
necesidades o afecciones del niño, subvalorando o minimizando dichas necesidades. Puede también
deberse a la necesidad de los padres de ocultar una lesión que han producido.
No existe una regla para determinar cuándo es tardía una consulta, por lo tanto de la valoración que
realice el profesional de salud depende determinar si considera que es tardío el momento de consultar
para la enfermedad del niño y las condiciones geográficas, económicas y culturales de la familia.
Otros indicadores de descuido en la salud del niño son el esquema de vacunación incompleto y la
desnutrición.

53
 DETERMINAR si el niño tiene alguna discapacidad
Es importante siempre recordar que los niños con discapacidad tiene mayor riesgo de ser maltratados,
por eso debe evaluarse siempre en busca de signos de maltrato y recordar que incumplir con las
consultas requeridas y la rehabilitación necesarias es otra forma de maltrato.
12.2 CLASIFICAR AL NIÑO BUSCANDO MALTRATO
Existen 4 posibles clasificaciones que orientan a la toma de decisiones para el maltrato. Todo
niño que se evalúa en AIEPI debe tener una de estas clasificaciones, ya que siempre se debe
verificar la posibilidad de maltrato. Estas son clasificaciones de riesgo y NO diagnósticos.

Uno de los signos siguientes: COMPATIB  Tratar lesiones y dolor

- Lesión física sugestiva de
maltrato
- Lesiones en genitales ó ano
- El niño expresa
espontáneamente
que es víctima de maltrato físico
Dos ó más ítems:
- El niño expresa
espontáneamente que es
víctima de maltrato emocional ó
negligencia
- Lesiones físicas inespecíficas
- Comportamiento alterado del
niño
- Comportamiento alterado de los
cuidadores
 Notificación a la autoridad competente
LE CON
 Contactar con la Red de Protección del niño
MALTRATO
maltratado
FISICO Y/O
 Referir URGENTEMENTE al hospital según
ABUSO las normas de estabilización y transporte:
 Referir a un profesional de trabajo social o
psicología quien contactará con la Red de
protección del niño maltratado si es necesario
 Promover medidas de buen trato
SOSPECHA  Reforzar el respeto y garantía de los Derechos
MALTRATO de la Niñez
 Enseñar a la madre cuando debe volver de
inmediato
 Hacer control 14 días después

- Uno sólo de los ítems  Promover medidas de buen trato

descritos Reforzar el respeto y garantía de los Derechos
FALLA EN 
en la fila anterior de la Niñez
LA
 Asegurar la consulta de Crecimiento y Desarrollo
CRIANZA  Enseñar a la madre cuando debe volver de
- No tiene ítems anteriores NO HAY
 Felicitar a la madre
SOSPECHA  Asegurar la consulta de Crecimiento y
DE Desarrollo
MALTRATO  Enseñar a la madre cuando debe volver de

COMPATIBLE CON MALTRATO FISICO Y/O ABUSO SEXUAL (color rojo)

Todos los niños que presentan lesión física sugestiva de maltrato o lesiones en genitales o ano o que
expresan espontáneamente que son víctimas de maltrato físico o abuso sexual deben clasificarse como
COMPATIBLE CON MALTRATO FISICO Y/O ABUSO SEXUAL.
Recuerde que usted está clasificando y no haciendo un diagnóstico. No todos estos niños serán
realmente maltratados. Usted no debe manejar solo estos casos y debe siempre referirlos.
Al niño que presenta lesiones o dolor debe garantizarse el tratamiento de las mismas si corresponde,
su referencia y la notificación a la autoridad competente. Este niño también debe ser incluido en la red
de protección al menor maltratado.
La urgencia de esta referencia se sustenta en razón de que los niños maltratados que no son atendidos
oportunamente y son devueltos a sus hogares sin las mínimas garantías, en un 50% son vueltos a
maltratar y de un 5 a 7% tienen riesgo de morir a manos de sus agresores. Además es una forma de
proteger al menor, ya que mientras se analiza el caso y al agresor, el niño se aísla temporalmente del
escenario donde es violentado.
Es importante conocer el artículo 34 del código del menor, el cual establece que: "los centros de salud
y hospitales públicos y privados están obligados a dispensar, de inmediato, la atención de urgencia que
requiera el menor, sin que se pueda aducir motivo alguno para negarla, ni siquiera el de ausencia de
los representantes legales, la carencia de recursos económicos o la falta de cupo" lo que garantiza más
apoyo y protección a la niñez víctima de maltrato y abuso sexual.
En el tratamiento del niño maltratado hay que tener presente:
• Nunca se debe trabajar solo, es fundamental el trabajo en equipo.
• No se debe confrontar ni enfrentar a los padres o agresores.
• Recordar que en un 20% los hermanos del niño también son maltratados.
• Si usted no trabaja en un equipo de maltrato, no hable de esta clasificación con la familia,
seguramente usted encontrará razones para referir al niño y deje el tratamiento al equipo de
salud especializado.

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SOSPECHA DE MALTRATO (color amarillo)
Todos los niños que presentan 2 o más de los siguientes ítems: lesiones físicas inespecíficas,
comportamiento alterado del niño, comportamiento alterado de los cuidadores, niño descuidado en su
higiene, niño descuidado en su salud o el niño expresa espontáneamente que es víctima de maltrato
emocional o negligencia deben ser clasificados como SOSPECHA DE MALTRATO.
El niño con discapacidad tiene un riesgo mayor de ser maltratado, por esto el encontrar uno de los
signos anteriores en ellos, los clasifica como SOSPECHA DE MALTRATO.
Esta clasificación requiere que el profesional de salud que esta haciendo la historia refiera al niño a un
profesional de trabajo social o psicología para que realice una evaluación más completa y decida sobre
la necesidad de referir al niño a la red de protección del niño maltratado.
Independiente de que se confirme posteriormente el maltrato en este niño, los ítems encontrados
durante la consulta hacen necesario que el profesional de salud promueva medidas preventivas de
buen trato y refuerce el respeto y garantía de los derechos de la niñez. Debe controlarse en 14 días
con el fin de confirmar si asistió a la valoración de trabajo social o psicología y reforzar lo recomendado
por este personal.

FALLA EN LA CRIANZA (color verde)

Un niño que no presenta sospecha de maltrato y que tiene uno sólo de los ítems mencionados se
clasifica como FALLA EN LA CRIANZA y el profesional de salud debe promover medidas preventivas de
buen trato, reforzar el respeto y garantía de los derechos de la niñez y asegurar consulta de
crecimiento y desarrollo. Estos comportamientos pueden representar prácticas culturalmente
aceptadas para disciplinar pero no deseables y pueden convertirse en maltrato.

NO HAY SOSPECHA DE MALTRATO (color verde)

Cuando durante la evaluación no se encuentre ninguno de los ítems se clasifica como NO HAY
SOSPECHA DE MALTRATO, en estos casos se debe felicitar.
El hecho de no encontrar signos suficientes que hagan sospechar maltrato o riesgo,
se convierte en la oportunidad de reforzar comportamientos positivos y a la vez
factores protectores de los padres o acudientes con el niño, motivándolos a
desarrollar actividades que promuevan el Buen trato y respeto para con el niño, tales
como: escucharlo, acariciarlo, jugar con él. Se debe felicitar a los padres y motivarlos
para que continúen desarrollando estos aspectos positivos a favor del niño.
Recuerde: Es importante perder el miedo a clasificar un niño como maltrato, igual que en los otros
problemas, esta es solo una clasificación que llevará a una evaluación más profunda del niño por parte
de personal entrenado en el manejo del problema.
EJERCICIO
1. Usted considera que en su localidad el maltrato es frecuente?

2. Describa cuáles problemas tiene usted cuando hace el diagnóstico de maltrato?

3. Como hacer para que el personal de salud no forme parte del grupo de personas que disculpa
algunas formas de maltrato? Existe Red contra el maltrato en su localidad?

4. Cuál es su hospital de referencia para remitir al niño maltratado?

55
 13. DESNUTRICIÓN Y ANEMIA
En TODOS los casos preguntar a la madre acerca del problema del
niño, verificar si hay signos generales de peligro; preguntar sobre
tos o dificultad respiratoria, diarrea, problemas del oído, garganta,
maltrato y luego

EN SEGUIDA, VERIFICAR SI TIENE DESNUTRICIÓN Y

ANEMIA
OBSERVAR Y PALPAR:
 Determinar si hay emaciación visible
 Determinar si tiene palidez palmar. ¿Es
Palidez palmar intensa?
Palidez palmar leve?
 Verificar si hay edema en ambos pies
 Determinar el peso para la edad
 Determinar la talla para la edad
 Determinar el peso para la talla
 Determinar la tendencia del peso

CLASIFICAR la enfermedad del niño mediante el cuadro de

clasificación codificado por colores para desnutrición y anemia.
Luego VERIFICAR otros problemas, de desarrollo y el estado de
vacunación.

Una madre puede consultar porque su hijo tiene una enfermedad aguda. Quizás el niño no tenga
trastornos que indiquen desnutrición. Un niño enfermo puede estar desnutrido y tal vez su familia no lo
haya notado. Un niño con desnutrición es más susceptible a numerosos tipos de enfermedades y estas
cursan con mayor gravedad. También los niños con desnutrición leve o moderada tienen mayor riesgo
de morir que el resto de los niños no desnutridos.

El reconocimiento y tratamiento de niños con desnutrición puede ayudar a prevenir numerosas

enfermedades graves y la muerte. Algunos casos de desnutrición pueden tratarse en la casa mientras
que los casos graves deben referirse a un hospital para recibir alimentación especial, transfusiones de
sangre, o un tratamiento específico para la enfermedad que contribuye a la desnutrición (como por
ejemplo la tuberculosis).

CAUSAS DE DESNUTRICIÓN

La desnutrición se debe a diversas causas. Un tipo de desnutrición es la calórico-proteica, que se

desarrolla cuando el niño no obtiene de sus alimentos suficiente energía o proteínas para satisfacer sus
necesidades nutricionales.

Un niño que padece enfermedades frecuentemente también puede contraer desnutrición calórico-
proteica. El apetito del niño disminuye y los alimentos consumidos no se utilizan eficientemente. En la
desnutrición calórico-proteica, el niño:

 puede sufrir emaciación, un signo de marasmo.

 puede desarrollar edema, un signo de kwashiorkor.
 tal vez no se desarrolle bien y se retrase su crecimiento (talla demasiado baja).

Un niño desnutrido tiene carencias vitamínicas y de minerales esenciales. Debido a que no ingiere
con los alimentos que recibe, cantidades suficientes y necesarias de vitaminas o minerales (como el
hierro)

Una dieta sin alimentos con alto contenido de hierro puede llevar a la carencia de hierro y anemia.
Anemia significa que el paciente tiene un número reducido de glóbulos rojos o una disminución de la
hemoglobina en cada glóbulo rojo. Un niño también puede contraer anemia como resultado de:

56
  Infecciones
 Parásitos como uncinarias o tricocéfalos, los cuales puede causar pérdida de
sangre.
 La malaria, que puede destruir rápidamente los glóbulos rojos. Los niños pueden
contraer anemia ante episodios reiterados de malaria o tratamiento inadecuado de esta
afección. La anemia puede aparecer lentamente y generalmente se debe tanto a
desnutrición como a malaria.
13.1 CÓMO EVALUAR A UN NIÑO PARA DETECTAR DESNUTRICIÓN Y ANEMIA
Evalúe a TODOS los niños enfermos para determinar si padecen desnutrición y anemia, primero
OBSERVE:
Si hay emaciación
Un niño con emaciación tiene marasmo. El niño presenta este signo si
está muy delgado, no tiene grasa y parece como si solo tuviera piel y
huesos. Algunos niños son delgados pero no tienen emaciación. Este
paso de la evaluación le ayudará a reconocer a los niños con emaciación
que necesiten tratamiento y referencia urgente a un hospital.

Para poder observar si existe emaciación, desvista al niño. Observe si

hay atrofia muscular en hombros, brazos, nalgas y piernas. Observe si se
ve fácilmente el contorno de las costillas. Observe las caderas; tal vez se
vean pequeñas si se las compara con el tórax y el abdomen.

Obsérvelo de perfil a fin de determinar si no tiene grasa en las nalgas.

Cuando la atrofia es extrema, la piel presenta numerosos pliegues en las nalgas y los muslos de modo
tal que el niño da la impresión de estar usando pantalones demasiado anchos.

El rostro de un niño con emaciación puede aun parecer normal y el abdomen quizá esté grande o
distendido.
Si hay palidez palmar
La palidez extrema de la piel constituye un signo de anemia. Para verificar si el niño padece palidez
palmar, mire la piel de la palma de su mano. Mantenga abierta tomándola suavemente desde el
costado. No extienda los dedos hacia atrás dado que esto podría ocasionar palidez al bloquear el
suministro de sangre.

Compare el color de la palma del niño con su propia palma y las palmas de otros niños. Si la piel de la
palma del niño está pálida, tiene algún tipo de palidez palmar. Si la piel de la palma es muy pálida o
tan pálida que parece blanca, padece palidez palmar grave.
La decisión de usar la palidez palmar en la evaluación de la anemia se basa en la dificultad para medir
niveles de hematocrito y hemoglobina en el primer nivel de atención. Los signos clínicos para
detección de anemia severa que requiere referencia urgente al hospital deben ser tan sensibles y
específicos como sea posible si se tiene en cuenta la alta mortalidad que produce la anemia severa.
La sensibilidad y la especificidad de la palidez palmar para el diagnóstico de anemia moderada no es
tan alta. No obstante, es aceptable para la detección clínica de anemia moderada tener menor
especificidad que para la anemia severa, porque el sobre tratamiento con hierro no es costoso y
usualmente no es peligroso, además existe deficiencia subclínica de hierro en muchas poblaciones.
La consejería nutricional y la administración de hierro preventivo mejorará a los niños con anemia leve
no detectados por el signo de palidez palmar. Es también posible utilizar la palidez conjuntival para
detectar anemia, sin embargo en lugares donde la conjuntivitis es común, el signo de palidez es
reemplazado por hiperemia conjuntival. Además, el examen de las palmas no es traumático para el
niño, mientras que el examen de la conjuntiva casi siempre resulta en llanto del niño.
Estudios en Gambia, Bangladesh, Kenya y Uganda comparan el uso de palidez palmar severa con
palidez conjuntival severa. Los resultados de estos estudios muestran que la sensibilidad de la palidez
palmar severa es similar o mejor que la palidez conjuntival, y en todos los estudios, la especificidad es
casi la misma que para la palidez conjuntival.
EJERCICIO
Y PALPE para determinar si hay edema en ambos pies
Un niño con edema en ambos pies puede padecer kwashiorkor (otra forma de desnutrición grave).
Otros signos comunes de kwashiorkor incluyen cabello fino, ralo y descolorido que cae fácilmente; piel
seca, escamosa especialmente en brazos y piernas, y rostro hinchado o en forma de "luna". El edema
se produce cuando se acumula una cantidad extraordinariamente grande de líquido en los tejidos. Los
tejidos se llenan de líquido y parecen hinchados o tumefactos. Observe y palpe para determinar si el
57
niño tiene edema. Utilice su dedo pulgar para presionar suavemente por unos pocos segundos en el
lado superior de cada pie. El niño tiene edema si le queda una marca en el pie cuando usted levanta su
pulgar.
Luego:
DETERMINAR el peso y la talla del niño:
Una gráfica de crecimiento es uno de los instrumentos más importantes de la consulta de niños. Es
igual de importante que utilizar el fonendoscopio y otoscopio. El crecimiento debe evaluarse en cada
consulta del niño. El niño esta en crecimiento constante, por lo tanto si esta creciendo quiere decir que
el estado de salud es bueno. La talla es un gran indicador del estado de salud, el peso no lo es tanto,
a pesar de esto, se hace mucho énfasis en el aumento de peso y no en la talla.
Siendo tan importantes los datos de peso y talla, se deben obtener datos confiables, una talla mal
tomada puede tener hasta 5 centímetros de error Los datos de peso y talla no significan nada si no se
comparan con los valores de normalidad para la edad y para el propio niño (si se tienen datos previos).
Las tablas que actualmente se recomienda utilizar son las de la NCHS.
Es importante no hacer falsos diagnósticos de normalidad en tallas bajas basándonos en la talla
familiar, actualmente el proyecto Genoma Humano mostró la poca variabilidad de este en los seres
humanos del planeta, lo que lleva a pensar que variabilidades en la talla son más el producto del medio
ambiente y entonces los gráficos de los países desarrollados son las verdaderas referencias
estaturales. Un comité de expertos de la OMS llegó a la conclusión que así como las curvas de la
NCHS eran aptas para todos los niños estadounidenses, de cualquier raza incluida los inmigrantes,
también lo era como patrón ideal para los latinoamericanos.
Las medidas antropométricas (peso y talla) son un indicador bastante fidedigno de las variaciones del
comportamiento del sistema nutricional. Así, si el sistema nutricional de un individuo se ve afectado
por defecto (presencia de enfermedades infecciosas o carencias en la dieta), predeciblemente las
medidas externas corporales se afectarán por defecto. En igual forma si el sistema nutricional se ve
afectado por exceso (por ejemplo en la dieta), predeciblemente las medidas externas corporales se
verán afectadas por exceso.
Estas medidas se utilizan con mayor frecuencia para realizar la vigilancia nutricional de los individuos
y poblaciones, sin ser éstas las únicas variables que identifican el estado nutricional ya que existen
otros indicadores directos (clínicos, bioquímicos) y otros antropométricos, que aportan a la
caracterización del estado nutricional.
La valoración del estado nutricional en los niños menores de 5 años se realiza a partir de la
distribución normal de probabilidades utilizando el Z score de tres índices nutricionales básicos y
universales que son talla/edad (indicador de retraso en talla o desnutrición crónica), peso/talla
(indicador de adelgazamiento o desnutrición aguda) y peso/edad (indicador de insuficiencia ponderal o
desnutrición global). Con estos tres índices se pueden analizar los diferentes riesgos de desnutrición.
DETERMINAR el peso para la edad.
El Indice Peso / Edad: mide el peso en relación con la edad. Refleja la situación nutricional
global sin especificar la magnitud del problema. Generalmente éste indicador está alterado
cuando los indicadores talla/edad y peso/talla presentan alguna deficiencia.
En el peso para la edad se compara el peso del niño con el peso de otros niños de la misma
edad y del mismo sexo.
Cómo una función primordial de AIEPI es la prevención, se utiliza como bajo peso y baja
talla, aquel que se encuentra por debajo del percentil 10, ya que se espera modificar
alimentación en estos niños, hacer un seguimiento más cercano y evitar la desnutrición.
Mire ahora los cuadros de peso por edad que se encuentran más adelante, lo primero que debe hacer
es buscar el cuadro que le corresponde por sexo, es decir, buscar el cuadro de NIÑO o de NIÑA y luego
determinar el peso para la edad.
Para determinar el peso para la edad:
1. Calcular la edad del niño en meses.
2. Es importante pesar con exactitud; para ello es necesario respetar las condiciones siguientes:
 Controlar la calibración de la balanza.
 El niño debe estar desnudo.
 La madre debe estar al lado del niño y debe hablarle para tranquilizarlo pero no debe
tocarlo.
 Ni los pies ni las manos del niño deben tocar la superficie en la que está apoyada la
balanza y/o la pared.
 Establezca el peso primero en kilogramos y luego en gramos.
 En caso que el niño no se deje pesar, se pesa a la madre sola y se anota el peso, luego
pesar a la madre con el niño cargado; restar del peso de la lectura anterior.
3. Utilizar el cuadro de peso para la edad para determinar el peso para la edad.

58
  Mire el eje de la mano izquierda (vertical) para ubicar la línea que muestra el peso del
niño.
 Mire el eje inferior (horizontal) del gráfico para ubicar la línea que muestra la edad del
niño en meses o en años y meses.
 Busque el punto donde se encuentra la línea del peso (vertical) con la línea para la edad
del niño (horizontal) y márquelo.
4. Determinar si el punto está por encima o debajo de la curva inferior, o justo en la curva. Se utiliza
para esto las curvas de la NCHS, para definir normalidad, la mediana (P50) y los percentiles 90 y
25. Los percentiles 10 y 97, definen respectivamente bajo peso (P10) y peso alto (P97); entonces:
 Si el punto está justo en la curva inferior (P10) o por debajo de la curva inferior, el niño
tiene bajo peso para su edad.
 Si el punto está por encima de la curva inferior (P10), el niño no tiene bajo peso para su
edad.
DETERMINAR la tendencia del peso:
Si ésta no es la primera consulta en su servicio y tiene disponibilidad de otros pesos, evalúe
la tendencia de los mismos. El aumento de peso en forma gradual y sostenida a través de
los meses es la expresión de un estado saludable.
Mucho más significativo que los datos aislados es la línea que representa la dirección o
secuencia del crecimiento.
Para visualizar la dirección del crecimiento Ud. debe unir con una línea los puntos
registrados en la tarjeta:
• Si la línea es horizontal resulta evidente que el niño mantiene el mismo peso; es
decir, no hay ganancia de peso.
• Si la línea desciende indica pérdida de peso.
• Si la línea es ascendente indica aumento de peso.
DETERMINAR la talla para la edad:
El Indice Talla / Edad : mide el proceso de crecimiento del individuo en relación con la edad. Se
reconoce como evaluador de deficiencia en talla o enanismo nutricional (desnutrición crónica),
la cual puede ser el resultado de consecuencias acumuladas de retardo en el crecimiento. Está
asociada a pobres condiciones socioeconómicas y altos índices de NBI.
Para evaluar la talla para la edad, se compara la talla del niño con la talla de otros niños de
su misma edad y sexo, para esto se utilizan las mismas tablas de la NCHS ya utilizadas en
el peso.
En los niños menores de 24 meses se mide la longitud corporal en decúbito supino. El
instrumento que se utilice para medir a estos niños tiene que reunir las condiciones siguientes:
• Superficie horizontal plana, dura, rígida (mesa).
• Regla o cinta métrica inextensible, graduada en centímetros y milímetros, fija a lo largo de
la mesa.
• Una superficie vertical fija en un extremo de la mesa, coincidiendo con el 0 de la cinta
métrica.
• Una superficie vertical móvil que pueda desplazarse manteniendo el ángulo recto- con la
superficie horizontal (mesa) y sin juego lateral.
Es importante medir con exactitud, la medición se debe efectuar con un ayudante:
1. Se coloca al niño en decúbito supino sobre la superficie horizontal plana (mesa).
2. El ayudante mantiene la cabeza del niño en contacto con el plano vertical fijo, en el
cero de la cinta métrica.
3. La persona que está midiendo al niño, estira las piernas de éste, y mantiene los pies
en ángulo recto, deslizando la superficie vertical móvil hasta que esté en contacto con los
talones del niño.
A partir de los 24 meses la estatura se mide en posición de pie. El instrumento de medición debe
tener las siguientes características:
• Una superficie vertical rígida en estricto ángulo recto con el plano horizontal (puede
ser una pared que deberá estar en escuadra).
• Un piso (en ángulo recto con la superficie vertical) en el que el niño pueda pararse y
estar en contacto con la superficie vertical.
• Una superficie horizontal móvil que se desplace en sentido vertical manteniendo el
ángulo recto con la superficie vertical.
• Regla o cinta métrica graduada en centímetros, inextensible, fija en la superficie
vertical.
Es importante medir con exactitud:
1. Se ubica al niño parado con talones, glúteos y cabeza, en contacto con la pared.
Puede ser necesario que un ayudante sostenga los talones en contacto con el piso y las
59
 piernas bien extendidas. La cabeza debe sostenerse de modo que el borde inferior de la
órbita esté en el mismo plano horizontal que el meato auditivo externo.
2. Se desliza la superficie móvil hacia abajo a lo largo del plano vertical y en contacto
con éste, hasta que toque la cabeza del niño. Se le pide que haga una inspiración profunda,
que relaje los hombros y se estire haciéndose lo más alto posible. Entonces se efectúa la
lectura en la cinta métrica.

También existen gráficas para registrar e interpretar los datos correspondientes a la

estatura.
La forma de registrar el valor obtenido en la medición de la estatura es igual que en la
gráfica de peso. En la abscisa se lee la edad en meses o en años y meses y en la ordenada
la talla en centímetros.
Para definir normalidad, generalmente se utiliza la mediana (P50) y los percentiles 90 y 25.
Los percentiles 10 y 97, definen respectivamente talla baja y talla alta.
• Si el punto está justo en la curva inferior (P10) o por debajo de la curva inferior, el niño tiene
talla baja para su edad.
• Si el punto está por encima de la curva inferior (P10), el niño no tiene talla baja para su edad.

NOTA: Si usted no es la persona encargada de pesar y tallar al niño, encárguese de explicar

la técnica adecuada a la persona que lo realiza y dígale que lea estas hojas y observe los
ejemplos que vienen posteriormente.
DETERMINAR el peso para la talla:
El Indice Peso/Talla : relaciona el peso corporal del individuo frente a su propia estatura. La
pérdida de peso indica el déficit de masa muscular y grasa comparada con la cantidad esperada
en un niño de la misma talla o longitud. Este indicador se conoce como evaluador de
enflaquecimiento (desnutrición aguda).

Usted ya cuenta con el peso y la talla del niño, ahora debe correlacionar si el peso es
adecuado para la talla, para esto se utiliza una tercera tabla también de la NCHS.
1. Mire el eje vertical de la curva para ubicar la línea que muestra la talla del niño.
2. Mire el eje horizontal del gráfico para ubicar la línea que muestra el peso del niño.
3. Busque el punto donde se encuentran la línea de la talla con la línea del peso del niño.
Se considera que el peso para la talla es bajo si el punto se encuentra justo en la curva del
percentil 10 ó por debajo de la curva del P10.
EJEMPLOS:
En la gráfica que aparece a continuación de un niño de 8 meses usted podrá registrar el peso para la
edad, la tendencia del peso y la talla para la edad.
Juan tiene 8 meses, pesa 7 Kg. y mide 70 cm. Los datos registrados previos muestran: A los 3 meses
peso de 6 Kg. y talla de 60 cm., y a los 5 meses peso de 6.8 Kg. y talla de 65 cm.
En la segunda gráfica observará el peso para la talla.
Pregunte cualquier duda sobre las gráficas.
13.2 CÓMO CLASIFICAR LA SITUACIÓN NUTRICIONAL

Uno de los signos ANEMIA  Administrar Vitamina A.

siguientes:
GRAVE  Referir URGENTEMENTE al hospital según las normas de
- Emaciación visible estabilización y transporte: "ESTABLE"
- Palidez palmar intensa Y/O
DENUTRI-
Uno de los signos  Dar Vitamina A., si no ha recibido en los últimos 6 meses
siguientes:  Evaluar la alimentación y recomendar a la madre sobre la alimentación
- Palidez palmar leve ANEMIA como se indica en el cuadro de ACONSEJAR
- Peso para la edad Y/O  Dar Hierro para tratamiento si hay anemia y hacer control 14 días
menor al P 10 después
DESNUTRI
- Talla para la edad  Dar Hierro preventivo si NO hay anemia y el niño es mayor de 6 meses y
menor al P 10 CION no ha recibido hierro en el último año
- Tendencia del peso O RIESGO  Dar Albendazol si el niño es mayor de 2 años y no ha recibido ninguna
horizontal ó dosis en los últimos 6 meses
descendente  Enseñar a la madre cuando debe volver de inmediato
- No tiene criterios para  Dar Vitamina A., si no ha recibido en los últimos 6 meses.
clasificarse como  Si el niño es menor de 2 años, evaluar la alimentación y recomendar a la
Desnutrición ó NO TIENE madre sobre la alimentación como se recomienda en el cuadro
Anemia ANEMIA NI
ACONSEJAR
 Dar Albendazol si el niño es mayor de 2 años y no ha recibido
DESNUTRI ninguna dosis en los últimos 6 meses
CION  Dar Hierro preventivo si es mayor de 6 meses y no ha recibido hierro en el
último año 60
 ANEMIA GRAVE Y/O DESNUTRICIÓN GRAVE (color rojo)
Si el niño tiene emaciación visible, palidez palmar intensa o edema en ambos pies, clasifique el estado
del niño como DESNUTRICIÓN GRAVE Y/O ANEMIA GRAVE.
Los niños cuyo estado se clasifica como DESNUTRICIÓN GRAVE Y/O ANEMIA GRAVE corren riesgo de
muerte por neumonía, diarrea, sarampión y otras enfermedades graves. Esos niños necesitan ser
referidos de urgencia al hospital donde el tratamiento puede vigilarse atentamente. Probablemente
necesiten alimentación especial, antibióticos o transfusiones de sangre. Antes que el niño se vaya al
hospital, adminístrele una dosis de vitamina A.

ANEMIA Y/O DESNUTRICIÓN O RIESGO (color amarillo)

Si el niño tiene palidez palmar leve o bajo peso para la edad (su peso se encuentra sobre la curva de
P10 o por debajo de la misma), o baja talla para la edad (la talla se encuentra sobre la curva de P10 o
por debajo de la misma), o tiene un peso para la talla bajo (el peso para la talla se encuentra sobre la
curva de P10 o por debajo de la misma), asígnele la clasificación de ANEMIA Y/O DESNUTRICION.
Además si usted dispone de varios pesos evalúe la tendencia del peso, si es horizontal o se encuentra
en descenso con respecto a un peso anterior (de hace 2 meses o más) clasifíquelo también como
DESNUTRICIÓN.
Un niño cuyo estado se clasifica como ANEMIA Y/O DESNUTRICION corre un riesgo mayor de
desarrollar una enfermedad grave. Evalúe la alimentación del niño y asesore a la madre sobre la
alimentación de su hijo de acuerdo con las recomendaciones del recuadro ALIMENTOS de la tabla
ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAÑANTE, que se revisará más adelante.
Al niño con desnutrición adminístrele una dosis de Vitamina A, si no ha recibido en los últimos 6
meses.
Un niño con palidez palmar leve puede tener anemia. Trate al niño con hierro. Como se estudiará en el
módulo TRATAR AL NIÑO.
Las infecciones por tricocéfalo o uncinaria contribuyen a que se desarrolle anemia, pues la pérdida de
sangre de los intestinos produce deficiencia férrica. Administre Albendazol únicamente si el niño tiene 2
años de edad o más, y no ha recibido una dosis de Albendazol en los últimos 6 meses.
Indique a la madre de un niño con palidez palmar leve que lo traiga a la visita de seguimiento dentro
de 14 días. Un niño con desnutrición deberá regresar para la visita de seguimiento al cabo de 1 mes.

NO TIENE ANEMIA NI DESNUTRICIÓN (color verde)

Si el niño no tiene ninguno de los criterios para clasificarlo como desnutrición y no tiene palidez
palmar, clasifique su estado como NO TIENE ANEMIA NI DESNUTRICION.
Si el niño tiene menos de 2 años de edad, evalúe su alimentación. Aconseje a la madre que alimente a
su hijo de acuerdo con las recomendaciones que aparecen en el recuadro ALIMENTOS en la tabla
ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAÑANTE. Los niños menores de 2 años de edad corren un riesgo
mayor que los niños mayores de tener problemas de alimentación y desnutrición.
En todos los niños mayores de 2 años, administre una dosis de Albendazol cada 6 meses, como política
de desparasitación. Además administre hierro en dosis preventivas a todo niño mayor de 6 meses una
vez al año y administre vitamina A cada 6 meses.

EJERCICIO
En la evaluación y la clasificación de malnutrición y anemia, trace un círculo en torno a los signos
encontrados y escriba la clasificación en un Formulario de Registro de casos en blanco.

Nadia vive en Barranquilla, es hija de Gloria y Luis y tiene 18 meses de edad. Pesa 7 kg, y tiene
una talla de 72 centímetros. Tiene una temperatura de 37,5°C. El padre la llevó hoy al servicio de
salud porque la niña tenía diarrea. El médico preguntó de que enfermedades ha sufrido Nadia y la
madre dijo que le daban diarreas cada 2 a 3 meses, que duraban mucho tiempo, además había
estado hospitalizada por éstas en 3 oportunidades. Fue prematura estuvo en recién nacidos por 1
mes, fue sietemesina y tuvo tubos por todos lados cuando estaba hospitalizada.
El médico vio que Nadia parecía pura piel y huesos. Nadia puede beber, no ha vomitado, no ha
tenido convulsiones y no está letárgica ni inconsciente.
La niña no tiene tos ni dificultad para respirar.

61
 Tiene diarrea hace 2 días y la madre hoy observó que la diarrea tenía moco amarillo y sangre, hoy
ha presentado 7 deposiciones y tiene mucha sed, quiere tomar agua todo el tiempo. No está
irritable, pero los ojos se observan hundidos, por lo que el médico pregunta a la madre si ella nota
algo en los ojos y la madre dice que si, hoy está muy ojerosa. Al plegar la piel del abdomen ésta
vuelve a su lugar en 1 segundo.
Gloria dijo que la niña estaba caliente. Nadia tiene fiebre desde hace 2 días. No tiene erupción, no
tiene rigidez en la nuca ni su aspecto es tóxico.
Gloria no ha notado problemas en los oídos, ni en la garganta de Nadia. Clasificar problemas de
oídos y garganta.
El médico se fijó a continuación si la niña sufría de desnutrición o anemia. Nadia tiene emaciación
visible, tiene las palmas pálidas, pero no blancas. No tiene edema en pies. El médico determinó si
existía desnutrición con los datos de peso y talla.
El médico observa a la niña sucia, con múltiples caries, es pasiva y no se interesa por el medio.
Anote los signos de Nadia y clasifíquelos en el formulario de registro.
EJERCICIO
14. EVALUAR OTROS PROBLEMAS

En TODOS los casos preguntar a la madre acerca del problema del

niño, verificar si hay signos generales de peligro; preguntar sobre
tos o dificultad respiratoria, diarrea, problemas del oído, garganta,
maltrato, desnutrición y anemia y luego

EVALUAR OTROS PROBLEMAS

VERIFIQUE problemas de desarrollo y estado de vacunación

TRATE cualquier otro problema según su instrucción, experiencia y la
política del servicio de salud. REFIERA al niño por todo otro problema que

El cuadro EVALUAR y CLASIFICAR le recuerda que debe evaluar otros problemas que el niño presenta,
es decir, completar el examen físico. Debido a que el cuadro no cubre todos los problemas de un niño
enfermo, usted evaluará ahora otros problemas que la madre le haya comunicado.

En seguida preguntar si tiene otro problema:

Complete el examen físico:

 Recuerde mirar dentadura

 Ausculte corazón
 Palpe abdomen
 Revise sistema músculo esquelético
15. EVALUAR EL DESARROLLO
En TODOS los niños que NO TENGAN UNA CLASIFICACION GRAVE que requiera
referirlo a un hospital,

ENPREGUNTAR:
SEGUIDA, VERIFICAR SI TIENE PROBLEMA EN
EL -¿Realiza
DESARROLLO :
el niño las actividades de su rango de edad?
-Si no las realiza todas, ¿Realiza las actividades del rango de
edad anterior?
TENER EN CUENTA LOS FACTORES DE RIESGO:
-¿Como fue el embarazo del niño?
-¿Cómo fue el parto?
-¿Cuánto peso al nacer?
-¿Presentó algún problema al nacimiento?
-¿Ha tenido algún problema serio de salud?
-¿Son parientes los padres?
-¿Existe un familiar con problema físico o mental?
-¿Cómo ve usted el desarrollo del niño? 62
DETERMINAR:
- PC para la edad
Es función de todos,Luego,
ayudar a VERIFICAR estadopara
promover las condiciones de que
vacunación
los niños nazcan y se desarrollen en
una sociedad que se convierta en garante de sus derechos y deberes. La creación de estas
condiciones, para lograr un pleno desarrollo, debe empezar desde el momento en que el ser humano
es concebido. Si se logra que desde ese momento o incluso antes, se establezca un vínculo entre el
bebé y su familia, se estará promoviendo un contexto que le permitirá a los niños desarrollarse
íntegramente.

El desafío para la salud, es brindar una atención integral, acentuando el desarrollo infantil, no sólo en
el aspecto físico y nutricional sino también en el desarrollo mental, emocional, social y espiritual que
permita a nuestros niños ser un día adultos en capacidad de desarrollar sus potencialidades.

Si de detectan en forma temprana los problemas del desarrollo, se reduce la severidad e impacto de
estos problemas en los niños y sus familias. El 12% de la población colombiana (4.200.000 personas)
presentan algún tipo de discapacidad. El 60% son personas menores de 18 años (2.520.000). Cerca
del 16% de los niños tienen discapacidades tales como problemas del lenguaje, retardo mental,
problemas de aprendizaje y trastornos comportamentales y emocionales.

Las discapacidades más frecuentes son:

 Problemas visuales: 25.9%
 Problemas de aprendizaje: 25.7%
 Problemas auditivos: 17.6%
 Limitaciones mentales: 9.1%
 Retardo mental: 2 – 3%

Aunque estos niños tienen dos veces más probabilidad de solicitar atención en salud que los niños sin
discapacidad, sólo la mitad son detectados antes de entrar a la escuela. Las razones son entendibles,
muchas discapacidades son leves y los niños que las sufren parecen desarrollarse normalmente, en
especial a edad temprana. Desafortunadamente, la detección inadecuada elimina a posibilidad de una
intervención temprana.

El incremento en la sobrevivencia de niños vulnerables, los cambios en las estructuras familiares, la

migración del campo a la ciudad, la mujer en el campo laboral y otros cambios sociales, requieren
aumentar la atención al cuidado y desarrollo temprano de los niños y niñas. La detección temprana de
estos problemas es una responsabilidad para los profesionales de la salud que atienden niños.

Si se invierte el énfasis en las prácticas de intervención, centradas en la prevención terciaria

(rehabilitación), por la prevención primaria (promoción de la salud y prevención de discapacidad) y la
prevención secundaria (diagnóstico oportuno y reducción de discapacidad), se podrían prevenir, evitar
o retardar entre el 15 y el 25% de los casos de discapacidad del país.

En la consulta de todo menor es indispensable valorar al igual que el crecimiento, el desarrollo. Una
evaluación adecuada del desarrollo implica una consulta larga y debe hacerse siempre con el niño
sano, para tener una aproximación confiable. Sin embargo, la mayoría de nuestros niños consultan
por enfermedad, pocas veces asisten a una consulta de niño sano y crecen sin una valoración del
desarrollo. En muchos niños se pierde un tiempo precioso para iniciar rehabilitación y disminuir
discapacidad, por falta de diagnóstico.
Normalmente la madre conoce los logros de su hijo, tanto en el sentido motor (movimiento y
equilibrio) como en lenguaje (comunicación) y adaptación (socialización). Es por esto, que sin
pretender hacer una valoración completa del desarrollo, ni un examen de desarrollo, lo que pretende
esta valoración es detectar problemas o posibles problemas en desarrollo utilizando los conocimientos
de los logros de su hijo que tiene la madre. Es decir, no es un examen del desarrollo, es un
interrogatorio de logros adquiridos.

Estos métodos de tamizaje son rápidos y precisos, requieren sólo unos minutos y mejoran la capacidad
de detección de problemas en un 25 – 30%. Es posible identificar grupos con muy alto o muy bajo

63
nivel de riesgo observando la presencia o ausencia de datos brindados por los padres. Pero recuerde
siempre:
 No esperar hasta que el problema sea observable.
 No ignorar los resultados del tamizaje.
 No confiar en métodos informales.

El desarrollo es un proceso continuo de adquisición de habilidades cognoscitivas y sicoafectivas. Para

fines prácticos, las etapas de desarrollo de un niño o niña menor de dos años se sistematizan en nueve
grupos de edad. En estos grupos de edad, se escogen las habilidades y comportamientos más fáciles
de examinar en un primer nivel de atención.
PREGUNTAS PARA EVALUAR PROBLEMA EN EL DESARROLLO
Pregunte si:
ENTRE 0 Y 3 MESES: • Bebe solo de una taza. Ayuda a
• Levanta la cabeza boca abajo.. vestirse o a desvestirse.
• Sigue objetos con la mirada. ENTRE 25 Y 30 MESES:
• Se sobresalta con el ruido. • Se empina en ambos pies.
• Se sonríe. • Copia una línea horizontal o
ENTRE 4 Y 6 MESES: vertical.
• Se sienta con apoyo. • Repite un dígito (2, 8,7)
• Agarra objetos voluntariamente. • Diferencia entre niño y niña.
• Emite 4 sonidos diferentes.
• Agarra las manos del cuidador. ENTRE 31 Y 36 MESES:
ENTRE 7 Y 9 MESES: • Sube escaleras solo.
• Se sienta por sí solo. • Separa objetos grandes de
• Se coge los pies con las manos. pequeños.
• Pronuncia una palabra clara (Ej. • Se lava las manos sin ayuda.
mamá, papá) • Usa oraciones completas.
• Come galletas solo ENTRE 37 y 48 MESES:
ENTRE 10 Y 12 MESES: • Lanza y agarra la pelota
• Se agarra y se sostiene de pie. • Copia un círculo.
• Agarra un objeto pequeño con el • Define por su uso 5 objetos.
índice y el pulgar. • Se desviste solo.
• Ayuda a sostener la taza para • Compara el largo de dos líneas.
beber. Compara dos pesos diferentes.
• Niega con la cabeza. ENTRE 49 Y 60 MESES:
ENTRE 13 Y 16 MESES: • Se para y salta en un solo pie.
• Se para y da pasos sin ayuda. • Nombra 4 colores.
• Mete y saca las cosas de una • Puede vestirse solo.
caja. • Conoce el número de dedos de
• Pronuncia cuatro o más palabras cada mano
claras o reconoce 3 objetos. • ¿Sabe quién va más rápido? (un
• Cuando desea algo señala y pájaro o un avión; un carro o una
parlotea. bicicleta).
ENTRE 17 Y 20 MESES:
• Trota rápido (corre), se para en la
silla
• Pasa las hojas de un libro o
revista.
• Combina dos palabras.
• Conoce dos partes del cuerpo.
ENTRE 21 Y 24 MESES
• No se cae al correr.
• Patea una pelota
• Desenrosca la tapa de un frasco e
introduce objetos pequeños.
• Frases de 4 o más sílabas o 3
palabras.
64
15.1 CÓMO EVALUAR LA CONDICIÓN DE DESARROLLO
La evaluación de la condición de desarrollo de un niño de dos meses a cinco años incluye el hacer
preguntas a la madre o a la persona que acude con el niño, y el observar si el niño cumple o no con un
conjunto seleccionado de condiciones que están asociadas con su desarrollo.

En TODAS las consultas de un niño, es importante evaluar la condición de desarrollo:

• Haciendo preguntas a la madre
• Observando su comportamiento y si este cumple o no con ciertas condiciones
• Observando el comportamiento de la madre y la interacción entre ella y el niño
En TODOS los casos, PREGUNTE:

¿Cómo fue el embarazo de su niño?

Utilice palabras simples que ella pueda entender. En la primera consulta que se realice al niño verifique
si este embarazo fue deseado o no, cuántos meses duró, si durante el mismo se hicieron las consultas
prenatales, si se presentó algún problema de salud como infecciones, cambios marcados en su estado
de ánimo (depresión o irritabilidad), si utilizó algún medicamento y otras informaciones que se juzguen
importantes.

¿Cómo fue el parto?

Indague si el parto fue en la casa o en el hospital; si fue normal, por cesárea o si se realizó con
fórceps; si demoró muchas horas en trabajo de parto, si presentó problemas como hemorragias,
eclampsia, infecciones, etc.

¿Cuánto pesó al nacer? ¿Presentó algún problema después del

nacimiento?
Verifique el peso del niño al nacimiento. También verifique si lloró espontáneamente al nacer, si
presentó algún problema que requirió el uso de oxígeno, medicamentos, fototerapia, transfusión de
sangre o cualquier otra intervención. Si necesitó permanecer hospitalizado en neonatología, en la
unidad de cuidados intensivos o en alojamiento conjunto. En caso afirmativo, pregunte por cuántos días
y por qué tipo de problemas. Verifique si la madre tiene alguna información por escrito del hospital
sobre el nacimiento y el parto.
PREGUNTE también sobre los antecedentes del niño hasta el momento de la consulta:

¿Ha presentado algún problema importante antes?

Algunas enfermedades comunes de la infancia pueden alterar el desarrollo del niño, tales como:
desnutrición, convulsiones, meningitis, encefalitis, traumatismos del cráneo, infecciones a repetición.
También es importante saber sobre algunos problemas familiares que pueda interferir en el desarrollo
del niño. Esto incluye, por ejemplo, los padres consanguíneos, que tienen mayor probabilidad de tener
niños con alteraciones genéticas; u otros problemas familiares como alcoholismo, uso de drogas,
violencia doméstica o hacinamiento, entre otros.

PREGUNTE:

¿Usted y el padre del niño son parientes?

¿Existe alguna persona con problema mental o físico en la familia de
ustedes?
¿Cómo ve el desarrollo de su hijo?
Realice la pregunta de manera que la madre entienda lo que usted quiere saber y emplee términos que
ella comprenda. La madre es la persona que más convive con el niño, por lo tanto la que más lo
observa. La mayoría de las veces, la madre es la primera persona que percibe que su hijo no se
desarrolla bien cuando lo compara con otros niños. Valore la opinión de la madre, y si esta dice que su
niño no se está desarrollando bien, observe con mayor atención para detectar algún problema de
desarrollo.
Tenga en cuenta las preguntas anteriores cuando evalúe el desarrollo del niño, si las
respuestas son positivas, este niño tiene un riesgo mayor de tener alteraciones en el
desarrollo.
Luego, OBSERVE, PREGUNTE Y DETERMINE:
Si el niño cumple con el conjunto de condiciones que servirán para clasificar su desarrollo.
Primero, observe si el niño cumple con las condiciones del grupo de edad anterior y si las cumple
observe las condiciones del grupo que le corresponde. Ejemplo: si el niño tiene de 4 a 6 meses de
edad, primero observe las condiciones del grupo de 2 a 4 meses de edad. Y luego observe las
condiciones del grupo de 4 a 6 meses de edad.
Si usted encuentra que el niño no cumple ninguna de las condiciones del grupo de edad anterior,
entonces siga hacia atrás avanzando según las condiciones de los grupos de menor edad, hasta que
encuentre uno de estos grupos para el cual el niño cumpla por lo menos una de las condiciones. De
este modo podrá determinar aproximadamente cuál es la edad de desarrollo actual del niño y el retraso
que tiene.
DETERMINE el Perímetro Cefálico:
Se obtiene colocando una cinta métrica inextensible -precisión 1 mm- alrededor de la cabeza, de
manera que cruce la frente por arriba de los arcos superciliares (no sobre ellos) y, en la parte posterior,
sobre la parte más prominente del occipucio.
Posteriormente compare la medida tomada con los parámetros de normalidad que se encuentran en las
curvas para la edad del paciente y si es posible compare con cifras previas del paciente para evaluar la
tendencia del crecimiento cefálico
15.2 CLASIFICAR EL DESARROLLO DEL NIÑO
Uno de los signos RIESGO DE  Referir a consulta externa de especialista
siguientes: Enseñar a la madre cuando debe volver de
PROBLEMA 
- No realiza ninguna de las inmediato
actividades EN EL
 Enseñar medidas preventivas específicas
de su edad DESARROLL  Hacer consulta de control 30 días después
- No realiza una de las O
actividades del FALTA DE  Enseñar a la madre como lograr la(s)
rango de edad anterior ESTIMULA - actividad(es) que el niño no realiza
- PC menor del P 10 ó mayor  Enseñar a la madre cuando debe volver de
- No realiza alguna(s) de las CION EN EL inmediato
actividades DESARROLL  Enseñar medidas preventivas específicas
correspondientes a su O  Hacer consulta de control 30 días después
-rango
Realiza
de todas
edad las actividades NO TIENE  Felicitar a la madre
correspondientes a su edad Enseñar medidas preventivas específicas y
PROBLEMA 
- PC normal las actividades del siguiente rango de edad
EN EL
 Asegurar consulta de Crecimiento y
DESARROLL Desarrollo
O
RIESGO DE PROBLEMA EN EL DESARROLLO (color amarillo)
Si un niño no realiza ninguna de las actividades para su edad o no realiza una (1) de las actividades del
rango de edad anterior o que presente factores de riesgo o una alteración en el perímetro cefálico,
estacionario o debajo de P10 y encima de P90 se clasifica como RIESGO DE PROBLEMA EN EL
DESARROLLO.
El niño se debe referir a consulta externa de especialista (pediatra o neuropediatra) para una
evaluación a profundidad, ya que si se confirma el problema en el desarrollo deberá ser referido a un
nivel de mayor complejidad, requerirá manejo interdisciplinario para su problema y posiblemente
rehabilitación. Se deben dar recomendaciones generales a la madre, explicar la importancia de
consultar a otra Institución. Recuerde que estos niños usualmente tienen mayor riesgo de ser
maltratados y de padecer desnutrición.

FALTA DE ESTIMULACIÓN EN EL DESARROLLO (color

Un niño que no realiza alguna de las actividades correspondientes a su rango de edad, se clasifica como
FALTA DE ESTIMULACION EN EL DESARROLLO.
Es ideal enseñar a la madre como lograr la actividad que no realiza el niño y controlar en 30 días para
valorar la mejoría en el desarrollo. Si el niño no mejora refiéralo a la consulta de crecimiento y
desarrollo y asegúrese que cumpla con los controles establecidos de niño sano. Enseñe medidas
preventivas a la madre o al acompañante como se explica en el módulo de Aconsejar a la madre o al
acompañante.
 NO TIENE PROBLEMA EN EL DESARROLLO (color verde)
El niño realiza todas las actividades descritas para su edad, el desarrollo es adecuado y se clasifica
como NO TIENE PROBLEMA EN EL DESARROLLO.
Felicite a la madre, recuerde dar recomendaciones a la madre de prevención de problemas en el
desarrollo y enseñe las actividades del siguiente rango de edad. Recomiende a la madre que asista a la
consulta de niño sano o de crecimiento y desarrollo establecida en las normas.

NOTA: Es indispensable cuando se hace una evaluación del desarrollo del niño en consulta
externa de Crecimiento y Desarrollo utilizar la Escala Abreviada de Desarrollo. La valoración
actual es un cuestionario rápido para tener una idea del desarrollo del niño en consulta
externa o de urgencias, no reemplaza la escala abreviada.
EJERCICIO
CASO MIRIAM
Miriam tiene 9 meses. Pesa 9 Kg. y mide 75cm. Su temperatura es de 37.0º C. Llegó al servicio de
salud de Bucaramanga hoy porque su padre está preocupado acerca de su alimentación. Su padre se
llama José, la madre trabaja todo el día, no viven juntos y la cuida una vecina. El padre refiere
desconocer los antecedentes porque estaba en el ejército y no había mucha comunicación con la
madre. Cree que la madre no la cuida bien.

Miriam esta despierta, no ha convulsionado, está comiendo galletas y no vomita. No presenta tos o
dificultad respiratoria ni diarrea. No tiene fiebre ni problemas del oído o la garganta.

A continuación, el médico verificó si existían signos de maltrato, no observó ninguna lesión evidente de
maltrato, los genitales no evidenciaban abuso, pero existía un eritema en el área del pañal respetando
los pliegues inguinales. El aspecto era de descuido, con uñas largas y negras, ropa sucia y olía mal.

Verificó posteriormente la presencia de signos de desnutrición y anemia. La niña no padece emaciación

visible. Presenta palidez palmar leve. No tiene edema en ambos pies. El médico usa el gráfico de peso y
talla para la edad a fin de determinar el peso de Miriam según su edad, la talla según la edad y el peso
para la talla. No hay registro de pesos anteriores y el padre los desconoce.

Luego el médico evalúa el desarrollo de Miriam, observándola ejecutar las habilidades para su edad. La
niña transfiere objetos entre una mano y la otra, pero no puede sentarse sin apoyo, aunque sostiene la
cabeza cuando está sentada con ayuda, el padre la ha observado cogerse los pies y llevárselos a la
boca, coge el pan y se lo lleva a la boca y dice papa, tete, mama y agu. Agarra los dedos del padre.

Utilice el formulario de registro de la página siguiente para llenar la historia de Miriam y clasificarla.
16. ESTADO DE VACUNACIÓN
En TODOS los casos preguntar a la madre acerca del problema
del niño, verificar si hay signos generales de peligro; preguntar
sobre tos o dificultad respiratoria, diarrea, fiebre, problemas
del oído, garganta, maltrato, desnutrición y anemia, verificar si
hay otros problemas, problemas de desarrollo y luego VERIFICAR

VERIFICAR EL ESTADO DE VACUNACIÓN.

EN SEGUIDA, VERIFICAR LOS

ANTECEDENTES DE VACUNACIÓN DEL NIÑO
EDAD VACUNA
Nacimiento VOP-0 BCG Hepatitis B0
CRONOGRAMA DE 2 meses VOP-1 { DPT-1 Hepatitis B1
4 meses HiB 1 }*
VACUNACIÓ 6 meses VOP-2 { DPT-2 Hepatitis B2
N HiB 2 }*
12 meses VOP-3 { DPT-3 Hepatitis B3
18 meses HiB 3 }*
5 años Sarampión
Triple Viral Fiebre Amarilla
DPT R1 VOP R1
DPT R2 VOP R2 Triple Viral

DETERMINAR si el niño necesita vacunación hoy o si debe solicitarse a

la madre que regrese con el niño más adelante para obtener
vacunación. Nota: Recuerde que no hay ninguna contraindicación para
la vacunación de un niño enfermo si el niño está lo suficientemente bien
para regresar al hogar.
EJERCICIO
Escriba a continuación las contraindicaciones para la vacunación.

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

Ahora, podrán en grupo exponer las contraindicaciones y las anotarán en el papelógrafo o tablero.

Uno de los mayores avances en la historia de la medicina, además del control de agua potable, ha sido
la prevención de las enfermedades infecciosas por medio de la inmunización activa con las vacunas,
debido a su demostrada eficacia y por su positiva relación costo beneficio. En el último siglo se ha
presentado una “explosión” de conocimientos para el desarrollo de nuevas vacunas que han permitido
el control y una notable disminución de los casos y costos sociales en enfermedades que antes eran el
azote de poblaciones enteras como la poliomielitis, el sarampión, la fiebre amarilla, la difteria y el
tétanos. Sin embargo, todavía está presente la amenaza de epidemias, tal como lo ocurrido con el
cólera y el resurgimiento de la fiebre amarilla. Pero también se han logrado grandes éxitos como la
erradicación de la viruela, haber logrado que América sea un territorio sin polio, y que se tengan entre
nuestras metas el control y erradicación del sarampión.
 SITUACIÓN DE LOS PROGRAMAS DE INMUNIZACIÓN EN AMÉRICA LATINA
D. Pastor, V. Dietz, G. Tambini, M. Brana y C. A. de Quadros

Los programas de inmunización de América Latina han tenido un impacto significativo en la reducción
de la morbilidad y la mortalidad causada por enfermedades prevenibles mediante vacunación en la
infancia. Además constituyen un componente crítico de las estrategias de atención primaria de los
países de la región. Estas estrategias incluyen las siguientes funciones: desarrollo y fortalecimiento
nacional de la capacidad de vigilancia, incremento del acceso de los programas de vacunación,
utilización de vacunas de calidad y provisión de una adecuada infraestructura y de apoyo logístico.

Hoy en día existe un gran número de vacunas nuevas, así como vacunas en forma combinada, que
constituyen un reto para los países en cuanto a asegurar una introducción sostenible de estas vacunas
en los programas de inmunización. Por otro lado, esta situación genera, a su vez, la necesidad de
renovar y expandir el sistema de red de frío existente en cada uno de ellos. Los procesos de
descentralización y de reforma del sector de la salud exigen la reformulación de las estrategias de
inmunización y la vigilancia de las enfermedades inmunoprevenibles, a fin de mantener y aumentar la
cobertura de vacunación e introducir las vacunas en los sectores subatendidos de la población. Esta
adaptación es también decisiva para hacer posible la introducción de vacunas en los programas
regulares de vacunación.

La región de las Américas ha sido líder en la batalla contra las enfermedades prevenibles por
vacunación. En 1971, el hemisferio occidental fue la primera región en el mundo en alcanzar la meta de
erradicación de la viruela. En 1991, América fue declarada oficialmente la primera región libre del
poliovirus salvaje de la poliomielitis. Estas hazañas logradas en la inmunización han estimulado a los
países a promover nuevas iniciativas para controlar y eliminar otras enfermedades inmunoprevenibles,
así como a introducir nuevas vacunas en los esquemas de inmunización de gran importancia en la salud
pública. En el siglo XXI, las vacunas constituyen todavía la estrategia más costo-efectiva para prevenir
enfermedades y evitar tratamientos de coste elevado.

APLICACIÓN DE LAS VACUNAS

Vacuna Antituberculosa
La vacuna BCG liofilizada para la administración intradérmica se obtiene a partir del cultivo de una cepa
atenuada de bacilo vivo de Mycobacterium Tuberculosis BAAR. Bovis (Bacilo Calmette-Guérin,
preparada a partir de la cepa 1173 P2 del Instituto Pasteur. Se presenta en ampolletas ámbar de veinte
dosis y debe administrarse inmediatamente después de reconstituida con el diluyente (líquido Sauton).
Conservación: debe conservarse entre 0 °C y + 8 °
C, protegerse permanentemente de la luz, directa o indirecta (antes y después de reconstituida), para
reconstituir la vacuna, inyectar en el frasco o ampolla el diluyente en forma suave por la pared y girar
lentamente el frasco varias veces, a fin de lograr una mezcla uniforme. Antes de cargar cada dosis,
volver a girar nuevamente el frasco o ampolla para homogenizar el contenido; recién entonces aspirar
la dosis correspondiente. El frasco multidosis una vez abierto debe utilizarse, conservado a la
temperatura mencionada, solo durante la jornada de labor.
Dosis y edad: Debe aplicarse en el recién nacido, antes del egreso de la maternidad. El niño nacido a
término cualquiera sea su peso y en el niño pretérmino con dos kilogramos de peso o más, para
prevenir la bacteriemia producida por la primoinfección natural por el bacilo de Koch. La dosis es de 0.1
ml y puede variar dependiendo del laboratorio que produzca la vacuna.
Vía de administración y lugar de aplicación: La vía es intradérmica estricta en la región postero
superior del músculo deltoides del brazo izquierdo.
Efectos adversos: Inflamación de los ganglios de la axila con un aumento de tamaño de más de 2 cm.
de diámetro, que en raras ocasiones se adhieren a la piel y se abren al exterior; generalmente son
debido al exceso de dosis por defecto en la técnica. Después de la cuarta semana, puede producirse
necrosis superficial de la piel, que epiteliza antes de los 4 meses, dejando una cicatriz plana o
ligeramente deprimida.
Otros efectos menos frecuentes son la linfadenitis supurativa extendidas a uno o varios paquetes
ganglionares, osteomielitis, lupus vulgar, cicatriz queloide; las primeras requieren tratamiento
antituberculoso y la última si es muy notable resección seguida de irradiación.
La becegeitis es la complicación más grave. Esta es la diseminación sistémica de la vacuna. La
mortalidad atribuible a BCG es menor de 1 por un millón de vacunados. Se considera actualmente
como una de las vacunas más seguras.
Inmunidad: No es mayor de 10 años. Cabe aclarar que la BCG no evita la infección por tuberculosis,
pero si sus manifestaciones más graves como son la TBC miliar y la meningitis tuberculosa.
Uso simultáneo con otras vacunas: Se puede administrar simultáneamente con cualquier vacuna
actualmente en uso. Puede ser aplicada en cualquier momento entre vacunas virales y /o bacterianas.
Contraindicaciones: VIH positivo sintomático, tratamiento prolongado con corticoesteroides,
pacientes con tratamiento de quimio o radioterapia (cáncer) y en embarazo.
Cobertura útil: 85%
Educación a los padres: Se debe advertir a los padres sobre las diferentes reacciones adversas y su
posterior manejo en casa, especialmente la no aplicación de antisépticos, apósitos ni realizarse
curaciones locales en el sitio de aplicación del biológico, ya que esto puede entorpecer la evolución
normal de la vacuna.

Vacuna Antipoliomielítica
Vacuna: Vacuna oral contra la polio.
Descripción: La principal ventaja de esta vacuna es su capacidad de replicar el virus a nivel intestinal
y producir diseminación del virus a través de la vía fecal durante cuatro semanas luego de recibir la
vacuna, logrando inmunización indirecta en niños que nunca han recibido la vacuna de polio. La OPV se
presenta en frascos goteros de 10 a 25 dosis.
Es una suspensión acuosa de cepas de virus poliomielíticos vivos y atenuados de los tipos I, II, II,
obtenidos en cultivos de tejido de riñón, la vacuna tipo Sabin fue recomendada por la OMS desde 1961.
Conservación: La vacuna conservada a 20°C (congelada) permanece viable durante 2 años desde la
fecha de expedición del laboratorio productor y entre 0°C y +8°C durante 6 meses a 1 año (según
fabricante).
La vacuna una vez descongelada no se debe volver a congelar. El frasco multidosis, una vez iniciado su
uso, se podrá utilizar durante las ocho horas laborales y desechar por la cañería al finalizar la jornada,
refrigerado entre 0°C y +8°C en la parte de arriba ( primera rejilla después del evaporador) del
refrigerador, la que debe tener un sistema de control de temperatura de máxima seguridad.
Dosis y edad: Deposite en la boca del niño dos gotas , evitando la contaminación del gotero con las
mucosas, la primera se coloca al poner el frasco a 45°, se vuelve a colocar vertical y se repite el
movimiento para que caiga la segunda gota.
Dosis complementaria (Recién Nacido), Primera dosis (2 meses), Segunda dosis (4 meses), Tercera
dosis (6 meses), Primer refuerzo (18 meses), Segundo refuerzo (5 años).
Efectos adversos: Efectos Secundarios: no presenta.
Reacciones Adversas: los casos de polio paralítico se calculan en 1 por 2.6 millones de dosis, pero la
frecuencia relativa varía de acuerdo con la dosis de serie. La frecuencia de reacciones con la primera
dosis es 1 en 520.000 dosis, mientras que para las dosis siguientes es de 1 caso por 12,3 millones de
dosis.
Inmunidad: La respuesta inmunitaria (inmunogenesidad) de la vacuna antipoliomielítica oral (POV),
medida por anticuerpos específicos, es mayor del 90 al 95% para los tres serotipos, después de la
tercera dosis.
La duración de la inmunidad conferida por la vacuna se estima igual o mayor a 15 años después de
completado el esquema básico de inmunización, dependiendo de las condiciones del huésped.
Uso simultáneo con otras vacunas: Se puede administrar simultáneamente con otras vacunas
actualmente en uso.
Contraindicaciones: Si el niño vomita o regurgita una cantidad importante de OPV dentro de los 5 –
10 minutos posteriores a su administración debe administrarse nuevamente la dosis; si esta nueva
dosis no se retiene no se debe contar ninguna dosis y la vacuna debe administrarse nuevamente en
una visita posterior. Esto aplica para los niños con vómito y diarrea severa y estos pueden recibir la
dosis pero no se registra y debe ser citado para repetir la dosis.
La vacunación con polio oral está contraindicada en embarazo, personas inmunosuprimidas (VIH,
leucemia, linfoma, terapia con corticoesteroides, antimetabolitos, radiaciones) y sus familias (por
circulación del virus en el ambiente). Para estos casos se recomienda la vacuna IPV ya que su
administración puede conferir cierta protección. Otros casos son:
Convalecencia inmediata e intervenciones quirúrgicas (oro-faríngeas y digestivas).
Reacciones anafiláctica a algunos de los componentes de la vacuna (neomicina, cloranfenicol).
En países donde el virus de inmunodeficiencia adquirida se presenta como un problema, deberá
inmunizarse a los niños con los antígenos PAI de acuerdo a los esquemas corrientes. Se puede afirmar
que la vacuna no tiene contraindicaciones. La diarrea tampoco es una contraindicación. A un niño con
diarrea se le administra la vacuna, aunque esa dosis no se le cuenta como parte del esquema. Debe
completarse el esquema tan pronto haya pasado la diarrea.
Educación a los padres: Se recomienda la conveniencia de no demorar su cumplimiento.
Si el niño vomita o regurgita durante los 20 minutos siguientes a la vacunación, repetir la dosis y
verificar que la degluta, en caso contrario repetirla nuevamente. El niño puede seguirse amamantando
o recibir alimento previo o posterior a la ingesta de la dosis.

Vacuna Triple Bacteriana – Tétanos, Tos Ferina y Difteria.

Vacuna: DPT
Descripción: Es una asociación de toxoides diftéricos y tetánico purificados absorbidos en hidróxido o
fosfato de aluminio y una suspensión de Bordetella Pertussis inactivada por formalina, en fase 1. Se
presenta en envase plástico de unidosis y en frascos de 10 a 20 dosis. A través del uso de los toxoides,
diftéricos y tetánicos, se ha comprobado ampliamente su capacidad de prevención.
Conservación: La vacuna liofilizada debe conservarse entre 0°C y +8°C, en la parte central del
refrigerador, la que debe tener un sistema de control de temperatura de máxima seguridad. No debe
congelarse, aun por cortos periodos, porque precipita el adyuvante con perdida de potencia de la
vacuna. Conserva la potencia durante 18 a 36 meses, dato que es indicado por el fabricante. El frasco
multidosis una vez abierto, conservado a la temperatura mencionada, se podrá utilizar por el tiempo de
5 a 7 días.
Dosis y edad: Se administran 0.5 cm. en las siguientes edades. Primera dosis (2 meses), Segunda
dosis (4 meses), Tercera dosis (6 meses), Primer refuerzo (12 meses), Segundo refuerzo (5 años).
Vía y lugar de administración: Intramuscular. En menores de 3 años en el tercio medio del muslo
cara lateral externa y para mayores de 3 años en el brazo (músculo deltoides). El frasco debe ser
agitado siempre previamente a su utilización.
Efectos adversos: Efectos Secundarios: se presentan tres días después de la vacunación rubor,
edema, induración e hipersensibilidad a la palpación en el sitio de aplicación; somnolencia, inquietud,
anorexia, vómito, llanto y fiebre moderada. Estas manifestaciones locales y sistémicas que siguen a la
vacunación aparecen a las pocas horas de la inmunización y ceden en forma espontánea sin dejar
secuelas.
Reacciones Adversas: Reacción anafiláctica inmediata. Se estima que la tasa de anafilaxis es de 2 casos
por cada 100.000 dosis de biológico aplicado. Las reacciones anafilácticas graves y la muerte, son
raras.
Encefalopatía dentro de los 7 días, definida como trastorno agudo y grave del sistema nervioso central
no explicable por otra causa, que puede manifestarse por alteraciones graves de la conciencia o por
crisis generalizadas o focales que persisten más de algunas horas sin recuperación dentro de las 24
horas siguientes a la aplicación del biológico.
Estado similar al colapso o al shock (episodio hipotónico - hiporreactivo) dentro de las 48 horas. Su
incidencia es de 1:1750 dosis.
Contraindicaciones: Convulsión con fiebre o sin ella, que se presenta dentro de los tres días de la
vacunación con DPT o DPaT. La mayor parte de las crisis que se presentan dentro de las 48 horas de la
inmunización, son breves, autolimitadas, generalizadas y ocurren en niños febriles. La incidencia
después de 48 horas de aplicada la vacuna es de 1 por cada 11 0.000 dosis.
Llanto inusual: en ocasiones (1:100 dosis) se presentan dentro de las 48 horas posteriores a la
vacunación gritos o llanto persistente e inconsolable durante tres horas o más. No se conoce que este
asociado con secuelas.
Fiebre de 40.5°C o mayor, no explicada por otra causa, dentro de las 48 horas. Ocurre en el 0.3% de
los receptores.
Inmunidad: Tos ferina: La inmunidad por vacunación es mas bien breve y se agota en 3 a 5 años. Se
registro una eficacia clínica del 70 al 90% en los primeros 3 años luego del esquema básico (4 dosis).
En la Difteria la inmunidad depende solamente de la presencia en la sangre y en los líquidos
intersticiales de un anticuerpo antitóxico IgG con títulos no menores de 0,01 UI/ml.
En la práctica vacunación ha demostrado una eficacia superior al 99% y en algunos estudios clínicos
una eficacia del 100% en la prevención del tétano neonatal.
Los que ya hayan padecido tos ferina documentada serológicamente no deben ser vacunados, ellos
quedan bien protegidos.
Uso simultáneo con otras vacunas: Se puede administrar simultáneamente con otras vacunas,
actualmente en uso, deben ser aplicadas en sitios diferentes. Se ha reconocido que existe una mejor
respuesta inmunológica al aplicar simultáneamente las vacunas de Hib y DPT, por lo tanto es
recomendable este procedimiento.
Contraindicaciones: niño que haya presentado alguna de las siguientes reacciones graves a la dosis
anterior: Convulsiones dentro de las 48 horas siguientes a la dosis previa, reacción anafiláctica
inmediata, encefalopatía dentro de los siete días, no explicable por otra razón, estado de choque o
colapso, niños mayores de 7 años de edad, niños con trastornos neurológicos subyacentes, niños con
antecedentes personales de convulsiones.
Cobertura útil: 85%
Educación a los padres: Se recomienda la conveniencia de cumplir oportunamente las citas para
completar el esquema para la edad.
Las reacciones de la vacuna generalmente se presentan entre los tres días siguientes a la aplicación,
esta son: dolor, eritema y calor en el sitio de aplicación, fiebre moderada y decaimiento. El manejo de
este tipo de reacciones puede hacerse en la casa por medio de aplicación de medios físicos para el
control de la fiebre y calor local en el sitio de la aplicación.
Es muy importante que Usted informe al padre o cuidador acerca de las reacciones que la vacuna
produce y el manejo adecuado que se le debe dar.

Vacuna contra la Meningitis por Haemophilus Influenzae Tipo B

Vacuna: Hib
Descripción: Es una vacuna gliconjugada anti-Haemophilus Influenzae tipo b compuesta por
oligosacáridos capsulares de la bacteria, conjugados a una proteína carrier Cross Reacting Material
197(CRM 197) que es mutante no tóxico de la toxina diftérica.
Cada dosis de la 0.5 de la vacuna contiene ingrediente activo: 10 de oligosacárido capsular de H.
Influenzae tipo b conjugado a aproximadamente 25  de proteína Cross Reacting Material.
Conservación: La vacuna liofilizada debe conservarse entre 0 °C y +8 °C, en la parte central del
refrigerador, la que debe tener un sistema de control de temperatura de máxima seguridad. No debe
congelarse aun por cortos periodos. Conserva la potencia durante 2 años, desde la fecha de expedición
del laboratorio productor.
El frasco multidosis una vez abierto, conservado a la temperatura mencionada, se podrá utilizar solo
durante la jornada de labor, al término de la misma desechar el resto.
Dosis y edad: Se administra 0.5 cm. Primera dosis (2 meses), Segunda dosis (4 meses), Tercera
dosis (6 meses).
En niños prematuros se tendrá en cuenta su edad cronológica postnatal, aunque la respuesta serológica
es variable. Para los niños menores de dos años y mayores de un año se les colocará sólo una dosis.
Posiblemente se aumentará la cohorte a medida que pasa el tiempo.
Vía de administración y lugar de aplicación: Intramuscular en el tercio medio , cara antero lateral
externa del muslo, el frasco debe ser agitado siempre previamente.
Efectos adversos: Efectos secundarios: Reacciones locales en el sitio de aplicación, eritema,
tumefacción, dolor o reacciones de tipo febril.
Reacciones adversas: no tiene.
Inmunidad: Se puede desarrollar un buen esquema de vacunación con excelente eficiencia.
Uso simultáneo con otras vacunas: Estas vacunas se aplican usualmente en conjunto con DPT, Polio
oral o parenteral, y últimamente con hepatitis B conservándose el mismo esquema. Se ha reconocido
que existe una mejor respuesta inmunológica al aplicar simultáneamente las vacunas de Hib y DPT, por
lo tanto es recomendable este procedimiento.
Contraindicaciones: Enfermedad febril aguda o hipersensibilidad a alguno de los componentes de la
vacuna.
Cobertura útil: 85%
Educación a los padres: Se debe advertir a los padres que en el sitio de la inyección habrá un leve
dolor, eritema mayor de 1cm, induración mayor de 1cm , algo de irritabilidad y somnolencia síntomas
que desaparecen muy pronto. En mas del 90% de los niños, los síntomas desaparecen en 48 horas
luego de la inyección.

Vacuna contra el Sarampión, Paperas y Rubéola.

Vacuna: Triple Viral
Descripción: La triple viral contiene 1000 TCID de virus de sarampión, 5000 TICD de virus de
parotiditis y 1000 TCID de virus de rubéola.
El virus vacunal es muy estable entre -70 y –20 °C, es viable 2 años, dos meses a temperatura
ambiente. El virus es sensible a la luz solar, los viales oscuros disminuyen la perdida de potencia.
La triple viral induce para cada uno de los tres inmunógenos los mismos títulos de anticuerpos que si se
aplicaran separadamente y no aumenta las reacciones adversas.
Conservación: La vacuna liofilizada debe conservarse entre 0°C y +8 °C, en la parte superior del
refrigerador, la que debe tener un sistema de control de temperatura de máxima seguridad. No
congelarse una vez que se haya descongelado. Permanece viable durante 1 a 2 años desde la fecha de
expedición del laboratorio productor.
El frasco multidosis una vez iniciado su uso, se debe desechar después de una jornada de trabajo,
durante la cual debió estar refrigerado a la temperatura mencionada.
Dosis y edad: Única dosis 12 meses de edad y refuerzo a los 5 años de edad. La dosis es de 0.5 cm.
De igual manera se les debe aplicar a las mujeres en post parto o post aborto inmediato.
Vía de administración y lugar de aplicación: Es Subcutánea en el brazo izquierdo.
Efectos adversos: Efectos adversos: Fiebre entre el quinto y décimo octavo día después de su
aplicación y se puede asociar a la presencia de convulsiones; el 5% de los inmunizados puede
presentar exantema y linfoadenopatías. Artralgias en el 25% y artritis en el 10% de mujeres post -
púberes susceptibles, normalmente es transitoria.
Reacciones adversas: Anafilaxis o choque anafiláctico: aparición súbita inmediata a la aplicación de la
vacuna o máximo durante las 4 horas siguientes, consistente en palidez seguida de eritema difuso,
urticaria, prurito, edema subcutáneo, edema y espasmo de la laringe, taquicardia, hipotensión y
choque hipovolémico, dependiendo del grado de severidad.
Encefalopatía, encéfalo mielitis, meningoencefalitis, encefalitis: signos y síntomas neurológicos focales
o difusos, de aumento de la presión intracraneal, cambios en el estado de conciencia se presenta un
caso por millón de vacunados, en los 30 días post vacunales.
Meningitis aséptica, meningitis viral: cuadro de meningitis iniciado 15 a 30 días después de aplicada la
vacuna Triple Viral, con un líquido cefalorraquídeo que presenta cinco o más leucocitos,
predominantemente linfocitos, sin aislamiento bacteriano y no se le encuentra otra etiología.
Púrpura trombocitopénica: antecedente de vacunación con la Triple Viral dentro de los 15 a 30 días
previos al inicio de la enfermedad.
El llamado "sarampión atípico", que cursa con fiebre no tan elevada, rash característico de menor
intensidad, se atribuye a que el paciente está incubando un sarampión y la vacuna, aplicada en los 3
primeros días de la exposición, logra atenuar la sintomatología. Si este se presenta antes de ocho días
después de la aplicación de la vacuna entra como un caso sospechoso de sarampión, después de ocho
días de aplicada la vacuna se toma como una reacción de esta.
Inmunidad: La respuesta inmunitaria de la vacuna anti sarampionosa medida por anticuerpos
específicos es de 90 a 95% y la eficacia estimada oscila entre 93 al 98%.
La duración de la inmunidad conferida por la vacuna se estima entre 10 a 15 años, dependiendo de la
situación epidemiológica (efecto "booster") y de las condiciones del huésped.
Uso simultáneo con otras vacunas: La aplicación simultánea con rubéola y parotiditis, (Triple viral)
es ya parte rutinaria de los programas de vacunación por obvias ventajas logísticas. Esta vacuna induce
para cada una de los tres inmunógenos los mismos títulos de anticuerpos que si se aplicaran
separadamente y no aumenta las reacciones adversas.
Contraindicaciones: Mujeres embarazadas y en aquellas que estén considerando quedar en embarazo
dentro de los tres meses siguientes a la vacunación. (Son virus vivos atenuados).
Alergias: al huevo y a la neomicina que son componentes de la vacuna.
Administración de inmunoglobulina en un período inferior de tres meses a la aplicación de la vacuna.
Personas inmunocomprometidas (asociadas a leucemia, linfoma, VIH, SIDA) y con tratamientos
prolongados con corticoesteroides.
Estos biológicos se deben aplicar con precaución en pacientes con antecedentes personales y lo
familiares de convulsión, debido a que la vacuna puede aumentar el riesgo de convulsión. En estos
casos se debe realizar una valoración inicial por médico pediatra y tener al niño en seguimiento pos
vacuna.
Cobertura útil: 95%
Educación a padres: Se debe advertir a los padres que en el sitio de la inyección habrá un leve dolor,
eritema mayor de 1 cm. induración mayor de 1cm, algo de irritabilidad y somnolencia síntomas que
desaparecen muy pronto. En más del 90% de los niños, los síntomas desaparecen en 48 horas luego de
la inyección.
Se les debe advertir a los padres sobre la posibilidad de que el niño presente el sarampión atípico
después de la vacuna, aclarándole que si aparece antes de ocho días después de la vacuna debe avisar
inmediatamente a la institución de salud que lo atendió.

Vacuna contra la Hepatitis B

Vacuna: HB
Descripción: Es una vacuna que contiene la sub-unidad de antígeno de superficie (HBs Ag) del virus
de la Hepatitis B (HBV), elaborada por la técnica de ADN recombinante (rADN). Se obtiene por
ingeniería genética.
Conservación: La vacuna debe conservarse entre 0°C y +8°C, en la parte central del refrigerador, la
que debe tener un sistema de control de temperatura de máxima seguridad. No congelarse una vez
que se haya descongelado. El frasco trae dos dosis una vez iniciado su uso, dura de 5 a 7 días.
Dosis y edad: Menores de 10 años 0.5 cm., Mayores de 10 años 1 cc, Primera dosis (Recién nacido),
Segunda dosis (2 meses), Tercera dosis (4 meses). Cuarta dosis (6 meses)
Vía de administración y lugar de aplicación: Intramuscular en región antero lateral externa del
muslo (menores de 3 años) ó en el brazo (músculo deltoides en niños mayores de 3 años y adultos). La
inmunogenicidad de la vacuna contra la hepatitis b en los adultos disminuye cuanto se aplica en el
glúteo.
Efectos adversos: Reacciones adversas: excepcionalmente se presentan reacciones severas de
hipotensión o bronco espasmo, situación que lleva a no continuar con el esquema de vacunación.
Efectos secundarios: en el 1 al 6% de los vacunados se presenta dolor en el sitio de aplicación,
temperatura de más de 37.7°C y en algunas ocasiones náuseas, cefalea y fatiga.
Inmunidad: La vacuna tiene una eficacia del 90 al 95% para prevenir la infección HBv y la hepatitis
clínica en los niños y adultos susceptibles. Se requieren 3 dosis de vacuna para inducir una respuesta
de anticuerpos protectores adecuados en el 90% de los adultos sanos y más del 95% de los niños y
adolescentes. Existen algunos factores que influyen en la seroconversión luego de un esquema
completo de vacunación.
Uso simultáneo con otras vacunas: Se pueden administrar simultáneamente con las vacunas
actualmente en uso. Deben ser aplicadas en sitios diferentes.
Contraindicaciones: No tiene. VACUNAR DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA, no es una
contraindicación ya que no se han observado efectos adversos sobre el feto en desarrollo, cuando se ha
vacunado a mujeres embarazadas. Dado que la infección por HBV puede producir una enfermedad
grave para la madre e infección crónica en el neonato, el embarazo no debe considerarse una
contraindicación.
Cobertura útil: 85%
Educación a padres: Se debe advertir a los padres sobre la importancia de cumplir oportunamente
con el esquema planteado para este biológico dentro del PAI, que es: Recién nacido, dos meses y seis
meses, ya que este esquema confiere inmunidad completa al menor y no necesitaría aplicarse un
refuerzo.

Vacuna contra la Fiebre Amarilla

Vacuna: Vacuna contra la Fiebre Amarilla
Descripción: Está elaborada con virus vivos atenuados de fiebre amarilla cepa 17 D obtenida por
inoculación de embriones de pollo y liofilización de jugo de embrión recogido antes de que cumpla 12
días. Se presenta en frascos de 10 - 20 y 50 dosis.
Es la forma más efectiva para prevenir la fiebre amarilla debido a que impacta la incidencia de la
enfermedad, detiene la propagación y difusión geográfica y previene la aparición de brotes epidémicos.
Conservación: La vacuna debe conservarse entre 0 °C y +8 °C, en la parte inferior del refrigerador, la
que debe tener un sistema de control de temperatura de máxima seguridad. No debe congelarse aun
por cortos periodos. El frasco multidosis una vez abierto, conservado a la temperatura mencionada, se
podrá utilizar solo durante una hora o media hora dependiendo del laboratorio que la elabore.
Dosis y edad: A partir de los 6 meses de edad para zonas donde existe la enfermedad o cuando se
viaja a estos lugares. El esquema único de vacunación aprobado para Colombia recomienda la
vacunación con fiebre amarilla a partir de los 12 meses de edad. La dosis a administrar es de 1.5 ml. El
refuerzo se debe aplicar cada diez años.
Vía de administración y lugar de aplicación: Subcutánea en el brazo.
Efectos adversos: Reacciones locales, eritema, prurito, dolor, fiebre, cefalea, mialgias y artralgias.
Inmunidad: La vacuna tiene una eficacia cercana al 99% con una sola dosis. Después de siete a diez
días de su aplicación aparecen anticuerpos protectores que perduran hasta por 30 años, no obstante se
recomienda la revacunación cada 10 años.
Uso simultáneo con otras vacunas: Se puede colocar simultáneamente con otras vacunas.
Educación: Se debe advertir a la persona que se va a colocar la vacuna que debe hacerlo mínimo diez
días antes de viajar y de igual manera solicitar el cané internacional, para que en el momento del viaje
no tenga ninguna complicación

Compruebe el estado de vacunación de TODOS los niños.

 UTILIZAR el plan de vacunación recomendado
Cuando se fije en el estado de inmunización del niño, utilice el plan de inmunizaciones
recomendado por el Ministerio de la Protección Social. Mire la tabla EVALUAR Y CLASIFICAR y
ubique el plan de inmunizaciones recomendado. Consúltelo mientras lee cómo se revisa el estado
de inmunización del niño.
Administre la vacuna recomendada cuando el niño tenga la edad apropiada para esa dosis y así
obtendrá una adecuada estimulación del sistema inmune y protección contra las enfermedades
prevenibles por vacunación. Si el niño recibe una vacuna cuando es demasiado pequeño, su
organismo no será capaz de combatir muy bien la enfermedad. Por otra parte, si el niño no recibe
una vacuna tan pronto tenga la edad para ello, el riesgo de contraer la enfermedad aumenta.
Todos los niños deberán recibir todas las vacunas recomendadas antes del primer cumpleaños. Si al
niño no se le han aplicado las vacunas a la edad recomendada, administre las vacunas necesarias
en cualquier momento después de que el niño haya alcanzado esa edad. Administre las dosis
restantes en intervalos de 4 semanas por lo menos. No necesita repetir todo el plan.

En todas las demás situaciones, la siguiente es una buena regla:

NO ESTÁ CONTRAINDICADO INMUNIZAR A UN NIÑO ENFERMO QUE ESTÁ

SUFICIENTEMENTE BIEN COMO PARA IRSE A SU CASA.
Si se va a remitir un niño al hospital, NO lo inmunice antes de referirlo. El personal del hospital
deberá tomar una decisión sobre la inmunización del niño al hospitalizarlo.
Los niños con diarrea leve o moderada, pueden recibir la vacuna VOP y no es necesario repetir la
dosis. Los niños con diarrea severa o vómito pueden recibir la dosis de VOP pero no se registra y
debe ser citado para repetir la dosis
Recomiéndele a la madre cerciorarse que todos los niños de la familia estén inmunizados. De ser
necesario, administre a la madre anti toxina tetánica (toxoide tetánico).
Para decidir si el niño necesita una vacuna ahora:
MIRE la edad del niño en la historia clínica.
PREGUNTAR a la madre si el niño tiene un carné de salud o de vacunas.
Si la madre dice que SI, pregúntele si lo tiene consigo.
• Compare la historia de inmunización del niño con el plan de inmunizaciones
recomendado. Decida si el niño ha recibido todas las dosis de las vacunas recomendadas
para su edad.
• En el formulario de registro, verifique todas las vacunas que ya ha recibido el niño.
Verifique la fecha de las vacunas recibidas. Trace un círculo alrededor de las vacunas que
el niño necesita recibir en esta visita.
• Si no es necesario referir al niño al hospital, explique a la madre que el niño necesita
recibir una vacuna (o vacunas) en esta visita.
Si la madre dice que NO tiene consigo el carné de vacunas:
• Pida a la madre que le indique en qué institución han vacunado al menor y trate de
consultar los registros de vacunación o la historia clínica en busca de un registro escrito
del antecedente de vacunación.
• Si no es posible recuperar información escrita realice la vacunación del menor según su
edad con: VOP, DPT, hepatitis B, HiB y triple viral al niño.
• Dé un carné de vacunas a la madre y pídale que cada vez que acuda con el niño al
servicio de salud traiga el carné.
En la evaluación y la clasificación del estado de vacunación del niño, utilice el formulario de registro de
casos para verificar las vacunas ya administradas y trace un círculo en torno a las vacunas que el niño
necesita recibir en esta visita. Si el niño debe regresar para recibir una vacuna, escriba la fecha en que
debe regresar en la columna de clasificación.

PREPARACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIONES

Repase los puntos siguientes acerca de la preparación y la aplicación de vacunas.
 Si un niño está bastante bien, como para irse a la casa, dé cualquier inmunización que necesite
antes de que se retire del servicio de salud.
 Use una aguja estéril y una jeringa estéril para cada inyección. De esta manera previene la
transmisión del VIH y del virus de la hepatitis B.
 Si solo un niño necesita inmunización en el servicio de salud, abra una ampolla de la vacuna y
aplíquele la inmunización que necesite.
 No aplique la VOP RN a un lactante de más de 30 días de edad.
 Registre todas las inmunizaciones en la tarjeta de inmunización del niño. Anote la fecha en que le
aplicó cada dosis. También lleve un registro de las inmunizaciones del niño en el registro de
inmunización o en el expediente del niño, dependiendo de lo que use en el servicio de salud.
 Si un niño tiene diarrea y necesita la VOP, adminístrela. No ingrese la dosis en el registro de
inmunización. Diga a la madre que regrese en 4 semanas para recibir una dosis adicional de la VOP.
Cuando el niño regrese para que se le repita la dosis, considere que se trata de la dosis que
correspondía cuando tenía diarrea. Anote la fecha en que le administre la dosis repetida en la tarjeta de
inmunización y en su registro de inmunización en el servicio de salud.

QUÉ DECIR A LA MADRE O PERSONA A CARGO DEL NIÑO

 Informe a la madre sobre las inmunizaciones que recibirá su hijo hoy.
 Dígale cuáles son los efectos secundarios posibles.
 Comunique a la madre cuándo regresar con el niño para las inmunizaciones posteriores.
EJERCICIO
Examine la información acerca de las contraindicaciones relativas a las inmunizaciones. Luego señale si
hay alguna contraindicación en cada uno de los casos siguientes:
Si el niño: Inmunice a este No inmunice
niño hoy si ya le hoy
corresponde
Se tratará en la casa con antibióticos
Tiene una infección cutánea local
Tuvo convulsiones inmediatamente después
de la DPT 1 y necesita DPT 2 y VOP 2 hoy
mismo
Tiene un problema cardíaco crónico
Se refiere al hospital por clasificación grave
Está siendo amamantado en forma exclusiva
Un hermano mayor tuvo convulsiones el año
anterior
Tuvo ictericia al nacer
Tiene DESNUTRICIÓN Y ANEMIA.
Se sabe que tiene SIDA y no ha recibido
ninguna inmunización
Tiene NEUMONÍA

El último recuadro del cuadro EVALUAR y CLASIFICAR incluye una advertencia importante:
ASEGURAR QUE EL NIÑO CON CUALQUIER SIGNO GENERAL DE PELIGRO SEA REFERIDO después de
recibir la primera dosis de un antibiótico apropiado y cualquier otro tratamiento de urgencia,
siguiendo las normas de estabilización y transporte: "ESTABLE"
EXCEPCION: Los signos generales de peligro podrían resolverse con la rehidratación indicada en el
PLAN C ó con el manejo de las sibilancias, en cuyo caso no será necesario referir al niño con
DESHIDRATACION GRAVE o NEUMONIA GRAVE CON SIBILANCIAS.
Un niño puede presentar un signo general de peligro, pero tal vez no tenga una clasificación grave para ninguno de
los síntomas principales (Ej: un problema quirúrgico, traumatismo, quemadura, etc). Esta nota le recuerda que
TODOS los niños con algún signo general de peligro necesitan tratamiento de urgencia y referencia a un hospital
CURSO CLÍNICO PARA PROFESIONALES DE LA SALUD

ATENCIÓN INTEGRADA A LAS

ENFERMEDADES PREVALENTES DE LA
INFANCIA
AIEPI

CAPÍTULO 2

EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIÑO DE

2 MESES A 5 AÑOS
LA IMPORTANCIA DE LA COMUNICACIÓN EN SALUD

AIEPI reconoce que el trabajo que se ha venido desarrollando en los servicios de salud tiene un impacto
limitado sino se considera que la madre y la familia tienen un papel vital en la recuperación, el
mantenimiento y protección de la salud del niño en el hogar para reducir la morbilidad y mortalidad de
la niñez.

Hay evidencias crecientes que los padres y la familia muchas veces no reconocen los signos de peligro,
no saben como pedir ayuda y no entienden y/o no practican las indicaciones del tratamiento
recomendado por el servicio de salud.

El éxito de la estrategia depende de la relación que el personal de salud establezca con la madre para
lograr que ambas partes interpreten el problema del niño, comprendan sus causas y apliquen las
medidas adecuadas.

Sin embargo, a pesar de la importancia que tiene la adecuada interrelación entre el personal de salud y
la madre o familiares de los niños, esto no se tiene en cuenta. La información que se ofrece no es
adecuada y la forma en que esta se explica y comparte con las madres es inapropiada.

De acuerdo con el estudio realizado en Belén, Pará, Brasil, sobre la claridad de atención en los servicios
de salud, al preguntarle a la madre lo que entendió sobre el diagnóstico y orientación sobre el
tratamiento, se encontró lo siguiente:

Buen entendimiento 76%

Limitado entendimiento 24%

Cumplimiento adecuado 6%
Cumplimiento limitado 94%

ELEMENTOS QUE INFLUYEN EN LA COMUNICACIÓN

Tanto las madres como el personal de salud tienen valores, creencias, opiniones y actitudes basadas en
las experiencias y conocimientos que adquieren a lo largo de sus vidas.

Si desconocemos lo que piensan y hacen las madres respecto a la salud de los niños en el tratamiento
de diarreas, lactancia materna, alimentación y tratamiento de infecciones respiratorias, podemos
encontrarnos con una barrera infranqueable para conseguir la recuperación y salud del niño.

Para lograr producir acciones efectivas de atención y cuidado de los niños, es conveniente que los
profesionales hagamos una reflexión crítica sobre cuales son los elementos que influyen en la
comunicación durante la consulta.
 EJERCICIO

Escriba los pasos por los cuales tiene que pasar una persona desde el ingreso a su servicio de salud,
hasta que usted atiende a su hijo en Consulta Externa.

Además escriba el tiempo aproximado en cada paso.

ACTITUDES Y HABILIDADES QUE CONSTRUYEN U OBSTACULIZAN
LA COMUNICACIÓN
La adecuada comunicación entre las madres, familiares o acompañantes de los niños y el personal de
los servicios de salud es la base para llevar a cabo las acciones y los objetivos de la estrategia AIEPI.
Como se ha visto, existen muchos elementos externos e internos que influyen en la comunicación. La
experiencia diaria (en nuestro hogar, trabajo y en las relaciones sociales) nos enseña que la presencia
física de otra persona no necesariamente significa que logremos una adecuada comunicación con ella.
En los servicios de salud:

♦ La comunicación no es "algo natural" o "algo dado".

♦ La comunicación es "algo que se construye" entre dos o más personas.
♦ La comunicación requiere de un esfuerzo individual para ser lograda.
♦ La comunicación es una acción intencional. O sea una acción que esta dirigida y
orientada por un interés concreto.

De acuerdo con estas características básicas de la calidad de la comunicación (construcción y relación

intencional) un médico además de tener los conocimientos técnicos necesarios para mejorar y
mantener la salud del niño, debe tener una actitud comunicativa.

Para AIEPI la comunicación tiene un objetivo bien definido que es mejorar la atención y el cuidado de
los niños a través de acciones conjuntas.

Lo primero que se debe hacer al realizar una consulta es generar un ambiente de confianza para que la
madre este tranquila y cómoda para que oiga, entienda, participe y actúe. Hay que ganarse a la madre
desde el momento en que se establece contacto con ella.

Las habilidades para comunicar mejor son:

♦ Observar
♦ Preguntar
♦ Escuchar

Son las habilidades requeridas que deben estar presentes en la interacción con la madre o los
responsables del cuidado del niño para comprenderlos y poder actuar juntos en su beneficio.

Para lograr una mayor habilidad para escuchar, preguntar y observar, podemos tener en cuenta las
siguientes recomendaciones:

 Préstele toda la atención a la madre y dedíquele todo el tiempo que sea necesario para esa
interacción.
 Tenga siempre en cuenta que las personas según sus culturas tienen maneras diferentes de mostrar
su interés.
 Esté siempre listo ha resumir lo que ha dicho la madre, esto le servirá para comprobar si usted ha
entendido correctamente y además permite demostrar que estamos interesados en lo que ella dice
o hace. Para resolver las dudas que se presenten puede usar expresiones de este tipo: ¿quiere
decir que...?
 Si no entiende algo, pregunte. Es mejor decir: No he entendido tal cosa... ¿Puede explicármelo?
...en lugar de hacer caso omiso de lo que dice.
 Anime a la madre si parece insegura. Para lograrlo formule preguntas abiertas. Por ejemplo, ¿Y
Qué sucedió luego? Produzca comentarios o gestos que apoyen a la madre y recuerde que a veces
el silencio es también una forma de estimular y no es necesario que usted tenga que decir algo. No
responda hasta que esté seguro que la madre ha terminado de hablar.
 Analice el uso de la información. Pueden identificarse muchos elementos que llevan a que
preguntar no sea un acto mecánico. Por ejemplo si se indaga ¿Qué ha hecho para manejar el
problema? Se pueden identificar las prácticas de la madre, el lenguaje que usa, los conocimientos
 previos sobre el problema. Si usted conoce las creencias y prácticas locales puede utilizarlas para
guiar las preguntas.
 La interacción con la madre ayuda a generar mayor comunicación y es clave para
identificar conductas realizadas correctamente por la madre y reforzarlas o para identificar las
conductas incorrectas y corregirlas. Recuerde que felicitar y aprobar a la madre ayuda a
disminuir los temores y le permite identificar otros factores de riesgo en el niño que van más
allá de las razones por las cuales la madre viene a consulta.

Utilice estos conocimientos sobre comunicación y comience la consulta de AIEPI con una evaluación
completa del niño independiente del motivo de consulta.

EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIÑO DE 2 MESES A 5 AÑOS DE EDAD

En los Cuadro de Procedimientos para EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIÑO DE 2 MESES A 5 AÑOS DE
EDAD se describe la evaluación y la clasificación de niños de manera de no pasar por alto signos de
enfermedad. Por lo tanto, el cuadro ayuda a identificar los tratamientos apropiados para cada
clasificación. De acuerdo con el cuadro, usted hará preguntas a la madre sobre el problema del niño y
verificará si éste presenta signos generales de peligro. Luego formulará preguntas sobre los cinco
síntomas principales: tos o dificultad respiratoria, diarrea, fiebre, problemas del oído o garganta.

Un niño que presente uno o más de los síntomas principales podría padecer una enfermedad grave.
Ante un síntoma principal, formule más preguntas con el fin de clasificar la enfermedad e identificar el
tratamiento o los tratamientos apropiados. Verifique si el niño padece desnutrición y anemia o es
maltratado. También verifique el estado de vacunación, desarrollo y evalúe los demás problemas
mencionados por la madre. Estas actividades se describirán en los capítulos siguientes.

RESUMEN: EVALUAR Y CLASIFICAR

Preguntar a la madre o persona a cargo sobre el

problema del niño.
Si se trata de la VISITA INICIAL para el problema, siga los pasos a
continuación.
Si es una visita de seguimiento para el problema, suministre atención

Verificar
Preguntar a la madre o persona
a cargo
cinco síntomas principales:
tos o dificultad respiratoria,
diarrea,
fiebre
problemas del oído.
problemas de garganta
si hay
signos
acerca generales de peligro.
de los
En presencia de un síntoma principal:
evaluar más a fondo al niño para
identificar signos relacionados con el
síntoma principal y
clasificar la enfermedad de acuerdo con
los signos presentes o ausentes

Verificar si hay signos de maltrato, desnutrición y anemia y clasificar el estado nutricional

Evaluar cualquier otro problema. (COMPLETAR EXAMEN FÍSICO)

Verificar el estado de desarrollo, vacunación y decidir si necesita alguna

vacuna ese mismo día.

Luego: Determinar el tratamiento, Tratar al niño y Aconsejar a la

madre y proporcionar visita de Seguimiento
CUANDO LLEGA UN NIÑO AL CONSULTORIO

PARA LOS NIÑOS DE 2 MESES A 5 AÑOS DE EDAD QUIENES LLEGAN

AL CONSULTORIO

SALUDAR cortésmente a la madre y Emplear buenas técnicas de

preguntar acerca de su hijo. comunicación:
PREGUNTAR
OBSERVAR si searegistró
la madreelqué
peso,
problemas
talla y la temperatura del niño
DETERMINAR
tiene el niñosi se trata de la visita Escuchar
inicial para atentamente a lo que
este problema
dice la madre
 Usar palabras que la madre
Si Si
esesuna
la VISITA
VISITA INICIAL
entienda para el
DE SEGUIMIENTO
problema
para el problema
 Dar tiempo a la madre para
contestar las preguntas
 Hacer preguntas adicionales si la
madre no está segura de la
EVALUAR y CLASIFICAR respuesta
PROPORCIONAR ASISTENCIA DE
Tomar nota de toda información
SEGUIMIENTO
importante
Cuadro de evaluar y clasificar al niño de
2 meses a 5 años (parte superior)

EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIÑO DE 2 MESES A 5 AÑOS DE EDAD

PREGUNTAR A LA MADRE QUÉ PROBLEMAS TIENE EL NIÑO

VERIFICAR SI HAY SIGNOS GENERALES DE PELIGRO

PREGUNTAR: OBSERVAR:

SALUDE cortésmente a la madre y pregúntele acerca del niño.

OBSERVE si se registró el peso, la talla y la temperatura del niño
Fíjese si se pesó al niño, se talló y se tomó su temperatura y se registraron estos datos. En caso
contrario, no lo pese ni le tome la temperatura ahora. No lo desvista o perturbe porque puede modificar
los signos clínicos especialmente los respiratorios. Más tarde, cuando evalúe y clasifique los síntomas
principales, hágalo.

PREGUNTE a la madre qué problemas tiene el niño

Una razón importante para formular esta pregunta es establecer una buena comunicación con la
madre. Una buena comunicación ayudará a convencer a la madre que su hijo recibirá la atención
debida. Más adelante, cuando atienda al niño, tendrá que enseñar y darle recomendaciones a la madre
sobre la manera de atenderlo en la casa cuando esté enfermo. De modo que es importante establecer
una buena comunicación con la madre desde el comienzo de la consulta. Para emplear buenas técnicas
de comunicación:

 Escuche atentamente lo que le dice la madre, así le demostrará que sus inquietudes se toman
en serio.
 Use palabras que la madre entienda. Si la madre no comprende las preguntas, no podrá darle la
información que necesita para evaluar y clasificar correctamente al niño.
 Dé tiempo a la madre para contestar las preguntas. Por ejemplo, quizá necesite tiempo para
decidir si el signo sobre el que se le ha preguntado está presente o no. No induzca la respuesta ni
responda por la madre.
 Haga preguntas adicionales si la madre no está segura de la respuesta. Cuando le pregunte
sobre un síntoma principal o signo asociado, puede que la madre no sepa con certeza si el niño lo
tiene o no. Formule otras preguntas a fin de ayudarla a responder más claramente.
DETERMINE si se trata de una visita inicial o de seguimiento para este
problema
Si se trata de la primera visita del niño por este episodio de enfermedad o problema, entonces se trata
de una visita inicial.
Si se vio al niño hace algunos días por la misma enfermedad, se trata de una visita de seguimiento.
El propósito de la visita de seguimiento es diferente al de la visita inicial. Durante una visita de
seguimiento, el médico determina si el tratamiento administrado durante la visita inicial ha ayudado al
niño. Si no experimenta mejoría o empeora al cabo de algunos días, deberá referirlo a un hospital o
modificar el tratamiento.

PREGUNTE a la madre si existe algún antecedente de importancia

Es importante conocer los antecedentes relevantes, estos pueden cambiar las decisiones tomadas
posteriormente al tratar un niño. Por ejemplo, no es igual la conducta con un niño con sibilancias
recurrentes que ha ingresado varias veces a cuidado intensivo, que un niño con sibilancias recurrentes
que nunca se ha hospitalizado. La conducta en un niño que tiene una convulsión y fiebre será distinta
si es la primera convulsión que si el niño convulsiona todos los meses.

La entrevista con la persona a cargo de un niño comenzará con las preguntas antes mencionadas. En el
Formulario de Registro de casos de AIEPI, escriba las respuestas y marque () donde corresponda en
el formulario. Hay tres tipos de formularios de registro de casos; uno para la madre embarazada y la
atención del recién nacido en sala de partos, otro para lactantes menores de 2 meses de edad y otro
para niños de 2 meses a 5 años de edad.

EJERCICIO
CASO FATIMA.

Fátima es una niña de 18 meses de edad, hija de Blanca Guzmán, viven en Medellín. Pesa 11.5 kg, mide
80 cm, y tiene una temperatura de 37.5 oC. El médico pregunta: ¿Qué problema tiene la niña?. La
madre dice "Fátima tiene 6 días de tener tos y tiene dificultad para respirar". Esta es la visita inicial
para esta enfermedad. El médico pregunta: ¿Ha sufrido alguna enfermedad importante? La madre
responde, ha estado hospitalizada 3 veces por bronquitis y hervidera de pecho y le dan muchas gripas.
Formulario de registro de casos (parte superior)
AIEPI
ATENCIÓN DEL NIÑO DE 2 MESES A 5 AÑOS
FECHA: DIA______ MES______ AÑO______ N° HISTORIA CLÍNICA
__________________________
INSTITUCIÓN________________________________________________ CONSULTA EXTERNA _______ URGENCIAS _______
MUNICIPIO__________________________________________________ CONSULTA INICIAL_________ CONTROL _________
NOMBRE: ___________________________________________________ EDAD:AÑOS _______MESES_______ SEXO ( F) ( M)
NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE____________________________ PARENTESCO _________ DIRECCION________________ TEL___________
MOTIVO DE CONSULTA _________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES PATOLOGICOS IMPORTANTES: ___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________

6. VERIFICAR SI HAY SIGNOS GENERALES DE PELIGRO

Si recorre hacia abajo el extremo izquierdo del cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR, encontrará un recuadro
titulado VERIFICAR SI HAY SIGNOS GENERALES DE PELIGRO. Formule las preguntas e intente
identificar los signos clínicos descritos.
 En TODOS los casos preguntar a la madre sobre el problema del niño, luego VERIFICAR SI
HAY SIGNOS GENERALES DE PELIGRO

Asegurarse de referir a un niño con algún signo de peligro después

de la administración de tratamiento de urgencia.
VERIFICAR SI HAY SIGNOS GENERALES DE PELIGRO
PREGUNTAR: OBERVAR:

 ¿Puede el niño beber o tomar  Verificar si el niño

el pecho? está letárgico o
 ¿Vomita el niño todo lo que inconsciente
ingiere?
 ¿Ha tenido el niño
Un niño que presenta cualquier SIGNO GENERAL DE PELIGRO necesita
atención de URGENCIA
Referir al Hospital; completar de inmediato el examen y administrar el
tratamiento indicado antes de referirlo

Luego PREGUNTAR sobre los síntomas principales: tos y dificultad respiratoria, diarrea, fiebre,
problemas del oído, garganta.
VERIFICAR si hay signos de maltrato, desnutrición y anemia, otros problemas, de desarrollo y
estado de vacunación.

Un niño con un signo general de peligro presenta un problema grave debe referirse URGENTEMENTE a
un hospital o a una Unidad de Cuidados Intensivos, ya que tal vez necesite recibir tratamiento para
salvarle la vida con antibióticos inyectables, oxígeno u otros tratamientos que requieren hospitalización.
Complete el resto de la evaluación inmediatamente.

Para determinar si hay signos generales de peligro, PREGUNTE:

¿Puede el niño beber o tomar el pecho?

Un niño presenta el signo "no puede beber o tomar el pecho" si no consigue succionar o tragar cuando
se le ofrece algo de beber o el pecho.
Cuando le pregunte a la madre si el niño puede beber, cerciórese de que comprenda la pregunta. Si
responde negativamente, pídale que le describa qué ocurre cuando ella le ofrece algo para beber. Por
ejemplo, ¿puede el niño llevar líquido a la boca y tragarlo?
Si no está seguro de la respuesta de la madre, pídale que le ofrezca al niño un sorbo de agua potable o
leche materna. Obsérvelo para ver si traga el agua o la leche materna.
El lactante puede tener dificultad para succionar si tiene la nariz congestionada. De ser así, límpiela. Si
el niño es capaz de tomar el pecho después de haberle limpiado la nariz, no presenta el signo de
peligro "no puede beber o tomar el pecho".

¿Vomita el niño todo lo que ingiere?

El niño que no retiene nada de lo que ingiere presenta el signo "vomita todo". En este caso, el niño no
podrá retener alimentos, líquidos o medicamentos de administración oral. Un niño que vomita varias
veces pero que puede retener algunos líquidos no presenta este signo general de peligro.
Formule esta pregunta con palabras que la madre entienda. Dé tiempo para responder. Si la madre no
está segura de que el niño vomita todo, ayúdela a responder claramente. Por ejemplo, pregunte sobre
la frecuencia con que el niño vomita. Pregunte también si vomita cada vez que ingiere alimentos o
líquidos. Si no está seguro de la respuesta de la madre, pida que le ofrezca algo de tomar. Fíjese si
vomita.

¿Ha tenido el niño convulsiones?

Durante una convulsión el niño presenta movimientos anormales e involuntarios del cuerpo y/o
extremidades; tal vez pierda el conocimiento o no pueda responder a las instrucciones que se
pronuncien. Pregunte a la madre si el niño tuvo convulsiones en las últimas 72 horas. Use palabras
que la madre entienda. Por ejemplo, es posible que ella se refiera a las convulsiones como "ataques" o
"espasmos".
La presencia de convulsiones, sean febriles o afebriles, no indican siempre una enfermedad severa.
Ciertamente un niño con fiebre y una convulsión quizá tenga una convulsión febril, meningitis,
septicemia, encefalitis, malaria cerebral, un tumor cerebral u otra infección del SNC. Las convulsiones
afebriles pueden ser causadas también por una variedad de condiciones, pero en la mayoría de los
casos son producidas por un desorden convulsivo.

Tomar la decisión entre una enfermedad potencialmente peligrosa y condiciones benignas deberá
realizarse en un nivel superior, incluyendo valoración neurológica y/o investigaciones como una punción
lumbar. Otras investigaciones pueden requerirse. El potencial daño severo es muy alto por esto
cualquier niño con una convulsión deberá ser referido para mayor evaluación y tratamiento.

VERIFIQUE si el niño está letárgico o inconsciente.

Un niño letárgico no está despierto y alerta, se encuentra adormecido y no muestra interés en lo que
ocurre a su alrededor. A menudo el niño letárgico no mira a su madre ni lo mira a usted a la cara
cuando le habla. Puede tener una mirada vacía, sin expresión y, aparentemente, no darse cuenta de lo
que sucede a su alrededor. Es imposible despertar a un niño inconsciente. No responde si se toca,
mueve o habla.

Los niños con meningitis o septicemia tendrán una alteración del sensorio y letargia o inconsciencia.
Aquellos con meningitis pueden tener convulsiones. Ciertamente, un niño anormalmente somnoliento
puede tener una de muchas enfermedades graves – sepsis, meningitis, encefalitis, encefalopatía,
alteración metabólica, malaria cerebral o una variedad de otras condiciones. Diferenciar estas
condiciones con las facilidades del primer nivel de atención es imposible sin procedimientos
diagnósticos – estos niños necesitan ser referidos a un nivel con mayores facilidades donde puedan
evaluarse adecuadamente.

Pregunte a la madre si el niño parece extraordinariamente somnoliento o si no puede despertarlo.

Fíjese si el niño se despierta cuando la madre le habla o lo sacude o cuando usted aplaude.

Un niño con cualquiera de los signos generales de peligro se CLASIFICA como:

ENFERMEDAD MUY GRAVE (Color rojo):
- No puede beber o  Administrar la primera dosis de un
tomar el pecho ENFERMEDA antibiótico si el hospital se encuentra a 4
horas o más de distancia
- Vomita todo D  Administrar oxígeno si hay disponible
- Convulsiones MUY GRAVE  Completar de inmediato el examen físico
- Letárgico o  Referir URGENTEMENTE al hospital según

En el formulario de registro de casos, trace un círculo en torno a signos generales de peligro que
encuentre y en la columna CLASIFICAR, encierre en un círculo la clasificación ENFERMEDAD MUY
GRAVE si existe un signo presente. La existencia de uno sólo de los signos es suficiente para clasificar
como ENFERMEDAD MUY GRAVE.
Nota: Si el niño está durmiendo y tiene tos o dificultad para respirar, cuente primero el número de
respiraciones antes de tratar de despertarlo.

EJERCICIO
EJERCICIO
CASO CLARA:

Clara tiene 8 meses de edad, es hija de Olga Rojas. Pesa 8 kg y mide 68 cm. Tiene una temperatura es
36,5oC, FC:132 x min y FR:48 x min. El médico preguntó: "¿Qué problemas tiene esta niña?" La madre
respondió: "Clara ha estado con fiebre durante todo el día, hoy no ha querido recibir ningún alimento,
no quiere teteros ni el pecho y esta muy decaída." Esta es la visita inicial por esta enfermedad. El
médico pregunto si había sufrido de alguna enfermedad antes, la madre dijo que no.

El médico verificó si Clara presentaba signos generales de peligro. La madre dijo que Clara no puede
beber. El médico le pregunto si hay algún alimento o líquido que Clara hubiera recibido hoy y la madre
respondió que estaba muy preocupada porque no recibía nada. El médico le dijo a la madre que
pusiera un momento a Clara al seno y observó que la niña estaba muy débil para mamar. No ha
vomitado. No ha tenido convulsiones durante esta enfermedad. El médico preguntó: "¿Está Clara
somnolienta?" La madre respondió: "No, Clara esta muy decaída pero esta despierta". El médico
observó que Clara estaba alerta pero muy quieta, solo quería estar recostada en los brazos de la
madre.

Utilice la información para llenar el formulario de registro de la página siguiente.

 AIEPI
ATENCION DEL NIÑO DE 2 MESES A 5 AÑOS
FECHA: DIA________ MES________ AÑO________
N° HISTORIA CLINICA ____________________________
INSTITUCION_______________________________________________________________________________ CONSULTA EXTERNA
________ URGENCIAS ___
MUNICIPIO_______________________________________________________________________________ CONSULTA INICIAL
_________ CONTROL ______
NOMBRE: ________________________________________________________________________________ EDAD:AÑOS
________MESES________ SEXO ( F) ( M)
NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE________________________ PARENTESCO ___________ DIRECCION _______________________________
TEL_____________
MOTIVO DE CONSULTA
__________________________________________________________________________________________________________________________________
_
__________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________
ANTECEDENTES PATOLOGICOS IMPORTATES:
_____________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________
TEMPERATURA_________ªC FC ________x min. FR ________x min. TALLA ____________ PESO _____________ PC:
____________
VERIFICAR SI EXISTEN SIGNOS DE PELIGRO EN GENERAL
No puede beber o tomar del pecho Letárgico ó inconsciente ENFERMEDAD MUY GRAVE
vomita todo convulsiones OBSERVACIONES: SI NO
TIENE TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR? OBSTRUCCION VIA AEREA SUPER
NEUMONIA GRAVE
SI___ NO ___ NEUMONIA
Desde hace _____días Respiraciones por minuto_______ Respiración TOS O RESFRIADO
Rápida SIBILANCIA - SIBILANCIA
RECURRENTE
Episodios previos de sibilancias: SI _____ Tiraje subcostal Estridor en
reposo
OBSERVACIONES: Sibilancias
TIENE DIARREA? DESHIDRATACION GRAVE
ALGUN GRADO DE DESHIDRATAC
SI___ NO___ NO TIENE DESHIDRATACION
Desde hace______ días Letárgico o comatoso Intranquilo o DIARREA PERSISTENTE GRAV
irritable DIARREA PERSISTENTE
DISENTERIA
Hay sangre en las heces______ Ojos Hundidos
OBSERVACIONES: Bebe mal o no puede beber Bebe
ávidamente con sed
Pliegue cutáneo: Muy lento
Lento (2 seg. o menor)
TIENE FIEBRE? ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRA
SOSPECHA BACTERIEMIA
SI ___ NO ___ ENFERMEDAD FEBRIL
Desde hace ______días Rigidez de nuca Aspecto
tóxico SOSPECHA DE MALARIA COMPLIC
SOSPECHA DE MALARIA NO
Fiebre más de 5 días: Todos los días Manifestación de Sangrado Dolor COMPLICADA
abdominal continuo e intenso SOSPECHA DE DENGUE
Vive o visito: Zona de Riesgo de Dengue____ Piel húmeda y fría Pulso rápido HEMORRAGICO
SOSPECHA DE DENGUE CLASIC
y débil SOSPECHA DE SARAMPION
Zona de riesgo de Malaria: Urbana ____ Rural ____ Inquieto e Irritable Erupción
cutánea generalizada
Fiebre mayor de 39ºC Tos -
Coriza - Ojos rojos
OBSERVACIONES
TIENE PROBLEMA DE OIDO?
MASTOIDITIS
SI ___ NO___ OTITIS MEDIA AGUDA
Tiene dolor de oído: _____ Supuración de oído OTITIS MEDIA CRONICA
Tiene supuración: _____ Hace ____días Tímpano Rojo y Abombado NO TIENE OTITIS MEDIA
Nº episodios previos:________________________ Tumefacción dolorosa al tacto detrás de la oreja
TIENE UN PROBLEMA DE GARGANTA?
FARINGOAMIGDALITIS
SI ___ NO ____ ESTREPTOCOCICA
Tiene dolor de garganta: _____ Ganglios del cuello crecidos y dolorosos FARINGOAMIGDALITIS VIRAL
OBSERVACIONES: Exudado blanco - Eritema NO TIENE FARINGOAMIGDALITI
EN SEGUIDA, VERIFICAR SI TIENE MALTRATO
COMPATIBLE CON MALTRATO FIS
Cómo se produjeron las lesiones? ______________ Lesión física Sugestiva de maltrato - Inespecífica Y/O ABUSO SEXUAL
__________________________________________ Presenta lesiones en Genitales o Ano
Cuándo se produjeron las lesiones?_____________ Existe discrepancia entre la Historia/Desarrollo y SOSPECHA MALTRATO
Lesiones FALLA EN CRIANZA
Cómo corrige a su hijo?_______________________ Expresa espontáneamente ser víctima de maltrato:
__________________________________________ Físico - Sexual - Psicológico - Negligencia NO HAY SOSPECHA MALTRATO
__________________________________________ Alteración en el comportamiento del niño
Cómo solucionan los conflictos?________________ Alteración en el comportamiento de los cuidadores
_______________________________________ Está descuidado en su Higiene - En su Salud
VERIFICAR SI TIENE DESNUTRICIÓN Y/O ANEMIA
ANEMIA GRAVE Y/O DESNUTRICI
Signos de emaciación visible Peso para la edad: P:_____ Normal Bajo GRAVE
Alto
Palidez palmar: Leve Intensa Talla para la edad: P:_____ Normal Baja ANEMIA Y/O DESNUTRICION
Alta NO TIENE ANEMIA NI DESNUTRIC
Edema en ambos pies Peso para la talla: P:_____ Normal Bajo
Alto
OBSERVACIONES Tendencia de peso: Ascendente Horizontal
Descendente
COMPLETAR EXAMEN FISICO ( Perímetros, auscultación cardiaca y palpación abdominal) Y DIAGNOSTICO
EVALUAR OTROS PROBLEMAS

VERIFICAR SI TIENE PROBLEMAS EN EL DESARROLLO PROBLEMA EN EL DESARROLLO

FALTA DE ESTIMULACION EN E
Realiza _______actividades para su edad DESARROLLO
NO TIENE PROBLEMA EN EL
DESARROLLO
VERIFICAR LOS ANTECEDENTES DE VACUNACION (marque con una marca (√) las aplicadas y encierre
en un círculo las pendientes) Volver para la próxima
BCG-HEP B PENTA 1 PENTA 2 PENTA 3 Sarampión Triple Viral VOP - R1 vacuna:
VOP - R2 Triple Viral __________________________
VOP 0 VOP - 1 VOP - 2 VOP - 3 Fiebre Amarilla DPT - R1
DPT - R2
EVALUAR LA ALIMENTACIÓN DE TODOS LOS NIÑOS MENORES DE 2 AÑOS y los clasificados como PROBLEMAS EN LA
ANEMIA y/o DESNUTRICIÓN ALIMENTACION
Recibe leche materna? Si ____ No ____ Cuantas veces en 24 horas: ___________ Recibe pecho
en la noche: _____________
Recibe el menor de 6 meses otra leche o alimentos? Si ____ No____ Cuales:
______________________________________________ Cuantas veces _________ Qué usa para dar de comer:
__________________________________ Quién le da de comer: __________________________
El niño mayor de 6 meses recibe: Al levantarse
______________________________________________________________________________
A media mañana y en la tarde
___________________________________________________________________________________________
Al almuerzo
__________________________________________________________________________________________________________
En la noche
__________________________________________________________________________________________________________
Recibe su propia porción: __________ Cambios en la alimentación en esta enfermedad:
_____________________________________________

3. PRIMERA VALORACIÓN DEL RECIÉN NACIDO

En TODOS los casos inmediatamente al nacimiento, preguntar a la madre los

antecedentes del embarazo, trabajo de parto y parto y luego CLASIFICAR EL

PRIMERA VALORACION DEL RECIEN NACIDO:

PREGUNTE OBSERVE
-¿Tuvo ruptura -El color
prematura de -La respiración
membranas? -El llanto
¿Hace cuanto tiempo? -Vitalidad
-¿La madre ha tenido o -Anomalías congénitas
tiene -Signos de infección
fiebre? intrauterina
-¿Tuvo la madre alguna -Lesiones severas
patologías durante el debidas al
embarazo? parto
-¿Necesitó
procedimiento de DETERMINE
reanimación?
Realizar la PRIMERA VALORACIÓN DEL
RECIÉN NACIDO Y CLASIFICAR el riesgo del

3.1. CÓMO REALIZAR LA PRIMERA VALORACIÓN DEL RECIÉN NACIDO

Si NO existe ninguna condición grave que amerite reanimación
urgente o traslado de inmediato, realice la PRIMERA VALORACIÓN
DEL RECIÉN NACIDO así:
PRIMERO, preguntar:

¿Tuvo la madre ruptura prematura de membranas?

La vía ascendente es el principal factor de contaminación del feto antes y durante el trabajo de parto,
por lo que la ruptura prematura de membranas (RPM), es decir, la que tiene lugar antes del comienzo
del parto, se relaciona directamente con la infección neonatal. Si se asocian factores de riesgo
aumenta la posibilidad de infección. Estos factores son: Tiempo transcurrido, prematurez, asfixia e
infección materna. (174-191).

Si la madre tuvo ruptura prematura de membranas ovulares, pregunte además,

¿Hace cuánto tiempo?

Existe una fuerte relación entre el tiempo transcurrido de la ruptura de las membranas y el nacimiento
con infección neonatal. Rupturas de más de 12 horas representan riesgo en niños prematuros o con
sufrimiento fetal agudo y ruptura mayor de 18 horas en recién nacidos sin factores de riesgo.

¿Ha tenido la madre fiebre?

La fiebre materna en el momento del parto se relaciona en un alto porcentaje con corioamnioitis,
sepsis neonatal y morbi-mortalidad elevada, principalmente en recién nacidos prematuros y/o peso
bajo al nacer (716-728).

Por patologías durante el embarazo

Existen otras patologías que no han sido investigadas, debido a que no encuadran en la categoría de
GRAVES, pero pueden tener repercusión negativa en la condición del niño, como las que aparecen
citadas en el Cuadro de Procedimientos, pregunte por las que considere tengan relación con el caso.

¿Necesito procedimientos de reanimación?

Ver capitulo correspondiente
Luego, OBSERVAR:
El color
Los recién nacidos sanos deben tener una coloración rosada. La cianosis peri-bucal y periférica puede
ser transitoria a un proceso de adaptación. La cianosis central es signo de condición grave que amerita
reanimación urgente y traslado inmediato.
La respiración
No mida la frecuencia respiratoria ya que en este momento no es importante, sólo observe el tipo de
respiración, si no respira espontáneamente o si presenta signos de dificultad para respirar. Si el niño
no respira espontáneamente debe iniciar reanimación urgente y si su respiración es irregular o
dificultosa clasificarlo como alto riesgo y requiere traslado urgente.
El llanto
El llanto del recién nacido debe ser fuerte. Si está ausente o es débil debe considerarse como signo de
alto riesgo y evaluarse junto con la respiración.
La vitalidad
La guía más usada para la evaluación de la vitalidad y el pronóstico del recién nacido es el puntaje de
Apgar al minuto y los cinco minutos de vida. La evaluación al minuto de vida será de utilidad para
determinar vitalidad y la evaluación a los cinco minutos tiene un valor pronóstico. Un puntaje de 7 a 10
señala que el recién nacido está en buenas condiciones (593-611).
Si tiene anomalías congénitas
Algunas anomalías congénitas son incompatibles con la vida o pueden producir alteraciones en el color
y la respiración del niño, que necesita atención de urgencia como puede ser la hernia diafragmática o
una cardiopatía congénita. Cualquier soplo cardiaco encontrado en un recién nacido implica remisión
para descartar cardiopatía congénita. Estos niños pueden necesitar traslado a un centro más
especializado (729-752).
Por signos de infección intrauterina
Los signos de infección intrauterina relacionados principalmente con TORCH (toxoplasmosis, rubéola,
cytomegalovirus, herpes y otras como sífilis y VIH) se manifiestan con microcefalia, petequias,
equimosis, lesiones de piel, cataratas, etc. Si el niño tiene alguna de estas características debe
referirse a un hospital para su diagnóstico y tratamiento (753-773).
Si presenta lesiones severas debidas al parto
Fetos muy grandes para su edad gestacional o macrosómicos o en posiciones anómalas pueden sufrir
trauma al nacimiento, como fracturas, parálisis y hemorragia intracraneal; cefalohematomas,
hematomas y equimosis. Fórceps mal colocados pueden provocar heridas, laceraciones o fracturas en
los puntos de presión (774-795).
Por último, DETERMINE:
La temperatura rectal
La temperatura que el recién nacido debe mantener es aquella en el cual su metabolismo se vea reducido al
mínimo y así su producción de calor también es mínima (medida como consumo de oxígeno ya que éste y la
temperatura rectal varían en función de la temperatura ambiental), pero su temperatura central se mantiene
dentro de límites normales. La temperatura rectal normal de un recién nacido de cualquier edad gestacional
es entre 36.5º C y 38º C (526-553).
Al nacimiento debe medirse la temperatura rectal ya que ésta orienta a descartar alguna anomalía congénita,
como sería la imperforación anal baja, posteriormente puede medirse la temperatura axilar.
El peso y la edad gestacional
Tanto el peso como la edad gestacional al nacimiento tienen una relación inversa con la morbilidad y
mortalidad neonatal, es decir que, a menor peso y/o menor edad gestacional, mayor morbilidad y mayor
mortalidad (796-807).
3.2 DETERMINAR LA EDAD GESTACIONAL
A TODO recién nacido, inmediatamente al nacimiento, debe determinársele la EDAD
GESTACIONAL

DETERMINE LA EDAD GESTACIONAL POR FUM ó ESTIME

Luego, CLASIFICAR al recién nacido por peso y edad gestacional

Existen diferentes métodos para determinar la edad gestacional en los recién nacidos,
utilizando signos físicos y neurológicos (957-983). El que se presenta en el Anexo de los
Cuadros de Procedimientos, es un método práctico y que no requiere de mucha experiencia
para realizarlo.
Este método se basa en la clasificación publicada por Lilly Dubowitz y colaboradores en 1970 (966)
que utilizaba 10 criterios neurológicos y 11 criterios físicos externos y simplificada posteriormente por
Haroldo Capurro y colaboradores en 1980 (960), utilizando únicamente 5 características físicas que
identifican con buena precisión la edad gestacional.
El método más exacto para determinar la edad gestacional es la
Fecha de Última Menstruación (FUM), sin embargo, muchas veces no se
cuenta con esa información.
3.2.1 MÉTODO DE CAPURRO PARA DETERMINAR LA EDAD GESTACIONAL
Este método valora la edad gestacional del recién nacido mediante exploración de
parámetros somáticos. Es aplicable para recién nacidos de 29 semanas o más.
Utiliza cinco características físicas del recién nacido. Cada una de las
características tiene varias opciones y cada opción un puntaje que ha sido
determinado a través de diferentes estudios; será al final, la suma de esos
puntajes los que determinen la edad gestacional.

Forma de la oreja. Se trata de observar (no tocar) la incurvación que hace hacia
fuera el pabellón de la oreja. Debe observarse situándose frente al niño y
observando en particular si el borde superior del pabellón forma “un techo” hacia
los lados. Luego se evalúa el grado de incurvación para lo cual se observa cada
pabellón volteando la cara del niño hacia uno y otro lado. Si por la posición, al
nacimiento el recién nacido mantiene aplanada una oreja no valore ésta. Si no
estuvo ninguna aplanada, valore ambas. Asigne los valores de 0, 8, 16 ó 24
dependiendo de la incurvación.

Tamaño de la glándula mamaria. Antes de palpar la zona correspondiente al

nódulo mamario pellizque suavemente el tejido celular subcutáneo adyacente que
permita valorar si lo que se mide es o no tejido mamario. Utilice una cinta
métrica y con la otra mano palpe el tejido que se encuentra por debajo y
alrededor del pezón tratando de especificar si se palpa o no tejido y si el diámetro
es <5, de 5 a 10 ó >10 mm.

Formación del pezón. Evalúe ambos pezones y con una cinta métrica mida si el
diámetro es apenas visible, <7,5 mm, >7,5 mm pero con el borde no levantado o
>7,5 mm pero con areola punteada y bordes levantados.

Textura de la piel. Palpe y examine la piel de los antebrazos, manos, piernas y

pies, observe si en el dorso de las manos y pies hay líneas de descamación o
grietas. Dependiendo de la profundidad de las grietas o la presencia de
descamación, valore en 0, 5, 10, 15 ó 20.

Pliegues plantares. Observe la planta de ambos pies y luego hiperextienda

ambas de manera que se mantenga tensa la piel de la planta. La diferencia entre
los pliegues y los surcos plantares estriba en que los primeros tienden a
desaparecer al extender la piel, mientras que los segundos se continúan
marcando con claridad. Dependiendo de la cantidad de surcos se valora en 0, 5,
10, 15 ó 20.

Cálculo: se suman los puntajes totales de las 5 características. Al resultado se le

suman 204 (que es una constante) y el resultado se divide entre 7 (que es el
número de días).
Ejemplo, un recién nacido tiene las siguientes características:
El recién nacido tiene:

F Pabellón parcialmente 8
O incurvado en borde
R superior
M
A
D
E
L
A
O
R
E
J
A
T Palpable entre 5 y 10
A mm 1
M 0
A
Ñ
O
G
L
Á
N
D
U
L
A
M
A
M
A
R
I
A
F Diámetro mayor de 7,5
O mm. Areola punteada. 1
R Borde no levantado 0
M
A
C
I
Ó
N
D
E
L
P
E
Z
Ó
N
T Más gruesa, 1
E descamación superficial 0
X discreta
T
U
R
A
D
E
L
A
P
I
E
L
P Marcas mal definidas en 5
L la mitad anterior
I
E
G
U
E
S
P
L
A
N
T
A
R
E
S
4
TOTAL DE PUNTOS 3

Se utiliza la fórmula:
TOTAL DE PUNTOS + 204
= SEMANAS DE
7 (días) GESTACIÓN

43 + 204 247
= = 35 SEMANAS
7 7

(El método tiene un error de + ó - una semana)

Para un cálculo más rápido sin tener que hacer operaciones matemáticas, utilice
la tabla siguiente. La suma de los 5 parámetros se busca en la columna horizontal
y luego siga la línea hasta encontrar en la columna vertical las semanas de
gestación.
S
E
M
A
N
A
S Cerezo R. Gráfico para
calcular la edad
gestacional en semanas,
según el método de
Capurro, 1976.

EJERCICIO (Fotografías)
3.3 CLASIFICACIÓN POR PESO Y EDAD GESTACIONAL
TODOS los recién nacidos deben ser clasificados inmediatamente al nacimiento según su
PESO Y EDAD GESTACIONAL

CLASIFIQUE POR PESO Y EDAD GESTACIONAL

PRETÉRMNO TÉRMINO
Gramos
GEG POSTTÉRM
GEG
4500
90o
4000 GEG
3500 AEG
3000 10o
AEG
2500
2000 PEG
1500
1000
500
0
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
SEMANAS

PEG = Pequeño edad gestacional; AEG = Adecuado edad gestacional ; GEG = Grande edad
gestacional

En el Anexo del Cuadro de Procedimientos, encontrará un gráfico que indica el

CRECIMIENTO INTRAUTERINO normal de los recién nacidos, basada en el crecimiento de
una población cuyas características de crecimiento son las “’optimas” y sirven de base para
evaluar el crecimiento de cualquier recién nacido o para comparar con otras poblaciones.
Además, le indicará cómo se encuentra clasificado en este momento (984-1018).

La clasificación del recién nacido por peso y edad gestacional es muy importante ya que
indica el grado de riesgo al momento del nacimiento. La morbilidad y la mortalidad neonatal
son inversamente proporcionales al peso y edad gestacional, lo que quiere decir, que entre
menos peso o menor edad gestacional, mayor será la morbilidad y la mortalidad.
CÓMO DETERMINAR EL PESO PARA LA EDAD GESTACIONAL
En el peso para la edad gestacional se compara el peso del recién nacido con el peso de otros
recién nacidos de la misma edad. Identificará a los recién nacidos cuyo peso para la edad
gestacional está adecuado, grande o pequeño.
Los recién nacidos que se encuentren por encima de la curva superior (Percentil 90) se consideran
como grandes para su edad gestacional; aquellos que se encuentren entre las dos líneas se
consideran como un crecimiento adecuado y los que se encuentren por debajo de la línea inferior
(Percentil 10) se consideran como un crecimiento pequeño para la edad gestacional.

Mire el gráfico de peso para edad gestacional en el Cuadro de Procedimientos. Para

determinar el peso para la edad gestacional:
1. Calcule la edad gestacional en semanas (por FUM o por examen físico)
2. Pese al recién nacido. Si su balanza marca el peso en libras, utilice la tabla de conversión de libras
y onzas a gramos que se encuentra en los anexos del Cuadro de Procedimientos y transforme las
libras a gramos.
3. Utilice el gráfico de peso para la edad gestacional para clasificar al recién nacido:
- Mirar el eje vertical para ubicar la línea que muestra el peso del recién nacido en gramos
- Mirar el eje horizontal para ubicar la línea que muestra la edad gestacional del recién nacido en
semanas
- Buscar el punto en el gráfico donde la línea para el peso del recién nacido se encuentra con la
línea de edad gestacional. (ver siguiente grafica )
Como clasificar al recién nacido por peso y edad gestacional
Recién nacido de 2,000 g. y edad gestacional de 34 semanas.

CLASIFIQUE POR PESO Y EDAD GESTACIONAL

Gramos PRETÉRMINO TÉRMINO

GEG POSTTÉRM
GEG
4500
90o
4000
3500 GEG AEG
10o
3000
2500 AEG
BPN
2000
PEG
1500
1000
500 SEMANAS
0
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

Esta línea muestra el Esta línea muestra Este es el punto donde

peso del recién nacido la edad gestacional las líneas de peso y
de 2,000 gramos de 34 semanas edad gestacional se
juntan

Existen diferentes clasificaciones para los recién nacidos, utilizando el peso y su edad gestacional:

Dependiendo de la edad gestacional, se clasifica de la manera siguiente:

 Pretérmino, cuando el recién nacido se ubica en la curva entre la semana 24 hasta la

semana 36 de gestación, o sea menos de 37 semanas, independiente del peso al nacer.
 Término, cuando el recién nacido se ubica entre la semana 37 y 41 de gestación,
independiente del peso al nacer.
 Postérmino, cuando el recién nacido se ubica después de la semana 41 de gestación,
independiente del peso al nacer.

Dependiendo de su ubicación en la curva, se clasifica de la manera siguiente:

 Pequeño para su edad gestacional (PEG), cuando se ubica por debajo de la curva
inferior (Percentil 10), para su edad gestacional.

 Adecuado para su edad gestacional (AEG), cuando se ubica entre las dos curvas
(Percentil 10 a 90), para su edad gestacional.
  Grande para su edad gestacional (GEG), cuando se ubica por encima de la línea
superior (Percentil 90), para su edad gestacional.
Dependiendo de su peso al nacer, se clasifica de la manera siguiente:
 Bajo peso al nacer (BPN), cuando se ubica en la curva entre el peso “1500 g” y el
peso “2,499 g”, independiente de su edad gestacional, o sea, menos de 2,500 gramos.
 Muy bajo peso al nacer (MBPN), cuando se ubica en la curva entre el peso “1,000 g”
y el peso “1,499 g”, independiente de su edad gestacional, o sea, menos de 1500 gramos.
 Extremado bajo peso al nacer (EBPN), cuando se ubica en la curva por debajo del
peso “999 g”, independiente de su edad gestacional, o sea, menos de 1,000 gramos.
En la gráfica como clasificar al recién nacido por peso y edad gestacional, el recién nacido se clasificará
como:
 pretérmino (por estar ubicado entre la semana 24 y 37 de gestación);
 adecuado para su edad gestacional (por estar ubicado entre los Percentiles 10 y 90) y
 bajo peso al nacer (por estar ubicado bajo “2,499 g”)
De esta manera, un recién nacido puede tener más de una clasificación:

pretérmino  BPN, ó
 MBPN, ó
ó  EBPN
 PEG, ó
 BPN, ó
de término  AEG, ó  MBPN,

ó  GEG, y
• BPN
postérmino

EJERCICIO
Con este ejercicio, usted practicará la forma de clasificar a los recién nacidos según su PESO y EDAD
GESTACIONAL. Deberá utilizar la curva de crecimiento intrauterino del anexo I del Cuadro de
Procedimientos. En cada caso tendrá que decidir si el recién nacido es pretérmino, de término o
postérmino (clasificación A); si es PEG, AEG ó GEG (clasificación B) y si es de BPN, MBPN ó EBPN
(clasificación C).
Edad
Peso Gestacional Clasificación Clasificación Clasificación
(gramos) (semanas) A B C

1,250 28

4,500 44

1,500 34

2,000 38

2,500 27

2,480 29

3,200 39

2,000 34
3.3 CÓMO CLASIFICAR LA PRIMERA EVALUACIÓN DEL RECIÉN NACIDO
Lo primero que se evalúa en un recién nacido es la necesidad de reanimar y ojalá pueda usted conocer
de antemano si debe modificar las maniobras de adaptación del recién nacido porque es de riesgo. Si
no existe necesidad de reanimación, usted realiza los CUIDADOS INMEDIATOS del recién nacido y
clasifica su riesgo dependiendo de la primera valoración.

3.3.1. CLASIFICAR LA NECESIDAD DE REANIMACIÓN:

Existe una única posibilidad para clasificar la necesidad de reanimación. Cualquiera de los 5 signos
positivos implica REANIMACION.
Uno de los signos  Inicie inmediatamente maniobras de
siguientes: reanimación, siguiendo el esquema que se
- Presencia de meconio encuentra en el capítulo de Reanimación
REANIMACI
- Prematuro Neonatal
- ÓN
No llora o no
respira

No nos referiremos a la REANIMACIÓN en ésta sección porque existe adelante un capítulo completo
destinado al entrenamiento en reanimación neonatal.
3.3.2. REALIZAR LA PRIMERA EVALUACIÓN DEL RECIÉN NACIDO Y CLASIFICAR EL RIESGO:
En el recién nacido clasifique el riesgo al nacer según el Cuadro de Procedimientos. Existen tres formas
de evaluar el riesgo al nacer: RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO, RECIÉN NACIDO DE MEDIANO
RIESGO Y RECIÉN NACIDO DE BAJO RIESGO.
Uno de los siguientes:
- Peso al nacer <2000 g ó
>4000 g
- Edad gestacional <35
semanas
- Temperatura rectal <36.5 o
>38.0ºC
- Dificultad respiratoria
- Taquicardia (FC > 180 x')
- Fiebre materna o
corioamnioitis
- Ruptura prematura de
membranas mayor
de 12 horas en pretérnimo o
asfixiados o
RPM mayor de 18 horas sin
factores de
Uno de los siguientes:
riesgo
- Peso al nacer entre 2000 y
- Palidez o plétora o ictericia
2500 g
- Edad gestacional entre 35 y
37 sem.
- Edad gestacional ≥ 42
semanas
- Anomalías congénitas
menores
- Procedimiento de reanimación
sin presión
positiva o masaje cardíaco
No clasifica como Recién
Nacido de Alto o Mediano
riesgo.
 Colocar oxígeno si hay disponible.
 Evitar la hipoglicemia.
 Si ruptura prematura de membranas
administrar la primera dosis de los
antibióticos recomendados
 Si recién nacido prematuro
administrar la primera dosis de los
RECIÉN antibióticos recomendados
N  Favorecer el contacto piel a piel cuando las
A condiciones del niño y la madre lo
permitan
CI
 Iniciar calostro de ser posible, si existe
D infección por VIH iniciar leche de fórmula
O  Mantener al recién nacido abrigado
D  Verificar cumplimiento de cuidados
E inmediatos
 Colocarlo en contacto piel a piel con su
A  Referir URGENTEMENTE al hospital
madre
según las normas de estabilización y
Iniciar calostro desde el nacimiento
RECIÉN 
 Aconsejar a la madre que debe mantener
NACID
al recién nacido abrigado
O DE  Verificar cumplimiento de cuidados
MEDIA inmediatos
NO  Realizar hemoclasificación y TSH
RIESGO  Enseñar a la madre cuando debe volver de
inmediato
 Iniciar esquema de inmunización según
normas
 Colocarlo en contacto piel a piel con su
madre
 Iniciar calostro desde el nacimiento
 Aconsejar a la madre que debe mantener
al recién nacido abrigado
RECIÉN  Verificar cumplimiento de cuidados
N inmediatos
A  Realizar hemoclasificación y TSH
CI  Enseñar a la madre cuando debe volver de
D inmediato
 Orientar a la madre sobre los cuidados del
O recién nacido en casa
D  Iniciar esquema de inmunización según

RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO (color rojo)

Clasifique la condición del recién nacido como RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO si presenta uno de los
signos enumerados en la columna rosada del cuadro evaluar.
Si un recién nacido es clasificado como RECIEN NACIDO DE ALTO RIESGO, no pierda tiempo en
evaluarlo completamente refiéralo URGENTEMENTE a una unidad de recién nacidos, según Normas de
Estabilización y Transporte. Si la madre presentó ruptura prematura de membranas mayor de 12
horas en un recién nacido prematuro o asfixiado inicie la primera dosis de dos antibióticos
recomendados antes de referir ó si la madre presentó ruptura prematura de membranas mayor de 18
horas en un recién nacido sin factores de riesgo inicie los antibióticos recomendados, al igual que
inícielos en cualquier recién nacido prematuro.

RECIÉN NACIDO DEMEDIANO RIESGO (color amarillo)

Clasifique la condición del recién nacido como RECIÉN NACIDO DE MEDIANO RIESGO si tiene un peso
al nacer entre 2,000 y 2,500 gramos, edad gestacional entre 35 y 37 semanas o mayor de 41
semanas, anomalías congénitas mayores o recibió algún procedimiento de reanimación sin presión
positiva o masaje cardiaco.
Estos recién nacidos pueden complicarse con alguna patología grave si no se les da seguimiento
adecuado, por lo que deben referirse, aunque no urgentemente, a una consulta médica especializada,
la cual debe conseguirse en los siguientes 3 días.

RECIÉN NACIDO DE BAJO RIESGO (color verde)

Clasifique la condición del recién nacido como RECIÉN NACIDO DE BAJO RIESGO si este se encuentra
con: respiración regular, llanto fuerte, rosado, activo, con una peso mayor de 2,500 g. o menor de
4000 g., edad gestacional mayor de 37 semanas o menor de 42 semanas y que no haya sido
clasificado en la filas rosada o amarilla.
Estos recién nacidos solamente necesitan los cuidados inmediatos (ver adelante), contacto inmediato
con su madre e inicio de calostro.
EJERCICIO
Caso: Lucrecia

Lucrecia tiene 26 años de edad, pesa 75 k y mide 1,52 m.

Lucrecia llegó al servicio de salud porque inició contracciones y sintió salida de líquido por la vagina
hace dos días. Estaba embarazada de su primer hijo y había sido controlada dos veces en un centro de
salud.

Al examen, Lucrecia tiene una temperatura de 38.5ºC y una presión arterial de 150/100 y un
embarazo de 38 semanas calculado por última menstruación. El médico le pregunta: ¿es su primera
consulta?, Lucrecia dice no. ¿Padece de alguna enfermedad?, Lucrecia dice que últimamente ha tenido
mucho dolor de cabeza y algunas molestias. El médico evalúa a Lucrecia y determina que tiene
hinchazón en manos o pies.

El médico determina que el bebé de Lucrecia está en posición cefálica y con una frecuencia cardiaca
fetal de 130 por minuto y debido a su ruptura prematura de membranas y las molestias que refiere
deciden inducir el parto.

Nace un bebé de sexo femenino, pesó 2,8 k, midió 50cm. y su circunferencia cefálica de 31cm. Al
nacer tardó un poco en llorar y tenía cianosis en manos y pies pero no necesitó ningún procedimiento
de reanimación, únicamente los cuidados rutinarios; la frecuencia cardiaca estaba en 120 por minuto,
con una respiración regular, APGAR al minuto 7/10 y a los 5 minutos 9/10.

El médico le pregunta a Lucrecia ¿ha tenido fiebre?, Lucrecia dice que si y se ha sentido muy débil.
Determinan posteriormente que el bebé tiene 38 semanas de edad gestacional por el método de
Capurro y una temperatura rectal de 36.0ºC, su llanto es fuerte y no presenta ninguna anomalía
congénita ni lesiones debidas al parto.

Utilice el formulario de registro de la página siguiente para evaluar y clasificar el riesgo del
embarazo que tenía Lucrecia y al recién nacido.
4. DETERMINAR SI TIENE ENFERMEDAD MUY GRAVE O INFECCIÓN LOCAL

En TODOS los casos preguntar a la madre sobre el problema del niño,

Luego, DETERMINAR si hay posibilidad de ENFERMEDAD MUY GRAVE o INFECCIÓN
LOCAL

DETERMINAR SI HAY POSIBILIDAD

DE ENFERMEDAD MUY GRAVE O INFECCIÓN LOCAL
PREGUNTAR OBSERVAR
-¿Puede tomar el pecho o -Letargia, inconsciencia, flaccidez ó
beber? "no luce bien" ó "se ve mal"
-¿Ha tenido vómitos? -Tiraje subcostal grave
-¿Ha tenido fiebre o -Apnea
hipotermia? -Aleteo nasal
-¿Ha tenido convulsiones? -Quejido, estridor ó sibilancia
-¿Ha dejado de respirar? -Cianosis, palidez ó ictericia
-Pústulas o vesículas en la piel
-Equimosis, petequias, hemorragia ó
sangre en heces.
DETERMINAR -Secreción purulenta en ombligo, ojos
-Peso u oídos.
-Frecuencia respiratoria -Distensión abdominal
-Frecuencia cardiaca -Fontanela abombada
-Temperatura axilar
-Si tiene placas
blanquecinas en la
boca
-Llenado capilar
CLASIFICAR la enfermedad del niño mediante el cuadro de clasificación
codificado por colores para enfermedad muy grave o infección local

PREGUNTAR sobre el siguiente síntoma principal: ¿TIENE DIARREA?

VERIFICAR si hay problemas de alimentación, otros problemas, de desarrollo y estado de
vacunación

Las infecciones neonatales siempre deben ser consideradas como enfermedad

muy grave y el niño recibir uno o dos antibióticos recomendados. En muchos
casos, especialmente si no se cuenta con los recursos necesarios, debe ser
trasladado a un centro especializado siguiendo las normas de estabilización y
transporte: "ESTABLE".

Usted necesita reconocer a los niños que están desarrollando una enfermedad
grave o una infección local, observando los signos clínicos que pueden variar
desde muy sutiles como “no luce bien”, o, “no quiere tomar el pecho”, hasta
signos neurológicos como convulsiones o dificultad respiratoria grave.
Si sospecha que un niño menor de dos meses de edad pueda tener una
enfermedad grave o infección local, no pierda el tiempo haciendo exámenes u
otros procedimientos, inicie inmediatamente tratamiento antibiótico y trasládelo a
un centro especializado.
SEPSIS, es un síndrome clínico en el niño menor de 2 meses de vida, que se manifiesta por signos
clínicos de infección sistémica (se ve mal, no puede tomar el pecho, letárgico, dificultad respiratoria,
hipotermia) y con hemocultivo positivo (generalmente: Estreptococo del grupo B, Estafilococo aureus,
Estafilococo epidermidis, Escherichia coli, enterococos) y si no se trata rápidamente puede conducir a
una infección meníngea (meningitis) o a la muerte en muy pocas horas.

La sepsis temprana se presenta en las primeras 72 horas de vida y es la que tiene una mortalidad muy
elevada. La infección se produce por vía transplacentaria (virus, listeria, treponema), o por vía
ascendente, por infección del amnios o ruptura de membranas agravada por trabajo de parto
prolongado, sufrimiento fetal y/o depresión neonatal. En estos casos, la infección es provocada por
bacterias que conforman la flora vaginal. Es frecuente que uno de los focos infecciosos se instale en la
piel, ombligo, conjuntivas o naso-faringe y a partir de allí, la infección se disemine a órganos internos
debido a la escasa capacidad que tiene el neonato para aislar un foco infeccioso. Otro foco infeccioso
puede instalarse en pulmones, tubo digestivo o sistema nervioso central.

La sepsis tardía se presenta en el resto del período neonatal y es frecuente que esté involucrado el
sistema nervioso central y en la sepsis nosocomial suelen encontrarse gérmenes que conforman la
flora patógena del servicio de hospitalización (Klebsiella, Proteus, Pseudomonas), por lo que juegan un
papel muy importante el lavado de manos y asepsia de los equipos (1019-1058).
MENINGITIS, es una infección severa del encéfalo y las meninges, generalmente acompañada de
bacteriemia, causante de elevada mortalidad y que suele dejar secuelas neurológicas en un número
considerable de neonatos. El riesgo de adquirir meningitis es mayor en los primeros treinta días de
edad que en cualquier otro período de la vida.
La infección se produce a partir de un foco infeccioso y su diseminación por el torrente sanguíneo. Una
vez que el germen invade el torrente sanguíneo, mediante un proceso inflamatorio ocasiona ruptura de
la barrera hematoencefálica y de esta manera penetra al sistema nervioso central ocasionando
síntomas tempranos muy inespecíficos, hasta que por la misma inflamación, edema y/o hipertensión
endocraneana se producen síntomas graves como irritabilidad, rechazo del alimento y convulsiones. La
meningitis puede ser causada por diferentes microorganismos, principalmente bacterias de las cuales
E. coli y Estafilococo son las más frecuentes en nuestro medio (1059-1078).
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA en el menor de 2 meses es una respuesta clínica de diferentes
enfermedades o alteraciones, que pueden presentarse en los primeros días post natales y que ponen
en peligro la vida y la integridad neurológica del niño. El diagnóstico clínico se establece con la
presencia de uno o más de los siguientes signos:
• Frecuencia respiratoria mayor de 60 por minuto en condiciones basales (sin fiebre, sin
llanto, ni estimulación).
• Puntuación de Silverman-Andersen mayor o igual a 1 (ver tabla adelante).
• Esfuerzo respiratorio débil o boqueadas.
• Apnea recurrente mayor de 20 segundos ó cualquier pausa respiratoria que se acompañe de
bradicardia (frecuencia cardíaca menor de 100 latidos por minuto) y/o cianosis central, sin
importar el tiempo de pausa respiratoria.
• Cianosis central (labios, mucosa oral, lengua, tórax o generalizada).
Las causas más frecuentes de insuficiencia respiratoria son asfixia perinatal (554-582) síndrome de
dificultad respiratoria o enfermedad de membrana hialina (1079-110), neumonía perinatal (1104-1110),
síndrome de aspiración de meconio (SAM) (648-668), taquipnea transitoria (1111-112) y apnea
recurrente (1125-1146). Menos frecuente son: neumotórax y neumomediastino (1147-1156), hernia
diafragmática (1157-1184), hemorragia pulmonar (1185-1194), cardiopatías congénitas (1195-1204).
Raras: quistes pulmonares (1205-1210), agenesia o hipoplasia pulmonar (1211-1217), atresia de coanas
(1218-1225), enfisema lobar congénito (1226-1231).

Puntuación de Silverman-Andersen para evaluar la magnitud de la dificultad respiratoria

(1232)

La puntuación de Silverman se basa en la

presencia de unos signos: disociación toraco-
abdominal, retracción intercostal, aleteo nasal,
quejido y retracción subxifoidea y da un puntaje
de 0 a la ausencia, 1 leve y 2 severo, para que la
sumatoria clasifique el grado de dificultad
respiratoria así:
Puntuación: 1-3 dificultad respiratoria LEVE
4.6 dificultad respiratoria
MODERADA
≥7 dificultad respiratoria
SEVERA
4.1 CÓMO EVALUAR A UN NIÑO CON ENFERMEDAD MUY GRAVE O INFECCIÓN
LOCAL.
Todos los niños que tienen un peso inferior a los 2,000 gramos, deben ser referidos a un hospital para
tratamiento especializado ya que por su inmadurez son muy susceptibles de padecer signos o síntomas
de peligro.
En TODOS los casos de lactantes menores, PREGUNTE:

¿Puede tomar el pecho o beber?

Uno de los principales signos de inicio de una posible enfermedad grave en los niños
menores de 2 meses de edad es que no quieren tomar el pecho o beber ningún líquido que
se les ofrece.
Si la respuesta es negativa, solicite a la madre que le ofrezca el pecho al niño o le ofrezca
agua en una taza o cuchara. Observe como mama o bebe el niño.
Un niño no puede beber si no es capaz de agarrar el pecho o no es capaz de tragar el líquido
que le ofrece la madre.

¿Ha tenido vómitos?

Los vómitos pueden ser signo de infección intestinal, sepsis o meningitis, o estar
relacionados con intolerancia a la leche, así como un problema obstructivo que requiere
cirugía de urgencia (ej: obstrucción intestinal, atresia duodenal, etc) (1233-1244).

¿Tiene dificultad para respirar?

La dificultad respiratoria comprende toda forma inusual de respirar. Las madres describen esta
instancia de diferentes maneras; tal vez digan que la respiración del niño es “rápida”, “ruidosa” o "pujo
constante".
CUENTE las respiraciones por minuto
El médico debe contar cuántas veces respira el niño por minuto para decidir si tiene respiración rápida. El niño debe
estar tranquilo para observar y escuchar la respiración. Si el niño está asustado, lloroso, no se podrá obtener un
recuento preciso de las respiraciones.

Explique a la madre que va a contar las respiraciones del niño. Solicítele que lo mantenga tranquilo. Si
está durmiendo, no lo despierte. Verifique si hay movimiento respiratorio en cualquier sección del
pecho o del abdomen del niño. Generalmente se pueden ver los movimientos respiratorios aún cuando
el niño está vestido. Si no encuentra este movimiento fácilmente, solicite a la madre que levante la
camisa del niño. Si comienza a llorar, pida a la madre que lo calme antes de empezar a contar las
respiraciones. Si no está seguro sobre el número de respiraciones que ha contado o pasa de 60 por
minuto, repita el recuento.

El punto crítico de respiración rápida depende de la edad del niño. Los niños menores de 2 meses de
edad tienen frecuencias respiratorias normales más elevadas que los niños mayores (40 a 60 x
minuto). Se considera que el niño menor de 2 meses de edad tiene respiración rápida si su frecuencia
respiratoria es mayor de 60 por minuto en condiciones basales (sin fiebre, sin llanto, ni estimulación)
(1245-1260).

¿Ha tenido fiebre o hipotermia?

Verifique si el niño tiene antecedentes de fiebre o hipotermia, el cuerpo caliente o muy frío o una temperatura axilar
mayor o igual a 38oC ó menor de 36.0oC

El signo de fiebre o hipotermia, cuando está presente en un niño menor de 2 meses de edad, significa que existe un
problema grave, generalmente de infección generalizada (septicemia) y se acompaña de otros signos como succión
débil y letargia (526-553).

Tómele la temperatura axilar y si ésta se encuentra por arriba de 36oC no tiene hipotermia, si se encuentra por
debajo de 38oC no tiene fiebre.

¿ha tenido convulsiones?

Pregunte a la madre si el niño ha presentado temblores o movimientos parecidos a un ataque o espasmo, durante la
enfermedad actual. Cerciórese de que la madre entiende claramente qué es una convulsión.

Explíquele que durante una convulsión, los brazos y las piernas se ponen rígidos porque los músculos
se contraen, tal vez pierda el conocimiento o no responda a estímulos.
Los recién nacidos muchas veces no presentan las convulsiones típicas de los niños mayores, pueden
ser simplemente temblores de un brazo o una pierna, muy finos y muchas veces pueden pasar
desapercibidos, si no se tiene mucha acuciosidad en buscar y observar este signo (1261-1285).

Luego, OBSERVE:
Si está letárgico, inconsciente o fláccido o “no luce bien”
Los niños con enfermedad grave y que no han tomado o bebido pueden estar muy decaídos,
letárgicos o inconscientes. Este es un signo de gravedad que requiere tratamiento de
urgencia ya que puede haber desarrollado una septicemia o estar iniciando una meningitis.
Uno de los primeros signos que la madre refiere es que su hijo “no luce bien” o “se ve mal”,
sin tener una explicación del porqué.
Si vomita todo lo que toma
Los vómitos en el menor de 2 meses pueden ser secundarios al reflujo fisiológico, pero si el
niño vomita todo lo que toma se considera que tiene un signo de gravedad ya que puede ser
secundario a una sepsis, meningitis o una obstrucción intestinal que requiere tratamiento
especializado (1233-1244).
Si hay tiraje subcostal grave
Si no le levantó la camisa o la ropa al niño para contar las respiraciones, solicite a la madre que la levante ahora.
Observe si hay tiraje subcostal grave cuando el niño INHALA. Observe la parte inferior de la reja costal. El niño tiene
tiraje subcostal si la parte inferior de la reja costal se hunde durante la inhalación. El niño debe realizar un esfuerzo
mucho mayor que lo normal para respirar. En la respiración normal, toda la pared torácica (parte superior e inferior) y
el abdomen se expanden cuando el niño inspira. En caso de tiraje subcostal, la parte inferior de la reja costal se
hunde cuando el niño inspira.
Si no tiene certeza sobre la presencia de tiraje subcostal, observe otra vez. Si el niño está doblado a la altura de la
cintura, es difícil detectar el movimiento de la parte inferior de la reja costal.
Solicite a la madre que lo cambie de posición, de modo que el niño quede acostado boca arriba. Si no detecta el
hundimiento de la parte inferior cuando el niño inhala, no hay tiraje subcostal.
El tiraje subcostal grave, es claramente visible y está presente en todo momento. Si solo se observa con llanto o
alimentación, el niño no tiene tiraje subcostal (1245-1260).
Si tiene apneas
La apnea puede ser la primera manifestación de infección viral respiratoria en época de viremia o con noción de
contagio. La apnea es cuando el niño dejar de respirar por un período de tiempo mayor de 20 segundos, o cuando
presenta una pausa respiratoria de cualquier duración que se asocia con disminución de la frecuencia cardíaca a
menos de 100 latidos por minuto y/o cianosis.
La apnea puede ser de origen central debido a una pausa en los esfuerzos respiratorios; obstructiva debida a un
bloqueo temporal de las vías aéreas superiores o una combinación de ambas. La prematurez es la causa más común
de apneas por inmadurez del sistema nervioso central, pero también están involucradas otra causas como la
temperatura ambiental, la posición al dormir, etc. (1125-1146)
Si hay aleteo nasal
El aleteo nasal consiste en un movimiento de apertura y cierre de las fosas nasales con cada respiración. Se produce
cuando el niño tiene una dificultad respiratoria grave y es consecuencia de un esfuerzo por compensar la falta de
oxigenación.
ESCUCHE Y AUSCULTE si hay quejido, estridor o sibilancias
El quejido es un sonido grueso que se produce cuando el niño ESPIRA. El quejido es secundario a un esfuerzo que
realiza el niño para compensar algún problema respiratorio o una enfermedad grave.

Un niño tiene quejido, si tiene alguna enfermedad grave o una infección en cualquier parte del aparato respiratorio,
como la nariz, garganta, laringe, traquea, bronquios y los pulmones.

Fíjese cuando el lactante espira estando tranquilo y sin llorar, ponga el oído cerca de su nariz y boca y escuche si hay
quejido ya que puede ser difícil de oír.

Ausculte al niño en busca de sibilancias o estridor. Si el sonido que escucha es áspero y cuando el niño
INSPIRA se trata de estridor y si es suave y agudo con la espiración se trata de sibilancias, producidas por
el paso del aire por las vías aéreas estrechadas (1286-1289).
OBSERVAR Y PALPAR para ver si la fontanela está abombada.
Sostenga al lactante menor de 2 meses de edad en posición erecta. El lactante no debe estar
llorando. Observe y palpe la fontanela. Si la fontanela está abombada en lugar de plana, es
probable que tenga meningitis. Una fontanela abombada también puede ser signo de síndrome de
niño zarandeado, recuerde observar fondo de ojo en busca de petequias.
 El color de la piel: está cianótica, pálida o amarilla
Pida a la madre que le quite toda la ropa al niño para poder evaluar el color de la piel. Si la cianosis se presenta
únicamente en boca o extremidades (acrocianosis) se considera en la mayoría de casos normal. Deje un tiempo en
observación al niño y si al cabo de unos minutos está rosado trátelo como si no hubiera tenido problemas. Si la
cianosis es generalizada (cianosis central) se considera como una enfermedad neonatal grave y el niño necesitará
tratamiento urgente.
La cianosis generalmente indica insuficiencia respiratoria, debida a causas pulmonares o ser secundaria a
hemorragia intracraneal o lesión anóxica cerebral. Si la etiología es pulmonar, la respiración tiende a ser rápida,
pudiéndose acompañar de retracción torácica; si la causa es hemorragia o anoxia del sistema nervioso central, las
respiraciones tienden a ser irregulares, lentas y débiles. Una cianosis que persiste varios días y que no se acompañe
de signos manifiestos de dificultad respiratoria, es sugestiva de cardiopatía congénita. La cianosis debida a
cardiopatía congénita en los primeros días de vida, es difícil de diferenciar de la provocada por una enfermedad
respiratoria (1290-1295).
 Si la piel está pálida, evalúe la palma de la mano para detectar anemia o si es posible, realice exámenes de
laboratorio para evaluar hemoglobina y hematocrito en sangre, la palidez severa se considera como
enfermedad neonatal grave. Se considera que un recién nacido tiene anemia, si sus niveles de hemoglobina
están por debajo de 13 mg/dl (1296-1313).

Las causas más comunes de anemia en el lactante menor son:

 Pérdida aguda de sangre por la placenta o el cordón umbilical

 Transfusión feto-materna o feto-fetal
 Hemorragia intraventricular
 Hemorragia subgaleal o por cefalohematomas gigantes
 Enfermedad hemolítica
 Pérdida iatrogénica de sangre (extracciones repetidas)

La ictericia es clínicamente visible cuando existen niveles superiores a 4-5 mg/dl de bilirrubina. Si el tinte ictérico se
extiende desde la cara, tórax hasta por debajo del ombligo, se considera como una enfermedad neonatal muy grave y
el niño necesitará tratamiento urgente (zonas 3, 4 y 5).

Si el tinte ictérico se localiza sólo en cara y tórax puede tratarse de una ictericia fisiológica y necesitará ser evaluado
después para observar si el tinte ictérico no se ha extendido más por debajo del ombligo hacia las extremidades
(Zonas 1 y 2) (1345).

ZONAS DE ICTERICIA

ZONA 1. Ictericia de cabeza y cuello = 6 mg/dl

ZONA 2. Ictericia hasta el ombligo = 9 mg/dl

ZONA 3. Ictericia hasta las rodillas = 12 mg/dl

ZONA 4. Ictericia hasta los tobillos = 15 mg/dl

ZONA 5. Ictericia plantar y palmar = 18

mg/dl o más

La ictericia por enfermedad hemolítica debida a incompatibilidad del factor Rh, se

produce por transmisión de sangre incompatible desde la circulación fetal a la materna. Los
anticuerpos producidos por la madre pasan a través de la placenta y llegan al feto, en el que se
inicia el proceso hemolítico, que puede ser tan grave que ocasione la muerte intrauterina. En
este caso la madre es del grupo Rh negativo y el recién nacido Rh positivo.

La ictericia en la enfermedad hemolítica por incompatibilidad ABO, se produce en madres "O"

con hijos "A ó B" sin sensibilización previa, porque las madres del grupo sanguíneo “O” poseen ya
aglutininas “A” y “B” , las cuales pueden atravesar la barrera placentaria y ponerse en contacto con los
eritrocitos A ó B del recién nacido.

La ictericia fisiológica, se produce principalmente debido a inmadurez hepática del recién nacido,
que retarda la formación de cantidades suficientes de una enzima llamada glucoronil transferasa, que
convierte la bilirrubina de reacción indirecta y difícil de eliminar, a la forma directa por glucoronización
y fácil de ser eliminada.

La ictericia por leche materna, se produce porque esta leche tiene una actividad de lipasa alta, que
una vez ingerida por el niño, se liberan grandes cantidades de ácidos grasos, los que interfieren con la
captación y/o conjugación de la bilirrubina (1315-1345) No se debe suspender la leche materna al
recién nacido.
Si tiene pústulas o vesículas en la piel
Las pústulas o vesículas en la piel son generalmente secundarias a contaminación y el germen más
comúnmente involucrado es el Estafilococo aureus.

Cuando las pústulas de la piel o vesículas son muchas y extensas por todo el cuerpo, se considera como posible
infección bacteriana grave y requiere tratamiento inmediato. Si las pústulas son pocas y localizadas el niño puede ser
tratado en su casa con un antibiótico recomendado y la aplicación de un tratamiento local (1346-1357).
Si tiene equimosis o petequias, hemorragia o sangre en heces
Las manifestaciones de sangrado en el lactante menor corresponden a una enfermedad hemorrágica del recién
nacido por falta de vitamina K, o sepsis o enterocolitis. Busque manifestaciones de sangrado en todos, ya que estos
problemas pueden comprometer la vida. Las petequias pueden ser secundarias a infección intrauterina, sepsis
o un problema de coagulación.
Si tiene secreción purulenta de ombligo, ojos u oídos
La onfalitis es una infección bacteriana aguda que rodea el anillo umbilical y se caracteriza por presentar signos de
enrojecimiento alrededor del muñón y tejido periumbilical, con o sin secreción purulenta. La onfalitis puede ser el punto de
origen de diseminación hematógena o por contacto al hígado o peritoneo y finalmente septicemia.
Examine el ombligo con mucho cuidado ya que la onfalitis puede iniciarse con enrojecimiento de la piel alrededor del mismo.
Si el ombligo está eritematoso o tiene secreción purulenta es que la infección tiene varios días y el riesgo de una septicemia es
muy elevado. Los microorganismos que con mayor frecuencia causan onfalitis son: Staphylococcus aureus, Streptococcus
pyogenes y gérmenes gram negativos como Escherichia coli, Proteus mirabilis y Klebsiella (1358-1362).
La conjuntivitis, es la infección de uno o ambos ojos, generalmente con secreción purulenta debida a
una infección por Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y Staphylococcus aureus o
secundaria al uso de nitrato de plata. El comienzo de la inflamación por el uso de nitrato de plata es
entre 6 y 12 horas después del nacimiento, cediendo los síntomas a las 24 a 48 horas. El período de
incubación de la conjuntivitis por N. gonorrhoeae es de 2 a 5 días y el de C. trachomatis de 5 a 14
días (1363-1374).
Cuando la conjuntivitis aparece más allá de las 48 horas de vida debe pensarse siempre en causa
infecciosa. Cuando se acompaña de edema y eritema palpebral es grave.
La otitis media aguda en el recién nacido presenta un problema de diagnóstico, pues los signos y síntomas de enfermedad son
inespecíficos y la exploración de la membrana timpánica es difícil. El recién nacido puede estar irritable, letárgico, sin querer
mamar o con signos respiratorios leves y elevaciones leves de temperatura, así como asintomático. Los agentes etiológicos más
frecuentes son E. coli, K, pneumoniae y P. aeruginosa, pero en la mayoría de casos no se aísla ningún organismo (1375-1383).
Distensión abdominal
En los niños menores de 7 días la distensión abdominal puede ser secundaria a una enterocolitis
necrotizante, enfermedad muy grave que requiere atención de urgencia y traslado a un hospital (1384-
1408) En los niños mayores puede ser secundaria a obstrucción intestinal, intolerancia a la leche o el
inicio de una sepsis.

La distensión abdominal puede observarse si el niño se coloca acostado boca arriba, con los brazos a
los costados del cuerpo y las piernas extendidas.
Por último, DETERMINE:
 La frecuencia cardiaca, frecuencias cardiacas mayores de 180 por minuto o menores de 100
por minuto son signo de mal pronóstico, pueden implicar sepsis o cualquier otra patología que
requiere manejo en unidad de neonatos.
 Si tiene placas blanquecinas en la boca, Las placas blanquecinas en la boca del niño son
debidas generalmente a una infección por Candida albicans y se conoce como candidiasis o moniliasis oral.
Examine cuidadosamente la boca del niño para determinar si existe la presencia de placas escamosas, blancas que cubren
parte o la totalidad de la mucosa de la lengua, labios, encías y boca y que al retirarlas queda una base inflamada y
brillante. Cuando existe moniliasis se clasifica siempre como una infección local y sólo requiere tratamiento en casa (1409-
1413).
 Si tiene mal llenado capilar, Localice las manos o los pies del niño y ejerza con su dedo
presión firme por dos segundos, luego suelte la presión y observe el tiempo que la piel tarda en
recuperar el color rosado. Si la piel presionada tarda más de 2 segundos en recuperar su color
significa que hay un mal llenado capilar. El mal llenado capilar significa que el niño tiene una
 insuficiencia circulatoria secundaria a un choque hipovolémico como resultado de hemorragias
agudas o séptico secundario a infección grave (1414-1418).
4.2 COMO CLASIFICAR A UN NIÑO CON ENFERMEDAD MUY GRAVE O INFECCIÓN LOCAL
Dependiendo de los signos generales, un niño puede ser clasificado de tres maneras diferentes: ENFERMEDAD MUY
GRAVE, INFECCIÓN LOCAL y NO TIENE ENFERMEDAD MUY GRAVE NI INFECCIÓN LOCAL.
Uno de los siguientes:
- Letárgico ó inconsciente  Administrar la primera dosis de
- “Se ve mal” los antibióticos recomendados
- Convulsiones excepto en las anomalías
- Se mueve menos de lo normal congénitas que no tienen
- No puede tomar el pecho exposición de vísceras.
- Vomita todo  Administrar oxígeno si hay
- Temp. axilar <36.0 ó >38 oC disponibilidad
- FR > 60 ó < 30 por minuto  Prevenir la hipoglicemia
- FC > 180 ó < 100 por minuto  Administrar acetaminofen si fiebre
- Cianosis central ENFERMEDA > 38º C
- Palidez severa
D  Administrar vitamina K si hay
- Mal llenado capilar (> 2 evidencia de sangrado
segundos)
MUY  Mantener al niño abrigado
- Ictericia por debajo del ombligo
 Recomendar a la madre que continúe
- Apnea GRAVE dando el pecho si es posible
- Tiraje subcostal grave
- Aleteo nasal  Referir URGENTEMENTE al hospital,
- Quejido, estridor ó sibilancia según las normas de estabilización
- Manifestaciones de sangrado: y transporte: "ESTABLE"
equimosis,
petequias, hemorragia ó
sangre en heces
- Fontanela abombada
- Distensión abdominal
- Secreción purulenta por ojos
con
eritema y edema palpebral
- Secreción purulenta por oído
- Secreción purulenta del
Uno de los siguientes:  Administrar un antibiótico
- Secreción purulenta conjuntival recomendado por 7 días o
- Ombligo eritematoso o con Nistatina según corresponda
secreción  Aplicar antibiótico tópico para
purulenta sin extenderse a la INFECCIÓN conjuntivitis
piel LOCAL  Enseñar a la madre a tratar las
- Pústulas en la piel (pocas o infecciones locales en la casa
localizadas)
 Enseñar a la madre cuando debe volver
- Placas blanquecinas en la boca
de inmediato.
NO TIENE
 Hacer control 2 días después
- Ninguno de los signos
 Ningún tratamiento adicional
anteriores ENFERMED
 Aconsejar a la madre lactancia materna
AD exclusiva
MUY  Enseñar a la madre cuando debe volver
GRAVE de inmediato.
 Enseñar medidas preventivas
 Incluir en el programa de Crecimiento y
ENFERMEDAD MUY GRAVE (color rojo)
Un niño con algún signo de la columna roja de la izquierda se clasifica bajo ENFERMEDAD MUY GRAVE.
En este grupo de edad de niños de 0 a 2 meses, es muy difícil distinguir entre una enfermedad muy grave o una infección
grave como la septicemia o la meningitis, ya que los signos clínicos son generalmente los mismos. Por esta razón la
clasificación tiene dos posibilidades.
Si el niño tiene una infección bacteriana local pero es muy extensa, también debe clasificarse como ENFERMEDAD MUY
GRAVE por la posibilidad de convertirse en una septicemia.
Un niño con esta clasificación está muy enfermo. Necesita referencia de urgencia a un hospital especializado para la
administración de tratamientos como oxígeno o antibióticos inyectados. Antes de que el niño deje el servicio de salud,
administre la primera dosis de dos antibióticos recomendados (ver Cuadros de Procedimientos). El traslado debe hacerse de
acuerdo a las normas de estabilización y transporte: "ESTABLE".
INFECCIÓN LOCAL (color amarillo)
Los niños que no presentan ningún signo general de peligro clasificado en la columna roja, pero que presenta secreción
purulenta en ojos u ombligo, pústulas o vesículas en piel pero pocas y localizadas y placas blanquecinas en la boca, se
clasifica como INFECCIÓN LOCAL.
NO TIENE ENFERMEDAD MUY GRAVE O INFECCIÓN LOCAL (Verde)
Los niños que no han sido clasificados en la columna roja o en la columna amarilla, por no presentar ningún signo de
peligro, se clasifican en la columna verde como NO TIENE INFECCIÓN BACTERIANA.
 EJERCICIO
CASO: ISABEL
Isabel es una lactante, hija de Gustavo, quien la trae y tiene 3 semanas de edad. Actualmente está a
cargo del padre y la abuela porque la madre se encuentra hospitalizada por una infección severa
posterior al parto. El médico le pregunta al padre que le pasa a Isabel y él responde que hoy no ha
querido recibir bien el tetero y la abuela dice que esta como quejándose, que la ve distinta a los otros
días, no la ven bien. Al parecer el parto fue normal a término en el centro de salud, la niña se la
entregaron a la madre de inmediato, el padre desconoce el peso y la talla, pero dice que ambas fueron
dadas de alta a las 8 horas del parto. La niña estaba muy bien hasta ahora.
El médico examina a Isabel y la encuentra con una temperatura de 36.4°C, la niña puede beber, pero
recibe pequeñas tomas de 1 onza únicamente, tiene una frecuencia respiratoria inicial de 74 por
minuto, al repetir el recuento es de 68 por minuto, la frecuencia cardiaca es 150 por minuto, se
observa un poco pálida, pero no está ni cianótica ni ictérica. El llenado capilar es inmediato.
Aparentemente no ha tenido convulsiones según el informe del padre. Sus movimientos son normales
y está despierta. Al examinar el tórax se encuentra tiraje subcostal leve y aleteo nasal, tiene un
quejido al final de la espiración, pero no se auscultan ruidos anormales en tórax. La auscultación
cardiaca es normal. La fontanela no esta abombada, no hay distensión abdominal, no hay secreción
purulenta ni por ojos, ni oídos ni ombligo y tampoco se observan pústulas. No se encuentra ningún
otro dato positivo. Pesa 2.800gr, Talla 49cm y PC: 35 cm.

Utilice el formulario de registro de la siguiente hoja y evalué y clasifique a Isabela.

5. DIARREA
En TODOS los casos preguntar a la madre acerca del problema del niño, verificar si hay signos
generales de peligro, enfermedad muy grave o infección local y luego PREGUNTAR: ¿TIENE EL
NIÑO DIARREA?
NO SI

¿TIENE DIARREA?

SI LA OBSERVAR Y
RESPUESTA ES DETERMINAR
AFIRMATIVA,
PREGUNTAR
 ¿Cuánto tiempo  El estado general del niño
hace?  ¿El niño está:
 ¿Hay sangre en
las heces? letárgico o
inconsciente?
Intranquilo, irritable?

 Si tiene los ojos hundidos.

CLASIFICAR la enfermedad del niño mediante el cuadro de clasificación codificado

por colores para diarrea.

VERIFICAR si hay PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN, otros problemas, desarrollo y estado de

vacunación.

En la diarrea el nivel de agua en heces es más elevado que el nivel normal. Se conoce también como
deposiciones sueltas o acuosas. Deposiciones normales frecuentes no constituyen diarrea y,
generalmente, la cantidad de deposiciones diarias depende de la dieta y la edad del niño. En muchas
regiones, la definición de diarrea incluye tres o más deposiciones sueltas o acuosas en un período de
24 horas (1419,1420).
Las madres generalmente saben cuándo sus hijos tienen diarrea. Tal vez digan que las heces
son sueltas o acuosas y utilicen un término local para referirse a la diarrea. Los bebés que se
alimentan exclusivamente con leche materna suelen tener heces blandas pero no se
considera diarrea. La madre de un lactante puede reconocer la diarrea porque la
consistencia o la frecuencia de las heces es diferente a la normal.

¿Cuáles son los tipos de diarrea en el menor de 2 meses?

En la mayoría de los casos, las diarreas que causan deshidratación son sueltas o acuosas.
En el menor de 2 meses si un episodio de diarrea dura menos de 7 días, se trata de diarrea aguda. La
diarrea acuosa aguda provoca deshidratación y puede conducir a la muerte de un niño.
Si la diarrea persiste durante 7 días o más, se denomina diarrea prolongada. Este tipo de diarrea
suele ocasionar problemas nutricionales que contribuyen a la mortalidad de los niños con diarrea.
La diarrea con sangre en las heces, con o sin moco, se denomina diarrea con sangre. La causa más
común de la diarrea con sangre es la Enfermedad Hemorrágica del Recién Nacido, secundaria a la
deficiencia de Vitamina K, la enterocolitis necrotizante u otros problemas de coagulación como en la
coagulación intravascular diseminada (1421-1434). En niños mayores de 15 días la sangre en las heces
puede ser secundaria a fisuras anales o por la alimentación con leche de vaca. La disentería no es
común a esta edad, pero si se sospecha debe pensarse en Shigella y dar un tratamiento adecuado.
La disentería amebiana es inusual en niños pequeños.
En los menores de 2 meses que presentan diarrea, sólo en un pequeño porcentaje es posible reconocer
algún agente infeccioso. La forma de infección es el momento del nacimiento por organismos que están
presentes en las heces de la madre o después del nacimiento por una gran variedad de organismos
procedentes de otros niños infectados o de las manos de la madre. Los agentes infecciosos
involucrados en los episodios de diarrea en niños menores de 2 meses son generalmente E. coli,
Salmonella, ECHO virus, rotavirus (1435-1443).

El comienzo de la enfermedad puede ser repentino acompañado de disminución de ingesta y/o

vómitos. Las heces inicialmente pueden ser amarillas y blandas y posteriormente de aspecto verdoso
con abundante líquido y aumento del número de deposiciones. El aspecto más serio de la enfermedad
se debe a la pérdida aguda de líquidos por las deposiciones, dando lugar a deshidratación y
alteraciones electrolíticas. El lavado de manos, la lactancia materna exclusiva y el tratamiento rápido y
adecuado evitarán la deshidratación y posiblemente la muerte (1444-1471).
5.1 CÓMO EVALUAR A UN NIÑO MENOR DE 2 MESES CON DIARREA
En TODOS los niños, PREGUNTE:

¿Tiene el niño diarrea?

Refiérase a la diarrea con palabras que la madre entienda. Si la madre responde que el niño NO tiene
diarrea, no necesita seguir evaluando al niño respecto de los signos relacionados con la diarrea.
Si la madre responde que el niño SÍ tiene diarrea, evalúelo para ver si hay signos de
deshidratación, diarrea prolongada y/o diarrea con sangre.

¿Cuánto tiempo hace?

La diarrea con una duración de 7 días o más es diarrea prolongada. De tiempo a la madre para que
responda a la pregunta dado que tal vez necesite tiempo para recordar el número exacto de días.

¿Hay sangre en las heces?

Pregunte a la madre si ha visto sangre en las heces en algún momento durante este episodio de
diarrea.
A continuación, VERIFIQUE si hay signos de deshidratación.
Cuando un niño comienza a estar deshidratado, se muestra inquieto e irritable al principio. Si la
deshidratación persiste, se torna letárgico o inconsciente. A medida que el cuerpo pierde líquidos, los
ojos pueden parecer hundidos. Si se pliega la piel del abdomen, la piel vuelve a su posición inicial lenta
o muy lentamente (1472-1476).
OBSERVE el estado general del niño
Cuando verificó la presencia de signos generales de peligro, observó si el niño se encontraba letárgico
o inconsciente. Si está letárgico o inconsciente, entonces presenta un signo general de peligro.
Recuerde utilizar este signo general de peligro para clasificar la diarrea.
Un niño presenta el signo intranquilo e irritable si se manifiesta de esta manera todo el tiempo o
cada vez que lo tocan o mueven. Si un lactante o niño está tranquilo mientras se amamanta pero se
torna nuevamente inquieto e irritable al dejar de tomar el pecho, presenta el signo "inquieto e
irritable". Muchos niños están molestos solo porque se encuentran en el consultorio. Generalmente es
posible consolar y calmar a estos niños y no tienen el signo "inquieto e irritable".
 OBSERVE si los ojos están hundidos
Los ojos de un niño deshidratado tal vez parezcan hundidos. Decida si usted cree que los ojos están
hundidos. Luego pregunte a la madre si piensa que los ojos del niño se ven diferentes. Su
opinión le ayuda a confirmar el signo.
PLIEGUE la piel del abdomen
Solicite a la madre que coloque al niño en la camilla acostado boca arriba con los brazos a los costados
del cuerpo (no sobre la cabeza) y las piernas extendidas, o pida a la madre que lo coloque sobre las
piernas, acostado boca arriba.
Localice la región del abdomen del niño entre el ombligo y el costado. Para hacer el pliegue cutáneo,
utilice los dedos pulgar e índice; no emplee la punta de los dedos porque causará dolor. Coloque la
mano de modo que cuando pliegue la piel, se forme un pliegue longitudinal en relación con el cuerpo
del niño y no transversal.
Levante firmemente todas las capas de la piel y el tejido por debajo de ellas. Pliegue la piel durante un
segundo, luego suéltela y fíjese si la piel vuelve a su lugar:
- Lentamente o inmediatamente
Si la piel permanece levantada aunque sea brevemente después de soltarla, significa que la piel vuelve
lentamente a su estado anterior.
5.2 CÓMO CLASIFICAR LA DIARREA
Algunos cuadros de síntomas principales en el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR incluyen más de un
cuadro de clasificación. Por ejemplo, si un niño presenta el síntoma principal de diarrea, el niño puede
clasificarse con deshidratación, diarrea prolongada y diarrea con sangre . Al clasificar la diarrea:
 los niños con diarrea se clasifica la deshidratación
 si el niño ha padecido diarrea durante 7 días o más, clasifíquelo como diarrea prolongada
 si el niño tiene sangre en las heces, clasifíquelo como diarrea con sangre.
5.2.1. Clasificar la deshidratación

La deshidratación en un niño menor de 2 meses con diarrea puede clasificarse de dos

maneras posibles: DESHIDRATACIÓN y NO TIENE DESHIDRATACIÓN

D  Dar líquidos para la deshidratación:

o Iniciar PLAN B ó C según
s DESHIDRATA corresponda
d
CIÓN  Aconsejar a la madre que
continúe dando el pecho, si es
e posible
 Referir URGENTEMENTE al
l
hospital según las normas de
- No hay signos  Dar recomendaciones para tratar la
suficientes para NO TIENE diarrea en casa (PLAN A)
clasificar como Enseñar a la madre cuando debe
DESHIDRATA 
deshidratación volver de inmediato
CIÓN
 Hacer control 2 días después se
persiste la diarrea

DESHIDRATACIÓN (Color rojo)

Clasifique al menor de 2 meses como DESHIDRATACIÓN si presenta dos o más de los siguientes signos: estado
letárgico o inconsciente, intranquilo o irritable, tiene los ojos hundidos o tiene signo de pliegue cutáneo.
Todo niño con deshidratación necesita líquidos adicionales, por lo tanto administre tratamiento con
líquidos por vía intravenosa si el niño no puede beber o se encuentra letárgico, de lo contrario, hidrate
con Plan B. Aprenderá a tratar la deshidratación más adelante en el módulo.
NO TIENE DESHIDRATACIÓN (color verde)
Un niño que no presenta dos o más signos sea de la hilera rosada se clasifica como NO TIENE DESHIDRATACIÓN.
Este niño necesita leche materna más frecuente y por más tiempo a fin de prevenir la deshidratación. Las cuatro reglas del
tratamiento en el hogar incluyen: 1) Administrar líquidos adicionales, 2) Continuar la alimentación, 3) Regresar
inmediatamente si el niño muestra signos de peligro y 4) Medidas preventivas específicas. En el lactante menor de 2 meses la
primera y segunda regla se vuelven una sola que es aumentar la ingesta de idealmente de leche materna o formula si es lo que
recibe el menor, dar el pecho, más frecuente y más veces al día. El recuadro de tratamiento denominado "Plan A: Tratar la
diarrea en la casa" de los Cuadros de Procedimientos, describe qué líquidos se enseñará a usar a la madre y en qué cantidad.
5.2.2 Clasificar la diarrea prolongada
Después de clasificar la deshidratación, clasifique al niño como DIARREA PROLONGADA si la
duración ha sido 7 días o más. En el menor de 2 meses siempre se considera como un signo
grave y el niño debe ser referido al hospital.

 Recomendar a la madre que continúe

- Tiene diarrea DIARREA el pecho si es posible
hace 7 días ó PROLONGAD  Referir URGENTEMENTE al
más A hospital según las normas de
estabilización y transporte:

DIARREA PROLONGADA (color rojo)

Los niños que se clasifican con DIARREA PROLONGADA deben referirse a un hospital. Estos niños
necesitan atención especial para ayudar a prevenir la pérdida de líquido. Tal vez sea necesario también
un cambio en el régimen alimentario y análisis de laboratorio a fin de identificar la causa de la diarrea.
Trate la deshidratación del niño antes de referirlo al hospital, a menos que el niño tenga
otra clasificación grave. La administración de tratamiento para la deshidratación en niños
MENORES DE 2 MESES con otra enfermedad grave puede ser difícil, por lo cual estos niños
deben recibir tratamiento en un hospital.
5.2.3 Clasificar la diarrea con sangre
Hay solo una clasificación cuando el niño presenta sangre en las heces: DIARREA CON
SANGRE

 Administrar una dosis de

- Tiene sangre en vitamina K intramuscular
 Administrar la primera dosis de
las heces DIARREA los antibióticos recomendados
CON SANGRE  Recomendar a la madre que
continúe el pecho si tolera
 Referir URGENTEMENTE al
hospital según las normas de
estabilización y transporte:

DIARREA CON SANGRE (color rojo)

Clasifique a un niño menor de 2 meses con diarrea y sangre en las heces como DIARREA CON SANGRE. En el
menor de 2 meses y principalmente en el menor de 15 días de vida, la sangre en las heces puede ser secundaria a
otras patologías graves como enfermedad hemorrágica del recién nacido o enterocolitis necrotizante.
En la evaluación y la clasificación de diarrea, trace un círculo en torno a los signos encontrados y
escriba la clasificación en el formulario de registro de casos del ejercicio.
EJERCICIO
CASO GLORIA:
Gloria tiene 1 mes de edad y llego a urgencias con sus padres, Carmen y Samuel. El médico preguntó:
"¿Qué problemas tiene la niña?" La madre respondió: "Gloria tiene diarrea". Esta es la visita inicial por
esta enfermedad.

El médico preguntó: ¿puede Gloria tomar el pecho o beber?, la madre respondió que sí. ¿Ha tenido
vómitos?, la madre respondió que no había vomitado. ¿Tiene dificultad para respirar?, la madre
respondió que no. ¿Ha tenido temperatura o la ha sentido muy fría?, la madre dijo no. ¿Ha tenido
movimientos anormales?, la madre respondió que no.

El médico observó a Gloria y no la encontró letárgica o inconsciente, no tenía tiraje subcostal ni aleteo
nasal. No escuchó quejido, estridor o sibilancia. Al observar la piel de Gloria no vio cianosis, palidez o
ictericia; tampoco observó ningún signo de infección local.

El médico determinó el peso de Gloria: 3.3 kilos, su talla: 53 cm, su perímetro cefálico: 36 cm; su
frecuencia respiratoria: 50 por minuto y su temperatura axilar: 37.5º C . Al examinar a Gloria no
encontró placas blanquecinas en la boca, su llenado capilar fue de 1 segundo y no tenía ninguna
anomalía congénita visible.

El médico preguntó: "Me dijo que Gloria tiene diarrea, Hace cuántos días?" La madre respondió: "hace
ya 3 días". No había rastros de sangre en las heces. Los ojos de Gloria parecían hundidos. El médico
preguntó: "¿Nota alguna diferencia en los ojos de Gloria?" La madre respondió: "Sí, se ve muy
ojerosa". El médico plegó la piel del abdomen de Gloria y esta regresó lentamente a su posición inicial.
Utilice el formulario de registro de la siguiente página para clasificar la enfermedad de
Gloria.

6. ALIMENTACIÓN
En TODOS los casos de niños preguntar a la madre acerca del problema
del niño,
observar y determinar si hay enfermedad muy grave o diarrea, entonces
EVALUAR LA ALIMENTACIÓN

ENSEGUIDA EVALUAR ALIMENTACIÓN

PREGUNTE OBSERVE Y
DETERMINE
-¿Tiene alguna dificultad
para -El peso para la
alimentarse? edad
-¿Ha dejado de comer? -Agarre y posición
-¿Desde cuándo? en el
-¿Se alimenta al pecho? amamantamiento
-¿Cuántas veces en 24 -Succión eficaz.
hrs.?
-¿Recibe el niño otros
alimentos?
◦ ¿Cuáles y con qué
frecuencia?
◦ ¿Toma otra leche?
◦ ¿Cuál? ¿Cómo la
prepara?

EVALUAR LA ALIMENTACIÓN AL PECHO,

OBSERVAR EL AMAMANTAMIENTO.
1.EL NIÑO LOGRA HACER AGARRE SI:
 Toca el seno con el mentón
 Tiene la boca bien abierta
 Tiene el labio inferior volteado hacia fuera
 La areola es más visible por encima de la boca que
por abajo
DECIDA:
NO HAY AGARRE AGARRE DEFICIENTE BUEN AGARRE

CLASIFICAR el estado del niño mediante el cuadro de clasificación

codificado por colores para
LA ALIMENTACIÓN
VERIFICAR si hay OTROS PROBLEMAS, desarrollo y estado de
vacunación

Una madre puede traer a su hijo al servicio de salud porque padece una enfermedad aguda (Ej.:
diarrea). El estado del niño quizá no indique específicamente que se trata de un problema severo de
desnutrición o algún problema de alimentación. Un niño enfermo menor de dos meses puede haber
perdido peso, pero el profesional de salud o la familia tal vez no noten el problema. Un niño en esta
condición está más expuesto a numerosos tipos de enfermedades y a la muerte.

La identificación y el tratamiento de niños con peso estacionario o en descenso, así como problemas en
la alimentación, contribuye a prevenir muchas enfermedades graves y la muerte.
Algunos casos de problemas de alimentación pueden tratarse en la casa mientras que los casos graves
deben referirse a un hospital para recibir alimentación especial o un tratamiento específico para alguna
enfermedad asociada.

CAUSAS DE PÉRDIDA DE PESO

Un niño normalmente puede perder hasta un 10 % de su peso en los primeros siete días de vida,
debido a eliminación de líquidos y disminución de edemas. Influye mucho en la pérdida de peso la edad
gestacional, el peso al nacer, el tipo y el modo de alimentación que recibe el niño y otros factores
asociados a la morbilidad en los primeros días de vida ( 1477-1500). Una pérdida mayor del 10 %
después de esa edad, debe considerarse como un problema severo de alimentación y el niño debe ser
referido para evaluación.

La pérdida de peso en los primeros meses de vida se debe a diversas causas, principalmente
problemas en la alimentación. Un niño que ha tenido enfermedades con frecuencia también puede
disminuir su peso. El apetito del niño disminuye y los alimentos consumidos no se utilizan
eficientemente.

Un niño que no recibió lactancia materna desde el nacimiento y no recibe las cantidades de leche
adecuadas para su edad o está siendo alimentado con líquidos y otras bebidas, puede padecer
desnutrición severa o problemas de nutrición (1501-1515).

Un niño menor de 2 meses cuyo régimen alimentario carece de las cantidades recomendadas
de vitaminas y minerales esenciales (como las que contiene la leche materna), puede padecer
desnutrición posteriormente. El niño tal vez no ingiera cantidades recomendadas suficientes de
vitaminas específicas (como vitamina A) o minerales (como hierro).

 Una alimentación sin lactancia materna exclusiva o con fórmulas sin hierro puede
ocasionar carencia de hierro y anemia en el menor de dos meses ( 1530-1532). Los niveles de
hierro excretados por la leche materna son suficientes para mantener los niveles adecuados de
hierro en el recién nacido de término durante los primeros seis meses de vida ( 1533-1539).
También estos niños pueden padecer anemia como resultado de:

 Anemia de la madre durante la gestación (1540-1543)

 Prematurez o pequeño para su edad gestacional (1544, 1545)
 Hemorragias por deficiencia de vitamina K al nacer (892-926)
 Sangrado del cordón umbilical (868-926)
 Infecciones (1546-1554)

6.1 CÓMO EVALUAR A UN NIÑO PARA DETECTAR BAJO PESO, PROBLEMAS DE

ALIMENTACIÓN
Primero pregunte acerca de la alimentación, luego OBSERVE:
PREGUNTAR: ¿Tiene alguna dificultad para alimentarlo?
Cualquier dificultad mencionada por la madre es importante. Esa madre quizá
1
necesite asesoramiento o ayuda concreta para resolver una dificultad . Si una
madre dice que el lactante no puede alimentarse, evalúe el amamantamiento u
observe a la madre cuando trata de darle de beber con una taza para ver qué es lo
que ella quiere decir con eso. Un lactante que no puede alimentarse y que no
succiona nada puede tener una infección grave u otro problema que pone en
peligro su vida, y deberá ser referido de urgencia al hospital.

PREGUNTAR: ¿Ha dejado de comer? Desde cuándo?

La disminución en la ingesta o el cambio en el hábito alimentario deben ser evaluados
minuciosamente, puede ser el primer signo de enfermedad.

PREGUNTAR: ¿Toma el pecho el lactante? En caso afirmativo, ¿cuántas veces en 24

horas?

1
Las dificultades para el amamantamiento mencionadas por una madre pueden incluir: el lactante menor de 2 meses de edad se
alimenta con demasiada frecuencia o no se alimenta con bastante frecuencia; ella no tiene leche suficiente, los pezones le duelen;
tiene los pezones aplanados o invertidos; el lactante no quiere tomar el pecho.
 La recomendación es que el lactante menor de 2 meses de edad se amamante tan a menudo y
por tanto tiempo como quiera, día y noche. La frecuencia será de 8 veces o más en 24 horas.

PREGUNTAR: ¿Recibe habitualmente el lactante otra leche u otros alimentos o

bebidas? En caso afirmativo, ¿cuán a menudo?
El lactante menor de 2 meses de edad deberá ser amamantado de manera exclusiva. Averigüe
si está recibiendo algún otro alimento o bebida, como otra leche, jugos, té, papillas livianas,
cereales diluidos, o incluso agua. Pregunte con cuánta frecuencia recibe ese alimento o bebida,
y la cantidad. Usted necesita saber si el lactante se alimenta sobre todo del pecho o si su
alimento principal es otro. Si recibe otra leche es importante conocer cuál y cómo la prepara.

PREGUNTAR: ¿Qué usa usted para alimentar al lactante?

Si el lactante toma otros alimentos o bebidas, averigüe si la madre usa un biberón o una taza.
El peso para la edad
La pérdida de peso del niño durante su primera semana de vida no debe ser mayor del 10% de su peso al
nacimiento. Si ha tenido una pérdida mayor del 10% se considera como un problema severo de nutrición y debe ser
referido para una evaluación por especialista. El niño debe recuperar el peso del nacimiento entre la primera y
segunda semana de vida.

En los niños que no han tenido una pérdida de peso mayor del 10% del peso al nacimiento durante la primera
semana de vida, su peso para la edad se compara en las curvas de crecimiento con el peso de otros niños de la
misma edad. Identificará a los niños cuyo peso para la edad está por debajo de la curva inferior de un gráfico de peso
para la edad. Los que están por debajo de la curva inferior tienen peso muy bajo y necesitan que se preste especial
atención a su alimentación.

Para determinar el peso para la edad:

1. Calcular la edad del niño en meses.
2. Pesar al niño si no se pesó en esta visita. Para ello use una balanza precisa. Al pesarlo, el niño
deberá estar vestido con ropa liviana. Pida a la madre que le ayude a quitarle la ropa.
3. Utilizar el cuadro de peso para la edad en la determinación del peso.
- Mirar el eje vertical para ubicar la línea que muestra el peso del niño.
- Mirar el eje horizontal para ubicar la línea que muestra la edad del niño en meses.
- Buscar el punto en el gráfico donde la línea para el peso del niño se encuentra con la línea para la
edad del niño.
4. Si el niño ya tiene un peso anterior, determinar la TENDENCIA DEL CRECIMIENTO:
• crecimiento es descendente después de la primera semana, el niño tiene un
problema severo de alimentación y debe ser referido urgentemente para evaluación y
estudios.
• crecimiento es horizontal, el niño tiene un problema de alimentación y debe ser
enviado a una consulta por pediatra y enseñar a la madre sobre medidas de
amamantamiento y alimentación.
• Si la tendencia del crecimiento es en ascenso, el niño no tiene ningún problema de
nutrición, por lo tanto debe elogiar a la madre y reforzar consejos sobre alimentación y
medidas preventivas.
5. Si el niño no tiene ningún peso anterior, determinar si el peso está encima, por debajo de la
curva inferior o coincide con ella.
• Si el peso está por debajo de la curva inferior (<10 P), el peso del niño es bajo para la
edad y debe ser enviado a una consulta por Pediatra.
• Si el peso está entre la curva inferior y la curva central (entre el 10º y 50º P), debe
aconsejar a la madre sobre alimentación, amamantamiento adecuado y medidas preventivas.
• Si el peso está por arriba de la curva central (> del 50º P), el peso del niño es
adecuado y debe elogiar a la madre porque alimenta bien a su hijo.

Evalue el amamantamiento:
PREGUNTAR: ¿Ha tomado pecho el lactante la hora anterior?
En caso afirmativo, pida a la madre que espere y le avise a usted cuando el lactante quiera mamar
otra vez. Mientras tanto, complete la evaluación del estado de inmunización del lactante. Usted
también puede decidir dar inicio al tratamiento que necesita el lactante, como administrarle un
antibiótico para la INFECCIÓN LOCAL o solución de SRO para DESHIDRATACIÓN.
Si el lactante no se había alimentado en la hora anterior probablemente desee tomar el pecho. Pida
a la madre que ponga el lactante al pecho. En lo posible, obsérvelo todo el tiempo que está
mamando, o por lo menos durante 4 minutos.
Siéntese silenciosamente y observe mamar al lactante.
El buen agarre y posición en el amamantamiento
Para verificar el buen agarre OBSERVAR:
• Tiene la boca bien abierta
• El mentón toca el seno
• Tiene el labio inferior volteado hacía afuera
• Se ve más areola por arriba que por abajo
Pare verificar la posición OBSERVAR:
• Si la cabeza y el cuerpo del niño están derechos
• En dirección al pecho de la madre, con la nariz del niño de frente al pezón
• Con el cuerpo del niño frente al cuerpo de la madre (barriga con barriga)
• La madre sosteniendo todo el cuerpo del niño, y no solamente el cuello y los
hombros
Primero decida si va a evaluar el amamantamiento del lactante:
• Si el lactante se amamanta de manera exclusiva y sin dificultad y no tiene peso bajo para su edad,
no hay necesidad de evaluar el amamantamiento.
• Si el lactante no se amamanta en absoluto, no evalúe el amamantamiento.
• Si el lactante tiene un serio problema por el cual hay que referirlo urgentemente a un hospital, no
evalúe el amamantamiento.
En estas situaciones, clasifique la alimentación de acuerdo con la información que usted ya posee.
Si las respuestas de la madre o el peso del lactante indican una dificultad, observe el amamantamiento
como se describe a continuación. El bajo peso para la edad suele deberse al bajo peso al nacer. Los
lactantes con bajo peso al nacer están particularmente propensos a tener un problema con el
amamantamiento.
La evaluación del amamantamiento requiere una minuciosa observación.
Si el lactante no está bien agarrado, la madre puede tener como resultado, dolor y daño en
los pezones. O el lactante no puede extraer leche eficazmente, lo que puede causar
congestión de los senos. El lactante puede quedar insatisfecho después de mamar y quiere
alimentarse muy frecuentemente o por muy largo rato. El lactante probablemente obtenga
muy poca leche y no aumente de peso, o la madre puede quedarse sin leche. Todos estos
problemas pueden mejorar si se logra mejorar el agarre.

OBSERVAR: ¿Está el lactante succionando eficazmente? (o sea, con

succiones lentas y profundas y pausas ocasionales)
El lactante está succionando eficazmente si lo hace con succiones lentas y profundas y pausas
ocasionales. Usted puede verlo u oírlo tragar. Si puede ver cómo termina la lactancia, observe si
hay signos que el lactante está satisfecho. Cuando está satisfecho, suelta el pecho
espontáneamente (es decir, la madre no es la causante, de ninguna manera, que el lactante deje
de mamar). El lactante parece relajado, somnoliento y pierde interés por el pecho.
El lactante no está succionando eficazmente si está tomando solo succiones superficiales
rápidas. Usted también puede ver retracción de las mejillas. No lo ve ni lo oye tragar. El
lactante no está satisfecho después de mamar y puede estar intranquilo. Probablemente
llore o trate de mamar otra vez, o continúe amamantándose por largo rato.
Un lactante que no está succionando en absoluto no puede succionar leche dentro de la
boca y tragar, tiene un problema grave.
Si la nariz tapada parece interferir con la succión, limpie la nariz del lactante. Luego
verifique si puede succionar más eficazmente.
6.2 CÓMO CLASIFICAR LA ALIMENTACION
Hay tres clasificaciones para alimentación: PROBLEMA SEVERO DE ALIMENTACION,
PROBLEMAS EN LA ALIMENTACIÓN Y NO TIENE PROBLEMA DE ALIMENTACIÓN.
Es necesario evaluar la alimentación de TODOS los niños menores de 2 meses de edad y en especial en
aquellos:
 Que no estén recibiendo lactancia materna exclusiva
 Que estén recibiendo otros alimentos
 Que tengan un peso muy bajo o bajo para su edad
En el capítulo Aconsejar se incluye información sobre cómo aconsejar a la madre sobre la alimentación
y los líquidos.
Uno de los  Prevenir hipotermia
siguientes:
PROBLEMA  Prevenir hipoglicemia
- No hay agarre
- No succiona nada SEVERO DE  Referir URGENTEMENTE al hospital
- Perdida de peso mayor ALIMENTA según las normas de estabilización y
del 10% CION transporte: "ESTABLE"
en la primera semana
- Peso menor de 2000
gr.
Uno de los Si el niño recibe pecho:
siguientes:  Aconsejar a la madre que le dé el pecho las
veces y el tiempo que el niño quiera de día y
- Tendencia del de noche, 8 veces al día
crecimiento  Si el niño tiene agarre deficiente o no mama
horizontal PROBLEMA bien, enseñar a la madre la posición y el agarre
- Peso/edad < P 10. S DE correctos
- Agarre deficiente ALIMENTA  Si recibe otros alimentos o líquidos: aconsejar
CION a la madre que le dé el pecho más veces,
del pecho reduciendo los otros alimentos o líquidos hasta
- No succiona bien eliminarlos y que no use biberón.
- Se alimenta al  Si la madre presenta molestias en las mamas
pecho menos de identificarlas y tratarlas
Si el niño no se alimenta al pecho:
8 veces al día  Referir para asesoramiento sobre lactancia
- Recibe otros materna y posible relactancia o iniciarla
alimentos ó  Iniciar un suplemento vitamínico recomendado
líquidos  En caso necesario enseñar a preparar
- Recibe otra leche correctamente otras fórmulas y a usar una taza
En todos los niños:
 Hacer el seguimiento para cualquier problema
de alimentación 2 días después
 Hacer el seguimiento de peso 7 días después
- Peso/edad normal y no NO TIENE  Elogiar a la madre porque alimenta bien a su
hay hijo y reforzar consejos
PROBLEMA
ningún problema de  Incluir en la consulta de Crecimiento y
alimentación Y DE Desarrollo
- Tendencia del ALIMENTA  Enseñar a la madre medidas preventivas
crecimiento en CIÓN
ascenso
PROBLEMA SEVERO DE ALIMENTACION (color rojo)
Si el niño ha perdido más del 10% de su peso al nacer en la primera semana de vida, tiene un problema severo de
nutrición y debe ser referido urgentemente al hospital, estos niños presentan un cuadro que simula sepsis con
deshidratación y trastorno acido-base y electrolítico.
Además todo niño con un peso inferior a 2000gr debe ser referido para valoración, al igual que los niños cuyo peso
se encuentra en descenso después de la primera semana de vida.
El niño que no succiona nada y no se alimenta, tiene un problema severo de alimentación y debe referirse siguiendo
todas las normas de estabilización y transporte: "ESTABLE".
PROBLEMA DE ALIMENTACION (color amarillo)
Si el niño tiene un peso para la edad menor al 10o P o tiene una tendencia horizontal, o si la madre informa que el
niño tiene algún problema para la alimentación (ej: no quiere agarrar el pecho o su agarre es deficiente, no mama
bien o se alimenta al pecho menos de 8 veces al día, recibe otros alimentos o bebidas o recibe otra leche), clasifique
al niño como PROBLEMAS EN LA ALIMENTACIÓN.
Evalúe la alimentación del niño y asesore a la madre sobre la alimentación de su hijo de acuerdo con las
instrucciones y las recomendaciones de los cuadros de procedimientos.
NO TIENE PROBLEMAS DE ALIMENTACION (color verde)
Si el peso para la edad del niño es normal Y LA TENDENCIA DEL CRECIMIENTO ESTÁ EN ASCENSO o no hay
ningún problema de alimentación, clasifíquelo como NINGÚN PROBLEMA DE ALIMENTACIÓN.
EJERCICIO
CASO Manuel:
Manuel tiene 1 mes y 28 días. La madre lo trae hoy a consulta. El médico preguntó: ¿qué problemas
tiene el niño? La madre respondió: Manuel no se está alimentando bien al pecho y tuve que darle otros
alimentos. Esta es la primera visita por este problema.
El médico preguntó: ¿Puede Manuel tomar el pecho o beber?, la madre respondió que sí agarra el
pecho y mama. ¿Ha tenido vómitos? La madre respondió que vomita algunas veces después de la
alimentación como agrieras. ¿Tiene dificultad para respirar? La madre respondió que no; ¿Ha tenido
temperatura o lo ha sentido muy frío?, la madre dijo que no. ¿Ha tenido movimientos anormales?, la
madre respondió que no.
El médico observó a Manuel y no lo encontró letárgico o inconsciente, no tenía tiraje subcostal ni aleteo
nasal. No escucho quejido, estridor o sibilancia. Al observar la piel de Manuel no vio cianosis, palidez o
ictericia; tampoco observó ningún signo de infección local.
El médico determinó el peso de Manuel: 3 kilos, su talla de 55 cm, su perímetro cefálico de 36 cm:
además evaluó su frecuencia respiratoria: 45 por minuto, la frecuencia cardiaca 128 por minuto y su
temperatura axilar: 37ºC. Al examinar a Manuel encontró placas blanquecinas en la boca, no había
signos de infección ni en oídos ni en ombligo ni en piel, tenía buen llenado capilar y no observó
ninguna anomalía congénita.
El médico preguntó: ¿Tiene el niño diarrea?, la madre respondió que no; ¿Ha tenido sangre en las
heces?, la madre respondió que no. Luego preguntó: Usted dijo que Manuel tiene dificultad para
alimentarse, cierto? Si, respondió la madre desde hace 15 días no quiere mamar mucho, que no tengo
suficiente leche por lo que Manuel no se queda satisfecho. Luego preguntó: ¿Recibe otros alimentos?
La madre respondió que le está dando, además del pecho, 3 biberones con leche de tarro El médico le
preguntó: Cuál?, Cómo la prepara? Le estoy dado Nestógeno I que me la recomendó la vecina, le
preparo para 3 onzas de agua, 3 medida de leche, hiervo bien el agua y también los teteros.

Utilice el formulario de registro que está más adelante y evalúe y clasifique a Manuel
 7. EVALUAR OTROS PROBLEMAS
En TODOS los casos de niños preguntar a la madre acerca de
problemas durante el embarazo, necesidad de reanimación del
niño, riesgo del recién nacido en su primera valoración,
enfermedad muy grave o infección local, diarrea, problemas de
alimentación y luego

EVALUAR OTROS PROBLEMAS

VERIFIQUE problemas de desarrollo y estado de vacunación

TRATE cualquier otro problema según su instrucción, experiencia y la política del servicio de salud.
REFIERA al niño por todo otro problema que usted no pueda tratar.
El cuadro EVALUAR y CLASIFICAR le recuerda que debe evaluar otros problemas que el niño presenta,
es decir, completar el examen físico. Debido a que el cuadro no cubre todos los problemas de un niño
enfermo, usted evaluará ahora otros problemas que la madre le haya comunicado.
En seguida preguntar si tiene otro problema:
Complete el examen físico, por ejemplo, no olvide:
 Auscultar corazón
 Palpar abdomen
 Revisar sistema musculoesquelético
DIAGNOSTIQUE SEGÚN SU CRITERIO
8. EVALUAR EL DESARROLLO
En TODOS los casos de niños preguntar a la madre acerca de
problemas durante el embarazo, necesidad de reanimación del
niño, riesgo del recién nacido en su primera valoración,
enfermedad muy grave o infección local, diarrea, problemas de
alimentación, otros problemas y luego
VERIFICAR SI HAY PROBLEMAS DE DESARROLLO.
EVALUAR EL DESARROLLO DEL LACTANTE MENOR:
DETERMINAR Y PREGUNTAR : OBSERVAR Y
EXPLORAR: CLASIFICAR
MENOR DE 28 DIAS
- Perimetro cefálico -¿Succiona vigorosamente?
- Factores de riesgo: -¿Hace puño?
 ¿Existió algún problema durante la
-¿Posición en flexión de brazos y
gestación, el parto o el nacimiento?
piernas?
 ¿Tuvo muy bajo pesó al nacer? -¿Percibe sonidos?
 ¿Sufrió el niño o niña alguna -¿Duerme Tranquilo?
enfermedad grave como meningitis,
encefalitis, traumatismo en cráneo,
convulsiones? 29 DIAS A 2 MESES
-¿Levanta la cabeza y la mantiene
 ¿Hay otros factores de riesgo como
erguida?
alcoholismo, drogas, violencia, etc?
-¿Abre las manos?
 ¿Ve anormal el desarrollo de su
-¿Patalea?
hijo?
-¿Busca con la mirada la fuente del
sonido?
-¿Sonrie?

CLASIFICAR el problema del niño mediante el cuadro de clasificación

codificado por colores para PROBLEMAS DE DESARROLLO

Luego VERIFICAR el estado de vacunación

Todos los niños deben ser evaluados en su desarrollo. La identificación temprana de problemas del
desarrollo como consecuencia de factores de riesgo durante el embarazo, el parto o después del
nacimiento, pueden ayudar a orientar a la madre y la familia sobre los cuidados generales que ayudan
a disminuir las secuelas y lograr el máximo potencial de desarrollo y una vida de calidad.
Algunas alteraciones del desarrollo son secundarias a enfermedad de origen cerebral, como una
secuela de trastornos cerebrales graves desarrollados por un riesgo biológico como sería la asfixia al
nacer (554-582) o una hemorragia intraventricular en un recién nacido prematuro ( 1555-1566). Otras
estarán asociadas fuertemente a riesgo ambiental en donde trastornos de la conducta de alguno de los
padres o el consumo de alcohol y drogas juegan un papel importante.

Algunos niños tendrán que enfrentar al nacer un doble riesgo: biológico y ambiental y una gran
mayoría de ellos presentará en el futuro trastornos del crecimiento y déficit del neurodesarrollo que se
pondrán de evidencia en el transcurso de los primeros años de vida o hasta la edad escolar.

Los niños que han permanecido internados por largos períodos de tiempo, sobre todos los prematuros,
pueden presentar dificultades con el sueño, principalmente con el sueño nocturno. Pueden despertarse
frecuentemente y ser incapaces de dormir por un lapso mayor por la noche. Esta desorganización del
sueño puede ser secundaria a inmadurez neurológica o demandas nutricionales.

Algunos bebés que han estado en las unidades de alto riesgo pueden volverse hipersensibles a los
ruidos y las luces y presentan dificultades para ajustarse a la quietud y oscuridad de los hogares ( 1567-
1579).

Causas de trastornos del desarrollo en el menor de 2 meses

Ambientales Biológicas
• El niño no recibe lactancia • Peso al nacer menor de 2,000 grs.
materna • Nacimiento prematuro
• Hogar desintegrado • Pequeños para su edad
• Madre adolescente gestacional
• Embarazo no deseado • Hemorragia intracraneana
• Nivel de educación materno • Anomalías congénitas
• Depresión post parto • Asfixia al nacer
• Madre adicta o alcohólica • Hipoglicemia prolongada
• Muerte materna • Convulsiones
• Ictericia antes de las 48 horas
• Enfermedades crónicas (ej:
displasia broncopulmonar)
• Sordera o ceguera

8.1 CÓMO EVALUAR A UN NIÑO PARA VERIFICAR SI PRESENTA PROBLEMAS

DEL DESARROLLO
Primero DETERMINE:
El perímetro cefálico
En los primeros días posterior al nacimiento la cabeza del recién nacido es grande en relación al
resto del cuerpo, habitualmente presenta una deformación plástica con grados variables de
cabalgamiento óseo debido a su adaptación al canal de parto, excepto en aquellos nacidos por
cesárea.
La fontanela anterior tiene un tamaño entre 1 y 4 cm. de diámetro mayor; es blanda, pulsátil y
levemente depresible.
La posterior es pequeña de forma triangular, menos de 1 cm. Un tamaño mayor puede asociarse
a un retraso en la osificación, hipotiroidismo o hipertensión intracraneana.
Un crecimiento cefálico lento o muy acelerado en los primeros meses de vida puede ser secundario
a alteraciones neurológicas o defectos congénitos debido a infecciones intrauterinas o síndromes
asociados a hidrocefalia (1580-1587).

Pregunte la edad del niño.

Si el niño es menor de 28 días, utilice el recuadro superior del Cuadro de Procedimientos. El niño a
esta edad debe lograr todas las habilidades siguientes:
• Succionar vigorosamente
• Hacer puño
• Posición en flexión de brazos y piernas
• Percibir sonidos
• Dormir tranquilo la mayor parte del tiempo
Los bebés pequeños prefieren los colores vivos: rojo, azul, amarillo y verde brillantes, a los colores
pastel. Responden mejor a las formas redondeadas que a las figuras geométricas. Los bebés ven mejor
los objetos colocados de 30 a 60 cm. de distancia, por lo que deben colocarse siempre por delante de
la cabeza. Se sienten atraídos por los rostros humanos y las voces.
Si el niño tiene una edad entre 29 días y 2 meses, utilice el recuadro inferior del cuadro de la izquierda
del Cuadro de Procedimientos. Debe lograr todas las habilidades siguientes:
• Levantar la cabeza y mantenerla erguida
• Abrir las manos
• Patalear
• Buscar con la mirada la fuente de un sonido
• Sonreir
• Emitir sonidos guturales
8.2 CÓMO CLASIFICAR LOS PROBLEMAS DE DESARROLLO
Hay únicamente dos clasificaciones para los problemas de desarrollo: PROBLEMAS DE DESARROLLO y
NO TIENE PROBLEMAS DE DESARROLLO.
Es necesario evaluar el desarrollo en TODOS los niños menores de 2 meses de edad y en especial en
aquellos que tengan:
 algún factor de riesgo biológico
 algún factor de riesgo ambiental
En el capítulo de Aconsejar, se incluye información sobre cómo reforzar ejercicios de estimulación.
Uno de los siguientes:  Referir a consulta para valoración por
- De acuerdo a la edad del especialista.
niño "No ha logrado una o
más de las habilidades" RIESGO DE  Reforzar ejercicios de estimulación
- Perímetro cefálico < P 10 ó PROBLEMA  Enseñar a la madre cuando volver de
> P 90 ó estacionario EN EL inmediato
- Uno ó más factores de  Hacer consulta de control un mes
DESARROL
riesgo.
- Niño ha logrado adquirir después.
todas las habilidades Y
LO
 Incluir en programa de Crecimiento y
- Perímetro cefálico normal Y NO TIENE  Felicitar
Desarrolloa la madre
- No tiene factores de riesgo PROBLEMA Indicarle

 Enseñar a la madre
medidas ejercicios de
preventivas
S estimulación
EN EL  Enseñar a la madre cuando volver de
DESARROL inmediato
LO  Incluir en programa de Crecimiento y

RIESGO DE PROBLEMAS DE DESARROLLO (color amarillo)

Si de acuerdo con la edad del niño NO ha logrado una o más de las habilidades o el perímetro cefálico
es menor del 10º P o mayor del 90º P o estacionario, debe clasificarse como: RIESGO DE PROBLEMAS
DE DESARROLLO.
En estos niños debe explorarse todos los riesgos: ambientales y biológicos para determinar de alguna
manera la causa del mal desarrollo. Debe ser referido a consulta para valoración por Pediatra y se
deben reforzar los ejercicios de estimulación y enseñarle a la madre a realizarlos en el hogar.
NO TIENE PROBLEMAS DE DESARROLLO (color verde)
Si el niño ha logrado adquirir todas las habilidades y su perímetro cefálico es normal, además no tiene
claros factores de riesgo, clasifíquelo como NO TIENE PROBLEMAS DE DESARROLLO.
Felicite a la madre y la familia y estimule, oriente sobre medidas preventivas, cuidados del lactante y
asegure la consulta de crecimiento y desarrollo.
EJERCICIO
CASO Luis:
Luis es un bebe de 30 días, la madre lo trae a la consulta del mes, no lo observa enfermo y ella dice
que se han entendido muy bien. Consuelo, la madre de Luis dice que nació de tiempo, es su primer
hijo, el parto fue normal y solo se le hincharon un poquito los pies al final del embarazo. Fue a todos
los controles. Nació aquí Chía en este hospital y le dieron de alta a ambos a las 12 horas. Ella dice
que la Dra. Ximena que la atendió le enseño muy bien lo del pecho y no ha tenido ningún problema,
hace todo lo que le explicaron.
El médico felicita a la madre porque se ve feliz con su hijo y le dice que le ayude a destaparlo un poco
de cobijas y pañolones, para poder examinarlo, pero que aún no lo desvista todo para que no llore. El
médico observa y Luis esta alerta, mueve frecuentemente sus manos, piernas y cabeza, con ojos
abiertos, de color normal, no ha tenido ningún movimiento anormal. Cuenta 42 respiraciones por
minuto, ausculta y no encuentra ningún ruido anormal y tiene una frecuencia cardiaca de 128 por
minuto. No observa tiraje, ni aleteo nasal. No tiene distensión abdominal, y no hay alteración ni en
ojos, ni oídos, ni piel en general.
 El médico termina gradualmente de desvestir al niño y completa el examen físico no encontrando
ninguna alteración.
Le dice a la madre que ahora lo pesara, le pregunta si recuerda cuanto peso al nacer y la madre dice
que 2980gr y midió 50 cm. En este momento pesa 3840 gr, mide 54 centimetros y tiene un PC de
40.5 cm. El médico le pregunta a la madre como lo alimenta y ella dice que Luisito es muy exquisito y
solo recibe pecho. Que no ha tenido ningún problema con la lactancia y más o menos esta comiendo
cada 3 horas, ocasionalmente pasa 4 horas, pero también algunas veces pide cada 2 horas. Nunca le
ha dado nada más a probar, ni agua, a pesar que la suegra quiere que le de agua de anís.
El médico no encuentra razón para evaluar la lactancia y solo felicita a la madre.
Le dice que ahora le hará algunas preguntas para conocer como va el desarrollo y le pregunta si ya
levanta la cabeza y la madre dice que si, que cuando lo pone en la cama boca abajo el levanta la
cabeza, el médico observa que tiene las manos abiertas y patalea, por lo que no pregunta estos items.
Le pregunta si busca el sonido y la madre dice que si y que se asusta con ciertos ruidos. Ya sonríe,
especialmente cuando esta comenzando a dormirse y esta comenzando a hacer ruidos.

Utilice el formulario de registro de la siguiente página para evaluar y clasificar a Luis.

9. ESTADO DE VACUNACIÓN
En TODOS los casos de niños preguntar a la madre acerca de
problemas durante el embarazo, necesidad de reanimación del
niño, riesgo del recién nacido en la primera valoración,
enfermedad muy grave o infección local, diarrea, problemas de
alimentación, verificar si hay otros problemas, problemas de

EN SEGUIDA, VERIFICAR LOS

ANTECEDENTES DE VACUNACIÓN DEL NIÑO
EDAD VACUNA
Nacimiento BCG VOP-0 Hepatitis B0
CRONOGRAMA DE 2 meses DPT-1 VOP-1 Hepatitis B1
HIB 1
VACUNACIÓ

DETERMINAR si el niño necesita vacunación hoy o si debe solicitarse a la madre que regrese con el
niño más adelante para obtener vacunación. Nota: Recuerde que no hay ninguna contraindicación
para la vacunación de un niño enfermo si el niño está lo suficientemente bien para regresar al hogar.

En cuanto a las recomendaciones sobre la vacunación del menor de 2 meses se debe tener en cuenta
las ya estudiadas en el capítulo del niño mayor de 2 meses.
Debe tenerse en cuenta además:
 Vacunar a todos los niños con peso mayor o igual a 2000 gr independiente de la edad gestacional.
 Administre la hepatitis B-0 en las primeras 12 horas de vida para proteger de la transmisión
vertical de madre a hijo.
 Administre la dosis de VOP-0 al dar de alta al recién nacido del servicio de salud, para evitar virus
de polio vacunal dentro de las instituciones de salud.
 CURSO CLÍNICO PARA PROFESIONALES DE LA SALUD

ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS

ENFERMEDADES PREVALENTES DE LA
INFANCIA
AIEPI

CAPÍTULO 3

EVALUAR Y CLASIFICAR AL
LACTANTE MENOR DE 2 MESES

1. EVALUAR Y CLASIFICAR AL LACTANTE MENOR DE 2 MESES

En los Cuadro de Procedimientos para EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIÑO DE 0 A 2 MESES DE EDAD se
describe la evaluación y la clasificación de niños de manera de no pasar por alto signos de
enfermedades. Por lo tanto, el cuadro ayuda a identificar los tratamientos apropiados para cada
clasificación. De acuerdo con el cuadro, usted hará preguntas a la madre sobre el problema del niño y
verificará si éste presenta signos generales de peligro.

RESUMEN: EVALUAR Y CLASIFICAR

PARA TODOS LOS NIÑOS DESDE SU CONCEPCIÓN HASTA LOS 2 MESES

DE EDAD
Durante el embarazo Durante el parto De 0 a 2 meses

Evaluar y determinar riesgo Necesidad de reanimacion Evaluar y clasificar al lactante

durante el embarazo que Riesgo al nacer menor de 2 meses de edad
afecta el bienestar fetal

Si se trata de la VISITA INICIAL para el problema, siga los pasos a

continuación.
Si es una visita de seguimiento para el problema, suministre atención

En TODOS los casos de lactantes menores de 2 meses que llegan al consultorio preguntar,
evaluar y clasificar: si hay enfermedad muy grave o infección local y/o diarrea

Verificar si hay problemas de alimentación

Evaluar cualquier otro problema. (COMPLETAR EXAMEN FÍSICO)

Verificar el estado de desarrollo, vacunación y decidir si necesita alguna

vacuna ese mismo día.

Luego: Determinar el tratamiento, Tratar al niño y Aconsejar a la

madre y proporcionar visita de Seguimiento
2. EVALUAR Y DETERMINAR EL RIESGO DURANTE EL EMBARAZO QUE
AFECTA EL BIENESTAR FETAL
En TODOS los casos en que una madre consulta sobre algún problema durante el
embarazo hasta el parto, verificar si hay SIGNOS DE RIESGO

EVALUAR Y DETERMINAR EL RIESGO DURANTE EL

EMBARAZO QUE AFECTA EL BIENESTAR FETAL:
DETERMINE SIGNOS Y SÍNTOMAS DE PELIGRO CLASIFICAR
PREGUNT DETERMINE
E
-¿Qué edad tiene? - Fecha probable de
-¿Cuándo fue su última parto
menstruación?. - Edad gestacional
-¿Ha tenido algún - Peso
control - Presión arterial
prenatal? - Temperatura
-¿Cuándo fue su último - Altura uterina
parto? - Frecuencia
-¿Los partos han sido cardíaca fetal
naturales - Presentación
o con cesárea? - Presencia de
-¿Cuántos embarazos contracciones
ha - Embarazo múltiple
tenido? - Oligo o
-¿Ha tenido hijos polihidramnios
prematuros o - Si tiene cesárea
de bajo peso? anterior
-¿Ha tenido hijos - Si tiene palidez
malformados? palmar intensa
-¿Se ha muerto algún - Si hay hinchazón
hijo antes en
de nacer o durante la cara, manos y/o
primera piernas
semana de vida? - Si tiene o ha
-¿Ha tenido dolores de tenido
parto? hemorragia
-¿Percibe movimientos vaginal
fetales? - Signos de
-¿Ha tenido fiebre? enfermedad
-¿Padece de alguna sistémica y/o de
enfermedad? ¿Cuál? transmisión
-¿Le han dado algún sexual
medicamento?
¿Cuál?

Asegúrese de referir a TODAS las madres con SIGNOS DE PELIGRO que no hayan
recibido atención
o algún tratamiento específico.

2.1 CÓMO EVALUAR Y DETERMINAR RIESGO DURANTE EL EMBARAZO QUE AFECTA

EL BIENESTAR FETAL
Si recorre hacia abajo el extremo izquierdo del cuadro ATENCIÓN DE LA MADRE DURANTE EL
EMBARAZO HASTA EL PARTO, encontrará un recuadro titulado EVALUAR Y DETERMINAR RIESGO
DURANTE EL EMBARAZO QUE AFECTA EL BIENESTAR FETAL. Formule las preguntas y determine los
signos clínicos descritos en el recuadro.
Para verificar si hay signos y síntomas de peligro, primero PREGUNTE:

¿Qué edad tiene?

Las madres adolescentes (< de 19 años) y las madres añosas (> de 35 años), tienen mayores riesgos
durante el embarazo y se ha demostrado en estos grupos de edad, mayor morbilidad y mortalidad
perinatal

¿Cuándo fue su última menstruación?

La medición del tiempo transcurrido desde la fecha de la última menstruación (FUM) es el método de
elección para calcular la edad gestacional en las mujeres con ciclos menstruales regulares y que no
hayan estado últimamente usando anticonceptivos. Las semanas de gestación se pueden estimar
sumando los días desde el primer día de la FUM hasta la fecha de consulta y dividirlos por 7.

¿Ha tenido algún control prenatal

El control prenatal consiste en un conjunto de actividades que se ejercen sobre la embarazada con la
finalidad de obtener el mejor estado de salud de ésta y de su hijo. Un control prenatal se considera
eficiente si cumple con los siguientes requisitos: a) precoz o temprano, b) periódico o contínuo, c)
completo e integral y d) extenso o de amplia cobertura (10). Las gestantes sin o inadecuado control
prenatal tienen mayor riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal

¿Cuándo fue su último parto?

El intervalo intergenésico es el período comprendido entre la finalización del último embarazo
(parto o aborto) y el inicio del actual, Cuanto menor es el intervalo intergenésico, mayor es la
incidencia de niños de bajo peso, de niños con exámenes neurológicos anormales al año de vida y de
mortalidad perinatal. Períodos entre partos muy cortos (menores de 2 años) se relacionan con mayor
morbilidad y mortalidad materna y fetal

¿Los partos han sido naturales o con cesárea?

En toda intervención quirúrgica existen riesgos que pueden llevar a complicaciones que terminan con la
muerte de la paciente. La mortalidad por cesárea es generalmente secundaria a problemas de
anestesia, sepsis, hemorragias, alteraciones tromboembólicas, complicaciones sistémicas o
agravamiento de enfermedades previas. Como consecuencia de la operación cesárea, existe el riesgo
de que en un futuro embarazo pueda presentarse ruptura a nivel de la cicatriz uterina durante el
trabajo de parto, constituyéndose por lo tanto la cesárea previa, generalmente una indicación de una
nueva cesárea.

La operación cesárea como tal, presenta riesgos que pueden condicionar problemas complicaciones
que llevan a la muerte del recién nacido durante o después de la intervención, como la dificultad
técnica para su extracción, infección, broncoaspiración y traumatismo. El riesgo de asfixia fetal puede
ocurrir por hipotensión materna supina o por hipotensión anestésica en la extracción fetal dificultosa y
en los casos de aspiración de líquido amniótico. También se puede producir daño fetal por una incisión
de pared uterina muy profunda que lesione alguna estructura del producto.

¿Cuántos embarazos ha tenido?

Las madres con su primera gravidez se les denomina primigestas y si tuvo otras gestaciones,
multigesta. Tanto las primigestas como las grandes multíparas (> 5 gestas) son consideradas de alto
riesgo y con mayor morbilidad y mortalidad perinatal.

¿Ha tenido abortos? ¿Cuántos?

El aborto previo es un factor de riesgo en el embarazo actual para pérdida fetal o parto prematuro. Si
el aborto previo fue provocado puede ser un factor de riesgo de rechazo del embarazo actual.

¿Ha tenido hijos anteriores prematuros (<37 semanas) o de bajo peso al nacer
(<2500 g)?
El bajo peso al nacer (< 2500 g) presenta en América Latina una incidencia de alrededor del 9% del
total de los nacimientos institucionales y está presente en más del 75% de los niños que mueren en el
período neonatal (49-50). Tanto la prematurez como el bajo peso al nacer se asocian con altas tasas de
mortalidad perinatal. Las madres que han tenido hijos prematuros o de bajo peso son susceptibles de
tenerlos nuevamente si no se han modificado los factores contribuyentes como sería la nutrición y/o
anemia.

¿Ha tenido hijos malformados?

Se calcula que entre 2 al 5% de los recién nacidos vivos y 10% de recién nacidos muertos presentan
algún defecto congénito o enfermedad genética. Los defectos alteran en forma importante la
salud, el crecimiento y el desarrollo físico y psicosocial del paciente, además de interferir en el
entorno familiar. Los defectos congénitos son la primera causa de muerte en países
desarrollados y la segunda en países en vías de desarrollo. Se estima que cuando la mortalidad
infantil es inferior a 20 por cada 1000 nacidos vivos, las malformaciones congénitas y
enfermedades genéticas pasan a ser las primeras entre sus causas. Cerca de la mitad de los
casos pueden prevenirse con medidas oportunas.
Algunas malformaciones congénitas, como las relacionadas al tubo neural (hidrocefalia, meningocele,
espína bífida), pueden repetirse en embarazos subsecuentes. Las madres que han tenido hijos con una
o varias malformaciones congénitas son susceptibles de tenerlos nuevamente si no se han tomado las
medidas adecuadas, como la suplementación con ácido fólico, antes de iniciar el embarazo actual.

¿Se ha muerto algún hijo antes de nacer o durante la primer semana de vida?
Las muertes fetales durante el transcurso del embarazo o del recién nacido en las primeras horas de
vida, pueden estar relacionadas con alguna patología materna o neonatal. Es importante conocer estos
antecedentes para tomar las medidas correctivas asociadas con estas patologías .

¿Ha tenido dolores de parto?

Las contracciones del período de dilatación y de expulsión se acompañan habitualmente de dolor. El
dolor comienza después de iniciada la contracción y se extingue antes que el útero se haya relajado
completamente. No existe dolor en los intervalos entre las contracciones uterinas.
El dolor que acompaña a las contracciones uterinas del parto se debe fundamentalmente a la
distensión que ellas producen en el canal del parto. Durante el período de dilataciones las
contracciones distienden el segmento inferior y el cuello; durante el período expulsivo distienden la
vagina, la vulva y el periné. La distensión de estas estructuras es la causa más importante del dolor
que acompaña a las contracciones uterinas durante el parto (127-130)

¿Percibe movimientos fetales?

La percepción materna de los movimientos fetales se produce entre las 16 y 20 semanas de
amenorrea. Al principio el feto se desplaza en su totalidad y la mujer siente una especie de roce en el
abdomen, o bien el desplazamiento es más brusco y produce como un pequeño choque. Es normal
entre 3 y 4 movimientos mínimo por hora contados en tres momentos diferentes.
La presencia de movimientos fetales indica integridad del producto y capacidad para producir funciones
complejas. La disminución de los movimientos fetales o el cese de los mismos suele preceder a la
muerte intrauterina.

¿Ha tenido fiebre?

La fiebre durante el embarazo puede ser producida por virosis, infecciones bacterianas,
principalmente del tracto genito-urinario, paludismo o por
Enfermedades de transmisión sexual.
La susceptibilidad de la mujer embarazada a las enfermedades producidas por virus es la misma que
frente a las demás infecciones. Los virus pueden atravesar la barrera coriónica e infectar el producto
de la concepción. Como consecuencia de la virosis materna puede ocurrir: el aborto, el parto
prematuro o de término con feto muerto; ó el recién nacido puede nacer con la infección viral materna.
Ciertas características anatómicas de la mujer y las modificaciones fisiológicas que produce el
embarazo sobre el aparato urinario, son los factores principales que predisponen a la infección urinaria.
Los gérmenes infectantes son generalmente gramnegativos, en el 80 a 90% de los casos la Escherichia
coli está involucrada. También se pueden encontrar gérmenes grampositivos como el Staphylococcus
aureus y con menos frecuencia Proteus, Aerobacter y Chlamydia trachomatis.

¿Padece de alguna enfermedad?

La enfermedades maternas, tales como cardiopatías, isoinmunización Rh, diabetes, etc. pueden
complicar el curso del embarazo si no son tratadas oportuna y adecuadamente, algunas son causa de
abortos tempranos o de problemas neonatales .

¿Le han dado algún medicamento?

Muchos medicamentos tomados al inicio del embarazo pueden resultar teratogénicos, es decir que
pueden provocar anomalías congénitas en el feto y otras pueden interferir con el desarrollo normal del
embarazo. Los medicamentos deben evitarse en lo posible durante el primer trimestre del embarazo,
cuando los órganos del bebé se están desarrollando. En el segundo trimestre, los medicamentos
teratogénicos pueden causar trastornos del crecimiento y funcionales, especialmente en el cerebro y la
columna vertebral. Al final del embarazo, algunos medicamentos pueden producir problemas durante el
nacimiento o inmediatamente después.
En la actualidad se considera que solo el 5% de las malformaciones congénitas son secundarias a la
ingestión de medicamentos en el período de organogénesis, entre los 18 a 55 días posteriores a la
concepción.

¿Ha tenido hemorragia vaginal?

La hemorragia vaginal puede ser precoz cuando se produce en la primera mitad del embarazo y ser
secundaria a aborto, embarazo ectópico o mola. Puede ser tardía cuando se produce durante la
segunda mitad del embarazo y ser secundaria a placenta previa, desprendimiento prematuro de
placenta normalmente insertada o a ruptura del útero.

¿Le ha salido líquido por la vagina?

La salida de líquido cuando el desarrollo del parto es normal se produce cuando la bolsa de las aguas
se rompe generalmente al final del período de dilatación. La ruptura prematura de membranas
ovulares, tiene lugar antes del comienzo del parto y si este no se inicia pronto, puede sobrevenir una
infección ascendente de la cavidad ovular y llegar a infectar al feto (más frecuentemente cuando
transcurren 12 horas o más). Es importante descartar prolapso del cordón secundario antes de
remitir.

¿Ha tenido flujo?

El flujo vaginal es sumamente frecuente durante el embarazo. Suele ser inespecífico, pero también
puede deberse a Tricomoniasis o a Candidiasis vaginal. Por lo que debe ser tratado adecuadamente.

¿Ha tenido dolor de cabeza intenso?

El dolor de cabeza durante el embarazo puede ser secundario a elevación de la presión arterial. Todo
ascenso de la presión sistólica por encima de 140 mm Hg y/o de diastólica por arriba de 90 mm Hg
debe ser investigado y corregido (toxemia o alguna enfermedad asociada al embarazo como infección
urinaria).

¿Ha tenido visión borrosa?

¿Ha tenido convulsiones?
¿Ha estado muy dormida o ha perdido la conciencia?
La visión borrosa, las convulsiones y la pérdida de conciencia durante el embarazo son generalmente
secundarias a enfermedad hipertensiva o toxemia. Se clasifica como toxemia del embarazo a un
síndrome de aparición exclusiva durante la gestación humana, generalmente después de la semana
20a, caracterizado por hipertensión, edema y proteinuria. Si se asocia con convulsiones y/o coma se
denomina eclampsia.

¿Fuma, bebe o consume drogas?

La ingesta diaria de alcohol (2 bebidas preparadas, 2 latas de cerveza o 2 copas de vino), puede ser
teratogénico y producir el síndrome de alcohol fetal. Este síndrome se compone de alteraciones de la
función cerebral, retardo en el crecimiento, alteraciones faciales externas. Es desconocida la dosis
mínima necesaria que provoca el daño fetal, por lo que la ingesta de alcohol debe ser proscrita durante
la gestación.

Está demostrado que el hábito de fumar durante el embarazo aumenta el riesgo reproductivo. El alto
consumo de cigarrillos (más de 10 al día) en el embarazo ha sido asociado con mayor proporción de
abortos espontáneos, muertes fetales, menor peso al nacer, partos prematuros, muertes neonatales;
complicaciones del embarazo, parto y puerperio y disminución de la calidad y cantidad de la leche
materna.

Cocaína, heroína, metadona, anfetaminas, marihuana, etc. se asocian con retardo del crecimiento
intrauterino y muerte perinatal. La cafeina en exceso (café, té o cola) se pueden asociar con peso bajo
al nacer.
Ahora determine:

Fecha probable de parto

La fecha probable de parto (FPP) y la amenorrea se pueden calcular fácilmente con el gestograma del
CLAP, para lo cual se debe ubicar la flecha roja en el primer día de la última menstruación, la semana
40 cumplida marcará la FPP y la fecha correspondiente al día que se desee, indicará la amenorrea .
Si no cuenta con el gestograma del CLAP o un calendario obstétrico, la fecha probable de parto se
determina mediante la siguiente regla:
Al primer día de la última menstruación se le agregan 7 días y se retrocede 3 meses (Regla de
Naegele).

Edad Gestacional (Ver mas adelante)

Peso
La mujer experimenta un aumento de peso durante la gestación normal. Al término de ésta (38 a 40
semanas) el aumento normal es de unos 11 kg, con una amplitud que se extiende desde 6 kg a 15.6
kg.

Presión arterial
La presión sistólica y diastólica desciende en la primera mitad de la gestación en 5 a 10 mm Hg. Hacia
el término alcanza los valores pregravídicos. Todo ascenso de la presión sistólica por encima de 140
mm Hg. y/o de la diastólica por arriba de 90 mm Hg. debe ser investigado y corregido. Cuando los
valores de la presión sistólica y diastólica están por debajo de 95 y 55 mm Hg. respectivamente,
también pueden presentarse complicaciones fetales.
Temperatura
Desde el comienzo del embarazo se registra un ligero ascenso térmico de 0,3 a 0,6 ºC sobre la
temperatura basal preovulatoria. Esta elevación térmica se prolonga durante los tres primeros meses
de la gestación; se inicia luego un descenso oscilante durante 40 días, y en la segunda mitad de la
gravidez la temperatura permanece dentro de los valores preovulatorios. Temperaturas por arriba de
37.5 ºC hacen sospechar una infección en la madre que debe ser investigada.
Altura uterina
A partir de las semanas 12-13 ya es posible comprobar el aumento del tamaño del útero por encima
del pubis si se deprime suavemente el abdomen por arriba de la sínfisis. A la semana 18 el útero
alcanza la mitad del trayecto entre el pubis y el ombligo; a la semana 22 llega al ombligo; a la semana
30 asciende hasta la mitad de la línea xifoumbilical, y a la semana 37 el fondo uterino alcanza el
apéndice xifoides del esternón.
Cuando la medida del fondo uterino es más grande de lo esperado, puede tratarse de embarazo
gemelar, polihidramnios, mola hidatiforme, malformación fetal o feto gigante. Cuando el fondo uterino
es más bajo de lo esperado puede deberse a retardo del crecimiento fetal o muerte intrauterina
Frecuencia cardiaca fetal
Los latidos fetales constituyen a la vez un signo de certeza y también de vitalidad del feto. Deben
estudiarse su frecuencia, intensidad, ritmo y localización. En condiciones normales la frecuencia oscila
entre 120 y 160 latidos por minuto.
Si la Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF) es menor de 120 latidos por minuto se considera como
bradicardia y es consecuencia de la depresión cardiaca producida por la hipoxia. Si la FCF es mayor de
160 latidos por minuto se considera como taquicardia y es considerado como uno de los primeros
signos de sufrimiento fetal
Presentación

La presentación es la parte del feto que toma contacto con el estrecho superior, ocupándolo en gran
parte y que puede evolucionar por si misma dando lugar a un mecanismo de parto. La única
presentación normal es la presentación cefálica, cuando la cabeza del feto aparece primero en la
pelvis. Cualquier otra presentación (pies, rodillas, nalgas, brazo, hombro, espalda) es una presentación
anómala. Toda presentación anómala conlleva mucho riesgo para la vida de la madre y del bebé
durante el trabajo de parto

Presencia de contracciones
Durante las 30 primeras semanas de gestación el tono uterino oscila entre 3 y 8 mm Hg. Existen dos
tipos de contracciones: las de tipo a, son contracciones de poca intensidad (2 a 4 mm Hg.), confinadas
a pequeñas areas del útero. Su frecuencia es aproximadamente de una contracción por minuto, estas
pequeñas contracciones no son percibidas por la mujer gravída ni por la palpación abdominal. Las de
tipo b, son las contracciones de Braxton Hicks que tienen una intensidad mayor (10-15 mm Hg.) y se
propagan a un área más grande del útero. Son percibidas por la palpación abdominal y la mujer
gravída puede sentirlas como un endurecimiento indoloro del útero. Tienen una frecuencia muy baja,
la que va aumentando a medida que el embarazo progresa, llegando a una contracción por hora
alrededor de la semana 30 de gestación. Se acepta que el parto comienza cuando las contracciones
uterinas tienen una intensidad promedio de 28 mm Hg. y una frecuencia media de 3 contracciones
cada 10 minutos

Embarazo múltiple
Se llama embarazo múltiple al desarrollo simultáneo de varios fetos. Todo embarazo múltiple debe ser
considerado como patológico ya que la mortalidad perinatal es 4 veces mayor que en los embarazos
únicos. La incidencia de retraso en el desarrollo físico y mental y de parálisis cerebral también está
aumentada.
 Cesárea anterior
Actualmente se acepta que cuando la mujer ha tenido una cesárea anterior, puede ofrecércele
la posibilidad de un parto vaginal bajo una estricta supervisión y monitoreo, sin embargo, cuando
existen indicaciones absolutas, como son la desproporción fetopélvica, la placenta previa oclusiva o
una inminencia de ruptura uterina, la única forma de terminación del parto es a través de operación
cesárea.
Palidez palmar intensa
Se define como anemia cuando la concentración de hemoglobina en la gestante es menor de 11 g/dl.
Se considera de alto riesgo cuando las concentraciones de hemoglobina son inferiores a 9 g/dl y el
hematocrito se encuentra por debajo de 30% con mayor incidencia de hipoxia fetal, retardo del
crecimiento y partos prematuros. Las concentraciones de hemoglobina inferiores a 6 g/dl aumentan al
doble las cifras de mortalidad perinatal. Hay aumento de la incidencia de toxemia e infecciones
urinarias, y el riesgo de infección puerperal es tres veces mayor).
Hinchazón en cara, manos y/o piernas
La primera manifestación sugestiva de toxemia del embarazo es un exagerado aumento de peso,
mayor de 2 kg por mes. Durante el último trimestre, debido a ésta retención anormal de agua,
aparecen edemas o hinchazón de los miembros inferiores y/o párpados. En las primigrávidas, la
velocidad excesiva de aumento de peso constituye un rasgo característico de preeclampsia gravídica.
Tiene o ha tenido hemorragia vaginal?
Es importante conocer la época del embarazo en que se produce. Son precoces (de la primera mitad)
en el aborto, el embarazo ectópico y la mola. Son tardías (de la segunda mitad) en la placenta previa,
el desprendimiento prematuro de la placenta normalmente insertada y la rotura del útero. Toda
hemorragia vaginal, en cualquier época del embarazo debe ser considerada como una emergencia
Signos de enfermedad sistémica o enfermedad de transmisión sexual
Cualquier enfermedad sistémica que afecte a la gestante puede tener repercusiones en el feto. La
hipertensión arterial se asocia significativamente con retardo del crecimiento intrauterino y recién
nacidos con bajo peso para la edad gestacional. La evolución de la embarazada diabética se hace
inestable; los requerimientos de insulina aumentan y puede ocurrir episodios de cetoacidosis que
pueden llevar a la muerte del feto. La infección urinaria sin tratamiento se asocia con mayor incidencia
de partos prematuros y toxemia gravídica.
Las enfermedades de transmisión sexual (ETS) son las que tienen como punto de partida la relación
homo o heterosexual, producidas por múltiples agentes, ocasionando lesiones locales: en el aparato
genital (uretritis, vulvovaginitis, etc), en la región inguinal (granuloma, chancro, condilomas) o en la
cavidad pelviana (enfermedad pelviana inflamatoria) o en todo el organismo como sífilis, hepatitis B y
VIH/SIDA.
Presencia de oligo o polihidramnios en ecografía previa:
La alteración en la cantidad de líquido amniótico se asocia con malformaciones tanto digestivas
como renales y son un riesgo para el feto.
Solicitud de exámenes paraclínicos
En el primer contacto que tenga con una mujer embarazada deberá solicitar los siguientes
laboratorios:
 Hemograma completo
 Hemoclasificación
 Serología (VDRL), debe repetirse en el último trimestre
 Uroanálisis y urocultivo
 Glicemia en ayunas
 Ecografía obstétrica (la primera entre la semana 12 a 18)
 Consejeria para lograr consentimiento para prueba de VIH y Hepatitis b
2.2 CÓMO CLASIFICAR EL RIESGO DE EMBARAZO QUE AFECTA EL BIENESTAR
FETAL
CLASIFICAR significa tomar una decisión sobre la gravedad de la enfermedad. Para cada
uno
Uno de deloslos síntomas
siguientes principales evaluados en la madre,
signos:  Referir seleccionará
URGENTEMENTE una
a un categoría o
- Trabajo de parto enla
“clasificación”, curso menor
cual de 37 semanasa la gravedad o mayor
corresponde riesgo
hospital de durante el embarazo. Las
mayor complejidad
- Embarazo mayor de 41 semanas acostada sobre el lado
clasificaciones no de
- Disminución o ausencia son diagnósticos
movimientos fetales precisos de enfermedades sino categorías que se
izquierdo
emplean en la determinación
- Oligo o polihidramnios de la acción o el tratamiento
con trabajo de parto apropiado.
 Prevenir hipotensión
- Enfermedad
Hay sistémica severa
tres maneras posibles de clasificar el EMBARAZO
riesgo de una madre durante el embarazo, a saber:
Tratar hipertensión
- Infección urinaria con fiebre
EMBARAZO CON RIESGO FETAL CON
INMINENTE, EMBARAZO
Si trabajo DEparto
de ALTO RIESGO FETAL o
prematuro:
- Diabetes no controlada
EMBARAZO DE BAJO RIESGO FETAL.RIESGO
- Hemorragia vaginal inhibir contracciones y
- Ruptura Prematura de Membranas (RPM) > 12 horas FETAL administrar corticoides y
en neonato de primera dosis de antibióticos
INMINEN  Si RPM y fiebre administrar la
riesgo o mayor de 18 horas en todos los demás
- Hipertensión no controlada y/o presencia de
TE primera dosis de un
convulsiones, visión borrosa, antibiótico apropiado
pérdida de conciencia o cefalea intensa  Si existe posibilidad
- Cambios en la Frecuencia Cardíaca Fetal (FCF) administrar oxígeno
- Presentación anormal o embarazo múltiple con
Uno de los siguientes signos:  Referir para consulta por
- Menor de19 años ó mayor de 35 años especialista
- Primigesta ó gran multípara  Si embarazo múltiple: referir
- Sin control prenatal antes de las 30 semanas de
- Período entre embarazos < 2 años gestación
- Altura uterina no correlaciona con edad gestacional  Si VDRL positivo iniciar
- Cesárea anterior tratamiento con Penicilina
- Antecedente de hijos prematuros, bajo peso y/o Benzatínica
malformados  Iniciar tratamiento para la
- Antecedente de abortos habituales, muerte fetal o EMBARA patología detectada
neonatal temprana ZO  Recomendar a la madre que
- Enfermedad sistémica controlada
- Infección urinaria sin fiebre
DE ALTO continúe con el tratamiento
RIESGO instituido
- Diabetes controlada
 Administrar hierro, ácido fólico y
- Anemia moderada FETAL multivitaminas
- Flujo vaginal refractario
- Ingesta de drogas teratogénicas  Administrar toxoide tetánico
- Alcoholismo, tabaquismo o drogadicción  Brindar asesoría para VIH-SIDA
- Hipertensión controlada  Determinar la reconsulta
- Ganancia inadecuada de peso  Dar consejería en nutrición ,
- Presentación anormal cuidados del embarazo y lactancia
- Oligo o polihidramnio materna
- Embarazo múltiple  Enseñar signos de peligro
- Embarazo sin riesgo inminente o alto riesgo  Enseñar signos de peligro
 Planificar con la familia el parto en
el establecimiento de salud
 Seguimiento hasta concluir el
embarazo
EMBARA  Dar consejería en nutrición,
Z cuidados del embarazo y lactancia
O materna
DE BAJO  Brindar asesoría para VIH-SIDA
 Recomendar a la madre que
RIESGO continúe con el tratamiento
EMBARAZO DE RIESGO FETAL INMINENTE
Observe los signos en la hilera roja (o superior). Tiene la madre uno de los siguientes signos: ¿Tiene
trabajo de parto en curso menor de 37 semanas?, ¿Tiene embarazo mayor de 41 semanas?, etc... Si la
madre presenta un signo enumerado en la hilera roja, elija la clasificación grave, EMBARAZO CON
RIESGO FETAL INMINENTE.

Una madre clasificada como EMBARAZO CON RIESGO FETAL INMINENTE está en peligro. Necesita
referencia urgente a un hospital de mayor nivel de complejidad, donde exista Unidad de Recién
Nacidos, para atención médica y tratamiento. Antes que la madre deje el servicio de salud y sea
referida trate de estabilizarla previniendo la hipotensión, tratando la hipertensión o administrando la
primera dosis de un antibiótico para tratar o evitar una infección e inhibir las contracciones uterinas.
EMBARAZO DE ALTO RIESGO FETAL (color amarillo)
Si la madre no tiene la clasificación grave, pase a la hilera amarilla (o segunda). Tiene la madre uno de
los siguientes signos: ¿menor de 19 años o mayor de 35 años? o ¿primigesta o gran multípara?, etc...
Si la madre presenta un signo enumerado en la hilera amarilla y no tiene clasificación grave, elija la
clasificación de la hilera amarilla, EMBARAZO DE ALTO RIESGO FETAL.
Una madre clasificada como EMBARAZO DE ALTO RIESGO FETAL, necesita ser referida para consulta
con un especialista, pero su referencia no es de suma urgencia sino puede ser diferida a pocos días.
Posteriormente necesita seguimiento periódico hasta el término de la gestación, continuar
administrándole el tratamiento instituido y planificar la referencia con la familia antes del parto. Es
importante además, brindar asesoría para VIH/SIDA y dar consejería en nutrición, cuidados del
embarazo y lactancia materna
EMBARAZO DE BAJO RIESGO FETAL
Si la madre no presenta ninguno de los signos de las hilera roja o amarilla, pase a la hilera verde (o
inferior), y seleccione la clasificación EMBARAZO DE BAJO RIESGO FETAL.
Las madres clasificadas como EMBARAZO DE BAJO RIESGO FETAL no necesitan ningún tratamiento,
pero debe planificarse con la familia el parto en el establecimiento de salud, dar seguimiento hasta
concluir el embarazo, dar asesoría para VIH/SIDA, ofrecerle consejería en cuidados del embarazo,
planificación familiar y lactancia materna; prescribir hierro, ácido fólico,administrarle toxoide tetánico y
controles de seguimiento postnatales.
EJERCICIO
Caso: Raquel

Rauel tiene 18 años de edad, pesa 50 kg y mide 1,49 m.

Raquel llegó al servicio de salud hoy 19 de junio porque está embarazada de su

segundo hijo y nunca había sido controlada.

El parto anterior hace 10 meses fue en su casa, sin complicaciones, la niña pesó
2,4 kg, lloró espontáneamente y ha estado sana hasta la fecha.

Al examen, Raquel tiene una temperatura de 37.5ºC, una presión arterial de 125/70 y un embarazo
con fecha de última menstruación del 1 de abril. El médico le pregunta: ¿es su primera consulta?,
Raquel dice si. ¿Padece de alguna enfermedad?, Raquel dice que no ha tenido ninguna molestia y no
ha padecido de enfermedades serias, sin embargo, se siente muy cansada y no tiene ganas de comer.
El médico evalúa a Raquel y determina que no tiene hinchazón en manos o piés, pero la palma de su
mano está muy blanca y al compararla con la del personal de salud se observa palidez extrema.

Utilice el formulario de registro de la siguiente página para evaluar y clasificar a

Raquel.
CURSO CLÍNICO PARA PROFESIONALES DE LA SALUD

ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS

ENFERMEDADES PREVALENTES DE LA
INFANCIA
AIEPI

CAPÍTULO 4

DETERMINAR EL TRATAMIENTO
 DETERMINAR PRIORIDADES PARA EL
TRATAMIENTO
EVALUAR TODOS los casos de niños menores de 5 años de edad. CLASIFICAR sus enfermedades según los
cuadros de clasificación apropiados y luego
DETERMINAR SI SE NECESITA REFERENCIA URGENTE.

SI NO

DETERMINAR el DETERMINAR tratamientos para

tratamiento de urgencia pacientes que no necesitan
previo a la referencia. referencia de urgencia.

ADMINISTRAR TRATAR al niño enfermo o al lactante

tratamientos identificados enfermo menor de 2 meses.
previos a la referencia.

ENSEÑAR a la persona a cargo del

niño cómo administrar tratamientos
en la casa.
REFIERA al niño o al
lactante menor de 2
meses según las normas
de estabilización y
transporte: "ESTABLE". ACONSEJAR a la madre (o a la
persona a cargo) sobre alimentación,
líquidos y cuándo regresar.

PRESTAR ATENCIÓN DE SEGUIMIENTO cuando el lactante o el niño regresa al servicio

de salud y, si fuera necesario, reevaluar para identificar problemas nuevos

En las secciones anteriores aprendió a evaluar a un lactante de 0 a 2 meses de edad y a un niño de 2

meses a 5 años de edad, y a clasificar su enfermedad o enfermedades. El próximo paso es identificar
los tratamientos necesarios. En algunos casos, el lactante o el niño muy enfermo podrán necesitar
referencia de URGENCIA a un hospital para recibir atención adicional. En ese caso, usted necesita
comenzar tratamientos de urgencia antes de la partida del niño.
Durante la lectura de esta sección debe consultar la columna DETERMINAR EL TRATAMIENTO de
los Cuadros de Procedimientos. Si un lactante o un niño tiene
solo una clasificación, es fácil determinar qué hacer. Sin embargo, muchos lactantes y niños enfermos
tienen más de una clasificación. Por ejemplo, un niño puede tener tanto NEUMONÍA como OTITIS
MEDIA AGUDA.

Cuando un niño tiene más de una clasificación, usted debe mirar más de un recuadro de clasificación
en el cuadro EVALUAR y CLASIFICAR a fin de ver los tratamientos enumerados. Las hileras coloreadas
le ayudan a identificar rápidamente el tratamiento.
4 Las clasificaciones en la hilera roja necesitan atención urgente y referencia o admisión para la
asistencia hospitalaria. Se trata de una clasificación grave.
4 Las clasificaciones en la hilera amarilla significan que el niño necesita un medicamento apropiado
de administración oral u otro tratamiento. El tratamiento incluye enseñar a la persona a cargo del
 niño cómo administrar medicamentos orales o tratar infecciones locales en la casa. Usted también
debe informar acerca de cuidar al niño en casa y cuándo debe regresar.
4 Las clasificaciones en la hilera verde significan que el niño no necesita tratamiento médico
específico como antibióticos. Enseñe a la persona a cargo del niño cómo cuidarlo en casa. Por
ejemplo, puede formular recomendaciones sobre la alimentación del niño cuando está enfermo o la
administración de líquidos para la diarrea. Luego enseñe signos de alarma que indican que el niño
debe regresar de inmediato al establecimiento de salud.

Algunos tratamientos pueden ser los mismos. Por ejemplo, tanto la neumonía como la otitis media
aguda requieren un antibiótico. Debe observar qué tratamientos son los mismos y pueden usarse para
ambos problemas, y qué tratamientos son diferentes.

Para algunas clasificaciones, la columna de tratamiento dice "Referir URGENTEMENTE al hospital". Al

decir hospital se refiere a un establecimiento de salud con camas de hospitalización, suministros y
experiencia para tratar a un lactante o niño enfermo. Si su establecimiento de salud tiene camas de
hospitalización, la referencia puede significar ingreso al departamento de hospitalización de ese
establecimiento o a una unidad de cuidado intensivo o la realización de paraclínicos y observación.

Si un lactante o niño debe referirse urgentemente, usted debe decidir qué tratamientos administrar
antes de la referencia. Algunos tratamientos (como la introducción de una mecha en un oído) no son
necesarios antes de la referencia. Esta sección le ayudará a identificar tratamientos de urgencia
previos a la referencia y la forma ideal en que debe ser transportado para que llegue en las mejores
condiciones al sitio de referencia.

Si no hay ningún hospital en la zona, puede tomar decisiones diferentes a las que se mencionan en
esta sección. Solo debe referir a un niño si sabe que en realidad recibirá mejor atención. En algunos
casos, prestar la mejor atención es más aconsejable que enviar a un niño en un viaje largo a un
hospital que tal vez no tenga los suministros o la capacidad para atenderlo.

Si la referencia no es posible, se debe ayudar a la familia a atenderlo. El niño puede permanecer cerca
del servicio de salud a fin de que se lo vea varias veces al día. O un profesional de salud puede visitar
el hogar para ayudar a administrar medicamentos según los horarios y ayudar con la administración de
los líquidos y los alimentos. Sin embargo, debe hacer hasta lo imposible para referir a un niño
cuando sea necesario.

1.1 CÓMO DETERMINAR SI EL NIÑO NECESITA REFERENCIA DE URGENCIA

Para el lactante menores de 2 meses de edad
Todas las clasificaciones graves en los Cuadros de Procedimientos son de color rojo e incluyen:
EMBARAZO CON RIESGO FETAL INMINENTE
REANIMACIÓN
RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO
ENFERMEDAD MUY GRAVE
DESHIDRATACIÓN
DIARREA PROLONGADA
DIARREA CON SANGRE
PROBLEMA SEVERO DE ALIMENTACIÓN
Para los niños de 2 meses a 5 años
Todas las clasificaciones graves en el cuadro EVALUAR y CLASIFICAR son de color rojo e incluyen:
ENFERMEDAD MUY GRAVE
OBSTRUCCIÓN VÍA AÉREA SUPERIOR
NEUMONÍA GRAVE
DESHIDRATACIÓN GRAVE
DIARREA PERSISTENTE GRAVE
ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE
SOSPECHA DE MALARIA COMPLICADA
SOSPECHA DE DENGUE HEMORRÁGICO
MASTOIDITIS
COMPATIBLE CON MALTRATO FÍSICO O ABUSO SEXUAL
ANEMIA GRAVE Y/O DESNUTRICIÓN GRAVE
En la columna de tratamiento para estas clasificaciones graves se incluye una instrucción: Referir
URGENTEMENTE al hospital según las normas de estabilización y transporte: "ESTABLE". Esta
instrucción significa referir al niño inmediatamente después de estabilizar y administrar todo
tratamiento necesario previo a la referencia. No administre tratamientos que retardarían
innecesariamente la referencia, principalmente en los lactantes menores de 2 meses.

Hay dos excepciones que se pueden presentar: Trate a un niño cuya única clasificación grave es
DESHIDRATACIÓN GRAVE si su servicio de salud tiene la capacidad para tratarlo. Este niño puede
presentar un signo general de peligro relacionado con la deshidratación. Por ejemplo, puede estar
letárgico, inconsciente, o no ser capaz de beber por estar gravemente deshidratado. De igual forma, si
el niño tiene SIBILANCIA y presenta como clasificación grave solo la NEUMONÍA GRAVE y usted puede
tratar la sibilancia en su servicio, trátela y luego vuelva a clasificar, ya que los signos de neumonía
grave o signos de peligro como no poder beber podrían ser causados por la sibilancia y mejorar por
completo al tratarla.
El cuadro EVALUAR y CLASIFICAR no incluye todos los problemas que pueden padecer. Debe
determinar: ¿Tiene el niño otro problema grave que no puede tratarse en este consultorio? Por
ejemplo, el niño tal vez padezca un problema grave que no se cubre en el cuadro, como abdomen
agudo. Si usted no puede administrar tratamiento para un problema grave, necesitará referir al niño.
2. DETERMINAR EL TRATAMIENTO DE URGENCIA PREVIO A LA REFERENCIA
La mayoría de las clasificaciones en la hilera roja (o superior) de los Cuadros de Procedimientos
incluyen "Referir URGENTEMENTE al hospital" en la columna de tratamiento. Cuando un lactante menor
de dos meses o un niño necesita referencia urgente, debe determinar y comenzar rápidamente la
administración de los tratamientos más urgentes. Los tratamientos urgentes se incluyen en negrita en
los cuadros de clasificación. Solo administrará la primera dosis de los medicamentos antes de la
referencia.
Se recomiendan tratamientos para cada clasificación. Por ejemplo, un niño con la clasificación
ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE podría tener meningitis, malaria o septicemia grave. Los
tratamientos enumerados para ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE son apropiados porque se han
elegido para cubrir las enfermedades más probables incluidas en esta clasificación.
A continuación se enumeran los tratamientos urgentes previos a la referencia para:
Madres embarazadas
4 Referir acostada del lado izquierdo
4 Prevenir hipotensión
4 Tratar hipertensión
4 Si parto prematuro: inhibir contracciones y administrar corticoides y antibiótico.
4 Si RPM y fiebre administrar la primera dosis de un antibiótico apropiado
4 Si existe posibilidad administrar oxígeno
 Lactantes de 0 a 2 meses de edad:
4 Reanimar
4 Administrar oxígeno
4 Colocar en contacto piel a piel con su madre
4 Dar la primera dosis de los antibióticos recomendados
4 Prevenir la hipoglicemia
4 Referir urgentemente al hospital
4 Aconsejar a la madre que continúe dando el pecho si es posible.
 Niños enfermos de 2 meses a 5 años de edad:
4 Administrar un antibiótico apropiado
4 Administrar quinina para la malaria grave
4 Administrar vitamina A
4 Tratar al niño para prevenir hipoglicemia
4 Administrar oxigeno
4 Tratar la sibilancia con broncodilatador de acción rápida
4 Administrar conticoesteroide para la obstrucción de vía aérea superior.
4 Nebulizar con adrenalina para la obstrucción de vía aérea superior.
4 Tratar la fiebre alta (38.5° C o más) o el dolor
4 Administrar líquidos endovenosos según sea necesario.
Nota: Estos tratamientos son urgentes porque pueden prevenir consecuencias graves como la
progresión de la meningitis bacteriana o la malaria cerebral, la ruptura de la córnea debida a la
deficiencia de vitamina A o el daño cerebral por hipoglicemia o la falla respiratoria por hipoxemia o son
importantes para evitar que la enfermedad empeore.
No postergue la referencia del niño al hospital con el fin de administrar tratamientos que no son
urgentes, como la limpieza del oído con mechas, la administración de hierro por vía oral o enseñar a la
madre cómo tratar una infección local antes de la referencia. Si hacen falta vacunas, no las administre
antes de referir al niño al hospital. Deje que el personal hospitalario determine cuándo dárselas.
Evitará así demorar el viaje del niño al hospital.

Escriba los tratamientos urgentes previos a la referencia identificados para cada clasificación en el
reverso del formulario de registro de casos.
Ejemplo de parte del reverso de un formulario de registro de casos.
AÑOS

____kg Temperatura:__ºC.
TRATAR
al?__ visita de seguimiento__
¿Hay algún signo de
DOB peligro en general? Recuerde referir a todo niño con signos generales de
LAR Si_____ No _____ peligro
Recuerde utilizar y sin otra clasificación grave
los
signos de peligro al
efectuar la clasificación

Primera dosis de un antibiótico para neumonía

Neumonía grave Referir urgentemente al hospital

3. DETERMINAR LOS TRATAMIENTOS PARA LOS ENFERMOS QUE NO NECESITAN

REFERENCIA URGENTE AL HOSPITAL
Para cada clasificación listada en el Formulario de Registro del Niño Enfermo, se anotarán los
tratamientos en la parte posterior del mismo.
Los tratamientos necesarios se encuentran en la columna TRATAMIENTO del Cuadro de
Procedimientos. Solamente anote los tratamientos que le correspondan al niño enfermo según su ó sus
problemas.
Puede que tenga que indicar un antibiótico para cada problema del niño cuando éste tiene más de un
problema. Por ejemplo, puede que el niño necesite: antibiótico para neumonía antibiótico para
disentería
Si el mismo antibiótico sirve para dos problemas diferentes, usted puede dar un solo antibiótico, pero
dos problemas pueden necesitar dos antibióticos diferentes.
3.1PROBLEMAS QUE REQUIEREN EXPLICACIÓN ESPECIAL
La mayor parte de las instrucciones que aparecen en la columna "tratamiento" del Cuadro de
Procedimientos son claras, pero algunas instrucciones necesitan explicación adicional:
ANEMIA O DESNUTRICIÓN: Un niño con palidez palmar deberá comenzar el tratamiento con hierro
para la anemia. Si el niño tiene 2 años o más de edad y no ha recibido una dosis de Albendazol en los
últimos 6 meses, también deberá recibir una dosis de Albendazol para posible uncinaria o tricocéfalos.
3.2 REFERENCIA NO URGENTE PARA EVALUACIÓN
Si un lactante o niño no necesita referencia URGENTE al hospital, verifique necesita referencia no
urgente para evaluación Cuando Volver
 adicional. de Inmediato
Por ejemplo, en el casoaldeServicio
una tos de
queSalud
ha durado más de 30 días, o
para un estado febril que ha durado No puede beber ni tomar el pecho
5 días o más, usted escribirá, "Referir para evaluación". Aunque la
CUALQUIER NIÑO
madre debe llevar al niño para su QUE
ENFERMO Empeora
evaluación – no se tiempo
en el menor ve bienposible, estas referencias no revisten
Tiene fiebre
tanta urgencia. Otros tratamientos necesarios pueden administrarse antes de la referencia.
3.3CUÁNDO SE DEBE Si REGRESAR Respiración rápida
DE INMEDIATO
el niño TIENE
Observe que el formulario o tienede Dificultad
de registro
NEUMONÍA para respirar
casos incluye: "Enseñar a la madre cuándo debe volver de
inmediato". No necesitará mencionar
TOS O esto nuevamente. Deberá enseñar a la madre los signos ante los
cuales debe retornar de inmediato
RESFRIADO, para que el niño reciba más atención. Recuerde que si la madre
consulta a tiempo muchosregresarniños serán salvados. Estos signos se encuentran en el cuadro de
si tiene
procedimientos en la sección de CuándoSangre Volver. Utilice
en las heces vocabulario local que la madre entienda.
Si el niño tiene
Recuerde que se trata de enseñar el mínimo de signos que impliquen que el niño ha empeorado y no
DIARREA, regresar Dificultad para beber
tratar de convertir en "médicos" a las madres enseñando
Vomita todo semiología.
si tiene
No puede tomar el pecho o beber.
TODO LACTANTE
MENOR DE 2 Empeora - no se ve bien
MESES QUE Cianosis Dificultad para
respirar
Sangre en las heces
Fiebre o hipotermia Vomito
persistente Ictericia
Explique a todas las madres que regresen de inmediato, no importa la hora, si el niño:
 No puede beber ni tomar el pecho
 Empeora – no se ve bien
 Tiene fiebre

Excepción: Si el niño ya tenía fiebre, usted no necesita decirle a la madre que regrese inmediatamente
si el niño tiene fiebre, pero cualquier niño que se encuentra enfermo y no tiene fiebre y posteriormente
aparece fiebre debe ser vuelto a examinar.
Explique a las madres de los niños con resfriado, tos o neumonía que deben estar atentas a los
siguientes signos, además de los de cualquier niño enfermo, porque estos pueden indicar que el niño
ha empeorado:
 No puede beber ni tomar el pecho
 Empeora – no se ve bien
 Tiene fiebre
 Respiración rápida
 Dificultad para respirar
Excepción: Si el niño tiene ya respiración rápida no necesita decirle esto a la madre, solo los signos de
cualquier niño enfermo y dificultad para respirar.
Recomiende a las madres de los niños con diarrea que regresen de inmediato si:
 No puede beber ni tomar el pecho
 Empeora – no se ve bien
 Tiene fiebre
 Sangre en las heces
 Dificultad para beber
 Vomita todo
Excepción: Si el niño ya tenía sangre en las heces no necesita decirle a la madre que regrese
inmediatamente por la sangre en heces sino que regrese si tiene alguno de los signos de cualquier niño
enfermo y no puede beber o vomita todo.
Si el niño es un lactante menor de 2 meses con cualquier problema diga a la madre que regrese si:
 No puede tomar el pecho o beber.
 Empeora - no se ve bien
 Cianosis
 Dificultad para respirar
 Sangre en las heces
 Fiebre o hipotermia
 Vomito persistente
 Ictericia
Excepción: Si el niño está ictérico diga a la madre que regrese sólo si empeora la ictericia y todos los
demás.
EJERCICIO
En este ejercicio usted describirá en que casos deberá volver de inmediato el niño al servicio. Haga una
lista de los signos que enseñará a la madre a distinguir para que esté prevenida.
1. El niño de 6 meses no tiene Enfermedad Muy Grave, tiene Otitis Media Aguda, no tiene Anemia ni
Desnutrición, no tiene Maltrato, no tiene Problema en el Desarrollo.

2. El niño de 12 meses no tiene Enfermedad Muy Grave, tiene Diarrea sin Deshidratación, No tiene
Anemia ni Desnutrición, no tiene Maltrato, no tiene Problema en el Desarrollo.
3. El niño de 20 meses no presenta Enfermedad Muy Grave, tiene Tos o resfriado, tiene Enfermedad
Febril, No tiene Anemia ni Desnutrición, no tiene Maltrato, no tiene Problema en el Desarrollo.

4. El niño de 30 meses no tiene Enfermedad Muy Grave, tiene Diarrea sin Deshidratación, tiene
Disentería, tiene Enfermedad Febril, No tiene Anemia ni Desnutrición, no tiene Maltrato, no tiene
Problema en el Desarrollo.

5. El lactante de 1 mes se clasifica como No tiene Enfermedad Muy Grave, Tiene Infección Local, No
tiene Problema en Alimentación.

3.4 ACONSEJAR A LA MADRE SOBRE LA ALIMENTACIÓN

Posteriormente aprenderá a completar las secciones de alimentación del formulario de registro de
casos. En los casos en que es necesaria una evaluación de la alimentación, esta puede realizarse en
cualquier momento de la visita, pero debe considerar que primero debe atender las necesidades
inmediatas del niño.
3.5 VISITA DE SEGUIMIENTO
Incluya las indicaciones de seguimiento, es decir en cuántos días deberá regresar la madre a traer a
control a su hijo. La visita de seguimiento es muy importante para asegurarse de que el tratamiento se
está administrando adecuadamente, para controlar la evolución del niño y a su vez sirve para dar otro
u otros tipos de tratamiento si el niño lo requiere. Si es necesario más de una visita de seguimiento,
porque el niño presentó más de un problema, indíquele a la madre o al acompañante, en forma muy
clara, cuándo debe regresar a la próxima cita (siempre indique la más cercana). Posteriormente,
cuando la madre regrese podrá indicarle otras visitas de seguimiento, Por ejemplo:
 "Seguimiento en 2 días" se está dando una fecha determinada para el seguimiento.
 "Seguimiento en 2 días si persiste la fiebre" no está dando un tiempo determinado
para regresar. El niño sólo necesita regresar si persiste la fiebre.
Escriba en el reverso del formulario de registro todas las visitas de seguimiento de los problemas
identificados, pero a la madre solamente indíquele la visita más próxima. También le deberá enseñar a
la madre sobre la aparición de los signos de alarma que determinarán que traiga nuevamente a su hijo
para un control inmediato. Esto es sumamente importante y deberá darle suficiente tiempo necesario
para que la madre lo comprenda.
Las visitas de seguimiento son especialmente importantes para un lactante menor de 2 meses. Si en la
visita de seguimiento descubre que la afección del lactante empeoró, refiera al lactante al hospital. Un
lactante menor de 2 meses que recibe antibióticos para infección bacteriana local, debe regresar para
seguimiento en 2 días, así también lo debe hacer aquél que presentó un problema de alimentación o
candidiasis oral. Un lactante con problemas de nutrición debe regresar en 14 días para la visita de
seguimiento y uno con problemas de desarrollo a los 30 días.
Escriba los tratamientos identificados para cada clasificación en el reverso del formulario de registro de
casos.
 Ejemplo reverso de un formulario de registro de casos plegado.
TRATAR
ENFERMEDAD MUY GRAVE
Si_____ No _____ Recuerde referir a todo niño con signos generales de
peligro
y sin otra clasificación grave
Antibióticos para neumonía, 7 días
NEUMONÍA Aliviar la tos con un medicamento inocuo
Seguimiento en 2 días

DOB
LAR

OTITIS MEDIA CRÓNICA Acetaminofen para el dolor

Secar el oído con mechas
Seguimiento en 5 días

NO TIENE DESNUTRICIÓN NI Aconsejar a la madre sobre alimentación

ANEMIA

Regresar para su próxima

inmunización: 1. Volver para una consulta de reevaluación y seguimiento en: 2
días
2. Administrar todas las vacunas previstas para hoy según
el “Cronograma de vacunación”
(fecha)

4. REFERENCIA URGENTE
Los tratamientos de urgencia previos a la referencia se enumeran en negrita en la columna
"Determinar el tratamiento" de los Cuadros de Procedimientos. Deberá administrar rápidamente los
tratamientos necesarios previos a la referencia y luego referir el lactante o al niño según se describe en
este capítulo.
El cuadro TRATAR resume los pasos previos a la referencia urgente que deben
administrarse en el centro de salud, incluyendo las drogas de administración
parenteral, instrucciones para impedir la hipoglicemia, y la frecuencia y la
dosificación de los medicamentos que necesite el niño en caso de que no pudiera
ser derivado al hospital.
NORMAS DE ESTABILIZACIÓN Y TRANSPORTE: "ESTABLE".
Una vez se ha tomado la decisión de referir un niño, la referencia debe asegurar
que el niño llegue al hospital en las mejores condiciones posibles. Es mejor
retardar una referencia para estabilizar un niño, canalizar o aún intubarlo, que
enviar a un niño a un viaje en el cual tiene una alta posibilidad de morir. Es
mucho más fácil estabilizar al niño en un servicio, que en el camino, en una
ambulancia, sin recursos técnicos y muchas veces con personal acompañante sin
experiencia.
Recuerde que todo lo que usted ha hecho evaluando en forma adecuada a un niño y haciendo un buen
diagnóstico se pierde si el niño muere en el camino al hospital. Por esta razón cuando se toma la
decisión de referir se deben cumplir con las NORMAS DE ESTABILIZACIÓN Y TRANSPORTE:
"ESTABLE".
La palabra "ESTABLE" se utiliza como nemotecnia para que usted no olvide ninguno de los pasos que
se deben cumplir cuando se refiere un niño de cualquier edad. Éste término es una adaptación del
PROGRAMA “STABLE” que se utiliza en varios países, se adaptó a la estrategia AIEPI y a las
posibilidades existentes en el país para la referencia.
E: Energía = Azúcar.
S: Signos = Monitorización.
T: Temperatura = Ambiente Térmico.
A: Aérea = Vía Aérea = Oxígeno.
B: Buena presión = Shock.
L: Líquidos y Medicamentos.
E: Emocional = Padres.
A continuación se desarrollarán cada uno de estos 7 pasos que aseguran un adecuado traslado del
paciente.
4.1.1 E: Energía = Azúcar.
El tratamiento urgente previo a la referencia contempla la prevención de la hipoglicemia. El azúcar en
la sangre disminuye ante la presencia de infecciones graves como meningitis y septicemia. También
puede ocurrir en niños que no han recibido alimentación durante muchas horas. La hipoglicemia puede
producir daño cerebral irreversible.
En el lactante menor y especialmente en el recién nacido es vital prevenir la hipoglicemia (glicemia
menor a 46 mg%), las secuelas que éste trastorno deja sobre el cerebro son severas y muchas veces
más importantes que la misma enfermedad de base. La muerte del recién nacido puede ocurrir por
esta causa.
Administre a los Recién nacidos la glucosa en forma de Dextrosa de la siguiente forma:
Dextrosa al 10% sin electrolitos 80 cc por kilo por día, los cuales pueden administrarse por catéter
umbilical (ver reanimación) o por vena periférica si está disponible. Como los volúmenes en el recién
nacido son muy pequeños, el ideal es administrarla a través de bomba de infusión o con equipo de
micro goteo. Si no hay disponible ninguno de los 2, utilice un Buretrol y baje una cantidad pequeña de
líquido al mismo, de forma que no exista la posibilidad de pasar un gran volumen de estos líquidos al
niño.
EJEMPLO:
Recién nacido con un peso de 2.5 Kg.
Se referirá con Dextrosa al 10% sin electrolitos a 80 cc / Kg. / día
80 cc x 2.Kg. = 200 cc en 24 horas.
200cc ÷ 24 = 8.3 cc.
Los líquidos serán: DAD 10% sin electrolitos pasar 8 cc / hora.
El lactante mayor de 2 meses referido con líquidos endovenosos, deberá recibir sino existe
Deshidratación o Shock, Dextrosa al 5% con electrolitos. Los datos referentes a como calcular los
líquidos en el mayor de 2 meses se tratarán en la sección 4.1.6 L: Líquidos y medicamentos
Es importante tener en cuenta que algunos niños serán referidos por problemas que no requieren un
acceso venoso, pero en quienes se debe asegurar también el aporte adecuado de Energía.
Para prevenir en ellos una posible hipoglicemia, recomiende a la madre que amamante al niño durante
el trayecto, cuando el lactante pueda beber y esté alimentado al pecho. También se puede utilizar otro
tipo de leche o agua potable con azúcar cuando no se tienen otros elementos para prevenir la
hipoglicemia.
Todo lactante que tolere bien la vía oral y no tenga ninguna contraindicación para la misma, deberá
continuar con el pecho.
En el caso en que el niño no reciba la vía oral o no pueda tragar y sea imposible un acceso venoso,
coloque una sonda naso gástrica, administre 50 ml de leche (leche materna u otro tipo de leche de
fórmula) o de agua azucarada (para preparar el agua azucarada disolver 4 cucharaditas al ras de
azúcar (20gr) en una taza con 200 ml de agua potable).
4.1.2 S: Signos = Monitorización.
Todos los niños con clasificaciones graves deben tener monitorización, ésta asegura la detección de
nuevos problemas o mejoría y estabilización de los signos encontrados. La monitorización no implica
tener costosos aparatos que usualmente no están disponibles en muchas de nuestras Instituciones. La
mejor monitorización es la humana. Los niños con clasificaciones graves deben tener un control de
signos como Fc., fr., llenado capilar, signos de dificultad respiratoria o signos de deshidratación cada
15 minutos o según corresponda de acuerdo al estado clínico, hasta que el niño llegue a su hospital de
destino.
Esto quiere decir que en el camino al hospital, en la ambulancia debe ir personal de salud
acompañando al niño para que monitorice sus signos. Muchas veces el niño viaja en ambulancia atrás
con la madre y el personal de salud acompañante viaja en la parte delantera de la ambulancia.
4.1.3 T: Temperatura = Ambiente Térmico.
Este factor es fundamental, principalmente cuando se refieren lactantes menores y recién nacidos. El
recién nacido no tiene un adecuado control de temperatura y está puede descender rápidamente si no
se abriga y no se mantiene en un ambiente térmico cálido. La hipotermia puede producir daño
cerebral e incluso la muerte.
La temperatura ideal para referir a un lactante menor es de 37°C, esto se consigue con incubadora
humana (piel a piel) o incubadora de transporte.
Debe referirse al niño en contacto piel a piel, con su madre si es posible, utilizando el sistema canguro.
La ropa del recién nacido debe estar tibia, con cobertores si es posible. También puede mantenerse el
ambiente térmico utilizando lámparas de calor radiante o incubadoras.
Debe tenerse precaución cuando se decide utilizar métodos caseros no seguros para calentar un recién
nacido. Algunos pueden tener accidentes y sufrir quemaduras por la utilización de métodos
inseguros.
4.1.4 A: Aérea = Vía Aérea - Oxígeno.
Todo niño con clasificaciones graves, con signos de peligro, con problemas respiratorios o cuadros de
choque o enfermedades clasificadas como ENFERMEDAD MUY GRAVE y todos los que requirieron
alguna maniobra de reanimación deben ser referidos con oxígeno suplementario.
No existe un método ideal para suministrar oxígeno, ni existe un método que sea mejor que otro. La
forma de administrar el oxígeno depende de la disponibilidad de equipo, la adaptación del niño con el
método y la concentración requerida de oxígeno.
Fuentes:
Se debe disponer de oxígeno continuamente. Las dos fuentes principales son los cilindros y los
concentradores de oxígeno. Es importante que se verifique la compatibilidad de todos los equipos.
Administración de oxígeno:
Los métodos recomendados inicialmente para la administración de oxígeno son la cánula nasal, el
catéter nasal y el catéter nasofaríngeo. En la mayoría de los casos se prefiere la cánula nasal o el
catéter nasal. La cánula nasal es el mejor método para administrar oxígeno a los lactantes menores y
a los niños con croup y tos ferina (no usar catéter nasal o nasofaríngeo por que produce paroxismos de
tos).
 Cánula Nasal: Son tubos cortos que se colocan en los orificios nasales. Introduzca
apenas en los orificios nasales y fije con un trozo de cinta adhesiva a las mejillas, cerca de la nariz.
Debe cuidarse de mantener los orificios nasales libres de secreción porque podría bloquearse el
flujo de oxígeno. Administre una velocidad de flujo máximo de 2 lt/min., en lactante usualmente
de 0.5 a 1 Lt/min. Con la cánula nasal no se requiere humidificación.

 Catéter Nasal: Es un catéter Nº 6 u 8 F que se pasa por la parte posterior de la cavidad

nasal. Coloque el catéter a una distancia igual a la que hay desde el costado del orificio nasal
hasta el margen interno de la ceja. La punta del catéter NO debe ser visible por debajo de la
úvula. Fije una velocidad de flujo de 1-2 Lt/min. Cuando se usa un catéter nasal no se requiere
humidificación.

 Catéter Nasofaríngeo: Este es un catéter Nº 6 u 8 F que se pasa hacía la faringe

inmediatamente por debajo del nivel de la úvula. Coloque el catéter a una distancia equivalente a
la que hay desde el costado del orificio nasal hasta la parte delantera del oído. La punta del
catéter debe verse justo por debajo de la úvula. Si se coloca mucho más abajo puede haber
nauseas y vómitos y en contadas ocasiones, distensión gástrica. Fije una velocidad de flujo de 1-2
Lt/min. No exceda éste flujo por riesgo de distensión. Requiere humidificación.

Concentra- Humidifica- Cambios en Obstrucción Posibilidad Riesgo de

ción de O2 ción la concentra- de las vías que el distensión
(% de ción con la aéreas por aparato se gástrica con
Método 1Lt/min en respiración moco puede desconecte, mala posición
un niño de 5 por boca incrementar cambiando la o flujo elevado
Kg.) la hipoxemia concentra-
ción de O2
Cánula
Nasal 30 - 50 No requerida +++ + ++ No

Catéter
Nasal 35 - 40 No requerida ++ ++ + +

Catéter
Nasofarín- 45 - 60 Requerida + +++ ++ +++
geo
Caja
Cefálica Variable No requerida Ninguno No +++ No

Mascarilla
Variable No requerida Ninguno No +++ No
En el capitulo de reanimación se encuentra la forma de tratar la obstrucción de las vías aéreas por
cuerpo extraño, la forma de utilizar concentraciones más elevadas de oxígeno. Un método que puede
salvar la vida de un recién nacido cuando no existe la posibilidad de ventilación mecánica es utilizar
una cánula nasal a 2 Lt/min. sellada (CPAP Nasal). Más adelante en PREANIMACIÓN podrá conocer
más sobre el CPAP nasal.
En el capítulo tratar encontrará los manejos de inhalo terapia previo a la remisión de niños con bronco
espasmo u obstrucción de vía aérea superior.
4.1.5 B: Buena Presión = Shock.
Un niño con signos de Deshidratación severa por diarrea o con hipovolemia de otra etiología o shock,
debe ser estabilizado antes de la referencia.
La ausencia de tensíometro pediátrico no es disculpa para no realizar una buena evaluación del estado
de la volemia. Algunos signos clínicos son buenos predictores hipovolemia y baja perfusión y de la
necesidad de mejorar volemia. Estos son los signos que evalúan la hipo perfusión:

 Llenado capilar mayor de 2 segundos.

 Palidez o moteado de la piel
 Fc. taquicardia, mayor de 180 por minuto.

El tratamiento en estos casos es inicialmente, cargas rápidas de líquidos, usualmente Solución

Salina Normal al 0.9% a un volumen de 10 a 20 cc/Kg. en 30 minutos o menos si es necesario.
En el capítulo de reanimación encontrará más sobre la expansión de volumen.
4.1.6 L: Líquidos y Medicamentos.
Para el lactante menor de 2 meses en la sección de E: Energía, ya se explicó la necesidad de
administrar soluciones con dextrosa en esta edad. En cuanto a los requerimientos de líquidos se
recomienda la utilización de Dextrosa al 10% sin electrolitos a 80 cc por kilo por día, los cuales
pueden administrarse por catéter umbilical (ver reanimación) o por vena periférica si es posible.
El lactante mayor de 2 meses referido con líquidos endovenosos deberá recibir, si no existe
deshidratación o Shock Dextrosa al 5%, con electrolitos. El volumen se calcula del siguiente modo:
Menor de 10 Kg.: 100 cc / Kg. / día
10 - 20 Kg.: 1000 cc + (50 cc / Kg. por cada kilo mayor de 10).
Mayor de 20 Kg.: 1500 cc + (20cc / Kg. por cada kilo mayor de 20).
Ejemplo del cálculo de líquidos:
Niño de 25 Kg.:
1500 cc + (20 X 5 Kg.) 5 Kg. son los Kg. por encima de 20 para un niño de 25 kg.
1500 cc + 100 = 1600 cc en 24 horas
1600 cc ÷ 24 horas = 66.6 cc por hora
DAD 5% con electrolitos pasar a 66 cc / hora
Los electrolitos ideales son:
Sodio 2 - 4 mEq / Kg. / día.
Potasio 2 - 3 mEq / Kg. / día.

En forma práctica se puede decir que:

 Al recién nacido no se le administran electrolitos
DAD 10% 500 cc sin electrolitos.
 Al menor de 2 meses se le puede preparar una mezcla así:
DAD 10% 500 cc + Cloruro de Sodio 10 cc + Cloruro de Potasio 5 cc.
 Al mayor de 2 meses se le puede preparar la siguiente mezcla:
DAD 5% 500 cc + Cloruro de Sodio 15 cc + Cloruro de Potasio 5 cc.

Ya se explicó el aporte requerido de líquidos endovenosos en los niños para prevenir hipoglicemia y
estabilizar volemia. Recuerde que es ideal referir con acceso venoso, sin embargo en algunos casos se
puede continuar la vía oral dependiendo de la patología de base.

Tal vez será necesario administrar uno o más de los siguientes tratamientos en el consultorio antes de
que el lactante o el niño comiencen el viaje hacia el hospital.
4 Antibiótico parenteral.
4 Quinina para la malaria grave
4 Corticoesteroide
4 Vitamina A
La revisión de los medicamentos indicados según problema y las dosis se encuentra más adelante en el
capítulo de tratar. Recuerde siempre este importante paso antes de referir.

No es justo diagnosticar adecuadamente por ejemplo una meningitis en un niño y demorar el inicio
de su tratamiento durante horas hasta que se consigue la atención y hospitalización en el lugar de
referencia.

Aún se producen perforaciones de córnea por déficit severo de vitamina A mientras el paciente
consigue traslado a otra institución.

Siempre se debe recordar que el paciente se trata en equipo, un equipo que inicia en el
primer nivel o en la consulta externa y continúa en el nivel de referencia con el niño
hospitalizado. El manejo se inicia ambulatorio y se continúa hospitalizado.
4.1.7 E: Emocional = Padres.
Es fundamental informar a los padres-. Recuerde que se encuentran preocupados—pues su hijo tiene
un problema grave. Escuche todos los temores que tengan y trate de resolver sus dudas. Tenga
siempre en cuenta los siguientes pasos:
 Explique a la madre la necesidad de referir al niño al hospital y obtenga su
consentimiento. Si usted sospecha que ella no quiere llevarlo, identifique sus razones. Ayude
a calmar sus temores y resuelva otras dificultades que pueda tener.

Averigüe cuál es la razón por lo que la Calme los temores de la madre y ayúdela
madre no quiere llevarlo al hospital a resolver sus problemas

Ella piensa que los hospitales son tranquilícela diciéndole que el hospital
lugares donde las personas suelen morir tiene médicos, suministros, y equipos que
y teme que su hijo también muera allí. pueden ayudar a curar a su niño.

Explíquele qué pasará en el hospital y

Ella no piensa que el hospital ayudará al
niño.
Ella no puede dejar su hogar para
atender a su hijo durante su
permanencia en el hospital porque no
hay nadie que se ocupe de sus otros
hijos, la necesitan para quehaceres
domésticos o puede perder su trabajo.
No tiene dinero para pagar el
transporte, las facturas del hospital,
medicamentos o su propia comida
durante la estadía en el hospital.
cómo eso ayudará a su niño.
hágale preguntas y sugerencias acerca
de quién podría ayudarla. Por ejemplo,
pregúntele si su marido, hermana o
madre la podrían ayudar con sus otros
hijos o con las comidas mientras ella
está afuera.
Analice con la madre cómo puede
viajar al hospital. En caso necesario,
ayúdele a hacer los arreglos para el
transporte

Es posible que usted no pueda ayudar a la madre a resolver sus problemas y

conseguir que vaya al hospital. Pero es importante hacer todo lo posible para
ayudarla.
 Escriba una nota de referencia para que la madre la presente en el hospital. Dígale
que la entregue al personal de salud en el hospital. Escriba:
4 el nombre y la edad del lactante o niño,
4 la fecha y la hora de la referencia,
4 la descripción de los problemas del niño,
4 la razón para haberlo referido al hospital (síntomas y signos de clasificación grave),
4 el tratamiento que usted le ha administrado, hora y dosis del medicamento
4 cualquier otra información que el hospital necesite para la atención del niño, como tratamiento
inicial de la enfermedad o vacunas que se necesitan,
4 su nombre y el de su servicio.
 Recomiende a la madre que vuelva al servicio de salud durante la semana siguiente a
la salida de su hijo del hospital.
Si usted logra que la madre vuelva a control la semana siguiente a la salida del hospital, le
servirá para:
4 Contrarreferencia.
4 Ayudar a completar el tratamiento ordenado a la salida del hospital.
 4 Recomendar a la madre medidas preventivas y otros tratamientos que no se
realizaron por la remisión.
5. CÓMO PROPORCIONAR LOS CUIDADOS INMEDIATOS A TODOS
LOS RECIÉN NACIDOS
La adaptación neonatal inmediata en el momento del parto, es un conjunto de modificaciones
cardiacas, hemodinámicas, respiratorias, de termorregulación, etc., de cuyo éxito depende
fundamentalmente el adecuado paso de la vida intrauterina a la vida en el ambiente exterior ( 808-832).
Para ello se requiere de los cuidados rutinarios que todo recién nacido debe recibir. Estos cuidados
incluyen:

RECUERDE SIEMPRE PREGUNTAR ANTES DEL NACIMIENTO DEL NIÑO SI ES MECONIADO O

PRETERMINO, SI UNA DE LAS 2 RESPUESTAS ES AFIRMATIVA NO REALICE ESTOS CUIDADOS
INMEDIATOS
(Ver capítulo de reanimación)
1. En el momento en que asome la cabeza succionar primero boca y
luego fosas nasales, con sonda o pera, sin introducir la sonda más allá de las fosas nasales. En el
recién nacido normal, la limpieza manual de secreciones es suficiente y se elimina el riesgo de
depresión dependiente de reflejo vago-vagal. La succión activa de las vías aéreas está indicado
únicamente en casos de aspiración de meconio, sangre o pus.
2. Secar al recién nacido. El secado de cabeza y cara se debe
realizar inmediatamente después de la expulsión de la cabeza, mientras el tórax aún permanece en
el canal del parto. Una vez culminado el período expulsivo y mientras se respeta la circulación
umbilical, se procede al secado general suave. Con un paño o toalla limpia, suave y tibia.
Mientras se seca, se debe observar respiración o llanto, color (cianosis o palidez) y tono
muscular.
Realizar el pinzamiento del cordón umbilical. El pinzamiento habitual es el que se realiza cuando la
palpitación de las arterias umbilicales se interrumpe y existe perfusión satisfactoria de la piel.
3. Contacto inmediato piel a piel con su madre. Si tiene buen
llanto, tono y color colocarlo piel a piel, pero si no respira, está cianótico o hipotónico
llevarlo inmediatamente a la lámpara para reanimación. El contacto temprano evita la hipotermia
y favorece la relación madre-hijo, la involución uterina y el inicio temprano de la lactancia materna.
Debe presentarle al recién nacido a la madre y acercarlo para que le dé su primer beso. Colocarlo
encima de la madre encima del abdomen y terminar de secar y arropar sobre la madre.(833-867).
4. Determinar el puntaje de APGAR al minuto. Un
Apgar de 7 o más en el primer minuto nos asegura
Calificación
Signos 0 1 2 una adaptación neonatal adecuada con el
Frecuencia Ausente < 100 > 100 establecimiento y mantenimiento de la respiración
cardiaca Ausente Llanto Llanto y la estabilización de la temperatura.
Esfuerzo Flaccidez débil fuerte
respiratorio Falta respuesta Hipotonía Tono
Tono muscular Palidez o Muecas normal
Irritabilidad 5. cianosis
Colocarlo Acrociano
bajo Llanto
fuente de calor, si el padre se encuentra en el parto debe
refleja sis Rosado
acompañarlo a su examen inicial.

6. Evaluar sexo y hacer examen físico general para descartar malformaciones

congénitas.

7. Identificar al recién nacido. El procedimiento de identificación del

recién nacido tiene importancia singular en todas las instituciones
que atienden partos y nacimientos. Esto es una norma legal
nacional. La marquilla se coloca en la mano del recién nacido y
debe incluir nombre materno completo, fecha y hora de
nacimiento, sexo, peso y talla.

8. Ligar el cordón, realizar tamizaje TSH y hemoclasificación de

sangre del cordón.

9. Realizar profilaxis:

- Aplicar cualquier solución antiséptica como alcohol antiséptico en el

muñón umbilical
 - Administrar Vitamina K1. La administración profiláctica de vitamina
K1 debe realizarse de rutina en todos los recién nacidos. Se ha
demostrado que previene el sangrado temprano por deficiencia
(enfermedad hemorrágica del recién nacido) y también evita el
sangrado posterior.

Se debe administrar 1 mg intramuscular de Vitamina K1 en todos

los recién nacidos de término y 0.5 mg en los pretérminos. (892-
926).

- Realizar profilaxis ocular. La profilaxis ocular evita las infecciones

oculares en el recién nacido que pudieron ser transmitidas en su
paso por el canal del parto. Se aplica colirio o ungüento oftálmico de
antibióticos tales como: tetraciclina al 1%, solución de Yodo-
povidona al 2.5%, nitrato de plata al 1% o eritromicina.

Se aplican en ambos ojos dentro de la primera hora del nacimiento, abriendo los párpados con los
dedos y aplicando las gotas o ungüento en el ángulo interno del párpado inferior. Si se aplica nitrato de
plata, lavar inmediatamente con solución salina (927-956).

10. Valorar el Apgar a los 5 minutos. Tiene

importancia para valorar el pronóstico neurológico
Calificación del recién nacido. Un Apgar menor de 7 requiere
Signos 0 1 2 profundizar más en la inducción a la adaptación
Frecuencia Ausente < 100 > 100 neonatal inmediata. Si la institución no tiene
cardiaca Ausente Llanto Llanto
Esfuerzo Flaccidez débil fuerte
capacidad resolutiva, remitir a un nivel de mayor
respiratorio Falta respuesta Hipotonía Tono complejidad de ser necesario.
Tono muscular Palidez o Muecas normal
Irritabilidad cianosis Acrociano Llanto
refleja sis Rosado
Color de la piel 11. Tomar medidas antropométricas. La toma de medidas de peso,
talla y perímetro cefálico deben realizarse de rutina en todos los
recién nacidos. Estos datos deben registrarse en la historia
clínica.

12. La edad gestacional es importante para saber cuál será el

pronóstico del recién nacido y poder instituir el tratamiento y la
referencia oportuna a un nivel de mayor complejidad. Recuerde
que a menor edad gestacional, mayor es el riesgo de morbilidad y
mortalidad.

13. Clasificar el riesgo según la PRIMERA VALORACIÓN DEL RECIÉN

NACIDO y deicidir la conducta a seguir.

14. Limpiar muy bien al bebe con aceite, retirar los restos de sangre
para prevenir el sida y hepatitis b. Es útil limpiar con aceite que
facilita retirar la sangre y favorece mantener una temperatura
adecuada.

15. Vestirlo con ropa cómoda y limpia, en clima frío el gorro es útil.
Pasarlo a la madre y colocarlo inmediatamente al seno.

El ambiente térmico adecuado para el recién nacido es de 24 a 26oC sin corriente de aire en la sala de
partos y de 36oC en la mesa donde se le atenderá. No deben existir corrientes de aire ni se debe
utilizar aire acondicionado en la sala de partos.
 CURSO CLÍNICO PARA PROFESIONALES DE LA SALUD

ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS

ENFERMEDADES PREVALENTES DE LA
INFANCIA
AIEPI

CAPÍTULO 5

REANIMACIÓN NEONATAL Y
PEDIÁTRICA

1 NECESIDAD DE REANIMACIÓN DEL RECIÉN NACIDO

En TODOS los recién nacidos deberá

EVALUAR NECESIDAD DE REANIMACIÓN

NO SI
 EVALUAR NECESIDAD
DE REANIMACIÓN

PREGUNTE OBSERVE
Clasificar
- El líquido amniótico • la respiración o el
está teñido con llanto
meconio? • el color (cianosis,
- Es prematuro? palidez)
• el tono muscular

DETERMINE

• la presencia de
líquido meconial
• la frecuencia
cardíaca
• el tiempo

Si el recién nacido no tiene ningún signo que amerite necesidad de reanimación

REALIZAR LA PRIMERA EVALUACION DEL RECIÉN NACIDO

1.1 LA IMPORTANCIA DE LA REANIMACIÓN NEONATAL

Aproximadamente 10% de los recién nacidos requieren alguna ABC de la

asistencia para iniciar su respiración al reanimación
nacimiento;
aproximadamente 1% necesitan una reanimación másAire
(posición y succión)
completa para poder sobrevivir. En contraste, el 90% de todos
Breathing
los recién nacidos tienen una transición de la vida intrauterina
Respiración
a la extrauterina sin ninguna dificultad y requieren muy poca o
(estimulación)
ninguna asistencia para iniciar una respiración espontánea y
Circulación
regular (493-525).
(fr
ec
El "ABC" de la reanimación es la misma para recién nacidos queu para los adultos. Asegurarse que la
vía aérea está abierta y limpia. Estar seguro que inicie la respiración ya sea espontáneamente o con
asistencia. Comprobar que existe una circulación adecuada para la oxigenación de la sangre. Los recién
nacidos están mojados después de nacer y la pérdida calórica es elevada, por lo que es importante
secarlos y mantener la temperatura corporal durante el procedimiento de reanimación (526-553).

La ASFIXIA PERINATAL ocurre en aproximadamente 19% de aproximadamente 5

millones de muertes neonatales cada año en todo el mundo. Esto indica que más de un
millón de recién nacidos por año han necesitado alguna maniobra de reanimación. En
América Latina, aproximadamente 12% de todos los recién nacidos presentan algún
grado de asfixia al nacer, siendo la principal causa de mortalidad perinatal y neonatal y
la que deja mayor número de secuelas neurológicas irreversibles (554-582).

1.1.1 ¿Por qué los recién nacidos prematuros son de mayor riesgo?

La mayoría de los riesgos descritos son el resultado de un nacimiento antes de tiempo. Los bebés
prematuros tienen características anatómicas y fisiológicas, que los hace diferentes de los recién
nacidos de término. Algunas de estas características son:

 Sus pulmones son deficientes en surfactante y por lo tanto, más difíciles de ventilar
  Su piel delgada y permeable, una superficie corporal más extensa y muy poco tejido
graso subcutáneo, le hacen más susceptibles de perder calor

 Son más propensos de nacer con una infección

 Su cerebro tiene mucha fragilidad capilar y puede sangrar muy fácilmente durante los
períodos de estrés.

Estas y otras características únicas presentes en los prematuros, son un reto durante el proceso de
reanimación, por lo que debe tenerse consideraciones especiales a este grupo de recién nacidos (583-
592).

1.1.2 ¿Qué factores están asociados con la necesidad de reanimación neonatal?

Factores antes del parto

 Diabetes materna
 Hipertensión inducida por el
embarazo
 Hipertensión crónica
 Anemia o isoinmunización
 Muerte fetal o neonatal anterior
 Hemorragia en el segundo o
tercer trimestre
 Infección materna
 Enfermedad materna cardíaca,
renal, pulmonar, tiroidea o
neurológica
 Polihidramnios
 Oligohidramnios
Factores durante el parto
 Operación cesárea de emergencia
 Parto asistido con forceps
 Presentación podálica u otras
presentaciones anormales
 Parto prematuro
 Parto precipitado
 Corioamnioitis
 Ruptura prolongada de
membranas (>12 horas antes del
parto)
 Parto prolongado (>24 horas)
 Segundo período del parto
prolongado (>2 horas)
 Gestación postérmino
 Gestación múltiple
 Discrepancia en fecha-tamaño
 Terapia con drogas,
ej:Carbonato de litio, Magnesio,
Drogas bloqueadoras adrenérgicas
 Abuso materno de sustancias
 Malformaciones fetales
 Actividad fetal disminuida
 No control prenatal
 Edad <19 ó >35 años
 Ruptura prematura de
membranas
 Bradicardia fetal
 Actividad cardíaca fetal
alterada
 Uso de anestesia general
 Tetania uterina
 Administración de narcóticos a
la madre dentro de las 4 horas
antes del parto
 Líquido amniótico teñido de
meconio
 Prolapso del cordón
 Abruptio placentae
 Plecenta previa

1.1.3 ¿Por qué la valoración de Apgar no se utiliza durante la reanimación?

La valoración de Apgar es un método objetivo de cuantificar la condición del recién nacido y es útil para
obtener información acerca del estado general y de la reacción a la reanimación. Sin embargo, la
reanimación debe iniciarse antes que se otorgue la valoración.

La valoración de Apgar por lo común se asigna al minuto de vida y nuevamente a los cinco minutos de
vida. Cuando la valoración de Apgar es menor de 7, se debe asignar una valoración adicional cada 5
minutos hasta por 20 minutos (593-611).

1.2 CÓMO EVALUAR LA NECESIDAD DE REANIMACIÓN

Antes de que nazca el bebé, PREGUNTE:

¿Está el líquido teñido con meconio?

En condiciones normales el líquido amniótico es claro. Si está teñido de meconio puede estar asociado
con asfixia intrauterina y es necesario aspirar y succionar la traquea del recién nacido, antes de iniciar la
 reanimación para evitar que el recién nacido pueda tener una aspiración masiva de meconio, la cual es
una condición grave y con alta mortalidad (612-632).

¿Es prematuro?

Si por fecha de última regla o por ecografía previa se conoce que el embarazo no es a térmico y
el recién nacido será prematuro, se requiere modificar las conductas de cuidados inmediatos del
recién nacido y ayudar a la adaptación de forma diferente.

Luego, OBSERVE:

NACIMIENTO ¿Está respirando y llorando?

El recién nacido debe respirar espontáneamente y llorar en forma vigorosa.

Si no respira (apnea), o tiene respiración “boqueante” (movimientos
• Libre de inspiratorios superficiales e inefectivos) los tejidos no recibirán el oxígeno
meconio del aire y esto puede ocasionar secuelas neurológicas severas e
• Respirando o irreversibles.
llorando
• Buen tono
¿Tiene buen tono muscular?
• Proporcionar
calor Los recién nacidos de término (> 37 semanas de gestación), presentan un
• Posicionar, buen tono muscular, manteniendo las piernas y brazos en flexión. La
limpiar vía pérdida de tono muscular o flaccidez se observa en los recién nacidos
aérea prematuros y se asocia siempre con una condición grave al nacer (633-
• Secar, 647).
estimular,
¿Está rosado?

Inmediatamente al nacimiento, el recién nacido debe estar rosado de todo su cuerpo o tener una leve
coloración azulada alrededor de los labios, en manos y pies (acrocianosis). Si su coloración es azulada en
todo el cuerpo o existe palidez extrema es un signo indirecto de falta de oxigenación de los tejidos y
amerita atención urgente y administración de oxígeno.

Luego, DETERMINE:

La presencia de líquido meconial

El meconio está formado por una acumulación de deshechos (células epiteliales cutáneas y
gastrointestinales, lanugo, vérnix, líquido amniótico), tragados durante la vida fetal. Su cantidad varía
entre 60 a 200 g., su color negro-verduzco oscuro lo obtiene de las sales biliares y es libre de bacterias.

El pH del meconio está entre 5.5 y 7 por lo que tiene una acción irritante en el parénquima pulmonar,
provocando una neumonitis química y comprometiendo la función pulmonar. Pero, la obstrucción
mecánica de la vía aérea por partículas de meconio o por células escamosas epiteliales, juega el papel
más importante en la fisiología del síndrome de aspiración. Una gran cantidad de meconio es capaz de
producir una obstrucción completa de la tráquea y muerte rápida por asfixia (648-668).

La frecuencia cardiaca

La frecuencia cardiaca de un recién nacido sano y vigoroso debe ser mayor de 100 latidos por minuto.
Una frecuencia cardiaca menor de 100 o ausente significa que existe algún factor de riesgo y
posiblemente necesitará reanimación urgente (669-679).
 No necesita un estetoscopio para medir la frecuencia cardiaca, puede contar las pulsaciones
del cordón umbilical. Al contar la frecuencia en 6 segundos y multiplicándolo por 10 tendrá
un estimado rápido de las pulsaciones por minuto.

El tiempo transcurrido en segundos

El tiempo transcurrido durante un procedimiento de reanimación neonatal es de vital importancia para

asegurar, no solo la supervivencia, sino la integridad neurológica del niño(a) y una vida de calidad.
Cuanto más tiempo se utilice para lograr una reanimación el deterioro neurológico es mayor.

1.3 PREPARACIÓN PARA LA REANIMACIÓN NEONATAL

Con todo nacimiento, usted debe estar preparado para reanimar al recién nacido, porque las
necesidades de reanimación vienen de sorpresa. Por esta razón, cada nacimiento debe ser atendido
por personal con habilidades en reanimación neonatal y con responsabilidad en el manejo del recién
nacido. Algún personal adicional podrá necesitarse si la reanimación más compleja es anticipada.

Con consideraciones cuidadosas y utilizando los factores de riesgo, más de la mitad de todos los recién
nacidos que van a necesitar reanimación pueden ser identificados antes del parto. Si usted anticipa las
posibles necesidades de reanimación neonatal, usted puede:

 Reclutar personal adiestrado adicional con tiempo

 Preparar el equipo necesario

ANTES DEL NACIMIENTO

- EN EL PARTO DEBE ESTAR PRESENTE AL MENOS
UNA PERSONA CAPACITADA EN ATENCIÓN AL
RN Y EN REANIMACIÓN NEONATAL
- PREPARAR EL AMBIENTE Y LOS EQUIPOS:
• Fuente de calor
• Mesa de reanimación
• Dos toallas o campos secos y tibios
• Perilla de goma y sonda naso gástrica
• Bolsa de anestesia
• Estetoscopio
• Mascarillas de resucitación
• Laringoscopio, hojas y tubos endotraqueales
neonatales
• Aspirador mecánico
• Fuente de oxígeno
• Guantes
• Reloj con segundero

- LAVARSE LAS MANOS

- SI HAY MECONIO: ASPIRAR BOCA DEL RN
EN EL MOMENTO

1.3.1 Limpieza de vías aéreas

Las secreciones deben ser removidas de la vía aérea, limpiando la nariz y

la boca con un paño, a través de succión con una perilla o succionando con
un catéter. Si el recién nacido tiene una secreción muy abundante saliendo
de la boca, rótele la cabeza hacia un lado. Estas maniobras van a evitar
que las secreciones se acumulen en el tórax y pueden ser removidas más
fácilmente.

PRIMERO LA La boca se succiona antes que la nariz, para evitar que el recién nacido
aspire sus secreciones al efectuar un jadeo o respiración seca cuando se le

DESPUÉS LA
 aspira la nariz. Usted debe recordarlo "boca antes que nariz", así como
en el alfabeto "B" de boca está antes que "N" de nariz Si el material de la
boca y nariz no son removidos antes de que el recién nacido respire, el
material puede ser aspirado dentro de la traquea y pulmones, con
consecuencias respiratorias serias.
PRECAUCIÓN: cuando usted succione, especialmente cuando utiliza un catéter, tenga
cuidado de no succionar vigorosamente y muy profundo. La estimulación de la faringe
posterior durante los primeros minutos después del nacimiento puede producir una
respuesta vagal, provocando bradicardia severa o apnea. La succión gentil con una perilla
es igualmente adecuada para remover las secreciones.

Si se produce bradicardia durante la succión (frecuencia cardiaca < 100 latidos por minuto), pare de
succionar y evalúe nuevamente la frecuencia cardiaca y el color.

1.3.2 Liquido amniótico con meconio en recién nacido deprimido

Si la respiración del recién nacido es inadecuada, el tono muscular está disminuido y la frecuencia
cardiaca es menor de 100 por minuto, está indicada la aspiración directa de la tráquea
inmediatamente después del nacimiento y antes de que se establezcan las respiraciones. Los
siguientes pasos pueden disminuir las posibilidades de que el niño(a) desarrolle el síndrome de
aspiración de meconio:

• Administre oxígeno a flujo libre durante el procedimiento de la aspiración.

• Introducir el laringoscopio y utilizar una sonda de aspiración de 12F ó 14F para aspirar la boca
y la faringe posterior y así poder visualizar la glotis.
• Introducir el tubo endotraqueal en la tráquea.
• Conectar la fuente de aspiración al tubo endotraqueal.
• Aspirar a medida que se retira el tubo endotraqueal lentamente.
• Repetir la maniobra las veces que sea necesario hasta que no se obtenga meconio, o sólo se
obtenga una cantidad escasa, a menos que la frecuencia cardiaca del niño(a) indique que se debe
proceder a la reanimación sin más demora (583-596).

1.3.3 Estimular la respiración y prevenir la pérdida de calor

Después de colocar al bebé en una posición adecuada y

succionar las secreciones, debe proporcionársele alguna
estimulación para que inicie la respiración. El secado
también puede proveer estimulación. El secado del cuerpo y
la cabeza pueden prevenir pérdida calórica por evaporación.
Si dos personas están presentes, la segunda puede secar al
bebé mientras que la primera limpia las vías aéreas.
SECAR
Como parte de la preparación para la reanimación, usted debería tener varias toallas o
sábanas absorbentes precalentadas. El bebé inicialmente puede ser colocado en una de
estas toallas y utilizarla para remover la mayoría del líquido del cuerpo y cabeza.

Esta primera toalla o sábana debe ser descartada y utilizar otras secas y precalentadas para continuar
secándolo y la estimulación.

1.3.4 Formas de estimulación

Tanto el secado como la succión estimulan al recién nacido. Para algunos recién
nacidos, estos pasos no son suficientes para inducir la respiración. Si el bebé no

PALMADAS
 tiene una respiración adecuada, la estimulación táctil adicional puede proveer
otra forma para estimular la respiración.

Es importante que usted entienda los métodos correctos para estimulación. Aunque usted no utilice
estos pasos en este punto de reanimación, los puede utilizar posteriormente cuando tenga que iniciar
la respiración utilizando una bolsa y máscara de oxígeno, para estimular al recién nacido a continuar
respirando.

Los métodos seguros y apropiados para proporcionar estimulación táctil

incluyen:

 Palmadas o golpecitos en las plantas de los pies

 Frotar gentilmente la espalda, tronco o extremidades del recién
GOLPECITOS EN LAS nacido
PLANTAS

Si el recién nacido permanece en apnea a pesar de las

maniobras de estimulación debe iniciar inmediatamente
ventilación con presión positiva.
FROTAR GENTILMENTE

1.3.5 Formas de estimulación peligrosas

Algunas maniobras han sido utilizadas para proveer estimulación táctil al recién nacido apneico, pero
son actualmente consideradas dañinas y no deben ser realizadas

Maniobra
Palmadas en la espalda
Exprimir la parrilla costal
Forzar las extremidades sobre
el abdomen
Dilatación del esfínter anal
Utilizar compresas calientes o
frías, o bañarlo
Sacudirlo
Consecuencias
Contusiones
Fracturas, neumotórax, dificultad
respiratoria, muerte
Ruptura de hígado o bazo
Rasgaduras de esfínter
Hipertermia, hipotermia,
quemaduras
Daño al cerebro

Los recién nacidos prematuros tienen una porción muy frágil en su cerebro llamada matriz
germinal. Esta estructura consiste en un grupo de capilares que son muy susceptibles de
romperse si el bebé es cargado muy vigorosamente o si su cabeza es colocada agresivamente
en una mala posición. La ruptura de la matriz germinal resulta en una hemorragia intracraneal
asociada a problemas neurológicos futuros.

Recuerde siempre colocar al bebé nuevamente en una posición adecuada

POSICIÓN ADECUADA 1.3.6 Recién nacido respirando pero con cianosis central

La mayoría de recién nacidos empiezan a respirar regularmente después de

NACIMIENTO
succionar la vía aérea, secar y estimular. Sin embargo, algunos de estos
 Libre de meconio bebés presentan cianosis central, por lo que es necesario proporcionarles
 Respirando o oxígeno libre al 100%. La deprivación de oxígeno a los órganos vitales es una
llorando
 Buen tono muscular
 Color rosado
 Gestación de término
 de las razones principales de consecuencias clínicas asociadas con
compromiso perinatal.

Cuando un recién nacido está cianótico durante la reanimación, es importante

 Proporcionar calor
 Posicionar, limpiar
proporcionarle oxígeno al 100% tan cerca como sea posible, sin que se
vía aérea mezcle con el aire de la habitación. El oxígeno de pared o los cilindros
 Secar, estimular, proporcionan oxígeno al 100% a través de un tubo, pero cuando el oxígeno
reposicionar sale del tubo o una mascarilla, este se mezcla con el aire de la habitación que
 Dar oxígeno (si es
contiene sólo 21% de oxígeno. La concentración de oxígeno que llega a la
necesario)
nariz del bebé está determinada por la cantidad de oxígeno que pasa a través
del tubo o mascarilla (generalmente a 5 litros por minuto) y la cantidad de
EVALUAR: aire de la habitación entre el tubo y la nariz del bebé (680-689).
RESPIRACIONES,
FRECUENCIA CARDÍACA
Por lo tanto, es importante proporcionar el oxígeno a través de una mascarilla o
COLOR
tubo lo más cerca de la nariz del recién nacido, para que reciba la mayor
concentración de oxígeno.

La concentración más elevada de oxígeno libre es

proporcionada más adecuadamente con una mascarilla de
oxígeno que se adapte bien a la nariz y boca del bebé o a
SONDA NASAL través de una bolsa inflable de reanimación con mascarilla.

MASCARILLA

1.3.7 Suspender administración de oxígeno

Cuando el recién nacido empieza a ponerse rosado, el suplemento de oxígeno debe ser retirado
gradualmente, hasta que el bebé permanezca color rosado respirando el aire de la habitación.

NACIMIENTO

Los recién nacidos que se vuelven a poner cianóticos cuando se

 Libre de meconio disminuye la concentración de oxígeno, deben continuar recibiendo
 Respirando o
suficiente oxígeno para mantenerse rosados y puedan efectuarse
llorando
 Buen tono determinaciones de gases sanguíneos y oximetría, que servirán para
muscular ajustar la concentración adecuada que debe recibir.
 Color rosado
 Gestación de
término

Si persiste la cianosis a pesar de estar dando

concentraciones de oxígeno al 100%, está indicado
 Proporcionar calor
proporcionar ventilación con presión positiva.
 Posicionar, limpiar
vía aérea Se debe considerar también el
 Secar, estimular, diagnóstico de una enfermedad BOLSA INFLABLE
Y MASCARILLA
reposicionar cardiaca congénita o una hernia
 Dar oxígeno (si es diafragmática.
necesario)
EVALUAR:
RESPIRACIONES, 1.3.8 Determinar necesidad de reanimación
FRECUENCIA
CARDÍACA
PROPORCIONAR
COLOR
Su siguiente paso será evaluar al recién nacido para determinar si están indicadas
VENTILACIÓN CON algunas acciones de reanimación. Los signos vitales que debe evaluar son los
PRESIÓN POSITIVA
siguientes:
Respiraciones. Una buena elevación del tórax, la frecuencia y profundidad de las respiraciones deben
aumentar inmediatamente después de la estimulación táctil. Recuerde, las respiraciones con jadeo son
poco efectivas y requieren la misma intervención que la apnea.

Frecuencia cardiaca. La frecuencia cardiaca debe ser mayor de 100 por minuto.
El método más rápido y fácil para determinar la frecuencia cardiaca es sentir el
pulso en la base del cordón umbilical.

Sin embargo, algunas veces los vasos del cordón umbilical se han contraído y el
pulso no puede ser palpable, entonces debe auscultar la frecuencia cardiaca.
FRECUENCIA CARDÍACA

Contando el número de pulsaciones en 6 segundos y multiplicándolo por 10, tendrá un

estimado rápido de las pulsaciones por minuto.

Color. El recién nacido debe tener los labios y el tronco rosados. Con una frecuencia cardiaca y
ventilación adecuada, si existe cianosis central, indica hipoxemia.

1.3.9 Signos vitales (respiraciones, frecuencia cardíaca o color) anormales

La acción más importante y efectiva para reanimar a un recién nacido comprometido es la

ventilación asistida.

No importa cuál de los signos vitales esté anormal, la mayoría de los recién nacidos comprometidos
pueden responder al proporcionarles ventilación.

Después de que usted se ha tomado algunos segundos para minimizar las

pérdidas calóricas, limpiar las vías aéreas y estimular para que respire
espontáneamente, la acción siguiente más apropiada deberá ser
proporcionar ventilación asistida de las vías aéreas, con una bolsa y
mascarilla (690-692).
BOLSA Y MASCARILLA

Recuerde, el proceso completo en este punto no debe tomar más de 30 segundos (o algunas veces
más prolongado si es necesario efectuar succión traqueal por la presencia de meconio)

Administrar oxígeno libre o continuar proporcionando estimulación táctil a un recién nacido que
no respira o que tiene una frecuencia cardiaca menor de 100 por minuto, tiene muy poco o
ningún valor y sólo retrasa el tratamiento adecuado.

1.3.10 Evaluación antes de proporcionar ventilación asistida con una bolsa de reanimación

Seleccionar el tamaño adecuado de la mascarilla. Recuerde, la mascarilla

debe cubrir la boca, nariz y punta de la barbilla, pero no los ojos.
POSICIÓN
Asegurarse de que la vía aérea está limpia. Usted debería CORRECTA
succionar la boca y nariz una vez más para estar seguro
de que no existe obstrucción para la respiración asistida.

Colocar la cabeza del bebé en una buena posición. La nuca del bebé debe
estar ligeramente extendida (no sobre extendida) para mantener una vía aérea
abierta. Una manera de lograrlo es colocando un pequeño rollo debajo de los
hombros.
POSICIÓN
ADECUADA
Colocarse en buena posición. Usted también necesita colocarse al lado de la cabeza del bebé para
utilizar la bolsa de reanimación adecuadamente. Esta posición le permite sostener la mascarilla en la
cara del bebé confortablemente.
 Si usted es derecha, probablemente la posición más confortable es controlar
la bolsa con la mano derecha y la mascarilla con la mano izquierda. Es
también importante que la bolsa esté en una posición que no le obstaculice la
vista del tórax del recién nacido y no pueda observar la elevación y retracción
del mismo durante cada ventilación.

Tanto el tórax como el abdomen no deben estar obstruidos por si fuera

COLOCARSE EN BUENA
necesario el acceso vascular a través del cordón umbilical. POSICIÓN
1.3.11 Posición de la bolsa y mascarilla en la cara del bebé

Recuerde que la mascarilla debe ser colocada en la cara de tal manera que cubra la nariz, la boca y la
punta de la barbilla, el resto debe quedar fuera. La mejor manera es colocando la mascarilla primero
en la barbilla y luego desplazarla hacia la boca y la nariz.

La mascarilla generalmente se sostiene en la cara con los dedos pulgar, índice o

medio, haciendo un círculo en la orilla de la mascarilla, lo cual la mantiene más
fija y no permite el escape de aire con cada insuflación.

Si no se puede obtener una expansión torácica adecuada después de estar

utilizando la ventilación con bolsa y mascarilla, se requiere intubación
POSICIÓN endotraqueal.
ADECUADA DE LA
MASCARILLA
La frecuencia con que usted realizará la ventilación es de 40 a 60 por minuto. Usted puede ir contando
mentalmente el tiempo para la presión con la bolsa y para el relajamiento.

bolsa………………..dos……………….tres…………………bolsa…………………dos…………………tres
(relajamiento) (relajamiento)

1.3.12 Ventilación con bolsa y mascarilla que dura más de algunos minutos

EVALUAR: Los recién nacidos que requieren ventilaciones con bolsa y mascarilla prolongadas
RESPIRACIONES, deben tener una sonda orogástrica colocado y abierto.
FRECUENCIA CARDÍACA
COLOR
Apnea ó FC < 100
Durante la ventilación con bolsa y mascarilla el gas es forzado dentro de la
orofaringe y es libre de entrar tanto en la traquea como al esófago. La posición
adecuada del neonato permite transmitir la mayoría del aire dentro de la traquea
y los pulmones, sin embargo, alguna cantidad de gas puede entrar al esófago y
PROPORCIONAR
ser empujado dentro del estómago.
VENTILACIÓN CON
PRESIÓN POSITIVA

El gas dentro del estómago interviene con la ventilación de la siguiente manera:

 El estómago distendido con gas ejerce presión sobre el diafragma, evitando la expansión
total de los pulmones

 El gas dentro del estómago puede causar regurgitación del contenido gástrico, el cual
puede ser aspirado durante la ventilación con bolsa y mascarilla.
 El problema relacionado con la distensión abdominal y aspiración del contenido gástrico pueden
reducirse si se coloca la sonda, succionando el contenido gástrico. La sonda debe quedar abierto
para que pueda ser eliminado el gas durante la reanimación.

1.3.13 Indicaciones para iniciar compresión torácica

La compresión torácica debe ser iniciada si la frecuencia cardiaca se mantiene por debajo de 60
por minuto, después de 30 segundos de ventilación efectiva con presión positiva.

Los recién nacidos que tienen una frecuencia cardiaca por debajo de 60 por minuto, después de
estimulación y 30 segundos de ventilación con presión positiva, probablemente tienen niveles muy
bajos de oxígeno en la sangre. Como resultado de esto, el miocardio se deprime y no es capaz de
enviar con suficiente fuerza la sangre hacia los pulmones para su oxigenación. Por lo tanto, se necesita
de una bomba mecánica sobre el corazón, mientras usted continúa la ventilación de los pulmones con
oxígeno al 100%, y el miocardio tiene suficiente oxigenación para recuperar su función espontánea.
Este proceso también ayuda a enviar oxígeno hacia el cerebro.

Compresión torácica
EVALUAR:
RESPIRACIONES,
La compresión torácica se refiere al masaje cardíaco externo, con compresiones
FRECUENCIA CARDÍACA
rítmicas sobre el esternón y que: COLOR

Apnea ó FC < 100

 Comprime el corazón contra la espina dorsal
 Incrementa la presión intratorácica
 Circula sangre hacia los órganos vitales del cuerpo PROPORCIONAR
VENTILACIÓN CON
PRESIÓN POSITIVA
El corazón está colocado en el tórax entre el tercio inferior
del esternón y la espina dorsal. Al comprimir el esternón se
comprime el corazón e incrementa la presión FCen
< 60
el tórax, FC>60
provocando que la sangre sea bombeada dentro de las
arterias. Cuando se disminuye la presión del esternón, la
sangre entra al corazón a través de las venas.  Ventilación con Presión
Positiva
 COMPRESIÓN TORÁCICA
TÉCNICA DE LOS DOS
RECUERDE:
DEDOS la compresión torácica tiene muy poco valor si
FC los pulmones
 60
< ADMINISTRAR
EPINEFRINA
no están siendo bien ventilados con oxígeno, Por lo tanto, se necesitan
 CONSIDERAR
dos personas para administrar compresión torácica, una para comprimir el
INTUBACIÓN
tórax y la otra para continuar dando ventilación. ENDOTRAQUEAL

Con sus dedos y manos colocadas correctamente, usted debe utilizar

suficiente presión para deprimir el esternón a una profundidad aproximada
de un tercio del diámetro antero-posterior del tórax, luego disminuya la
presión para que el corazón tenga tiempo para llenarse nuevamente de
sangre.

TÉCNICA DE LOS
Durante la reanimación cardiopulmonar, la compresión PULGARES
torácica debe ir siempre acompañada de ventilación con
presión positiva, pero no es posible dar compresión y ventilación simultáneamente, porque esto hace
que una disminuya la efectividad de la otra. Por lo tanto, las dos actividades deben estar
coordinadas, dando una ventilación después de cada tres compresiones, para un total de 30
respiraciones y 90 compresiones por minuto.

RECUERDE: el masaje cardiaco tiene muy poco valor si los

pulmones no están bien ventilados con oxígeno. Por lo tanto,

DOS PERSONAS EN LA
REANIMACIÓN NEONATAL
 se necesitan dos personas en la reanimación neonatal, una
para dar masaje cardiaco y la otra para continuar dando
ventilación. No se debe interrumpir la ventilación para dar
masaje cardiaco (son complementarios)

Las dos actividades deben estar coordinadas, dando una ventilación después de cada tres
compresiones, para un total de 30 ventilaciones y 90 masajes cardiacos por minuto. Cada persona
debe ir diciendo en voz alta al momento de realizar su actividad. Así, al momento que la persona da
masaje cardiaco dirá “uno, dos, tres”, y la otra persona al ventilar dirá “respira”, (el ciclo es “uno, dos,
tres, respira”) y así sucesivamente.

3.2.13 ¿Cuándo se requiere intubación endotraqueal?

Si a pesar de estar proporcionando ventilación con presión positiva y compresión torácica por 30
segundos y el bebé continúa con una frecuencia cardiaca menor de 60 por minuto y con cianosis
central, se debe pasar rápidamente a la intubación endotraqueal y la administración de epinefrina.

1.3.14 Indicaciones para la administración de epinefrina

Epinefrina es un medicamento estimulante cardíaco, que mejora la efectividad del latido cardiaco, así
como incrementa la vasoconstricción periférica, que juega un papel importante en el flujo sanguíneo a
través de las arterias coronarias y el cerebro (693-700).

La epinefrina está indicada cuando no han sido efectivos los pasos anteriores de la reanimación
neonatal, es decir si la FC es menor de 60 por minuto después de la administración de ventilación
positiva por 30 segundos, así como después de otros 30 segundos en que han sido administrados
simultáneamente ventilación positiva más masaje cardiaco.

La epinefrina debe ser administrada directamente en la tráquea a través del tubo endotraqueal o
inyectada en la vena umbilical. La dosis es de 0.1 por vía venosa y 0.3 mL/kg endotraqueal de
1:10,000, diluida en 0.5 a 1 mL de solución salina. Se debe contar la frecuencia cardíaca 30 segundos
después. Una dosis adicional puede ser administrada 3 minutos después, de ser necesario.

Evaluación del puntaje de Apgar

El puntaje de Apgar cuantifica y resume la respuesta del recién nacido al ambiente extrauterino y a la
reanimación. Cada uno de los cinco signos es calificado con un valor de 0, 1 ó 2. Los cinco valores se
suman y el total se convierte en el puntaje de Apgar.

El puntaje de Apgar debe ser asignado al minuto y a los cinco minutos después del nacimiento. Cuando
el puntaje de cinco minutos es menor de 7, deben asignarse puntajes adicionales cada 5 minutos hasta
por 20 minutos. Estos puntajes no se deben emplear para dictaminar las acciones apropiadas de
reanimación, como tampoco se deben retrasar las intervenciones para recién nacidos deprimidos hasta
la valoración de 1 minuto (593-611).

Puntaje de Apgar

Puntaje
Signo 0 1 2
Ausente Lenta (<100 lpm) >100 lpm
Frecuencia cardiaca
 Ausente Lenta, irregular Buena, llora
Respiración
Fláccido Leve flexión Movimiento activo
Tono muscular
Irritabilidad refleja Sin respuesta Quejido Tos, estornudo, llanto
Coloración Azul ó pálido Cuerpo rosado, Completamente
extremidades azules rosado

RESUMEN REANIMACIÓN NEONATAL

CONDICIÓN AL NACER
Tiempo
Aproximado  A Término
 Libre de
meconio
SI  Respirando o
llorando
30 segundos

Cuidados inmediatos
del recién  Proporcionar calor
 Posicionar; limpiar vía aérea si
O es necesario
B  Secar, estimular, reposicionar
S
E
R EVALUAR: RESPIRACIONES,
V
A FRECUENCIA CARDÍACA Y
R
Apnea ó FC <
100
30 segundos

FC >100 PROPORCIONAR VENTILACIÓN

POSTERM
TÉRMINO
ROSADO CON PRESIÓN POSITIVA
GEG
90o
FC < 60 FC > 60 AEG
10o
AEG
 Ventilación con Presión
Positiva PEG
 COMPRESIÓN TORÁCICA PEG
FC < 60
30 seg.

 ADMINISTRAR EPINEFRINA
 CONSIDERAR INTUBACIÓN
ENDOTRAQUEAL SEMANAS

Fuente: Academia ANEXO I

Americana de
Pediatría, 2000

Fuente: Academia Americana de Pediatría, 2000

2. REANIMACION CARDIO-CEREBRO-PULMONAR BASICA
“Quien ha salvado una vida ha salvado el mundo entero”
-Mishnah Sanedrín

La información y la tecnología han avanzado de manera extraordinaria en todos los campos

en reanimación de niños y adultos. Desde la descripción clásica de Kouwenhoven y cols de
compresiones toráxicas exitosas en víctimas de paro cardíaco hacia la década del 60, es
mucho lo que se ha logrado avanzar en la investigación del arresto cardíaco. La Asociación
Americana del Corazón y la Fundación Interamericana del Corazón unificaron en el año 2000
las diferentes estrategias a aplicar en reanimación tanto de niños como de adultos
lográndose de esta forma establecer guías de manejo de carácter universal aplicables a toda
la población.

Uno de los aspectos en los que hoy en día se hace mayor énfasis es el fortalecimiento de la
cadena de supervivencia. Esta hace referencia fundamentalmente a todos aquellos
eslabones que deben ser superados para realizar una reanimación exitosa. Estos incluyen la
secuencia conformada por prevención de lesiones, reanimación cardio-cerebro pulmonar
precoz (RCCP), acceso rápido a sistemas médicos de urgencias(SMU), y la reanimación
avanzada precoz.(figura 1). Los primeros eslabones de esta cadena consisten en la
prevención de los eventos y eliminar factores de riesgo. Posteriormente se incluye las
medidas de reanimación precoz, seguido por la activación de los sistemas médicos de
urgencia que deben estar instaurados en cada centro de atención médica y del cual somos
responsables todos los integrantes del sistema de salud no solo de su diseño sino también
de su divulgación. Finalmente el último eslabón está conformado por la reanimación
avanzada que incluye la adecuada estabilización y transporte. Los padres, adultos
responsables del cuidado de niños y el personal de la salud debe estar entrenados en
reconocer los niños enfermos y lesionados, brindar primeros auxilios, activar el SMU y estar
familiarizados con los recursos para la atención de urgencias con que cuenta la comunidad.

Una mención especial debe tenerse al hablar de RCCP en Pediatría. Aunque en el grupo de niños son
múltiples las etiologías que pueden llevar al paro cardiopulmonar todas ellas desencadenan en un paro
respiratorio que va a llevar a un evento de paro cardiorrespiratorio con un pronóstico funesto en
pediatría. Se ha demostrado que la supervivencia luego de un paro respiratorio es cercana al 75-90% y
luego de un paro cardiopulmonar asistólico normotérmico pre-hospitalario es del 7-11% y de estos
más de un 80% quedan con secuelas neurológicas. Por esto debe evitarse llegar a este estado y tener
presente los pacientes de mayor riesgo. (tabla 1).

Prevención RCCP Precoz Activar SMU RCCP

El paro cardiorrespiratorio en lactantes y niños rara vez es un episodio súbito. Por el contrario suele ser
el resultado final del deterioro progresivo de la función respiratoria y circulatoria. Independientemente
del fenómeno ó proceso patológico desencadenante la vía final común de ese deterioro es la aparición
de insuficiencia respiratoria y luego insuficiencia cardio-respiratoria. A diferencia de los adultos en
quienes la principal causa de paro es cardiovascular, en pediatría la principales causas son de origen
respiratorio. Por esta razón la cadena de supervivencia hace énfasis en realizar una reanimación precoz
antes de activar el SMU porque se va a necesitar rápidamente las respiraciones de rescate.

CONDICIONES QUE PREDISPONEN AL PARO CARDIORRESPIRATORIO(Tabla1)

- Traumatismo
- Quemaduras
- Enfermedad diarreica aguda
- Epiglotitis
- Convulsiones
- Traqueostomía
- Coma

2.1 DEFINICIONES

2.1.1 Insuficiencia respiratoria (falla respiratoria): estado patológico causado por patología
pulmonar intrínseca ó extrapulmonar que lleva a ventilación u oxigenación inadecuada.
a) Falla respiratoria posible: cuando se detecta aumento del trabajo respiratorio de manera
importante pero sin ninguna intervención aún.
b) Falla respiratoria probable: falla respiratoria luego de intervención farmacológica y no
farmacológica
c) Falla instaurada: cuando luego de la intervención la FR probable continua progresando ó
no se obtiene respuesta ó existe alteración en la mecánica respiratoria asociada a alteración de
la conciencia

2.1.2 Choque: estado clínico caracterizado por una entrega de oxígeno y sustratos metabólicos
inadecuados para satisfacer las demandas metabólicas de los tejidos. Puede ocurrir con gasto
cardíaco normal, aumentado ó disminuido y con presión arterial normal, aumentada ó
disminuida.
a) Choque compensado: estado de choque con presión arterial normal con signos de
hipoperfusión de órganos terminales (alteración conciencia, pulsos débiles, llenado capilar lento,
oliguria).
b) Choque descompensado: estado de choque con presión arterial baja y signos de baja
perfusión de órganos terminales.

2.1.3 Insuficiencia cardio-respiratoria: estado caracterizado por insuficiente aporte de oxígeno a

los tejidos e inadecuada depuración de metabolitos.

2.1.4 Paro cardiorrespiratorio: se define como la suspensión de la circulación espontánea y de los

esfuerzos respiratorios.

2.2 EVALUACIÓN CARDIOPULMONAR RAPIDA

Habitualmente cuando nos enfrentamos a un paciente con arresto cardio-pulmonar debemos

realizar una evaluación rápida de la función respiratoria y cardiovascular para definir un
estado fisiológico adecuado. Al hacer cada evaluación debemos determinar:

2.2.1 FUNCION RESPIRATORIA:

a. Frecuencia respiratoria
b. Esfuerzo y mecánica respiratoria: uso de músculos accesorios, quejido,
aleteo nasal
c. Entrada de aire: expansión toráxica
d. Color y temperatura de la piel: *Rosado: normal *Pálido: puede indicar
isquemia *Cianosis: indica hipoxemia *Marmóreo: cualquiera de los
anteriores
2.2.2 FUNCIÓN CARDIOVASCULAR:
a. Frecuencia cardíaca
b. Presión Arterial: diferencia el choque compensado y descompensado
* Presión arterial Sistólica ( percentil 5) 0-1 mes: 60
1 mes-1año: 70
>1 año: 70 + (2 x edad)
c. Perfusión sistémica:
*Temperatura en extremidades: frías sugieren inadecuado gasto en
 ambiente normotérmico
*Llenado capilar: debe ser menor de 2 segundos
d. Pulsos: Lactante: arterial humeral Niño mayor: pulso carotídeo
e. Nivel de Sensorio:
-La evaluación rápida incluye la escala AVPU:
*A: alerta
*V: respuesta a la Voz
*P: pain: respuesta al dolor
*U: sin respuesta
-Reconocimiento de los padres -Tono muscular -Tamaño pupilar
En función de esta evaluación cardiopulmonar rápida se clasifica el niño como:
1. Estable
2. Distress respiratorio agudo
3. En choque compensado ó descompensado
4. En insuficiencia respiratoria
5. En insuficiencia cardio-respiratoria
6. Paro Cardio-respiratorio

2.3 EL ABCDE EN REANIMACION CARDIO-CEREBRO-PULMONAR PEDIATRICA

Durante muchos años se ha utilizado la nemotecnia ABCDE para resumir de manera concreta
y ordenada los pasos básicos a seguir durante la RCCP. El significado de estás siglas tiene
como objetivo recordar las intervenciones y permitir al reanimador seguir una secuencia
ordenada dentro del plan de reanimación.

A= Airway = Permeabilizar vía aérea

B= Breathing: Optimizar respiración
C= Circulation: Optimizar estado cardiovascular
D= Drugs: drogas
E= Estabilización post-paro

La reanimación básica consiste en evaluaciones y conductas motoras secuenciales

destinadas a sostener o restablecer la ventilación y la circulación efectivas del niño en paro
respiratorio o cardiorrespiratorio. Estas maniobras de reanimación las puede realizar
cualquier persona entrenada y es fundamental para tener una óptima recuperación.

Antes de iniciar la secuencia del ABC el reanimador debe verificar si existe respuesta
llamando al paciente por su nombre ó dándole pequeños golpecitos y/o hablándole en voz
alta para inducir respuesta. Debe evitarse movimientos vigorosos si existe ó se sospecha
trauma. Si se observan movimientos espontáneos ó respiración espontánea ó hay respuesta
el paciente debe ser colocado en posición de recuperación y activar el sistema médico de
urgencia.

En caso de que se confirme que no hay respuesta el reanimador si se encuentra sólo debe
pedir ayuda y posteriormente iniciar la reanimación básica durante un minuto y luego si
activar el SMU. Esto es muy importante porque la mayoría de los eventos en pediatría son de
origen respiratorio y con las medidas básicas y respiraciones de rescate se puede obtener
respuesta.

Una vez se ha llamado al paciente y se verifica que no hay respuesta iniciamos la secuencia
de reanimación básica.

A = AIRWAY = PERMEABILIZAR VIA AEREA

El objetivo fundamental como su nombre lo dice es

permeabilizar la vía aérea especialmente en el niño
inconciente en quien la relajación de los músculos y el
desplazamiento posterior de la lengua pueden obstruir la vía
aérea. Esto se lleva a cabo mediante dos maniobras (Figura
2):
Inclinación de la cabeza – elevación del mentón
Tracción mandibular: sospecha de lesión cervical en

También se incluye aspiración de secreciones, sangre, vómito de nasofaringe para lograr

una vía aérea permeable. Debe tenerse cuidado al succionar la faringe posterior, laringe
ó traquea porque puede generar bradicardia por estímulo vagal.

La cánula orofaríngea se utiliza para permeabilizar la vía aérea en el paciente inconciente

y la nasofarígea en el paciente conciente cuando las dos maniobras anteriores han sido
insuficientes.

B = BREATHING = RESPIRACION

Una vez lograda una vía aérea permeable se evalúa la ventilación con la expansión toráxica,
auscultación en los orificios de entrada de aire (boca-nariz), axilas (menor masa muscular).
La nemotecnia sugerida es MES (Miro, Escucho, Siento). Miro que existe expansión toráxica
y movimientos respiratorios, Escucho los sitios de entrada de aire y Siento la respiración del
paciente.

Con esta acción se tienen dos posibilidades:

1. Paciente ventila espontáneamente: fue suficiente la permeabilización de la vía aérea.
Se debe colocar en posición de recuperación (Figura 3)
2. Paciente NO ventila: el reanimador debe proporcionarle dos respiraciones de rescate.

De acuerdo al lugar donde ocurre la RCCP las respiraciones de rescate se proporcionan de

manera diferente. Si es extra-hospitalario a los menores de 1 año debe proporcionarse
ventilación boca-nariz y a los mayores de 1 años boca-boca ocluyendo la nariz. Se
administran dos respiraciones lentas (1 a 1,5 segundos por respiración) con una pausa
después de la primera para tomar aliento. Esto permitirá maximizar el contenido de oxígeno
y minimiza la concentración de dióxido de carbono de las respiraciones administradas. Si no
se realiza esto la respiración administrada será baja en oxígeno y alta en CO2. Debe
realizarse lentamente para evitar la distensión gástrica que puede facilitar bronco-
aspiraciones ó limitar la expansión pulmonar. Si hay dos reanimadores el segundo puede
practicar maniobra de Sellick (presión cricoidea) para evitar estas complicaciones.

Cuando el evento es intra-hospitalario la ventilación se proporciona con bolsa autoinflable

(ambú) ó con bolsa de anestesia (Ayre-rees) con adecuado tamaño y mascara para cada

Figura 3. Ventilación boca-nariz en el

Ventilación boca-boca niño

grupo etáreo. Esta última debe ser idealmente transparente para visualizar el color de la
mucosa oral y la presencia de secreciones ó vómito. Debe tomarse adecuadamente estos
elementos y debe formarse una C con los dos primeros dedos de la mano que toman la
mascarilla y una E con los restantes que deben ir sobre el maxilar inferior para evitar
comprimir los tejidos blandos de la cabeza ó el cuello.
 Figura 4. Ventilación con bolsa

Inicialmente con cualquiera de los sistemas descritos debe realizarse una ventilación
adecuada. En caso de no ser así se revisan los pasos previos. Lo más frecuente es que no
haya sido adecuado el proceso de permeabilización porque la cabeza no está en posición
neutra ya sea porque se flexó ó extendió de manera extrema. En estos casos se recomienda
revisar estos procesos y/o colocar un pequeño rollo entre los hombros de los lactantes ó
una pequeña manta en la cabeza de los niños mayores con el animo de permeabilizar los
ejes de la vía aérea (oral, faríngeo y traqueal) que permitirá desobstruirla. Si a pesar de
estas maniobras no es exitosa la acción debe considerarse la posibilidad de un cuerpo
extraño que debe buscarse. Si este se observa en la vía aérea y es fácilmente extraible debe
hacerse digitalmente y si no es posible visualizarlo ó sacarlo sin problemas es preferible no
intentarlo porque lo que podemos lograr es empujarlo aún más y enclavarlo en la vía
respiratoria inferior.

Figura 3. Posición de
recuperación

C = CIRCULACIÓN

El siguiente paso es verificar la presencia de ritmo de perfusión efectivo. Esto se logra

determinando la presencia, calidad y frecuencia de los pulsos, así como tos ó movimientos.
Habitualmente no se recomienda el impulso cardíaco (PMI) porque no es confiable ni útil. Si
el reanimador no es personal entrenado ó ajeno al área de la salud no debe demorarse en
esta evaluación y buscar especialmente tos y movimientos y si el paciente no responde
iniciar masaje cardíaco. La probabilidad de complicaciones de este último es habitualmente
menor al 3%.

Figura 4. Pulso en el
Lactante

Se puede evaluar de dos maneras de acuerdo al grupo etáreo (figura 4-5)

- Lactante: a nivel humeral ó femoral
- Niño mayor: a nivel carotídeo
 Figura 5. Pulso en el niño
Mayor

Una vez se ha evaluado se tienen dos posibilidades:

a. Tiene pulso y buena circulación: seguir respiraciones artificiales aproximadamente 20
por minuto hasta que se reinicie respiración espontánea. Después de estas 20
respiraciones active el SMU.
b. NO tiene pulso ó es menor de 60 con mala circulación: iniciar masaje cardíaco. (figura
6)

Figura 6. Masaje Cardíaco

Masaje cardíaco en lactante Masaje en niño mayor

La técnica de las compresiones cardíacas es diferente en el lactante y niño mayor. En ambos

grupos etáreos se dice que son útiles por dos teorías: (figura 7)
-Teoría de la bomba cardíaca: la circulación se produce por la compresión directa del
corazón contra el esternón y los cuerpos vertebrales.
-Teoría de la bomba torácica: sugiere que la sangre circula por un cambio de presiones
intratoráxicas vs extratoráxicas.

Cualquiera que sea el mecanismo ha demostrado ser efectivo y ha logrado salvar muchas
vidas desde su descripción original por Kouwenhoven y cols en la década del sesenta. La
técnica ideal es diferente para cada grupo etáreo ( Figura 6)

1. Lactante: se han descrito dos técnicas. La primera es la técnica de los dos dedos en
donde se debe trazar una línea imaginaria intermamaria y un través de dedo por
debajo ubicar el tercer y cuarto dedo en posición vertical en el punto intermedio entre
el apéndice xifoides y la línea intermamaria.

La otra técnica descrita es para cuando existen dos reanimadores. Esta segunda
técnica utiliza las dos manos las cuales abrazan el dorso del paciente y se colocan los
pulgares un través de dedo por debajo de la línea intermamaria juntos ó uno sobre
otro.

Independientemente de la técnica que se utilice debe comprimirse el diámetro antero-

posterior del tórax de 1/3 a la ½ para que sean efectivas. De la misma manera deben
administrase por lo menos una frecuencia de compresiones de 100 veces por minuto y
esto se logra coordinando masaje-ventilación con una relación 5:1
 Figura 7. Fisiopatología Masaje
Cardiaco

2. Niño Mayor: Todo paciente mayor de 1 año y hasta los 8 años es considerado un “niño mayor”
con fines de RCCP. Los pacientes mayores de 8 años deben reanimarse con las técnicas y
secuencias utilizadas en los adultos. La técnica descrita para el niño mayor se observa en la
figura 6. Debe mantenerse con una mano la posición de la cabeza y con los dos dedos de la
otra mano seguir el borde inferior de la caja torácica del lado del reanimador hasta el apéndice
xifoides. Se coloca el talón de la mano entre la línea intermamaria y el apéndice xifoides. No se
debe separar la mano entre cada masaje cardíaco de su contacto con el tórax. (Figura 8).

Como se ha descrito las técnicas de compresiones toráxicas varían de acuerdo a cada grupo etáreo. Es
importante recalcar que deben realizarse de manera secuencial y quien da el masaje debe contar en
voz alta para que se pueda coordinar la ventilación con la compresión y se evite distensión gástrica con
mayor riesgo de bronco-aspiración. Una vez se asegure la vía aérea y se practique intubación
orotraqueal puede realizarse la ventilación y masaje de manera no coordinada.

Figura 8. Masaje Cardíaco Niño

Mayor

RESUMEN DE LAS MANIOBRAS DE REANIMACION BASICA EN LACTANTES Y NIÑOS (Tabla 2)

Maniobra Lactante ( < 1 año) Niño (1-8 años)

Vía aérea Inclinación Inclinación de la
cabeza/elevación del cabeza/elevación del
mentón mentón
Respiración inicial Dos respiraciones de Dos respiraciones de
rescate de 1-1.5 segundos rescate de 1-1.5 segundos
Subsiguientes 20 respiraciones/min 20 respiraciones/min
Circulación: verificar Humeral/femoral Carotídeo
pulso
Zona de compresión Mitad inferior del esternón Mitad inferior del esternón
Compresión con 2-3 dedos Talón de la mano
Profundidad de 1/3 a ½ de la profundidad 1/3 a ½ de la profundidad
compresión del tórax del tórax
Frecuencia No menos de 100/min 100 /min
Relación 5:1 5:1
Compresión/ventilación
Obstrucción por cuerpo Golpes en la Maniobra de Heimlich
extraño espalda/compresión
torácicas

2.4 OBSTRUCCIÓN DE LA VIA AEREA POR CUERPO EXTRAÑO

La mayoría de obstrucciones de la vía aérea ocurre en los estados unidos en paciente

menores de 5 años. Las campañas de promoción y prevención encaminadas a difundir
mensajes acerca de medidas de radical importancia como el tamaño adecuado de juguetes
para niños, alimentos peligrosos (salchichas, uvas, caramelos redondos, nueces, maní etc)
y otros han logrado disminuir la terrible incidencia de estos accidentes. La AHA recomienda
que el tamaño mínimo de un juguete para un niño sea el que corresponde al diámetro
interno de un rollo de papel de baño. Con esto se asegura que no supera el tamaño de la vía
aérea de un niño pequeño y se evita el riesgo de aspiraciones.

Se debe sospechar obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño en lactantes y niños que presentan
dificultad respiratoria de comienzo agudo asociada con tos, arcadas, nauseas, estridor, disfonía ó
sibilancias. La ausencia de síntomas gripales previos, fiebre y compromiso constitucional nos servirá
para realizar el diagnóstico diferencial con entidades de comportamiento clínico similar (crup,
epiglotitis, traqueitis bacteriana etc).

Se debe intentar liberar la obstrucción de la vía aérea sólo si se sospechan signos de obstrucción
completa de la misma como tos inefectiva (pérdida del ruido), aumento de la dificultad respiratoria,
estridor, cianosis ó pérdida de la conciencia. Si el cuerpo extraño se observa superficial y fácilmente se
debe intentar extraer. De lo contrario se deben evitar estas maniobras que pueden generar más
complicaciones.

Es diferente el comportamiento clínico cuando este proceso ocurre en el lactante y en el niño mayor.
En el primero habitualmente ocurren los síntomas mencionados anteriormente y debe realizarse una
combinación de golpes en la espalda y compresiones torácicas para aliviar la obstrucción completa de
las vía aérea por cuerpos extraños. (Figura 9).

Figura 9. Extracción
cuerpo extraño

En el niño mayor habitualmente se observa el signo universal de obstrucción de la vía aérea (manos al
cuello) asociado con los síntomas y signos descritos. En este grupo etáreo debe practicarse la
maniobra de Heimlich (compresiones abdominales subdiafragmáticas) para aliviar la obstrucción
completa de la vía aérea. Estás compresiones aumentan la presión intratoráxica lo que crea una tos
artificial que expulsa aire y puede expulsar el cuerpo extraño de la vía aérea.

Cuando esta maniobra se va a realizar en el paciente consciente se realiza de pie y para lograr mayor
estabilidad se recomienda colocar un pie del reanimador entre las piernas del paciente con el segundo
detrás para lograr mayor estabilidad. De la misma manera debe colocarse de manera adecuada las
manos para evitar generar traumatismo abdominales.

Si con cualquiera de las dos maniobras hay pérdida de la conciencia y posteriormente respiraciones
inefectivas con desarrollo de paro respiratorio se continúa el proceso de reanimación básico (ABC).
 Figura 10. Maniobra de
Heimlich

Como se ha expuesto la reanimación básica del lactante y niño mayor es un proceso sencillo,
secuencial y fácil de realizar por cualquier persona. Es importante que como trabajadores de la salud
seamos multiplicadores de estas maniobras que han logrado salvar muchas vidas de niños en el mundo
y que permitirán seguir salvando vidas de quienes son el futuro del mundo... los niños.
 2 Respiraciones rescate

20 respiraciones
BIBLIOGRAFIA
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Control térmico

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ANEXOS
1. ANEXO A: Rehidratación nasogástrica

2. ANEXO B: Rincón para TRO

3. ANEXO C-1: Si puede administrar tratamiento intravenoso (IV)

4. ANEXO C-2: Si hay tratamiento IV disponible en un lugar cercano

5. ANEXO C-3: Si está capacitado para usar un tubo nasogástrico (NG)

6. ANEXO C-4: Si sólo puede administrar por vía oral el tratamiento del Plan C

7. ANEXO C-5: Hoja para realizar seguimiento al niño con PLAN B

149
 8. ANEXO D: Tratamiento intravenosos para la deshidratación grave

ANEXO A

REHIDRATACIÓN NASOGÁSTRICA
1. Use una sonda nasogástrica (NG) de 2,0 mm - 2,7 mm de diámetro para un niño, o de 4,0 mm - 6,9
mm, para un adulto.
2. Recueste al paciente sobre la espalda, con la cabeza ligeramente levantada. Los niños mayores y los
adultos quizá prefieran estar sentados.
3. Mida la longitud de la sonda que va a tragar el paciente colocando la punta de la sonda justo por
encima del ombligo. Luego, desenrede la sonda y páselo por detrás de la oreja y hacia adelante hasta
la punta de la nariz. Marque la sonda con un pedazo de cinta pegante donde toque la punta de la
nariz. Esta marca muestra la longitud de la sonda que se necesita para legar desde el estómago hasta
la punta de la nariz.
4. Humedezca la sonda con un lubricante soluble en agua o con agua simple; no use aceite.
5. Introduzca la sonda por la fosa nasal con la abertura más grande. Hágalo avanzar suavemente hasta
que la punta esté en la parte posterior de la garganta. Cada vez que trague el paciente, haga avanzar
la sonda 3,5 cm. Si el paciente está despierto, pídale que beba un poco de agua.
6. Si el paciente se atraganta, tose repetidamente o tiene dificultad para respirar, posiblemente la sonda
se haya ido a la tráquea. Sáquelo tirando unos 2 cm - 4 cm hasta que cese la tos y el paciente esté
cómodo. Espere un minuto y luego trate de volver a introducir la sonda.

7. Haga avanzar la sonda cada vez que el paciente trague, hasta que la marca de la cinta llegue a la
nariz. Si el paciente está cómodo y no tose, la sonda debería de estar en el estómago.
8. Mire dentro de la boca del paciente para cerciorarse que la sonda no se enroscó en la parte de atrás de
la garganta. Confirme que el tubo está en el estómago uniéndolo a una jeringa y extrayendo un poco
de jugo gástrico. También podría hacer esto colocando un estetoscopio justo por encima del ombligo.
Inyecte aire por la sonda con una jeringa vacía. Escuche para ver si el aire está entrando al estómago.
9. Fije la sonda a la cara del niño y conéctela a un equipo de goteo IV con un frasco de SRO, o el equipo
conectado a un buretrol con el SRO y regule el goteo a una velocidad de 20 ml/Kg/hora ó menos
según necesidad.
10. Si no tiene una botella IV disponible, se puede fijar una jeringa (a la que se le quita el émbolo) al tubo
y usarla como embudo. Sostenga la jeringa por encima de la cabeza del paciente y vierta la solución
de SRO en la jeringa a intervalos regulares.

150
ANEXO B
-SALA PARA TRO
La sala para TRO es un área del establecimiento de salud disponible para la terapia de rehidratación oral
(TRO). Se necesita este sitio porque las madres y sus hijos que necesitan solución de SRO tendrán que
permanecer en el servicio varias horas.
Cuando no hay pacientes diarreicos usando la sala para TRO, se puede usar ese sitio para tratar otros
problemas. Por lo tanto, el espacio no se desperdicia. Cuando no hay pacientes deshidratados, este rincón
para TRO, en un sitio conveniente y bien equipado, le servirá al personal tratar a los pacientes.
La sala para TRO deberá:
• Estar ubicado en un sitio donde el personal pase con frecuencia, pero no en un pasillo. El
personal puede observar el progreso del niño y dar aliento a la madre.
• Estar cerca de una fuente de agua.
• Estar cerca de un inodoro y un lavamanos.
• Ser agradable y estar bien ventilado.
La sala para TRO deberá tener el siguiente mobiliario:
• Una mesa para mezclar la solución de SRO y colocar los suministros.
• Repisas para los suministros.
• Una banca o sillas con respaldo donde la madre se pueda sentar cómodamente y cargar al niño.
• Una mesita donde la madre pueda dejar cómodamente la taza con la solución de SRO.
La sala para TRO deberá contar con los suministros siguientes. Estos suministros son suficientes para un
servicio de salud que reciba 25-30 casos de diarrea a la semana.
• Paquetes de SRO (por lo menos 300 paquetes al mes).
151
 • 6 botellas que contengan la cantidad correcta de agua para mezclar el paquete de SRO y
algunos recipientes como los que la madre tendrá en la casa.
• 6 vasos
• 6 cucharas
• 2 goteros (que pueden ser más fáciles de usar con los lactantes pequeños)
• tarjetas o folletos (como la Tarjeta para la madre) para recordar a las madres cómo cuidar a su
hijo con diarrea. A cada madre se le da una tarjeta para que se la lleve a la casa.
• Jabón (para lavarse las manos).
• Cesto de basura.
• Alimentos disponibles (para que se les pueda ofrecer a los niños algo de comer a la hora
habitual de las comidas).
La sala para TRO es un buen lugar para exhibir carteles informativos. Puesto que las madres se sientan en
el rincón para TRO mucho tiempo, tendrán una buena oportunidad de aprender de los carteles sobre la
prevención de los problemas de salud.
A las madres les interesa ver los carteles sobre el tratamiento y prevención de la diarrea y la
deshidratación. Los carteles deberán contener información sobre la TRO, el uso del agua pura, la lactancia
materna, los alimentos para el destete, cómo lavarse las manos, el uso de las letrinas y cuando llevar al
niño al servicio de salud. Deben contener otros mensajes de salud que incluyan información sobre las
inmunizaciones.
Los carteles por sí solos no son suficientes para informar a las madres. El profesional de salud también
debe aconsejar a las madres en persona, usando la Tarjeta para la madre, si hay una disponible.

ANEXO C-1
SI PUEDE DAR TRATAMIENTO INTRAVENOSO (IV)
Si puede dar tratamiento IV y tiene en su servicio de salud soluciones aceptables, tales como un lactato
de Ringer o solución salina normal, administre la solución por vía intravenosa al niño gravemente
deshidratado. En algunas regiones del país se dispone de solución Pizarro o solución 90, que tiene los
mismos componentes del SRO pero preparado para colocación endovenoso, es muy útil para hidratar a
estos niños.
Las secciones del Plan C que se encuentran a continuación describen los pasos para rehidratar a un niño
por vía intravenosa. Incluyen la cantidad de líquidos IV que se debe dar de acuerdo con la edad y el peso
del niño.

Administre el tratamiento intravenoso para la deshidratación grave

Cuando administra tratamiento IV para la DESHIDRATACIÓN GRAVE, le da al niño muchos líquidos
rápidamente. Los líquidos reemplazan la gran pérdida de líquidos y electrolitos del cuerpo.
Empiece el tratamiento IV rápidamente en la cantidad indicada en el Plan C. Si el niño es capaz de beber,
de SRO por vía oral hasta que esté funcionando el goteo. Luego dé la primera porción del líquido IV (30
ml/Kg.), muy rápidamente (en 30 minutos si es mayor de un año y 1 hora si es menor). Esto restablecerá
el volumen de sangre y evitará la muerte por choque. Luego dé 70 ml/Kg. más despacio, en 2 1/2 horas
para el mayor de 12 meses y 5 horas para el menor hasta terminar la rehidratación.
Durante el tratamiento IV, evalúe al niño cada 1/2 hora. Determine si el niño está recibiendo la cantidad
adecuada de líquido IV.
Recuerde que esta forma de hidratación es útil sólo para niños con deshidratación por diarrea, no es útil
para otras formas de deshidratación.
Recuerde que estos niños están críticos y en riesgo de morir, evalúe cada 30 minutos como mínimo y
defina los cambios de goteo según evolución.

Controle la cantidad de líquido IV y el estado de hidratación del niño

Cuando rehidrate a un niño con DESHIDRATACIÓN GRAVE, debe controlar la cantidad de líquido IV que le
da. Puede usar un formulario, parecido al del ejemplo que sigue.

152
 Volumen
Volumen Volumen
Tiempo restante
(ml) del recibido
(HR) (ml)
contenido (ml)
estimado

El formulario tiene cuatro columnas para registrar la cantidad de líquido que se le da al paciente durante
cierto tiempo.
1. Tiempo: Registre las horas a las que verificará el líquido IV:
2. Volumen del contenido: Al empezar la administración del líquido IV, registre la
cantidad de líquido que contiene la botella o el envase. La cantidad debe aparecer en el recipiente.
Cada vez que reemplace el líquido IV con un nuevo recipiente, anote la cantidad en la línea
correspondiente del formulario al momento de reemplazarlo.
3. Volumen restante estimado: Fíjese el líquido IV que queda en el recipiente a las
horas registradas. No es posible hacer una lectura exacta del volumen restante. Aproxime el volumen
a los 10 ml más cercanos (por ejemplo, 220 ml, 230 ml, 240 ml, etc.) Anote la cantidad estimada en
el formulario.
4. Volumen recibido: Calcule la cantidad de líquido IV que haya recibido el niño a las
horas registradas. Para calcular, haga una resta del "volumen del contenido" menos el "volumen
restante". La respuesta es la cantidad de líquido IV que el niño ha recibido hasta el momento en que
se verificó. Anote la cantidad en el formulario.
Es útil marcar el recipiente del líquido IV con un bolígrafo o cinta para mostrar el nivel al que debe llegar a
una hora determinada. Por ejemplo, marque el nivel al que desea que llegue después de los primeros 30 ó
60 minutos, cada hora, o después de 3 ó 6 horas. Esto le ayudará a ajustar correctamente la velocidad de
goteo. Regule el número de gotas por minuto para dar la cantidad correcta de líquido por hora.
Asegúrese de administrar correctamente el líquido IV y en las cantidades apropiadas. Para controlar que la
velocidad del líquido sea adecuada, vuelva a evaluar al niño para buscar signos de deshidratación cada
1/2 hora. Si los signos de la deshidratación y la diarrea empeoran o no mejoran, aumente tanto la
velocidad a la que da el líquido como la cantidad de líquido que esté dando. También aumente la velocidad
del líquido si el niño está vomitando. Si los signos mejoran, siga dando líquido IV a la misma velocidad.
Mientras dé el líquido IV, recuerde dar también al niño sorbitos de solución de SRO tan pronto como sea
capaz de beber. Dé al niño aproximadamente 5 ml de solución de SRO cada hora por kilogramo de peso
corporal.
Vuelva a evaluar la deshidratación y escoja el plan de tratamiento apropiado
Evalúe los signos de deshidratación en un niño, después de 3 horas. Clasifique la deshidratación.
Seleccione el plan apropiado (A, B o C) para continuar el tratamiento.
Después de que un niño se haya rehidratado completamente y se clasifique como NO TIENE
DESHIDRATACIÓN, mantenga al niño en el servicio de salud por otras 6 horas, si es posible. Durante ese
tiempo, la madre debe darle líquidos adicionales de acuerdo con el Plan A. Vigile para estar seguro de que
la madre le puede dar líquido suficiente al niño para reemplazar totalmente los que pierda mientras
continúa la diarrea. Hay que alimentar al niño. Observe al niño periódicamente para cerciorarse de que no
regresen los signos de la deshidratación.

ANEXO C-2

153
 SI HAY TRATAMIENTO IV DISPONIBLE EN UN LUGAR CERCANO
Usted no puede dar tratamiento IV en su servicio de salud. Sin embargo, el tratamiento IV está disponible
en un centro u hospital cercano (a 30 minutos o menos).
Refiera inmediatamente al niño gravemente deshidratado al hospital más cercano. Si el niño es capaz de
beber, muéstrele a la madre cómo dar al niño sorbos de solución de SRO. Ella deberá insistirle a su hijo
que beba durante el trayecto al hospital.

ANEXO C-3
SI ESTÁ CAPACITADO PARA USAR UNA SONDA NASOGÁSTRICO (NG)
No puede dar tratamiento IV en su servicio de salud y no hay otro hospital cercano que ofrezca
tratamiento IV. Si está capacitado para usar una sonda NG, rehidrate al niño dándole solución de SRO con
una sonda NG.

Controle la cantidad de líquido NG y el estado de hidratación del niño

Cuando rehidrate a un niño con DESHIDRATACIÓN GRAVE, debe controlar la cantidad de líquido NG que le
da por un período de 6 horas. Puede utilizar un formulario con cuatro columnas para registrar la cantidad
de líquido NG administrado.

Volumen
Volumen Volumen
Tiempo restante
(ml) del recibido
(hr) (ml)
contenido (ml)
estimado

* De cada botella/envase nuevo, inicial o adicional

1. Tiempo: Registre las horas a las que controlará el líquido NG. Conviene lo
controle cada hora por 6 horas.
2. Volumen del contenido: Al empezar la administración del líquido NG, registre la
cantidad de líquido que contiene el envase. Cada vez que reemplace el envase de líquido NG, anote la
cantidad en la línea correspondiente del formulario en el momento de reemplazarlo.
3. Volumen restante estimado: Verifique el líquido NG que queda en el recipiente
a las horas registradas. No es posible hacer una lectura exacta del volumen restante. Aproxime el
volumen a los 10 ml más cercanos (por ejemplo, 220 ml, 230 ml, 240 ml, etc.) Anote la cantidad
estimada en el formulario.
4. Volumen recibido: Calcule la cantidad de líquido NG recibido por el niño a las
horas registradas. Para calcularla, haga una resta del "volumen del contenido" menos el "volumen
restante". La respuesta es la cantidad de líquido NG que el niño ha recibido hasta el momento en que
se controla. Anote la cantidad en el formulario.
Es útil marcar el recipiente con un bolígrafo o cinta para mostrar el nivel al que debe llegar a una hora
determinada. Por ejemplo, marque el nivel al que desea que llegue después de los primeros 30 ó 60
minutos, cada hora, o después de 3 ó 6 horas. Esto le ayudará a ajustar correctamente la velocidad de
goteo. Regule el número de gotas por minuto para dar la cantidad necesaria.
Vuelva a evaluar al niño cada 1/2 horas.
• Si hay vómitos reiterados o distensión abdominal, administre el líquido NG más lentamente.
• Si el estado de rehidratación no mejora después de 3 horas, refiera al niño para que se le
administre tratamiento IV.
• Si el niño está mejorando, continúe administrando líquido NG por un total de 6 horas.

154
Vuelva a evaluar la deshidratación y escoja el plan de tratamiento apropiado
Después de 6 horas de líquido NG, vuelva a evaluar la deshidratación del niño y clasifíquela. Luego
seleccione el plan apropiado (A, B o C) para continuar el tratamiento.
Después de que un niño se haya rehidratado completamente y se clasifique como NO TIENE
DESHIDRATACIÓN, mantenga al niño en el servicio de salud por otras 6 horas, si es posible. Durante ese
tiempo, la madre debe darle líquidos adicionales de acuerdo con el Plan A. Controle para estar seguro de
que la madre le puede dar al niño líquido suficiente para reemplazar totalmente los que pierda mientras
continúe la diarrea. Hay que alimentar al niño. Observe al niño periódicamente para cerciorarse de que no
regresen los signos de la deshidratación.

ANEXO C-4
SI SÓLO PUEDE ADMINISTRAR EL TRATAMIENTO DEL PLAN C POR VÍA ORAL
No puede dar líquidos IV en su servicio de salud. No hay otro hospital cercano que ofrezca tratamiento IV.
No está capacitado para usar una sonda NG para la rehidratación.
Si un niño con DESHIDRATACIÓN GRAVE llega a su servicio de salud y no le puede dar tratamiento IV o
NG, averigüe si el niño es capaz de beber.
Si puede beber, puede tratar de rehidratar al niño por vía oral.
 Si no puede beber, debe referirlo de urgencia al centro u hospital más cercano en
donde esté disponible el tratamiento IV o NG. Si este niño no recibe líquidos, morirá.
Controle la cantidad de SRO
Cuando rehidrate a un niño por vía oral, deberá controlar la cantidad de solución de SRO que le da.
Administre 20 ml por kilogramo de peso corporal por hora durante 6 horas. Después de 6 horas, le habrá
dado al niño un total de 120 ml de solución de SRO por kilogramo de peso corporal.
Vuelva a evaluar al niño cada 1/2 hora.
• Si hay vómitos reiterados o distensión abdominal, administre el líquido más lentamente.
• Si el estado de rehidratación no mejora después de 3 horas, refiera al niño para que se le
administre tratamiento IV.

ANEXO C-5
En la página siguiente encuentra un formato que puede ser de utilidad para el seguimiento del niño que
recibe PLAN B en el servicio de salud:

155
156
 TRATAR LA DESHIDRATACIÓN CON SRO
PLAN B
Fecha: _____________________________ CONTRAINDICACIONES
Hora: _____________________________
Nombre: ____________________________ Letárgico o inconsciente SI ___ NO___
Edad: _____________________________ No puede beber SI ___ NO___
Sexo: _____________________________ Convulsiones SI ___ NO___
Diagnóstico: _________________________ Vomita todo SI ___ NO___
_________________________ Diarrea de alto gasto SI ___ NO___
Peso al ingreso: _______________________ Íleo SI ___ NO___
Peso al egreso: _______________________ DHT grave SI ___ NO___
Perímetro abdominal: __________________ Otra clasificación grave SI ___ NO___
Empresa: ____________________________

75 cc / Kg. de peso
TOTAL DE LÍQUIDOS: __________ml

EVOLUCIÓN 1º hora 2º hora 3º hora 4º hora 5º hora 6º hora

SRO
Otro líquido
Deposiciones
Diuresis
Vómito
Per. abdominal
Estado de hidratación

NOTA: Evaluar al niño cada 60 minutos

COMENTARIOS: ______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Realiza el seguimiento: _________________________________________________________________________________
Nombre Firma y sello

157
ANEXO D
TRATAMIENTO INTRAVENOSO PARA LA DESHIDRATACIÓN GRAVE
1. Técnica de administración
La técnica de administración de líquidos intravenosos (IV) sólo se puede enseñar mediante una
demostración práctica realizada por una persona con experiencia. Solamente las personas capacitadas
deben dar tratamiento IV. Algunos puntos generales son:
• Las agujas, los tubos, las botellas y los líquidos deber ser estériles.
• El tratamiento IV se puede administrar por cualquier vena que sea conveniente. Las venas más
accesibles generalmente son las que están en frente del codo o en el dorso de la mano. En los
lactantes, las venas más accesibles son las del costado del cráneo.
• Por lo general, no es necesario usar las venas del cuello ni hacer una incisión para localizar una
vena, y esto se debe evitar siempre que sea posible.
• En algunos casos que requieren resucitación rápida, se puede si usted está capacitado y no hay
otra alternativa utilizar la vía intraósea o intentar venodisección o punción de vaso central.
• Es útil marcar las botella IV a distintos niveles para mostrar las horas en las que el líquido debe
quedar a ese nivel. Regule el número de gotas por minuto para dar la cantidad correcta de líquido
por hora.
2. Soluciones para el goteo intravenoso
Aunque se dispone de varias soluciones IV, a todas les faltan algunos de los electrolitos en la
concentración que necesitan los pacientes con deshidratación grave. Para cerciorarse de que haya un
reemplazo adecuado de electrolitos, debe darse un poco de solución de SRO tan pronto como el paciente
sea capaz de beber, incluso mientras se está administrando el tratamiento IV. A continuación se comparan
brevemente las distintas soluciones IV de acuerdo con su eficacia.
Soluciones preferidas
Solución de lactato de Ringer, es la mejor solución que se encuentra hoy en el mercado. Proporciona
una concentración adecuada de sodio y suficiente lactato, que se metaboliza en bicarbonato, para corregir
la acidosis.
La solución de lactato de Ringer se puede usar en pacientes de todas las edades para la deshidratación
debida a la diarrea aguda por cualquier causa. La administración de la solución de SRO pronto y la
reanudación oportuna de la alimentación permiten proporcionar las cantidades necesarias de potasio y
glucosa.
Soluciones aceptables
Las soluciones aceptables siguientes quizá no proporcionen a los pacientes la cantidad adecuada de
potasio, bicarbonato y sodio. Por lo tanto, administre la solución de SRO por vía oral tan pronto como el
paciente pueda beber.
La solución salina normal, suele ser fácil de conseguir. Se pueden dar al mismo tiempo el bicarbonato
de sodio o el lactato de sodio y el cloruro de potasio. Es necesario tener cuidado para calcular las
cantidades y el control puede ser difícil.
La solución salina de dextrosa normal diluida a la mitad, al 5%, contiene menos cloruro de sodio
del que se necesita para corregir efectivamente la deshidratación. Al igual que la solución salina normal,
esta no corregirá la acidosis ni reemplazará el potasio perdido.
La solución 90 o Pizarro tiene una composición similar al SRO de la OMS, con Na 90 mEq/Lt, K 20
mEq/Lt, Cl 80mEq/Lt, acetato 30 mEq/Lt y osmolaridad de 311 mOsm/L; en ella se prefiere el acetato al
bicarbonato, porque es más fácil de manejar durante la fabricación de la solución y se convierte en el
organismo en bicarbonato en menos de 3 minutos. Esta solución polielectrolítica ha sido usada en
pacientes con deshidratación hipernatrémica e isonatrémica, en niños con hipocalemia e hipercalemia, en
niños eutróficos, en desnutridos y en menores de 3 meses, sin complicaciones atribuibles a su
composición.
Solución inadecuada
La soluciones de dextrosa y de glucosa simple no se deben usar. Proporcionan agua y azúcar
únicamente. No contienen electrolitos. No corrigen la pérdida de electrolitos ni la acidosis
 CURSO CLÍNICO PARA PROFESIONALES DE LA SALUD

ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS ENFERMEDADES

PREVALENTES DE LA INFANCIA
AIEPI

CAPÍTULO 6

TRATAR AL NIÑO DE 0 A 5 AÑOS

TRATAR AL NIÑO DE 0 A 5 AÑOS

EVALUAR TODOS los casos de niños menores de 5 años de edad. CLASIFICAR sus
enfermedades según los cuadros de clasificación apropiados DETERMINAR si se necesita
referencia urgente y luego

TRATAR

Medicamentos de ADMINISTRACIÓN
ORAL
82
82
 Tratamiento de INFECCIONES
LOCALES

Medicamentos para ser administrados

en el SERVICIO DE SALUD

MAS líquidos para la diarrea y

CONTINUAR la alimentación

INMUNIZACIONES

TÉCNICAS DE COMUNICACIÓN, ACONSEJAR Y PRESTAR ATENCIÓN DE

SEGUIMIENTO cuando el lactante o el niño regresa al servicio de salud y, si fuera
necesario, reevaluar para identificar problemas nuevos

En el módulo anterior usted aprendió a determinar el plan de manejo que se requiere, a menudo estos
tratamientos comienzan en el servicio de salud y se continúan en casa o en otra Institución. En este
módulo usara el cuadro para aprender como administrar cada tratamiento. También aprenderá
cómo enseñar a la madre a dar al niño el tratamiento en casa.

1. USAR BUENAS TÉCNICAS DE COMUNICACIÓN

Es importante tener buena comunicación con la madre o la persona a cargo del niño desde el comienzo de
la visita. La buena comunicación ayuda a asegurar que el niño recibirá buena atención no solo en los
servicios de salud, sino al regresar a casa. La madre necesita saber cómo administrar el tratamiento, así
como comprender la importancia del mismo. Los pasos para una buena técnica de comunicación son los
siguientes:

PASOS PARA UNA BUENA TÉCNICA DE COMUNICACIÓN

4 Preguntar y escuchar para determinar cuáles son los problemas y qué es lo

que la madre ya está haciendo por el niño.
4 Elogiar a la madre por lo que haya hecho bien.
4 Aconsejar a la madre sobre cómo cuidar a su hijo en la casa.
4 Cerciorarse de que la madre ha entendido.

83
83
4 PREGUNTAR y ESCUCHAR para determinar cuáles son los y qué es lo que la madre ya está
haciendo por el niño

Escuche atentamente para determinar cuáles son los problemas del niño y qué está haciendo la
madre por él. Así sabrá usted lo que hace bien y qué prácticas necesitan modificarse.

4 ELOGIAR a la madre por lo que ha hecho bien

Es posible que la madre haga algo provechoso para el niño, por ejemplo, amamantarlo. Elógiela,
asegúrese de que el elogio sea verdadero y se haga únicamente por las medidas que de verdad
ayuden al niño.

4 ACONSEJAR a la madre sobre cómo cuidar a su hijo en la casa

Limite sus consejos a lo que es pertinente para la madre en ese momento. Use un lenguaje que la
madre entienda. Si es posible, emplee fotografías u objetos reales para ayudar a explicar. Por
ejemplo, muestre la cantidad de líquido en una taza o un recipiente.

Recomiende a la madre que abandone las prácticas perjudiciales a las que pueda haber recurrido.
Al corregir una práctica perjudicial, sea claro, pero también tenga cuidado de no hacer sentir
culpable ni incompetente a la madre. Explique por qué es perjudicial esa práctica.

Algunas recomendaciones serán sencillas. Por ejemplo, puede ser que solamente tenga que decirle
a la madre que regrese con el niño a una visita de seguimiento en dos días. En otros casos sería
necesario enseñar a la madre cómo hacer una tarea. Para enseñarle cómo llevar a cabo una tarea
debe emplear 3 pasos didácticos básicos:

1. Proporcionar información.
2. Demostrar con un ejemplo.
3. Permitir que practique.

1. Proporcionar información: Explique a la madre cómo realizar la tarea. Por ejemplo, explíquele
cómo:

h preparar la SRO, o
h aliviar el dolor de garganta.

Para informar adecuadamente a las madres puede ser de utilidad:

 Dividir la información técnica que es difícil y complicada en información breve y sencilla.
 Usar la información anterior que tienen las madres para exponer los conceptos nuevos.
 Relacionar la información nueva con la anterior y con la que sigue.
 Concentrarse en transmitir una sola información importante.
 Repetir, usar palabras diferentes, reiterar, enfatizar e insistir en las acciones importantes.

2. Demostrar con un ejemplo: Demuestre cómo realizar la tarea. Por ejemplo, muéstrele a la
madre:

h cómo mantener quieto a un niño para aplicarle la pomada oftálmica,

h un sobre de SRO y cómo mezclar la SRO con el volumen correcto de agua o
h un remedio inocuo para suavizar la garganta, que ella pueda preparar en la casa.

3. Permitir que practique: Pídale a la madre que practique la tarea mientras usted la observa.
Por ejemplo, deje que la madre:
84
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4 aplique la pomada oftálmica al niño en los ojos,
5 mezcle la SRO o
6 describa cómo preparará un remedio inocuo para suavizar la garganta.

Puede ser suficiente pedirle a la madre que describa cómo realizará la tarea en la casa.

Permitir que la madre practique es la parte más importante de enseñar una tarea.
Si la madre realiza la tarea mientras usted la observa, usted sabrá cuánto entendió,
qué le resulta difícil y puede ayudarla a hacerlo mejor. La madre recordará más
fácilmente si practica, que si escucha solamente.
Cuando le enseñe a la madre:

h Use palabras que ella comprenda.

h Use materiales auxiliares con los que ella está familiarizada, tales como recipientes
para mezclar la SRO.
h Cuando esté practicando, haga comentarios acerca de cómo lo está haciendo. Elogie
lo que hace bien o corríjala.
h Permítale seguir practicando, si lo necesita.
h Aliente a la madre a hacer preguntas. Conteste todas sus preguntas.

4 CERCIORARSE DE QUE LA MADRE HA ENTENDIDO

Haga preguntas para determinar qué entiende la madre y qué necesita explicarse más. No formule
preguntas inductivas (es decir, que sugieren la respuesta correcta) ni que puedan responderse con
sí o con no.

Los siguientes son ejemplos de buenas preguntas de verificación: "¿qué alimentos le dará a su
niño?" "¿Con qué frecuencia se los dará?" Si recibe una respuesta ambigua, haga otra pregunta de
verificación. Elogie a la madre por entender correctamente o aclárele sus dudas, según sea
necesario.

Después de enseñarle a la madre cómo tratar a su hijo, usted necesita estar seguro de que ella
entiende cómo administrar el tratamiento correctamente. Las preguntas de verificación permiten
averiguar lo que ha aprendido la madre.

Una aptitud de comunicación importante es saber cómo formular buenas preguntas de verificación.
Una pregunta de verificación se debe formular de tal modo que la madre tenga que responder más
que "sí" o "no". Las buenas preguntas de verificación requieren que la persona que responda
describa por qué, cómo o cuándo dará el tratamiento.

Por la respuesta de la madre sabrá si le entendió y si aprendió lo que le enseñó acerca del
tratamiento. Si ella no puede responder correctamente, déle más información o aclare sus
instrucciones. Por ejemplo, usted le enseñó a la madre cómo administrar un antibiótico; luego
pregunte:

"¿Sabe cómo darle a su hijo el medicamento?"

La madre probablemente le conteste "sí", haya comprendido o no. Puede ser que se sienta
avergonzada de decir que no entendió. Sin embargo, si le hace buenas preguntas de verificación,
está pidiendo a la madre que le repita las instrucciones que le ha dado. Las buenas preguntas de
verificación ayudan a comprobar lo que la madre aprendió y que recordará cómo tratar a su hijo.
Son buenas preguntas de verificación:

"¿Cuándo le va a dar a su hijo el medicamento?"

"¿Cuántos comprimidos le va a dar cada vez?"
"¿Durante cuántos días le va a dar los comprimidos?"

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 Las preguntas siguientes verifican la comprensión de la madre. Las "buenas preguntas de
verificación" requieren que la madre describa cómo tratará a su hijo. Empiezan con una palabra
interrogativa, por ejemplo, por qué, qué, cómo, cuándo, cuántos y cuánto. Las "malas
preguntas", que se responden con un "sí" o un "no" no demuestran cuánto sabe la madre.

Después de hacer una pregunta, haga una pausa. Dé a la madre tiempo para pensar y, después,
responder. No conteste la pregunta por ella. No haga otra pregunta de inmediato.

Se necesita paciencia para hacer preguntas de verificación. Tal vez la madre sepa la respuesta pero
puede ser que hable lentamente. Quizá ella se sorprenda de que usted realmente espera que le
conteste. Puede tener miedo de dar una respuesta incorrecta. Tal vez sea tímida para hablar con
una figura de autoridad. Espere su respuesta. Ofrézcale aliento.

BUENAS PREGUNTAS DE VERIFICACIÓN PREGUNTAS MALAS

¿Cómo preparará la SRO? ¿Recuerda cómo mezclar la
SRO?

¿Cada cuánto debe amamantar a su niño? ¿Debe amamantar a su

niño?
¿En qué lugar del ojo va a aplicar la
pomada? ¿Le ha puesto la pomada a
su niño antes?
¿Cuánto líquido más le va a dar cada vez
que el niño tenga deposiciones diarreicas? ¿Sabe cómo dar más
líquidos?
¿Por qué es importante que se lave las
manos? ¿Se acordará de lavarse las
manos?

Si la madre responde incorrectamente o dice que no se acuerda, tenga cuidado de no hacerla sentir
incómoda. Enséñele nuevamente a administrar el tratamiento. Suministre más información,
ejemplos y oportunidad de practicar para estar seguro de que entiende. Luego hágale más
preguntas de verificación.

Habrá casos en que la madre entienda pero le diga que no puede hacer lo que se le indica. Puede
tener problemas u objeciones. Los problemas más comunes son la falta de tiempo o de recursos
para dar el tratamiento. Una madre puede tener objeciones a darle a su hijo enfermo un
medicamento por vía oral, en lugar de una inyección, o de darle un remedio casero, en lugar de un
medicamento.

Ayude a la madre a pensar en posibles soluciones a su problema y responda a sus objeciones. Por
ejemplo:

Si le pregunta,
"¿Qué recipiente va a usar para medir un litro de agua para mezclar la SRO?"

Es posible que la madre le responda que no tiene en casa recipientes de un litro.

Pregúntele qué recipientes tiene en casa. Enséñele cómo medir un litro de agua en el recipiente
que ella tiene. Muéstrele cómo poner una marca en el recipiente para medir un litro, con un
instrumento apropiado, o cómo medir un litro usando varios envases más pequeños.

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 PARA CERCIORARSE DE QUE LA MADRE HA ENTENDIDO:

4 Haga preguntas que obliguen a la madre a explicar qué, cómo, cuánto,

cuándo o por qué. No haga preguntas que se pueden contestar
simplemente con un "sí" o un "no".

4 Dé a la madre tiempo para pensar y, luego, responder.

4 Elogie a la madre cuando responda correctamente.

4 Si ella necesita ayuda, déle más información, ejemplos y

oportunidad de practicar.

EJERCICIO
Es importante analizar la comunicación escrita en el proceso de atención del niño. En el espacio que
encuentra a continuación escriba la formula de un niño llamado Andrés Guerra que requiere la
administración de acetaminofén y amoxicilina, pesa 10 kg.

Analizar en grupo: ¿Se puede leer?, ¿Cualquier persona la podría leer?, ¿A quién está dirigido?, ¿Cuál es el
lenguaje utilizado?, ¿La fórmula puede ser entendida por la madre?, ¿Puede cumplir la madre las
instrucciones recomendadas?

2. ENSEÑAR A LA MADRE A ADMINISTRAR LOS MEDICAMENTOS

POR VÍA ORAL EN CASA

Los medicamentos de administración oral citados en los cuadros TRATAR se incluyen por distintas razones,
en dosis diferentes y de acuerdo con distintos planes de tratamiento. Sin embargo, la manera de
administrar cada medicamento es similar. En este capítulo aprenderá los pasos básicos para enseñar a las
madres a dar medicamentos por vía oral. Si una madre aprende cómo dar correctamente el medicamento,
el niño recibirá el tratamiento apropiado. Siga estas instrucciones a continuación para cada medicamento
de administración oral que le entregue a la madre.

87
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4 Determinar qué medicamentos son apropiados y la dosis para la edad o el
peso del niño.

Utilice los Cuadros de Procedimientos titulados TRATAR AL NIÑO de 0 a 2 meses de edad y TRATAR AL
NIÑO de 2 meses a 5 años, para determinar el medicamento apropiado y la dosis que le va a dar a
lactantes de esta edad.

4 Explicar a la madre las razones para dar el medicamento al niño, incluido:

Por qué razón le está dando el medicamento de administración oral a su hijo y qué problema está
tratando.

4 Demostrar cómo medir la dosis.

Si le está dando comprimidos:

Muéstrela la cantidad que tiene que administrar en una dosis. Si es necesario, enséñele a partir un
comprimido. Si debe triturar un comprimido antes de dárselo al niño, agregue unas cuantas gotas de
agua potable y espere un minuto, más o menos. El agua ablandará el comprimido y será más fácil
triturarlo.

Si le está dando jarabe:

Enséñele cómo medir en la casa el número correcto de mililitros (ml) correspondiente a una dosis. Use
una jeringa desechable sin aguja. Muéstrele como medir la dosis correcta y como administrarla. La
mejor forma es introduciendo en un lado de la boca la jeringa y se desocupa lentamente

Si le está entregando cápsulas:

Muéstrela la cantidad que corresponde a una dosis. Ejemplo, si un niño necesita menos de una cápsula
entera de vitamina A (o no puede tragar una cápsula entera), enséñele a la madre a abrir la cápsula y
administrar parte del líquido en su boca.

4 Observar a la madre mientras practica cómo medir ella misma una dosis.

Pídale a la madre que mida ella misma una dosis. Si la dosis viene en comprimido y el niño no se lo
puede tragar, dígale a la madre que lo triture. Obsérvela mientras practica. Dígale lo que ha hecho
correctamente. Si midió incorrectamente la dosis, vuelva a enseñarle cómo medirla.

 Pedir a la madre que le dé la primera dosis a su hijo y explicarle que hacer si

vomita.

Explíquele que si el niño está vomitando, le debe dar el medicamento aunque lo vomite. Dígale que
lo observe durante 30 minutos, si vomita en los 30 minutos (se puede ver el comprimido o el
jarabe en el vómito), hay que darle otra dosis. Si está deshidratado y vomitando, espere hasta que
se rehidrate antes de darle la dosis otra vez.

4 Explicar en detalle cómo darle el medicamento

Indique a la madre cuánto medicamento le debe dar a su hijo. Dígale cuántas veces al día le debe
dar la dosis y cuándo (por ejemplo, por la mañana temprano, a la hora del almuerzo, a la hora de
la cena, antes de dormir) y por cuántos días.

Escriba la información en una etiqueta para medicamentos.

Ejemplos de fórmulas de medicamentos para población que lee y población iletrada:

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88
Siga los pasos a continuación:

a. Escriba el nombre completo del medicamento y la cantidad total de comprimidos, cápsulas o

jarabe necesario para completar el esquema de tratamiento.

b. Escriba la dosis correcta que debe tomar el niño (número de comprimidos, cápsulas o
medicamentos líquidos medidos en centímetros). Escriba cuándo se debe dar la dosis, horas
ideales e intervalo, 6 de la mañana, 2 de la tarde y 10 de la noche ó adecue el intervalo a la
madre: temprano por la mañana, en el almuerzo, en la cena, antes de dormir.

c. Escriba la dosis diaria y el esquema de tratamiento, por ejemplo:

Medio comprimido, dos veces al día, por 5 días

4 Si se ha de dar más de un medicamento, obtener, contar y empaquetar cada

medicamento por separado.

Explíquele a la madre que le está dando varios medicamentos para su hijo porque tiene varios
problemas. Muéstrele a la madre los distintos medicamentos. Explíquele cómo dar cada
medicamento. De ser necesario, escríbale un resumen de los medicamentos y los momentos del
día en que se deben dar.

4 Explicar que todos los comprimidos o jarabes de administración oral deben

usarse para terminar el esquema de tratamiento, aunque el niño mejore.

Explique a la madre que aunque el niño se vea mejor, debe seguir tratándolo. Esto es importante
porque las bacterias o los parásitos todavía pueden estar presentes, aunque hayan desaparecido
los signos de la enfermedad.

Recomiende a la madre que conserve todos los medicamentos fuera del alcance de los niños. También
dígale que guarde los medicamentos en un lugar seco y oscuro y que los regrese cuando tenga su
próxima cita.

4 Cerciórese que la madre ha comprendido las explicaciones antes de que se

retire del servicio de salud.

Hágale a la madre preguntas de verificación, tales como:

"¿Cuánto le va a dar cada vez?"

"¿Cuándo se lo va a dar?" "¿Por cuántos días?"

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 "¿Cómo va a preparar este comprimido?"
"¿Qué medicamento le va a dar tres veces al día?"

Si piensa que es probable que la madre tenga problemas para darle los medicamentos al niño en la casa,
ofrézcale más información, ejemplos y oportunidad de practicar. El niño necesita recibir el tratamiento
correcto para mejorar.

Al terminar el tratamiento antibiótico, explique a la madre que debe desechar el sobrante, que
nunca debe reutilizar un frasco ya destapado.
En algunos servicios de salud hay una persona específica a cargo de dispensar los medicamentos; dicho
funcionario tiene la tarea de enseñarle a la madre a dar el tratamiento y verificar si comprendió. Si esta es
su situación, enséñele a ese empleado las destrezas que usted está aprendiendo aquí.

Cerciórese de que el funcionario que dispensa los medicamentos esté haciendo bien esta importante tarea.
Haga algunas preguntas de verificación a las madres antes de que se vayan del servicio de salud. Sabrá
por sus respuestas si el funcionario les ha enseñado cómo dar el tratamiento correctamente.

3. MEDICAMENTOS DE ADMINISTRACIÓN ORAL

Los niños enfermos a menudo comienzan el tratamiento en un consultorio y necesitan seguir el

tratamiento en la casa. El cuadro TRATAR AL NIÑO y TRATAR AL MENOR DE DOS MESES Y ACONSEJAR A
LA MADRE del Cuadro de Procedimientos describen cómo administrar los tratamientos necesarios. Use
estos gráficos para seleccionar el medicamento apropiado, y para determinar la dosis y el plan.

Los medicamentos de administración oral serán utilizados en aquellos niños que:

4 no han sido clasificados en ninguna condición grave

4 han tenido un tratamiento parenteral y éste debe ser cambiado a la vía oral para completar el
tratamiento.

El éxito del tratamiento en la casa depende de cuán bien usted se comunica con la madre o la persona a
cargo del niño. Ella necesita saber cómo administrar el tratamiento así como comprender la importancia
del mismo.

3.1 Antibióticos orales

Las siguientes clasificaciones necesitan un antibiótico de administración oral.

Para lactantes enfermos de 0 a 2 meses de edad:

4 INFECCIÓN LOCAL
90
90
 Para niños enfermos de 2 meses a 5 años de edad:

4 NEUMONÍA
4 CÓLERA CON DESHIDRATACIÓN GRAVE
4 DISENTERÍA
4 OTITIS MEDIA AGUDA

En muchos establecimientos de salud hay varios tipos de antibióticos disponibles. Debe aprender a
seleccionar el antibiótico más apropiado para la enfermedad del niño. Si es capaz de beber,
suminístrele un antibiótico de administración oral. Administre el antibiótico oral "de elección". Se ha
seleccionado porque es eficaz, fácil de administrar y de bajo costo.

Algunos niños padecen más de una enfermedad que debe tratarse con antibióticos. Siempre que fuera
posible, seleccione un antibiótico con el que pueda tratar todas las enfermedades. Por ejemplo, se puede
tratar con un antibiótico único a un niño con NEUMONÍA y OTITIS MEDIA AGUDA.

Para determinar la dosis correcta del antibiótico utilice la dosis que se encuentra en los cuadros, la cual
está especificada en mg / kilogramo / dosis y mg / kilogramo / día, y número de dosis requeridas en
24 horas. En pediatría y especialmente en los niños menores de 5 años la dosis de los medicamentos
debe calcularse dependiendo del peso, sin embargo si usted tiene algún inconveniente para lograr esto, en
las tablas puede encontrar una dosis aproximada así:

4 Consulte la columna que contiene la lista de la concentración de los comprimidos o del jarabe
disponible en su servicio de salud.
4 Seleccione en la hilera del peso o la edad lo que corresponda al niño. El peso es mejor que la edad
para elegir la dosis correcta. La dosis correcta se encuentra en la intersección de la columna y la
hilera.

3.1.1 Antibiótico oral para el menor de 2 meses:

En el lactante menor de 2 meses clasificado como INFECCIÓN LOCAL dada por pústulas en la piel escasas
y localizadas u ombligo eritematoso con secreción purulenta que no se extiende a la piel del abdomen se
requiere manejo ambulatorio con antibiótico por vía oral. Dos antibióticos pueden usarse, siendo ambos
igual de efectivos: Dicloxacilina o Cefalexina, la dosis recomendada es 20 mg/Kg./dosis cada 12 horas
para el menor de 1 semana y cada 8 horas para el lactante mayor de 1 semana de edad.

PARA LA INFECCIÓN LOCAL EN OMBLIGO O PIEL:

ANTIBIÓTICO DE ELECCIÓN: DICLOXACILINA O
CEFALEXINA
DICLOXACILINA O
PESO CEFALEXINA FRECUENCIA
20 mg/Kg./dosis Durante 5 días
Jarabe de 250mg/5ml
2.0 Kg. 0.8 ml
2.5 Kg. 1.0 ml Cada 12 horas si es
3.0 Kg. 1.2 ml menor de 1 semana de
3.5 Kg. 1.4 ml edad
4.0 Kg. 1.8 ml
4.5 Kg. 2.0 ml Cada 8 horas si es
5.0 Kg. 2.2 ml mayor de 1 semana de

3.1.2 Antibiótico oral para el niño de 2 meses a 5 años de edad:

Los niños mayores de 2 meses de edad requieren manejo ambulatorio con

91
91
antibiótico oral cuando son clasificados como: NEUMONÍA, DISENTERÍA,
OTITIS MEDIA AGUDA. También puede manejarse con antibiótico oral el
CÓLERA con deshidratación grave. Los antibióticos que aparecen a continuación
son la primera línea de elección para el manejo de estas infecciones. Recuerde
utilizarlos siempre y no comenzar por antibióticos de segunda línea, en las
infecciones adquiridas en la comunidad estos NO son mejores que la primera
línea. Existen algunas consideraciones importantes a tener en cuenta:
3.1.2.1 Neumonía:
El antibiótico de elección es la amoxicilina. El principal agente causal de la
neumonía es el neumococo, cada vez existe una mayor resistencia del
neumococo a la penicilina y a otros antibióticos, lo cual es un problema
significativo actualmente. En Colombia según informes del proyecto Regional
de Vacunas de OPS (SIREVA) coordinado por el grupo de microbiología del
Instituto Nacional de Salud, se ha hecho un seguimiento al neumococo, desde
1994 hasta el 2000. El total de pacientes con algún grado de resistencia fue
27.1%, de los cuales 12.8% tuvieron resistencia intermedia y 14.3%
resistencia alta para el año 2000.
Los factores de riesgo para infección por neumococo resistente son:
4 Menor edad, especialmente si el niño es menor de 18 meses.
4 Asistencia a guardería.
4 Otitis media aguda recurrente.
4 Hospitalización previa, especialmente cuando hay sobrecupo.
4 Condiciones médicas subyacentes, como ser positivo para VIH o tener
otras inmunodeficiencias.
4 Uso de antibióticos recientes (menos de 3 meses) especialmente si
han sido betalactámicos y asistencia reciente a la guardería se asocian
independientemente con enfermedad invasiva como resultado de la
resistencia del neumococo a la penicilina.
Debe modificarse el tratamiento por la resistencia aumentada? La revisión de
varios estudios permitió al grupo de expertos de Streptococus pneumoniae de
Estados Unidos sugerir que para el tratamiento de infecciones fuera del SNC
debería considerarse como de resistencia alta el neumococo con MIC = 4
µ g/ml. No hay estudios que determinen la utilidad de los betalactámicos
cuando la resistencia del neumococo es mayor de estos niveles.
Se considera entonces que en niños normales con neumonía atribuible a
neumococo resistente (MIC > 2 µ g/ml) el tratamiento con agentes
betalactámicos sigue siendo útil. La información reciente sobre la resistencia
del neumococo a penicilina y el hecho de haber informes de fallas terapéuticas
en otitis media aguda y meningitis (Dowell/99) ha hecho surgir el temor por la
eficacia de los antibióticos tradicionalmente recomendados para neumonía
adquirida en comunidad, especialmente betalactámicos.
La efectividad del antibiótico depende del tiempo que dure con
concentraciones por encima del MIC (idealmente por encima del 40-50% del
tiempo) Afortunadamente la concentración del antibiótico en el pulmón
usualmente es muy buena, ya que el alvéolo bien perfundido tendría
concentraciones similares a las séricas. Hay evidencia que una dosis de
amoxicilina de 15 mg/Kg./dosis produce una concentración sérica de 6 a 14
µ g/ml, lo cual corresponde a 6 a 14 veces la MIC de un neumococo con

92
92
sensibilidad intermedia.
La falla terapéutica de los betalactámicos en dosis tradicionales en otitis
media y en SNC se debe posiblemente a que el oído es una cavidad cerrada y en
el LCR interferiría la barrera hematoencefálica.
(Tomado de Neumonía adquirida en la comunidad en niños de 1 mes a 17
años, Guías de tratamiento basadas en la evidencia 2003, Asociación
Colombiana de Neumología Pediátrica)
AIEPI recomienda como tratamiento de elección para la neumonía amoxicilina
a dosis usual de 50 mg/Kg./día en niños menores de 5 años.
Por otro lado, El grupo de Vigilancia y Control de la Infección Respiratoria
Aguda del Instituto Nacional de Salud mostró en el seguimiento hasta el 2002
que la resistencia del Streptotocus pneumoniae al trimetropin sulfa en niños
de 0 a 5 años fue del 64%. Por esta razón en esta actualización sólo se
recomienda el uso de amoxicilina.

3.1.2.2 Otitis Media Aguda:

El subcomité para el manejo de la Otitis Media Aguda, en el artículo “Diagnóstico y Tratamiento de la
Otitis Media Aguda, publicado en PEDIATRICS Vol. 113 No. 5 May 2004, pp. 1451-1465, decide concluir
como Guía clínica Práctica lo siguiente:
1. Recomendación: Para el diagnóstico de Otitis Media Aguda el médico deberá confirmar con la historia
el inicio agudo, identificar signos de efusión en oído medio, y evaluar la presencia de signos y síntomas de
inflamación en oído medio.

2. Fuerte recomendación: El manejo de la Otitis Media Aguda deberá incluir una evaluación del dolor. Si el
dolor está presente, el médico deberá recomendar tratamiento que reduzca el dolor.

3A Opcional: La observación sin el uso de agentes antibacterianos en los niños con Otitis Media Aguda no
complicada es una opción para algunos niños seleccionados basados en la certeza diagnóstica, edad,
severidad de la enfermedad, asegurando el seguimiento.

3B. Recomendación: Si se toma la decisión de tratar con un agente antibacterial el médico deberá
prescribir amoxicilina para la mayoría de los niños.
Opción: Cuando se utiliza amoxicilina, la dosis deberá ser 80 a 90 mg/Kg./día.

4. Recomendación: Si el paciente falla en la respuesta a la opción de manejo inicial dentro de las

siguientes 48 a 72 horas, el médico deberá reevaluar de nuevo al paciente para confirmar la Otitis Media
Aguda y excluir otras causas de enfermedad. Si la Otitis Media Aguda es confirmada en el paciente
manejado inicialmente con observación, el médico deberá iniciar terapia antibacterial. Si el paciente fue
inicialmente manejado con un agente antibacterial el médico deberá cambiar el agente antibacteial.

5. Recomendación: El médico deberá recomendar prevención de OMA a través de la reducción de factores

de riesgo.

6. No recomendación: No hay evidencia suficiente para recomendar el uso de medicina alternativa para la
Otitis Media Aguda.

PARA LA NEUMONÍA
AIEPI recomienda O LA OTITIS MEDIA
como tratamiento AGUDA: para la otitis media aguda
de elección
ANTIBIÓTICO DE ELECCIÓN: AMOXICILINA
amoxicilina a dosis de 80 - 90 mg/Kg./día en niños menores de 5 años.

AMOXICILINA PARA AMOXICILINA PARA OTITIS

NEUMONÍA MEDIA AGUDA
PESO 50 mg/Kg./día repartida en 3 80-90 mg/Kg./día repartida en 3
dosis = cada 8 horas por 7 días dosis = cada 8 horas por 7 días

Suspensión de 250mg/5ml Suspensión de 250mg/5ml

4 a 7 Kg. 2.0 ml 4.0 ml
8 a 11 Kg. 3.0 ml 6.0 ml
12 a 15 Kg. 4.0 ml 93
93 8.0 ml
16 a 19 Kg. 5.0 ml 10.0 ml
3.2.2.3 Disentería: La disentería usualmente es causada por especies de Salmonella o Shigella
que requieren tratamiento antibiótico específico. Los antibióticos son más efectivos
para especies de Shigella, especialmente shigella disenteriae tipo 1 o bacilo deShiga, y
por salmonella en lactantes menores de un año. En esas situaciones, el uso de
antibióticos acorta la duración de la enfermedad y reduce el riesgo de diseminación
parenteral de ese microorganismo invasivo dentro del torrente sanguíneo y otros
sitios. La elección correcta del antibiótico es muy importante.

El uso de antibióticos cuando la bacteria es resistente llevará al progreso de la

enfermedad. Las complicaciones resultantes son: Extenso daño de la mucosa a lo
largo del intestino, diseminación parenteral de la bacteria al torrente sanguíneo –
septicemia, shock séptico, diseminación hematógena a huesos, cerebro y meninges –
y, para especies de shigella, un síndrome compuesto por hemólisis, falla renal y
hemorragia, y trombosis de los vasos sanguíneos en el intestino, cerebro y otras
partes del cuerpo, por ejemplo, síndrome hemolítico urémico. Estas complicaciones
son particularmente serias en lactantes y niños desnutridos y pueden ser fatales.

Como las cepas invasivas de shigella y salmonella son relativamente comunes, la

elección de antibiótico depende muy claramente de los patrones de sensibilidad de la
especie de shigella en el país. Sd1 epidémica ocurre cada 10 años, con niveles mucho
más bajos de Sd1 en la comunidad durante los periodos inter-epidémicos. Pero,
aunque la proporción de niños con Sd1 en años no epidémicos quizá no parezca muy
grande, durante la epidemia esos pueden volverse fácilmente en más del 50% de los
casos de disentería. La shigella disenteriae 1 es el patógeno más importante para el
cual la sensibilidad es requerida. Otras cepas de shigella y salmonella son menos
invasivas y causan enfermedad menos severa.

Desafortunadamente con el desarrollo de especies de shigella y salmonella multi-resistentes,

muchos países tienen limitada la elección de droga oral. Los antibióticos deben ser: efectivos
cuando se administran oralmente, baratos y realmente disponibles. La shigella es
uniformemente resistente al metronidazol. Otros antibióticos que son completamente
inefectivos son: estreptomicina, todas las tetraciclinas, cloramfenicol y sulfonamidas.

Existen otros antibióticos que son sensibles contra la shigella en el laboratorio pero
ensayos humanos han mostrado que son inefectivos in vivo. Estos son todos los
aminoglucósidos, nitrofuranos como furazolidona, cefalosporinas de primera y
segunda generación y, sorprendentemente amoxicilina. Mientras que la amoxicilina
no ha demostrado ser efectiva para el tratamiento de la shigella, la ampicilina sí.

Dos drogas – ampicilina y trimetoprim sulfa – son comúnmente usados. Estos dos
antibióticos son baratos y están realmente disponibles, pero desafortunadamente no
son efectivos contra la mayoría de especies de shigella ya que se han vuelto
resistentes a ambos antibióticos.

La siguiente opción menos costosa es el ácido nalidíxico. Este antibiótico fue muy
usado hace unos años y luego entró en desuso reemplazado por ampicilina y TMT-S, se
ha convertido en el antibiótico de primera línea. Las ratas de resistencia son muy
bajas. El ácido nalidíxico es más costoso, menos disponible y no está incluido dentro
del listado de medicamentos esenciales. Otra desventaja es que causa vómito y
pseudotumor cerebrii en lactantes jóvenes que reciben una sobredosis.
94
94
 Finalmente ceftriaxone también ha mostrado ser efectiva, pero es la alternativa más
costosa y debe administrarse intramuscularmente.

Las amebas no son germen causal importante de las disenterías de los menores de 5 años. En
850 coprológicos a niños hospitalizados por diarrea en el Hospital San Vicente de Medellín, sólo
en 2.8% se encontraron trofozoitos de amibas y menos de la mitad de ellos tenían diarrea con
sangre. La resistencia al TMT-S de Shigellas y Salmonellas en el Hospital Universitario san
Vicente de Paul es muy alta, la resistencia de la Shigella es de 88.2% y de Salmonella es de
77%. La sensibilidad de Shigella al ácido nalidíxico fue 100% y a Salmonella 90.2% (Infection,
2002; 6(4):204-211).

El antibiótico recomendado entonces es el ácido nalidíxico a 50 mg/Kg./día por 5 días.

. PARA LA DISENTERÍA:
ANTIBIÓTICO DE ELECCIÓN: ÁCIDO NALIDÍXICO
ÁCIDO NALIDÍXICO
50 mg/Kg./día dividido en 4
PESO dosis
Dar cada 6 horas por 5 días
Suspensión de 250mg/5ml
4 a 7 Kg. 2.0 ml
8 a 11 Kg. 3.0 ml
12 a 15 kg. 4.0 ml
16 a 19 Kg. 5.0 ml

Cólera: Es una infección debida a la bacteria Gram negativa Vibrio cholerae con capacidad de

producir toxinas que inducen la aparición de diarrea acuosa severa sin dolor abdominal,
vómitos ni fiebre, que puede llevar a deshidratación severa, coma y muerte. La mayoría de los
casos son debidos al serotipo 01 que a su vez comprende los serotipos Ogawa e Inaba y dos
biotipos el clásico y el Tor, en los últimos años se encuentra un aumento del serogrupo 0139.
La mayoría de los casos se presentan en las costas sobre el océano Pacífico. Como factores
predisponentes se encuentran el consumir agua o alimentos contaminados con fecales, se cree
que el único hospedero es el humano. El periodo de incubación es de 1 a 3 días. Las mejores
medidas de prevención son el aseo y la disposición adecuada de excretas, es importante
recalcar sobre hervir el agua y cocinar bien los alimentos a consumir en áreas de riesgo.

El esquema de tratamiento recomendado para disminuir el contagio en los casos

que se asocian a deshidratación severa es el TMT-S a 8mg/kg/día en 2 tomas por
5 días o un esquema de tratamiento unidosis de 300 mg de Doxiciclina.

El tratamiento más importante es mantener una hidratación adecuada y corregir el desequilibrio

electrolítico que puede presentarse. Recordar siempre no referir, para evitar diseminar el
germen y empeorar la epidemia y notificar para iniciar recomendaciones de epidemiología y
salud pública.

PARA EL CÓLERA:
ANTIBIÓTICO DE PRIMERA LÍNEA: TRIMETROPRIM SULFA
ANTIBIÓTICO OPCIONAL: DOXICICLINA
PESO TRIMETROPRIM SULFA DOXICICLINA
8 mg/Kg./día Tableta por 100mg
Dar cada 12 horas durante 5 días
4 a 7 Kg. 3.0 ml
8 a 11 Kg. 5.0 ml 300 mg
12 a 15 Kg. 7.0 ml dosis única
16 a 19 Kg. 9.0 ml

95
95
3.2 Dar un antimalárico de administración oral

En Colombia el tratamiento de la malaria o el paludismo varía según sea complicada o no complicada y en

las no complicadas varía dependiendo del plasmodium encontrado (falciparum, malaria, Vivax o una
combinación de falciparum y Vivax). El tiempo de duración del tratamiento también varia dependiendo del
parásito involucrado.
Vea el cuadro TRATAR AL NIÑO para determinar la dosis y el esquema de tratamiento de un antimalárico
de administración oral, como hizo con el antibiótico de administración oral.
El tratamiento del paludismo depende del plasmodium encontrado en la gota gruesa, variando
medicamento y tiempo de administración, de la siguiente forma:
• Malaria por P. Falciparum administrar amodiaquina por 3 días MÁS sulfadoxina-pirimetamina unidosis
MÁS primaquina unidosis.
• Malaria por P Malarie administrar cloroquina por 3 días.
• Malaria por P Vivax administrar cloroquina por 3 días MÁS primaquina por 14 días.
• Malaria por P Falciparum más P. Vivax administrar amodiaquina por 3 días MAS sulfadoxina-
pirimetamina unidosis MÁS primaquina por 14 días.
La primaquina se encuentra contraindicada en los niños menores de 2 años al igual que en mujeres
embarazadas.
En el cuadro siguiente se encuentran esquematizados los tratamientos y las dosis a administrar.

 Malaria por P. Falciparum  Malaria por P. Malarie

AMODIAQUINA SULFADOXI PRIMAQUIN CLOROQUINA

1° día 10 mg/kg NA- A PESO 1° día: 10 mg/kg.
PESO 2° y 3° días 7.5 PIRIMETAMI 0.3 mg/kg 2° y 3° días: 7.5 mg/Kg.
mg/Kg. NA dosis única 4-9 1/2 1/3 1/3
25/1 mg/Kg. el 3° día Kg.
dosis única 10 - 14 3/4 2/3 2/3
4 - 1.
9 Kg. 1/2
Malaria1/3 P.
por 1/3 1/4 y P. Vivax
Falciparum 1/2 Kg.
10 - 14 Kg.
simultaneos 2/3
3/4 2/3 2/3 3/4  Malaria
15 - 19 por
1 P. Vivax
3/4 3/4

CLOROQUINA PRIMAQUINA
AMODIAQUINA SULFADOXINA PRIMAQUINA PESO 1° día: 10 mg/Kg. 0.3 mg/Kg. por
1° día 10 mg/Kg. - 0.3 2° y 3° días: 7.5 14 días
PESO 2° y 3° días 7.5PIRIMETAMIN mg/Kg./día mg/Kg.
mg/Kg. A por 14 días. 4 - 9 Kg. 1/2 1/3 1/3 1/2
25/1 mg/Kg. 10 -al
14dar3/4 2/3 2/3 3/4
Hay algunos detalles importantes
dosis única que hay que recordar un antimalárico por vía oral.
Kg.
4 Al dar el tratamiento con cloroquina se supone
4 - 9 Kg. 1/2 1/3 1/3 1/4 1/2 15 - 19 que1 el niño
3/4 no 3/4 ha sido1 tratado
antes con
10 - 14 1/3 2/3 2/3 2/3 3/4
cloroquina. Confírmelo con la madre. Pregúntele si ya le han dado a su hijo un ciclo de
cloroquina para esta fiebre. De ser así, y si el niño todavía tiene fiebre, considere esta visita
como consulta de control. Siga las instrucciones en el recuadro "PROPORCIONAR ATENCIÓN DE
REEVALUACIÓN Y CONTROL - MALARIA" en el cuadro TRATAR AL NIÑO.
4 La cloroquina se da por 3 días. La dosis inicial es mayor que la del segundo y tercer día.
4 Explíquele a la madre que la picazón es un posible efecto secundario del medicamento, pero
que no es peligrosa. La madre deberá seguir administrando el medicamento. El niño no
necesita regresar al servicio de salud por la picazón.
4 El niño debe asistir a control a los 2 días y se repite gota gruesa, recuerde citar a este control,
para detectar casos que no responden al tratamiento.

   Tratar la Dar acetaminofén

fiebre para la fiebre alta
y aliviar el dolor:
- Mayor de 38.0°C en el menor de 2 meses
de edad.
- Mayor de 38.5°C en el mayor de 2 meses
de edad.

Dosis: 12 - 15 mg/kg/dosis

Gotas Jarabe Frecuencia

Peso (g) 100 mg/mL 150 mg/ 5mL (horas)
2000 8 gts 0.8 ml 8
3000 12 gts 1.2 ml
4000 16 gts 1.5 ml
5000 20 gts 2.0 ml 6
6 a 8 Kg. 28 gts 2.896
ml
96
9 a 11 Kg. 40 gts 4.0 ml
12 a 14 Kg. 52 gts 5.2 ml
15 a 17 Kg. 64 gts 6.5 ml
 En todo niño con fiebre recomiende a la madre que aumente los líquidos. Si la fiebre no es alta esta es
la única medida recomendada. Recuerde que los mecanismos de defensa se liberan durante el
momento de la fiebre, por lo tanto, no es necesario tratar todas las fiebres, sino sólo las fiebres que
incomodan al niño. Recuerde que se trata al niño y no al termómetro, es importante acabar con la
fobia a la fiebre.
Si un niño tiene fiebre mayor de 38.5ºC, dé una dosis de acetaminofén en el servicio de salud. Dígale
a la madre que lo mantenga con ropas ligeras. El acetaminofén se da a dosis de 15 mg/Kg. por dosis
cada 6 horas, si es necesario. Prohíba las fricciones con alcohol por su alta toxicidad.
Si el niño tiene dolor de oído o de garganta, diga a la madre que le dé una dosis cada 6 horas o hasta
que haya desaparecido el dolor de oído o de garganta.
Al examinar la información de diversos campos de investigación se puede llegar a entender los efectos
de la fiebre por sí sola. Los datos de estudios inmunológicos realizados en el laboratorio y de estudios
en animales sugieren que un ascenso moderado de la temperatura corporal puede mejorar la defensa
inmunitaria contra la infección y, por consiguiente, puede ser deseable.
Los efectos nocivos de la fiebre por si sola son raros y generalmente se observan en los niños muy
enfermos y comprometidos o con fiebre muy alta (más de 42ºC). Las fiebres altas ó el ascenso rápido
de la temperatura en niños está asociado con convulsiones febriles, pero éstas suelen resolverse
espontáneamente y no presentan complicaciones neurológicas a largo plazo. Además no hay pruebas
de que se puedan prevenir con tratamiento antipirético.

3.3.1. Medidas no recomendadas:

El enfriamiento externo desvistiendo al niño, bañándolo, lavándolo con esponja y agua fría o tibia, o
aplicándole alcohol, no es muy eficaz cuando se usa por sí solo (a menos que el niño haya estado muy
arropado o se haya recalentado por otra causa) y es de valor dudoso aún cuando se combine con
farmacoterapia antipirética. Además, el uso de métodos físicos por sí solos va en contra de los
mecanismos fisiológicos. A menos que el punto prefijado hipotalámico primero haya sido bajado
farmacológicamente, el desvestir al niño, ponerle ropas ligeras o aplicarle agua o alcohol a la piel solo
producirá temblores (y por consiguiente malestar) a medida que el cuerpo trata de mantener la
temperatura central en el punto prefijado regulado.
El malestar provocado por el agua fría, el baño de esponja o alcohol puede ser considerable. Además,
el alcohol puede ser absorbido por la piel, de manera que pueda alcanzar concentraciones sanguíneas
apreciables y entrañar el riesgo de intoxicación sistémica. Por consiguiente se debe prohibir su uso.
En circunstancias extraordinarias (por ejemplo, en niños cuya temperatura sea superior a 41ºC),
cuando se aconseja bajar rápido la temperatura corporal, la inmersión o el baño de esponja con agua
tibia se puede considerar como un complemento del tratamiento antipirético.

3.3.2. Otros medicamentos antipiréticos:

Los antipiréticos más ampliamente utilizados en la actualidad son acetaminofén e ibuprofeno. Otras
sustancias como aminopirina, dipirona, fenacetina, etc no son recomendadas por su toxicidad. El
ibuprofen y el acetaminofén actúan centralmente inhibiendo la acción del pirógeno endógeno en los
centros termorreguladores hipotalámicos, suprime la síntesis de prostaglandina y la subsiguiente
vasoconstricción periférica y conservación de calor. El efecto antipirético de ambos es sensiblemente
igual, la diferencia radica en la no acción antiinflamatoria del acetaminofén. En vista del costo
aumentado y la potencial toxicidad del ibuprofeno comparado con el acetaminofén, el acetaminofén
sigue siendo la droga del elección para el manejo de la fiebre en niños.
En algunos niños se requiere además del manejo antipirético y analgésico un efecto antiinflamatorio,
en ellos es preferible utilizar ibuprofeno, siempre y cuando estén bien hidratados, con función hepática
y renal normales a dosis de 5-10 mg/kg/dosis cada 6-8 horas.
3.4 Dar vitamina A

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97
La deficiencia de vitamina A (VAD) es no sólo la causa más importante de la ceguera de la niñez en los
países en desarrollo, sino aún a niveles subclínicos, también contribuye significativamente a tasas altas de
morbilidad y mortalidad por infecciones comunes de la niñez. En la Región de la América, la deficiencia de
vitamina A prevalece como una enfermedad subclínica generalizada en muchos países, donde se estima
que más de un cuarto de los niños menores de 5 años están afectados por la VAD.

La administración de suplementos de vitamina A es una de las tres intervenciones para combatir este
problema a nivel de salud pública, conjuntamente con la fortificación de alimentos y la diversificación
alimentaria. Es un recurso de bajo costo y eficaz para mejorar rápidamente el estado nutricional y la salud
de los niños. Los suplementos periódicos de alta dosis de vitamina A tienen una notable repercusión en la
salud de los niños pequeños, reduciendo el riesgo de mortalidad por todas las causas en cerca del 23%,
mortalidad por sarampión en un 50% y mortalidad por enfermedades diarreicas en cerca del 33%. La OMS
recomienda proporcionar 100.000 UI de vitamina A a los niños de 6 a 11 meses de edad, 200.000 UI a los
niños mayores de un año cada cuatro a seis meses y a las madres una dosis única de 200.000 UI hasta
seis semanas después del parto.

La vitamina A es requerida para la visión, para la integridad de la superficie epitelial, y para el desarrollo y
diferenciación de tejidos. Es también necesaria en espermatogénesis, respuesta inmune normal, gusto,
audición y crecimiento. Algunos betacarotenos que pueden convertirse en vitamina A, parecen actuar
como antioxidantes en tejidos, conjuntamente con vitamina C y vitamina E protegen contra el daño celular
y refuerzan una respuesta inmune efectiva.

GRUPOS DE EDAD INDICACIONES ESQUEMA

Los requerimientos se cubren a

Menores de 6 través de la leche materna, se
meses recomienda la lactancia
materna exclusiva
Se recomienda suministrar
Mayores de 6 junto con las vacunas del PAI. 6 100.000 UI de
meses hasta 12 meses con la antipoliomielítica Vitamina A 2 veces al
meses de edad y 12 meses con la triple viral. año cada 4 a 6 meses
Se recomienda suministrar a los
Mayores de 12 18 meses con la vacuna 200.000 UI 2 veces al
meses hasta 5 antipoliomielítica y a los 24, 30 año cada 4 a 6 meses
años de edad y 36 meses en los controles de por 2 años
crecimiento y desarrollo.
Se recomienda suministrar con
Madres la vacuna triple viral en Post- 200.000 UI. Única
(puerperio, parto o en la consulta de dosis
amamantando) puerperio, en las primeras 6
semanas después del parto e
incluir dentro de las actividades
de las Instituciones Amigas de
la Mujer y la Infancia

 Dar Vitamina A
Dar una dosis si no ha recibido en los últimos 6
meses.

EDAD CAPSULAS O PERLAS DE

VITAMINA A
50.000 U.
Menor de 6 meses 1 cápsula
6 a 11 meses 2 cápsulas
1 a 5 años 4 cápsulas
Madre lactante en 4 cápsulas

3.5 Dar Hierro

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98
El hierro es importante en la producción de hemoglobina y mioglobina y como co-factor en el metabolismo
de algunos neurotransmisores incluyendo dopamina. Además, se sugiere que el hierro es necesario para
la producción de mielina en el cerebro en desarrollo. La deficiencia de hierro puede asociarse con
alteraciones en la actividad motora.

La prevalencia de anemia por deficiencia de hierro en lactantes varía en las diferentes poblaciones, con un
rango cercano al 10% en zonas desarrolladas hasta cerca del 50% en las sociedades menos desarrolladas.

Los niños con deficiencia de hierro se describen como irritables, apáticos y de pobre apetito. Muchos
tienen test para desarrollo psicomotor con puntajes bajos, pero por otro lado, estos niños usualmente
tienen también deprivación social que puede ser causa del déficit psicomotor. Los posibles mecanismos
por los cuales la deficiencia de hierro puede afectar el desarrollo psicomotor incluyen:
• La deficiencia de hierro interfiere con el metabolismo de los neurotransmisores lo cual afecta la
función psicomotora.
• El hierro es importante en la síntesis de hemoglobina y mioglobina y su deficiencia afecta el
transporte y las reservas de oxígeno, lo cual puede afectar el sistema nervioso central o la función
motora.
• Una deficiencia severa de hierro puede afectar el desarrollo del sistema nervioso central
interfiriendo con la mielinización.

La suplementación diaria de hierro es necesaria durante los primeros 15 años de vida para incrementar el
hierro corporal total de 0.5 gr. (recién nacido) a 5.0 gr. (adulto), para lograrlo se requiere 0.8 - 1.5mg de
hierro elemental diarios, pero como sólo el 10% del hierro elemental es absorbido de la dieta en el
yeyuno, los requerimientos diarios deben ser 8 -15 mg. Si la ingesta de alimentos con suplemento de
hierro no es suficiente, como en los lactantes que reciben leche de vaca, debe suplementarse hierro.
Puede observarse una mejoría subjetiva en el ánimo y el apetito a las 24 horas de iniciado el hierro y
quizá se logren valores normales de hemoglobina a los 30 días, pero se requieren entre 1 y 3 meses para
repletar las reservas corporales de hierro.

Un niño con palidez palmar puede tener anemia. Un niño anémico necesita hierro.

 Dar Hierro para Tratamiento de la

Anemia
Dosis: 3 mg/Kg./día de HIERRO ELEMENTAL durante 3
meses.

PESO JARABE DE SULFATO

FERROSO
20-25mg de Fe
Elemental/ml
6 - 8 Kg. 1.0 ml
 Dar Hierro
9 - 11 Kg. en forma1.5Preventiva
ml
12 - 2
Dosis: 14mg/Kg./día
Kg. de HIERRO2.0 ml
ELEMENTAL durante 2
15 - 17
meses, Kg.vez al año a partir2.5
una de ml
los 6 meses de edad.

JARABE DE SULFATO
PESO FERROSO
20-25mg de Fe
Elemental/ml
6 - 8 Kg.
La dosis de hierro elemental varía según 0.7 la ml
indicación; si se administra como tratamiento para la
9 - 11 Kg. 1.0 ml
anemia, debe darse12a- 14 unaKg. dosis de 3 mg/Kg./día
1.3 ml por 3 meses; Si se va a administrar en forma
profiláctica, debe darse a 2Kg.mg/Kg./día, por 1.6
15 - 17 2 meses,
ml una vez al año a partir de los 6 meses de edad.
Diga a la madre que18administre
- 20 Kg. el hierro al 1.9 ml una vez al día durante el tiempo indicado, que debe
niño,
volver a control cada 14 días, para darle más hierro, continuar controles cada 14 días hasta completar
el tiempo recomendado. También explíquele que el hierro puede volver las heces oscuras y que debe
limpiar muy bien los dientes del niño.
Diga a la madre que guarde el hierro fuera del alcance del niño. Una sobredosis de hierro puede ser
mortal o enfermar gravemente al niño.
Si un niño con anemia esta siendo tratado para malaria, no dé hierro hasta terminar el tratamiento.

99
99
3.6 Dar albendazol

El parasitismo intestinal es la 6ª causa de consulta, por lo que se justifica en el país una política
masiva de desparasitación. Las campañas de desparasitación intentan disminuir el número de
parásitos de la tierra, para así conseguir disminuir la posterior infestación. Para lograr esto es
necesario que se desparasite a toda la población. AIEPI apoya la desparasitación de los menores de 5
años mientras el programa de Escuelas Saludables lo hace con los mayores.

 Dar Albendazol
Frasco de 400mg / 20 ml ó tableta de
200 mg.
4 Dar 400 mg de albendazol en el servicio de
salud como dosis única, sí:
Un tercio de la población mundial
ü Elesta
niño infestado
es mayor decon una
2 años Y o más especies
de helmintos intestinales (Warren
1993). Mientras estas infestaciones pueden tener efectos clínicos agudos y severos, los creadores de
políticas y los profesionales de la salud, están interesados en el impacto del parasitismo en el estado de la
salud a largo plazo. Las infestaciones por helmintos han sido asociadas con desnutrición, anemia por
deficiencia de hierro, estancamiento en el crecimiento y alteraciones en el aprendizaje.

Hay una relación entre desnutrición, anemia, e infestación por helmintos (Warren 1984) debido a que
interfieren con el apetito, disminuyen la absorción de alimentos al causar diarreas y vómitos, y causan
perdidas intestinales de sangre (Stepheson 1987).

Existe correlación entre la infección helmíntica en niños y el ausentismo y mal desempeño escolar (Simeon
1994, Nokes 1994). La relación puede explicarse con los niveles de nutrición o con el hecho de que los
parásitos poseen influencias directas y especificas en las funciones cognoscitivas (Baddeley 1992). Por
otro lado, la desnutrición, anemia, y dificultades en el aprendizaje han sido igualmente asociadas con la
pobreza (Warren 1993).
Los programas de salud pública diseñados para disminuir la prevalencia de helmintos
intestinales se han concentrado en dos áreas: 1) la disminución de la transmisión a través de
mejoría en las condiciones sanitarias y en el manejo de deshechos humanos; y 2) reduciendo
las infecciones humanas a través de tratamientos con fármacos. La ventaja potencial del
tratamiento con fármacos es una reducción rápida en la infección. El problema con este
enfoque, es que estos efectos pueden ser temporales a medida que la población se reinfecta
rápidamente (OMS 1996).

EJERCICIO

Juan tiene 12 meses, pesa 10 Kg. y fue clasificado como NEUMONÍA, NO TIENE MALTRATO, NO TIENE
DESNUTRICIÓN NI ANEMIA y recibió antibiótico para una otitis hace 2 meses. No otros antecedentes de
importancia.
La Doctora Álvarez le da a la mamá de Juan, una formula de antibiótico de administración oral para su
hijo. Antes de explicarle cómo administrarlos, le pregunta a la madre si sabe cómo darle al niño el
medicamento. La madre asiente con la cabeza. Por lo tanto, la doctora le da los antibióticos y se despide
de ella.

1. Escriba la formula entregada

100
10
2. Si una madre le dice que sabe cómo dar un tratamiento, ¿qué debe hacer usted?

101
10
4. TRATAR LAS INFECCIONES LOCALES
Las infecciones locales son aquellas que se inician en piel y/o mucosas y que no comprometen la vida del
niño a menos que se extiendan, agraven o no se traten oportuna y adecuadamente. Estas infecciones
incluyen: respiratoria aguda viral alta, conjuntivitis, úlceras en la boca, infección de oído, onfalitis,
pústulas de la piel y candidiasis oral.

4.1 TRATAMIENTOS PARA NIÑOS DE 0 A 2 MESES DE

EDAD

Hay tres tipos de infecciones locales en un lactante menor que la madre o la persona a cargo del niño
puede tratar en la casa: un ombligo enrojecido que no se extiende a la piel o que supura cuando no se
acompaña de otros signos de peligro, pústulas de la piel cuando son escasas y localizadas, conjuntivitis o
candidiasis oral. Estas infecciones locales se tratan con un antibiótico tópico local y nistatina.

Consulte la sección “Tratar al niño menor de 2 meses de edad y aconsejar a la madre o al acompañante”
de los Cuadros de Procedimientos. ENSEÑAR A LA MADRE A TRATAR LAS INFECCIONES LOCALIZADAS EN
CASA. Se dan instrucciones para:

Para tratar pústulas Para tratar candidiasis oral

de la piel o (úlceras o placas blancas
Infecciones de en la boca)
ombligo
La madre
La madre debe: debe:

h Lavarse las manos 1 . Lavarse las manos

h Lavar suavemente 2. Lavar la boca del niño con
con agua y jabón un paño suave enrollado
para sacar el pus y en un dedo y humedecido
las costras con agua y bicarbonato
h Utilizar un antiséptico 3. Aplicar en la boca del niño

Para tratar las

infecciones de los
ojos
La madre debe:

h
Lavarse las manos
h
Limpiar los ojos del niño con
un paño limpio 3 veces al día
h Abrir hacia abajo el párpado
inferior del niño
h Aplicar antibiótico tópico 3
1. Dar nistatina oral para la
veces al día si es ungüento y
candidiasis 6 veces al día si son gotas.
h Repetir en el otro ojo el
100,000 Unidades / mL por 7-10 días

Peso (gr) ml Frecuencia

2000 1 mL
3000 2 mL
4000 2 mL Cada 6 horas
5000 2 mL
6000 2 mL
7000 2 mL
10
h Agitar bien el frasco antes de aplicar la nistatina en la boca del
niño
4.2 TRATAMIENTOS PARA NIÑOS DE 2 MESES A 5 AÑOS DE EDAD

Consulte las recomendaciones y las instrucciones en la sección ENSEÑAR A LA MADRE A TRATAR LAS
INFECCIONES LOCALES EN LA CASA del cuadro TRATAR AL NIÑO. Se dan instrucciones para:

4 secar el oído con una mecha

4 aliviar el dolor de garganta y mitigar la tos con un remedio inocuo
Algunos tratamientos para las infecciones localizadas causan malestar. Los
niños suelen resistirse a que les traten los ojos, los oídos y la boca. Por lo
tanto, es importante sujetar al niño para que se esté quieto. Así evitará que el
niño interfiera con el tratamiento.

El dibujo de la derecha ilustra la

posición correcta en que se debe
sujetar al niño: Incline la cabeza
del niño hacia el costado cuando
le seque el oído.

No trate de tener quieto al niño sino hasta el momento en que le aplique el tratamiento.
4.3 SECAR EL OÍDO CON UNA MECHA
Para enseñarle a una madre a secar el oído con una mecha primero dígale que es importante
mantener seco el oído infectado para que sane. Luego muéstrele cómo secar el oído con la mecha.
Mientras el oído del niño seca con la mecha, dígale a la madre:
• Que use un paño absorbente limpio, o papel absorbente fuerte o gasa, para formar la
mecha. No use un aplicador con algodón en la punta, un palillo ni papel delgado que se
deshaga dentro del oído.
• Coloque la mecha en el oído del niño hasta que la mecha se humedezca.
• Cambie la mecha húmeda por una limpia.
• Repita estos pasos hasta que la mecha salga seca. Entonces está seco el oído.

10
 Observe a la madre mientras practica. Haga comentarios sobre cómo lo está haciendo. Cuando
termine, dé la información siguiente:
• Limpie el oído con la mecha tres veces al día.
 Use este tratamiento por los días que sea necesario hasta que la mecha ya no se
humedezca al meterla en el oído y el oído no supure.
 No meta nada en el oído (aceite, líquido ni otras sustancias) en el período entre los
tratamientos con la mecha. No deje nadar al niño. No le debe entrar agua al oído.
Haga preguntas de verificación, tales como:
• "¿Qué materiales va a usar para hacer la mecha en la casa?"
• "¿Cuántas veces al día va a secar el oído con la mecha?"
• "¿Qué más le va a meter a su hijo en el oído?"
Si la madre piensa que puede llegar a tener problemas para secar el oído con la
mecha, ayúdela a resolverlos.

4.4 ALIVIAR LA TOS CON BEBIDAS ENDULZADAS

ALIVIAR LA TOS Y MITIGAR EL DOLOR DE GARGANTA

Utilice bebidas endulzadas como:
- Agua de panela
- Miel con limón o jugo en niños mayores de 1 año
- Si se alimenta con leche materna ofrézcala con más
frecuencia

Los mejores remedios para suavizar la garganta y aliviar la tos, no son los que
venden en las farmacias y anuncian en la televisión, sino aquellos caseros que
contienen dulce, como las mezclas con miel o panela o jalea, con té, con leche,
con limón o jugo de naranja; la razón para esto es que el dulce, al pasar por la
garganta, la suaviza calmando así el reflejo de tos y disminuyendo la sensación
de carraspeo o resequedad. La miel mal procesada puede causar botulismo. Su
uso se recomienda en mayores de 1 año.
Para niños alimentados sólo con leche materna no dé otros líquidos ni
remedios. La leche materna es el mejor remedio calmante para un niño
alimentado con lactancia exclusiva.

4.5 TRATAMIENTO DEL RESFRIADO

El resfriado común, también llamado gripa, catarro común o nasofaringitis, es
la enfermedad infectocontagiosa viral que el ser humano padece con más
frecuencia. Es la infección del tracto respiratorio superior más prevalente y es
una de las principales causas de morbilidad. Los niños de 2 a 6 años sufren
cerca de 6 resfriados anualmente (Criscione 1997), esta incidencia cae a 2 a 4
por año en adultos (Garibaldi 1985). Es una enfermedad de curso autolimitado,
10
que afecta a personas de cualquier edad, sexo, raza o condición
socioeconómica, y aunque no es causa de muerte, algunas veces causa
importante malestar general. Es causado principalmente por dos grupos de
virus, los rinovirus y los coronavirus, y con menor frecuencia parainfluenzae,
VSR, influenza y adenovirus.
Por el momento no se cuenta todavía con un tratamiento específico eficaz para
el resfriado común, por lo cual básicamente se procura aliviar los síntomas. En
relación con el tratamiento de los síntomas existen muchos tratamientos contra
el resfriado, que generalmente son una combinación de antihistamínicos,
descongestionantes y antitusivos, pero no se ha comprobado su eficacia, ya sea
usados aisladamente o en combinación.
Se sabe que en los síntomas nasales del resfriado común no interfiere la
histamina sino las kininas, por lo cual no hay razón para emplear
antihistamínicos. Los descongestionantes, generalmente derivados de la
efedrina, no han probado acortar la duración de la enfermedad y con respecto a
los antitusígenos, es importante recordar que la tos es un mecanismo reflejo de
defensa, mediante el cual se limpian las vías aéreas, por lo cual resulta
contraproducente utilizar antitusígenos.
Algunas observaciones sin embargo, señalan que estos medicamentos actúan
de alguna manera, lo cual justificaría su empleo por dos razones principales.
Una de índole farmacológico, puesto que los antihistamínicos tienen una acción
anticolinérgica, y por lo tanto reducen la secreción de moco; los
descongestionantes son vasoconstrictores efectivos y disminuyen la congestión
nasal, y los antitusígenos cortan efectivamente el reflejo de la tos cuando se
hace necesario para aliviar al paciente. La segunda razón, es que la mayoría de
los niños son llevados a consulta cuando los síntomas son más intensos y es
posible que en las siguientes 24 a 48 horas mejoren debido a la evolución
natural de la enfermedad, lo cual coincidiría con el empleo de algún
medicamento.
La principal razón para no recomendar este tipo de medicamentos, es que sus
efectos secundarios pueden ser más perjudiciales que el verdadero alivio que
pueda brindar su administración. El efecto anticolinérgico de los
antihistamínicos llevaría a que las secreciones se sequen, lo cual dificultaría su
eliminación y el bloqueo del reflejo de la tos, lo cual puede dificultar la
eliminación de secreciones. Con respecto a los descongestionantes, el mayor
riesgo está en su efecto de rebote, sobretodo en lactantes, cuya congestión
nasal puede empeorar una vez pasa su efecto inicial. Otro efecto es la
hipertensión, especialmente cuando se sobredosifican. Otro efecto de los
antihistamínicos es el efecto atropínico con irritabilidad o somnolencia que no
siempre se relacionan con la dosis. Estos efectos secundarios no son nada
despreciables.

Taverner D, Bickford L, Draper M. Nasal decongestants for the common cold (Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, Issue 2, 2004. Oxford: Update Software; concluyen: Existen 2 estudios bien
conducidos, randomizados, doble ciego, estudios placebo-control, que evalúan el efecto de una
combinación de antihistamínicos y descongestionantes en niños de 6 meses a 5 años de edad con
resfriado común. Ninguno de los estudios encontró una diferencia significativa en los síntomas entre el
grupo con tratamiento activo y el grupo placebo (Hutton 1991; Clemens1997). El estudio de Clemens
encontró un mayor efecto sedante comparado con el grupo placebo. No se ha probado la eficacia de la
terapia descongestionante en niños. La incidencia de efectos adversos con descongestionantes, es baja
10
con una dosis simple. Hay reportes de congestión de rebote (rinitis medicamentosa) que ocurre posterior
al uso por tiempo prolongado de descongestionantes tópicos nasales (Graf 1997). Sin embargo en niños,
hay reportes de efectos adversos después de una dosis única de descongestionante nasal (Sankey1984;
Vitezic 1994; Claudet 1997).
Las recomendaciones actuales para aliviar el resfriado están basadas en la
aplicación de medidas sencillas para aliviar la obstrucción nasal y controlar la
fiebre, la indicación de una alimentación normal, el ofrecimiento de líquidos
con cierta frecuencia y la observación para detectar complicaciones.
El alivio de los síntomas nasales mediante la limpieza adecuada de las
secreciones y el empleo de suero fisiológico para la congestión nasal, aplicado
directamente en las fosas nasales 3 a 4 gotas cada vez que sea necesario, son
las medidas sencillas que producen alivio en los niños y que no tienen riesgo
alguno. Si hay fiebre alta o malestar, debe aliviarse mediante una dosis de
acetaminofén. El empleo del acetaminofén se recomienda sólo en función de
la intensidad de la fiebre y del malestar general, y no en forma horaria, ya que
en sus efectos adversos esta la supresión de la respuesta de anticuerpos
neutralizantes e incremento de los síntomas y signos nasales.
La administración de antibióticos no logra acortar la duración de la enfermedad
ni prevenir las complicaciones. A pesar de esto se siguen prescribiendo muy
frecuentemente, algunos factores que influyen en la decisión de emplear
antibióticos son:
 La ansiedad del médico, especialmente el temor a equivocarse, por lo cual
opta por formular antibióticos, cuando no puede diferenciar entre viral y
bacteriano.
 La respuesta del médico a la presión social, que ocurre principalmente
cuando el médico es inseguro y cede a la ansiedad de la familia.
 La ansiedad familiar que hace consultar frecuentemente por los mismos
síntomas de un mismo episodio o de cuadros similares. Si el médico no
recuerda que los episodios de resfriados son frecuentes y la mayoría virales,
cederá a la presión con una rápida indicación de antibióticos, a fin de
"controlar" la infección.
 El temor del médico a posibles complicaciones de supuestas infecciones
estreptococcicas, sobretodo cuando en el cuadro clínico del resfriado hay
molestias faríngeas, olvidando que la mayoría de las infecciones de etiología
viral pueden causarlas.

EJERCICIO

En este ejercicio repasará las aptitudes para comunicarse bien. Escriba su respuesta en el espacio en
blanco.
1. La enfermera Noemí tiene que enseñarle a una madre a secar el oído de su hijo con una
mecha.
Primero, explica a la madre que será bueno para su hijo que le seque el oído y luego le muestra
cómo hacerlo. Luego, muestra a la madre cómo hacer la mecha y secar el oído. Después la

10
 enfermera le pide a la madre que practique cómo secar el oído a su hijo, mientras la observa y
le hace comentarios. Antes de que la madre se vaya del servicio de salud con su hijo, la
enfermera le hace varias preguntas. Quiere estar segura de que entiende por qué, cómo y
cuándo debe dar el tratamiento en la casa.
a) ¿Qué información le dio la enfermera a la madre acerca del tratamiento?

b) En el párrafo que figura más arriba, subraye la oración que describe cómo dio los ejemplos la
enfermera.

c) ¿Qué hacía la enfermera mientras la madre practicaba?

5. TRATAMIENTOS PARA ADMINISTRAR SÓLO EN UN SERVICIO DE

SALUD
En el módulo DETERMINAR EL TRATAMIENTO, aprendió a referir al hospital a un niño con una
clasificación grave. Puede ser necesario administrar en el servicio de salud uno o más de los
tratamientos siguientes antes de que el niño se vaya al hospital.
• Antibiótico parenteral si el niño no puede beber.
• Quinina para la malaria complicada
• Salbutamol para tratar las sibilancias.
• Corticoesteroide para la obstrucción de vía aérea superior
• Adrenalina para la obstrucción de vía aérea superior
• Leche materna o agua azucarada o líquidos endovenosos para prevenir la
hipoglicemia

Cuando dé un antibiótico por vía intramuscular o administre quinina endovenoso, debe:

4 Explicar a la madre por qué se da el medicamento.

4 Determinar la dosis de acuerdo con los cuadros.
4 Usar una aguja y jeringa estériles. Medir la dosis con precisión.
4 Si el niño no puede ser referido a un hospital, seguir las
instrucciones correspondientes.

5.1 ADMINISTRAR UN ANTIBIÓTICO PARENTERAL

En los siguientes casos un niño puede necesitar un antibiótico antes de irse al hospital, si la atención
en el hospital se va a demorar más de 4 horas o el hospital de referencia está a más de 4 horas de
distancia:
• no puede beber o tomar el pecho o
• lo vomita todo o
• tiene convulsiones o
• está letárgico o inconsciente.
Es decir a niños con clasificaciones: ENFERMEDAD MUY GRAVE, NEUMONÍA GRAVE, ENFERMEDAD
FEBRIL MUY GRAVE O MASTOIDITIS.
Administre al niño una dosis única del antibiótico endovenoso si es posible. Después, refiéralo
urgentemente al hospital.

5.1.1 Antibióticos para el menor de 2 meses:

10
Los lactantes menores de 2 meses reciben 2 antibióticos, gentamicina y ampicilina, porque se infectan con
una gama mucho más amplia de gérmenes. Dentro de la ENFERMEDAD MUY GRAVE se encuentra la
neumonía, septicemia, meningitis y enterocolitis. Todas cursan de una manera muy similar y es necesario
iniciar el tratamiento de inmediato, aún antes de que se conozca el diagnóstico de la causa específica.
Esta combinación de antibióticos es eficaz contra la mayoría de las bacterias que infectan estos lactantes.
Las dosis que encuentra a continuación son dosis meníngeas.

GENTAMICINA AMPICILINA
Dosis: 4mg/Kg./dosis Vía: IV en 30 Dosis: 100mg/Kg./dosis Vía: IM ó IV
minutos Agregar 5 ml de agua estéril a un frasco
Añadir 6ml de agua estéril a un frasco de de 500mg 1ml/100mg
80mg = 10mg/ml ó frasco de 20mg = Peso en Dosis en Frecuencia
10mg/ml Kg. ml
Peso en Dosis en Frecuencia 2.0 2.0 ml <1 sem. c/12
Kg. ml 3.0 3.0 ml hrs
2.0 0.8 ml 4.0 4.0 ml 1-3 sem. c/8
3.0 1.2 mlreferir
Si es imposible <37 alsem. C/36
lactante
con 5.0 INFECCIÓN
POSIBLE 5.0 ml hrs.
BACTERIANA
GRAVE es posible
4.0 1.6 ml hrs
continuar el tratamiento con estos antibióticos, respetando los intervalos descritos en la tabla.
5.1.2 Antibiótico para el niño de 2 meses a 5 años:

Los niños con neumonía grave o enfermedad muy grave generalmente tienen microorganismos
bacterianos invasivos y la enfermedad pone en peligro la vida. Esto justifica el uso de
antibióticos inyectables. El uso parenteral asegura que la droga es entregada en la sangre y/o
las meninges, cosa que no ocurre con un antibiótico oral. Los antibióticos administrados
oralmente como el cloramfenicol pueden lograr niveles en sangre muy similares a obtenidos
posterior a la administración IV/IM. Sin embargo, en niños con shock o aquellos con vómito
incoercible o inconsciente, la administración de un antibiótico oral puede ser imposible o
resultar en niveles sanguíneos bajos por una pobre absorción. En esos casos, el antibiótico
parenteral es esencial.

Aunque existen muchos antibióticos disponibles, son pocos los baratos, disponibles
rutinariamente en el primer nivel de atención y que puedan administrarse con seguridad tanto
intramuscularmente como endovenosamente. Los dos escogidos que se recomiendan son
penicilina o ampicilina si la causa de la referencia es una clasificación de NEUMONÍA GRAVE y
cloramfenicol o ceftriaxona si el cuadro es una ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE, meningitis,
sepsis, mastoiditis.

La penicilina y la ampicilina son los antibióticos más comúnmente usado en los últimos 50
años, baratos y de fácil acceso, y siguen estando indicados en el tratamiento del niño con
clasificación de NEUMONÍA GRAVE adquirida en comunidad que requiere referencia. La
penicilina no es óptima para el tratamiento de la meningitis. La penicilina no penetra muy bien
al LCR y no es la droga más efectiva en está condición. Esta no llega al LCR con las meninges
inflamadas suficientemente para inactivar la bacteria.
El cloramfenicol puede ser administrado intramuscularmente. Algunos estudios han mostrado
que la absorción del cloramfenicol administrado intramuscularmente no es tan buena como la
administración intravenosa en adultos, la administración intramuscular e intravenosa tienen
absorción equivalente en niños, quienes tienen una masa muscular más accesible y menos
grasa corporal. Una ventaja del cloramfenicol es que actúa contra un rango mucho mayor de
organismos, S. Pneumoniae, H. Influenzae, S. Aureus y Klebsiella pneumoniae además de
otros. Las ratas de resistencia al cloramfenicol son mucho más bajas que a la penicilina pero
se están incrementando en algunos países.

Otra ventaja – el cloramfenicol penetra las meninges sanas e inflamadas muy bien. Por lo
tanto, el cloramfenicol es la droga de elección para utilizar en niños con enfermedad muy
grave. La principal desventaja del cloramfenicol es legal. La anemia aplásica idiosincrásica
que ocurre en 1 en 80.000 a 1 en 100.000 niños o adultos que reciben cloramfenicol ha sido el
principal argumento en contra de su uso. La otra razón para no utilizarlo es la renuencia para
utilizarlo en el primer nivel de atención. Pero debemos recordar, que en el contexto de AIEPI
la droga es únicamente usada en una dosis única previo a la referencia. Por ahora, quizá este
sea la mejor elección de antibiótico previo a la referencia.
10
La ceftriaxona a pesar de tener una resistencia en aumento, atraviesa muy bien barrera hemato-
encefálica y es también droga de elección en meningitis.

 Administrar UN antibiótico para el  Administrar UN antibiótico para el

mayor de 2 meses con Enfermedad mayor de 2 meses con Neumonía
Muy Grave o Enfermedad Febril muy Grave referido a más de 4 horas de
Grave referido a más de 4 horas de distancia.
distancia. ü Elija uno de estos antibióticos.
ü Elija uno de estos antibióticos. ü Prefiera la vía IV
ü Prefiera la vía IV si no es posible utilice PENICILINA
AMPICILINA CRISTALINA
IM.
50mg/Kg./dosis 50.000 U/Kg./dosis
CLORAMFENICOL CEFTRIAXONA
Peso en cada 6 horas cada 4 horas.
25mg/Kg./dosis 50mg/Kg./dosis
Kg. 200mg/Kg./día 300.000 U/Kg./día
cada 6 horas cada 12 horas.
Peso en Añadir 4.5ml de Llevar a 5ml una
4 - 6 Kg. 250 mg 250.000 U
Kg. agua estéril a un ampolla de 1 gr
7 - 9 Kg. 400 mg 400.000 U
frasco de 1gr. = .=200mg/ml
Una consideración importante que se debe tener en cuenta cuando se refiere a550.000
200mg/ml
10 - 12 550 mg un niñoU con la clasificación
Kg.
de Enfermedad Febril Muy Grave es cuando el médico
4 - 6 Kg. 0.6 ml 1.2 ml
13 - 15 considera
700 que
mg la causa700.000
es unaU meningitis, ya que
7 - 9 Kg. 1.0 ml 2.0 ml
hay evidencia
10 - 12
que justifica
1.4 ml
el uso de corticoesteroide:
2.8 ml
Kg.
Kg.
Corticoesteroides
13 - 15 1.8en
ml meningitis bacteriana
3.6 ml aguda. Van de Beek D, de Gaus J. Mac Intyre P, Prasad K. The
Cochrane Library, 2, 2004, Oxford. Nuevas perspectivas en el tratamiento de las meningitis. Xavier
Sáez-LLorens. Conferencia 23 Congreso Colombiano de Pediatría, Ago.2003. (Profesor de Pediatría U. de
Panamá, Jefe de Insectología Hospital del Niño, Editor Internacional, Pediatr Infect Dis Journal).

Concluyen lo siguiente:
 Beneficio en relación con la disminución de la mortalidad y de las secuelas auditivas especialmente
en meningitis por Hib y también por neumococos.
 Aunque es mejor su beneficio si se aplica antes de la primera dosis de antibióticos, también es
beneficioso aplicado simultáneamente con el mismo.
 Hay interrogantes acerca de los posibles efectos adversos de los corticoides en relación con el
deterioro de las funciones cognitivas del paciente, como secuelas, debido a que los esteroides pueden
potenciar la injuria isquémica sobre las neuronas.
 Hay interrogantes acerca del efecto adverso de los corticoides en pacientes con meningitis por
neumococo altamente resistente a penicilina o cefalosporinas.
 No tiene beneficio en meningitis por N. Meningitidis ni en meningitis neonatal. Poco beneficio en
pacientes con retraso en la atención médica.
 El uso de corticoides forma parte de las guías actuales de tratamiento de las meningitis bacterianas.
 Los beneficios parecen ser superiores a los posibles efectos adversos.

Estas consideraciones permiten recomendar el uso de Dexametasona 0.6 – 0.8 mg/Kg. día, fracciones
cada 6 h, en niños con sospecha de meningitis bacteriana (cualquier signo general de peligro y rigidez de
nuca) en la Clasificación Enfermedad Febril muy Grave, cuya remisión demore 4 horas o más para ser
atendido.

5 . 2 ADMINISTRAR QUININA Y FENOBARBITAL PARA LA MALARIA

COMPLICADA

Un niño con ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE puede tener MALARIA COMPLICADA. La malaria
complicada siempre es causada por p. Falciparum y puede tener una o más de las siguientes
complicaciones: Alteraciones del estado de conciencia y convulsiones, falla renal aguda, coluria
intensa, colapso circulatorio, anemia severa, hemorragias espontáneas, parasitemia mayor de 50.000
parásitos/campo.
El tratamiento de este niño es quinina diclorhidrato, que se administra endovenoso lento así:
20mg/Kg. disuelto en 10cc/Kg. de DAD al 5% en bolo inicial para pasar en 4 horas y pasar dosis de
mantenimiento a 10 mg/Kg. en dilución igual en 4 horas cada 8 horas. Si no es posible administración
10
 endovenosa, refiéralo sin esta medicación. Se recomienda la administración previa de una dosis de
Fenobarbital 10-15 mg/Kg. para prevenir las convulsiones.
Los posibles efectos secundarios de una inyección de quinina son una baja repentina de la tensión
arterial, mareo, silbido en los oídos. Si la tensión arterial de un niño baja repentinamente, el efecto
cesa después de 15 a 20 minutos. El mareo, el silbido en los oídos son de menor importancia en el
tratamiento de una enfermedad muy grave.

 Administrar Quinina para la MALARIA

COMPLICADA
Aplicar una dosis de Fenobarbital para prevenir
convulsiones previo a la Quinina.
FENOBARBITA QUININA DICLORHIDRATO
Peso en L
kg. Dosis de carga: Dosis de
Dosis: 20mg/Kg. en mantenimiento:
15mg/Kg. 10cc/Kg. de DAD10mg/Kg. diluidos
5% pasar en 4 en 10cc/Kg. de
horas DAD5% para pasar
en 4 horas cada 8
horas.
4 - 6 Kg. 0.3 ml 100 mg 50 mg
5.3 APLICAR PENICILINA
7 - 9 Kg. 0.6 ml BENZATÍNICA
160 mg 80 mg
Esta es una sal de 0.8
10 - 12 penicilina
ml cristalina
220 mg que es absorbida
110 mg lentamente cuando se inyecta por vía
Kg.
intramuscular, produciendo niveles en suero prolongados pero bajos. Por tener niveles en suero bajos,
13 - 15 1.0 ml 280 mg 140 mg
la penicilina benzatínica no se debe usar para el tratamiento de la neumonía o de otitis media aguda
ya que estos niveles son ineficaces contra el Haemophilus influenzae. La penicilina benzatínica en
cambio, es el tratamiento ideal para la faringo-amigdalitis estreptocóccica, porque una sola inyección
es muy efectiva contra el estreptococo B hemolítico.
La penicilina benzatínica se administra únicamente por vía intramuscular, nunca por vía intravenosa.
En los niños de 3 a 5 años se da una sola dosis de 600.000 unidades. La penicilina debe siempre
aplicarse en un servicio de salud (no en droguería) donde exista capacidad de manejar una anafilaxia.
El paciente debe observarse por 20 minutos después de la aplicación.

 Dar un antibiótico para la

FARINGOAMIGDALITIS
ESTREPTOCOCCICA:

PENICILINA BENZATÍNICA
Dosis única intramuscular
5.4 TRATAR AL NIÑO CONEdadSIBILANCIAS Dosis
3 a 5 años 600.000 Unidades
Explicar a la madre la razón por la cual se administra el medicamento y determine las dosis apropiadas
para el niño de acuerdo a su peso y edad. Siga el esquema propuesto. Si el niño va a ser referido por
otra clasificación grave, trate al niño con sibilancias antes de referirlo o remítalo con inhalador para
que reciba tratamiento en el camino al hospital.
Use un broncodilatador de acción rápida en forma inhalada para tratar al niño con sibilancia, el
broncodilatador recomendado es el Salbutamol, que ayuda a los niños con broncoespasmo a respirar
con más facilidad y es más efectivo. Si no es posible por disponibilidad en su servicio de inhaladores y
cámaras espaciadoras utilizar el salbutamol inhalado, utilícelo nebulizado. Independiente del método
utilizado (inhalado vs. nebulizado), deben administrarse 2 ciclos de 3 dosis de broncodilatador y
evaluar al final de cada dosis, para decidir si ha empeorado y debe referirse, ha mejorado y se envía al
hogar o todavía requiere continuar el tratamiento.
Antes de iniciar las inhalaciones o las nebulizaciones debe conocer el método:
Si va a utilizar inhalador: Los primero que debe observar es si el inhalador tiene medicamento, para
esto coloque el tubo metálico del inhalador en un recipiente con agua y observe si flota o toca el
fondo, compare con el siguiente diagrama y decida cuanto medicamento tiene.

11
En este grupo de edad los inhaladores siempre deben utilizarse con una cámara espaciadora o
inhalocámara, estas facilitan la administración de los inhaladores, mejoran su eficacia y eliminan o
disminuyen los efectos secundarios a la impactación de las partículas más grandes liberadas en la
faringe posterior y sus posibles complicaciones como la irritación local. Las inhalocámaras cumplen la
función de separar el inhalador de la boca unos 20 cms, evitar el choque directo de las partículas
contra la pared posterior de la orofaringe, retener las partículas grandes y mantener en suspensión las
más pequeñas, permitiendo que sólo las partículas que van a ser llevadas mediante la inspiración a la
tráquea y bronquios alcancen la boca. Las partículas, en su trayecto desde la salida del inhalador hasta
llegar a depositarse en la tráquea y los bronquios disminuyen de tamaño por evaporación, y esta
acción se ve facilitada por las inhalocámaras al aumentar el tiempo de tránsito de las partículas, así
que una parte de las grandes podrá llegar a las vías aéreas periféricas habiendo disminuido de
tamaño.

Son muchas las inhalocámaras que se consiguen comercialmente, si usted no dispone de estas puede
crear una "casera" una utilizando una botella de un mínimo de 500 ml de volumen, como se observa
en el diagrama e idealmente le adapta una máscara de terapia respiratoria que son muy económicas.
Como hacer la inhalación en un niño menor de 5 años:
• Agitar el inhalador y colocarlo en el orificio correspondiente (recuerde que el
medicamento es un polvo y el vehículo un gas, sino se agita saldrá solo gas y no
medicamento)
• Colocar la máscara facial en la cara del niño cubriendo nariz y boca de forma que
quede bien ajustada.
• Se activa el inhalador 1 vez (1 puff ó un disparo).
• Se deja colocada la inhalocámara por varios ciclos respiratorios, aproximadamente 20
segundos, para permitir la inhalación de toda la droga.
• Se repite otras inhalaciones de iguales características.
Es importante lavar 1 vez por semana las inhalocámaras o botellas con agua con detergente y
enjuagar con agua tibia para evitar la permanencia prolongada de la droga en las paredes de la
cámara que puede producir mal olor y sabor. Además para evitar la estática debe lavar la cámara con
el detergente previo al uso o prepararla con 10 a 12 puff o disparos del inhalador.
Salbutamol nebulizado: 0.5 ml más 4 ml de solución salina normal para el niño menor de 10 kg y 1ml
más 4 ml de solución salina normal para el niño de 10 kg o mayor, colocar el nebulizador con un flujo
de aire u oxígeno de 6-8 lt/min, dejar nebulizando durante 10 minutos, moviendo el nebulizador con
frecuencia. Recuerde que al colocar el nebulizador debe utilizarse una máscara que sea del tamaño
adecuado del niño, cubriendo nariz y boca. Durante el tiempo de la nebulización debe estar la máscara
acoplada a la cara del niño, ya que se nebuliza el niño y no el medio ambiente y debe verificar siempre
que el equipo esté funcionando.
Recuerde que si se refiere al niño por otras razones (muestra signos de peligro en general o tiene otra
enfermedad para referir urgentemente) administre una sola dosis de un broncodilatador de acción

11
 rápida inhalado antes de referir. Un niño con tiraje puede tener una neumonía grave, pero si tiene
sibilancia el tiraje puede deberse a esta, por lo tanto, trate la sibilancia y si no mejora posterior a dos
ciclos y persisten signos de dificultad respiratoria, como tiraje o respiración rápida, refiera al niño.
Una vez conocido el mecanismo para realizar una adecuada nebulización ó inhalación, decida cual
método puede utilizar e inicie el tratamiento de las SIBILANCIAS como sigue:
Primer ciclo:
4 El manejo ideal del niño con sibilancia es el salbutamol inhalado, es mejor utilizar los
inhaladores que la nebulización. Dé un broncodilatador de acción rápida por inhalación 3 puff cada
20 minutos, evaluar luego de cada dosis.
Al evaluar al niño con sibilancia, confirme si respira mejor, la frecuencia respiratoria ha bajado, se
siente o se observa mejor. Si luego de la evaluación el niño esta mejor, indique tratamiento para el
hogar con salbutamol inhalado cada 3 horas durante 24 horas y luego cada 4 a 6 horas por 7 días o a
necesidad. Cite a control en 2 días.
Si no dispone en su servicio de inhaladores administre un ciclo de 3 nebulizaciones de salbutamol,
nebulice durante 10 minutos, deje descansar 10 minutos e inicie la siguiente de forma que complete 3
nebulizaciones en un intervalo de 1 hora.
Segundo ciclo:
• Si el niño no ha mejorado, repita el ciclo por segunda vez, 3 inhalaciones o nebulizaciones con
un broncodilatador de acción rápida, cada 20 minutos; evaluar después de cada dosis.
Al evaluar al niño con un segundo ciclo, si mejora, continúe con las indicaciones del niño que mejora
explicada en el primer ciclo, si no mejora, refiéralo para tratamiento en un hospital.

 Tratar las SIBILANCIAS

g Administrar Salbutamol inhalado 3 inhalaciones con espaciador cada 20
minutos por 1 hora ó
g Salbutamol nebulizado 0.5ml ó 10 gotas en 4 ml de SSN cada 20
minutos por 1 hora.
Evaluar al cabo de 3 dosis y volver a clasificar la Tos o Dificultad para
respirar:

MEJORA SI Salbutamol inhalado de mantenimiento y tratamiento de

TOS O RESFRIADO.

NO Repetir esquema por segunda vez de 3 inhalaciones o

Este esquema para el en
nebulizaciones manejo
1 hora. del niño con sibilancia ayudará a no referir muchos niños a un hospital
porque parezca que tienen una neumonía o utilizar antibióticos innecesarios, cuando en realidad tiene
MEJORA SI Salbutamol inhalado de mantenimiento y tratamiento de
asma u otra causa de broncoespasmo. Sin embargo, algunos niños no mejorarán debido a que existe
también una neumonía concomitante o el cuadro de broncoespasmo es muy severo. Siempre que
trate un niño con sibilancia, si presenta tiraje y usted dispone de oxígeno en su servicio, administre
oxígeno mientras realiza los ciclos de tratamiento.

5.5 TRATAR AL NIÑO CON SIBILANCIAS RECURRENTES

Probablemente el niño con sibilancias recurrente tenga asma bronquial, es difícil lograr un diagnóstico
adecuado en este grupo de edad. El niño con sibilancia recurrente además de todo el tratamiento ya
explicado en el niño con SIBILANCIA, requiere adicionar corticoesteroide.

Dé una dosis de prednisolona oral de 1 mg/Kg. en el servicio de salud y continúe igual dosis 1 vez al día
por 3 a máximo 5 días.
Administrar un CORTICOESTEROIDE:
 Predisolona para la SIBILANCIA
RECURRENTE
 Dexametasona para la OBSTRUCCIÓN
DE VÍA AÉREA SUPERIOR
PREDNISOLONA DEXAMETASONA
PESO para la para la
SIBILANCIA OBSTRUCCIÓN
RECURRENTE DE VÍA AÉREA
1 mg/Kg./dosis SUPERIOR
única 0.6 mg/Kg. IM
Tableta de 5 mg previo a referencia
4 - 6 Kg. 1 tableta 11 3 mg
7 - 9 Kg. 1 1/2 tableta 5 mg
10 - 12 2 tabletas 7 mg
5.6 TRATAR AL NIÑO CON OBSTRUCCIÓN DE VÍA AÉREA SUPERIOR ANTES DE
REFERIR

El niño con estridor en reposo debe siempre referirse porque el diámetro de su vía aérea es muy
pequeño y en poco tiempo una inflamación puede llegar a obstruir la vía aérea por completo. Además
de la laringotraqueitis que es quizá la causa más común de estridor en este grupo de edad, la
presencia de cuerpos extraños no es infrecuente y siempre debe existir como diagnóstico diferencial.
Si la historia es compatible con cuerpo extraño, no moleste al niño con más valoraciones, manténgalo
en la posición que para él es más cómoda y le permite respirar mejor, no intente observar la garganta
y no lo cambie de posición, remita cuanto antes. Si considera que se trata de una laringotraqueitis,
realice una nebulización con adrenalina previa a la referencia. Antes de referir al niño con
OBSTRUCCIÓN DE VÍA AÉREA SUPERIOR administre una dosis intramuscular de dexametasona de 0.6
mg/Kg. (ver cuadro anterior).
La nebulización con adrenalina mejorará la obstrucción aguda mientras el paciente llega al lugar de
referencia, nebulice así:

 Nebulización con ADRENALINA para la

OBSTRUCCIÓN DE VÍA AÉREA
SUPERIOR, previo a la referencia.

ADRENALINA 1:1000
Dosis única diluida en 4 ml de SSN
Menor de 1 año de edad 0.5 ml
1 a 4 años 1.0 ml

EJERCICIO
En este ejercicio determinará la dosis correcta y practicará cómo medir distintas dosis de
medicamentos.
Parte 1: Practique cómo determinar la dosis correcta.
1. ¿Qué dosis le daría a estos niños?

PESO DEL NIÑO Si necesita cloranfenicol (200 mg/ml)

5 kg. _______________________________

13 kg. _______________________________

2. ¿Cuáles son los posibles efectos secundarios de la quinina?

11
3. Esteban, un niño de 12 meses de edad (10 Kg.), llegó al servicio de salud hoy en la mañana
porque ha tenido fiebre durante 2 días y ha estado durmiendo desde ayer.
El médico evaluó a Esteban y lo encontró inconsciente. Clasificó sus signos como ENFERMEDAD
MUY GRAVE, ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE y NO TIENE ANEMIA NI DESNUTRICIÓN, ALTO
RIESGO DE MALTRATO Y NO TIENE PROBLEMA EN EL DESARROLLO.
El médico le administrará a Esteban antibiótico e iniciará líquidos para prevenir la hipoglicemia. A
continuación, se referirá a Esteban urgentemente al hospital más próximo.
Especifique la dosis de cada tratamiento que recibirá Esteban.
Ceftriaxona ___________________________________________________
Líquidos: _____________________________________________________

4. Anote las dosis de los medicamentos orales y parenterales en el espacio proporcionado en la

página.

Anote la dosis efectiva en cada recuadro

a Amoxi
cilina para un
niño de 6 Kg.
con otitis
media aguda.

b Cloroq
uina para un
niño de 9 Kg.

c Hierro
tratamiento
para un niño
de 12 Kg.

d Quinin
a para un
niño de 11
Kg.

e Albend
azol para un
niño de 15
kg.

11
6. TRATAR LA DIARREA

En el capítulo de diarrea, usted aprendió a evaluar a un niño con diarrea, clasificar la deshidratación y
seleccionar uno de los siguientes planes de tratamiento:

Plan A - Tratar la diarrea en la casa

Plan B - Tratar la deshidratación leve con SRO
Plan C - Tratar rápidamente la deshidratación grave

Los tres planes se describen en el cuadro TRATAR AL NIÑO. Cada uno de ellos proporciona líquidos para
reemplazar el agua y las sales que se pierden con la diarrea. Una forma tanto de rehidratar como de
prevenir la deshidratación en un niño es darle una solución de sales de rehidratación oral (SRO).

Nota: Se deberá administrar líquido por vía intravenosa exclusivamente en los casos de
DESHIDRATACIÓN GRAVE.

Los antibióticos no son eficaces para tratar la diarrea en general. Rara vez ayudan y algunos niños
empeoran. Por lo tanto, no administre antibióticos sistemáticamente. Dé antibióticos exclusivamente
cuando haya CÓLERA CON DESHIDRATACIÓN GRAVE o DISENTERÍA.

Nunca administre antidiarreicos y antieméticos a niños y lactantes. Rara vez ayudan a tratar la diarrea, y
algunos son peligrosos como los antiespasmódicos (por ejemplo, codeína, tintura de opio, difenoxilato y
loperamida) o los medicamentos antieméticos (como metoclopramida o alizapride). Estos medicamentos
pueden causar íleo paralítico, síntomas extrapiramidales o tornar al niño somnoliento lo cual le impedirá
una rehidratación oral efectiva. Algunos pueden ser mortales, especialmente si se administran a lactantes.

Otros antidiarreicos, aunque no se consideran peligrosos, no son eficaces para tratar la diarrea, como los
los adsorbentes, por ejemplo, caolín pectina, atapulgita, semectita y carbón activado. Usar medicamentos
antidiarreicos solo puede retrasar el tratamiento con SRO.

6.1 PLAN A: TRATAR LA DIARREA EN LA CASA

El Plan A es para el tratamiento de un niño cuando tiene diarrea pero SIN DESHIDRATACIÓN. Las cuatro
reglas del tratamiento en la casa son:

1. DAR MÁS LÍQUIDOS (todo lo que el niño acepte)

2. CONTINUAR LA ALIMENTACIÓN
3. CUÁNDO REGRESAR
4. MEDIDAS PREVENTIVAS ESPECÍFICAS

Los niños que padecen diarrea y llegan al establecimiento de salud SIN DESHIDRATACIÓN recibirán
tratamiento de acuerdo con el Plan A. Los niños con ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN O
DESHIDRATACIÓN GRAVE necesitan rehidratación con el Plan B o C y luego se tratan con el Plan A. A la
larga, todos los niños con diarrea recibirán el Plan A.

El Plan A consiste en recomendar a la madre o a la persona a cargo del niño las cuatro reglas del
tratamiento en la casa. Por lo tanto, su capacidad de enseñar y aconsejar son muy importantes para este
plan.

 REGLA 1: DAR MÁS LÍQUIDOS

4 Decir a la madre o persona a cargo del niño que:

11
 Le dé todo el líquido que acepte. El propósito de dar más líquidos es reemplazar los líquidos que se
pierden con la diarrea y, así, prevenir la deshidratación. La medida fundamental es dar más
líquidos de lo acostumbrado, tan pronto como comience la diarrea.

Dígale a la madre que dé el pecho con más frecuencia y durante más tiempo cada vez. También
explíquele que le debe dar otros líquidos. La solución de SRO es a uno de varios líquidos que se
recomiendan para prevenir la deshidratación en la casa.

A los niños menores de seis meses alimentados exclusivamente con leche materna, se les debe
ofrecer el pecho y únicamente si presentan evacuaciones abundantes ofrecer SRO después de cada
deposición.

La elección de los líquidos caseros deberá basarse primariamente en la seguridad. Como

estos líquidos son dados en la casa y no se monitoriza su composición, ellos deberán ser:
 Seguros aunque se administren en grandes cantidades.
 Fáciles de preparar.
 De color y gusto aceptables, y
 Efectivos en prevención de deshidratación ya que son la primera ayuda para
reemplazar los líquidos perdidos para prevenir deshidratación.

Los líquidos caseros ideales son aquellos que contienen sal y nutrientes. Los líquidos
caseros idealmente deben contener sodio, potasio, cloro y bicarbonato tanto como se
pierden. Además, como el niño con diarrea no come mucho, es esencial que las calorías
sean reemplazadas. Así, la solución de SRO y las sopas saladas o bebidas podrían
cumplir esos criterios.

Muchos líquidos que no contienen sal son también aceptables, ejemplo son las sopas sin
sal, agua en la que se ha cocinado el cereal, bebidas con base en yogurt, agua de coco
verde, jugo de fruta sin azúcar o agua limpia. La mayoría de esos exceptuando el agua
limpia contienen algunos nutrientes.

Los líquidos que contienen estimulantes o que tienen efecto diurético, como las bebidas que
contienen cafeína como el té y el café, o aquellas que tienen efecto purgante, como algunos tes o
infusiones, deben ser evitados. Los últimos son también incluidos en remedios herbales
tradicionales o remedios tradicionales para la diarrea y deberán ser descontinuados.

Recuerde que las bebidas como los líquidos hidratantes para deportistas (Gatorade) no están
recomendados y son nocivos. El Gatorade tiene sólo 21 mEq/Lt de sodio, una osmolaridad de 377
mOsm /Kg. de H2O, CHO 5.9 gr/dl y potasio 2.5 mEq/Lt. Tampoco se recomiendan las bebidas
como las gaseosas, la Coca Cola tiene 10.9 gr de CHO, Na 4.3 mEq/lt y una osmolaridad de 656
mOs/kg H2O. Al igual que es recomendable disminuir las bebidas muy dulces como el agua de
panela, jugos industrializados y gelatina.

El plan A describe dos situaciones en las que la madre debe administrar la solución de SRO en la casa.

El niño ha recibido tratamiento con el Plan B o el Plan C durante esta visita. En otras palabras, acaba
de ser rehidratado. A este niño le ayudará beber la solución de SRO para evitar que se vuelva a
deshidratar.

El niño no puede regresar a un servicio de salud si empeora la diarrea. Por ejemplo, la familia vive
muy lejos o la madre tiene un empleo al que no puede faltar.

 Enseñar a la madre o a la persona a cargo del niño a preparar la mezcla y cómo dar SRO.
Entregarle por lo menos dos paquetes de SRO para utilizar en la casa.

Los pasos para hacer la solución de SRO son:

11
 4 Lávese las manos con agua y jabón.
4 Vierta el contenido de un paquete en un recipiente limpio. Utilice cualquier recipiente
disponible, como un frasco, un tazón o una botella.
4 Hierva el agua para la preparación
4 Mida un litro de agua potable (o la cantidad correcta para el paquete que use). Es mejor hervir
y enfriar el agua, pero si no se puede, use el agua más limpia que tenga.
4 Vierta el agua en un recipiente. Mezcle bien hasta que el polvo se disuelva completamente.
4 Pruebe la solución para que sepa el gusto que tiene.

Explique a la madre que debe mezclar solución de SRO fresca todos los días, en un recipiente limpio,
mantener el recipiente cubierto y deshacerse de lo que haya quedado de la solución del día anterior.

4 Mostrar a la madre o a la persona a cargo del niño la cantidad de líquidos que debe darle
además de los que le da habitualmente

Explique a la madre que su hijo debe beber más de la cantidad de líquidos que bebe a diario. Muestre a la
madre cuánto líquido más debe darle después de cada deposición diarreica:

- Hasta los 2 años 50 a 100 ml después de cada deposición diarreica (1/4 -

1/2 tasa)
- 2 años o más 100 a 200 ml después de cada deposición diarreica (1/2 –
1 tasa)

Explique a la madre que la diarrea debería cesar pronto. La solución de SRO no interrumpirá la diarrea. El
beneficio de la solución de SRO es que reemplaza el líquido y las sales que el niño pierde con la diarrea e
impide que se agrave. Dígale a la madre que:

h Dé sorbos frecuentes de una taza o cuchara.

h Si el niño vomita, espere 10 minutos antes de darle más líquido. Luego continúe dndo
líquido, pero más lentamente.
h Continúe administrando más líquidos hasta que cese la diarrea.

4 Use una tarjeta para la madre y cerciórese de que la madre comprendió

Antes de que la madre se vaya, cerciórese de que haya entendido cómo dar más líquidos según el Plan A.
Haga preguntas como las siguientes:

- ¿Qué tipos de líquidos le dará a su hijo?

- ¿Cuánto líquido le va a dar?
- ¿Con qué frecuencia le dará la solución de SRO?
- Enséñeme cuánta agua utilizará para mezclar las SRO.
- ¿Cómo va a darle las SRO a su hijo?
- ¿Qué hará si el niño vomita?

Pregunte a la madre qué problemas cree que va a tener al darle líquidos a su niño. Por ejemplo, si dice
que no tiene tiempo, ayúdela a pensar en enseñarle a otra persona que administre los líquidos.

Si dice que no tiene un recipiente de un litro para mezclar las SRO, muéstrele cómo medir un litro usando
un recipiente más pequeño. O enséñele a medir un litro en un recipiente más grande y márquelo con un
instrumento apropiado.

4 REGLA 2: CONTINUAR LA ALIMENTACIÓN

En el Capítulo 7 aprenderá a dar consejos sobre la alimentación. Si la enfermedad de un niño mayor de 2

meses se ha clasificado como DIARREA PERSISTENTE, deberá dar a la madre recomendaciones especiales
sobre la alimentación.

11
Uno de los pasos más importantes del tratamiento de la diarrea en casa y que quizá menos se cumpla es
el de continuar alimentando al niño. Con mucha frecuencia se restringe la alimentación y se inician unas
dietas de "aguas" no nutritivas, que se convierte en un tratamiento nocivo, siendo este uno de los factores
que en compañía de la polifarmacia se asocian a complicaciones, desnutrición y diarrea persistente.
Cuando se dice CONTINUÉ LA ALIMENTACIÓN, se quiere decir, continúe dando alimentos adecuados para
la edad, lo que el niño recibe usualmente. Continúe la leche que el niño viene recibiendo previamente y
recuerde que el episodio de diarrea no es un buen momento para adecuar la alimentación, es preferible no
hacer cambios hasta que el niño mejore y permitirle que reciba los alimentos que más le provoquen.

16 . REGLA 3: CUÁNDO REGRESAR

Diga a la madre de cualquier niño enfermo que los signos que le indican que debe regresar son:

h No es capaz de beber o tomar el pecho

h Empeora
h Tiene fiebre

Si el niño tiene diarrea, también dígale a la madre que regrese si el niño tiene:

h Sangre en las heces

h Bebe mal
h Vomita todo

17. REGLA 4: MEDIDAS PREVENTIVAS.

Es importante en todo niño que es dado de alta promover prevención para evitar nuevos episodios de
diarrea, estas son:
• Lavado de manos antes de comer, antes de alimentar al niño, antes de manipular los
alimentos, después de cambiar los pañales y después de defecar.
• Preparación higiénica de los alimentos, mantenerlos en recipientes limpios y bien
tapados.
• Disposición sanitaria de excretas, evitar la contaminación de las fuentes de agua con
materia fecal, manejo adecuado de letrinas, manejo sanitario de basuras almacenándolas
en recipientes bien tapados.

EJERCICIO

1. Samuel es un niño de 4 años de edad que tiene diarrea. No tiene signos

generales de peligro. Su enfermedad se clasificó como diarrea con NO TIENE
DESHIDRATACIÓN y NO TIENE MALTRATO, NO TIENE ANEMIA NI
DESNUTRICIÓN Y NO TIENE PROBLEMA EN EL DESARROLLO. Se le va a dar el
tratamiento del Plan A.

a. ¿Cuáles son las cuatro reglas para tratar la diarrea en la casa?

--
--
11
 --
--

b. ¿Qué líquidos deberá indicársele a la madre que le dé?

2. Raúl es un niño de 3 meses de edad que tiene diarrea. No tiene signos

generales de peligro. Su clasificación fue NO TIENE DESHIDRATACIÓN y NO
TIENE MALTRATO, NO TIENE ANEMIA NI DESNUTRICIÓN Y NO TIENE
PROBLEMA EN EL DESARROLLO. Se alimenta exclusivamente al pecho. ¿Qué se
le debe decir a la madre acerca de darle más líquidos?

¿En qué casos es especialmente importante darles SRO en la casa a los niños
cuya clasificación es NO TIENE DESHIDRATACIÓN?
--
--

3. Los niños que se describen a continuación vinieron al servicio de salud

porque tenían diarrea. Fueron evaluados y no se encontraron signos generales
de peligro. Sus signos se clasificaron como NO TIENE DESHIDRATACIÓN y NO
TIENE MALTRATO, NO TIENE ANEMIA NI DESNUTRICIÓN Y NO TIENE
PROBLEMA EN EL DESARROLLO. Anote la cantidad de líquidos de más que
deben recibir después de cada deposición diarreica.

Nombre Edad Cantidad de líquidos de más que deben recibir

después de cada deposición diarreica
a. Delia 6 meses
b.Rolando 2 años
c. Caro 15 meses
d. Lalita 4 años

4. En su servicio de salud, ¿cuáles son los líquidos que se recomiendan para el niño con diarrea cuya
clasificación indica que NO TIENE DESHIDRATACIÓN?

5. El enfermero López tiene que enseñarle a una madre a preparar la SRO para su hijo que tiene
diarrea. Primero, le explica cómo se mezcla la SRO; luego, le enseña cómo hacerlo, y a continuación le
pregunta: "¿entiende?" La madre responde: "sí". Así es que López le da dos sobres de SRO y se
despide de ella.
11
 a ¿Qué información le dio el enfermero a la madre acerca de la tarea?

b ¿Le mostró un ejemplo?

c ¿Le pidió que practicara?

d ¿Cómo comprobó el enfermero que la madre había comprendido?

e ¿Verificó correctamente si la madre había entendido?

f ¿Cómo se habría cerciorado usted de que la madre hubiera entendido?

6.2 PLAN B: TRATAR ALGÚN GRADO DE

DESHIDRATACIÓN CON SRO

El Plan B es para el tratamiento de un niño cuando tiene diarrea con ALGÚN GRADO DE
DESHIDRATACIÓN. El presente plan incluye un período inicial de tratamiento en el servicio de salud que
dura 4 horas. Durante las 4 horas, la madre o la persona a cargo del niño suministran lentamente una
cantidad recomendada de solución de SRO. La madre le da cucharadas o sorbos.

Un niño con una clasificación grave y ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN necesita referencia urgente al
hospital. No trate de rehidratarlo antes de que se vaya. Dé rápidamente a la madre un poco de solución
de SRO. Muéstrele cómo darle sorbos frecuentes en el trayecto al hospital. La excepción son aquellos que
tiene una clasificación única grave de DIARREA PERSISTENTE GRAVE. Estos niños deben rehidratarse
primero y luego referirse.

Si un niño que tiene ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN necesita tratamiento para otros problemas,
debe empezar a tratar primero la deshidratación. Luego administre los otros tratamientos.

Después de administrar las SRO durante 4 horas, evalúe nuevamente y clasifique la deshidratación del
niño usando el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR. Si han desaparecido los signos de deshidratación,
administre el Plan A. Si aún persiste algún grado de deshidratación, repita el Plan B. Si el niño tiene ahora
DESHIDRATACIÓN GRAVE, se debe administrar el Plan C.

LAS SALES DE REHIDRATACIÓN ORAL – SRO :

Ingredientes: mmol/Lt (fórmula anterior al 2002)
Sodio 75 (90)
Cloro 65 (80)
Potasio 20 (20)
Citrato 10 (10)
Glucosa 75 (110)
Osmolaridad 245 (311)

Ventajas de las Sales de Rehidratación Oral:

12
 • Hidrata exitosamente 90 - 95% de deshidratados por diarrea.
• Reduce entre 40 - 50% tasas de letalidad intrahospitalaria.
• Reduce 50 - 60% tasas de admisión hospitalaria.
• Permite continuar la alimentación del niño.
• Puede utilizarse en diarrea de cualquier etiología.
• Procedimiento sencillo y de bajo costo.
• Puede utilizarse a cualquier edad.
• Corrige desequilibrios de sodio, potasio y acido-básicos.
• Puede utilizarse en pacientes con vómito y en cualquier grado de
deshidratación sin shock.

Contraindicaciones de las Sales de Rehidratación Oral:

4 Íleo paralítico y distensión abdominal.
4 Paciente que no puede beber: aunque se puede administrar por sonda
nasogástrica mientras se canaliza vena.
4 Gasto fecal muy elevado: mayores pérdidas que ingesta.
4 Vómito incoercible (4 o más en una hora)
4 Mala absorción de glucosa.
En estos casos se debe hidratar por vía venosa como se explica en plan C, pero
a una dosis inferior. En pocos casos se iniciará el Plan B (como se explica a
continuación) pero por emesis, gasto fecal muy elevado o mala absorción no se
conseguirá un adecuado estado de hidratación, lo que llevará a cambiar de plan
e hidratar por vía venosa. Sin embargo, estos son la minoría de los casos de
diarrea, en la gran mayoría la hidratación con Sales es efectiva y el mejor
método.

4 Determinar la cantidad de SRO que se dará durante las primeras cuatro horas

Consulte el cuadro TRATAR AL NIÑO y utilice el cuadro en el Plan B para determinar la cantidad de SRO
que se administrará. Se proporcionan varias cantidades. Vea debajo del peso del niño (o edad, si no se
conoce el peso) para encontrar la cantidad recomendada de SRO que se debe administrar. Por ejemplo, un
niño de 5 Kg. generalmente necesita 200-400 ml de solución de SRO durante las primeras 4 horas.

Las cantidades que se muestran en el recuadro se utilizarán a manera de orientación. La edad o el peso
del niño, el grado de deshidratación y el número de deposiciones durante la rehidratación afectarán la
cantidad necesaria de solución de SRO. Por lo general, el niño querrá beber cuanto necesite por lo que
administre más si el niño lo desea.

Abajo del recuadro se describe otra manera de calcular la cantidad necesaria de solución de SRO (en ml).
Multiplique el peso del niño (en kilogramos) por 75. Por ejemplo, un niño que pesa 8 Kg. necesitaría:

8 Kg. x 75 ml = 600 ml de solución de SRO en 4 horas

Observe que esta cantidad se encuentra dentro de la gama del recuadro. Al utilizar el recuadro, se ahorra
este cálculo.

EDAD < 4 meses 4 – 11 meses 1 –2 años 2 – 4 años

PESO < 6 kg 6 – <10 kg 10 – <12 kg 12 – 19 Kg.
En ml 200 – 400 400 – 700 700 – 900 900 – 1400

12
La administración de la solución de SRO no debería interferir con la alimentación normal de un lactante
menor alimentado exclusivamente al pecho. La madre debe hacer pausas para dejar que el bebé se
amamante siempre que lo desee, luego reanudar dándole la solución de SRO. Para los lactantes menores
de 6 meses que no toman el pecho, la madre debe dar 100-200 ml de agua potable durante las primeras
4 horas además de la solución de SRO. La leche materna y el agua ayudarán a prevenir la hipernatremia
en los lactantes.

4 Mostrar a la madre cómo dar la solución de SRO

Explique a la madre o acompañante la cantidad de solución de SRO que debe darle a su hijo en las
próximas 4 horas. Muéstrele la cantidad en las unidades que se usan en su zona. Si el niño tiene menos
de 2 años de edad, muéstrele a la madre cómo darle cucharadas frecuentes. Si es mayor, muéstrele cómo
darle sorbos frecuentes con una taza. Siéntese con ella mientras le da los primeros sorbos a su hijo con
una taza o una cuchara. Pregúntele si tiene alguna duda.

Si el niño vomita, la madre debe esperar aproximadamente 10 minutos antes de darle más solución de
SRO. Después debe dársela más despacio.

Recomiende a la madre que haga pausas para dar el pecho al niño cuando este lo desee. Cuando el niño
termine de mamar, debe darle nuevamente la solución de SRO. La madre no debe suministrar alimentos
durante las primeras 4 horas del tratamiento con SRO.
Muestre a la madre dónde cambiarle al pañal al bebé, o dónde puede el niño ir al baño o usar un
recipiente. Muéstrele cómo y dónde lavarse las manos y lavarle las manos al niño.

Regrese esporádicamente para comprobar si la madre tiene problemas. Si el niño no está bebiendo bien la
solución de SRO, intente otro método de administración. Puede tratar usando un gotero o una jeringa sin
aguja.

Durante las primeras 4 horas en que la madre da la solución de SRO en el servicio de salud, tiene mucho
tiempo para enseñarle cómo cuidar a su hijo. Sin embargo, la preocupación principal es la rehidratación
del niño. Cuando se ve que está mejorando, la madre puede concentrarse en aprender. Enséñele a
mezclar y dar la solución de SRO y sobre el Plan A. Una buena idea es tener información impresa que la
madre puede estudiar mientras está sentada con su hijo. La información se puede reforzar también con
carteles en la pared.

4 DESPUÉS DE 4 HORAS

Después de 4 horas de administrar el tratamiento del Plan B, vuelva a evaluar al niño usando el cuadro
EVALUAR Y CLASIFICAR. Clasifique la deshidratación. Escoja el plan adecuado para continuar el
tratamiento.

Nota: Vuelva a evaluar al niño antes de 4 horas si no está tomando solución de SRO o parece
estar empeorando.

Si el niño está mejor y NO TIENE DESHIDRATACIÓN, escoja el Plan A. Enseñe a la madre el Plan A si no
se lo enseñó en las 4 horas anteriores. Antes de que la madre se vaya del servicio de salud, hágale
algunas preguntas de verificación. Ayude a la madre a resolver cualquier problema que pueda tener para
darle más líquidos al niño en la casa.

Si el niño presenta edema palpebral, es signo de sobrehidratación. No es un signo de peligro ni

de hipernatremia. Simplemente es un signo de que el niño se ha rehidratado y no necesita más
solución de SRO, por el momento. Se le debe dar de beber agua potable o leche materna. La
madre debe darle la solución de SRO de acuerdo con el Plan A cuando haya desaparecido la
hinchazón. Recuerde que es bueno interrogar sobre la diuresis del niño, un niño sobrehidratado
debe haber presentado ya una adecuada diuresis, si la diuresis no es adecuada y el niño está
bien hidratado refiéralo.

12
Si el niño todavía tiene ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN pero ha mejorado, continuar el PLAN B por
2 horas más. Si no ha corregido hidratación 4 horas después inicie PLAN C ó si el estado de salud del
niño empeora y ahora tiene DESHIDRATACIÓN GRAVE, necesitará empezar el Plan C.

Si 2 horas después ha mejorado inicie alimentación para observar como se comporta el niño comiendo y
si podrá mantenerse hidratado en casa y pase al PLAN A

4 Si la madre debe irse antes de finalizar el tratamiento

A veces una madre se tiene que ir del servicio de salud mientras su hijo está todavía en el Plan B, o sea,
antes de que se rehidrate. Los niños deben enviarse a casa hidratados, es un gran riesgo enviar un niño
deshidratado a casa porque puede empeorar y morir. Si no es posible terminar la hidratación y la madre
debe irse. Trate en lo posible de hospitalizarlo, si esto no se puede usted necesitará:

4 Mostrarle a la madre cómo preparar la solución de SRO en el hogar. Haga que practique esto
antes de irse.
4 Mostrar a la madre cuánta solución de SRO deberá dar para finalizar el tratamiento de 4 horas
en el hogar.
4 Entregar paquetes suficientes de SRO para completar la rehidratación. También dé otros dos
paquetes como se recomienda en el Plan A.
4 Explíquele las cuatro reglas del tratamiento en la casa: 1. Dar más líquidos; 2. Continuar la
alimentación, 3. Cuándo regresar (en referencia a las instrucciones para el Plan A), y 4.
Medidas preventivas especificas.

4 Si el niño presenta vómito durante la rehidratación:

Si el niño presenta un episodio de vómito durante la rehidratación, espere 10 minutos y explique a la
madre que administre el suero de rehidratación más lentamente.
Si a pesar de administración más lenta presenta nuevamente episodio de vómito, sin que su estado de
hidratación empeore, usted podrá administrar el SRO por sonda nasogástrica si en su servicio existe la
posibilidad de colocarla. La cantidad de SRO por sonda es la misma que se había calculado para la
hidratación oral en 4 horas.
Si usted colocó una sonda nasogástrica y el paciente presenta de nuevo vomitó o aparece distensión
abdominal ó el estado de hidratación ha empeorado, suspenda esta hidratación e inicie hidratación por
vía endovenosa como se explica en el Plan C, pero a un volumen menor.

EJERCICIO

1. Los niños que se describen a continuación vinieron al servicio de salud porque tenían diarrea. Fueron
evaluados y se encontraron signos de ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN y NO TIENE ANEMIA NI
DESNUTRICIÓN, NO TIENE MALTRATO, NI PROBLEMA EN EL DESARROLLO. Anote los límites máximo y
mínimo de la cantidad de solución de SRO que es probable que necesite cada niño durante las
primeras 4 horas del tratamiento.

Nombre Edad o Límites de la cantidad de solución de SRO

Peso
a. Rita 3 años
b.Gonzalo 10 Kg.

2. Violeta tiene 5 meses de edad y tiene diarrea. Sus signos se clasificaron como ALGÚN GRADO DE
DESHIDRATACIÓN y NO TIENE MALTRATO, NO TIENE ANEMIA NI DESNUTRICIÓN Y NO TIENE
PROBLEMA EN EL DESARROLLO. No se puede pesar a Violeta en el pequeño servicio de salud. La
12
 madre de Violeta murió en el parto, así es que Violeta ha estado tomando leche artificial. La abuela
recientemente empezó a darle también cereal cocido.

 Violeta se le deberían dar ___________ ml de _________________________________

durante las primeras _______________horas del tratamiento.

 ¿Qué debe hacer la abuela de Violeta si la niña vomita durante el tratamiento?

 ¿Cuándo debería el profesional de salud volver a evaluar a Violeta?

 Cuando vuelve a evaluar a Violeta, la niña NO TIENE DESHIDRATACIÓN. ¿Qué plan de

tratamiento se le debería dar a Violeta?

 Para continuar el tratamiento en la casa, la abuela debería darle a Violeta ___________ml

de ____________después de cada _____________.

3. Yasmín tiene 9 meses de edad y pesa 8 kg. Su madre la trajo al servicio de salud con diarrea. El
profesional de salud evalúa a Yasmín y el resultado es ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN y NO
TIENE ANEMIA NI DESNUTRICIÓN, NO TIENE MALTRATO NI PROBLEMA EN EL DESARROLLO. El
profesional de salud escoge el Plan B. Pregunta si Yasmín todavía toma el pecho. Su madre dice que
mama varias veces al día. También come arroz tres veces al día, con verduras, leguminosas y, a
veces, pedazos de carne.
a ¿Aproximadamente cuánta solución de SRO debe recibir Yasmín durante las primeras 4
horas?

b Durante las primeras 4 horas del tratamiento, ¿debería Yasmín comer o beber cualquier otra
cosa además de la solución de SRO? En caso afirmativo, ¿qué?

cDespués de 4 horas de tratamiento, el profesional de salud evalúa a Yasmín. Todavía tiene ALGÚN
GRADO DE DESHIDRATACIÓN. Describa el plan adecuado para continuar su tratamiento.

6.3 PLAN C: TRATAR RÁPIDAMENTE LA DESHIDRATACIÓN GRAVE

Los niños gravemente deshidratados necesitan recuperar rápidamente el agua y las sales. Generalmente
se administran líquidos por vía intravenosa (IV) con este fin. El tratamiento de rehidratación mediante
líquidos por vía intravenosa o por medio de una sonda nasogástrica se recomienda solamente para los
niños con DESHIDRATACIÓN GRAVE. El tratamiento de los niños con deshidratación grave depende de:
4 que haya el equipo disponible en su servicio de salud o en un centro u hospital cercano,
4 la capacitación que usted haya recibido, y
4 si el niño es capaz de beber.

Para aprender a tratar a un niño gravemente deshidratado de acuerdo con el Plan C en su servicio de
salud, leerá y estudiará un anexo en el que se describe una situación como la suya.
El anexo C-1 le enseña cómo administrar el tratamiento del Plan C si:
• su servicio de salud tiene equipo IV y líquidos aceptables, y
• usted ha sido capacitado para administrar líquidos IV.
El anexo C-2 le enseña cómo administrar el tratamiento del Plan C si:
• usted no puede administrar líquidos IV en su servicio de salud y
12
 • el tratamiento IV está disponible en otro centro u hospital al que se pueda llegar en 30
minutos.
El anexo C-3 le enseña cómo administrar el tratamiento del Plan C si:
• usted no puede administrar líquidos IV en su servicio de salud,
• no hay otro centro u hospital cercano que ofrezca el tratamiento IV,
• su servicio de salud tiene equipo nasogástrico y
• usted está capacitado para usar una sonda nasogástrica (NG).
El anexo C-4 le enseña cómo administrar el tratamiento del Plan C si:
• usted no puede administrar líquidos IV en su servicio de salud,
• no hay otro centro u hospital cercano que ofrezca el tratamiento IV,
• usted no puede dar tratamiento NG y
• el niño no es capaz de beber.
El anexo C-5 muestra un ejemplo de hoja para realizar seguimiento en el servicio de salud al niño con
PLAN B.

Si usted no puede dar tratamiento por SNG y el niño es incapaz de beber, refiéralo de urgencia
 alPLAN
centro C: uTratar
hospitalla Deshidratación
más cercano o a Grave rápidamente.
un centro u hospital que pueda dar tratamiento IV o NG.
Siga las flechas, si la respuesta es SI hacía la derecha, si es NO hacía abajo.
Para determinar cómo tratará al niño que necesite el tratamiento del Plan C, consulte el diagrama de flujo
 Comience la solución
que sigue. Lea las preguntas en orden, de arriba a abajo, y responda de acuerdo con la situación de su
intravenosa de inmediato. Si el niño
servicio de salud. Fíjese cuándo responde sí la primera puede vez. Consulte el anexo C
beber administre correspondiente
SRO por boca (tal como
se indica en el diagrama de flujo) y siga leyendo. mientras se inicia el goteo. Dé 100
ml/Kg. de Lactato Ringer (ó, de no
haberlo, Solución Salina Normal),
dividida del siguiente modo:
¿Puede administrar líquidos IV dar S
*Primero dar Luego
de inmediato?
EDAD 20ml/Kg. en: 80ml/Kg. en:

Menor 2 meses 2 horas 10 horas

Lactantes
(2 - 12 meses) 1 hora* 5 horas
Niños
(12 meses a 5 30 minutos* 2 1/2 horas
años)
*Repetir una vez si el pulso femoral es
todavía débil o no se detecta ó llenado
capilar mayor de 2 segundos.
4 Reevalué al niño cada 1/2 hora,
si no mejora su estado de hidratación,
NO administre el goteo IV más rápidamente.
4 También administre SRO
(5ml/Kg./hora) tan pronto el niño pueda
beber, generalmente después de 3-4
horas (lactantes) ó 1-2 horas (niños).
4 Reevalué al lactante después de
6 horas y al niño después de 3 horas.
Clasifique la Deshidratación. Luego elija
el PLAN adecuado A, B ó C para
continuar el tratamiento.

¿Hay un lugar cerca, menos de SI 4 Remita al niño URGENTEMENTE

30 minutos donde se pueden
al Hospital para tratamiento
administrar líquidos IV?
endovenoso.
NO 4 Si el niño puede beber,
proporcione a la madre SRO y muestre
S como dar sorbos frecuentes durante el
¿ Puede utilizar una sonda camino.
nasogástrica para la
rehidratación? O ¿el niño
 Comience la rehidratación por
sonda (ó boca) con SRO, dar
20ml/Kg./hora durante 6 horas (total
NO 120ml/Kg.).
 Reevalué al niño cada 1 hora.
 Si presenta vómito ó distensión
Referir URGENTEMENTE al 12
abdominal, administre la solución más
Hospital para tratamiento IV ó lentamente
por sonda. Si está capacitado  Si el estado de hidratación no
6.4 TRATAMIENTO DE UN NIÑO MENOR DE 2 MESES CON DIARREA

Ya ha aprendido el Plan A para tratar la diarrea en la casa y los Planes B y C para rehidratar a un lactante
mayor o niño pequeño con diarrea. Sin embargo, debe tener en cuanta algunos puntos importantes sobre
la administración de estos tratamientos a un lactante menor de 2 meses de edad.

Plan A: Tratar la diarrea en la casa

Todos los niños menores de 2 meses que tienen diarrea necesitan más líquidos, continuar la lactancia más
frecuentemente y por más tiempo para prevenir la deshidratación y nutrirse.

La mejor manera de dar a un niño menor de 2 meses más líquidos y continuar la alimentación es
amamantar más a menudo y durante un período de tiempo más prolongado cada vez. La solución de SRO
y el agua potable son líquidos adicionales que pueden darse únicamente en el lactante menor con
evacuaciones abundantes después década deposición, es importante no introducir un líquido preparado
con alimentos.

Si a un niño menor de 2 meses se le suministrará la solución de SRO en la casa, muéstrele a la madre la

cantidad de SRO que le administrará después de cada deposición diarreica.

Primero debe ofrecerle tomar el pecho, luego administrar la solución de SRO. Recuerde a la madre que
debe interrumpir la administración de solución de SRO después de que haya acabado la diarrea.

El lactante menor clasificado con algún grado de deshidratación se refiere con la madre dando sorbos
frecuentes de suero o iniciado hidratación con líquidos endovenosos como se explica en el plan C.

5.5 TRATAR AL NIÑO CON DIARREA PERSISTENTE (no grave)

Estos niños no requieren tratamiento en el hospital, si bien necesitan que en la casa se les brinde una
alimentación especial y una mayor cantidad de líquidos.

Alimentación

La atención minuciosa en la alimentación es esencial para todos los niños con diarrea persistente. Además
de su función en el tratamiento, la alimentación puede tener un valor preventivo importante. El régimen
alimentario normal de los niños con diarrea persistente es a menudo inadecuado: por ello es fundamental
que durante el tratamiento se les enseñe a las madres como mejorar la nutrición de sus hijos.

Un niño con diarrea persistente puede tener dificultad para digerir la leche de origen animal a excepción
de la leche materna. Recomiende a la madre que reduzca momentáneamente la cantidad de leche de
origen animal en el régimen alimentario del niño, que continué amamantándolo y que le proporcione los
alimentos complementarios apropiados:

• Si continúa amamantando, amamantar con más frecuencia y durante más tiempo, de día y de
noche.
• Si el niño toma leche de origen animal, considerar la posibilidad, de remplazar la leche de origen
animal con productos lácteos fermentados (por ejemplo yogurt) que contienen menos lactosa y son
mejor tolerados.
• Si no es posible reemplazar la leche de origen animal, limitar esta leche a 50 ml/ Kg. /día, mezclar
la leche sin diluirla con el cereal del niño.
• Dar al niño otros alimentos apropiados para su edad para asegurar una ingesta calórica adecuada.
• Proporcionar comidas ligeras frecuentes, al menos 6 veces al día.

Micronutrientes Complementarios
Los niños con diarrea persistente deben recibir una dosis alta de vitamina A, además deben recibir
diariamente preparados multivitamínicos y minerales complementarios durante dos semanas. Los
medicamentos comerciales del país son a menudo apropiados ( los comprimidos que se pueden aplastar y
mezclar con los alimentos son mas baratos). Estos medicamentos deben proporcionar una variedad de
vitaminas y minerales tan amplia como sea posible, incluido al menos el doble de cantidad diaria
recomendada (CDR) de folato, vitamina A, hierro, zinc, magnesio y cobre a modo de orientación, se
presenta a continuación una CDR para un niño de 1 año de edad:

- Folato 50 microgramos
- Zinc 10 mg
- Vitamina A 400 microgramos
- Hierro 10 mg
- Cobre 1 mg
- Magnesio 80 mg

EJERCICIO
Es importante analizar algunos problemas de comunicación.

155
15
156
15
RECUERDE:
Dar siempre la información necesaria y suficiente para que la madre logre comprender sencillamente cuál
es la enfermedad de su hijo, el porqué se presenta y cómo puede atenderlo y tratarlo, esto requiere una
selección de una cantidad adecuada de consejos teniendo en cuenta que las madres tienen un límite para
recordarlos.

CURSO CLÍNICO PARA PROFESIONALES DE LA SALUD

ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS ENFERMEDADES

PREVALENTES DE LA INFANCIA
AIEPI

CAPÍTULO 7

157
15
 ACONSEJAR A LA MADRE
O AL ACOMPAÑANTE

EVALUAR TODOS los casos de niños menores de 5 años de edad. CLASIFICAR sus
enfermedades según los cuadros de clasificación apropiados DETERMINAR si se necesita
referencia urgente, TRATAR y luego

ACONSEJAR

Acerca de la alimentación según la

edad

Después de evaluar la alimentación

del niño

Cuando debe volver a ver el

personal de salud

Medidas preventivas
especificas

Salud de la madre

Y PRESTAR ATENCIÓN DE SEGUIMIENTO cuando el lactante o el niño regresa al servicio

de salud y, si fuera necesario, reevaluar para identificar problemas nuevos

158
15
4 APROVECHAR LOS CONTACTOS CON LA MADRE PARA ORIENTAR Y
ACONSEJAR

Para lograr que la madre comprenda mejor lo que le está pasando a su hijo y participe activamente en la
solución de los problemas, durante la consulta el médico debe comentar y compartir en voz alta el
procedimiento que está realizando. Los datos que intercambian las madres y los médicos se vuelven
comunicación cuando estos logran mejorar las actitudes de los dos. El intercambio de información que
produce cambios de actitud genera procesos de comunicación efectivos que permiten obtener un
adecuado tratamiento de los niños.

Para informar adecuadamente a las madres podemos:

 Dividir la información técnica que es difícil y complicada en información sencilla y breve.
 Usar la información anterior que tiene la madre para exponer los conceptos nuevos.
 Relacionar la información nueva con la anterior y con la que sigue.
 Concentrarse en transmitir una sola información importante.
 Repetir, usar palabras diferentes, reiterar, enfatizar e insistir en las acciones importantes.
 Usar ejemplos.
 Demostrar.
 Dibujar.
 Utilizar cualquier cosa que esté a su alcance para hacer que la madre entienda las acciones
que debe realizar para el cuidado de su hijo.

Como uno de los objetivos de la comunicación es lograr acuerdos efectivos con la madre sobre los
cuidados del niño en el hogar, tenemos que ir más allá de los consejos y las recomendaciones necesarias.
La comunicación es efectiva cuando entre las madres y el médico se ha podido llegar a obtener un
acuerdo sobre el tratamiento y cuidado de los niños.

Durante la consulta existe un problema grave para comunicar los tratamientos y recomendaciones a las
madres, como:
18. Se desconocen los conceptos que promueven o desaprueban una
práctica.
19. No hay tiempo para comunicar.
20. No se utiliza adecuadamente el tiempo.
21. El lenguaje que se utiliza no es claro y comprensible para la madre.
22. No se tienen en cuenta los conocimientos, creencias y prácticas de la
madre o no se utilizan para lograr un acuerdo con la madre
23. No se considera importante utilizar técnicas de comunicación.
24. No se aprende a comunicarse con las madres.
25. El servicio de salud provee una atmósfera hostil que es una barrera
para comunicarse.

EJERCICIO- DRAMATIZADO

En éste ejercicio se analizará algunas circunstancias que influyen en la comunicación, la distorsionan y

llevan a que se pierdan muchos de los conocimientos que se están enseñando a la madre.

Posterior a la dramatización se discutirá en grupo que hacer para no perder información valiosa que
necesitamos que la madre se lleve a la casa por problemas en la comunicación.

159
15
2. PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Usted ha aprendido a evaluar y tratar a los niños y quizá esto es similar a la forma en que ha realizado la
consulta hasta ahora, sin embargo, la consulta ideal es aquella en la cual además de tratar al niño se
informa a la madre los riesgos de la enfermedad, cuándo volver a consultar y cómo prevenir nuevos
episodios de dicha enfermedad.

Muchos niños tienen desnutrición como problema de base que facilita que se presenten otros problemas.
Esta desnutrición no se corrige en una consulta con la nutricionista. Debemos entender que tenemos que
hacer crecer a nuestros niños bien nutridos y para esto tenemos que conversar en cada consulta, en cada
momento con las madres para que aprendan a alimentar a sus hijos. Una de las inequidades más grandes
que se presentan en la atención infantil son las instrucciones sobre como ayudar a los niños a crecer
sanos. Quizá estos conocimientos se den con tiempo a madres de altos recursos, pero la población más
vulnerable, la que debe conocer mucho más las recomendaciones de promoción y prevención es la que
menos acceso tiene a estos conocimientos. Es por esto que, quizá este sea uno de los capítulos más
importantes de este módulo.

Si nosotros hacemos intervenciones nutricionales como lactancia materna exclusiva, adecuada

alimentación complementaria y suplemento de vitamina A y zinc, podríamos evitar el 25% de la
mortalidad infantil. (The Lancet. Vol 362. July 19, 2003.)

Un mundo más equitativo es aquel en el cual el nivel de cubrimiento de las intervenciones preventivas
como vacunación y suplementación de vitamina A es mayor en la población más pobre, porque son los
que tienen más riesgos. La realidad es lo opuesto, los niños pobres recibe menos vacunas y menos
vitamina A. Existe una gran inequidad en el cubrimiento de intervenciones preventivas.

Es importante conocer las siguientes cifras, porque pueden ayudar a modificar nuestras acciones con los
niños y trabajar más integralmente, logrando introducir la promoción y prevención en todas las
oportunidades de contacto que tenemos con las madres. (The Lancet. Vol. 362. Jul. 19, 2003.)

Cuantas muertes podemos evitar si logramos cobertura universal de intervenciones individuales:

Estimado de muertes evitadas

en menores de 5 años.
Proporción de todas las
Intervenciones preventivas muertes

Lactancia Materna 13%

Materiales tratados con insecticida 7%
Alimentación complementaria 6%
Zinc 4%
Parto limpio 4%
Vacuna Hib 4%
160
16
Agua e higiene 3%
Esteroides antenatales 3%
Manejo de la temperatura del recién nacido 2%
Vitamina A 2%
Toxoide tetánico 2%
Antibiótico profiláctico en ruptura prematura de 1%
membranas
Vacuna de sarampión 1%

3. RECOMENDACIONES SOBRE LA ALIMENTACIÓN DEL NIÑO

En esta sección del módulo se explicarán las recomendaciones acerca de la alimentación de la tabla de
ACONSEJAR. Las recomendaciones se enumeran en columnas correspondientes a cuatro grupos de edad.
Usted necesita entender todas las recomendaciones sobre la alimentación, pero no tendrá que
explicárselas todas a cada madre. Primero hará preguntas para saber cómo alimenta a su hijo. Luego dará
solamente los consejos necesarios para la edad y la situación del niño.
Estas recomendaciones acerca de la alimentación son apropiadas tanto para el niño enfermo como para el
sano. Durante una enfermedad, es posible que los niños no quieran comer mucho. Sin embargo, deben
recibir las clases de alimentos recomendados para su edad, con la frecuencia recomendada, aunque no
puedan comer mucho en cada comida. Después de la enfermedad, la buena alimentación les ayuda a
recuperar el peso perdido y a prevenir la desnutrición. En un niño sano, una buena alimentación ayuda a
prevenir futuras enfermedades.

La alimentación adecuada durante la infancia y la niñez es fundamental para el desarrollo del potencial
completo del niño. El periodo entre el nacimiento y los dos años de edad son una "ventana de tiempo
crítica" para la promoción del crecimiento, el desarrollo y la salud. Las consecuencias inmediatas de la
desnutrición durante estos años formativos incluyen una morbimortalidad pronunciada y un desarrollo
motor y mental retardado. Las prácticas deficientes de lactancia materna y alimentación complementaria,
junto con un índice elevado de enfermedades infecciosas, son las causas principales de desnutrición en los
primeros dos años de vida. Por esta razón es esencial asegurar que las personas encargadas del cuidado
y la salud de los niños reciban una orientación apropiada en cuanto a la alimentación óptima de lactantes
y niños pequeños.

Siempre se piensa en la miseria tan terrible cuando se observa un niño desnutrido severo, pero el médico
tiene una gran responsabilidad en esos estados, porque por error, omisión o negligencia observó
lentamente como se desnutría el niño hasta llegar a semejantes cuadros. Muchos de estos niños que hoy
son desnutridos severos asistieron a múltiples consultas a los servicios de salud, muchas veces no se
indicó minuciosamente como debería ser la alimentación del pequeño, muchas veces se restringe la
ingesta de alimentos por tiempo prolongados y el poco presupuesto familiar se gasta en prescripción de
polifarmacia de vitaminas, suplementos nutricionales y “reconstituyentes”.

Una alimentación normal es aquella que cumple los siguientes requisitos:

h Es completa: Tiene la cantidad satisfactoria de todos los nutrientes necesarios.
h Es equilibrada: Los nutrientes guardan las proporciones necesarias para mantener la salud, en
términos generales, por cada 100 calorías ingeridas, el 50 a 55% son hidratos de carbono, 30 a 35%
grasas y 12 a 15% proteínas.
h Es adecuada: Los alimentos son preparados, presentados y ofrecidos de la forma que se adapten a
las condiciones fisiológicas y fisiopatológicas de quien los recibe. Es decir, la forma de presentar los
alimentos depende del desarrollo del niño, debe estar bien preparados los alimentos, libres de
gérmenes, adecuadamente almacenados, etc.
h Es suficiente: Contiene el aporte calórico necesario capaz de promover un adecuado crecimiento y
desarrollo.
Las consultas al médico cuando el niño está enfermo ofrecen una buena oportunidad de aconsejar a la
madre acerca de la alimentación del niño enfermo y sano.

161
16
3.1. RECOMENDACIONES PARA LOS NIÑOS MENORES DE 6 MESES DE EDAD
La mejor forma de alimentar a un niño desde el nacimiento hasta los 6 meses de edad es la lactancia
materna exclusiva. Esto significa que el niño toma solo leche materna, sin otros alimentos, agua ni
líquidos (con excepción de medicamentos y vitaminas, si se necesitan).

Amamante a los niños de esta edad a libre demanda

cada vez que lo deseen, de día y de noche. sin horario,
cada que el niño quiera, esto no malcría ningún niño y
por el contrario asegura una abundante producción de
leche, el niño se sacia cada vez mejor y va
estableciendo su propio horario que varía entre 2 a 4
horas, en promedio 3 que es el tiempo de vaciamiento
gástrico del recién nacido alimentado al pecho.

Es importante que la madre coloque al niño siempre

4 Dar el pecho todas las veces que el
niño quiera de día y de noche.
4 No darle ningún otro alimento o
líquidos.
en ambos pechos, y comience por el que fue puesto
de último en la comida anterior, ya que fue el menos
desocupado.
No existe un tiempo ideal por toma, inicialmente los
bebes succionan periodos cortos que se van
prolongando, un niño puede obtener todo su alimento
(los 2 pechos) en un plazo de 20 a 30 minutos.

Es importante para lograr una lactancia exitosa iniciarla tan pronto se pueda después del parto y la razón
para esto es recordar que actúan la prolactina secretando leche y la oxitocina drenándola. La prolactina
se produce permanentemente, mientras que la oxitocina es secretada solo cuando se induce el reflejo
(succión, estímulo digital, llanto del bebe). Aunque la secreción de prolactina se desencadena como
consecuencia del parto este estímulo determina la presencia de leche sólo en forma tardía, pero esta leche
no drena bien porque los conductos galactóforos están ocupados de antemano por la secreción habitual
durante el embarazo. En cambio cuando al estímulo hormonal creado por el vaciamiento uterino, se
agrega de inmediato y repetidamente la acción de la oxitocina inducida por la succión del niño, se
acompasan la secreción y la eyección de la leche, en un equilibrio que se considera fundamental para el
éxito de la lactancia.

Cuando la succión del niño no se inicia tempranamente después del parto, la secreción predomina sobre la
excreción y la leche se acumula, esto determina un considerable aumento de la presión intraductal,
estasis venosa y linfática, compresión de las estructuras cercanas, isquemia y atrofia de las células
secretoras, todo lo cual conduce a cese de la secreción láctea. Clínicamente esto se manifiesta por
ingurgitación dolorosa de la mama y aplanamiento del pezón. Cuando la estasis de la leche predomina
en algunos ductos, se forman vetas rojas y muy dolorosas que con frecuencia se diagnostican como
mastitis e inducen erróneamente a suspender la lactancia. El aplanamiento del pezón hace que el niño no
pueda tomar adecuadamente el pecho desde la areola, sino que a duras penas puede aplicar sus encías
sobre el pezón, el cual fácilmente se traumatiza y aparecen las dolorosas grietas, responsables de muchos
destetes prematuros. Además estas grietas permiten la entrada de gérmenes, que aprovechan la estasis
láctea y congestión mamaria y llevan a las verdaderas mastitis supurativas.
La primera leche que se produce es el calostro, generalmente de color amarillento, rico en proteínas,
vitamina A y sustancias que protegen al niño de enfermedades. La cantidad de calostro en los primeros
días puede parecer escasa, la madre no debe angustiarse, porque esa es la cantidad que necesita el bebe.
No es necesario darle aguas, jugos u otras leches, esto puede causarle diarreas, desnutrición y
disminución de la leche materna.

La Ley colombiana concede a las mujeres asalariadas, una licencia de maternidad

de 12 semanas y durante los 6 primeros meses de edad del niño, la mujer tiene
derecho a una hora diaria en su horario de trabajo para el cuidado del niño.

Las ventajas de la lactancia se explican a continuación:

162
16
 Desde el punto de vista nutricional contiene todos los nutrientes en estructura, tipo y concentración
ideal, para cubrir con exactitud las necesidades nutricionales del recién nacido y del lactante menor.
es el único alimento que garantiza un adecuado crecimiento y desarrollo del niño, contiene
exactamente los nutrientes que necesita el lactante: Proteínas, Grasas, Lactosa (un azúcar
especial de la leche), Vitaminas entre las que se encuentran A y C, minerales como Hierro. Además la
leche materna es de más fácil digestión.
 Estos nutrientes se absorben más fácilmente de la leche materna que de cualquier otra leche.
La leche materna también contiene ácidos grasos esenciales para el crecimiento del cerebro, de los
ojos y de los vasos sanguíneos del lactante. Estos ácidos grasos no se encuentran en otras clases de
leche.
 La leche materna proporciona toda el agua que necesita el lactante, aun en un clima cálido y
seco.

♦ Desde el punto de vista infeccioso e inmunológico es insustituible pues contiene factores de resistencia
del huésped, inductores y moduladores del sistema inmunitario y agentes antiinflamatorios. El hecho
de no requerir ningún proceso que la desnaturalice, le confiere el carácter de alimento vivo, riquísimo
en factores tanto humorales como celulares, indispensables para que el recién nacido afronte con éxito
su adaptación inmunológica a la vida extrauterina. La leche humana y especialmente el calostro, son
una verdadera vacuna.

4 Tiene unas capacidades únicas e insustituibles para prevenir las enfermedades de mecanismo alérgico,
tanto digestivas, como respiratorias y cutáneas.

 Desde el punto de vista sicosocial, el hecho de que requiera un contacto piel a piel repetido madre-
hijo, le confiere unas ventajas que difícilmente superan las fórmulas industrializadas, por cuanto
favorece la relación de afecto entre ambos y contribuye al desarrollo de niños sanos, capaces, seguros
y estables emocionalmente. El amamantamiento ayuda a la madre y al hijo a establecer una
relación estrecha y cariñosa. Propiciando menos maltrato y menos abandono.
• La leche materna esta disponible a toda hora, no requiere preparación, ni utensilios, ni
combustible, es totalmente higiénica ya que el niño la toma directamente de la madre. Nunca se daña
aun cuando la madre tenga que dejar de lactar por un tiempo.
• El amamantamiento protege la salud de la madre. Después del nacimiento, el
amamantamiento ayuda al útero a volver a su tamaño normal, lo cual, a su vez, ayuda a reducir la
hemorragia y a prevenir la anemia. El amamantamiento también disminuye el riesgo de cáncer ovárico
y mamario de la madre.

Es mejor no dar al lactante ninguna leche ni ningún alimento que no sea leche materna. Por
ejemplo, no dé leche de vaca ni de cabra, preparación para lactantes, cereal ni otras bebidas como té,
jugo o agua. Las razones son las siguientes:
 Al dar otro alimento o líquido se reduce la cantidad de leche materna que toma el lactante.
 Otro alimento o líquido puede contener gérmenes del agua o de los biberones o utensilios. Esos
gérmenes pueden causar infección.
 Otro alimento o líquido puede estar demasiado diluido y causar desnutrición al lactante.
 Es posible que otros alimentos o líquidos no contengan suficiente vitamina A.
 El hierro de la leche de vaca y de cabra no se absorbe bien.
 El lactante puede presentar alergias.
 El lactante puede tener dificultad para digerir la leche de origen animal y ésta le causa diarrea,
erupciones de la piel u otros síntomas. La diarrea puede llegar a ser persistente.
El amamantamiento exclusivo dará al lactante la mejor posibilidad de crecer y mantenerse
sano.

3.2 ENSEÑAR LA POSICIÓN Y EL AGARRE CORRECTOS

PARA EL AMAMANTAMIENTO
163
16
En el Capítulo 3 usted aprendió también a evaluar la lactancia materna si un lactante no necesita
referencia URGENTE a un hospital y:

h Tiene alguna dificultad para alimentarse,

h No se alimenta a libre demanda de día y de noche.
h Ingiere otros alimentos o bebidas, o
h No está ganando peso de manera esperada según su curva de peso

Si observa algún problema en el agarre o la succión mientras el bebé toma el pecho, usted necesita
enseñar a la madre acerca de la posición y el agarre correctos.

3.2.1 Causas del mal agarre y la succión ineficaz

Hay varias razones por las cuales un lactante puede estar mal agarrado al pecho de la madre o no mamar
eficazmente; tal vez se lo haya alimentado con biberón, especialmente los primeros días después del
parto. La madre quizá no tenga experiencia; puede haber tenido alguna dificultad y nadie que la ayudara
o aconsejara; por ejemplo, tal vez el bebé era pequeño y débil, los pezones de la madre estaban
aplanados o se retrasó el inicio del amamantamiento. Por otro lado un niño que pide mucho y nunca está
satisfecho al punto de agotar a la madre posiblemente tiene mal agarre y por mucho que mame no es
eficiente.

3.2.2 Mejorar la posición y el agarre

El lactante puede estar en una mala posición cuando se lo pone al pecho. La posición es importante puesto
que si es deficiente, a menudo el agarre también lo es, especialmente en los lactantes menores de dos
meses de edad. Si el lactante está colocado en una buena posición, el agarre probablemente también sea
bueno.
Una buena posición se reconoce por los siguientes signos:

h El cuello del lactante está derecho o algo inclinado hacia atrás,

h El cuerpo del lactante está vuelto hacia la madre,
h El cuerpo del lactante está próximo a la madre, y
h Todo el cuerpo del lactante recibe sostén.

La posición deficiente se reconoce por cualquiera de los siguientes signos:

 El cuello del lactante está torcido o inclinado hacia adelante,

 El cuerpo del lactante está retirado de la madre,
 El cuerpo del lactante no está junto a la madre, o
 Solo la cabeza y el cuello del lactante reciben sostén.

164
16
 El cuerpo del bebé El cuerpo del bebé
está junto a la madre, está alejado de la
Si en su evaluación de la lactancia materna usted encontró alguna dificultad con el agarre y el
amamantamiento, ayude a la madre a mejorar la posición y el agarre del lactante.
Cerciórese de que la madre está cómoda y relajada, sentada, por ejemplo, en un asiento bajo con la
espalda derecha. Luego siga los pasos del recuadro a continuación:

4 Enseñar la posición y el agarre correctos para el amamantamiento

 Mostrar a la madre cómo sostener bien al niño
 con la cabeza y el cuerpo del niño erguidos
 en dirección a su pecho, con la nariz del niño de frente al pezón
 con el cuerpo del niño cerca del cuerpo de ella
 sosteniendo todo el cuerpo del niño, y no solamente el cuello y los
hombros
 Mostrar a la madre cómo facilitar el agarre. La madre debe:
 tocar los labios del niño con el pezón
 esperar hasta que el niño abra bien la boca
 mover al niño rápidamente hacia el pecho y cerciorarse de que el labio
inferior del niño quede bien debajo del pezón, verificando que los labios cobijen
la areola y no solo el pezón.
 Verificar los signos del buen agarre y la succión. Si no son buenos, intentarlo
nuevamente.

Siempre observe a la madre mientras amamanta antes de ayudarla, a fin de entender claramente la
situación. No se apresure a indicarle que haga algo diferente. Si usted ve que la madre necesita ayuda,
diga primero algo alentador, como:

"A ella realmente le gusta su leche, ¿no?"

Luego explíquele en qué podría ayudarla y pregúntele si le gustaría que usted le mostrara. Por
ejemplo, diga algo como:

"Cuando amamanta sería más cómodo para usted si su bebé tomara una mamada más grande del
pecho. ¿Quiere que le muestre?"

Si ella está de acuerdo, puede empezar a ayudarla.

Cuando le muestre a la madre cómo colocar y agarrar al

lactante, tenga cuidado de no hacerlo por ella. Explíquele
y muéstrele qué es lo que quiere que haga. Luego deje
que la madre ponga al bebé en posición adecuada y lo
acople a sí misma.

Luego observe otra vez si hay signos de buen agarre y

amamantamiento eficaz. Si el agarre o el
amamantamiento no es bueno, pida a la madre que retire
al lactante del pecho y que pruebe de nuevo.
Un bebé bien agarrado a la mama de
su madre
3.3. ACONSEJAR A LA MADRE ACERCA DE LAS POSIBLES DIFICULTADES DE LA
LACTANCIA MATERNA

Es función de todos los profesionales alentar a las madres para que amamanten y ayudarlas a superar las
dificultades que se les presenten. Factores psicológicos como por ejemplo la preocupación, el estrés, el
165
16
dolor y las dudas pueden impedir que actúe temporalmente el reflejo que controla el flujo de la leche. Es
necesario transmitir confianza a las madres en su capacidad para amamantar.

• “No tengo suficiente leche”

Casi todas las madres pueden producir leche suficiente para amamantar a uno o dos bebés.
Generalmente a pesar que una madre crea que no tiene bastante leche su bebé mama suficiente. Sin
embargo, a veces el bebé no obtiene la cantidad de leche materna necesaria, los signos son:

1. Escaso aumento de peso (<500gr por mes, o <125gr por semana o menos que el peso al
nacer después de transcurridas dos semanas).
2. Eliminación de una escasa cantidad de orina concentrada (menos de 6 veces al día, amarilla
y de olor fuerte).

Las razones habituales para que el bebé no obtenga suficiente leche son:

h Prácticas de lactancia incorrectas: agarre deficiente, comienzo tardío de la lactancia,

mamadas a horas fijas, no amamantar de noche, mamadas cortas, uso de biberones y chupos y
de otros alimentos y líquidos.
h Factores sicológicos de la madre: falta de confianza en si misma, preocupaciones, estrés,
aversión a dar el pecho, rechazo del bebé, cansancio.
h Estado físico de la madre: Pastillas anticonceptivas, diuréticos, embarazo, malnutrición
grave, alcoholismo, tabaquismo, etc.
h Estado del bebé: enfermedad o malformación congénita que interfieren con el
amamantamiento.

Ayude a la madre con el amamantamiento con las siguientes medidas:

- Manteniendo el bebé cerca de ella y no entregándolo a otros cuidadores.

- Manteniendo en todo momento el contacto piel con piel.
- Ofreciendo el pecho al bebé cada vez que se muestra dispuesto a succionar.
- Ayudando al bebé a que agarre el pecho extrayéndose leche en la boca del bebé y
sosteniéndole de modo tal que le resulte fácil agarrarse al pecho.
- Evitando el uso de biberones y chupos. Si es necesario dar al bebé alimentos artificiales
hasta que se establezca una producción de leche adecuada se lo alimentará con una taza.

2. Cómo aumentar la producción de leche

La mejor manera de aumentar o reiniciar la producción de leche materna es que el bebé succione con
frecuencia para estimular la mama. Si en la zona existe la creencia que determinadas hierbas, bebidas o
alimentos son lactógenos, aliente a la madre para que recurra a ellos, con el propósito de reforzar su
confianza.
• Deje que el bebé succione al menos 10 veces en 24 horas, o más si se muestra con ganas.
La madre debe ofrecerle el pecho cada vez que parezca dispuesto y permitirle que succione
durante todo el tiempo que el bebé quiera. Debe amamantar al bebe en contacto piel con piel y
amamantarlo de noche.
• A la espera que vuelva la leche materna de otras leches utilizando taza. Vaya reduciendo la
otra leche en 30-60 ml por día a medida que comienza a aumentar la leche materna. Vigile el
aumento de peso del bebé.
• Si el bebé se rehúsa a succionar el pecho “vacío”, encuentre la manera de darle leche
mientras está succionando, por ejemplo, mediante un gotero o una sonda adherida al pecho de
la madre y con un recipiente de leche en el otro extremo.
El tiempo para que aumente la producción de leche varía notablemente entre las mujeres, de días a
semanas. Si la producción de leche no aumenta en dos semanas, puede ser conveniente prescribir a la
madre metoclopramida 10 mg cada 8 horas o clorpromazina 25 mg cada 8 horas durante una semana
para estimular la producción. Sin embargo está medicación no tendrá ningún efecto sino se cumplen
todos los demás pasos y el bebé succiona con frecuencia.

3. Negativa o renuencia a mamar

Las razones principales por las cuales el bebé podría negarse a mamar son:

166
16
 El bebé está enfermo con dolor o sedado.
Hay dificultades con la técnica de lactancia.
Un cambio ha incomodado al bebé.
A los dos días vuelva a ver al lactante de esta edad con problemas de alimentación. Esto es especialmente
importante si usted ha recomendado cambios en la manera de alimentarlo.

3.4 ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA

La oportuna introducción de una alimentación complementaria apropiada promueve buena

salud, el estado de nutrición y el crecimiento de lactantes y pre-escolares durante el periodo de
crecimiento rápido debe ser de alta prioridad para la salud pública.

Durante el periodo de alimentación complementaria, la leche materna deberá continuar siendo el principal
tipo de leche recibido por el lactante. La alimentación complementaria debe ser introducida a los 6 meses
de edad. La leche de vaca sin modificar no debe ser utilizada como bebida antes de los 9 meses, pero
puede utilizarse en pequeñas cantidades en la preparación de alimentos de los 6 a los 9 meses. De los 9
a los 12 meses la leche de vaca puede ser gradualmente introducida dentro de la dieta del lactante como
bebida.

La alimentación complementaria debe ser un proceso de introducción de comida que va incrementando

una variedad de texturas, sabores, aromas, apariencia, manteniendo la leche materna. Comidas saladas
no deben administrarse durante este periodo y no se debe agregar sal a la comida complementaria.

QUE ES LA ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA?

La alimentación complementaria es la provisión de alimentos y líquidos a un lactante en adición
a la leche materna. Los niños están físicamente en capacidad de consumir los alimentos de la
familia al año de edad, antes de esta edad deben hacerse modificaciones para cubrir las
especiales necesidades del lactante.

Una pobre nutrición y prácticas de lactancia no óptimas durante este periodo crítico pueden
incrementar el riesgo de falta de crecimiento (adelgazamiento y baja talla) y deficiencias
nutricionales, especialmente de hierro, y puede tener efectos adversos a largo plazo en la salud
y el desarrollo mental.

¿Porqué es necesaria la alimentación complementaria?

Como el bebé crece y se vuelve más activo, la leche materna sola es insuficiente para suplir
completamente las necesidades nutricionales y fisiológicas del lactante. La adaptación de la
alimentación de la familia (alimentación de transición) es necesaria para llenar la brecha de
energía, hierro y otros nutrientes esenciales, entre los que provee la leche materna exclusiva y
los requerimientos del lactante. La alimentación complementaria también juega un papel
importante en el desarrollo de la coordinación neuromuscular.

¿Cuándo debe introducirse la alimentación complementaria?

Iniciar la alimentación complementaria muy temprano es peligroso porque:

d La leche materna puede ser desplazada por la alimentación complementaria, lo que lleva
a la reducción de la producción de leche materna y por lo tanto a riesgo de una ingesta
insuficiente de energía y nutrientes para el lactante.
• El lactante se expone a patógenos microbianos presentes en alimentos y líquidos, los
cuales son potenciales contaminantes e incrementa el riesgo de enfermedad diarreica y la
secundaria desnutrición.
4 El riesgo de enfermedad diarreica y alergias alimentarías está incrementado porque el
intestino es inmaduro y esto aumenta el riesgo de desnutrición.
7 La madre se vuelve fértil más rápidamente, porque la reducción en la succión disminuye el
periodo durante el cual se suprime la ovulación.
167
16
También es problemático introducir la alimentación complementaria muy tarde, porque:

♦ La inadecuada provisión de energía y nutrientes de la leche materna sola puede llevar a

falla en el crecimiento y desnutrición.
♦ Deficiencias de micronutriente, especialmente de hierro y zinc, se pueden desarrollar por la
incapacidad de la leche materna de cubrir estos requerimientos.
4 El desarrollo optimo de habilidades motoras como la masticación, y la aceptación del
lactante a nuevos sabores y texturas, quizá no se consiga.

Esto hace necesaria la introducción de la alimentación complementaria en la etapa apropiada

del desarrollo.

Cuando se revisan las guías de alimentación de diversas organizaciones se encuentran muchas

inconsistencias en las recomendaciones específicas para la alimentación. Muchas se basan en
tradiciones y especulaciones más que en bases científicas. Antes de conocer que alimentos
recomendar por grupo de edad, deben conocerse algunas pautas básicas para lograr el éxito en
la alimentación. Estas guías son realizadas para niños nacidos a término y sin desnutrición
severa, ya que estos niños requieren alimentación especial, al igual que los prematuros.

h Duración de la lactancia materna exclusiva y edad de introducción de alimentos

complementarios: La Asamblea Mundial de la Salud, 2001, recomienda que la duración
óptima de la lactancia exclusiva son los primeros 6 meses (180 días). El único
inconveniente de esto, es que puede haber en ciertas circunstancias problemas con
algunos micro nutrientes. En el caso del hierro, las reservas del niño al nacer juegan un
papel importante, pues la concentración de hierro en la leche humana es baja. Los niños
nacidos con peso normal, de madre con buen estado prenatal de hierro, generalmente
tienen reservas adecuadas de hierro en el hígado y no tienen riesgo de deficiencia de
hierro antes de los 6 meses. Los niños con bajo peso al nacer tienen un riesgo más
elevado de deficiencia de hierro y por esto se recomienda suplencia de hierro a partir de
los 2 a 3 meses. El uso de alimentos complementarios para la prevención de la deficiencia
de hierro antes de los 6 meses no es tan efectivo como el uso de hierro medicado.

La concentración de zinc es relativamente baja en la leche materna pero su

biodisponibilidad es alta. Estudios recientes han mostrado disminución de la mortalidad
por enfermedades infecciosas en niños con suplemento de zinc, sin embargo, al igual que
el hierro, el uso de suplementos medicinales es más efectivo que los alimentos
complementarios para prevenir deficiencia de zinc.

El consenso actual es que si se espera hasta los 6 meses para introducir otros alimentos
los beneficios potenciales para la salud superan a los riesgos potenciales.

h Mantenimiento de la lactancia materna:

La lactancia sigue ofreciendo un aporte nutricional importante pasado el primer año de
vida; los niños entre 12 y 23 meses amamantados reciben entre 35 a 40% del total de sus
requerimientos energéticos a partir de la leche materna. Su alto contenido en grasa la
convierte en una fuente clave de energía y ácidos grasos esenciales.

La lactancia materna después del primer año protege la salud infantil al reducir el riesgo
de morbilidad y mortalidad de los niños en poblaciones en desventaja. Sin embargo, el
impacto de la lactancia sobre el apetito y el crecimiento infantiles luego del primer año de
vida ha sido controversial.

h Alimentación perceptiva:
Se deben aplicar los principios del cuidado sicosocial, es decir:
4 Alimentar a los lactantes directamente y asistir a los niños mayores cuando comen por
si solos, respondiendo a sus signos de hambre y satisfacción.
4 Alimentar despacio y pacientemente y animar a los niños a comer pero sin forzarlos.

168
16
 4 Si los niños rechazan varios alimentos, experimentar con diversas combinaciones,
sabores y texturas y métodos para animarlos a comer.
4 Minimizar las distracciones durante las horas de comida si el niño pierde interés
rápidamente.
4 Recordar que los momentos de comer son periodos de aprendizaje y amor - hablar con
los niños y mantener el contacto visual.

Cada vez se reconoce más que la alimentación complementaria óptima esta relacionada no
sólo con el Qué se come, sino también con el Cómo, Cuándo, Dónde y Quién alimenta al niño.

h Preparación y almacenamiento seguros de los alimentos complementarios:

Se debe enseñar a ejercer buenas prácticas de higiene y manejo de los alimentos:
4 Lavar las manos de las personas a cargo del niño y de los mismos niños antes de preparar los
alimentos y de comerlos.
4 Guardar los alimentos de forma segura y servirlos inmediatamente después de su preparación.
4 Utilizar utensilios limpios para preparar y servir los alimentos.
4 Utilizar tazas limpias para alimentar a los niños.
4 Evitar uso de biberones dado que es difícil mantenerlos limpios.

Es importante tener en cuenta que la incidencia más elevada de enfermedades diarreicas ocurre
durante la segunda mitad del primer año de vida, puesto que la ingesta de alimentos
complementarios aumenta. La contaminación microbiológica de los alimentos se puede prevenir
aplicando las prácticas descritas anteriormente. Aunque existen barreras para el cumplimiento de
estas acciones (incluyendo la falta de agua potable y lugares para la preparación y almacenamiento
de alimentos seguros, así como poco tiempo de las personas encargadas del cuidado de los niños) las
intervenciones educativas bien planeadas pueden resultar en mejoras sustanciales en cuanto a
seguridad de alimentos.

h Cantidad necesaria de alimentos complementarios:

En la práctica la persona encargada del cuidado del niño no podrá conocer la cantidad de leche
materna que consume y tampoco podrá medir el contenido de los alimentos complementarios
ofrecidos. Por esto la cantidad de alimentos ofrecidos debe ser basada en los principios de
alimentación perceptiva asegurando que la densidad energética y la frecuencia de las comidas sean
las adecuadas para cubrir las necesidades del niño.

Es importante no ser prescriptivo en cuanto a las cantidades de alimentos complementarios que

deben ser consumidos, pues las necesidades de cada niño varían de acuerdo a las diferencias en la
ingesta de leche materna y la variabilidad de la tasa de crecimiento.

h Consistencia de los alimentos:

Se debe aumentar la consistencia y variedad de los alimentos a medida que crece el niño. Los
lactantes pueden comer papillas, purés y alimentos semisólidos; a los 8 meses pueden consumir
alimentos que se pueden comer con los dedos y a los 12 meses pueden comer el mismo tipo de
alimentos que el resto de la familia. Se deben evitar alimentos que puedan causar que el niño se
atore o atragante (nueces, uvas, maíz pira, zanahorias crudas, etc.).

El desarrollo neuromuscular de los niños determina la edad para comer ciertos alimentos. Son
necesarios al comienzo alimentos semisólidos hasta que aparezca la habilidad para mordisquear
(movimientos de la mandíbula hacia arriba y hacia abajo) o masticar (uso de dientes). Cuando se
ofrecen alimentos de consistencia inapropiada, es posible que el niño no logre consumir una cantidad
significativa o que se demore tanto en comer que su ingesta de alimentos se vea comprometida.

Existe una "ventana crítica" de tiempo para introducir alimentos sólidos "grumosos", si estos no se
introducen antes de los 10 meses de edad, es posible que aumente el riesgo de dificultades durante
la alimentación en el futuro. Por ello, aunque dar alimentos semisólidos ahorra tiempo, para el
desarrollo infantil se recomienda aumentar la consistencia de los alimentos gradualmente de acuerdo
a la edad del niño.

169
16
h Frecuencia de las comidas y densidad energética:
El número apropiado de comidas depende de la densidad energética de los alimentos locales y las
cantidades normalmente consumidas durante cada comida. Al niño amamantado sano se le deben
proporcionar 2 a 3 comidas entre los 6 y 8 meses y 3 a 4 comidas entre los 9 y 11 meses, al igual
que entre los 12 y 24 meses. Además las meriendas nutritivas (como una fruta o un pedazo de pan)
pueden ser ofrecidas una a dos veces al día según lo desee el niño. Si la densidad energética o la
cantidad de alimentos en cada comida es baja o el niño ya no es amamantado es posible que
requiera de comidas más frecuentes.

3.5. RECOMENDACIONES PARA LOS

NIÑOS DE 6 a 8 MESES DE EDAD
La leche materna sigue siendo el alimento más
importante para el niño, sin embargo a partir del 6°
mes es necesario complementarla con otros
alimentos, de ahí su nombre de alimentación
complementaria.
4 Dar el pecho todas las veces que el niño 4 A los 6 meses de edad, los niños deben
quiera de día y de noche. comenzar a recibir alimentos complementarios
4 Iniciar alimentos complementarios en que sean espesos y nutritivos, deben idealmente
papillas o puré, como: ser preparados como papillas o puré.
Es importante seguir amamantando al bebé cada
 Frutas: Papaya, banano, mango,
vez que lo desee, de día y de noche. La madre debe
guayaba, granadilla, manzana, pera
darle los alimentos complementarios dos a tres
 Verduras como ahuyama, espinacas, veces en el día
zanahoria. Si el niño no recibe leche materna, los alimentos
 Cereales: Arroz, harina de avena, complementarios se administrarán 5 veces al día,
maíz, soya. asegurando que reciba al menos 3 porciones de
 Carne de res o pollo y una vez a la leche en el día.
semana hígado y pajarilla. No se debe utilizar biberón para dar jugos, sopas o
coladas. Estos se dan en taza, pocillo, vaso y
 Yema de Huevo diaria.
cuchara.
4 Darle alimentos complementarios como los El primer paso a los 6 meses es acostumbrar al
mencionados 3 veces al día. Si el niño no bebe a comer de una cuchara. Inicialmente solo
recibe leche materna debe darle leche por una pequeña cantidad de comida es necesaria (una
lo menos 4 veces al día. o dos cucharaditas). Hay que tomarse el tiempo
para que el bebe aprenda como usar los labios para
dejar limpia de comida una cuchara y como mueve la comida hacía atrás para deglutirla. Siempre se le
escapará alguna comida por fuera de la boca y escurrirá, esto se debe esperar y no quiere decir que al
lactante no le guste algún alimento.
En este periodo no se necesitan otros líquidos, la leche materna es suficiente y debe ser la principal
fuente de líquidos, nutrientes y energía.
Los primeros alimentos que se ofrecen deben ser ingredientes simples, en forma de puré de
consistencia suave, sin azúcar, sal o condimentos. Buenos ejemplos son los cereales como las
papillas hechas en casa de arroz, avena y purés de vegetales o frutas.
Una vez se ha conseguido que el niño acepte la alimentación con cuchara, nuevos sabores y texturas
pueden agregarse para incrementar la variedad de la dieta y ayudar al desarrollo de las habilidades
motoras.
Puré de carne bien cocida (especialmente hígado), vegetales, frutas y diferentes cereales pueden ser
introducidos. Para animar al lactante a aceptar nuevas comidas, es buena idea introducir el nuevo
sabor, como la carne, con su puré favorito de frutas o vegetales. Similarmente cuando se introducen
pedacitos de comida, un alimento familiar para el niño debe ser mezclado con el nuevo.
• Inicie con frutas como papaya, banano, mango, guayaba, granadilla, preparadas como papilla o
puré y suministradas inmediatamente después de prepararlas, no es necesario cocinarlas ni
agregarles azúcar. Estas frutas proporcionan vitaminas A y C. Las frutas ácidas a esta edad pueden
producir alergias.
• Prefiera verduras de color amarillo y verde oscuro, como ahuyama, zanahoria, espinacas que
proporcionan vitaminas A y C y minerales. No es necesario dejarlas hervir demasiado ni agregarles
sal ni azúcar. Deben lavarse muy bien antes de prepararlas.
170
17
 • Dé cereales como arroz, harina de avena, de maíz o de soya, de las cuales se pueden preparar
purés o nacos.
• A los 6 meses ofrézcale yema de huevo tibia o cocida iniciando con una pequeña cantidad que va
aumentando, hasta completar la yema entera, los ácidos grasos de está ayudan al desarrollo
cerebral. Después de los 6 meses de carne de res, pollo y una vez a la semana pajarilla o hígado,
que contienen hierro y vitamina A, necesarios para evitar la anemia, lograr un buen crecimiento,
desarrollar la inteligencia y proteger al niño de enfermedades. Deben prepararse licuados o
triturados en papilla.
• Recuerde que cuando inicia la alimentación complementaria es necesario hacerlo lenta y
gradualmente, iniciando por las frutas o verduras y gradualmente introduciendo los otros
alimentos.
• No olvide que si la madre aprende a preparar en forma adecuada los alimentos, es decir espesos o
en papillas o purés, se aprovecha todo el valor nutritivo de los mismos, muy distinto a lo que
sucede cuando se alimenta al niño a base de sopas claras con sustancia, que solo tienen buen
sabor pero muy poco poder nutritivo.
• Estos alimentos deben darse 3 veces al día , cada porción debe tener más o menos la siguiente
cantidad:
4 A los 6 meses de edad: 6 cucharadas soperas.
4 A los 7 meses de edad: 7 cucharadas soperas.
4 A los 8 meses de edad: 8 cucharadas soperas.

3.6. RECOMENDACIONES PARA LOS NIÑOS DE 9 A 11 MESES DE EDAD

La madre debe seguir amamantando al bebé. Sin embargo, la leche materna no permite atender todas las
necesidades de energía del niño, continúe amamantando al
bebé, pero ofrézcale la leche materna después de los
alimentos. De los 9 a los 11 meses, aumente poco a poco la
cantidad de alimentos complementarios que da al niño. Los
anteriores pueden volverse más nutritivos si por ejemplo al
cereal se le adiciona aceite vegetal.
Si el niño es amamantado, dé alimentos complementarios 3
4 Continuar administrando el pecho a 4 veces al día. Sino, déselos 5 veces al día. Dé además
después de los otros alimentos. leche en taza, 3 porciones por día.
El lactante continúa su desarrollo, alimentos con una
4 Darle todos los días 3 porciones
consistencia más espesa y con pequeños trozos puede ser
de los alimentos anteriores y
introducido para ayudar a que aprenda a masticar y manejar
además:
pequeños pedazos de comida. Como el lactante crece, los
 Otras hortalizas y verduras nutrientes de la alimentación de transición deben
como acelgas, remolacha, etc. aumentarse para que se administren los nutrientes
 harina de trigo o plátano necesarios para crecer.
fortificada con Los vegetales deben cocinarse para que queden blandos y la
micronutrientes. carne debe ser picada. Las comidas deben ser variadas y
 Carne de res, pollo, vísceras, contener frutas y vegetales, legumbres y pequeñas
pescado, fríjol o lenteja. cantidades de pescado, carne, hígado, huevo o queso. Para
reducir el riesgo de intoxicación por salmonella, es necesario
 Huevo completo diario. cocinar bien los huevos. Deditos de comida como pedazos
 Utilice aceite vegetal en la de pan tostado, zanahorias y peras deben ofrecerse en cada
preparación. comida. Moderada cantidad de mantequilla o margarina
4 Además darle frutas, coladas, puede ser usada en el pan, mientras que los alimentos a los
compotas, o galletas 2 veces al que se agrega azúcar como galletas y ponqués deben ser
día entre las comidas. desaconsejados.
Deben ofrecerse dos a tres comidas principales y pueden
4 Si el niño no recibe leche materna darse meriendas como yogurt, frutas crudas (manzana) y
debe darle mínimo 3 porciones de pan con mantequilla o margarina o jamón.
leche por día.  A esta edad ya se pueden iniciar las frutas ácidas
como naranja, lulo, mandarina, piña y otras como el chontaduro de alto valor nutritivo.
 Iniciar otras hortalizas y verduras como acelgas, remolachas preparadas en naco o puré.
 Ofrecer alimentos preparados con harina de trigo fortificada con micro nutriente.

171
17
 Ofrecer carne de res, pollo, pescado, vísceras, leguminosas secas como fríjol y lenteja, preparadas
en crema, naco o puré, las cuales contienen proteínas, minerales y fibra. El huevo que aporta
proteínas, grasas, hierro y vitaminas, se ofrece inicialmente en preparación cocida o tibia. Iniciando
en poca cantidad con la yema y se va aumentando en forma progresiva hasta darlo completo.
Administre las 3 comidas principales en la siguiente cantidad:
ü A los 9 meses: 9 cucharadas soperas.
ü A los 10 meses: 10 cucharadas soperas.
ü A los 11 meses: 11 cucharadas soperas.
 Las grasas como aceite, se incorporan en cantidades moderadas en la preparación de los alimentos
para mejorar el sabor de las comidas y aumentar las calorías. Idealmente se recomienda el aceite
vegetal.
Al combinar en el mismo plato fríjoles o lentejas con frutas y verduras frescas, el organismo
aprovecha mejor el hierro que éstos contienen. Lo mismo sucede al combinar fríjoles o lentejas o
habas o garbanzos o arvejas secas con pequeñas cantidades de carne o huevo. Además se mejora el
aporte global si los fríjoles o lentejas se dan mezclados con arroz.

RECOMENDACIONES NECESARIAS PARA ALIMENTAR EN FORMA ADECUADA AL

NIÑO:
ALIMENTACIÓN ACTIVA:
Es importante alimentar activamente al niño. Eso significa animarlo a comer. El niño no debe
competir con sus hermanos mayores por los alimentos de un plato común. Se le debe servir su
propia porción. Hasta que el niño pueda alimentarse solo, la madre o la persona que lo cuide (como
un hermano mayor, el padre o la abuela) debe sentarse con él durante las comidas y ayudarle a
colocar la cuchara en la boca.
ALIMENTACIÓN SUFICIENTE:
Una "porción suficiente" significa que el niño no desea comer más después de la alimentación
activa.
RECUERDE SIEMPRE QUE: los buenos alimentos complementarios son ricos en energía y nutrientes y de
un precio módico en cada localidad. Si el niño recibe leche de vaca o cualquier otro sucedáneo de la leche
materna, esas y otras bebidas deben darse en taza, no en biberón.
Tener un niño bien nutrido no es costoso, muchas veces el problema es desconocer que dar y como
preparar los alimentos.
Es importante ofrecer los alimentos al niño con paciencia y constancia, para lograr que se acostumbre a
las nuevas consistencias y sabores.

3.7. RECOMENDACIONES PARA LOS NIÑOS

MAYORES DE 1 AÑO DE EDAD

Durante este período, la madre puede seguir amamantando al

bebé, pero recordando que no suple los requerimientos que el
niño necesita. A esta edad el niño necesita alimentos
complementarios nutritivos. La variedad y cantidad de
4 Dar pociones adecuadas de los alimentos debe aumentar. Los alimentos de la familia deben
alimentos anteriores, convertirse en la parte más importante de la alimentación del
aumentando la variedad, la niño. Esos alimentos deben cortarse para que el niño pueda
constancia y la consistencia. comerlos con facilidad.
4 Debe recibir la misma El lactante progresa a una dieta más madura. La comida
alimentación que coma la deberá ser picada o molida. Pequeños cubos de frutas,
familia 3 comidas al día, vegetales, papas, tostadas, queso y carne blanda deben
incluyendo alimentos de todos incluirse en cada comida.
los grupos anteriores. El lactante debe recibir la comida de la familia. No se
4 Además 2 veces al día dé entre recomienda adicionar sal y la restricción puede favorecer a toda
las comidas 2 refrigerios la familia. Los niños comen despacio, se debe considerar esto
nutritivos como compotas,
coladas, galletas, productos
lácteos, etc. 172
17
4 Debe recibir también leche 3
para tener tiempo extra y poder prestar toda la atención que requieren. Siempre requieren supervisión
durante la alimentación.
A partir del primer año de vida, el niño debe recibir la misma alimentación que come la familia.
El niño comparte la mesa y los horarios de la comida familiar, en su propio plato, pocillo y vaso.
El número de comidas diarias es de 4 a 5 repartidas en tres comidas principales y 2 refrigerios. No ofrecer
alimentos recalentados o preparados con mucho tiempo de anticipación. Utilizar poca azúcar y sal yodada
y fluorada para preparar los alimentos.
Es necesario preparar las comidas con alimentos nutritivos y de fácil digestión, evitando aquellos de
escaso valor nutritivo que disminuyen el apetito como los refrescos y las golosinas.
Para la lonchera o los refrigerios, se deben preferir frutas al natural, panes y lácteos. No ofrecer bebidas
gaseosas, embutidos o enlatados.

RECOMENDACIONES PRÁCTICAS PARA LA PREPARACIÓN DE LOS ALIMENTOS:

Las frutas son fuente de vitamina A y C. Se prefiere no iniciar cítricos hasta después del año si el niño
tiene alergias o existen antecedentes alérgicos en la familia. Las compotas deben prepararse de las frutas
carnosas pisadas con utensilios de plástico o madera (los metálicos ennegrecen la mayoría de las frutas) y
no deben someterse a cocción porque esta destruye el contenido de vitaminas hidrosolubles. El contenido
de vitaminas disminuye a partir de su elaboración, entonces estas deben prepararse inmediatamente
antes de su administración. Las compotas comerciales, que cada vez tienen menos aditivos químicos y
azucares, son costosas y NO reemplazan las frutas frescas. Es ideal la administración de las frutas en la
mañana, entre la primera y segunda comidas.

Una pequeña cantidad de azúcar puede requerirse para mejorar la aceptabilidad de las frutas ácidas,
adicionar azúcar extra innecesariamente a las bebidas y comidas de los lactantes lleva a que el niño
prefiera posteriormente los alimentos dulces con efectos adversos para la salud dental y general.

Los cereales: Su objetivo en la dieta del niño es incrementar el valor energético con carbohidratos sin
aumentar significativamente el volumen, además suministrar hierro y vitaminas del complejo B. Es ideal
la introducción a los 6 meses cuando ya existe capacidad para producir amilasas. Inicialmente se
administran en forma de papilla, con cucharita, adicionando 2 cucharadas de cereal para 3 onzas de agua,
leche o jugo, dependiendo del cereal. Se sugiere iniciar el cereal en la tarde.

Las hortalizas (verduras y vegetales), su objetivo en la dieta del niño es dar algunas vitaminas, iones
básicos y minerales para equilibrar los ácidos que proporcionan los alimentos de origen animal y celulosa
para dar volumen y movimiento al contenido intestinal. Para que preserven su contenido vitamínico y de
minerales se recomienda picarlas o rallarlas inmediatamente antes de la cocción, colocarlas en poca agua
hirviendo y cocerlas con la olla tapada, solo el mínimo tiempo necesario para que ablanden y hacer una
crema o puré con ellas. Se recomienda iniciar por cucharaditas hasta ofrecer una taza completa y
usualmente esta se administra al medio día y se volverá el almuerzo del niño.

Se puede iniciar con los vegetales de apariencia y consistencia suave como ahuyama o zanahoria, luego
ensayar con tallos y hojas verdes como acelgas, habichuelas, lechuga, berros, espinacas, repollo y tallos.
Usualmente la cebolla, el apio, la calabaza, coliflor, pepino, pimentón, repollitas y rábano se dejan para
niños mayores.

Cuando se preparan los purés debe adicionarse una pequeña cantidad de leche o agua hervida para
ablandar el puré, nunca tanta que diluya el alimento y disminuya la densidad de los nutrientes.

El huevo: El objetivo es aportar proteínas de alto valor biológico, hierro, grasas y vitaminas A y D. El
huevo contiene 7 gr de proteínas, 5 gr de grasa y produce 75 calorías, además de 1.6 mg de hierro,
vitaminas A y D y factores del complejo B.

El huevo debe ser fresco y conservado en un ambiente húmedo y fresco (idealmente un refrigerador), el
ambiente seco y cálido permite que penetre aire que puede vehiculizar virus y bacterias. Nunca se debe
dar crudo por el riesgo de contaminación y porque las proteínas de la clara al no ser tratadas por el calor
pueden ocasionar más fácilmente problemas alérgicos y son más difíciles de digerir y asimilar. Para
prepararlo se recomienda cocción de 7 a 10 minutos para que el calor llegue hasta el centro del huevo y

173
17
quede con una preparación cocida blanda, llamada comúnmente “melcochudo”. La clara que queda dura
debe pisarse y triturarse porque si se dan pedazos grandes, el jugo gástrico no los ataca completamente y
ello ocasiona indigestiones. Como no es fácil que el niño reciba el huevo duro por su sequedad y
consistencia se recomienda que se incorpore al puré o a las cremas de verdura. También se puede dar el
huevo escalfado, es decir cocinado en la cacerola sin cáscara con agua en lugar de grasa. Después del
año se puede dar en cualquier forma incluso frito o perico. La edad de administración del huevo completo
es después de los 8 meses, a menos que tenga antecedentes alérgicos en cuyo caso no se debe iniciar
hasta después del año.

Se recomienda el huevo en la hora del desayuno, ya que es tradicional esta hora. Es decir 1 o 2 horas
después de la primera ingesta de leche de la mañana. Se recomienda iniciar por unas cucharaditas de
yema hasta llegar al huevo completo.

Las carnes: El objetivo es sustituir progresivamente la proteína de la leche por una proteína masticable
más acorde con el desarrollo neurológico, además suministra minerales y especialmente hierro. Se debe
introducir alrededor del 7 mes, que es cuando por la administración de fruta, papilla de cereal y crema o
puré de verdura el bebé comienza a disminuir la ingesta de leche, además es la edad en que las
necesidades de hierro son importantes. Se recomienda carne de ternera, res o cordero magras (sin
gordo), las vísceras como hígado, bazo (pajarilla), el pollo sin cuero y el pescado.

Se puede administrar mezclada con las hortalizas y con algún cereal en la crema que se
prepara para el almuerzo, se hierve en trocitos muy pequeños. La costumbre no es agregar
carne en trocitos sino hervir la sopa o crema con el hueso, que indudablemente mejora el sabor
pero no adiciona proteínas sino grasa indeseable.
Para mejorar la calidad nutricional y la densidad energética de las papillas, debe:
- Cocinar con la mínima cantidad de agua para lograr una papilla suave.
- Reemplazar la mayoría (o toda) el agua de las preparaciones por leche materna o fórmula láctea.
- Enriquecer las papillas adicionando, por ejemplo, leche en polvo, aceite o grasa (no más de una
cucharadita, 100 gr), pero restringir el uso de azúcar que no da la densidad energética de las grasas y
aceites.
- Agregue frutas y vegetales ricos en micro nutrientes.
- Adicione una pequeña porción de alimentos ricos en proteína como huevo, legumbre, hígado, carne
o pescado.

Cuando enseñe a una madre las recomendaciones de alimentación para su niño, TENGA EN CUENTA Y
RECUERDE QUE:
4 Se recomienda la lactancia materna hasta los 2 años de edad. A partir de los 6 meses el
niño necesita recibir otros alimentos para complementar la cantidad de nutrientes que la leche
materna ya no alcanza a cubrir. Además el desarrollo que alcanza a esta edad, le permite recibir
alimentos de mayor consistencia.
4 Al sexto mes de edad, todavía puede estar presente el reflejo de extrusión, que consiste en
que el niño saca los alimentos con la lengua, lo cual no debe ser interpretado como una señal de
rechazo hacia los nuevos alimentos.
4 La introducción de nuevos alimentos permite al niño conocer nuevos sabores, olores,
colores, texturas y consistencias. Es necesario comenzar con pequeñas cantidades y aumentar
poco a poco de acuerdo a la aceptación, tolerancia y apetito. Este proceso debe realizarse con cada
alimento nuevo que le dé. Los alimentos nuevos deben introducirse cada 3 a 4 días.
4 Los niños regulan de una manera natural, la cantidad de alimentos que necesitan, por lo
tanto el apetito puede variar, por esta razón no es conveniente obligarlos a comer.
4 Una alimentación variada, suficiente y preparada en forma agradable favorece el
crecimiento y desarrollo del niño.
4 La presentación agradable de las comidas y un ambiente tranquilo estimulan en el niño el
deseo de comer. Siempre dígale a la madre que, propicie un ambiente agradable, tranquilo, libre
de ansiedad o disgustos, a la hora de la comida.
4 La presentación agradable de los alimentos es el mejor estimulante del apetito. Raciones
adecuadas, alimentos con variedad de color y texturas, así como el aroma y el sabor provocan en
el niño el deseo de comer.

174
17
 4 Evite alimentos en trozos grandes, pepas, huesos, espinas o pegajosos, porque pueden
causar asfixia, nauseas o vómitos que originan el posterior rechazo a los alimentos.
4 Deje al niño utilizar sus manos para llevar los alimentos a la boca, así conoce las diferentes
consistencias, por esto, no deben estar a temperatura muy caliente o muy fría.
4 La formación de hábitos alimentarios saludables debe iniciarse desde la infancia. Evite
premiarlo o castigarlo para que coma. De los padres depende que sus hijos adquieran estilos de
vida saludables
4 Las manifestaciones de rechazo de los alimentos por parte de los padres y otras personas
influyen en la conducta alimentaria del niño.
4 Debe evitarse la monotonía en la preparación.

El programa de alimentación del Ministerio de la Protección Social muestra que, la población colombiana
utiliza 7 grupos de alimentos:
4 Cereales, raíces, tubérculos y plátanos
4 Hortalizas, verduras y leguminosas verdes
4 Frutas
4 Carnes, huevos, leguminosas secas y mezclas vegetales
4 Lácteos
4 Grasas
4 Azúcares y dulces

Cereales, raíces, tubérculos y plátanos: Se ubicó en primer lugar porque constituye la base de
alimentación de los colombianos, porque le aportan al organismo cerca del 50% de la recomendación
diaria de kilocalorías.

Hortalizas y verduras: Se ubicó en segundo lugar por su bajo consumo y su hábito alimentario debe ser
promovido.

Frutas: Se ubico en tercer lugar con el fin de promover el consumo de estas al natural en lugar de los
jugos colados.

Carnes, huevos, leguminosas secas y mezclas vegetales: Se ubicó en cuarto lugar por su contenido de
hierro cuya deficiencia es marcada en el país y porque le aporta al organismo gran parte de la proteína de
alto valor biológico. Son de origen animal (carne, pollo, pescado, vísceras y huevos) y de origen vegetal
(leguminosas secas: fríjol, lenteja, garbanzo haba, arveja, y mezclas vegetales: bienestarina, carve,
colombiharina).

Lácteos: Se separó del grupo anterior y se ubico en quinto lugar, por su aporte de calcio y la necesidad de
incrementar su consumo para el crecimiento y desarrollo de los niños y para prevenir la osteoporosis.

Grasas: Se ubicó en sexto lugar porque su consumo ha aumentado sin exceder los límites normales, se
requiere desestimular el consumo de las de origen animal (con excepción de la del pescado que es fuente
importante de ácidos esenciales) así como la manteca y margarina.

Azúcares y dulces: Se puso en séptimo lugar, según los estilos de vida el consumo de carbohidratos
simples ha aumentado en asocio con el sedentarismo y la obesidad.

Alimentación Recomendada por Grupos de Edad

Número intercambios – porciones al día
Grupo de alimento según 0–6 6-8 9 - 11 12 - 24 Preescolar
secuencia de introducción mese mese mese mes 2-6
s s s 1040es años
760 Kcal 940 Kcal
Kcal

175
17
 1a2 1½ a 2 2a3 2½ a 4½
Cereales, raíces, tubérculos
y plátanos
1 1 1 1a2
Hortalizas, verduras
Lactancia

Materna 2 3 3 3a4
Frutas
Exclusiva
½ 1 1½ ½a1
Carne, huevo, leguminosas Día y
secas y mezclas vegetales
Noche a
LM LM LM y 2 2 a 2½
4 Lácteos Libre onza
s
Demanda lech
Grasas - 2 3e de 4a6
- 1 2 2½ a 4
Azúcares y dulces

EJERCICIO
En este ejercicio usted responderá a varias preguntas sobre las recomendaciones acerca de la
alimentación.
1. Escriba "V" en las afirmaciones verdaderas y "F" en las falsas.
a. ——Los niños deben alimentarse menos veces durante la enfermedad.
b. ——Un niño de 3 meses de edad debe ser amamantado exclusivamente con leche materna.
c. ——Las papillas de cereal son un alimento complementario nutritivo.
d. ——Un niño de 3 años de edad necesita cinco comidas diarias de los alimentos de la familia o
de otros que sean nutritivos.
e. ——Un niño de 5 meses de edad debe amamantarse cada vez que lo desee, de día y de
noche.

2. ¿Cuándo se deben agregar alimentos complementarios a la alimentación del niño?

3. ¿Cuál es el principal problema de alimentación que usted ha observado en su localidad y como lo

resolvería?

4. Samuel tiene 15 meses de edad. Fue clasificado como un niño QUE NO TIENE ANEMIA NI
DESNUTRICIÓN. Todavía recibe pecho, pero come también varios alimentos, incluso arroz y pedacitos de
carne, verduras, frutas y yogur. ¿Cómo puede determinar la madre si la porción que recibe Samuel es
suficiente?

176
17
5. Alfonso tiene 15 meses de edad. Tiene DIARREA PERSISTENTE, NO TIENE DESHIDRATACIÓN.
Se le clasifica como un niño QUE NO TIENE ANEMIA NI DESNUTRICIÓN. Dejó de mamar hace 3
meses y desde entonces ha tomado leche de vaca. También come varios alimentos de la familia
unas 5 veces al día. ¿Qué recomendaciones debe dar el profesional de salud para alimentar a
Alfonso durante un episodio de diarrea persistente?

¿Cuándo debe regresar Alfonso al servicio de salud

4. EVALUAR LA ALIMENTACIÓN DEL NIÑO

Usted deberá evaluar la alimentación en TODOS los niños y especialmente en aquellos:

• Menores de 2 años de edad

• Clasificados como ANEMIA O DESNUTRICIÓN.

Formulará preguntas a la madre para determinar la manera en que alimenta al niño. Escuchará
atentamente las respuestas de la madre para que pueda ofrecerle su asesoramiento pertinente. Elogiará a
la madre con respecto a prácticas apropiadas y le informará sobre las prácticas que deben modificarse.
Usará idioma sencillo que la madre pueda comprender. Finalmente, realizará preguntas de verificación
para asegurarse que la madre sabe cómo cuidar a su hijo en casa.

Para evaluar la alimentación, haga las siguientes preguntas a la madre. Estas preguntas están en la
sección superior del cuadro ACONSEJAR y en la sección inferior del formulario de registro del niño
enfermo. Estas preguntas le ayudarán a saber cómo se alimenta habitualmente el niño y qué ha comido
durante la enfermedad:

4 ¿Cómo esta alimentando al niño?

4 ¿Usted le da el pecho al niño?

En caso afirmativo: ¿cuántas veces por día?
¿También durante la noche?

4 ¿El niño menor de 6 meses ingiere algún otro

alimento o toma algún otro líquido?
En caso afirmativo: ¿Qué alimento o líquidos?
¿Cuántas veces por día?
¿Qué utiliza para alimentarlo?
Si el peso es muy bajo para la edad, ¿de qué tamaño
son las porciones que le da? ¿El niño recibe su propia
porción? ¿Quién le da de comer y cómo?

4 Si el niño es mayor de 6 meses:

En caso afirmativo: ¿Qué recibe al desayuno?

¿Qué recibe a la mitad de la
mañana?
¿Qué recibe al almuerzo?
¿Qué recibe a la mitad de la
tarde?
¿Qué recibe a la comida?

4 ¿Durante esta enfermedad, ¿hubo algún cambio en la

177
17
alimentación del niño? Si lo hubo, ¿cuál fue?
 Observe que ciertas preguntas se hacen solamente si el niño tiene desnutrición. En ese caso, es
importante que se tome más tiempo para preguntar sobre el tamaño de la porción y la
alimentación activa.

Escuche atentamente para determinar qué prácticas de alimentación se usan correctamente y cuáles
necesitan cambiarse. Usted puede examinar las recomendaciones acerca de la alimentación para la edad
del niño en Recomendaciones para la Alimentación del Niño (Sano o Enfermo) del cuadro ACONSEJAR
mientras escucha a la madre. Si la respuesta de ella es poco clara, haga otra pregunta. Por ejemplo, si la
madre de un niño con muy bajo peso dice que las porciones son "suficientemente grandes", usted podría
preguntar: "¿quiere más el niño cuando termina de comer?"

Es importante acabar la evaluación de la alimentación y determinar todos los problemas al respecto antes
de dar consejos. Según las respuestas de la madre a las preguntas sobre alimentación, determine las
diferencias entre la alimentación que el niño recibe y las recomendaciones en el cuadro ACONSEJAR. Esas
diferencias constituyen problemas. A continuación se citan algunos ejemplos de problemas de
alimentación.

Ejemplos de problemas de alimentación

ALIMENTACIÓN QUE EL NIÑO ALIMENTACIÓN RECOMENDADA

REALMENTE RECIBE
Un niño de 3 meses de edad recibe agua
azucarada y leche materna.
Un niño de 2 años de edad es
alimentado solo 3 veces cada día.
Un niño de 8 meses de edad es
alimentado exclusivamente con leche
materna.
Un niño de 3 meses de edad debe
recibir solo leche materna, sin ningún
otro alimento ni líquido.
Un niño de 2 años de edad debe
alimentarse 2 veces entre comidas y
recibir 3 comidas por día.
Un niño de 8 meses de edad
amamantado debe recibir también
porciones suficientes de un alimento
complementario nutritivo 3 veces al
día.

Además de indicar diferencias en cuanto a las recomendaciones acerca de la alimentación, las respuestas
de las madres pueden señalar algunos otros problemas. En la sección ACONSEJAR A LA MADRE SOBRE
PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN del cuadro ACONSEJAR se enumeran problemas comunes. A continuación
se citan ejemplos de estos problemas:

4 Uso del biberón

No se deben usar biberones. Porque a menudo están sucios y facilitan la aparición de gérmenes.
Suelen contener residuos de líquidos, que pronto se alteran o se ponen agrios. El lactante puede tomar
el líquido descompuesto y enfermarse. Además, el chupar de un biberón puede acabar con su deseo de
mamar.

4 Falta de alimentación activa

Los niños pequeños necesitan a menudo estímulo y ayuda para comer. Eso sucede particularmente con
aquellos que tienen muy bajo peso. Si se deja que un niño pequeño se alimente solo o si tiene que
178
17
 competir con sus hermanos por la comida, tal vez no coma lo suficiente. Al preguntar, "¿quién
alimenta al niño y cómo?" usted podrá averiguar si es necesario animar al niño a comer activamente.

• Falta de apetito durante la enfermedad

El niño puede comer muchos menos alimentos diferentes durante la enfermedad ya que suelen perder
el apetito cuando están enfermos. Sin embargo, se les debe animar a comer las clases de alimentos
recomendados para su edad, con la frecuencia recomendada, aunque no coman mucho. Conviene
darles alimentos nutritivos, en lo posible, sus favoritos, para animarlos a comer.

Cuando evalúe la alimentación de un niño, tome nota de las respuestas de la madre y escriba todo
problema de alimentación encontrado en la sección EVALUAR LA ALIMENTACIÓN DEL NIÑO del formulario
de registro de casos

EJERCICIO

Sofía es una niña de 3 meses de edad, su peso es 3.3 Kg. y mide 51 cm., nació a término y la madre dice
que la alimenta con pecho unas 4 veces al día y además como su leche no la alimenta esta
complementando con leche de vaca diluida en agua de fríjol 2 veces al día. Cuando cree que Sofía tiene
sed le ofrece agua pura en tetero. La madre permanece todo el día con Sofía.

Escriba la evaluación de la alimentación en el formulario de registro que se encuentra a continuación.

EVALUAR LA ALIMENTACIÓN DE TODOS LOS NIÑOS MENORES DE 2 AÑOS y los clasificados como ANEMIA y/o PROBLEMAS EN
DESNUTRICIÓN LA
Recibe leche materna? Si ____ No ____ Cuantas veces en 24 horas: ___________ Recibe ALIMENTACION
pecho en la noche: _____________
Recibe el menor de 6 meses otra leche o alimentos? Si ____ No____ Cuales:
______________________________________________ Cuantas veces _________ Qué usa para dar de comer:
__________________________________ Quién le da de comer: __________________________
El niño mayor de 6 meses recibe: Al levantarse
______________________________________________________________________________
A media mañana y en la tarde
___________________________________________________________________________________________
Al almuerzo
__________________________________________________________________________________________________________
En la noche
__________________________________________________________________________________________________________
Recibe su propia porción: __________ Cambios en la alimentación en esta enfermedad:
_____________________________________________

4.1 ACONSEJAR A LA MADRE ACERCA DE LOS PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN

Como usted ha identificado problemas de alimentación, podrá limitar sus consejos a lo que es más
pertinente para la madre. Cuando se aconseja a una madre acerca de los problemas de alimentación, es
importante usar buenas aptitudes de comunicaciones. Recuerde:

4 Preguntar y escuchar para determinar cuáles son los problemas del niño y qué es lo que
la madre ya está haciendo por el niño.

179
17
  Elogiar a la madre por lo que haya hecho bien.
 Aconsejar a la madre sobre cómo cuidar a su hijo en la casa. Limite sus consejos a lo que
es relevante para la madre en este momento.
 Cerciorarse de que la madre ha entendido.

Si se siguen las recomendaciones acerca de la alimentación y no hay problemas, elogie a la madre por sus
buenas prácticas de alimentación. Anímela a seguir alimentando de la misma forma al niño cuando está
sano y cuando se encuentra enfermo.

Si el niño está próximo a pasar a otro grupo de edad con diferentes recomendaciones para la
alimentación, explíqueselas a la madre. Por ejemplo, si el niño tiene casi 6 meses, explíquele qué
alimentos complementarios son buenos y cuándo comenzar a dárselos.

Si no se siguen las recomendaciones acerca de la alimentación para la edad del niño, explíqueselas a la
madre. Además, si ha descubierto cualquiera de los problemas enumerados en el cuadro ACONSEJAR en la
sección Aconsejar a la madre sobre los problemas de alimentación, dé a la madre los consejos
recomendados:

4 Si la madre dice que tiene dificultades para dar el pecho:

Evaluar la lactancia. Si es necesario, mostrar a la madre la posición y el agarre correctos para la

lactancia.

4 Si el niño tiene menos de 6 meses y está tomando otro tipo de leche o de alimento:

La meta en este caso, es volver poco a poco al amamantamiento en forma exclusiva. Sugiera a la
madre que amamante con más frecuencia y por más tiempo, de día y de noche. A medida que el
niño mame más, la madre debe reducir poco a poco la cantidad de otras clases de leche u otros
alimentos. Como este es un cambio importante en la alimentación del niño, pídale a la madre que
vuelva al servicio en 5 días.

En algunos casos, quizá sea imposible que el niño mame más o en forma exclusiva (por ejemplo, si
la madre nunca amamantó, si debe alejarse de su hijo por períodos prolongados o si no lo
amamanta por razones personales). En esos casos, ella debe asegurarse de preparar
correctamente la leche de vaca u otros sucedáneos de la leche materna y usarlos al cabo de una
hora para evitar que se descompongan. Es importante usar la cantidad correcta de agua hervida
limpia para la dilución.

Para preparar leche de vaca para lactantes menores de 3 meses de edad, mezcle ½ taza de leche
entera hervida con 1/4 taza de agua hervida y 2 cucharaditas rasas de azúcar y 4 centímetros de
aceite vegetal. Cada cucharadita rasa de azúcar debe equivaler a 5 g. Una taza contiene 200 ml.
Adapte la receta si usted tiene tazas o cucharas de diferente tamaño.

4 Si la madre está alimentando al niño con biberón:

Una taza es mejor que un biberón dado que es más fácil de mantener limpia y no es un obstáculo
para el amamantamiento. Para alimentar a un lactante con taza:

4 Sosténgalo sentado, erguido o casi erguido en su regazo.

4 Acerque una tacita a los labios del lactante. Inclínela para que el líquido apenas le toque los
labios.
4 El lactante se despierta y abre la boca y los ojos.
4 Un lactante con bajo peso al nacer toma la leche en la boca con la lengua.
4 Un lactante nacido a término o de más edad chupa la leche y derrama una parte.
4 No vierta la leche en la boca del lactante. Acérquele la taza a los labios y deje que la tome.
4 Una vez que ha tomado lo suficiente, el lactante cierra la boca y no toma más.

4 Si la madre no incentiva al niño para que coma:

180
18
 Aconsejar a la madre que se siente con el niño y lo anime para que coma y le sirva una porción
adecuada en un plato o recipiente apropiado.

4 Si el niño no está alimentándose bien durante la enfermedad:

Aunque los niños suelen perder el apetito durante la enfermedad, se les debe animar a comer la
clase de alimentos recomendados para su edad, con la frecuencia recomendada. Dé alimentos
nutritivos que sean sus favoritos para animarlos a comer. Ofrézcales pequeñas comidas con
frecuencia. Después de una enfermedad, la buena alimentación permite recuperar las pérdidas de
peso y prevenir la desnutrición.

Si la madre no incentiva al niño para

que coma, aconsejar que:
4 Se siente con el niño y lo anime para
que coma;
4 Sirva al niño una porción adecuada en
un plato o recipiente separado.

Tome nota de los consejos que se suministran en el reverso del formulario de registro de casos.

4.2 ACONSEJAR A LA MADRE QUE AUMENTE LA CANTIDAD DE LÍQUIDOS DURANTE

LA ENFERMEDAD

181
18
 Durante un episodio de enfermedad, el lactante o niño pequeño pierde líquido por fiebre, respiración
acelerada o diarrea. El niño se sentirá mejor y se mantendrá más fuerte si bebe más líquido para prevenir
la deshidratación. La lactancia materna frecuente nutrirá al lactante y lo ayudará a prevenir la
deshidratación.

5. ENSEÑAR A LA MADRE CUÁNDO VOLVER AL SERVICIO DE SALUD

A TODA madre que lleve a su hijo a la casa se le debe indicar cuándo debe volver a ver al personal de
salud. Tal vez tenga que volver:
• para una consulta de control en un determinado número de días (por ejemplo, cuando
se necesita determinar la mejoría alcanzada con un antibiótico),
3. INMEDIATAMENTE, si aparecen signos empeoramiento de la enfermedad o
6 para la próxima inmunización del niño (la próxima CONSULTA PARA ATENCIÓN DEL NIÑO SANO).

Es particularmente importante enseñarle a la madre a reconocer los signos que indican la necesidad de
regresar de inmediato. Usted aprendió esos signos en el módulo Determinar el tratamiento y se repiten en
esta sección de este módulo. Estos signos significan que una enfermedad grave exige más cuidado.

5.1 CONSULTA DE CONTROL

En el módulo de Determinar el tratamiento usted aprendió que ciertos problemas necesitan atención de
seguimiento en determinado número de días. Por ejemplo, la neumonía, la disentería y otitis media aguda
exigen consulta de control para asegurarse que el antibiótico surta efecto. La sibilancia requiere control
para asegurarse que el salbutamol esta produciendo la bronco dilatación esperada. La diarrea persistente
necesita consulta de control para asegurarse que los cambios de alimentación surtan efecto. Algunos otros
problemas, como fiebre, necesitan consulta de control solo si el problema persiste.
Al final de un control de un niño enfermo, dígale a la madre cuándo debe regresar. A veces el niño puede
necesitar consulta de control para más de un problema. En esos casos, dígale a la madre el plazo
definitivo mínimo o más próximo en que debe regresar. También infórmele de cualquier consulta de
control que se pueda necesitar antes si persiste un problema como la fiebre.
La tabla de ACONSEJAR tiene un resumen de las fechas de consultas de control para diferentes
problemas.

Si el niño tiene: Volver para la consulta de control en:

NEUMONÍA
SIBILANCIA
DISENTERÍA
SOSPECHA DE MALARIA
FIEBRE, si la fiebre persiste
2 días
SOSPECHA DENGUE CLÁSICO, si persiste fiebre
SOSPECHA DE SARAMPIÓN
OTITIS MEDIA AGUDA
DIARREA sino mejora
DIARREA PERSISTENTE
PROBLEMA DE ALIMENTACIÓN
5 días
CUALQUIER OTRA ENFERMEDAD, si no mejora
ANEMIA
OTITIS MEDIA CRÓNICA 14 días
SOSPECHA MALTRATO
FALTA DE ESTIMULACIÓN EN EL DESARROLLO
30 días
DESNUTRICIÓN

Observe que hay diferentes períodos de consultas de control relacionados con la nutrición.

182
18
 • Si un niño tiene un problema de alimentación y usted ha recomendado modificarla, haga un
control en 5 días para ver si la madre ha hecho los cambios indicados. Usted le dará más consejos,
si es necesario.
 Si un niño presenta anemia, hágalo volver en 14 días para darle más hierro.
 Si el niño tiene desnutrición, se necesita una consulta de control en 30 días. En esa visita se pesará al
niño, se reevaluarán las prácticas de alimentación y se darán otros consejos necesarios de la tabla de
ACONSEJAR.
Si su servicio de salud tiene una sesión regular reservada para recomendaciones sobre alimentación,
programe las consultas de control a esas horas. Si no se ofrecen esas sesiones, programe una consulta
individual para recomendaciones sobre alimentación en un momento en que el profesional de salud pueda
discutir la alimentación con la madre. El profesional que lo haga necesitará conocer los problemas de
alimentación del niño, los cambios recomendados y el peso del niño. Esa información se puede registrar
en la ficha del paciente o en una nota especial preparada para la consulta de control .

5.2. CONSULTA DE CONTROL PARA LACTANTES DE CERO A DOS MESES DE EDAD

Se recomiendan las visitas de seguimiento para los lactantes de una semana a dos meses de edad con
clasificación de INFECCIÓN LOCAL, DIARREA, CANDIDIASIS ORAL, BAJO PESO PARA LA EDAD,
PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN Y ANEMIA. Las instrucciones para llevar a cabo las visitas de seguimiento
del lactante enfermo cero a dos meses de edad figuran en los cuadros MÉTODOS DE SEGUIMIENTO Y
REEVALUACIÓN DEL MENOR DE 2 MESES.

En la visita de seguimiento el lactante enfermo de cero a dos meses de edad se evalúa de manera
diferente que en la visita inicial. Una vez enterado de que el lactante ha venido al servicio de salud para el
seguimiento, pregunte si ha tenido problemas nuevos. Un lactante que tenga un problema nuevo debe
recibir una evaluación completa como si se tratara de la visita inicial.

Si el lactante no tiene un problema nuevo, ubique la sección del cuadro LACTANTE DE UNA SEMANA A
DOS MESES DE EDAD titulado MÉTODOS DE SEGUIMIENTO Y REEVALUACIÓN DEL MENOR DE 2 MESES.
Utilice el recuadro que coincide con la clasificación previa del lactante.

RECUADRO DE LAS VISITAS DE SEGUIMIENTO EN EL CUADRO ACONSEJAR A LA MADRE

Si el niño tiene Volver para una consulta

de seguimiento en:

INFECCIÓN LOCAL
DIARREA
CUALQUIER PROBLEMA DE
2 DÍAS
ALIMENTACIÓN
CANDIDIASIS ORAL
3 DÍAS
BAJO RIESGO AL NACER

PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN 7 DÍAS

183
18
PROBLEMAS DE DESARROLLO 30 DÍAS

5.3 CUÁNDO VOLVER DE INMEDIATO AL SERVICIO

Recuerde que esta es una sección de suma importancia sobre CUÁNDO VOLVER. Muchos de los niños que
son evaluados tienen enfermedades cuya evolución continúa y pueden empeorar en pocas horas. Si la
madre conoce los signos que indican que regrese de inmediato, el niño probablemente será evaluado de
nuevo y no morirá. Por otro lado, si la madre conoce el riesgo de empeorar de su hijo, estará pendiente
de los signos de alarma, agradecerá lo enseñado y si el niño empeora no considerará que fue por una
"mala" atención inicial.

CUÁNDO DEBE VOLVER DE INMEDIATO

Indicar a la madre que vuelva de inmediato si el niño presenta cualquiera de los
signos siguientes:
CUALQUIER NIÑO ENFERMO QUE ü No puede beber ni tomar el pecho
ü Empeora – no se ve bien
ü Tiene fiebre
Si el niño TIENE NEUMONÍA o tiene TOS O ü Respiración rápida
RESFRIADO, regresar si tiene ü Dificultad para respirar
Si el niño tiene DIARREA, regresar si tiene ü Sangre en las heces
ü Dificultad para beber
ü Vomita todo
TODO LACTANTE MENOR DE 2 MESES QUE ü No puede tomar el pecho o beber.
ü Empeora - no se ve bien
ü Cianosis
ü Dificultad para respirar
ü Sangre en las heces
ü Fiebre o hipotermia
ü Vómito persistente
ü Ictericia
Use la tarjeta para la madre para enseñar los signos que indican que hay que volver inmediatamente. Use
términos locales que la madre pueda entender. La tarjeta para la madre presenta los signos en palabras y
dibujos. Marque con un círculo los signos que la madre debe recordar. Asegúrese que la madre entienda.
Recuérdele a la madre que el hecho de haber examinado a su hijo, no significa que la sola consulta lo
mejore. Algunos pacientes pueden empeorar y la madre debe conocer los signos que indican que su hijo
ha empeorado, ya que si consulta a tiempo puede salvarle la vida.

5.4. PRÓXIMA CONSULTA PARA ATENCIÓN DEL NIÑO SANO

Recuerde a la madre cuándo es la próxima consulta en que su hijo necesita inmunización, a menos que
tenga mucho que recordar y vaya a volver pronto de todos modos. Por ejemplo, si una madre debe
recordar un horario para dar un antibiótico, instrucciones para cuidado en la casa por otro problema y una
consulta de control en 2 días, no le diga nada de la consulta que se necesitará para el niño sano en un
plazo de 1 mes. Sin embargo, registre la fecha de la próxima inmunización en la tarjeta para la madre.

184
18
EJERCICIO

• Una niña de 3 años de edad recibe tratamiento contra la NEUMONÍA con un antibiótico. La niña no
presenta otros problemas que necesiten consulta de control. No tiene fiebre.
¿Cuándo debe pedirle a la madre que vuelva para una consulta de control?

¿Qué signos indicarían que esta niña debe volver inmediatamente?

• Un niño de 6 meses de edad recibe tratamiento para DISENTERÍA y OTITIS MEDIA AGUDA. Tiene
fiebre.
¿Cuándo debe pedirle a la madre que vuelva para una consulta de control?

¿Qué signos indican que el niño debe volver inmediatamente?

Después de la primera consulta de control, ¿qué otra forma de atención de seguimiento se necesitará?

• Una niña de 3 meses de edad tiene un problema de alimentación. Ahora toma leche de vaca,
además de leche materna. Usted le ha recomendado a la madre que le dé de mamar más y reduzca
poco a poco la leche de vaca. Además, la clasificación de la niña es TOS O RESFRIADO. No tiene
fiebre.
¿Cuándo debe pedirle a la madre que vuelva para una consulta de control?

¿Qué signos indicarían que esta niña debe volver inmediatamente?

6. ENSEÑE A LA MADRE MEDIDAS PREVENTIVAS

Es importante que utilicemos las consultas para enseñar y ayudar a las familias a prevenir o evitar que las
enfermedades se presenten. Prevenir significa actuar antes que aparezca la enfermedad, la prevención
trata de evitar la enfermedad, disminuyendo en la medida de lo posible el contacto del niño y otras
personas con agentes (bacterias, virus, parásitos) que pueden hacer aparecer la enfermedad.
Apagar el incendio una vez ha cogido fuerza, es caro, difícil y no siempre se logra. Es poco lo que se
obtiene con costosos hospitales y servicios por ejemplo para hidratar y curar a un niño moribundo por
diarrea. Además de difícil y costoso, genera mucho sufrimiento en las familias y no siempre se logra
salvarlos. Es lógico entonces atacar las causas y las raíces del mal en donde se generan las enfermedades
y complicaciones de éstas, que las hacen tan graves en los niños. La prevención es efectiva, si se hace a
conciencia y como resultado de un esfuerzo conjunto entre el personal de salud que la promueve y apoya
y la familia que debe aplicarla.
Llamamos medidas preventivas a una serie de prácticas a las que se les ha comprobado científicamente su
utilidad en la protección de la salud y en la prevención o reducción de enfermedades y que deben ser
aplicadas por el individuo, familia y comunidad.
Las medidas preventivas están basadas en prácticas sencillas de aseo personal, hábitos alimenticios
saludables, aseo de la vivienda y de su entorno, disposición sanitaria de las basuras y excretas,
potabilización del agua, control de insectos y roedores, manipulación higiénica de los alimentos y otras
prácticas sanitarias y ambientales que favorecen la salud.
 Se pueden dividir las medidas preventivas en dos grupos, las generales, que son validas para todos los
niños y todas las familias y las específicas, que previenen cada una de las enfermedades prevalentes
tratadas.

MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES:

- Aseo personal.
- Limpieza de la vivienda.
- Control de plagas e insectos y roedores.

Es importante cuando la madre no tenga mucha información para llevarse a su casa o en la consulta de
control enseñarle a la madre que:
g Las plagas, insectos y roedores se establecen y reproducen con facilidad en la vivienda si está
desaseada, y hay inadecuado manejo de basuras, excretas, aguas estancadas, maleza y
madrigueras.
 En lo posible bañarse diariamente con agua y jabón.
 Lavarse las manos con agua y jabón después de defecar, antes de manipular alimentos y después de
limpiar al niño que acaba de defecar.
 Mantener las uñas cortas.
 Lavar las manos de los niños antes de comer, cada vez que jueguen con tierra y después de ir al
sanitario.
RECUERDE QUE LAS MEDIDAS PREVENTIVAS NO SE DEBEN ENSEÑAR TODAS EN FORMA
REPETITIVA, SE DEBEN ENSEÑAR LAS QUE HAGAN FALTA PARA MEJORAR LA SALUD DE ESE
NIÑO Y QUE LA MADRE NO CUMPLA.

MEDIDAS PREVENTIVAS ESPECÍFICAS:

PROBLEMA: TOS O RESFRIADO

 Evitar contacto con fumadores, no debe existir cigarrillo dentro del hogar donde vive un niño, es decir,
si alguno de los padres o familiares fuma, se debe indicar que fumen fuera del hogar al aire libre.
 Evitar contacto con personas con gripa, si es necesario que éste con personas agripadas, debe
instruirse para que se laven las manos antes de tocar al niño.
 Tapar boca y nariz del niño cuando va a cambiar de temperatura, principalmente en las mañanas y en
las noches.
PROBLEMA: DIARREA
4 Lavado de manos antes de comer, antes de manipular alimentos, antes de alimentar al niño, después
de cambiar los pañales, después de defecar.
4 Agua hervida o el agua más limpia disponible.
4 Preparación higiénica de los alimentos, mantenerlos en recipientes limpios y tapados.
4 Disposición sanitaria de excretas, evitar la contaminación de las fuentes de agua con materia fecal,
manejo adecuado de letrinas, manejo sanitario de basuras, almacenarlas en recipientes tapados.
PROBLEMA: FIEBRE POR MALARIA O DENGUE
4 Drenaje de aguas estancadas, permitir la libre circulación de aguas lluvias, eliminar los charcos y sitios
donde se detengan y estanquen las aguas, rellenando y drenando los cauces y pozos que se convierten
en sitio de proliferación de mosquitos y zancudos.
4 Utilizar barreras que impidan el ingreso de mosquitos y zancudos en la vivienda (anjeos, mosquiteros).
4 Utilizar ropas de manga larga y pantalones largos para evitar las picaduras.
PROBLEMA DE OÍDOS
• No dar alimentos en biberón al bebé y nunca alimentarlo acostado.
• Si tiene otitis supurativa, evitar que entre agua al oído, no bañar en ríos o piscinas y para el baño tapar
los oídos con un algodón cubierto de vaselina, que se retira al salir del baño.
• Igual prevención de tos o dificultad para respirar.
PROBLEMA: PARASITISMO
• Mantener buenos hábitos de alimentación.
• Considerar todas las medidas preventivas sobre la diarrea.
 • Usar calzado.
• Evitar la manipulación de tierra o contacto con aguas contaminadas con excretas.
• Dar una dosis de Albendazol cada 6 meses a los niños mayores de 2 años.

PROBLEMA: MALTRATO
• Como hacer de su hijo un niño emocionalmente sano y feliz - sin maltrato:
 Repítale constantemente cuanto lo ama.
 Acarícielo y trasmítale su amor a través del contacto físico.
 Acepte que su hijo se equivoca y falla.
 Alíéntelo a intentar nuevamente ante cualquier fracaso.
 Escúchelo sus razones y motivos son importantes.
 Exprésele lo orgulloso que se siente de él.
 Si usted fue maltratado en la infancia, eso NO justifica que lo repita con sus hijos.
PROBLEMA EN EL DESARROLLO
4 Demuéstrele el amor: abrácelo, cárguelo, háblele.
4 Siga los juegos que el niño inicia.
4 Mírelo y háblele de todo lo que ocurre alrededor.
4 Llame la atención del niño con distintos juguetes o cosas de la casa y con distintos sonidos (busque
objetos de diferente textura, forma, color y tamaño).
4 Muéstrele distintas personas y muéstrele los animales.
4 Cuando corrija al niño explíquele por qué.
4 Enséñele a hacer las cosas paso a paso.
4 Déjelo hacer las cosas sólo.
4 Lo más importante para estimular a un niño es tener una familia que lo quiera y tenga tiempo para él.

NOTA: No se menciona en las medidas preventivas los factores protectores, como son la
lactancia, la alimentación y las inmunizaciones, porque estos ya han sido tratados.

PREVENCIÓN DE ACCIDENTES

Si en su servicio se realizan consultas de niño sano, recuerde en las medidas preventivas incluir las que se
refieren a prevención de accidentes, que quizá no deberían llamarse accidentes sino traumatismos, porque
los accidentes son hechos que no se pueden prevenir y la mayoría de los que ocurren en los niños
pudieran evitarse.
Recuerde algunas reglas de oro para enseñar a la madre, que si se tuvieran siempre en mente muchos
accidentes no ocurrirían:
• Nunca deje a un niño solo: la gran mayoría de los accidentes ocurren en un segundo y este segundo hace
parte del minuto que la madre penso que lo podía dejar solo.
• No deje al niño al cuidado de niños.
• Recuerde que los niños aprenden por imitación: por ejemplo, no se coloque las agujas en la boca cuando
esté cosiendo, la niña jugando también lo hará. Si los padres cruzan la calle por la mitad como “toreando”
carros, el niño posteriormente cuando esté sólo lo hará igual, “porque a sus padres nunca les ha pasado
nada”. En otras palabras, mientras exista una total ignorancia de los adultos acerca de la prevención de
los accidentes, la accidentalidad seguirá siendo “hereditaria”.
• Nunca piense que el niño todavía no es capaz de.... Todos los días se caen niños de meses de la cama
porque la madre pensó que "todavía" no sería capaz de voltearse.
• No crea que los niños son tontos y que no entienden explicaciones, siempre que diga que no debe hacer
algo porque es peligroso, explíquele la razón.
• Las caídas son la primera causa de muerte por lesiones físicas no intencionales producidas en el hogar.
Son muchos los sitios propicios para caídas: terrazas, escaleras, ventanas sin protección, pisos lisos,
zanjas, pozos. Se deben proteger estos sitios y nunca dejar al niño sólo.
• Las quemaduras son frecuentes, especialmente el contacto con líquidos calientes. El niño nunca debe
entrar en la cocina cuando se preparan los alimentos. Los mangos de las sartenes siempre deben estar
contra el fondo, nunca hacía delante que facilite al niño cogerlos. Todos los alimentos deben probarse
antes de administrarlos al niño. No se debe tampoco introducir en la bañera o platón sin tocar la
temperatura del agua. Se deben proteger enchufes y evitar extensiones y cables a la vista del niño.
• Recuerde que los niños tienen una tendencia natural a explorar con su boca todo lo que esté a su alcance,
es inútil y hasta contraproducente impedírselos. El error está en dejar a la mano objetos pequeños que
pueda ingerir involuntariamente.
• No permita a los niños jugar con lazos alrededor del cuello o con bolsas plásticas, son causa de asfixia.
Tampoco permita que se encierren en baúles, etc.
• No deje tóxicos o remedios al alcance de los niños y no los envase en recipientes de gaseosa.
• Mantener fuera del alcance objetos que puedan cortar. Las armas deben estar descargadas y bajo llave.
• Debe tenerse especial cuidado con los animales que están en contacto con los niños. Los animales deben
estar fuera del hogar.

PREVENCIÓN DE MUERTE SÚBITA

h El bebé debe dormir siempre boca arriba.

h No utilice almohadones ni colchón blando.
h No coloque muñecos ni peluches en la cuna del bebé
h Los pies del bebé deben tocar el borde inferior de la cuna.
h No lo abrigue demasiado.
h No contamine el ambiente del bebé con cigarrillo.
h La lactancia materna beneficia y protege al bebé.
 PREVENCIÓN DE TOXOPLASMA EN LA EMBARAZADA

 No manipular carne o hacerlo con guantes.

 Lavar muy bien vegetales con agua limpia y hervirlos.
 Cocinar bien carnes.
 No contacto con gatos.
 No manipular tierra.

SALUD ORAL

Orientación Prenatal

Durante el embarazo la madre debe asistir a controles odontológicos:

4 Al primer mes de embarazo para orientación en higiene oral.
5 Si observa inflamación de encías o sangrado al cepillado o al masticar alimentos (frutas, etc.) debe
consultarse al odontólogo para tratamiento.

Primeros seis meses o antes de la erupción de los primeros dientes

Limpieza y masajes de la encía del niño.

4 Se realiza con un trapo esterilizado (hervido) humedecido en agua hervida, después de comer,
preferiblemente en la noche.
4 Se debe hacer una limpieza de toda la encía, removiendo los restos de leche que quedan en la boca.
Esta puede ir acompañada de pequeños y muy suaves masajes en toda la encía del niño.
4 Esto nos permitirá mantener una correcta higiene oral del lactante, además de prepararlo y
acostumbrarlo a su higiene oral rutinaria para toda la vida.
4 Visita inmediata al odontólogo si el niño nace con algún diente. En este caso el odontólogo revisará el
caso específico y comenzará con la consejería en higiene oral.

Después de la erupción del primer diente

 Cepillado de (los) diente(s).

 Limpieza y masajes de la encía del niño.
 Primera consulta odontológica para enseñanza a los padres en métodos preventivos y de higiene oral.
 Para aliviar las molestias de la salida de los dientes, de un rasca encías de caucho, un trapo
humedecido en agua fría o algún tipo de legumbre (zanahoria, etc.) grande (para evitar que se la
trague).

Los dientes erupcionados se debe limpiar desde el momento que aparecen en boca, con un cepillo de
cerdas suaves (nylon con puntas redondeadas) por todos los costados suavemente sin ejercer presión,
permitiendo que solo la fricción de las cerdas contra el diente, limpien y remuevan las bacterias y restos
alimenticios acumulados en ellos. Se debe humedecer el cepillo, remover el exceso de agua y sin colocar
ningún tipo de dentífrico realizar la higiene de la boca del bebé. Para mejores resultados el bebé debe
colocarse entre las piernas de los padres o acostarse de la misma forma que se cambian los pañales. Los
padres se lavaran las manos e introducirán su dedo índice para retirar los labios y carrillos del bebé, para
permitir mejor visualización de la boca, mejor limpieza y evitar herir al bebé.

La encía que no tiene dientes todavía se deber continuar limpiando y masajeando como antes.

La primera consulta al odontólogo es de enseñanza y aprendizaje para los padres; El odontólogo revisara
las estructuras dentales y anatómicas de la boca del bebe, realizara una consejería en dieta y enseñara
todas las medidas de higiene oral a los padres. En éste momento de acuerdo a las características de cada
paciente y su entorno familiar (dieta cariogénica o no, habilidad y manejo de métodos de higiene oral)
programara la siguiente cita para los 3 o 6 meses siguientes.

El proceso de salida de los dientes no es igual para todos los niños, el primer diente puede aparecer en
boca desde los 6 meses aproximadamente hasta los 12 a 14 meses sin que sea motivo de preocupación.

EL BEBÉ NO DEBE ACOSTUMBRARSE A DORMIR CON EL TETERO EN LA BOCA. Siempre debe ir a

dormir con los dientes limpios. Si no se realiza esto muy probablemente aparezca la caries de la infancia
temprana (caries del biberón o caries de la lactancia) Esta se presenta en bebés que se duermen en la
noche con el biberón en la boca o con lactancia materna nocturna que se prolonga más allá del año de
edad sin higiene posterior y destruye la gran mayoría de los dientes. Para ayudarse en la prevención de
esta enfermedad acostumbre a su bebé, alrededor del primer año, a tomar los líquidos usando vasos o
pocillos (Este momento es ideal para comenzar a dejar el tetero para siempre) y a acostarse siempre
después de limpiar sus dientes.

Desde la aparición del primer diente hasta la salida total de los dientes temporales o de leche
(aproximadamente 2 a 3 años).

4 Cepillado de (los) diente(s).

4 Limpieza y masajes de la encía del niño en los sitios donde no han salido dientes.
4 Visita al odontólogo cada 6 meses como mínimo, o menos si el odontólogo lo cree necesario.

Los padres deben crear un momento del día, preferiblemente en la noche, después de alimentarlo, para
una higiene oral minuciosa.

Los niños menores de 7 años no pueden realizar su higiene oral de una manera adecuada, es por eso que
los padres deben realizarla. En caso de rechazo del niño, déjelo primero realizar el cepillado y concrete
con él que usted lo hará después para ayudarle en los sitios que fueron difíciles.

La chupada del dedo se considera normal hasta los dos o tres años de vida, si es realizada de una manera
normal, sin embargo si es de una manera compulsiva y además sobrepasa los 3 a 4 años de vida, debe
consultarse con el odontólogo.

7. CONSEJOS PARA EL MANEJO DEL MALTRATO INFANTIL Y

RECOMENDACIONES DE BUEN TRATO

La atención del maltrato infantil es muy compleja y muchas veces tiene un costo psicológico muy elevado
para los profesionales de la salud. Se debe estar consciente que ningún ser humano está preparado para
aceptar y ver lo que los adultos y padres son capaces de hacer a los niños. Por esta razón existen
algunas actitudes que los profesionales de salud deben tener en cuenta cuando se sospecha un caso de
maltrato infantil:

6 Garantice un trato digno y respetuoso a la víctima y a su familia durante todo el proceso de atención
con énfasis en la protección del niño. Sea accesible y receptivo, escuche cuidadosamente y con
seriedad la historia y registre de manera cuidadosa todo lo que le confían. Es importante que
mantenga la calma y garantice ayuda en la medida de sus posibilidades.
4 No debe tener las siguientes actitudes: ir directamente a conclusiones, especular o acusar a
cualquiera. Es un error por parte del personal de salud intentar identificar o definir de manera rápida al
maltratador o definir la intencionalidad de las acciones. No debe dejarse invadir por la rabia ni juzgar.
f El maltrato infantil es un problema que requiere manejo por un equipo multidisciplinario
especializado en el tema, por esta razón no debe ser manejado por usted solo en el primer nivel de
atención.
 Sentir empatía por los padres maltratadores es muy difícil. Sin embargo muchos de ellos sienten
culpa y viven agobiados por su dolor psíquico. Casi todos han sido niños maltratados que ni la
sociedad ni el Sistema de Salud detectó ni trató a tiempo. Lo importante es que la intervención sea el
comienzo del cambio y la ruptura de la cadena de violencia intergeneracional.
Aunque usted no maneje el maltrato infantil, es mucho lo que puede hacer educando a los padres,
cuidadores y a la comunidad para prevenirlo. La comunicación se constituye el eje necesario para
promover maneras de relación entre padres e hijos basadas en la comunicación y la tolerancia lo que
permitiría el reconocimiento de elementos comunes entre uno y otro individuo y la negociación frente a las
diferencias, no sin antes reconocer que la dinámica de cada familia y su tipología son particulares y
específicas y representan manifestaciones distintas de la realidad del país, de ahí que todos estamos
involucrados como multiplicadores y actores.

La base de una buena relación entre padres e hijos está en el reconocimiento de los niños como personas,
quienes tienen los mismos derechos de los adultos. Se debe enfatizar y recordar que los niños no son
propiedad de los padres. Los padres tienen la responsabilidad de garantizar que respeten sus derechos
fundamentales.

La convención sobre los Derechos del Niño de 1989, reconoce que la infancia tiene derecho a cuidados,
asistencia y protección especiales. El artículo 19 de la Convención se refiere específicamente al maltrato y
recomienda un esquema amplio para identificación, notificación, investigación, tratamiento, seguimiento y
prevención de “todas las formas de violencia física o mental, injurias o abuso, y negligencia o tratamiento
negligente, maltrato o explotación, incluyéndose abuso sexual”. Al Estado cabe proteger los niños,
interviniendo cuando la familia o los responsables maltratan los niños a los cuales deberían cuidar.

Estos derechos universales de los niños los recordamos con frecuencia, pero olvidamos uno fundamental:
Los niños y jóvenes tienen derecho a una protección que garantice su desarrollo integral como personas
en el seno de una familia, preferentemente con sus padres, en su defecto con su familia extensa y en
último caso con familia adoptiva.

a. Los niños y jóvenes tienen derecho a que se ofrezca apoyo a sus padres.
b. Todo niño tiene derecho a que se garantice una estabilidad familiar.

El primer paso es ayudar a que los padres o cuidadores reconozcan que el uso del castigo físico y el
maltrato psicológico causan mucho daño. Es importante que sepan que tienen el derecho y la obligación
de corregir a los hijos, pero el castigo físico, la humillación y las amenazas deben evitarse.

La madre y el padre deben tener claro que:

1-Deben estimular a sus hijos por sus logros con expresiones o gestos de aprobación y amor, con lo
cual obtendrán respeto y confianza.
2-Los niños aprenden observando a sus padres y de sus comportamientos aprenden los principios y
valores.
3-Deben aprovechar el mayor tiempo posible para conversar con sus hijos, desarrollar actividades juntos y
conocer sus sentimientos, ideas y aspiraciones.

MEDIDAS DE BUEN TRATO

Recomendaciones para los padres y cuidadores sobre disciplina para los hijos:

 Establezca reglas claras. Es mucho mejor si son pocas y básicas. Todos los adultos de la casa deben
conocerlas y hacerlas cumplir.
g Aplique siempre las mismas reglas. Cuando al niño se le permite un día una cosa y otro día no, se
confunde. Cuando tenga que hacer una excepción de la regla, explíquele al niño por qué lo hace. Las
reglas no pueden estar cambiando ni aplicarse de acuerdo a conveniencia de los padres.
g Cuando un hijo comete una falta, explíquele porqué lo que hizo estuvo mal. No importa si el niño aún
no habla, ellos desde muy temprana edad entienden las razones e interpretan las expresiones de los
padres.
g Escuche los motivos del niño antes de reprenderlo. Antes de imponer un castigo cuente hasta 10 y
piense un momento cual será la forma más adecuada de corregirlo. No lo castigue con rabia, porque
puede maltratarlo.
g No castigue al niño dos veces por la misma falta. Si un padre ya impuso un castigo, el otro no necesita
imponer otro. Así mismo si fue castigado en la escuela, no debe volverse a castigar en la casa; sería
ideal reflexionar con él sobre la falta y los acontecimientos que la rodearon.
g Jamás diga a un hijo que es tonto o bruto. Sus hijos pueden equivocarse y si cometen faltas debe
corregirlas, pero no de manera violenta. Todas las personas cometen errores y no por eso, son tontas
o brutas.
g El castigo físico, los gritos, las amenazas y los insultos no generan respeto, sólo miedo y no son la
forma correcta de educar.

Los padres deben trabajar para desarrollar en el niño habilidades para detectar y rechazar de manera
firme, cualquier intento de abuso sexual.

Finalmente, si la madre es consciente del problema del maltrato, por parte de algún adulto, explique que
una forma directa de defenderlo, es acudiendo a la autoridad competente en su barrio, localidad o región,
para solicitar información o ayuda. Refuerce la importancia del compromiso y defensa de los niños.

Es importante que todas las familias conozcan que existe una legislación que protege a los niños en caso
de maltrato y las instituciones para su atención, que en determinado momento pueden ayudarles. Es
fundamental hacerles saber de la importancia como ciudadanos de denunciar los casos de maltrato.

8. DAR RECOMENDACIONES PARA QUE EL NIÑO SE DESARROLLE

MEJOR
El objeto de esta parte es dar una guía para criar mejor al niño logrando así un mejor desarrollo en las
áreas emocional, cognoscitiva y de regulación de conductas. Usted puede utilizar estos consejos cuando
realice una consulta de niño sano o cuando las clasificaciones del niño son todas verdes y no existen
medicamentos o muchas conductas que sean en el momento prioritarias para enseñar.
El ideal es lograr que exista una relación comprensiva y cariñosa entre los niños y las personas que los
cuidan, así se logrará que nuestros hijos sean personas más humanas y contribuyan a humanizar nuestra
sociedad.
Todas las madres y los padres quieren que sus hijos se desarrollen de la mejor manera posible, que
lleguen a ser personas inteligentes, independientes, responsables y capaces. Pero tal vez no todos saben
lo importante que es el papel de ellos mismos en el desarrollo de sus hijos.
A continuación se explican 10 pasos para ayudar al desarrollo de los niños:

1. EXPRESAR EL AMOR:
Aún cuando su hijo sea muy pequeño, él entiende los sentimientos. El entiende el amor y también el
rechazo, la felicidad y también la tristeza. Cuando usted acaricia al niño, cuando lo abraza, cuando lo
carga con cariño, cuando le habla con ternura, él se siente amado. Si usted lo trata con alegría el pequeño
sabe que usted se siente a gusto con él. Esto le da seguridad y confianza.
2. SEGUIRLE LA CORRIENTE AL NIÑO:
Los niños aprenden explorando, buscando y descubriendo cosas nuevas. Por eso, al niño no siempre hay
que obligarle a hacer lo que uno quiere. Es muy importante para su desarrollo dejarle hacer también
algunas cosas que a él se le ocurran. Muchas veces prohibimos cosas sin razón. Antes de decir NO,
pregúntese: ¿Qué tiene de malo lo que él hace?. Mire lo que su hijo hace y entre en su juego. Trate de
entender lo que él quiere hacer y ayúdele a hacerlo.
3. COMUNICARSE CON Y SIN PALABRAS:
A los niños les encanta que se les hable, incluso mucho antes que ellos aprendan a hablar. Desde que su
hijo nace, él y usted se pueden comunicar a través de miradas, sonrisas, gestos y sonidos, además de
palabras. Háblele a su hijo de manera amorosa sobre lo que ustedes hacen, o sobre lo que él hace o mira.
Usted verá que esto lo anima a contestar por medio de gestos y sonidos. Luego usted responde a las
expresiones del niño. Lo importante es turnarse, para que haya "conversación". Así es como el niño
aprende a formar palabras, y a amar a las personas cercanas. Háblele al pequeño, que él le entiende.
4. RECONOCER LO QUE SU HIJO HACE BIEN:
Muéstrele lo que él hizo bien, y explíquele por qué está bien hecho. Todos los niños se sienten felices
cuando las personas mayores les muestran aprecio y valoran lo que ellos hacen. De esta manera el niño
aprende que él tiene valor como persona y capacidad para hacer las cosas bien. Esto lo anima a seguir
desarrollando sus habilidades. Por eso es importante elogiar a su hijo por sus logros y también por sus
intentos de hacer las cosas.
5. AYUDARLE A FIJAR SU ATENCIÓN:
Los niños pequeños necesitan ayuda para fijarse en las cosas detenidamente. Usted puede guiar la
atención de su hijo hacía las cosas que haya alrededor, diciendo "mira esto", y señalándolas. De esta
manera, el niño se fijará en aquellas cosas, y atenderá. Busque un objeto, una persona, un animal, algo
llamativo para hablarle de eso. O puede llamar su atención hacía ruidos, olores, o sensaciones del tacto
(como frío o mojado, por ejemplo). Otra forma de ayudarle es observar lo que el niño hace o mira.
Háblele sobre eso, mostrando interés. Lo importante es que usted y su hijo se fijen en la misma cosa al
mismo tiempo.
6. EXPLICARLE QUÉ ES Y CÓMO ES:
El niño pequeño no entiende directamente el mundo que lo rodea. El aprende por medio de la
conversación y de las reacciones de las personas mayores. Por eso no basta solamente con mostrarle las
cosas a su hijo. También hay que explicárselas, diciéndole qué son y cómo son. Nómbrelas varias veces y
háblele acerca de su forma, color y tamaño, por ejemplo. Es importante compartir las experiencias con él,
con ánimo y entusiasmo. Al hacer eso, las experiencias tendrán mayor significado para el niño, y serán
recordadas más fácilmente por él.
7. AMPLIAR:
Es importante hablarle mucho a su hijo, ampliando sobre lo que ustedes experimentan en el momento.
Compare esa experiencia con otras que él haya tenido. Por ejemplo "También vimos gallinas donde la
abuela, te acuerdas?. Según la edad del niño usted puede señalar parecidos y diferencias. Todo esto sirve
para que el niño relacione lo que ocurre ahora con los sucesos del pasado, o del futuro; o algo que ve acá
con algo parecido que vío en otra parte. Esto es clave para el desarrollo de su inteligencia.
8. GUIAR EN FORMA POSITIVA:
Para que el niño aprenda a controlar su conducta, es necesario guiarlo en forma constructiva. Cuando
corrija a su hijo, explíquele por qué no debe hacer tal cosa. De esta manera él entenderá y aceptará más
fácilmente. En vez de decirle siempre "¡NO HAGA ESO!", sugiérale otra actividad parecida que le guste a él
y que no sea dañina. Es bueno tener normas claras y sencillas para la conducta esperada en todos los
miembros de la familia. Estas normas deben aplicarse con firmeza y amabilidad. De esa manera el niño
entiende lo que usted espera de él. Lo que SÍ se permite y lo que NO se permite hacer. Eso le da
seguridad al niño. Y al mismo tiempo, él aprende a controlar sus propias conductas.
9. PASO A PASO:
Los niños necesitan ayuda para planear sus acciones. Eso se aprende cuando usted le explica a su hijo la
forma correcta de hacer las cosas, hablándole sobre cada paso a seguir. Ayúdele a poner cuidado en lo
que esta haciendo y a recordar lo que trata de lograr. Usted le puede ayudar por medio de preguntas,
como por ejemplo: "¿Qué quieres hacer?", "¿Cómo puedes hacerlo?", "¿Habrá otra forma de hacerlo?". Es
importante tener paciencia y no apurar al niño. Enséñele a hacer las cosas paso a paso. De esta manera el
aprenderá a organizar sus ideas y acciones.
10. HACIENDO LAS COSAS SOLO:
Su hijo quiere y necesita aprender a hacer las cosas por sí mismo. Si usted desea fomentar en él el
sentido de la responsabilidad y la adquisición de hábitos útiles, es importante motivarlo. En vez de hacer
las cosas por él, confié en su capacidad para aprender. Oriéntelo, si es necesario y permítale practicar.
Esto también le ayuda a ser independiente y a sentirse capaz.

9. TARJETA PARA LA MADRE

 Se puede dar a cada madre una tarjeta para ayudarla a recordar la cantidad de alimentos y líquidos que
debe dar al niño y cuándo debe volver al servicio de salud. Esa tarjeta tiene palabras y dibujos que
ilustran los puntos principales de las recomendaciones.
Tome un momento para estudiar la tarjeta para la madre que se le entregó en este curso. La tarjeta
contiene recomendaciones acerca de alimentos, líquidos y signos que indican la necesidad de volver a ver
de inmediato al profesional de salud. También hay un lugar para marcar los líquidos que conviene dar
durante la diarrea y registrar la fecha de regreso para la próxima inmunización.

La tarjeta para la madre puede ser útil por muchas razones:

 Servirá para recordarle a usted o a su personal los puntos importantes que se deben tratar al dar
recomendaciones a las madres acerca de la cantidad de alimentos y líquidos, y la fecha de regreso.
4 Servirá para recordar a la madre qué debe hacer al llegar a la casa.
 La madre puede mostrar la tarjeta a otros familiares o vecinos para que más gente se entere de los
mensajes que contiene.
4 La madre agradecerá que se le haya dado algo durante la visita.
1. Las tarjetas para visitas múltiples se pueden usar como registro de los tratamientos e
inmunizaciones dados.

Al examinar la tarjeta con la madre:

h Sostenga la tarjeta para que la madre pueda ver los dibujos con facilidad o deje que ella la
sostenga.
h Explique cada dibujo. Señálelos a medida que hable. Eso ayudará a la madre a recordar lo
que representan.
h Marque con un círculo o registre la información pertinente para la madre. Por ejemplo, haga
un círculo alrededor de los consejos acerca de la alimentación apropiada para la edad del niño.
Haga un círculo alrededor de los signos que indican que debe volver a ver al profesional de salud
de inmediato. Si el niño tiene diarrea, marque los líquidos apropiados que deben dársele. Registre
la fecha de la próxima inmunización necesaria.
h Observe para ver si la madre parece preocupada o confusa. De ser así, anímela a que haga
preguntas.
h Pida a la madre que le diga en sus propias palabras qué debe hacer en la casa. Anímela a
usar la tarjeta para que le ayude a recordar.
h Déle la tarjeta para llevar a la casa. Recomiéndele que se la muestre a sus familiares.

Si no puede conseguir suficientes tarjetas para todas las madres, mantenga varias en el servicio de salud
para mostrárselas.
10. ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAÑANTE ACERCA DE SU
PROPIA SALUD
Durante una visita para atención del niño enfermo, escuche cualquier problema que pueda tener la madre.
Tal vez ella necesite tratamiento u hospitalización para resolver sus propios problemas de salud.

Recuerde recomendar consulta de planificación familiar y otras que sean necesarias.

6 . Aconsejar a la madre o al acompañante sobre su propia salud:

 Si la madre está enferma administrarle tratamiento o referirla.

 Si tiene algún problema de las mamas (como ingurgitación, pezones
dolorosos, infección de las mamas), administrarle tratamiento o referirla a
un servicio especializado.
 Recomendarle que coma bien para mantenerse sana y fuerte.
 Determinar los antecedentes de vacunación de la madre y, si es necesario,
aplicarle toxoide tetánico y diftérico (TD).
 Asegurarse de que tenga acceso a:
4 asesoramiento sobre planificación familiar; programa de salud sexual y
reproductiva.
4 asesoramiento sobre prevención de ETS y del SIDA.
4 asesoramiento sobre prevención de cáncer de cérvix y pecho.

EJERCICIO - DRAMATIZADO

En este ejercicio se dramatizará la evaluación de la alimentación de un niño sin enfermedad activa pero
con bajo peso de 8 meses de edad, llamado Pablo.

Asegure que se den todas las recomendaciones necesarias sobre la alimentación y medidas preventivas.
 CURSO CLÍNICO PARA PROFESIONALES DE LA SALUD

ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS ENFERMEDADES

PREVALENTES DE LA INFANCIA
AIEPI

CAPÍTULO 8

ATENCIÓN DE SEGUIMIENTO
 EVALUAR TODOS los casos de niños menores de 5 años de edad. CLASIFICAR sus
enfermedades según los cuadros de clasificación apropiados DETERMINAR si se necesita
referencia urgente, TRATAR, ACONSEJAR y luego brindar

ATENCIÓN DE
SEGUIMIENTO

NEUMONÍA DIARREA PERSISTENTE

DISENTERÍA MALARIA

FIEBRE EN ZONAS NO
DENGUE ENDEMICAS PARA
MALARIA, FIEBRE
AMARILLA Y DENGUE

SARAMPIÓN PROBLEMAS DE OÍDO

PROBLEMAS DE ANEMIA
NUTRICIÓN

DESNUTRICIÓN MALTRATO

INFECCIÓN LOCAL DIARREA SIN

DESHIDRATACIÓN

ALIMENTACIÓN DESARROLLO
1. ATENCIÓN DE SEGUIMIENTO

Algunos niños enfermos tienen que regresar para que los vea el personal de salud. Se les dirá a las
madres cuándo deben realizar esta visita de seguimiento (después de 2 días o de 14 días, por ejemplo).
En la visita de seguimiento, el personal de salud puede ver si el niño está mejorando con el medicamento
u otro tratamiento que se haya indicado. Algunos niños tal vez no respondan al antibiótico o antimalárico
que se les prescribió y pueden necesitar un segundo medicamento. Los niños con diarrea persistente
también necesitan que se los vuelva a ver para estar seguros de que la diarrea ha terminado. Los niños
con fiebre o infecciones de los ojos que no experimenten mejoría también deben volver a verse. Las
visitas de seguimiento son especialmente importantes para los niños con problemas de alimentación a fin
de asegurarse de que se están alimentando de manera adecuada y aumentando de peso.

Como la observación continuada es importante, usted deberá hacer los arreglos necesarios para que las
visitas de seguimiento sean convenientes para las madres. En lo posible no tendrán que esperar en fila
para recibir atención. Además, estas visitas resultarán más convenientes y aceptables para las madres si
no se les cobra por ellas. Algunos servicios de salud emplean un sistema mediante el cual es fácil
encontrar las historias de los niños que se han citado para una visita de seguimiento.

En una visita de seguimiento los pasos son diferentes de los de la visita inicial del niño por un problema.
Los tratamientos administrados en la visita de seguimiento pueden ser diferentes de los administrados en
la visita inicial.

¿DÓNDE SE DISCUTEN LAS VISITAS DE SEGUIMIENTO EN LOS CUADROS DE ATENCIÓN DE

CASOS?

En la columna "Determinar el tratamiento" de los Cuadros de Procedimientos, algunas clasificaciones

contienen instrucciones para decirle a la madre que regrese para volver a ver al niño. En el recuadro
"métodos de seguimiento y reevaluación" del cuadro ACONSEJAR se resumen los esquemas de las
visitas de seguimiento. Se dan instrucciones concretas para cada visita de seguimiento. Los recuadros
tienen encabezamientos que corresponden a las clasificaciones de la tabla EVALUAR y CLASIFICAR. En
cada recuadro se explica cómo reevaluar y tratar al niño. En la tabla TRATAR AL NIÑO se presentan las
instrucciones para administrar tratamientos.

¿CÓMO ATENDER AL NIÑO EN LA VISITA DE SEGUIMIENTO?

Como siempre, pregunte a la madre sobre el problema del niño. Usted tiene que saber si se trata de
una visita de seguimiento o una visita inicial por esta enfermedad. La forma de averiguarlo depende de
la manera en que el servicio de salud registra a los pacientes y la causa de la visita.

Por ejemplo, posiblemente la madre le comunique a usted o a otro empleado del servicio de salud que
se le dijo que regresara para seguir observando al niño por un problema determinado. Si el servicio de
salud entrega a las madres fichas para las visitas de seguimiento en las que se les dice cuándo deben
regresar, pida a la madre que se la muestre. Si el servicio de salud mantiene una ficha para cada
paciente, usted podrá ver que el niño acudió al servicio de salud unos pocos días antes por la misma
enfermedad.

Una vez enterado de que el niño ha llegado al servicio de salud para el seguimiento de la enfermedad,
pregunte a la madre si se le ha presentado algún problema nuevo al niño. Por ejemplo, si se trata de una
visita de seguimiento por neumonía, pero ahora tiene diarrea, el niño tiene un problema nuevo por lo que
requiere una evaluación completa. Observe si hay signos generales de peligro y evalúe los síntomas
principales y el estado de nutrición del niño. Clasifique y trate al niño por diarrea (el nuevo problema),
como lo haría en una visita inicial. Reevalúe y trate la neumonía de acuerdo con el recuadro de atención
de seguimiento.
Si el niño no tiene un problema nuevo, ubique el recuadro de atención de seguimiento que corresponde a
la clasificación previa del niño. Luego siga las instrucciones que figuran en ese recuadro.

 Evalúe al niño de acuerdo con las instrucciones del recuadro de atención de seguimiento. Las
instrucciones tal vez le indiquen evaluar un síntoma importante como se muestra en el cuadro
EVALUAR y CLASIFICAR. También pueden indicarle que evalúe signos adicionales.

Nota: No recurra al cuadro de clasificaciones para clasificar un síntoma principal. Sáltese las
columnas "Clasificar" y "Determinar el tratamiento" de EVALUAR y CLASIFICAR. Así evitará
administrar al niño tratamientos repetidos que no tienen sentido. Hay una excepción: si el niño
tiene algún tipo de diarrea, clasifique y trate la deshidratación como lo haría en una evaluación
inicial.

4 Utilice la información sobre los signos del niño para elegir el tratamiento apropiado.

4 Administre el tratamiento.

Algunos niños regresarán repetidamente con problemas crónicos que no responden al tratamiento que
usted puede administrarle. Por ejemplo, algunos niños con SIDA pueden tener diarrea persistente o
episodios reiterados de neumonía. Los niños con SIDA quizá respondan mal al tratamiento para la
neumonía y pueden tener infecciones oportunistas. Estos niños deberán derivarse al hospital si no
mejoran. Los niños con infecciones por el VIH que no han desarrollado SIDA no pueden distinguirse
clínicamente de los que no tienen infección por el VIH.

Importante: Si un niño que regresa para el seguimiento tiene varios problemas y está empeorando,
REFIERA AL NIÑO AL HOSPITAL. También remita al hospital si no hay un medicamento de segunda línea
disponible, o si usted está preocupado por el niño, o no sabe qué hacer por él. Si el no ha mejorado con el
tratamiento, tal vez tenga una enfermedad distinta de la sugerida por el cuadro. Quizá necesite otro
tratamiento.

Recuerde:
Si el niño tiene un problema nuevo, usted deberá evaluarlo
como en una visita inicial

1.1 CONSULTA DE CONTROL DEL NIÑO CON NEUMONÍA

Cuando un niño que está recibiendo un antibiótico para la NEUMONÍA regresa al servicio de salud después
de 2 días para una consulta de control, siga estas instrucciones:

• Consulta de control del niño con Neumonía

Después de 2 días:
4 Examinar al niño para determinar si presenta signos
Consultar el cuadro
generales de peligro.
EVALUAR
4 Evaluar al niño para determinar si tiene Tos ó Dificultad
Y
para respirar.
CLASIFICAR
Preguntar:
4 ¿Esta el niño respirando normal?
4 ¿Tiene menos fiebre?
4 ¿Esta comiendo mejor?
DECIDIR

ESTA IGUAL O PEOR

ESTA MEJOR
El recuadro describe primero cómo evaluar al niño. Dice que se verifique si el niño presenta signos
generales de peligro y que se lo reevalúe para ver si tiene tos o dificultad para respirar. Después de estas
instrucciones, indica que se vea la tabla de EVALUAR Y CLASIFICAR. Esto significa que habrá que evaluar
los signos generales de peligro y el síntoma principal de tos exactamente como se describe en la tabla de
EVALUAR Y CLASIFICAR. Luego se presenta la lista de problemas adicionales que habrá que observar:
Pregunte:
4 ¿Está el niño respirando normal?
4 ¿Tiene menos fiebre?
4 ¿Está el niño comiendo mejor?
Cuando haya evaluado al niño, utilice la información sobre los signos del niño para elegir el tratamiento
correcto.
Si el niño presenta tiraje subcostal o un signo general de peligro (no puede beber ni mamar,
vomita todo, tiene convulsiones, está letárgico o inconsciente), está empeorando. El niño necesita
ser enviado de urgencia a un hospital. Como la enfermedad ha empeorado a pesar del antibiótico
de primera línea para neumonía, administre la primera dosis de antibiótico por vía intramuscular
antes de remitirlo al hospital.
Si la frecuencia respiratoria, la fiebre y la alimentación no han cambiado, refiera al niño al
hospital. (Los signos quizá no sean exactamente los mismos que 2 días antes, pero el niño no está
peor ni mejora. El niño aún tiene respiración rápida, fiebre y come mal.) Pero antes de referirlo,
pregunte a la madre si el niño tomó el antibiótico los 2 días anteriores.
a) Puede haber habido un problema por el cual el niño no recibió el antibiótico, o recibió una
dosis demasiado baja o infrecuente. De ser así, este niño puede tratarse otra vez con el
mismo antibiótico. Adminístrele una dosis en el servicio de salud y luego cerciórese de
que la madre sabe cómo darle el medicamento en la casa. Ayúdela a resolver cualquier
problema, como por ejemplo, cómo incitar al niño a tomar el medicamento cuando éste
no lo quiera.
b) Si el niño recibió el antibiótico, refiéralo al hospital. En la tabla de antibióticos para
neumonía no aparece un antibiótico de segunda línea que quizá sea lo que necesite este
niño, por lo tanto, debe referirse para manejo posterior a valoración en un nivel superior
con laboratorios.
Si el niño está respirando más lentamente, tiene menos fiebre (o sea que la fiebre ha
bajado o desaparecido por completo) y está comiendo mejor, el niño está mejorando. Puede ser
que tosa, pero la mayoría de los niños que están mejorando no tendrán ya la respiración rápida.
Explique a la madre que el niño deberá tomar el antibiótico por 5 días mas. Repase con ella la
importancia de completar los 7 dias de tratamiento.

1.2 CONSULTA DE CONTROL POR DIARREA PERSISTENTE

Cuando un niño con DIARREA PERSISTENTE hace una visita de seguimiento al servicio de salud después
de 5 días, siga estas instrucciones:

6 . Consulta de control por Diarrea Persistente

Después de 5 días
Preguntar:
¿Cesó la diarrea?
¿Cuántas veces por día tiene el niño una evacuación?

DECIDIR

ESTA IGUAL O PEOR

ESTA MEJOR

Pregunte si ha cesado
Continúalacon
diarrea y cuántas
3 ó más deposiciones
deposiciones líquidas por Tiene
día tiene el niño.
menos de 3
Si no hadeposiciones
cesado lalíquidas
diarrea (el niño aún tiene tres deposiciones sueltas o más por
día), efectúe una reevaluación
por díacompleta. O sea, debe evaluar completamente al niño como
por día
se describe en la tabla de EVALUAR Y CLASIFICAR. Identifique y trate cualquier problema
que requiera atención inmediata, como la deshidratación. Luego derive el niño al hospital.
 Si la diarrea ha cesado (el niño tiene menos de 3 deposiciones sueltas por día),
indique a la madre que siga las recomendaciones para la alimentación de un niño de esa
edad. Si el niño no se alimenta normalmente de esta manera, usted tendrá que enseñar a la
madre las recomendaciones que figuran en la tabla ACONSEJAR.

1.3 CONSULTA DE CONTROL POR DISENTERÍA

Cuando un niño cuya enfermedad se ha clasificado como DISENTERÍA regresa después de 2 días para la
visita de seguimiento, siga estas instrucciones:

• Consulta de control del niño con Disentería

Después de 2 días:
Consultar el cuadro
Evaluar al niño con respecto a la diarrea
EVALUAR Y CLASIFICAR
Preguntar:
 ¿Disminuyeron las deposiciones?
 ¿Hay menos sangre en las heces?
 ¿Bajo la fiebre?
 ¿Disminuyeron los dolores abdominales?
 ¿Se esta alimentando mejor?
DECIDIR

ESTA IGUAL O PEOR

ESTA MEJOR

Si la cantidad de deposiciones, la cantidad de Si evacua

Reevalúe almenos,
niño como se describe
hay menos sangre enen las el recuadro "¿Tiene el niño diarrea?" de la tabla EVALUAR Y
CLASIFICAR.sangre
Hagaen laslas
preguntas adicionales
heces, la fiebre, el dolora la madre paraheces,
abdo- averiguar
ha si el niño está mejorando.
Luego utilicemejorado
la información
la fiebre, sobre los signos del niño para decidir si está igual, peor, o mejor. Elija el
hay menos
tratamiento minal
apropiado:
o la alimentación siguen igual o han dolor y esta
Si en la visita de seguimiento observa que el niño está deshidratado, utilice el cuadro de
clasificaciones para clasificar la deshidratación del niño. Elija el plan apropiado de líquidos y trate la
deshidratación.
8 Si el número de deposiciones, la cantidad de sangre en las heces, el dolor abdominal son
iguales o han empeorado, o la ingestión de comida es peor, refiera al niño. La resistencia de
Shigella al antibiótico puede ser la causa de que no haya mejoría. O quizá la disentería se deba a otro
germen como Salmonella o amebiasis. La amebiasis solo puede diagnosticarse con certeza cuando en una
muestra fecal fresca se ven trofozoítos hematófagos de E. Histolytica.
9 Si el niño tiene menos deposiciones, menos sangre en las heces, menos fiebre y está
comiendo mejor. Generalmente estos signos disminuirán si el antibiótico actúa eficazmente. Si solo han
disminuido algunos signos, decida, a su criterio, si el niño está mejorando. Diga a la madre que continúe
con el antibiótico por 5 días. Examine con ella la importancia de terminar el antibiótico.
1.4 CONSULTA DE CONTROL DEL NIÑO CON MALARIA
Todo niño clasificado con SOSPECHA DE MALARIA NO COMPLICADA deberá regresar para una consulta de
control a los 2 días. Si la fiebre persiste 2 días después de la visita inicial o si la fiebre retorna en el curso
de 14 días, se supone que el niño tiene un parásito de la malaria resistente al antimalárico de primera
línea, que es la causa de que la fiebre del niño continúe las instrucciones para la consulta de control de un
niño clasificado con MALARIA son:

4 Consulta de control del niño con Malaria

Después de 2 días:
Hacer un nuevo examen completo del niño. Consultar el cuadro
EVALUAR Y CLASIFICAR. Examinar al niño para determinar si presenta
otras causas de fiebre. Repetir gota gruesa.

DECIDIR

GOTA GRUESA POSITIVA CON IGUAL GOTA GRUESA

NEGATIVA O MENOR
O MAYOR PARASITEMIA
PARASITEMIA
Efectúe una reevaluación completa del niño como figura en la tabla de EVALUAR Y CLASIFICAR. Al
reevaluar al niño, trate de averiguar la causa de la fiebre, posiblemente neumonía, meningitis, infección
urinaria, sarampión, infección de oído o disentería. También considere si el niño ha tenido otro problema
que pudiera causar la fiebre, como tuberculosis, infección de las vías urinarias, osteomielitis o absceso. No
utilice el cuadro de clasificación de la tabla de EVALUAR Y CLASIFICAR para clasificar la fiebre del niño.
Elija, en cambio, el tratamiento apropiado que figura en el recuadro de atención de control. Si usted
sospecha que la causa de la fiebre puede que no sea la malaria, evalúe el problema más a fondo de ser
necesario y consulte las normas para el tratamiento del problema.
 Si el niño presenta algún signo general de peligro o tiene rigidez en la nuca, trátelo como
se describe en la tabla EVALUAR Y CLASIFICAR para ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE. El
tratamiento incluye la administración de quinina y una primera dosis de un antibiótico y una dosis
de acetaminofén. Trátelo también para prevenir hipoglicemia y refiéralo con urgencia al hospital. Si
el niño ya ha estado tomando un antibiótico, el empeoramiento de la enfermedad al punto de
haberse transformado en enfermedad febril muy grave significa que el niño puede tener una
infección bacteriana que no responde a este antibiótico. Adminístrele una primera dosis de
cloranfenicol o ceftriaxone por vía intramuscular antes de remitir.
Realice gota gruesa a todo niño de zona rural que asiste a control y a los niños de zona urbana que se les
realizo gota gruesa inicial porque no existía causa de la fiebre o a los niños de zona urbana con causa
aparente de fiebre en tratamiento que continua febril a los 2 días:
Si el niño además tiene fiebre por alguna causa que no sea malaria, dé tratamiento para esa
causa. Por ejemplo, administre tratamiento para la infección de oído o derive el niño al hospital por
otros problemas como infección de las vías urinarias o absceso. Si la parasitemia esta igual o peor
remita, si la parasitemia ha disminuido, trate la otra causa y continúe el tratamiento antimalárico.
 Si la malaria es la única causa evidente de fiebre:
Tome nuevamente una gota gruesa y refiéralo al hospital si la parasitemia ha empeorado o está
igual.
Si el niño ha tenido fiebre todos los días por 7 días o más, derívelo al hospital para que lo
evalúen. Este niño puede tener fiebre tifoidea u otra infección grave que requiere pruebas de
diagnóstico adicionales y tratamiento especial.
Si la parasitemia ha disminuido, dígale a la madre que complete el tratamiento antimalárico y
recuerde las medidas preventivas.

1.5 CONSULTA DE CONTROL POR DENGUE

El niño clasificado como DENGUE CLÁSICO, asistirá a consulta de control si la fiebre persiste o no hay
mejoría, siga las siguientes instrucciones:

• Consulta de control por Sospecha de Dengue

Si la fiebre persiste después de 2 días
Hacer un nuevo examen completo del niño. Consultar el cuadro
EVALUAR y CLASIFICAR
Examinar al niño para determinar si presenta otras causas de
fiebre.

DECIDIR

Presenta signos generales Presenta signos compatibles

Persiste fiebre
De peligro ó Rigidez de nuca con Dengue Hemorrágico
4Si presenta signos de peligro o rigidez de nuca, clasifique como una ENFERMEDAD FEBRIL
MUY GRAVE,
Tratar administre la primeraTrate
como ENFERMEDAD dosiscomo
de clorámfenicol
SOSPECHA o ceftriaxona y refiéralo urgentemente.
Realizar Hemograma
Si presenta alguna manifestación de sangrado, clasifíquelo como DENGUE HEMORRÁGICO, trate
FEBRIL MUY GRAVE DE DENGUE HEMORRAGICO
la deshidratación según el plan indicado y refiéralo urgentemente.
hSi no existe manifestación de sangrado evidente, no ha mejorado y persiste la fiebre, o presenta
algún signo de alarma de dengue hemorrágico como: dolor abdominal continúo e intenso, descenso
brusco de la temperatura, palidez intensa o diarrea, refiera urgentemente al hospital.
hSi no existe ninguno de los signos anteriores y no ha mejorado, realice Cuadro Hemático si es
posible.
 1.Si hay evidencia hemoconcentración, anemia o trombocitopenia, refiera urgentemente al
hospital.
2.Si es normal, sin otros problemas al evaluar, sin causa diferente de fiebre al dengue
clásico, continúe igual tratamiento y haga control en dos días si no ha mejorado.

1.6 CONSULTA DE CONTROL POR FIEBRE EN ZONAS QUE NO HAY RIESGO DE MALARIA NI
DENGUE
Cuando un niño cuya fiebre se ha clasificado como ENFERMEDAD FEBRIL regresa para la consulta de
control después de 2 días porque la fiebre persiste, siga estas instrucciones:
Cuando los riesgos de un niño de contraer malaria o dengue son bajos y la fiebre persiste después de 2
días, puede haber alguna causa para la fiebre que no se apreciaba en la primera visita. Haga una
reevaluación completa del niño como en la tabla EVALUAR Y CLASIFICAR. Averigüe la causa de la fiebre.
Considere también si el niño tiene algún otro problema que pueda causar la fiebre, como tuberculosis,
infección de las vías urinarias, osteomielitis o absceso. Luego elija el tratamiento apropiado en los
recuadros de consulta de control.
4Si el niño presenta algún signo general de peligro o tiene rigidez de nuca, trátelo como si
tuviera ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE.
4Si el niño tiene fiebre por una causa conocida, adminístrele tratamiento o refiéralo al hospital
para que lo atiendan por esa causa.
4Si el niño ha tenido fiebre todos los días por 5 días, refiera al niño al hospital. Se necesitan más
pruebas de diagnóstico para determinar la causa de la fiebre persistente de este niño.

4 Consulta de control por Fiebre

Si la fiebre persiste después de 2 días.
Hacer un nuevo examen completo del niño. Consultar el cuadro
EVALUAR y CLASIFICAR
Examinar al niño para determinar si presenta otras causas de
fiebre.

DECIDIR

Tiene un signo Tiene otra causa Fiebre por más de

Fiebre
1.7 CONSULTA DE CONTROL POR SOSPECHA DE SARAMPIÓN
General de peligro de fiebre 5 días
Usted tomó Ómuestra de sangre y orina para confirmar si la erupción cutánea generalizada era sarampión.
rigidez de nuca
Si el resultado del examen es positivo, ya debió notificar el caso para iniciar vacunación masiva del área
para evitar la propagación, recuerde que nos encontramos en vigilancia epidemiológica. Como la
inmunosupresión por el sarampión es frecuente, esté pendiente de que el paciente no haya empeorado, es
decir, que no aparezcan signos de neumonía, croup, otitis, diarrea u otra infección.
1.8 CONSULTA DE CONTROL DEL NIÑO CON INFECCIÓN DE OÍDO
Cuando un niño que tiene la clasificación de OTITIS MEDIA regresa al servicio de salud para una consulta
de control después de 2 días, siga las instrucciones siguientes. Estas instrucciones se refieren a otitis
media aguda o crónica.

g Consulta de control del niño con Otitis

Después de 2 días:
Reevaluar el problema de oído. Consultar el cuadro EVALUAR Y
CLASIFICAR.

DECIDIR

ESTA PEOR
ESTA IGUAL O MEJOR
NOTA: Si controla una Otitis Media Crónica o recurrente pregunte si se logro la consulta con el especialista
y ayude Referir
a la madre a conseguirla, continuar secando oído con mecha.
urgentemente

Reevalúe el problema de oído del niño y tome la temperatura. Luego elija el tratamiento de acuerdo con
los signos del niño.
 Si al palpar siente una tumefacción dolorosa detrás de la oreja en comparación con el
otro costado, el niño puede tener mastoiditis. Si hay fiebre mayor de 38,5°C, el niño
puede tener una infección grave. Un niño con hinchazón sensible detrás de la oreja o fiebre
alta ha empeorado y deberá ser referido al hospital.
Otitis media aguda: Si el dolor de oído o la supuración persiste después de tomar un
antibiótico por 2 días, trate al niño con Amoxicilina pero a dosis de 80-100 mg/Kg./día, en 3
dosis diarias y realice un nuevo control a los 2 días. Si persiste sin mejoría del dolor y la
fiebre, refiera a consulta de pediatría. Si con el aumento de la dosis en la siguiente consulta
ha mejorado, complete 10 días de tratamiento.
Si el oído aún está supurando o ha comenzado a supurar después de la visita inicial,
muestre a la madre cómo secar el oído con mechas. Discuta con ella la importancia de
mantener el oído seco para que se cure.
Otitis media crónica: Pregúntele a la madre si consultó al especialista, si aún no ha ido,
explíquele de nuevo la importancia de esta consulta y de no dar antibiótico al niño u otros
tratamientos que no sirven. Fíjese si la madre seca el oído con las mechas de manera
correcta. Para esto, pídale que le describa o le muestre cómo seca el oído con una mecha.
Pregúntele con qué frecuencia puede secar el oído con la mecha. Pregúntele qué problemas
ha tenido al tratar de secar el oído con la mecha y hable con ella sobre cómo resolverlos.
Aliéntela a continuar secando el oído con las mechas. Explíquele que secar el oído es la
única terapia eficaz para un oído que supura. Si no se seca el oído con las mechas, la
audición del niño podría disminuir.
Si esta mejorando la Otitis Media Aguda, es decir, no hay dolor de oído ni secreción,
elogie a la madre por su cuidadoso tratamiento. Refuerce la importancia de completar 7 días
de antibiótico y posteriormente desechar el sobrante.

1.9 CONSULTA DE CONTROL DEL NIÑO CON PROBLEMA DE ALIMENTACIÓN

Cuando un niño que ha tenido un problema de alimentación regresa para la consulta de control después
de 5 días, siga las instrucciones siguientes:

Reevalúe la alimentación del niño mediante las preguntas que figuran en el recuadro superior de la tabla
ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAÑANTE. Consulte la historia clínica del niño o la nota de la consulta
de control para obtener la descripción de cualquier problema de alimentación presente en la visita inicial y
las recomendaciones recibidas. Pregunte a la madre cómo ha estado llevando a cabo las recomendaciones.
Por ejemplo, si en la última visita se le recomendó una alimentación más activa, pida a la madre que le
describa cómo se alimenta el niño y quién lo alimenta en cada comida.

• Consulta de control del niño con problema de

Alimentación
Después de 5 días
Reevaluar la alimentación
Consultar las preguntas en la parte superior del cuadro
ACONSEJAR A LA MADRE
Preguntar sobre cualquier problema de alimentación
encontrado en la primera consulta.
a Aconsejar a la madre con respecto a cualquier
♦ Asesore a problema
la madrede acerca de cualquier
alimentación nuevo o problema
persistente.deSialimentación
se nuevo o continuo. Si la
madre ha tenido problemas al alimentar al niño, vea con ella distintas maneras de resolverlos.
Por ejemplo, si la madre tiene dificultad en adoptar una forma de alimentación más activa
porque esto le exigiría pasar más tiempo con el niño, vea algunas maneras de reorganizar
las horas de comida.
♦ Si el niño tiene peso bajo para su edad, pida a la madre que regrese 30 días después de la
visita inicial. En esa visita se medirá si el niño aumentó de peso para determinar si los cambios
introducidos en la alimentación lo están ayudando.

Ejemplo: En la visita inicial, la madre de un lactante de 2 meses de edad dijo que le estaba
dando 2 ó 3 biberones de leche y el pecho varias veces por día. El profesional de salud le
recomendó que le diera mamadas más frecuentes y prolongadas y que redujera
gradualmente la otra leche o alimentos.
 En la visita de seguimiento el profesional de salud hace preguntas a la madre para averiguar
con qué frecuencia le da al niño los demás alimentos y cada cuánto y por cuánto tiempo lo
está amamantando. La madre dice que ahora le da al lactante solo 1 biberón de leche por
día y que lo amamanta 6 ó más veces en 24 horas. El profesional de salud le dice a la
madre que está procediendo bien, y pide luego a la madre que deje por completo de dar la
otra leche y que amamante al niño 8 veces o más en 24 horas. Como se trata de un cambio
importante en la alimentación, el profesional de salud también le pide a la madre que
regrese otra vez. En esa visita el profesional de salud verificará si el lactante se está
alimentando con suficiente frecuencia y estimulará a la madre.

1.10 CONSULTA DE CONTROL DEL NIÑO CON ANEMIA

Cuando un niño con palidez palmar regresa para la visita de seguimiento después de 14 días, siga estas
instrucciones:

1. Consulta de control del

niño con Anemia
Después de 14 días.
Dar hierro, dar instrucciones a la madre para que regrese 14 días
después para administrarle más hierro y continuar administrando el
hierro cada 14 días durante 3 meses.

DECIDIR
Dé a la madre hierro adicional para el niño y recomiéndele que regrese después de 14 días para que se le
dé más. EMPEORA (PALIDEZ INTENSA)
Continúe
ESTAentregando
MEJOR hierro a la madre cuando regrese cada 14 días por un período de 3 meses.
Si después de 2 meses el niño aún tiene palidez palmar, refiera al niño al hospital para que lo evalúen.

1.11 CONSULTA DE CONTROL DEL NIÑO CON DESNUTRICIÓN

Un niño cuya clasificación es DESNUTRICIÓN deberá regresar para la visita de seguimiento después de 30
días. (Asimismo, el niño deberá regresar antes si hubiera un problema de alimentación.)
Algunos servicios programan sesiones especiales para dar consejos sobre nutrición y piden a sus pacientes
con desnutrición que regresen para la consulta de control durante esas sesiones. Una sesión especial
permite que el profesional de salud dedique el tiempo necesario para discutir la cuestión de la
alimentación con varias madres y tal vez mostrar algunos buenos alimentos para los niños.
Siga estas instrucciones en la consulta de control de un niño con DESNUTRICIÓN:

1. Consulta de control del niño con Desnutrición

Después de 30 días
Pesar y tallar al niño y determinar si su peso sigue siendo bajo para su
edad. Reevaluar la alimentación. Consultar las preguntas de la parte
superior del cuadro de ACONSEJAR.

DECIDIR

ESTA PEOR ESTA IGUAL

ESTA MEJOR

El peso es más bajo ó se cree Peso y talla iguales pero se cree

El peso y la talla están
que no va a mejorar se cree que mejorará
Para evaluar al niño, péselo y determine si el peso es aún bajo para la edad. Tállelo y determine si la talla
aumentando
es baja para la edad y relaciones el peso para la talla. Además en esta consulta de control usted tiene un
peso anterior,
Referir alo que lede permitirá
consulta nutrición determinar la tendencia
Aconsejar sobre problemas del
de peso, observe si la tendencia es ya
Elogiar
ascendente o asilael
madre
pesoe se encuentra horizontal o descendente. También reevalúe la alimentación
haciéndole a la madre las preguntas que figuran en la tabla ACONSEJAR.
Si el niño ya no tiene peso bajo para la edad o talla baja para la edad o el peso para
la talla no es bajo, elogie a la madre. Los cambios introducidos en la alimentación del niño
 están ayudando. Aliéntela a continuar alimentándolo de acuerdo con las recomendaciones
para su edad.
Si el niño tiene aún un peso bajo para la edad o talla baja o peso bajo para la talla,
aconseje a la madre acerca de cualquier problema de alimentación encontrado. Con estas
recomendaciones nutricionales se enseñará a la madre a alimentar al niño con los alimentos
apropiados para su edad y a ofrecérselos con suficiente frecuencia. También se le enseñará
la manera de alimentarlo activamente. Además, se le sugerirán soluciones para los
problemas de alimentación descritos en el módulo Aconsejar a la madre o al acompañante.
Pida a la madre que regrese con el niño al servicio al cabo de un mes. Es importante verlo
todos los meses para recomendar y alentar a la madre hasta que el niño se esté
alimentando bien y aumente regularmente de peso y talla y no tenga peso o talla bajos.
Si el niño continúa perdiendo peso, es decir la tendencia del peso es horizontal o
descendente, refiéralo a consulta de pediatría o a un programa de nutrición.

1.12 CONSULTA DE CONTROL DEL NIÑO CON RIESGO DE MALTRATO

Un niño con Alto Riesgo de Maltrato deberá regresar a consulta de control en 14 días, siga las
recomendaciones del cuadro:
El niño con SOSPECHA DE MALTRATO deberá regresar a consulta de control en 14 días. Siga las
recomendaciones del cuadro:

h Consulta de control del niño con Riesgo de

maltrato
Después de 14 días
DECIDIR

ESTA PEOR NO VALORADO POR

VALORADO POR
LESIÓN FÍSICA TRABAJO SOCIAL
TRABAJO SOCIAL

1.13 CONSULTA DE CONTROL DEL NIÑO MENOR DE DOS MESES CON INFECCIÓN LOCAL
(conjuntivitis-onfalitis-dermatitis infecciosa, candidiasis)

Cuando un lactante menor de dos meses de edad con una clasificación de INFECCIÓN BACTERIANA LOCAL
regresa para la visita de seguimiento después de 2 días, siga estas instrucciones en el recuadro "Infección
bacteriana local " de la sección de seguimiento del cuadro.

4 INFECCIÓN LOCAL
Después de 2 días:

Examinar el ombligo. ¿Está enrojecido o

presenta supuración?
¿El enrojecimiento se extiende a la piel?

Examinar las pústulas de la piel.

¿Son muchas y extensas?

Tratamiento:

4 Si el pus o el enrojecimiento han

empeorado, referir al
hospital

4 Si el pus o el enrojecimiento han

mejorado, aconsejar a
la madre que continúe dándole el
antibiótico hasta completar
7 días de tratamiento y que continúe
tratando la infección
Para evaluar al lactante menor de dos meses de edad, observe el ombligo, los ojos o las pústulas de la
piel. Luego elija el tratamiento apropiado.

4 Si la supuración o el enrojecimiento siguen igual o peor, refiera al lactante al hospital. Derívelo

también si hay más pústulas que antes.

4 Si la supuración, las pústulas y el enrojecimiento han mejorado, diga a la madre que siga
administrando el antibiótico que se le dio en la visita inicial por 5 días. "Mejorado" quiere decir que
supura menos y que se ha secado. También hay menos enrojecimiento.

4 Recomendar a la madre que continúe dándole el pecho 8 veces al día

Destaque que es importante continuar dando el antibiótico, incluso cuando el lactante está mejorando.
También deberá continuar tratando la infección local en la casa por 5 días.

CANDIDIASIS ORAL:

Cuando un lactante menor de dos meses de edad que ha tenido candidiasis oral regresa 2 días después,
siga las instrucciones en el recuadro "Candidiasis oral" en la sección de seguimiento del cuadro.

 CANDIDIASIS ORAL
Después de 2 días:

Examinar al niño(a). Verificar si hay úlceras

o placas blancas
en la boca (moniliasis oral).

Reevaluar la alimentación. Consultar el

cuadro titulado
"En seguida, determinar si hay un problema
de alimentación
o de bajo peso"

Tratamiento:

2. Si la CANDIDIASIS ha empeorado, o si
el niño(a) tiene
Problemas con el agarre o la succión,
referirlo al hospital.

3. Si la CANDIDIASIS está igual o ha

Examine la candidiasis oral y reevalúe la alimentación del lactante.

4 Si la candidiasis oral empeoró o el lactante tiene problemas con el agarre o la succión, refiéralo
al hospital. Es muy importante que el lactante se trate de manera que pueda volver a alimentarse bien
a la brevedad posible.

 Si la candidiasis oral está igual o mejor y el lactante se está alimentando bien, continúe el
tratamiento con Nistatina hasta terminar los 5 días de tratamiento.

 Aconsejar a la madre sobre cómo cuidar sus pezones para evitar que se contagien con la Cándida.

1.14 CONSULTA DE CONTROL DEL NIÑO MENOR DE DOS MESES POR DIARREA SIN
DESHIDRATACIÓN

Si un lactante menor de dos meses de edad clasificado con DIARREA regresa para la visita de seguimiento
después de 2 días, siga estas instrucciones en el recuadro "Diarrea" en la sección de seguimiento del
cuadro.
 • DIARREA
Después de 2 días:

Examine al niño(a). ¿Está intranquilo o

irritable? ¿Bebe mal
o no puede beber? ¿Tiene los ojos hundidos?
¿El pliegue
cutáneo regresa lenta o muy lentamente? ¿Hay
sangre en las
heces?

Determinar el grado de hidratación. ¿Está bien

hidratado?

Tratamiento:

• Si el niño está deshidratado referirlo

URGENTEMENTE
al hospital.

• Si el número de evacuaciones sigue

Reevalúe la diarrea del lactante menor de 2 meses de edad como se describe en el recuadro de evaluación
"¿Tiene diarrea?" Además, haga a la madre las preguntas adicionales de la lista para determinar si el
lactante está mejorando o no.

2. Si el lactante está deshidratado, refiéralo URGENTEMENTE al hospital.

3.Si el número de evacuaciones sigue igual o ha empeorado o si hay algún problema de

alimentación o tiene algún signo general de peligro, refiéralo al hospital. Si tiene fiebre o sangre
en las heces, darle la primera dosis de dos antibióticos recomendados y una dosis de vitamina K
intramuscular, antes de referirlo.

1.15 CONSULTA DE CONTROL DEL NIÑO PARA PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN

Si un lactante menor de dos meses de edad clasificado con PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN regresa para
la visita de seguimiento después de 2 días, siga estas instrucciones en el recuadro "Problemas de
Alimentación" en la sección de seguimiento del cuadro.

Preguntar sobre cualquier problema de alimentación detectado en la primera consulta.

4.Preguntar a la madre sobre cualquier problema nuevo o persistente. Si se le recomienda a la madre

que haga cambios importantes en la alimentación, decirle que vuelva a traer al niño.
5.Si el peso del menor de 2 meses es bajo para la edad, decir a la madre que vuelva en 7 días después
de la primera consulta para determinar si el niño ha aumentado de peso.
a PROBLEMAS DE
6.Si cree que la alimentación no mejorará o si el niño menor de 2 meses ha bajado de peso,
refiéralo. ALIMENTACIÓN
Después de 2 días

Reevaluar la alimentación. Consultar el cuadro titulado. "En seguida,

determinar si hay un problema de nutrición"

Preguntar sobre cualquier problema de alimentación detectado en la

primera consulta.

4 Aconsejar a la madre sobre cualquier problema nuevo o persistente. Si se

le recomienda a la madre que haga cambios importantes en la
alimentación, decirle que vuelva a traer al niño(a).

4 Si el peso del menor de 2 meses es bajo para la edad, decir a la madre

que vuelva 5 días después de la primera consulta para determinar si el
niño ha aumentado de peso.
4.6 CONSULTA DE CONTROL DEL NIÑO PARA PROBLEMAS DE DESARROLLO

Cuando un lactante de cero a dos meses de edad que tiene una clasificación de TIENE PROBLEMAS DE
DESARROLLO regresa para la visita de seguimiento después de 30 días, siga las instrucciones en el
recuadro "problemas de desarrollo" en la sección de seguimiento.

• PROBLEMAS DE DESARROLLO
Después de 30 días

Re- valorar el proceso del desarrollo con los siguientes criterios:

4 Levanta la cabeza y la mantiene erguida

4 Abre las manos
4 Patalea
4 Busca con la mirada la fuente del sonido
4 Sonríe
4 Emite sonidos guturales

Si el niño(a) cumple con la valoración para su edad, elogiar a la madre y orientarla

sobre como estimular la conducta del niño en el hogar.

Si el niño(a) no cumple con uno o más criterios de valoración para su edad, referir
a un especialista para una valoración más completa.

Si el menor de dos meses no tiene problemas de desarrollo y cumple con las condiciones para su
edad, elogie a la madre y aliéntela a continuar estimulando el desarrollo de su hijo.

 Si se ha clasificado como tiene problemas de desarrollo, porque no cumple algunas de las

condiciones para su edad:

Orientar a la madre para que tanto ella como otros miembros de la familia mantengan un diálogo con
el niño buscando un contacto visual (ojo con ojo)

Estimular visualmente al niño con objetos coloridos, a una distancia mínima de 30 centímetros,
realizando pequeños movimientos oscilatorios a partir de la línea media

Colocar al niño en posición decúbito ventral, para estímulo cervical, llamando la atención del niño
poniéndose al frente y haciendo también una estimulación visual y auditiva.

 Si el lactante de una semana a dos meses de edad sigue teniendo problemas de desarrollo,
refiéralo al hospital para investigar otras causas de alteraciones del desarrollo (neurológicas,
genéticas, etc.) y recibir tratamiento especializado.
4.6.1 CONSULTA DE CONTROL DEL NIÑO MAYOR DE 2 MESES PARA PROBLEMAS DE
DESARROLLO

Cuando un lactante de dos meses a cinco años de edad que tiene una clasificación de TIENE PROBLEMAS
DE DESARROLLO regresa para la visita de seguimiento después de 30 días, siga las instrucciones en el
recuadro "problemas de desarrollo" en la sección de seguimiento.

Si el niño no tiene problemas de desarrollo y cumple con las condiciones para su edad, elogie a la
madre y aliéntela a continuar estimulando el desarrollo de su hijo.

 Si se ha clasificado como tiene problemas de desarrollo, porque no cumple algunas de las

condiciones para su edad:

Orientar a la madre para que tanto ella como otros miembros de la familia mantengan un estímulo
constante del niño o niña:

Para niños de 2 a 4 meses de edad:

Interactuar con el niño estableciendo contacto visual y auditivo (conversar con el bebé)

Darle la oportunidad al niño de quedar en una posición sentada con apoyo, para que pueda
ejercitar el control de la cabeza.

Tocar las manos del niño con pequeños objetos, estimulando que el o ella los tome.

Para niños de 4 a 6 meses de edad

Colocar juguetes a pequeña distancia del niño, dando la oportunidad para que intente alcanzarlos.

Darle al niño objetos en la mano, estimulando para que se los lleve a la boca.

Proporcionarle estímulos sonoros, fuera de su alcance visual, para que localice el sonido.

Estimular al niño batiendo palmas o jugando para que pase solo de la posición supina a la
pronación.

Para niños de 6 a 9 meses de edad

Jugar con el niño a taparse y descubrirse, utilizando paños para cubrir el rostro del adulto y
descubrirlo.

Dar al niño juegos fáciles de ser manejados, para que pueda pasarlos de una mano a la otra.

Mantener un diálogo constante con el niño, introduciendo palabras de fácil sonorización (dá-dá, pá-
pá).

Dejar al niño jugar sentado en el suelo (en una colchoneta) o dejarlo en decúbito ventral,
estimulando que se arrastre y posteriormente gatee.

Para niños de 9 a 12 meses de edad

Jugar con el niño a través de música, haciendo gestos (batir palmas, decirle adios con la mano)
solicitando que responda.

Promover el contacto del niño con objetos pequeños (semillas de maíz, cuentas, etc.) para que
pueda tomarlos con los dedos utilizándolos como una pinza (observar que no se lleve los objetos a
la boca).
 Conversar con el niño estimulando que domine el nombre de las personas y objetos que lo rodean.

Dejar al niño en un sitio en que pueda cambiar de posición: de estar sentado a estar de pie con
apoyo, por ejemplo, al lado de una mesa, un sofá o una cama y donde pueda desplazarse
tomándose de estos objetos.

Para niños de 12 a 15 meses de edad

Estimular al niño para que salude con la mano (diga adiós), tire besos, aplauda, atienda el
teléfono, etc.

Dar al niño recipientes y objetos de diferentes tamaños, para que desarrolle la función de encajar
un objeto en un molde y de colocar un objeto en un recipiente.

Enseñar al niño palabras simples a través de rimas, música y sonidos comúnmente hablados.

Posibilitar que el niño pueda desplazarse pequeñas distancias tomándose de objetos para promover
que camine sin apoyo.

Para niños de 15 a 18 meses de edad

Solicitar al niño objetos diversos, pidiéndoselos por el nombre, ayudando de este modo a aumentar
su repertorio de palabras y conocimientos, así como las funciones de dar, traer, soltar, y siempre
que sea posible demostrarle cómo hacerlo.

Dar al niño papel y crayones para fomentar su autoexpresión (garabateo espontáneo).

Jugar con el niño pidiéndole que camine para adelante y para atrás, inicialmente con ayuda.

Para niños de 18 a 24 meses de edad

Estimular al niño a vestirse y desvestirse en los momentos indicados, inicialmente con ayuda.

Jugar con el niño con objetos que puedan ser apilados, demostrando cómo hacerlo.

Solicitar al niño que señale figuras de revistas y juegos que ya conoce.

Jugar con el niño a patear la pelota (hacer gol).

 Si el niño sigue teniendo problemas de desarrollo, refiéralo al hospital par investigar otras causas
de alteraciones del desarrollo (neurológicas, genéticas, etc.) y recibir tratamiento especializado.
 SIEMPRE SE HA HECHO ÉNFASIS EN EL FACTOR TIEMPO,
LA PRISA ES EL PEOR ENEMIGO DE LA MEDICINA.
NO SE DEBE CORRER DURANTE TODA LA CONSULTA,
SE DEBE DELEGAR LO DELEGABLE,
SIMPLIFICAR LO SIMPLIFICABLE
Y DEDICARSE CON SUFICIENTE CALMA
A LO QUE ES IMPRESCINDIBLE.
Dr. Ernesto Plata rueda

En este momento usted ha terminado la lectura de los módulos de

la Estrategía AIEPI, eso significa que está en capacidad de atender
en forma integral a los niños menores de 5 años.

Nosotros estamos convencidos que si usted hace una consulta

integral y de calidad la mortalidad disminuirá.

Desde ahora debe ser su compromiso colaborar con la disminución

de las muertes evitables de los niños y lo más importante,
recordar siempre educar a la madre, ésta es la única forma de
disminuir la morbilidad e iniciar una etapa de prevención y
promoción de la salud.

GRACIAS, de parte de los niños a los que usted les está dando la
posibilidad de una vida más sana.

Nuevamente BIENVENIDO a la familia AIEPI.

 ANEXOS

ANEXO 1
MANEJO AVANZADO DE VIA AEREA
La principal causa de paro cardiorrespiratorio en Pediatría son los problemas respiratorios.
Esto hace que sea de vital importancia además de adelantarnos a los posibles eventos letales y
sus complicaciones, que tengamos el equipo, personal y medicamentos apropiados para el
manejo de estas situaciones de emergencia. En el presente capítulo pretendemos recordar
inicialmente algunos principios fisiológicos aplicados a reanimación, los principales sistemas de
administración de oxígeno en situaciones de emergencia y finalmente repasaremos las técnicas
adecuados de intubación oro traqueal así como la denominada secuencia de intubación rápida.
Si bien las causas de fracaso respiratorio pueden ser similares a las del adulto, existen varios factores que
hacen más probable el fracaso respiratorio en la infancia:
1. Consumo de Oxígeno: la tasa metabólica del niño genera unas elevadas demandas de oxígeno,
especialmente durante el primer mes de vida (6-8 ml/Kg./minuto frente a los 3-4 ml/Kg. /m
del adulto). Esto trae como consecuencia que la apnea o una inadecuada ventilación alveolar
desarrolle rápidamente una hipoxemia severa, con una alta deuda de O2.

2. Vía aérea: existen diferencias importantes en la vía aérea del niño cuando se compara frente
a la del adulto con importantes consecuencias. (Figura 1)

Existen diferencias anatómicas entre los niños y los adultos que llevan a que deba manipularse
de manera diferente la vía aérea en el paciente pediátrico. Las principales diferencias son:
ü La vía aérea del lactante ó del niño es mucho más pequeña que la del adulto.
Consecuencia: grados relativamente pequeños de edema reducen de
manera significativa la vía aérea y aumentan la resistencia al flujo de
aire y por ende el trabajo respiratorio
ü La lengua del lactante es más grande con respecto a la oro faringe del adulto
Consecuencia: El desplazamiento posterior de la lengua causa obstrucción severa de la vía aérea.
ü La laringe del lactante es más cefálica (C3-4) con respecto a la del adulto (C5)
Consecuencia: Angulo más agudo entre la base de la lengua y la apertura glótica. Por esto las
hojas rectas del laringoscopio se prefieren en menores de 1 año.
ü En lactantes la epiglotis es corta, angosta, y se aleja del eje de la traquea.
Consecuencia: Controlar la epiglotis con la hoja del laringoscopio puede ser más difícil
ü En menores de 8 años la porción más estrecha de la vía aérea es el cartílago cricoides y la laringe
tiene forma de túnel. En niños mayores la porción más estrecha es la entrada de la glotis y la
laringe es cilíndrica.
Consecuencia: Para menores de 8 años se usan tubos sin neumotaponador por servir el cricoides
como sello “fisiológico”.
3. Calibre: las vías aéreas inferiores tienen menor calibre en el niño, además de una mayor
distensibilidad y un menor desarrollo del cartílago de soporte. Esto condiciona su fácil obstrucción y su
marcada tendencia al colapso dinámico durante los cambios de presión del ciclo respiratorio
4. Pared torácica: En el niño pequeño la mayor porción cartilaginosa del tórax condiciona una mayor
distensibilidad de la caja costal, que no es capaz de ofrecer un soporte adecuado para el parénquima
pulmonar. Como consecuencia de esta mayor compliance torácica, cuando el esfuerzo respiratorio
disminuye o desaparece, se produce una drástica reducción de la capacidad residual funcional. Por otro
lado, si existe una obstrucción al flujo aéreo, el aumento del trabajo respiratorio se acompaña de
movimiento paradójico del tórax, con depresión esternal e intercostal, lo que impide una expansión
pulmonar adecuada.
La alta distensibilidad del tórax infantil implica que éste debe expandirse con facilidad cuando se
administra presión positiva; por tanto, si el tórax del niño no se moviliza adecuadamente con la
ventilación a presión positiva, debe sospecharse que ésta no es adecuada. Hay que tener en cuenta que el
murmullo respiratorio se transmite claramente a través de la fina pared torácica del niño, por lo que los
sonidos respiratorios pueden parecer normales en presencia de neumotórax, hemo o quilo tórax,
distinguiéndose en el mejor de los casos por diferencias en el tono más que en la intensidad de los
mismos.
5. Musculatura respiratoria: Los músculos intercostales son incapaces de expander el tórax durante la
inspiración. Como consecuencia el volumen corriente es dependiente de la actividad diafragmática.
Cuando la motilidad del diafragma se ve dificultada por un incremento en la presión intratorácica o
intraabdominal (como sucede con el incremento de la deglución de aire que acompaña al distrés), el
volumen corriente y el recambio gaseoso se ven comprometidos.
6. Parénquima pulmonar: La distensibilidad pulmonar está muy disminuida en el neonato, aumentando
durante la infancia. La combinación de una distensibilidad pulmonar disminuida y una distensibilidad
torácica aumentada hace ineficaz la ventilación alveolar en situaciones de distrés respiratorio. El volumen
de cierre pulmonar supone un mayor porcentaje de la capacidad pulmonar total en el niño, haciendo que
parte de las vías aéreas permanezcan cerradas durante el ciclo respiratorio normal. Esta mayor tendencia
a la atelectasia se ve agravado por la ausencia de poros de Khon y canales de Lambert.
7. Frecuencia respiratoria: Como consecuencia de todo lo anteriormente expuesto, no debe olvidarse
que en condiciones normales la frecuencia respiratoria del niño es superior a la del adulto, por lo que en la
evaluación respiratoria debe considerarse siempre la edad del paciente. El niño con distrés respiratorio,
dolor o fiebre, debe estar taquipnéico; un ritmo respiratorio "normal" en estos pacientes debe hacer
sospechar un rápido deterioro del paciente.
8. Control de la ventilación: La inmadurez del centro respiratorio condiciona que múltiples procesos se
acompañen de apnea. Algunas causas de depresión del centro respiratorio son la hipoxemia, la
hipotermia, la hipoglucemia, además de las intoxicaciones por drogas o los traumatismos
craneoencefálicos. Además, algunos procesos infecciosos extracraneales, como el síndrome coqueluchoide
o la bronquiolitis, pueden asociarse con apnea como manifestación respiratoria más importante.
PRINCIPIOS GENERALES
Los objetivos del manejo de emergencia de la vía aérea son fundamentalmente adelantarse a reconocer y
prever adecuadamente los principales problemas respiratorios para poder soportar y suplir las funciones
que pueden estar abolidas ó comprometidas. Esto se logra con una intervención a tiempo y adecuada. Se
debe siempre que sea posible suministrar oxígeno a la mayor concentración posible para evitar el balance
negativo de este y el inicio consecuente del metabolismo anaerobio con incremento de la hipoxia, acidosis
láctica y finalmente fatiga de todos los músculos de la economía corporal incluyendo el miocardio y los
músculos respiratorios.
Son varios los factores que contribuyen de una u otra forma a la hipoxia hipoxémica que suele ser
progresiva en las víctimas de paro cardio-pulmonar. En el mejor de los casos la ventilación boca a boca ó
boca-nariz en el lactante brinda una concentración de oxígeno inspirado del 16-17% con una presión
alveolar de oxígeno máxima de 80 mmHg en niños más grandes. Aunque el masaje cardíaco sea óptimo
genera sólo una fracción del gasto cardíaco normal, por lo tanto el suministro de oxígeno a los tejidos está
notoriamente disminuido en estás situaciones.
Cuando nos enfrentamos a un niño con dificultad respiratorio debemos realizar una valoración cardio-
pulmonar rápida. Si luego de esto concluimos que su estado fisiológico es estable y puede ser mantenida
la vía aérea sin medidas adicionales diferentes al suministro de oxígeno el paciente (más aún si es
lactante) debería permanecer en brazos de su madre ó con su acompañante cercano para darle
tranquilidad y evitar que el llanto, la irritabilidad precipiten mayor dificultad respiratoria al desplazar el
volumen de cierre de por sí proximal en los niños pequeños. Está sola medida es de vital importancia para
este tipo de pacientes. Una vez el paciente se encuentra tranquilo, se pasará a administrar oxígeno por
sistemas de alto flujo y a realizar las intervenciones que sean necesarias de acuerdo a la patología del
paciente.
Si por el contrario nuestra conclusión es que nos enfrentamos a un paciente en falla respiratoria posible,
debemos trasladarlo al lugar adecuado que nos permita suministrar oxígeno por sistemas de alto flujo,
suspender su vía oral, asegurar un acceso venoso y preparar al personal, equipo y medicación previniendo
un posible deterioro que requieran medidas más avanzadas para el control de la vía aérea.
Como hemos visto las intervenciones son diferentes de acuerdo al grado de compromiso del niño. Dentro
de ellas incluimos un buen monitoreo, administración adecuada de oxígeno, utilización de cánulas oro
faríngeas ó nasofaringeas, intubación oro traqueal a través de la secuencia de intubación rápida.
Analizaremos cada uno en detalle.
1. MONITOREO
Como hemos visto esta intervención hace parte del manejo integral del paciente crítico. Existen diferentes
equipos y posibilidades para realizar este paso adecuadamente.
El primero de ellos son las manifestaciones clínicas. En muchas oportunidades nos vemos limitados por la
falta de disposición de un equipo adecuado para evaluar las constantes vitales en nuestros pacientes. En
estos casos la evaluación cardio-pulmonar rápida realizada con la frecuencia necesaria va a ser una de
nuestras mejores armas.
En segundo lugar si disponemos deberíamos determinar la oximetría de pulso. Para muchos este se ha
convertido en el quinto signo vital en pediatría. Su importancia radica en que nos da de una forma rápida
y confiable el estado de oxigenación de nuestro paciente. Vale la pena recalcar que nos informa respecto a
la oxigenación y no nos da ningún dato con respecto a la ventilación. Tiene algunas limitantes y es que
requiere un ritmo de perfusión para su buen funcionamiento, no registra adecuadamente cuando las
extremidades del paciente están frías, no es confiable ante la presencia de carboxi ó meta hemoglobina
(pacientes con quemadura de vía aérea ó metahemoglobinemia) y no aporta datos si el niño presenta
choque o hipo perfusión. El valor aceptado como normal a nivel de Bogotá es por encima del 92% y a
nivel del mar mayor del 95%.
Igualmente se dispone hoy día del detector de CO2 cualitativo. Sabemos que para determinar el CO2
espirado disponemos de medios cuantitativos y cualitativos. El primero de ellos hace referencia a la
capnografía tradicional que nos representa numéricamente y a través de trazados el C02 espirado. Sin
embargo no siempre disponemos de este medio por se un poco costoso. La otra alternativa sería detectar
el CO2 desde el punto de vista cualitativo. Actualmente se disponen de equipos que conectados al tubo
oro traqueal nos permite identificar si este se encuentra en la vía aérea ó por el contrario a nivel
esofágico. Se basan en el principio de detección con un papel químico que cuando entra en contacto con
el CO2 cambia de coloración. Si se torna de color amarillo indica que está en vía aérea y si es color
púrpura está a nivel esofágico.
2. SISTEMAS DE SUMINISTRO DE OXIGENO
Sabemos que los sistemas para administrar oxígeno se dividen en aquellos de alto y de bajo flujo. Los
primeros son aquellos que le aportan al paciente todos sus requerimientos de oxígeno, toda su
“atmósfera” sin necesidad de necesitar ser mezclados con aire ambiente. Habitualmente proporcionan
altas concentraciones de oxígeno y utilizan el sistema venturi para lograr este objetivo. Sin embargo en el
mejor de los casos no permite administrar concentraciones de oxígeno superiores al 80%.
Los sistemas de bajo flujo requieren mezclarse con aire ambiente y la cantidad de oxígeno inspirado va a
dependen de el reservorio anatómico (1/9 del volumen corriente) del patrón respiratorio del paciente y de
la fracción de oxígeno administrada. Es por esto que van a dar concentraciones de oxígeno en muchas
oportunidades impredecibles y habitualmente bajas por lo que no son sistemas para administrar oxígeno
de elección en reanimación donde necesitamos altas concentraciones y además conocer la cantidad de
oxígeno que administramos.
De la misma manera al ser el oxígeno una medicación debe utilizarse y administrarse con precaución.
Idealmente debe ser húmedo y caliente para que evitemos resecar las vías respiratorias y generar un
factor adicional que puede aumentar el trabajo respiratorio.
3. CANULAS ORO Y NASOFARINGEA
Las cánulas Oro faríngeas mantienen la vía aérea permeable, deprimiendo la parte posterior de la lengua.
La técnica de colocación es igual que en el adulto, introduciéndose con la concavidad hacia arriba hasta
que la punta llegue al paladar blando, en cuyo momento se rota 180º y se desliza detrás de la lengua. En
los lactantes pequeños se introduce con la convexidad hacia arriba ayudándose de un baja lenguas para
desplazar la lengua. (Figura 2)

Figura 2. Cánula Orofaringea

Debe utilizarse la del tamaño adecuado según la edad, siendo éste igual a la longitud desde los incisivos
superiores al ángulo mandibular. Los tamaños oscilan entre 4 y 10 cm de longitud. Si se emplea una
cánula demasiado grande o se coloca incorrectamente puede desplazar la lengua hacia atrás y obstruir la
vía aérea, y si es demasiado corta no se conseguirá el fin que se persigue. No debe utilizarse en pacientes
conscientes, ya que puede inducir el vómito con riesgo de aspiración, o laringoespasmo. Es conveniente su
empleo en la ventilación con mascarilla.
Las cánulas Nasofaríngeas (figura 3) pueden ser empleadas en el niño consciente ya que son mejor
toleradas. La longitud apropiada equivale a la distancia entre la punta de la nariz y el trago, existiendo
tamaños entre 12 y 36F. Al colocarse pueden producir lesiones en adenoides o mucosa nasal, dando lugar
a hemorragia y empeoramiento de la obstrucción de la vía aérea. En nuestro medio no se disponen de
este tipo de cánulas comercialmente entonces se han adaptado tubos oro traqueales, los cuales se cortan
de acuerdo a la distancia y el tamaño necesario para cada paciente.

Debe considerarse el uso de estos dos dispositivos siempre que no sea posible mantener adecuadamente
la vía aérea con la maniobra de inclinación de la cabeza-elevación del mentón. De la misma manera
pueden ser útiles para optimizar la oxigenación y ventilación durante la ventilación con presión positiva.
4. INTUBACIÓN OROTRAQUEAL
Cuando otros métodos menos invasivos han fallado en lograr un adecuado control de la vía aérea debe
practicarse la intubación oro traqueal (IOT). Es un método que debe ser practicado por personal
entrenado (médico ó pediatra) que requiere un adecuado conocimiento de la vía aérea del paciente, y
pasos a seguir para que sea exitoso.
Es la mejor técnica para ventilación asistida porque:
a) Garantiza una adecuada ventilación y oxigenación.
b) Aísla la laringe y tráquea de la faringe, evitando la distensión gástrica y disminuyendo el riesgo de
aspiración.
c) Permite la aspiración de secreciones de la vía aérea.
d) Constituye una vía para administración de ciertos fármacos útiles en la RCP.
e) Permite la aplicación de presión positiva al final de la espiración (PEEP).
En la intubación endotraqueal es preciso tener en cuenta que la vía aérea del niño es anatómicamente
diferente de la del adulto como mencionábamos anteriormente. . El máximo estrechamiento de la vía
aérea está a nivel del cricoides, a diferencia del adulto, que está en las cuerdas vocales, por lo que no
deben utilizarse tubos con balón en menores de 8 años. En los niños más pequeños el estrechamiento
circular existente a nivel del cartílago cricoides sirve como balón fisiológico.
Las indicaciones de intubación oro traqueal en reanimación son:
- Inadecuado control del sistema nervioso central de la ventilación
- Obstrucción anatómica ó funcional de la vía aérea
- Trabajo respiratorio excesivo que puede provocar fatiga e insuficiencia respiratoria
 - Necesidad de alta presión inspiratoria máxima o de PEEP para mantener un intercambio gaseosos
alveolar efectivo
- Necesidad de soporte ventilatorio mecánico
- Riesgo de cualquiera de los fenómenos mencionados durante el traslado del paciente.
Cuando decidimos practicar intubación oro traqueal porque se cumplen una ó varias de las indicaciones
mencionadas debemos tener en cuenta que necesitamos un equipo adecuado para monitoreo, para
intubación, personal entrenado y condiciones óptimas para el procedimiento.
Dentro de estos se incluyen:
1. Monitor con trazado electrocardiográfico
2. Oximetro de pulso
3. Mascarillas faciales:
La mascarilla facial permite al reanimador ventilar y oxigenar al paciente y puede ser usada en sujetos con
una vía oro faríngea ó nasofáringea colocada durante la ventilación espontánea, asistida ó controlada. Se
coloca en contacto directo con la cara del paciente proporcionando un sellado hermético, para lo que debe
disponer de una cámara de aire que impide las fugas durante la ventilación. En menores de 6 meses
pueden utilizarse mascarillas redondas y en los mayores de esa edad deben ser triangulares. Se colocan
abarcando desde el puente de la nariz hasta la hendidura de la barbilla, incluyendo boca y nariz. Deben
ser transparentes para poder observar el color de los labios del paciente o si se produce regurgitación
gástrica. La distensión gástrica puede minimizarse aplicando presión en el anillo cricoideo (maniobra de
Sellick), evitando así la posible aspiración pulmonar. Sin embargo hay que considerar que en los lactantes
una compresión excesiva del cricoides puede colapsar la vía aérea. (Figura 4)

4. Dispositivo Bolsa-válvula- mascarilla

Existen diferentes dispositivos para realizar ventilación con presión positiva. En términos generales se
disponen de dos de ellos: los dispositivos no autoinflables (bolsa de anestesia) ó los autoinflables
(conocido comercialmente como ambú).
Las bolsas no autoinflables son los ideales para reanimación por varias razones. Nos permiten administrar
oxígeno al 100%, así como conocer la presión necesaria para obtener una buena expansión pulmonar y
así aproximarnos a determinar la compliance pulmonar y la resistencia de la vía aérea. Sería ideal
utilizarlos con un manómetro que nos informe de la presión que estamos ejerciendo. Se requiere más
experiencia para controlar efectivamente estos dispositivos de ventilación que para controlar la bolsa
autoinflable pues se deben ajustar correctamente la válvula de control de salida y la mascarilla facial para
lograr la ventilación. La otra ventaja de este sistema es que nos permite administrar oxígeno a flujo libre
en el paciente conciente.
Las bolsas autoinflables (figura 5) representan un medio rápido para ventilar a un paciente en una
emergencia y no requiere una fuente de oxígeno. La elasticidad de este sistema permite que se vuelva a
llenar independientemente del flujo de una fuente de gas. Durante la reinsuflación se abre la válvula
suplementaria de gas incorporando aire ambiente u oxígeno suplementario si hay un reservorio de
oxígeno puro. Tiene una válvula reguladora de presión que normalmente se dispara cuando esta supera
los 40 cm de agua lo que lo vuelve una limitante para usar en reanimación ya que en oportunidades se
requieren mayores presiones. Si esto sucede esta válvula se puede ocluir digitalmente. Este dispositivo
suministra aire ambiente (oxígeno al 0.21) a menos que se aporte oxígeno suplementario. En estos casos
si se adapta un reservorio de oxígeno y se une a una fuente óptima del mismo podría llegar a darse
concentraciones cercanas al 90-100%. Si se utiliza sin reservorio las concentraciones que administra
habitualmente no superan el 40%. Se debe utilizar el tamaño adecuado para cada paciente. Las
neonatales deberían tener idealmente una capacidad de 250 a 500 ml, para lactantes de 500 a 1000 ml y
niños mayores y adultos.

5. Tubo Endotraqueal
Los tubos orotraqueales (figura 6) deben ser estériles, desechables y fabricados de cloruro de polivinilo
transparente con un marcador radiopaco. Normalmente tienen una marca negra en su extremo distal que
indica el nivel que debe colocarse a nivel de las cuerdas vocales así como un agujero distal (murphy)
fundamentalmente para evitar atelectasias del lóbulo superior y además para permitir ventilación cuando
se obstruye el orificio principal.
El tamaño del tubo endotraqueal debe ser el apropiado, teniendo preparados además uno de tamaño
superior y otro inferior por si fueran necesarios. Hay distintas formas para estimar el diámetro adecuado a
la edad. Para mayores de un año puede emplearse la siguiente fórmula:
Nº del tubo (diámetro interno) = Edad años (+) 4 / 4 o Edad (+) 16 / 4
Una medida aproximada puede ser utilizar diámetros de tubo endotraqueal iguales al dedo meñique del
niño. Igualmente puede calcularse la profundidad de introducción del tubo oro traqueal multiplicando el
diámetro interno por 3.

Figura 6. Tubo
endotraqueal.

6. SECUENCIA DE INTUBACIÓN RAPIDA

Ya hemos hablado de cada uno de los elementos que necesitamos tener para asegurar la vía aérea de
nuestros pacientes. Ahora hablaremos del procedimiento para lograr obtener y asegurar la vía aérea.
Actualmente se esta hablando de la secuencia de intubación rápida (SIR) como el método de elección para
pacientes críticos y en reanimación cardio-pulmonar. Fundamentalmente consiste en el uso de agentes
farmacológicos para facilitar la intubación de emergencia y reducir los potenciales efectos adversos de la
misma. Estos efectos adversos incluyen dolor, hipertensión, aumento de la presión intracraneana o
intraocular, regurgitación y aspiración del material gástrico, hipoxemia, arritmias, trauma psicológico y
muerte. En consecuencia es una excelente alternativa para asegurar la vía aérea en el paciente crítico. Es
importante recalcar que la SIR NO es lo mismo que la inducción de secuencia rápida utilizada por los
anestesiólogos. Esta última fundamentalmente se utiliza para el control de la vía aérea previo inicio de la
anestesia y considera otras medicaciones y pasos diferentes y se utiliza para asegurar la vía aérea
temporalmente mientras se practica el procedimiento quirúrgico.
Podemos considerar que las indicaciones de SIR son las mismas que para realizar IOT. Las
contraindicaciones relativas de este procedimiento incluirían incapacidad para realizar una VPP adecuada,
edema laríngeo y facial importante (trauma por ejemplo) principalmente así como paro cardiopulmonar en
donde se debe asegurar rápidamente la vía aérea.

La SIR incluye los siguientes pasos:

1. Historia Médica completa: debe ampliarse la historia clínica dirigida al procedimiento que se va a
realizar. Los aspectos a tener en cuenta pueden recordarse con la nemotécnia AMCHO (A= alergias, M=
medicaciones, , C= última comida, H= pasada historia O=origen ó causa de intubación)

2. Preparación: hace referencia en tener un equipo, personal y medicaciones adecuadas para el

procedimiento.

3. Monitoreo: lo que se ha mencionado anteriormente

4. Preoxigenación: fundamentalmente con oxígeno al 100% buscando maximizar la saturación de

oxígeno en la hemoglobina y crear un buen reservorio de oxígeno en los pulmones.

5. Premedicación: consiste en administrar diferentes medicaciones cada una con una indicación especial.
- Atropina: debe aplicarse en todos los menores de 1 años para minimizar los efectos vagales de la
SIR y en menores de 5 años que vayan a recibir succinilcolina así como si el paciente está
bradicardico durante el procedimiento ó se va a administrar ketamina. Dosis: 0.01 a 0.02 mgr/Kg.
(mínimo 0.1 mg, máximo 1 mg)
- Lidocaína: debe administrarse para pacientes con trauma cráneo-encefálico ó status epilépticos en
quienes puede estar aumentada la presión intracranenana para disminuir el efecto sobre el SNC de
la SIR. Dosis: 1 –2 mgr/Kg. EV bolo
- Analgesia: es un aspecto fundamental en la premedicación y debería usarse en TODOS los
pacientes. Los agentes recomendados habitualmente son los opiáceos principalmente morfina y
fentanyl. Este último tiene ventajas y es que también proporciona cierto efecto sedante. Tiene la
limitante de producir “tórax en leño” cuando se aplica muy rápidamente. Dosis: 2-4 mcgr/Kg. EV
fentanyl.

6. Sedación: Debe usarse en todos los pacientes excepto en aquellos con paro cardíaco ó coma profundo.
El sedante ideal es aquel que induce rápidamente disminución de la conciencia, tiene corta duración de
acción con mínimos efectos secundarios. Se disponen de varios grupos farmacológicos como las
benzodiacepinas (midazolam), barbitúricos (tiopental), sedantes hipnóticos no barbitúricos (etomidato),
anestésicos generales (propofol), y agentes disociativos (ketamina). Se recomienda usar cada uno de
acuerdo a cada circunstancia (en su orden) como por ejemplo:
- Normotensión: Midazolam ó etomidato ó tiopental ó propofol
- Hipotensión ó hipovolemia:
• Leve: Etomidato ó ketamina ó midazolam
• Severa: Etomidato ó ketamina
- Trauma Cráneo-encefálico ó estatus epiléptico:
• Normo tensión: tiopental ó propofol ó etomidato
• Hipotensión: etomidato ó bajas dosis de tiopental
- Status Asmático: Ketamina ó midazolam

Agente Dosis Vía Duración Precauciones

Atropina 0.01 –0.02 EV 30 minutos Bradicardia
mgr/Kg. paradójica con
dosis < 0,1
mgr
Fentanyl 2-4 mcgr/kg EV, IM 1-2 horas “tórax leño”,
hipotensión,
puede elevar
PIC
Midazolam 0.05 –0.1 EV,IM,nasal 30-60 min. Depresión
mgr/kg respiratoria –
hipotensión
Diazepam 0.1-0.2 mgr/kg EV 30-90 min Idem
(max 4 mgr)
Thiopental 2-4 mgr/kg EV 5-10 min. Hipotensión,
inotropico (-)
Etomidato 0.2-0.4 mgr/kg EV 10-15 min. Falla
suprarenal y
actividad
mioclónica
Ketamina 1-4 mgr/Kg. EV, IM 30-60 min Aumenta PIC,
PA,
secreciones,
alucinaciones
Propofol 2-3 mgr/kg EV 3-5 min. Dolor aplicar,
Hipotensión
Vecuronio 0.1- 0.2 EV, IM 30-90 min. Mínimo efecto
mgr/kg cardiovascular
Rocuronio 0.6 – 1.2 EV 30 – 60 min Mínimo efecto
mgr/Kg. cardiovascular

7. Presión cricoidea (maniobra sellick)

8. Bloqueo Neuromuscular: existen diferentes alternativas para generarlo. La succinilcolina es una

agente despolarizante de rápido inicio de acción pero con numerosos efectos adversos que prácticamente
restringen su uso en pediatría. Los nuevos agentes no despolarizantes como rocuronio y vecuronio han
ganado cada vez más aceptación por sus mínimos efectos cardiovasculares.

9. Intubación Orotraqueal

10. Evaluación de la intubación: Se debe practicar confirmación primaria y secundaria. La primaria

hace referencia a todos aquellos signos clínicos que sugieren una posición adecuada del TOT (columna de
aire, expansión toráxica simétrica, auscultación de cinco puntos, mejoría de color, saturación) y la
confirmación secundaria hace referencia a métodos complementarios para verificación de esta buena
intubación (oximetría de pulso, detector cualitativo de CO2, Rx de tórax, detector esofágico).

11. Administración de sedantes y paralizantes a largo plazo.

Como se ha descrito la SIR es un procedimiento secuencial, ordenado y dinámico que debe ser ajustado a
las necesidades del paciente, siempre siguiendo los pasos como se mencionaron. NO debe olvidarse que
la condición sin a qua non para que el médico realice este procedimiento es que debe estar debidamente
entrenado en el manejo de la vía aérea Pediátrica con todas las implicaciones que esto conlleva.

INFUSIÓN INTRAÓSEA

Cuando este procedimiento lo lleva a cabo un médico bien adiestrado y experimentado, la infusión
intraósea es un método seguro, sencillo y fiable para administrar líquidos y medicamentos en una
urgencia. Casi todas las soluciones y los medicamentos parenterales recomendados en estas normas
pueden darse por esta vía.

En una urgencia éste procedimiento es la elección si no hay posibilidad de acceso a una vena periférica.
No se necesitan más que uno a dos minutos para colocar un acceso intraóseo. El procedimiento es
doloroso, pero no se requiere ningún anestésico puesto que sólo se usa en situaciones de urgencias
(pacientes en estado de choque o en paro).

INDICACIONES:

4 Asistolia.
4 Choque descompensado.

CONTRAINDICACIONES:

4 Infección en el sitio de punción.

4 Fractura del hueso.
4 Desconocer la técnica.

SITIO DE LA PUNCIÓN:

La primera elección para la punción es la tibia proximal. El sitio para la colocación de la aguja está en la
superficie anteromedial de la tibia, 1-2 cm por debajo de la tuberosidad de la tibia.. Un sitio alternativo es
el fémur distal 2 cm por encima del cóndilo externo.

4 Prepare el equipo necesario:

 Agujas para aspiración de médula ósea o agujas intraóseas calibre 15-18 o si no se tienen
calibre 21. Si no se cuenta con aguja especial se pueden usar agujas hipodérmicas o
mariposas de calibre grande en los niños pequeños.
 Solución antiséptica y gasa estéril para limpiar el sitio.
 Jeringa estéril de 5 ml llena de solución salina normal.
 Equipo venoclisis.
 Guantes estériles.
4 Coloque una almohadilla debajo de la rodilla del niño para que quede flexionada a 30º con el talón
apoyado en la mesa.
4 Seleccione el sitio:
 Primero palpe la tuberosidad tibial.
 Luego ubique el sitio a una distancia de un ancho de dedo por debajo y medial a la tuberosidad
( en este sitio se siente el hueso debajo de la piel)
4 Lávese las manos y colóquese guantes estériles.
4 Limpie la piel sobre el sitio y alrededores con solución antiséptica.
4 Estabilice la tibia proximal con la mano izquierda (esta mano ya no está estéril) aferrando el muslo a
la rodilla encima del sitio de canulación y lateral a él, rodeando la rodilla con los dedos pero no
directamente detrás del sitio de canulación.
4 Palpe nuevamente los puntos de referencia con el guante estéril.
4 Introduzca la aguja con un ángulo de 90º con el bisel hacía el pie. Haga avanzar la aguja con
movimiento suave pero firme de rotación y perforación.
4 Cese de hacer avanzar la aguja cuando sienta una disminución súbita de la resistencia. La aguja debe
quedar fija en el hueso.
4 Retire el mandril.
4 Utilice la jeringa de 5 ml, aspire un mililitro de contenido de médula ósea (tiene aspecto de sangre)
para confirmación y laboratorios.
4 Luego infunda 3 ml de solución salina mientras palpa la zona en busca de alguna fuga bajo la piel, si
no observa ninguna infiltración comience la venoclisis.
4 Aplique los apósitos y asegure la aguja en su lugar.
4 Vigile la venoclisis basándose en la facilidad con la que fluye el líquido y en la respuesta clínica del
paciente.
4 Verifique que la pantorrilla no se hinche durante la venoclisis.
4 Detenga la infusión intraósea tan pronto haya acceso a las venas. En todo caso no debe mantenerse
durante más de 6 horas.

SIGNOS CONFIRMATORIOS:
 1. Pérdida de la resistencia.
2. Aguja fija.
3. Fluye sangre.
4. No aumenta el diámetro de la extremidad.

COMPLICACIONES:

1. Penetración incompleta de la corteza ósea: existen signos que indican que la aguja no está bien
asegurada (Hay infiltración debajo de la piel). Debe introducirse aún más la aguja.
2. Penetración de la corteza ósea posterior (más común): Hay infiltración, la pantorrilla se pone
tensa, estando la aguja bien asegurada. Debe retirarse la aguja y repetir en otro sitio. Puede
evitarse éste error colocando el dedo índice contra la piel para evitar que la guja penetre
demasiado.
3. Obstrucción de la aguja por médula ósea (poco común): Se detiene la venoclisis. Debe enjuagarse
la línea con 5 ml de solución salina normal.
4. Infección: Celulitis en el sitio de la venoclisis, es poco común en venoslisis que duran menos de 24
horas, la osteomielitis es excepcional. Se debe retirar la aguja intraósea a menos que sea
indispensable, brinde cuidado local a la piel e inicie tratamiento antibiótico.
5. Necrosis y desprendimiento de la piel en el sitio de la venoclisis: Ocurre cuando medicamentos
como la adrenalina, el cloruro de calcio o el bicarbonato de sodio pasan a los tejidos. Evítela
infundiendo suavemente y no bajo presión.

LECTURAS RECOMENDADAS
33. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS AND AMERICAN HEART ASSOCIATION. PALS (Pediatric Advanced Life Support): Provider
manual. 2002
34. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS AND AMERICAN HEART ASSOCIATION. PALS: Instructors manual. 2002
35. AMERICAN HEART ASSOCIATION AND AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Reanimación Avanzada Pediátrica. 1997-99
36. AMERICAN HEART ASSOCIATION. Circulation 2000;102 (suppl I): I-1 – 241 American Academy of Pediatrics. Committee on injury and
poison prevention. Firearm injuries affecting the pediatric population. Pediatrics 1992; 89: 788-799
37. LOPEZ-GIL. Laryngeal mask airwayin pediatric practice: a prospective study of skill acquition by anesthesia residents. Anesthesiology. 1996;
84: 807-811
38. BHENDE MS. Evaluation of an end-tidal CO2 detector during pediatric cardiopulmonary resuscitation. Pediatrics. 1995; 95: 395-399
39. LEVINE RL. End-tidal carbon dioxide and outcome of out-of-hospital cardiac arrest. N Eng J Med. 1997; 337: 301-306
40. GOLDSTEIN B. Supercapnia in children: clinical course and outcome. Crit Care Med. 1990; 18: 166-168
41. COTE CJ. Cricothyroid membrane punture: oxigenation and ventilation in a dog model using and intravenous catheter. Crit Care Med. 1988;
16: 615-619
42. WEIL m. .The acute respiratory distress syndrome network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for
acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2000; 342: 1301-1308
43. NEFF CC. Percutaneous transtracheal ventilation: experimental and practical aspects. J Trauma. 1983; 23: 84-90
44. BROWN LH. Can prehospital personnel detect hypoxemia without the aid of pulse oximeters?. Am J Emerg Med. 1996; 14: 43-44
45. MORIKAWA S. Influence of the head-jaw position upon upper airway patency. Anesthesiology. 1991; 22: 265-270
46. TERNDRUP TE. Comparison of infant ventilation methods performed by prehospital personnel. Ann Emerg Med. 1989; 18: 607-
611
47. ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD. Enfermedades prevalentes graves de la infancia. Guía básica para el nivel de referencia
hospitalaria. Noviembre 2001.
48. ANEXO 2
49. RELACION ENTRE EL CODIGO INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – CIE 10
Y CODIGOS DE ENFERMEDADES RELACIONADOS CON LA ESTRATEGIA AIEPI
50.

CODI ENFERMEDADES

Códigos Relacionados con Enfermedad Diarreica

A00.0 CÓLERA DEBIDO A VIBRIO CHOLERAE
A00.1 CÓLERA DEBIDO A VIBRIO CHOLERAE EL TOR
A00.9 CÓLERA SIN ESPECIFICACIÓN
A02.0 GASTROENTERITIS DEBIDO A SALMONELLA ( SALMONELOSIS)
A02.1 SEPTISEMIA DEBIDO A SALMONELLA
A02.2 INFECCIÓN LOCALIZADA DEDIDO A SALMONELLA
A02.8 OTRAS SALMONELLAS
A02.9 SIN ESPECIFICACIÓN INFECCIÓN POR SALMONELLA SAI ( SALMONELOSIS SAI)
A03.0 SHIGELLA DISENTERIAE - INFECCIÓN POR SHIGELLA GRUPO A
A03.1 SHIGELLA FLEXNERI -INFECCIÓN POR SHIGELLA GRUPO B
A03.2 SHIGELLA BODYDII –INFECCIÓN POR SHIGELLA GRUPO C
A03.8 OTRAS SHIGELLOSIS
A03.9 SHIGELLA SIN ESPECIFICACIÓN.
A05.2 INTOXICACIÓN ALIMENTARIA DEBIDO A CLOSTRIDIUM
A07.8 OTRAS ENFERMEDADES INTESTINALES DEBIDAS A PROTOZOARIOS
A07.9 OTRAS ENFERMEDADES INTESTINALES DEBIDAS A PROTOZOARIOS SIN
ESPECIFICACIÓN
A04.4 INFECCIONES INTESTINALES DEBIDAS A ESCHERICHIA COLI
A05.8 OTRAS BACTERIAS ESPECIFICADAS: ENTEROCOLITIS ESTAFILOCOCICA

A04.9 ENTERITIS BACTERIANA SIN ESPECIFICACIÓN

A08.2 ENTERITIS DEBIDAS A VIRUS ESPECIFICADOS: ADENOVIRUS- ENTEROVIRUS
AO9 INFECCIÓN INTESTINAL MAL DEFINIDA: COLITIS ENTERITIS Y
GASTROENTERITIS DE PRESUNTO ORIGEN INFECCIOSO
AO9 INFECCIÓN INTESTINAL MAL DEFINIDA: DIARREA INFECCIOSA
AO9 INFECCIÓN INTESTINAL MAL DEFINIDA: DIARREA DE PRESUNTO ORIGEN
INFECCIOSO
AO4.4 INFECCIÓN POR ESCHERICHA COLI
Códigos Relacionados con Enfermedades Eruptivas
B05.8 SARAMPIÓN CON OTRAS COMPLICACIONES
B05.8 SARAMPIÓN CON COMPLICACIONES NO ESPECIFICADAS
B05.9 SARAMPIÓN SIN MENCIÓN DE COMPLICACIÓN
B08.3 ERITEMA INFECCIOSO
B08.3 ERITEMA INFECCIOSO
B08.8 OTROS EXANTEMAS VÍRICOS
B09 OTROS EXANTEMAS VÍRICOS SIN ESPECIFICACIÓN
Códigos Relacionados con Malaria
B50.9 PALUDISMO POR PLASMODIUM FALCIPARUM (TERCIANA MALIGNA)
B51.9 PALUDISMO POR PLASMODIUM VIVAX (TERCIANA BENIGNA)
B52.9 PALUDISMO POR PLASMODIUM MALARIE (CUARTANA)
B53.0 PALUDISMO POR PLASMODIUM OVALE
B53.8 OTROS TIPOS DE PALUDISMO
B50.9 PALUDISMO MIXTO
B54 PALUDISMO SIN ESPECIFICACIÓN: MALARIA SAI-PALUDISMO SAI
B52.9 PALUDISMO INDUCIDO
B50.8 PALUDISMO: FIEBRE HEMOGLOBINÚRICA
B50.8 OTRAS COMPLICACIONES PERNICIOSAS DEL PALUDISMO
Códigos Relacionados con Fiebre
A50 DENGUE CLÁSICO
A91 DENGUE HEMORRÁGICO
Códigos Relacionados con Parasitosis
B99 OTRAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS Y LAS NO
ESPECIFICADAS
B99 OTRAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS Y LAS NO
ESPECIFICADAS
B99 ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS SIN ESPECIFICACIÓN
Códigos Relacionados con malnutrición
E40 KWASHIORKOR
E41 MARASMO NUTRICIONAL
E43 OTRA DESNUTRICIÓN PROTEINOCALÓRICA GRAVE
E44.0 DESNUTRICIÓN DE GRADO MODERADO
E44.1 DESNUTRICIÓN DE GRADO LEVE
E45 DETENCIÓN DEL DESARROLLO CONSECUTIVO A DESNUTRICIÓN
PROTEINOCALÓRICA
E46 OTRAS FORMAS DE DESNUTRICIÓN PROTEINOCALÓRICA Y LA NO
ESPECIFICADA
E46 OTRAS FORMAS DE DESNUTRICIÓN PROTEINOCALÓRICA SIN ESPECIFICACIÓN
E66.9 OBESIDAD
Códigos Relacionados con Anemia
D50.9 ANEMIAS POR DEFICIENCIA DE HIERRO
D51.0 ANEMIA PERNICIOSA
D51.8 OTRAS ANEMIAS POR DEFICIENCIA DE VITAMINA B12
D52.9 ANEMIA POR DEFICIENCIA DE FOLATOS
D53.1 OTRAS ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS ESPECIFICADAS NO CLASIFICADAS EN
OTRA PARTE
D53.0 ANEMIA POR DEFICIENCIA DE PROTEINAS
D53.8 ANEMIAS ASOCIADAS CON OTRAS DEFICIENCIAS NUTRICIONALES
ESPECIFICADAS
D53.9 OTRAS ANEMIAS POR DEFICIENCIA SIN ESPECIFICACIÓN
D58.0 ESFEROCITOSIS HEREDITARIA
D58.1 ELIPTOCITOSIS HEREDITARIA
D55.1 ANEMIA DEBIDA A TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL GLUTATION
D55.8 OTRAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS DEBIDAS A DEFICIENCIAS ENZIMÁTICAS
D56.8 ANEMIAS HEMOLÍTICAS HEREDITARIAS: TALASANEMIAS
D56.9 ANEMIAS HEMOLÍTICAS HEREDITARIAS: RASGO FALCIHÉMICO
D57.1 ANEMIA FALCIFORME
D58.2 OTRAS HEMOGLOBINOPATÍAS
D58.8 OTRAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS HEREDITARIAS
D58.8 ANEMIAS HEMOLÍTICAS HEREDITARIAS SIN ESPECIFICACIÓN: ANEMIA
HEMOLÍTICA HEREDITARIA SAI
D59.1 ANEMIAS HEMOLÍTICAS AUTOINMUNES
D59.2 ANEMIAS HEMOLÍTICAS NO AUTOINMUNES
D59.6 HEMOGLOBINURIA DEBIDA A HEMOLISIS POR CAUSA EXTERNA
D59.9 ANEMIAS HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS SIN ESPECIFICACIÓN
D61.0 ANEMIA APLÁSTICA CONSTITUCIONAL
D61.8 OTRAS ANEMIAS APLÁSTICAS
D61.9 ANEMIA APLÁSTICA SIN ESPECIFICACIÓN
D64.0 ANEMIA SIDEROBLÁSTICA
D62 ANEMIA POSTHEMORRÁGICA AGUDA
D64.8 OTRAS ANEMIAS ESPECIFICADAS
D64.9 ANEMIA SIN ESPECIFICACIÓN
Códigos Relacionados con Maltrato
OTRAS ALTERACIONES DE LAS FUNCIONES CORPORALES ORIGINADAS POR
FACTORES MENTALES
ALTERACIONES DE LAS FUNCIONES CORPORALES ORIGINADAS POR FACTORES
MENTALES SIN ESPECIFICACIÓN
F51.9 TRASTORNOS CARACTERÍSTICOS DEL SUEÑO
F50.9 OTROS TRASTORNOS Y LOS NO ESPECIFICADOS DEL COMER
F98.0 ENURESIS
F98.1 ENCOPRESIS
F98.8 OTROS SÍNTOMAS O SÍNDROMES ESPECIALES NO CLASIFICADOS EN OTRA
PARTE Y LOS NO ESPECIFICADOS
F43.0 REACCIÓN AGUDA ANTE GRAN TENSIÓN CON PREDOMINIO DE LAS
ALTERACIONES EMOCIONALES
F43.2 OTRAS REACCIONES DE ADAPTACIÓN
F43.9 REACCIÓN DE ADAPTACIÓN SIN ESPECIFICACIÓN
F32.9 TRASTORNO DEPRESIVO NO CLASIFICADO EN OTRA PARTE
F91.1 PERTURBACIÓN INSOCIAL DE LA CONDUCTA EXPRESADA EN FORMA
INDIVIDUAL
F63.9 TRASTRONO CUMPULSIVO DE LA CONDUCTA
F91.8 OTRA PERTURBACIÓN DE LA CONDUCTA NO CLASIFICADA EN OTRA PARTE
Códigos Relacionados con Crecimiento y Desarrollo
F90.8 HIPERCINESIA CON RETARDO DEL DESARROLLO
F90.1 TRASTORNO HIPERCINÉTICO DE LA CONDUCTA
F90.8 OTRO SÍNDROME HIPERCINÉTICO DE LA NIÑEZ
F80.8 TRASTORNO EN EL DESARROLLO DEL LENGUAJE O DEL HABLA
F82 RETARDO MOTOR SELECTIVO
F83 TRASTORNO MIXTO DEL DESARROLLO
F89 OTRO RETARDO SELECTIVO DEL DESARROLLO
F70 RETRASO MENTAL DISCRETO
F71 RETRASO MENTAL MODERADO
F72 RETRASO MENTAL GRAVE
F73 RETRASO MENTAL PROFUNDO
F79 RETRASO MENTAL DE GRADO NO ESPECIFICADO
Códigos Relacionados con Infecciones Respiratorias Superiores
H60.3 OTITIS EXTERNA INFECCIOSA
H60.8 OTRA OTITIS EXTERNA
H61.9 OTROS TRASTORNOS DEL OÍDO EXTERNO
H65.1 OTITIS MEDIA AGUDA NO SUPURATIVA
H65.2 OTITIS MEDIA CRÓNICA SEROSA
H65.3 OTITIS MEDIA CRÓNICA MUCOIDE
H65.4 OTRA OTITIS MEDIA CRÓNICA NO SUPURATIVA Y LA NO ESPECIFICADA
H65.9 OTITIS MEDIA NO SUPURATIVA NO ESPECIFICADA COMO AGUDA NI CRÓNICA
H66.0 OTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA
H66.3 OTITIS MEDIA CRÓNICA SUPURATIVA SIN OTRA ESPECIFICACIÓN
H66.4 OTITIS MEDIA SUPURATIVA SIN OTRA ESPECIFICACIÓN
H66.9 OTITIS MEDIA SIN OTRA ESPECIFICACIÓN
H70.0 MASTOIDITIS AGUDA
H70.8 OTRAS MASTOIDITIS Y AFECCIONES RELACIONADAS
H70.9 MASTOIDITIS NO ESPECIFICADA
H74.1 ENFERMEDAD ADHESIVA DEL OÍDO MEDIO
H74.8 OTROS TRASTRONOS DEL OÍDO MEDIO Y DE LA MASTOIDES
H74.9 OTROS TRASTORNOS DEL OÍDO MEDIO Y DE LA MASTOIDES SIN
ESPECIFICACIÓN
J02.9 FARINGITIS AGUDA
JO3.9 AMIGDALITIS AGUDA
JO4.0 LARINGITIS AGUDA
JO4.1 TRAQUEÍTIS AGUDA
JO4.2 LARINGOTRAQUEÍTIS AGUDA
JO5.1 EPIGLOTITIS AGUDA
JO5.0 LARINGITIS Y TRAQUEÍTIS AGUDAS: CRUP
JO6.0 LARINGOFARINGITIS AGUDA
JO6.8 INFECCIONES AGUDAS DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS SUPERIORES DE
LOCALIZACIÓN MÚLTIPLE O NO ESPECIFICADA: OTRA DE SITIOS MÚLTIPLES
JO6.9 INFECCIONES AGUDAS DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS SUPERIORES DE
LOCALIZACIÓN MÚLTIPLE DE SITIO NO ESPECIFICADO
J39.3 REACCIÓN DE HIPERSENSIBILIDAD DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS SUPERIORES
SITIO NO ESPECIFICADO
J39.8 OTRA ENFERMEDAD Y LA NO ESPECIFICADA DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS
SUPERIORES
Códigos Relacionados con Infecciones Respiratorias Inferiores
J12.0 NEUMONÍA DEBIDA A ADENOVIRUS
J12.1 NEUMONÍA DEBIDA A VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO
J12.2 NEUMONÍA DEBIDA A VIRUS PARAINFLUENZA
J12.8 NEUMONÍA DEBIDA A OTROS VIRUS NO CLASIFICADOS EN OTRA PARTE
J12.9 NEUMONÍA VÍRICA SIN OTRA ESPECIFICACIÓN
NEUMONÍA NEUMOCÓCICA
J15.0 NEUMONÍA DEBIDA A KLEBSIELLA PNEUMONIAE
J15.1 NEUMONÍA DEBIDA A PSEUDOMONAS
J14 NEUMONÍA DEBIDA A HAEMOPHILUS INFLUENZAE
J15.4 NEUMONÍA DEBIDA A ESTREPTOCOCOS
J15.2 NEUMONÍA DEBIDA A ESTAFILOCOCOS
J15.6 NEUMONÍA DEBIDA A OTRAS BACTERIAS ESPECIFICADAS
J15.9 NEUMONÍA BACTERIANA SIN ESPECIFICACIÓN
J16.8 NEUMONÍA DEBIDA A OTRO MICROORGANISMO ESPECIFICADO
B05.2 SARAMPIÓN (0551+)
B25.2 ENFERMEDAD DE INCLUSIONES CITOMEGÁLICAS (4870)
J17.8 NEUMONÍA EN OTRAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS
J18.0 BRONCONEUMONÍA, ORGANISMO CAUSAL NO ESPECIFICADO
J18.8 NEUMONÍA, ORGANISMO CAUSAL NO ESPECIFICADO
J11.0 INFLUENZA CON NEUMONÍA
J11.1 INFLUENZA CON OTRAS MANIFESTACIONES RESPIRATORIAS
J11.8 INFLUENZA CON OTRA MANIFESTACIÓN
J40 BRONQUITIS NO ESPECIFICADA COMO AGUDA NI COMO CRÓNICA
J41.0 BRONQUITIS CRÓNICA SIMPLE
J41.1 BRONQUITIS CRÓNICA MUCUPURULENTA
J44 BRONQUITIS CRÓNICA OBSTRUCTIVA
J42 OTRA BRONQUITIS CRÓNICA
J42 BRONQUITIS CRÓNICA SIN ESPECIFICACIÓN
J67.9 OTRA NEUMONITIS ALÉRGICA
J68.1 EDEMA PULMONAR AGUDO DEBIDO A EMANACIONES Y VAPORES
J69.0 NEUMONITIS DEBIDA A LA ASPIRACIÓN DE ALIMENTO O DE VÓMITO
P25.8 OTRAS AFECCIONES RESPIRATORIAS DEL FETO Y DEL RECIÉN NACIDO:
ENFISEMA INTERSTICIAL Y AFECCIONES AFINES
51.
52.
53.
54.
55. NOTA:
56. Códigos contenidos en la Resolución No. 01895/2001 “Por la cual se adopta para Colombia la
Clasificación Internacional de Enfermedades, Décima revisión” ajustada y complementada.