SOLICITUD DE TURNOS VIA FAX

APELLIDO Y NOMBRES DEL PACIENTE

DNI
FAX DE CENTRAL DE TURNOS
HISTORIA CLINICA
(RECEPCION LAS 24 HS)
OBRA SOCIAL (011) 4308-4021
(011) 4308-3988
N° DE AFILIADO DEL PACIENTE

N° DE AFILIADO DEL TITULAR

TIEMPO ESTIMADO DE
RESPUESTA:
RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA
5 DIAS HABILES
(a partir de la recepcion )
N° DE CUIT DE LA EMPRESA

DOMICILIO

LOCALIDAD INDIQUE SU NUMERO DE FAX PARA RECEPCIONAR LOS TURNOS

TELEFONO FAX : ( )
Indique prefijo de discado nacional

SOLICITO TURNOS PARA:

RESERVADO PARA USO DEL HOSPITAL

FECHA
ESPECIALIDAD MEDICO APROXIMADA SU TURNO ES EL DIA HORA /INSTRUCCIONES
DEL TURNO

IMPORTANTE: *RECUERDE ADJUNTAR LAS ORDENES DE SOBRETURNOS O PEDIDOS DE INTERCONSULTA

SOLICITADOS POR MEDICOS DE NUESTRO HOSPITAL
*EL PACIENTE DEBE CONCURRIR AL HOSPITAL ACOMPAÑADO POR UN ADULTO RESPONSABLE
INSTRUCCIONES PARA ESTUDIOS ESPECIALES
Para todos los casos traer indefectiblemente la orden firmada por el médico

1 (EEG) No damos medicación para dormir a los niños. Por favor:

Todos los niños deben concurrir: a) Con la cabeza limpia y seca. b) Traer toalla y shampoo. c) Estudios de sueño: c.1-Niños menores de 2 años: 4hs sin
dormir al horario del turno. c.2-Niños desde 2 hasta 5 años con 6 horas sin dormir anteriores a las 8 de la mañana. c.3-Niños mayores de 5 años con 8 hs
sin dormir anteriores a las 8 de la mañana. d) Despertarlo 3 horas antes de lo habitual. e) Mantenerlo despierto hasta que le hagan el estudio. f) Traerlo
con 2 horas de ayuno previo a la hora del turno. g) Ante cualquier duda consulte a su médico de cabecera h) Traer algún alimento para desayunar
despues del estudio

2 ELECTROCARDIOGRAMA (ECG) Y /O ECODOPPLER : Traer 2 toallas

3 PREQUIRURGICO : Concurrir 07.30 hs al Laboratorio, Rampa Azul que baja para la extracción de sangre con 6 horas mínimas de ayuno . A las
09:00 hs debe dirigirse al sector Amarillo Rampa que baja ventanilla 3 para la consulta clínica/anestesia

4 HOLTER CARDIACO DE 24 HS: Traer 2 Pilas doble AA Energizer / Duracell

5 ERGOMETRIA : El paciente debe tener 3 hs de ayuno. Traer Peso, Estatura, ropa y calzado deportivo, y ultimos estudios realizados. El paciente no
debe estar cursando un cuadro de resfrio y/o catarro y/o fiebre. Debe tener Ecocardiograma actualizado dentro del año y medio.

FIRMA Y ACLARACION DE PADRE, TUTOR Y/O FAMILIAR SOLICITANTE RESPONSABLE HOSPITAL

(1452F62)