3 c Escarlatina

Concepto
La escarlatina es una infección del tracto respiratorio superior asociada a exantema
característico, causado por una exotoxina pirogénica (toxina eritrogénica) producida por
estreptococo del grupo A (S. pyogenes) en individuos que no tienen anticuerpos
antitoxina. Es una enfermedad menos frecuente y de menor virulencia que en el pasado,
siendo su incidencia de tipo cíclico, dependiendo de la prevalencia de cepas de S.
pyogenes productoras de toxina y del estado inmunitario de la población. Los modos de
transmisión, edad de distribución y otros hallazgos epidemiológicos son similares a los
de la faringoamigdalitis estreptocócica.

Etiopatogenia
La erupción eritematosa difusa que se produce en la escarlatina es el resultado de la
producción de toxina eritrogénica por S. pyogenes, con más frecuencia cuando hay
faringitis, pero también a partir de heridas infectadas (escarlatina quirúrgica). La
identificación de al menos tres tipos inmunológicamente diferentes de toxina productora
de exantema, explica la ocurrencia de diferentes episodios de escarlatina en una misma
persona. La producción de toxina eritrogénica está mediada por mecanismo lisogénico.
El estado inmunológico del individuo determinará el tipo de infección que presentará
después de la exposición a una particular cepa de estreptococo. Así por ejemplo, un
individuo expuesto a un determinado tipo de cepa de estreptococo del grupo A,
productor de toxina eritrogénica, que tiene inmunidad antibacteriana frente a este tipo
de cepa, independientemente de si tiene o no inmunidad frente a la toxina, no presentará
enfermedad clínica. Cuando la inmunidad antibacteriana frente dicha cepa está ausente,
pero la inmunidad antitoxina está presente, el individuo puede desarrollar una
faringoamigdalitis estreptocócica. Finalmente, si el individuo no tiene inmunidad
antibacteriana ni antitoxina, puede desarrollarse la escarlatina.

Clínica
El periodo de incubación de la escarlatina es de 2 a 4 días con un rango de 1 a 7 días. La
enfermedad se inicia más o menos de forma súbita con fiebre, vómitos, odinofagia y
síntomas constitucionales como cefalea, escalofríos y malestar general. Al cabo de 12 a
48 horas aparece el exantema característico. Algunos pacientes asocian dolor abdominal
que, junto con los vómitos, en ocasiones puede hacer pensar en un abdomen agudo. En
los casos típicos la fiebre puede ser alta (hasta 39,4 ºC) y alcanza el pico máximo hacia
el segundo día, para después disminuir gradualmente hasta los 5 ó 6 días. Los casos más
leves, frecuentes en el momento actual, la temperatura puede ser más baja (por debajo
de 38,3 ºC) o incluso normal. La fiebre habitualmente cede de forma rápida en las 24h
de iniciado el tratamiento antibiótico. Las lesiones en faringe, amígdalas, paladar y
lengua constituyen el enantema característico de dicha enfermedad. La faringe muestra
congestión y eritema. Las amígdalas están aumentadas de tamaño, edematosas,
eritematosas y cubiertas por un exudado parcheado, en grado variable dependiendo de la
intensidad del cuadro. La úvula y el margen libre del paladar blando están edematosos y

1
eritematosos. El paladar presenta a menudo lesiones puntiformes eritematosas que
pueden volverse petequiales (imagen 3).

La lengua sufre cambios a lo largo de la enfermedad. Durante los primeros 2 días el

dorso de la lengua es blanquecino y la punta y los bordes eritematosos. A medida que
las papilas se vuelven edematosas y eritematosas, éstas sobresalen de la capa
blanquecina del dorso de la lengua, denominándose lengua blanquecina aframbuesada.
Hacia el 4º ó 5º día la capa blanquecina de la lengua desaparece, entonces la lengua roja
con papilas prominentes pasa a denominarse lengua roja aframbuesada. El exantema
cutáneo aparece en las primeras 12 horas del inicio de la enfermedad, aunque puede
retrasarse hasta 2 días. El exantema es una erupción micropapulosa, puntiforme y
eritematosa que se blanquea a la presión. La piel tiene un tacto rugoso, similar al “papel
de lija”. El exantema de la escarlatina parece una quemadura solar con “piel de gallina”.
Se inicia en cabeza y cuello, pero se generaliza rápidamente en 24 horas. La cara está
eritematosa, excepto el área alrededor de la boca que es más pálida. Es más intenso en
los surcos cutáneos de axila, ingles y en áreas de presión, como puede ser la región
glútea. A nivel de los pliegues, especialmente el pliegue antecubital, el exantema puede
ser más pigmentado o petequial, configurando líneas transversas (signo de Pastia) que
persiste hasta algún día después de desaparecer el exantema. Finalmente con la
desaparición del exantema aparece descamación cutánea, muy característica en la
escarlatina. Su extensión y duración son directamente proporcionales a la intensidad del
exantema. Se inicia en cara, sigue en tronco y finalmente acaba en las extremidades. En
el tronco es de tipo furfuráceo y en las extremidades es de tipo laminar. En los casos
severos puede formarse un verdadero molde epidérmico en los dedos de manos o pies.
En ocasiones, la descamación característica sirve para un diagnóstico retrospectivo.

Diagnóstico
El diagnóstico se basa en la clínica. Los exámenes complementarios de laboratorio
pueden ayudar en caso de duda, pero son inespecíficos. En general existe leucocitosis
con neutrofilia, a veces eosinofilia y elevación de proteína C reactiva. La confirmación
etiológica se basa en el aislamiento del estreptococo en faringe, aunque su presencia no
necesariamente implica infección, dado que pueden existir un 10-20% de niños
portadores sanos. La detección rápida por enzima-inmuno-análisis (EIA) de
polisacáridos de S. pyogenes a partir de frotis faríngeo, tiene una especificidad elevada
(> 95%) y una sensibilidad entre 75 y 85%. En caso de positividad no haría falta realizar
el cultivo faríngeo de confirmación, aunque tal como hemos comentado anteriormente,
tampoco diferencia un estado de colonización de una infección.

Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial se realizará principalmente con otras entidades que cursan
con fiebre y exantema de características escarlatiniformes. La escarlatina producida por
toxina estafilocócica, en la que no hay amigdalitis ni el enantema característico de la
escarlatina estreptocócica. También con el síndrome de piel escaldada estafilocócico y
el síndrome de shock tóxico estafilocócico. Otra entidad es la infección por
Arcanobacterium haemolyticum, que es más frecuente en adolescentes, cursa también
con faringoamigdalitis, pudiendo aparecer exantema, aunque éste es de inicio en partes
distales y puede presentar prurito. La enfermedad de Kawasaki con las lesiones

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linguales y el exantema puede también confundirse con una escarlatina, no obstante la
presencia de conjuntivitis seca, aumento importante de reactantes de fase aguda y la
duración superior de la fiebre (> 5 días) suelen ser datos que la diferencian de la
escarlatina. Infecciones víricas, como por ejemplo enterovirus, mononucleosis,
sarampión o rubéola pueden también generar dudas en cuanto al tipo de exantema.
Finalmente, las toxicodermias medicamentosas pueden presentar exantema
escarlatiniforme.

Evolución
El pronóstico de los pacientes con escarlatina o infecciones no complicadas de vías
respiratorias altas de etiología estreptocócica correctamente tratados es excelente. No
obstante, hemos de tener presente que pueden presentarse las complicaciones que puede
ocasionar la infección por estreptococo del grupo A. Las complicaciones precoces
suelen ser por extensión de la infección estreptocócica, en forma de adenitis cervical,
otitis media aguda, sinusitis y complicaciones supurativas locales a nivel
faringoamigdalar. La bronco-neumonía es una complicación rara. Las complicaciones
tardías, no supurativas, son la fiebre reumática y la glomerulonefritis aguda post-
estreptocócica que pueden aparecer después de un intervalo libre tras la infección inicial
de 1 a 3 semanas.

Tratamiento
El tratamiento de la escarlatina es el mismo que para la faringoamigdalitis aguda
estreptocócica. En la mayoría de ocasiones el diagnóstico se basará exclusivamente en
los datos clínicos y seguidamente se iniciará el tratamiento antibiótico. En los casos en
que se ha practicado cultivo o detección rápida del antígeno de estreptococo A, si existe
alta sospecha de infección estreptocócica se iniciará tratamiento antibiótico y si el
resultado de las pruebas es negativo se suspenderá.

Teniendo en cuenta que S. pyogenes mantiene 100% de sensibilidad a penicilina, este

antibiótico sigue siendo el de elección. Con frecuencia se utiliza amoxicilina por su
mejor tolerancia por vía oral. Otros antibióticos se han demostrado igualmente útiles,
como son cefalosporinas, macrólidos y clindamicina. Los macrólidos se utilizan como
alternativa en los pacientes con alergia con hipersensibilidad inmediata a penicilina.
Teniendo en cuenta que existen entre un 20 y 30% de cepas resistentes a los macrólidos
y dado que un porcentaje de ellas muestran fenotipo M de resistencia, los macrólidos de
16 átomos como la josamicina y la diacetil-dimecamicina, tendrían ventaja sobre los
otros macrólidos. Las cefalosporinas de primera generación se reservan para los casos
de pacientes con alergia a penicilina que no muestran hipersensibilidad de tipo
inmediato (no anafiláctica).

La dosis de penicilina oral es de 250 mg/12h durante 10 días para niños y 500 mg/12h
durante 10 días para adultos. La amoxicilina a 45 mg/kg/día en dos dosis al día, durante
10 días, se ha demostrado igual de eficaz. La penicilina G benzatina por vía
intramuscular es una alternativa en pacientes que no toleren 27 kg), dosis única≤ la vía
oral, con dosis de 6.0 x 105 U (pacientes con peso y 1.2 x 106 U (pacientes con peso >
27 kg), dosis única. En pacientes con alergia de tipo no anafiláctico podemos utilizar
cefadroxilo vía oral a 30 mg/kg/día en dos dosis al día, durante 10 días y en pacientes

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con alergia de tipo anafiláctico josamicina 50 mg/kg/día en 2 dosis al día, durante 10
días.

Prevención
La única indicación específica para el uso a largo plazo de antibióticos para prevenir la
infección estreptocócica es para los pacientes con historia de fiebre reumática o
valvulopatía reumática. El riesgo de fiebre reumática puede virtualmente eliminarse con
un adecuado tratamiento del cuadro de infección aguda estreptocócica. La efectividad
del tratamiento antibiótico para prevenir la glomerulonefritis aguda postestreptocócica
no está bien establecida.

Los niños con escarlatina no pueden volver a la escuela hasta transcurridas 24h del
inicio del tratamiento antibiótico para evitar contagio a otros niños.

Bibliografía
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Practice of Pediatric Infectious Diseases. 3rd ed. Churchill Livingstone, Philadelphia,
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Práctica. 6ª ed (versión en español). Elsevier, Madrid, 2006: 729-746.

Enfermedad actual
Niño de 6 años que consulta en el Servicio de Urgencias por fiebre, dolor en la
extremidad inferior derecha y afectación del estado general de 12 horas de evolución.

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A su ingreso las constantes muestran taquicardia 140 x’, TA 95/65 y temperatura:
38,5ºC axilar, 39,5ºC rectal. La perfusión periférica muestra un tiempo de relleno
capilar (TRC) de 3 segundos. A nivel cutáneo se aprecia un tenue exantema
maculopapuloso en tronco y extremidades. Se decide solicitar analítica sanguínea y se
mantiene en observación en Urgencias. En el curso de la hora siguiente al ingreso se
observa la aparición de elementos petequiales sobre el exantema maculopapuloso y se
recibe la analítica sanguínea en la que destaca cifra de leucocitos: 14.800/mL, 85%
neutrófilos, 6% de bandas y 9% linfocitos, plaquetas 145.000/mL, t.protrombina 67%,
t.cefalina 43 seg (control 29 seg), fibrinógeno 5 g/l (vn 1,5-3,5), dímero-D: 8 μg/ml (vn
< 0,5) y proteína C reactiva 145 mg/L (vn < 3).

Hallazgos clínicos
Tutor

1. 1Pequeña mancha de color rojo-violáceo, de morfología lineal, que no

desaparece a la presión y por lo tanto de naturaleza hemorrágica, sobre una base
macular, compatible con petequia.
2. 2Mancha de color rojo-violáceo, de morfología irregular y tamaño entre 0,5 y 1
cm, sobre base macular, que no desaparece a la presión (hemorrágica),
compatible con equimosis.
3. 3Exantema maculopapuloso, con elementos de pequeño tamaño, de distribución
irregular, insinuándose en el centro de ellos pequeños elementos petequiales.
4. 4Exantema maculopapuloso con elementos petequiales y equimóticos de
distribución irregular y de forma generalizada, compatible con púrpura petequial
y equimótica de tipo inflamatorio/vasculítico.

Diagnóstico
• Exantema petequial-equimótico de causa infecciosa. Sepsis meningocócica.

Comentarios

En un niño que consulta por fiebre de pocas horas de evolución, afectación del estado
general y se ha quejado de dolor a nivel de una extremidad, debemos pensar que puede
tener una enfermedad grave y especialmente si constatamos un exantema
maculopapuloso que al poco rato se transforma en petequial. En nuestro medio mientras
no se demuestre lo contrario es una infección meningocócica y por lo tanto hemos de
instaurar tratamiento de forma inmediata.

El exantema inicialmente puede ser maculopapular, pero seguidamente aparecen

elementos petequiales, que al inicio pueden estar en regiones menos visibles como
axilas, ingles o zonas declives y que por lo tanto hemos de buscar (muy importante la
exploración cutánea exhaustiva de un niño con fiebre sin foco). A medida que la
enfermedad progresa pueden aparecer áreas equimóticas y áreas de necrosis tisular,
especialmente en zonas distales, donde la perfusión periférica es peor.
Desgraciadamente hay algunas formas de infección meningocócica que son fulminantes,
donde la progresión del exantema es muy rápida, así como la evolución a shock séptico
y fracaso multiorgánico.

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Enfermedad actual
Niño de 10 años que consulta por fiebre y exantema de 3 días de evolución.

Hace 14 días, mientras estaba de colonias en una granja en la comarca de Osona durante
la primera quincena de julio, notó que algo le picaba a nivel de la región lateral
izquierda del tórax, quedándo posteriormente una lesión costrosa.

Hace 3 días inicia cuadro de fiebre, en algún momento alta, acompañada de malestar
general y mialgias. Pocas horas antes de consultar notan aparición de exantema en
extremidades, motivo por el que consultan en Urgencias.

Se le practica analítica sanguínea que muestra leucocitosis (13.500/mL) con neutrofilia,

aumento de PCR (54 mg/L) y ligera elevación de transaminasas (AST: 98 U/L; ALT
135 U/L).

Hallazgos clínicos
Tutor

1. 1Lesión cutánea muy discretamente elevada en la parte central, menor de 1 cm

de tamaño de coloración eritematosa, compatible con lesión maculopapular.
2. 2Exantema maculopapular generalizado de pocos elementos, con afectación
predominante de extremidades y tronco.
3. 3Lesión ulcerada recubierta por una escara negra, rodeada de un halo
eritematoso, compatible con mancha negra por picadura de garrapata.

Diagnóstico
• Mancha negra. Exantema maculopapuloso. Fiebre botonosa mediterránea.

Comentarios

En nuestro medio, especialmente en épocas estivales, un paciente que presenta fiebre,

exantema maculopapuloso y mancha negra, podemos orientar a una fiebre botonosa
mediterránea.

No todos los pacientes van a referir el antecedente de una picadura de garrapata dado
que ésta puede ser indolora y pasar desapercibida. Cuando exploramos un enfermo con
fiebre y exantema maculopapuloso, especialmente en época estival, debemos buscar la
mancha negra y si son niños puede estar a nivel del cuero cabelludo o en la región
retroauricular. Importante preguntar por los antecedentes epidemiológicos (muchos
pacientes han tenido contacto con perros o han estado en un medio rural con animales).

Aunque en la imagen no lo podemos constatar, si el exantema además afecta a palmas y

plantas, junto con la presencia de mancha negra y los datos epidemiológicos, podemos
decir con muy alta probabilidad que el paciente sufre una fiebre botonosa mediterránea

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y entonces procederemos a la práctica de serología para confirmar el diagnóstico e
iniciaremos tratamiento con tetraciclinas o un macrólido.

Enfermedad actual
Niño de 4 años que consulta por fiebre, vómitos y aparición de exantema generalizado
de 3 días de evolución.

No presenta antecedentes previos de interés, salvo un episodio de amigdalitis a los 3

años por lo que recibió antibiótico.

Hace 3 días inicia cuadro de fiebre termometrada de 38,5 ºC axilar, que se acompaña de
algún vómito esporádico y discreto dolor abdominal. A las 36 horas de iniciada la fiebre
aparece exantema en cara que se generaliza en las horas siguientes, motivo por el que
consultan.

En la consulta se le practica exploración física que muestra fiebre de 38 ºC axilar,

exantema en cara, tronco y extremidades y se constata faringoamigdalitis aguda
exudativa, por lo que se obtiene una muestra de frotis faríngeo para cultivo.

Hallazgos clínicos
Tutor

1. 1Erupción micropapulosa, eritematosa, confluente, de tacto rugoso (“papel de

lija”), compatible con exantema escarlatiniforme.
2. 2Aumento de intensidad del exantema a nivel del pliegue antecubital,
insunuando la formación de líneas transversas de color más oscuro (Signo de
Pastia).

Diagnóstico
• Escarlatina. Infección por S. Pyogenes.

Comentarios

La escarlatina de origen respiratorio, es decir, la que aparece a partir de una infección

estreptocócica a nivel faringoamigdalar, se da en niños a partir de los 2-3 años y hasta la
etapa escolar. A menudo se presenta en forma de brotes a nivel de la escuela, donde el
contagio es más probable.

Los casos que vemos en la actualidad suelen cursar con fiebre no alta y relativo buen
estado general. La presencia del exantema característico, como de “quemadura solar con
piel de gallina”, la faringoamigdalitis (a menudo con exudado), enantema en paladar y
lengua aframbuesada son diagnósticos de escarlatina, y especialmente si existen
antecedentes epidemiológicos de otros casos en la escuela.

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Sólo en casos de duda es necesario confirmar el diágnostico con la práctica de un frotis
faríngeo para detección rápida del antígeno del estreptococo A o bien cultivo.
Seguidamente se iniciará tratamiento con penicilina o amoxicilina vía oral durante 10
días. A las 24 horas dejará de ser contagioso y advertiremos a los padres que es muy
probable que aparezca descamación cutánea.