Приложение № 1

к приказу Федеральной службы

по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 5 апреля 2007 г. № 204
(в ред. от 27 марта 2008 г.)

Расчет
платы за негативное воздействие на окружающую среду
за квартал 20 г.

Стр
. Вид документа: первичный корректирующий / (нужное отметить знаком V)
1
2 Расчет представляется:
в
(наименование территориального органа Ростехнадзора)

3 Наименование организации:
4 Фамилия, Имя, Отчество иностранного физического лица:
5 Адрес организации, иностранного физического лица:

6 Код города и номер контактного телефона:

7 ИНН организации, иностранного физического лица

8 КПП организации

с приложением подтверждающих
9 Данный расчет составлен на страницах листах
документов или их копий на
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем Расчете, подтверждаю:
Для организации:
10 Руководитель организации:
(фамилия, имя, отчество)

2 0 г.
(подпись) цифрами: день, месяц, год
Руководитель обособленного подразделения организации
(по доверенности)
(фамилия, имя, отчество)

2 0 г.
(реквизиты доверенности, подпись) цифрами: день, месяц, год
11 Главный бухгалтер:
(фамилия, имя, отчество)

2 0 г.
(подпись) цифрами: день, месяц, год
Бухгалтер обособленного подразделения организации
(по доверенности)
(фамилия, имя, отчество)

2 0 г.
(реквизиты доверенности, подпись) цифрами: день, месяц, год
12 Иностранное физическое лицо:
(фамилия, имя, отчество)

2 0 г.
(подпись) цифрами: день, месяц, год

13 М. П.

заполняется работником территориального органа Ростехнадзора

14 Расчет представлен: 2 0
цифрами: день, месяц, год

15 уполномоченным представителем по почте на страницах.

(нужное отметить знаком Х)
Зарегистрирован за №
16
(фамилия, и., о. и должность работника территориального органа Ростехнадзора) (подпись)
 Страница №

Расчет суммы платежа, подлежащей уплате в бюджет

Код
Показатели строки Значения показателей

Код бюджетной классификации 010

Код по ОКАТО 020

Сумма платежа, исчисленная без

учета льгот и зачетов, всего (030=031+ 030
032+033+034+035+036+037+038+039)

в том числе:

плата за выбросы от стационарного

031
объекта в пределах ПДВ

плата за выбросы от стационарного

032
объекта в пределах ВСВ

плата за сверхлимитные выбросы

033
от стационарного объекта

плата за выбросы от передвижного

034
объекта

плата за сбросы загрязняющих

035
веществ в пределах ПДС

плата за сбросы загрязняющих

036
веществ в пределах ВСС

плата за сверхлимитные сбросы

037
загрязняющих веществ

плата за размещение отходов

038
в пределах установленных лимитов

плата за сверхлимитное размещение

039
отходов

Сумма средств на выполнение

природоохранных мероприятий, 040
принимаемая к зачету в счет платы

Сумма льгот организациям социальной

и культурной сферы, а также
организациям, финансируемым
050
из федерального бюджета Российской
Федерации, бюджетов субъектов
Российской Федерации

Сумма льгот организациям,

сбрасывающим загрязняющие вещества
060
из системы канализации населенных
пунктов в водные объекты

Сумма платежа, подлежащая уплате 070

в бюджет (070=030–040–050–060)

Достоверность и полноту сведений, указанных на этой странице, подтверждаю

(подпись) цифрами: день, месяц, год

 Страница №

Расчет суммы платы по объекту негативного воздействия

Раздел 1. Выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух стационарными объектами

Разрешение на выброс от № Срок действия

по производственной территории по хозяйствующему субъекту в целом

Адрес фактического местонахождения хозяйствующего

субъекта или отдельной производственной территории

№ Наим. вещества Един. Установлены Фактический В том числе: Норматив платы, Коэф. Коэф. Доп. Доп. Коэф., Сумма платы за: Сумма
п/п измер. выброс руб./тонну к нормативу экол. коэф. 2 коэф. учит. платы,
ПДВ ВСВ загрязняющего ПДВ ВСВ сверх- ПДВ ВСВ платы в преде- знач. 1.2 инфл. ПДВ ВСВ сверх- всего
вещества, лим. лах установ. лим.
всего, тонн выброс лимита выброс
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
Итого: Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х
 Страница №

Расчет суммы платы по объекту негативного воздействия

Раздел 2. Выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух передвижными объектами

код ОКАТО

№ Вид топлива Фактическое количество Единица Норматив платы, Коэф. экол. Допол. Допол. Коэф., учит. Сумма платы,
п/п израсх. топлива, тонн измерения руб./тонну, значимости коэффициент 2 коэффициент 1,2 инфляцию всего, руб.
тыс. куб. метров
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Итого: Х Х Х Х Х Х Х
 Страница №

Расчет суммы платы по объекту негативного воздействия

Раздел 3. Сбросы загрязняющих веществ в водные объекты

Разрешение на сброс от № Срок действия

по производственной территории по каждому выпуску

(при неорганизованном сбросе)

Адрес фактического местонахождения выпуска

или производственной территории

№ Наим. Установлены, Фактический В том числе, тонн Норматив платы, Коэф. Коэф. Доп. Коэф. Коэф. Сумма платы (руб.) за: Сумма
п/п загрязняющего тонн сброс загрязня- руб./тонну к нормативу экол. коэф. 2 для учит. платы,
вещества ПДС ВСС ющего вещества ПДС ВСС сверх- ПДС ВСС платы в преде- знач. взвешен. инфл. ПДС ВСС сверх- всего, руб.
в водные лим. лах установ. веществ лим.
объекты, тонн сброс лимита сброс
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
Итого: Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х
 Расчет суммы платы по объекту негативного воздействия
Раздел 4. Размещение отходов производства и потребления
Лимит на размещение отходов от №
Регистрационный номер объекта негативного воздействия
(в случае его присвоения)
Наименование объекта негативного воздействия
Адрес фактического местонахождения объекта
негативного воздействия
Характеристика объекта размещения отходов Находится в пределах промышленной зоны Находится за пределами промышленной зоны
источника негативного воздействия источника негативного воздействия

Является специализированным полигоном Не является специализированным полигоном

(промышленной площадкой), оборудованным (промышленной площадкой), оборудованным
в соответствии с установленными требованиями в соответствии с установленными требованиями
№ Наим. отхода Код Еди- Класс установлен- факт. масса факт. масса движение отходов, образованных в отчетном периоде
п/п по ница опас. ный лимит отходов, отходов, образовалось поступления использовано обезврежено передано передано другим
ФККО изме- для на размеще- кот. размещ. кот. размещ. за отчетный отходов из дру- (утилиз-но) в отчетном пери- другим организациям
рения окруж. ние отходов собствен-ком собственником период в собств. гих организаций, в отчетном пери- оде, в том числе организациям для размещения
среды с начала года с начала года производстве в том числе оде, в том числе с привлечением с переходом (при наличии
нарастающим нарастающим с переходом права с привлечением специализирован- права договора о конеч-
итогом в пред. итогом сверх собственности в специализ-ных ных организаций собственности ном размещении
уст. лимита устан. лимита отчетном периоде организаций отходов)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Итого: Х Х Х Х х х х х х х
 Страница №

Раздел 4. Размещение отходов производства и потребления, лист 2

размещено в том числе: масса отходов, Норматив Коэф. к норма- Коэф. Доп. Коэф., Коэф. места Сумма платы: за разм. отходов Сумма платы,
в отчетном в пред. сверх кот. были фактич. платы тиву платы экол. коэф. 2 учит. расп. объекта в пред. сверх всего:
периоде устан. устан. исп-ны (утил-ны) за размещение за размещение знач. инфл. разм. отходов устан. устан.
лимита лимита в теч. 3 л. с отходов в пред. отходов в пред. лимита лимита
момента размещ-я устан. лимита, устан. лимита
в собств. произв. руб./тонн
или перед-х
для исп.-я
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
Х Х Х х х х х х х х