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MONOGRAFIA APENDICITIS

Luis Enrique Verduzco Mercado


Estudiante de Medicina
Universidad Xochicalco

1
INDICE

Anatomía…………………………………………………………………………………………………………………………..2

Definición………………………………………………………………………………………………………………………….2

Marco histórico…………………………………………………………………………………………………………………2

Patogenia………………………………………………………………………………………………………………………….3

Consideraciones generales………………………………………………………………………………………………..3

Bases para el diagnostico…………………………………………………………………………………………………..4

Datos clínicos…………………………………………………………………………………………………………………….4

Diagnostico……………………………………………………………………………………………………………………….7

Diagnostico diferencial………………………………………………………………………………………………………7

Complicaciones………………………………………………………………………………………………………………….8

Tratamiento……………………………………………………………………………………………………………………...9

Pronostico………………………………………………………………………………………………………………….……10

Bibliografía……………………………………………….……………………………………………………………………..11

2
APENDICITIS

Anatomía ¹ ²
El apéndice cecal es una prolongación del ciego, implantada a
dos o tres centímetros por debajo de la válvula ileocecal,
exactamente en la convergencia de las tres bandas
longitudinales del intestino grueso. Tiene la forma de un
cilindro más o menos flexuoso y delgado cuya cavidad se abre
en el ciego. Su longitud media varia en el adulto entre 9 y 10
centímetros.

El apéndice no es totalmente fijo, por el contrario, al estar dotado de un mesenterio


propio, presenta una gran variedad de posibles posiciones con respecto al ciego y la
cavidad abdominal. Estas diversas posiciones tienen gran interés clínico, ya que permiten
conocer las distintas áreas en las que pueden reflejarse los síntomas de su inflamación, así
como orientar al cirujano en su búsqueda dentro de la cavidad abdominal. Las posiciones
posibles y sus denominaciones son las siguientes:
 XI: Paracolico.
 XII: Retrocecal.
 II: Mesoceliaco.
 IV: Pelviano.
 VI: Medioinguinal.

La constitución de la pared del apéndice es similar a


la del intestino delgado: mucosa, submucosa,
muscular y serosa (peritoneo visceral). La función
del apéndice humano es desconocida.

Definición ³
La apendicitis es una inflamación del apéndice vermiforme.

Marco histórico ²
En el año 1886, Reginal Fitz, profesor de la Universidad de Harvard, EEUU,
introdujo el término apendicitis aguda para señalar a la inflamación del apéndice
vermiforme, aconsejando a los cirujanos la operación urgente. Antes de Fitz, a los
síntomas dolorosos localizados en la fosa iliaca derecha y a sus muy graves consecuencias,
se les conocía como tiflitis (inflamación del ciego) o peritiflitis (inflamación alrededor del
ciego). 3
Patogenia ⁴
Desde hace mucho tiempo se tenía la idea de que el factor
patógeno fundamental es la
obstrucción de la luz. Sin
embargo, si bien es cierto
que esta es una causa
etiológica de apendicitis,
solo representa del 30% al
40% de los casos, y esta se
debe principalmente a fecalitos producidos
por acumulación y espesamiento de la materia fecal alrededor de las fibras vegetales; en
la mayoría, el acontecimiento inicial es la ulceración de la mucosa. No se conoce con
exactitud la causa de dicha ulceración, pero se ha propuesto una etiología vírica. Se ha
sugerido también que se deba a una infección por Yersenia, ya que hasta en 30% de los
casos de apendicitis comprobada existe un elevado titulo de fijación del complemento.

El aumento de los folículos linfoides causado por infecciones víricas, bario concentrado,
gusanos o tumores también pueden ocluir la luz. La secreción de moco distiende el
órgano, que solo tiene la capacidad de 0.1 a 0.2 mililitros, elevando la presión intraluminar
a cifras de hasta 60 cmH₂O. Las bacterias luminales se multiplican e invaden la pared del
apéndice a medida que el aumento de la presión intraluminal produce congestión venosa
y posterior afección arterial. Por último, ocurren gangrena y perforación. Si el proceso
evoluciona con lentitud, los órganos adyacentes, como el íleon terminal, el ciego o el
epiplón pueden cubrir el apéndice, con lo que se desarrolla un obseso localizado, mientras
que si el avance es rápido la alteración vascular puede provocar una perforación con
acceso libre a la cavidad peritoneal. La posterior rotura de un absceso apendicular
primario puede producir fistulas entre apéndice y la vejiga, el intestino delgado, el
sigmoides o el ciego. En ocasiones la apendicitis aguda es la primera manifestación de la
enfermedad de Crohn.

Consideraciones generales ⁵
Aunque la apendicitis aguda es la enfermedad más frecuente del apéndice, hay
otros posibles trastornos patológicos que lo afectan, como cuerpos extraños deglutidos,
oxiuros, fecalitos, carcinoides, cáncer, adenomas vellosos y divertículos.

Con la excepción de la hernias, la apendicitis aguda es la causa más frecuente en


Estados Unidos de un ataque de dolor abdominal agudo y grave que requiere operación,
de hecho, es la urgencia quirúrgica abdominal más común, la cual afecta a cerca de 10%
de la población. Se presenta de manera ordinaria entre los 10 y los 30 años de edad.
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Bases para el diagnostico ⁶


 Tempranamente: dolor periumbilical. Posteriormente: Dolor espontaneo en fosa
iliaca derecha.
 Anorexia, nauseas y vómitos, estreñimiento.
 Hiperestesia a la palpación o rigidez localizada en el punto de McBurney.
 Febrícula y leucocitosis.

Datos clínicos ⁴

Signos & síntomas


La historia y la sucesión de los síntomas son las características diagnósticas más
importantes en la apendicitis. El síntoma inicial es casi siempre dolor abdominal de tipo
visceral, secundario a las contracciones del apéndice o a la distensión de su luz. Suele
estar mas localizado en las regiones periumbilical o epigástrica y a menudo va
acompañado de urgencia de defecar o expulsar gases, aunque ninguna de ambas cosas lo
alivia. Este dolor visceral es leve, a menudo cólico, y rara vez de naturaleza catastrófica;
suele persistir 4 a 6 horas y puede no ser percibido por personas estoicas o por algunos
pacientes mientras están durmiendo. A medida que la inflamación se extiende a la
superficie peritoneal parietal, el dolor se hace
somático, constante y más intenso. Se agrava con
el movimiento o la tos, y suele localizarse en la
fosa ilíaca derecha. La anorexia es casi universal;
un paciente hambriento no tiene apendicitis
aguda. En 50 a 60% de los casos hay náuseas y
vómitos, aunque éstos suelen cesar de manera
espontánea. Es extraordinariamente raro que el
enfermo tenga náuseas y vómitos antes de que
aparezca el dolor. Las alteraciones del ritmo
intestinal tienen escaso valor diagnóstico, ya que
casi no se observan, si bien la de diarrea causada
por una inflamación apendicular cercana al
sigmoides puede provocar importantes dificultades
diagnósticas. Si el apéndice está cerca de la vejiga
pueden presentarse polaquiuria y disuria. La
sucesión típica de los síntomas (dolor periumbilical
mal localizado seguido de náuseas y vómitos con
ulterior emigración del dolor a la fosa ilíaca
derecha) sólo se observa en 50 a 60% de los
pacientes.

Los datos físicos varían según la evolución de la enfermedad y la localización del


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apéndice, que puede estar situado profundamente en el saco de Douglas; en la fosa ilíaca
derecha, asociado a peritoneo, ciego o intestino delgado; en el hipocondrio derecho
(sobre todo en el embarazo); o incluso en la fosa ilíaca izquierda. No es posible establecer
el diagnóstico a menos que pueda comprobarse el dolor a la palpación. Aunque éste
puede faltar en los primeros estadios viscerales de la enfermedad, siempre acaba por
aparecer y puede presentarse en cualquier zona, según la situación del apéndice. Si éste
es retrocecal o pélvico, puede faltar por completo la sensibilidad abdominal a la palpación,
y en estos casos el único dato físico puede ser un dolor en la fosa renal o en la exploración
rectal o ginecológica. Casi siempre hay dolor a la percusión y de rebote, así como dolor de
rebote irradiado; es más probable que no se encuentren al principio de la evolución de la
enfermedad. La flexión de la cadera derecha y la necesidad de evitar los movimientos
obedecen a la afección del peritoneo parietal. La hiperestesia de la piel de la fosa ilíaca y
un signo del psoas o del obturador positivos suelen ser datos tardíos y rara vez tienen
valor diagnóstico. Cuando el apéndice inflamado se encuentra en la proximidad del
peritoneo parietal anterior, existe rigidez muscular, aunque también suele ser mínima al
principio.

La temperatura suele ser normal o ligeramente elevada (37.2 a 38°C), y una temperatura
superior a 38.3°C debe hacer pensar en la posibilidad de una perforación. La taquicardia
es proporcional al aumento de la temperatura. La rigidez y el dolor a la palpación se hacen
más intensos a medida que la enfermedad avanza hacia la perforación y la peritonitis
localizada o difusa. La distensión es infrecuente a menos que se establezca una grave
peritonitis difusa. La desaparición del dolor y de la sensibilidad inmediatamente antes de
que se produzca la perforación es en extremo rara. Si ocurre una perforación localizada
puede desarrollarse una tumoración que no suele detectarse sino hasta tres días después
del comienzo de la enfermedad. La existencia precoz de una masa debe hacer pensar en
carcinoma del ciego o en enfermedad de Crohn. La perforación es infrecuente en las
primeras 24 h, pero puede llegar hasta 80% después de 48 horas.

Al explorar manualmente el abdomen se aprecia sensibilidad dolorosa al presionar el


cuadrante inferior derecho; en los apéndices inflamados localizados tras el ciego
(localización retrocecal) el dolor
provocado al presionar el abdomen
puede ser mínimo, ya que el apéndice
inflamado no irrita el peritoneo parietal.

Lo mismo ocurre cuando el apéndice se


encuentra en posición pelviana, posición
en la que si se apoya sobre la cara lateral
del recto puede inducir una falsa diarrea
mucosa.

Si la mano del médico mantiene una


presión discreta sobre el cuadrante
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inferior derecho y la retira bruscamente,
suele provocar, en el caso de que se
trate de una apendicitis aguda, un dolor vivo, si existe ya inflamación del peritoneo
parietal: es el llamado signo del rebote o signo de Blumberg.
Cuando el apéndice inflamado se
encuentra en posición retrocecal, apoyado
sobre el músculo psoas, al que irrita y
contrae, la presión sobre el muslo
correspondiente hacia el plano de la mesa
de exploración provoca dolor en la fosa
ilíaca derecha (es el llamado signo del
psoas); con el mismo fundamento, la
presión sobre la fosa ilíaca derecha se hace más dolorosa si el paciente eleva, extendida, la
extremidad inferior correspondiente.

La palpación cuidadosa de la pared abdominal descubre, al principio de la evolución de la


apendicitis aguda una contracción muscular voluntaria del paciente (conocida como
defensa muscular voluntaria) con la que trata de evitar el dolor que le causa la presión de
la mano del médico hacia la profundidad. Si existe ya una perforación del apéndice con
peritonitis local o difusa, la contractura muscular no es voluntaria sino producto de un
reflejo que el paciente no controla (contractura muscular refleja).

El diagnóstico se basa fundamentalmente en las observaciones clínicas.

Datos del laboratorio ⁶


La leucocitosis moderada (10,000 – 20,000/µL) con neutrofilia es común. En la
cuarta parte de los pacientes se presenta hematuria microscópica. Y piuria.

Imágenes ⁴
El estudio radiológico no suele ser útil, salvo cuando muestra un fecalito radio-
opaco en la fosa ilíaca derecha (5% de los pacientes, sobre todo niños). Por tanto, no es
necesario hacer radiografías de abdomen de manera sistemática a menos que se
sospechen otros cuadros, como obstrucción intestinal o un cálculo ureteral. En algunos
pacientes con síntomas recurrentes o prolongados, una enema opaca o una tomografía
computadorizada puede mostrar un defecto intrínseco de la pared medial del ciego o un
fecalito calcificado. El valor predictivo de la tomografía computadorizada (computed
tomography, CT) en la apendicitis aguda está siendo evaluado. El diagnóstico también
puede establecerse por ecografía si se encuentra un apéndice aumentado de tamaño y de
pared gruesa. La ecografía sirve para excluir quistes ováricos, embarazo ectópico o
abscesos tubo-ováricos.
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Diagnostico ⁵
Por lo general el diagnóstico tiene que basarse en la exploración clínica. La cirugía
debe emprenderse rápidamente para evitar una perforación franca y generalizada o una
peritonitis difusa. En los casos de apendicitis inicial, las radiografías, la ecografía y la TC no
ayudan al diagnóstico, y los enemas de bario son peligrosos. En etapas más tardías de la
enfermedad, la ecografía y la TC pueden ayudar al diagnóstico de abscesos, en especial en
las áreas pélvica y subfrénica. La laparoscopia puede ser de ayuda en algunos casos,
particularmente en mujeres con enfermedad inflamatoria pélvica (EIP).

Es preciso considerar otros diagnósticos posibles: la operación inmediata es


imprescindible en una úlcera péptica perforada, en la colecistitis gangrenosa aguda y en la
obstrucción intestinal aguda. En una mujer, si en la laparotomía se encuentra un apéndice
normal, debe llevarse a cabo una inspección cuidadosa de los órganos pélvicos para
identificar un quiste ovárico, salpingitis o embarazo ectópico. Tanto en varones como en
mujeres se examina el intestino delgado distal una distancia de unos 2 m para excluir un
divertículo de Meckel o una ileítis (enfermedad de Crohn o enteritis por Yersinia). Una
adenitis mesentérica (ganglios linfáticos hiperplásicos) se puede encontrar en el
mesenterio del íleon terminal. Debe evitarse la operación en un cólico renal, en la rotura
de un folículo ovárico (salvo si hay hemorragia grave), en la EIP inicial en las mujeres o en
la gastroenteritis aguda.

Diagnostico diferencial ⁴
La apendicitis puede ser confundida con cualquier trastorno que provoque dolor
abdominal. La precisión diagnóstica es de alrededor de 75 a 80% en el caso de médicos
expertos, y el diagnóstico sólo debe basarse en los criterios clínicos ya expuestos. Quizá es
mejor errar ligeramente y diagnosticar en exceso, ya que el retraso va acompañado de
perforación y aumento de la morbilidad y la mortalidad. En el caso de apendicitis no
perforada, la mortalidad es de 0.1%, algo superior a la asociada a la anestesia general; en
las apendicitis perforadas, la mortalidad global es de 3% (15% en los ancianos). En los
casos dudosos, 4 a 6 h de observación son más benéficas que perjudiciales. Las
alteraciones más frecuentemente detectadas en la operación, cuando el diagnóstico de
apendicitis aguda resulta erróneo, son en orden de frecuencia linfadenitis mesentérica,
ausencia de enfermedad orgánica, enfermedad inflamatoria pélvica aguda, rotura de
folículo ovárico o cuerpo amarillo y gastroenteritis aguda. Además, colecistitis aguda,
úlcera perforada, pancreatitis aguda, diverticulitis aguda, obstrucción intestinal con
estrangulación, cálculos ureterales y pielonefritis a menudo plantean problemas
diagnósticos.

La diferenciación sobre bases clínicas entre enfermedad pélvica inflamatoria y apendicitis


aguda suele ser prácticamente imposible. Los diplococos intracelulares gran negativos en
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el frotis de exudado cervical no son patognomónicos a menos que se cultive Neisseria
gonorrhoeae. El dolor con la movilización del cuello uterino es inespecífico y puede
producirse en la apendicitis si ha ocurrido una perforación o el apéndice se encuentra
adyacente al útero o los anexos. La rotura de un folículo ovárico (mittelschmerz) se
produce en la mitad del ciclo, con salida de sangre y líquido que producen dolor y
sensibilidad a la palpación de manera más difusa y, en general, menos intensa que en la
apendicitis aguda. No suele haber fiebre ni leucocitosis. La rotura del cuerpo amarillo es
clínicamente idéntica a la rotura de un folículo pero ocurre cerca de la menstruación. La
existencia de una masa en el anexo, los signos de pérdidas sanguíneas y una prueba de
embarazo positiva ayudan a diferenciar una rotura de embarazo tubárico, aunque la
prueba de embarazo se hace negativa cuando se ha producido un aborto tubárico. La
torsión de un quiste ovárico o la endometriosis son a veces difíciles de distinguir de la
apendicitis. En todas estas enfermedades femeninas, la laparoscopia y, ocasionalmente, la
CT son de gran utilidad.

La linfadenitis mesentérica aguda es el diagnóstico que suele establecerse cuando los


ganglios linfáticos de la raíz del mesenterio se encuentran ligeramente enrojecidos y
aumentados de tamaño, junto a un apéndice normal, en una intervención de un paciente
que suele presentar sensibilidad en la fosa ilíaca derecha. No está claro si se trata de una
entidad única y bien delimitada, ya que no se conocen sus causas. Algunos de estos
pacientes tienen infección por Y. pseudotuberculosis o Y. enterocolytica, en cuyo caso el
diagnóstico puede establecerse cultivando los ganglios mesentéricos o haciendo una
determinación de títulos serológicos. El diagnóstico es imposible desde el punto de vista
clínico, aunque en retrospectiva a menudo parece que estos pacientes suelen tener
temperatura elevada así como dolor y sensibilidad más difusos. En principio, este cuadro
es más frecuente en los niños que en los adultos. La gastroenteritis aguda suele provocar
diarrea acuosa profusa, a menudo acompañada de náuseas y vómitos, pero sin signos de
localización. Entre los cólicos, el abdomen permanece completamente relajado. En la
gastroenteritis por Salmonella los datos abdominales son similares, aunque el dolor suele
ser más intenso y localizado, y son frecuentes la fiebre y los escalofríos. La aparición de
síntomas similares en otros miembros de la familia puede servir de ayuda. Cuando se pasa
por alto una apendicitis pélvica aguda con perforación, el diagnóstico que suele
considerarse es el de gastroenteritis. El dolor abdominal o rectal persistente descarta el
diagnóstico de gastroenteritis. La enteritis regional (enfermedad de Crohn) suele asociarse
con una historia más prolongada, a menudo con exacerbaciones previas consideradas
como episodios de gastroenteritis a menos que se haya establecido antes el diagnóstico.
La diverticulitis de Meckel no puede diferenciarse en general de la apendicitis aguda,
aunque es mucho más rara que ésta.

Complicaciones ⁶
Se produce perforación en 20% de los pacientes, y debe sospecharse en aquellos
con dolor que persiste por más de 36 horas, fiebre alta, hipersensibilidad abdominal difusa
o hallazgos peritoneales, una masa abdominal palpable o leucocitosis de grado muy
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manifiesto. La perforación localizada produce como resultado un absceso, contenido de
ordinario, en la pelvis. Una perforación libre conduce a una peritonitis supurativa con
toxicidad. La tromboflebitis séptica (pileflebitis) del sistema venoso portal en rara. Es
sugerida por fiebre alta, escalofríos, bacteriemia e ictericia.
 Apendicitis catarral, asimilable a la forma no obstructiva, en la que la inflamación
se limita a la mucosa y a la submucosa.
 Apendicitis flemonosa, casi siempre obstructiva, con pus en el interior del
apéndice. El apéndice se encuentra erecto y turgente, a causa de la presión
intraluminal provocada por el pus.
 Apendicitis gangrenosa, en la que aparecen en la pared apendicular placas de
necrosis recubiertas de fibrina.
 Apendicitis perforada, un paso más y grave en la evolución, en la que una placa de
necrosis se desprende dando lugar a una peritonitis, localizada o generalizada.

Tratamiento ⁵
Dado que la perforación puede ocurrir en <24 h tras el
comienzo de los síntomas, la laparotomía es el único
procedimiento seguro cuando la apendicitis es un diagnóstico
razonable. El tratamiento de la apendicitis aguda es la
apendicetomía; generalmente el cirujano puede extirpar el
apéndice, incluso en presencia de una perforación o alguna
otra enfermedad. A veces el apéndice es difícil de localizar; en
esos casos, suele encontrarse detrás del ciego o el íleon y el
mesenterio del colon ascendente. Una contraindicación de la
apendicetomía es la presencia de enfermedad inflamatoria
intestinal que afecta al ciego. Sin embargo, en casos de ileítis
terminal con un ciego normal, el apéndice suele extirparse.
La apendicectomía debe ir precedida por antibióticos i.m.
o i.v., que se administran de nuevo durante la operación y
se continúan durante el período postoperatorio inicial. Se
prefieren las cefalosporinas de tercera generación. Una apendicitis aguda sospechada no
debe tratarse sólo con antibióticos, salvo si la operación es imposible.

Cuando se encuentra una gran masa inflamatoria


que afecta al apéndice, al íleon terminal y al
ciego, es preferible la resección de la totalidad de
la masa y una ileocolostomía. En algunos casos
tardíos se ha formado ya un absceso pericólico;
éste puede drenarse o bien con un catéter
percutáneo guiado mediante la ecografía o con
una operación abierta seguida de apendicectomía
en una fecha posterior. A no ser que el
procedimiento deba evitarse por una inflamación extensa alrededor del apéndice, un
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divertículo de Meckel debe ser extirpado a la vez que se realiza la apendicectomía.

Pronostico ⁵ ⁶
Con una operación temprana, la mortalidad es baja, el paciente suele ser dado de
alta a los pocos días y la convalecencia es normalmente rápida y completa. Si hay
complicaciones (rotura y formación de un absceso o peritonitis, que es localizada o
generalizada) el pronóstico es más grave; aunque los antibióticos han reducido la
mortalidad casi a cero en muchos centros, pueden necesitarse operaciones repetidas
seguidas de una larga convalecencia.

La tasa de mortalidad para la apendicitis no complicada es extremadamente baja. Aun con


apendicitis perforada, la tasa de mortalidad en la mayor parte de los grupos es de solo
0.2%, aunque se acerca a 15% en las personas de edad avanzada.

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NOTAS
¹ Anatomía Humana. Dr. Fernando Quiroz. 39ª edición.
² Cirugía. Fundamentos, indicaciones y opciones técnicas. Dr. Pera.
³ Apendicitis. Dr. George Longstreth. University of Maryland, Medical Center.
12
⁴ Harrison. Principios de Medicina Interna. Dr. Kasper. 16ª edición.
⁵ El Manual Merck. 10ª edición.
⁶ Diagnostico clínico y tratamiento. Dr. Tierney JR. 44ª edición.