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ACTUALIZACIÓN EN TERAPIA

ELECTROCONVULSIVA
D r a . P a u l a I n é s C o n t a r i n i , D r. E n r i q u e O r t i z F r á g o l a ,
D r. R o d o l f o F a h r e r
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRÍA FLENI

INTRODUCCIÓN • y proveer un resumen acerca del tratamiento


de la depresión con estimulación magnética

L os tratamientos biológicos en psiquiatría co-


menzaron a principios del siglo XX. La tera-
pia electroconvulsiva (TEC) se desarrolló al
transcraneal.

tiempo en que existían pocos tratamientos para DESARROLLO


pacientes psiquiátricos severamente enfermos.
En 1935, Sakel indujo episodios de hipoglucemia Indicaciones y eficacia del TEC
para causar convulsiones en pacientes psicóticos.
Pocos años más tarde, dos psiquiatras, Bini y Trastorno depresivo mayor:
Cerletti, usaron TEC como una forma más fácil y
segura de producir convulsiones. A fines de los Según la American Psychiatric Association, el
años 40, Moniz y Freeman desarrollaban la lobo- TEC está indicado en las depresiones severas re-
tomía prefrontal para el tratamiento de las psico- sistentes al tratamiento. En estos pacientes, la
sis severas. En 1949, Moniz ganaba el premio efectividad del TEC se acerca al 80%. Por otra
Nobel. parte, muchos recomiendan no retrasar el uso del
TEC, dada la buena tolerabilidad y eficacia, a fin
A partir de ese año, y paralelamente al desarro- de ahorrarle tiempo de sufrimiento al paciente.
llo de la psicofarmacología, el uso del TEC co- También, el TEC debería ser indicado cuando el
menzó a declinar. En 1949 se descubre la eficacia paciente tiene antecedentes de una respuesta po-
del litio en el tratamiento de los trastornos del sitiva al TEC, cuando no se tengan otras opciones
ánimo y en 1952 se sintetiza el primer antipsicó- de tratamiento, o cuando se requiera una respues-
tico, la clorpromazina. ta rápida por la severidad del cuadro clínico.

A partir de 1980, con la introducción de nueva Los factores predictores de una respuesta posi-
tecnología, el TEC ganó en seguridad y eficien- tiva al TEC incluyen:
cia, convirtiéndose en el día de hoy en el trata- • Mayor edad.
miento más rápido y efectivo para la terapia agu- • Presencia de síntomas psicóticos y catatónicos.
da y de mantenimiento de los desórdenes afecti- • Aumento de la actividad delta frontal en el
vos, severos, resistentes al tratamiento. electroencefalograma post TEC asociado con
disminución del flujo sanguíneo cerebral en el
Hemos realizado una revisión de la bibliogra- período postictal inmediato.
fía actual sobre la terapia electroconvulsiva. En
este artículo, se intentará: Los predictores negativos, en cambio, son:
• clarificar las indicaciones y eficacia del TEC • Episodios prolongados de depresión.
en distintos desórdenes psiquiátricos; • Comorbilidad con trastornos de personalidad.
• presentar los efectos adversos asociados al • Falta de respuesta a uno o más tratamientos
TEC, así como los métodos para minimizar- con medicación antidepresiva antes del TEC.
los; • Alteraciones estructurales preexistentes obser-
• examinar los mecanismos de acción presumi- vadas en la Resonancia Magnética Nuclear de
bles del TEC; cerebro.

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Archivos de Neur ología, Neurocirugía y Neur opsiquiatría

Manía Enfermedad de Parkinson

Existe un único estudio prospectivo controla- Se postula que el TEC sería efectivo en el tra-
do que compara la eficacia del TEC versus el li- tamiento de los síntomas motores de la enferme-
tio en el tratamiento de la manía. En éste se con- dad de Parkinson, por acción sobre los sistemas
cluye que el TEC es más eficaz que el litio duran- muscarínicos y dopaminérgicos. Este efecto es-
te las primeras 8 semanas de tratamiento. Pasadas taría presente independientemente de la comor-
las mismas, la eficacia es similar. bilidad, o no, de enfermedad psiquiátrica. Los
efectos, sin embargo, no son persistentes y,
A pesar del auge que tienen las investigacio- usualmente, duran desde días a meses luego del
nes sobre nuevos anticonvulsivos y antipsicóti- TEC.
cos atípicos en el tratamiento de la manía, es lla-
mativa la falta de investigaciones que compare Los factores predictores positivos de respuesta
estas medicaciones con el TEC para el tratamien- son:
to agudo y de mantenimiento de los trastornos • mayor edad.
bipolares. • Síndrome on-off.
• Presencia de disquinesias.
El TEC también fue administrado tanto a ni-
ños, como a pacientes dementes, con manía intra- Existe riesgo aumentado en los pacientes con
table. Se ha planteado el uso del TEC para el tra- Parkinson ya que, al igual que otras enfermeda-
tamiento de la manía durante el embarazo, dado des neurológicas, pueden presentar delirium inte-
la potencial teratogenicidad de la mayoría de las rictal. Hay varias estrategias que ayudan a mini-
drogas antirrecurrenciales, así como el riesgo, mizar esto, como el uso de TEC unilateral, admi-
tanto para la madre como para el feto, de un epi- nistración de menor carga eléctrica, mayor inter-
sodio psicótico prolongado. Recientemente, sin valo entre sesiones, y discontinuación del TEC; si
embargo, se ha relacionado al TEC con parto pre- ya está establecido el delirium, hasta la restitu-
término. ción cognitiva completa antes de reiniciar el tra-
tamiento con una dosis menor.
Esquizofrenia
Otras enfermedades:
Las recomendaciones para las cuales el TEC
se considera efectivo en la esquizofrenia son las Otras indicaciones posibles de TEC son:
siguientes: • Catatonía, independientemente del origen de
• Síntomas psicóticos agudos. la misma.
• Síntomas catatónicos. • Trastorno obsesivo compulsivo, solo, o aso-
• Antecedente de respuesta positiva al TEC. ciado a esquizofrenia.
• Comorbilidad con Síndrome Neuroléptico • Estatus epiléptico intratable (el TEC, al au-
Maligno. mentar el umbral convulsivo puede interrum-
• Excitación psicomotriz. pir el estatus epiléptico).
• Presencia de delirium. • Trastornos del humor comórbidos con injuria
• Alucinaciones. cerebral, demencia y retraso mental.
• Presencia de componente afectivo (pacientes
esquizoafectivos).
Efectos adversos inducidos por el TEC.
Existe evidencia que demuestra que el TEC
combinado con antipsicóticos sería más efectivo Trastornos de memoria:
que el TEC o los antipsicóticos, solos, en el trata-
miento de la esquizofrenia. (Se ha postulado, in- Las potenciales fallas mnésicas que el TEC
cluso, que el uso temprano del TEC podría ate- podría producir constituyen la mayor preocupa-
nuar la progresión de la enfermedad). También, el ción de pacientes, familiares y médicos convir-
TEC, combinado con medicación, ha demostrado tiéndose en la principal causa de subutilización
ser efectivo en el tratamiento de mantenimiento de esta herramienta terapéutica, altamente efecti-
de la esquizofrenia. va y segura.

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Actualización en terapia electroconvulsiva

Los trastornos mnésicos inducidos por el TEC complicación se identifica precozmente, la sus-
presentan una mayor profundidad alrededor del pensión del tratamiento hasta la restitución cog-
tiempo en que se realizó el TEC (desde meses an- nitiva completa lleva a que la evolución del cua-
tes hasta semanas después de la realización del dro sea breve y reversible. Posteriormente, se de-
tratamiento). Aunque la memoria anterógrada berán continuar los tratamientos en una dosis
tiende a recuperarse espontáneamente, existen re- eléctrica menor y con una frecuencia más espa-
portes de fallas mnésicas retrógradas permanen- ciada.
tes. Sin embargo, este efecto adverso puede ser
minimizado teniendo en cuenta algunas cuestio- Efectos adversos cardiovasculares:
nes técnicas, tales como:
• la frecuencia de sesiones: existe evidencia que A nivel cardiovascular, el TEC produce un in-
si se administra el TEC con una frecuencia bi- cremento transitorio de la presión arterial y alte-
semanal (habitualmente se realiza tres veces raciones bruscas de la frecuencia cardíaca que
por semana) los trastornos cognitivos son me- pueden resultar en complicaciones isquémicas o
nores, sin que se pierda eficacia. arritmias en aquellos pacientes que ya tienen, en-
• La forma de onda: La onda sinusoidal produce fermedades cardiovasculares con mayor riesgo de
mayores fallas mnésicas que la onda cuadráti- sufrir. La mayor frecuencia de efectos adversos
ca, corta o ultracorta, usada en la actualidad. cardiovasculares se observa entre aquellos con
• La dosis de carga eléctrica administrada: la factores de riesgo cardiovascular o enfermedad
magnitud del estímulo eléctrico se relaciona coronaria preexistente. Algunos recomiendan el
con los defectos cognitivos (existiría una rela- uso de medicaciones, como el labetalol (con acti-
ción directa entre la cantidad de energía que vidad bloqueante alfa y beta adrenérgica) para
supera el umbral convulsivo y la pérdida de atenuar la respuesta cardíaca durante el TEC. En
memoria). caso de presentarse hipotensión ortostática, el la-
• El uso de TEC unilateral: Si bien el TEC uni- betalol puede ser cambiado por el esmolol con
lateral produce menos efectos adversos cogni- acción más corta. El uso de medicaciones antico-
tivos que el TEC bilateral, la dosis del estímu- linérgicas, como la atropina, inmediatamente an-
lo eléctrico debe superar entre 8 y 12 veces el tes del TEC, previene la bradicardia (hay regis-
umbral convulsivo para presentar igual índice tros de asistolia) inducida por el TEC, en especial
de eficacia que el TEC bilateral (en éste, habi- si el paciente recibe beta bloqueantes.
tualmente, se usa una carga que apenas supera
1,5 veces el umbral convulsivo). Hasta la ac- Cefalea
tualidad, los estudios no responden al cuestio-
namiento acerca de si el TEC unilateral admi- Casi la mitad de los pacientes sufren cefalea
nistrado a una dosis equivalente, logra igual post TEC. Su etiología no es conocida. Medidas
efectividad que el TEC bilateral y su relación usuales, como el uso de paracetamol, AINE, o ke-
con los trastornos cognitivos. torolac endovenoso habitualmente controlan los
síntomas. Si se considera necesario, se pueden
No se ha demostrado que el TEC produzca da- administrar estas medicaciones como pre-trata-
ño cerebral permanente. Estudios de necropsias de miento en las sesiones siguientes.
pacientes que recibieron TEC de la manera estan-
darizada, imágenes cerebrales y mediciones de Náuseas
marcadores de degeneración neuronal y glial (pro-
teína tau, proteína S-100) avalan esta afirmación. Alrededor del 25% de los pacientes reportan
náuseas. El tratamiento habitual se realiza con
Delirium interictal motoclopramida u ondansentrón y, no estarían re-
lacionadas con aspectos técnicos como la dosis
El delirium interictal inducido por el TEC es de carga o la utilización de TEC unilateral.
un cuadro confusional que persiste aún en los
días en que el paciente no recibe el tratamiento y
que se desarrolla durante el transcurso del TEC. Contraindicaciones.
Existen factores de riesgo para la presentación de
este cuadro, tales como la presencia de alteracio- No existen contraindicaciones absolutas para
nes estructurales cerebrales o enfermedades neu- la realización de TEC. El riesgo debe ser evalua-
rológicas previas (Alzheimer, Parkinson). Si esta do en forma individual considerando riesgos ver-

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sus beneficios. Algunas situaciones de mayor minuir la función del canal iónico NMDA del
riesgo para el TEC son: glutamato por cambios en el sitio regulador de la
• condiciones que produzcan aumento de la glicina. Esto llevaría a una disminución de la ca-
presión intracraneana. pacidad de la glicina en promover la apertura de
• Infartos cerebrales recientes, especialmente, los canales iónicos NMDA por el glutamato.
con transformación hemorrágica.
• Aneurisma cerebral o malformaciones vascu- Adenosina: La adenosina es liberada al espacio
lares. extracelular durante las convulsiones. Los antago-
• Enfermedad pulmonar severa. nistas de la adenosina, como la teofilina y la cafeí-
• Infarto agudo de miocardio o angina inestable. na, prolongan las convulsiones inducidas por el
TEC, con menos efecto sobre el umbral epiléptico
(la administración de teofilina ha sido asociada
Hipótesis acerca del mecanismo de acción con convulsiones prolongadas y estatus epiléptico
del TEC. durante el TEC). Podría concluirse, sobre la base
de esta observación clínica que, la liberación de
1. En la depresión: adenosina contribuiría a la disminución en la du-
ración de las convulsiones durante el TEC.
La acción terapéutica del TEC es explicada
desde enfoques biológicos hasta conceptos psico- Opioide endógeno: Otro dato interesante, lo
dinámicos. Si se focaliza en los enfoques biológi- aporta un estudio con ratas en el cual se pudo
cos, son dos las hipótesis principales acerca de transferir por medio de una inyección intraventri-
cómo actuaría el TEC en la depresión. cular de líquido céfalo-raquídeo de animales que
habían experimentado una convulsión, una sus-
Hipótesis anticonvulsiva: tancia anticonvulsiva. Esta sustancia, liberada
luego de convulsiones repetidas inducidas, dentro
Normalmente, durante el curso de tratamiento del líquido céfalo-raquídeo sería un opioide en-
con TEC se produce un aumento del umbral con- dógeno. Sin embargo, el uso de antagonistas
vulsivo y un acortamiento en la duración de las opioides como la naloxona, fracasó en prolongar
convulsiones. Sobre esta observación clínica se la duración de las convulsiones.
sustenta la hipótesis anticonvulsiva. Ésta postula
que, como consecuencia de la convulsión inducida Hipótesis psicofarmacológica:
por el TEC, se liberarían sustancias para disminuir
la excitabilidad del cerebro, terminando la convul- Esta hipótesis sustenta la idea de que el TEC
sión. Estas sustancias serían importantes en la ac- actuaría sobre los mismos procesos biológicos
ción terapéutica antidepresiva del TEC. Sin embar- que las medicaciones antidepresivas efectivas.
go, no resulta fácil la identificación de los neuro- Sin embargo, no necesariamente los mecanismos
transmisores involucrados, ya que las convulsio- de acción de los fármacos antidepresivos son si-
nes generalizadas afectan varios sistemas de neu- milares al mecanismo de acción del TEC, aunque
rotransmisión. La otra dificultad que se presenta es el efecto antidepresivo sea el mismo. Los datos
que la mayoría de los estudios están realizados en que avalan un mecanismo de acción compartido
animales de experimentación. Extrapolar conclu- son los siguientes:
siones al cerebro humano deprimido no es fácil. • El TEC produciría una disminución de la sen-
siblidad en los receptores alfa1 adrenérgicos.
Sistema gabaérgico: Existen dos estudios con Algunos antidepresivos, también.
animales que demostraron la presencia aumenta- • Al igual que la mayoría de los antidepresivos,
da de sustancias que actuarían sobre los recepto- el TEC tiene influencia sobre el sistema sero-
res GABA A, durante un curso de TEC. Asimis- toninérgico, aumentando la sensibilidad de
mo, se detectó un incremento de los niveles de los receptores serotoninérgicos.
GABA en ciertas regiones cerebrales luego del • Se cree que varios antidepresivos actuarían
TEC. Estas conclusiones son consistentes con el sobre los receptores NMDA del glutamato
hecho de que el TEC produciría cambios en la in- disminuyendo su función, al igual que el TEC
hibición mediada por GABA. (como se expuso anteriormente).
• Muchos tratamientos antidepresivos, inclu-
Sistema glutamatérgico: Existe alguna eviden- yendo al TEC, aumentan la neurogénesis en el
cia de que las convulsiones repetidas pueden dis- giro dentado de roedores adultos como conse-

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Actualización en terapia electroconvulsiva

cuencia, tal vez, de cambios en factores neu- tricos comenzó hace pocos años. Desde enton-
rotróficos, o de efectos sobre el sistema de se- ces, algunos estudios focalizaron su atención
ñal intracelular de la adenilatociclasa. en el tratamiento de la depresión y la esquizo-
frenia. En la TMS, por medio de un campo
2. En la manía: magnético localizado sobre áreas específicas
del cráneo, se buscaría alterar la actividad cere-
Una de las teorías acerca del mecanismo de ac- bral subyacente.
ción del TEC sobre la manía está vinculado con
el aumento del umbral convulsivo que produciría. Los resultados, al momento, acerca de la efica-
Este hecho serviría de base teórica para asumir cia de la TMS en el tratamiento de la depresión,
que el TEC es efectivo en el tratamiento de la ma- son escasos. La localización del estímulo sobre la
nía como estabilizador del humor. corteza prefrontal izquierda parece ser importan-
te en la respuesta antidepresiva.
3. En la esquizofrenia:
En un estudio se encontró un 65 % de mejoría
El mecanismo por el cual el TEC es efectivo (11 de 17 pacientes) en cuadros severos de depre-
en la psicosis estaría relacionado con el glutama- sión, cuando se administró TMS conjuntamente
to. Se observó que, en la psicosis inducida por con medicación antidepresiva. Otro estudio, do-
fenciclidina, ésta bloquearía los canales del re- ble ciego, no encontró diferencias significativas
ceptor NMDA del glutamato. El canal iónico del en cuanto a la efectividad, si se compara la TMS
NMDAse cierra alrededor de la molécula de fen- con otros tratamientos.
ciclidina requiriéndose glutamato para desplazar
a la fenciclidina del canal. Durante las convulsio- No se encontraron diferencias con respecto al
nes inducidas por el TEC, las neuronas se despo- grupo control, en el tratamiento de la esquizofre-
larizan liberando glutamato a la sinapsis que abri- nia crónica con TMS.
ría el canal iónico.
Un dato interesante lo aporta una investigación
de la TMS en pacientes deprimidos con Parkin-
CONCLUSIONES son. En ésta, se halló que la TMS sería igualmen-
te efectiva que la fluoxetina, con la ventaja adi-
A pesar de la seguridad y eficacia demostradas cional de producir una ligera mejoría en los sín-
por el TEC, su uso como herramienta terapéutica tomas motores.
varía considerablemente en distintos países (Por
ejemplo, en los Estados Unidos existe una varia- Los factores de mejor respuesta que se han de-
bilidad regional de 0,4 a 81,2 pacientes cada finido incluyen:
10000). Esta variación en su indicación, posible- • Edad menor a 65 años.
mente sea resultado de la falta de consenso en la • Mayor número de estímulos totales.
comunidad médica sobre el uso apropiado y la • Menor distancia entre el estímulo y la corteza
eficacia de este procedimiento. La indicación de cerebral.
TEC parece hallarse más cercana a la concepción
que el médico tenga del TEC, que a los resultados La presencia de síntomas psicóticos, en cambio,
de las investigaciones que indican los beneficios pronosticaría una menor respuesta terapéutica.
de este tratamiento. Este hecho se manifiesta por
un acceso, no equitativo, al TEC. Por ejemplo, en Aunque la TMS contaría con algunas ventajas
los Estados Unidos, los grupos de clase socioeco- sobre el TEC (mayor facilidad para ser adminis-
nómica más altos son los que reciben TEC más trada, ya que no requiere anestesia, no estar aso-
frecuentemente que los grupos más bajos. Sólo, ciada con el estigma que pesa sobre el TEC y
por medio de la educación continua de los médi- menor incidencia de efectos adversos cogniti-
cos, el TEC se acercará a todos aquellos que pue- vos), no hay demasiada evidencia que afirme que
dan beneficiarse con él. el estímulo subconvulsivo producido por la TMS
tenga la misma eficacia para tratar la depresión.
Estimulación magnética transcraneal (TMS).
Al día de hoy, el TEC sigue siendo la herra-
La investigación de los efectos de la estimu- mienta más efectiva para el tratamiento de la de-
lación magnética sobre los trastornos psiquiá- presión severa refractaria

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