La Plata

Hospital San Juan de Dios

Silvero M.; Browne L., Solari G.; Bergerot D.;Dobrowlanski A.; Ciceri G

GIK en ciruga cardiaca El agregado de Calcio++ optimiza su eficacia?

Silvero M; Solari G; Bergerot D.; Dobrowlanski A., Ciceri G

G I

lucosa nsulina

potasio

Dextrosa al 5% 50 unidades de insulina cristalina/L 60 mEq. de Potasio/L 5 gramos de Sulfato de Magnesio/L

0,1 UI de insulina por Kg./h

Historia GIK
Los efectos beneficiosos 40 aos y sigue la controversia 1962 Sodi-Pallares Effects of an intravenous infusion of a potassiumglucose-insulin solution on the electrocardiographic signs of myocardial infarction. A preliminary clinical report. Am J Cardiol . 70s Estabilizacin de la membrana del miocito en IAM: metaanlisis reduccin de la morbimortalidad y otros lo desaconsejaban . 70-80s El tratamiento del IAM con bloqueantes y trombolticos merma el inters 90s Orientadas a toda la cardiologa intervencionista. 2004 metaanlisis de Bothe Wen resultados positivos en ciruga cardiaca. 2006 Hospital Universitario de Duesseldorf, Schipke metaanlisis ltimos 40 aos. Describen los mecanismos adjudicados a la solucin

Mecanismos del GIK

a) Estabilizador de membrana: insulina e extrae el potasio del miocito, recuperacin ms rpida al ritmo sinusal reduciendo entre un 10 y 50 % la incidencia de FA y arritmias ventriculares en el POP de CC. b)Optimizacin del contenido de glucgeno miocrdico: la sntesis prolongada de ATP en condiciones aerbicas .
ATP ATP

c) Disminucin de la resistencia a la insulina en el postoperatorio ( aumentada como respuesta hormonal al estrs de la isquemia) d) Reduccin de los acido grasos libres que generan radicales libres (deterioro en la produccin de ATP, aumento del VO2 e injuria de la membrana). e) Efecto inotrpico positivo de la insulina : aumento de entrega de glucosa desde los transportadores

ATP

Insulina

Insulina

Mecanismos del GIK cont.

Aumento de la sntesis del Factor de crecimiento Mejora del IC al disminuir la RVS por vasodilatacin Aumento de la actividad fagocitaria de neutrfilos: disminuye infecciones postoperatorias

Disminucin periop. de interleukina 6, 8 , PCR y FNT, y aumento de interleukina 10 supresor natural de la respuesta inflamatoria.

Porque agregar

++? Calcio

Sndrome Vasopljico: hipotensin arterial severa, taquicardia, bajas RV y GC normal o elevado. 5 al 15 %.Soporte altas dosis de drogas vasoactivas El calcio se utiliza en las primeras manifestaciones.

Sndrome de BVM: la hipovolemia y el shock cardiognico. IC < 2 L/min./m2, IRVS elevado, hipotensin arterial (PS < 90 mmHg), oliguria (0,5 ml/Kg./h),PCP > 20 mmHg. Se optimiza precarga se mejorar la contractilidad con calcio e inotrpico, y disminuye la poscarga del VI .

Porque agregar

++? Calcio

Esfuerzos mejorar la funcin hemodinmica confluyen en : optimizar la disponibilidad de calcio en el funcionamiento celular. Mecanismos de contraccin de la clula cardiaca y sobre el tono de la vasculatura perifrica. No se puede afirmar que el suministro de calcio influir a corto plazo sobre la funcin celular miocrdica. Se observa un fenmeno de vasoconstriccin perifrica que incrementa los niveles de TA durante periodos cortos de minutos y produce aumenta GC. Se recomienda una dosis de 10 mg/Kg. de cloruro de calcio en va central.

Objetivo Evaluar la eficacia de agregado de CA++ al GIK. Material y mtodos

Estudio observacional analtico Hospital San Juan de Dios de La Plata 1/9/05 al 31/8/06 Exclusin: cirugas sin CEC, urgencia y pacientes > 75 aos.
Consentimiento informado

201 p. Asignaron a tres grupos al azar NOGIK (n=80): ninguna solucin. . Grupo GIK (n=42): Grupo GIKCA (n=79): GIK ms 186 mg de Ca++ elemental.

Material y mtodos cont.

REGISTRO

Edad, sexo Euroscore Tiempo de clampeo Tiempo CEC Tiempo destete de CEC Estancia postoperatoria Mortalidad Qumica sangunea post induccin anestsica y post CEC

Diferencia entre grupos se utiliz Chi2, para comparar variables numricas en tres grupos, el test de Kruskal-Wallis. Significativa p < 0.05.

Resultados
Tabla1.Distribucin quirrgica Ciruga

Frecuencia 124 20 15 10 6 6 6 6 3 3 2 201

Porcentaje

Revascularizacin miocrdica (CRM) Recambio valvular artico Recambio valvular artico- CRM Recambio valvular mitral Ciruga de aorta torcica Comunicacin interauricular Recambio valvular artico y mitral Otros Comunicacin interventricular Recambio valvular mitral- CRM Recambio valvular mitral y plstica tricuspidea Total

61,69 9,95 7,46 4,97

2,98 2,98 2,98 2,98 1,49 1,49 0,99 100

Tabla 2. Caractersticas de la poblacin en los 3 grupos (Kruskal-Wallis test)

NOGIK (n=80) Edad * Sexo masc. (%) Diabticos (%) Euroscore Puentes (3 o +) (%) Tiempo clampeo* Tiempo BCP Glucemia mg/dl Lctico mmol/L PO2 mmHg SO2(%) K mEq/L Ca mEq /L Mg mEq/L 56 (22-73) 77 17 2.9 (0-15) 81 36 (13-166) 65 (26-251) 113 1,5 343 98,1 4 1 0,4 35 59 2.9 56

GIK (n=42) (17-70) 76 16,6 (0-14) 87 (12-93) 113 1,5 317 98,2 4 1 0,4

GIKCA (n=79) 57 (20-74) 73 14 2.9 (0-14) 86 28 (9-53) 119 1,3 377 98,4 4 1 0,4

P 0.7377 0.832 0.818 0.6110 0.741 0.0038 0.0219 0.6750 0.5189 0.0117 0.1460 0.5575 0.7480 0.4964

(25-93) 55 (29-143)

Resultados
La tcnica anestsica general balanceada.MH cuando la FE del VI 40 %, en las ciruga valvulares y de aorta torcica. La modalidad de ventilacin mecnica, la terapia antifibrinoltica e infusiones de drogas inotrpicas, vasodilatadoras y antiarrtmicas se realiz a discrecionalidad de los anestesilogos intervinientes. CEC bomba COBETM e intercambiador de Ta STOCKERT TM.

Tabla 3. Resultados (Kruskal-Wallis test) Variables Glucemia mg/dl* Dif .pre-post (%) PO2 mmHg Dif .pre-post (%) SO2 Dif .pre-post (%) Mg mEq/L Dif .pre-post (%) Obito (n-%) Destete BCP* Ca mEq /L K mEq/L Lctico mmol/L Dif .pre-post (%) Estancia POP(das) 6 11 1,07 4 4 251 Grupo NOGIK (n=80) 194 (77-525) 82 208 46 96,3 2,4 0,47 23 13 29 (10-123) 5 1,03 3,9 4 213 7 GrupoGIK (n=42) 150 (66-307) 54 240 45 97,5 1,2 0,5 28 12 23 (7-47) 4 1,04 4 4 240 7 GrupoGIKCA (n=79) 159 (63-511) 53 271 36 97,1 1,5 0,49 22 5 27 (5-99) P 0.0001 0.0001 0.0006 0.0386 0.0415 0.0035 0.0044 0.1864 0.167 0.2096 0.3482 0.7472 0.8619 0.9723 0.9154

Discusin
Tendencia, no significativa disminucin de la grupo GIKCA. Sin embargo, el tiempo de clampeo y la glucemia POP resultaron significativamente mayores grupo NOGIK, lo cual impide arriesgar conclusiones. Se necesitan ms estudios multicntricos para definir la eficacia de GIK en CC y si el agregado de Ca++ es una intervencin que optimiza los resultados.

Limitaciones
La infusin de las soluciones solo se infunde en intraoperatorio. Diversidad de inotrpicos utilizados. El agregado de Ca++ no registrado en publicaciones similares.