MATERIAL DE CLASES SYLLABUS SESION N 11

TEMA: .

a) Historia natural del Cncer de Mamas y Crvico Uterino b) Prevalencia e incidencia c) Meta de cobertura d) Factores de riesgo e) Clasificacin f) Sntomas, diagnstico, Tratamiento y seguimiento g) Garantas Explicitas en Salud del CaCu g) Organizacin de la Red Asistencial

I.

OBJETIVO DE LA SESION Conocer las orientaciones tcnicas para la pesquisa y control del Cncer Crvico Uterino ll . TEMAS a) Historia natural del Cncer Crvico Uterino

Definicin: El cncer cervicouterino es una alteracin celular que se origina en el epitelio del cuello del tero y que se manifiesta inicialmente a travs de lesiones precursoras de lenta y progresiva evolucin, que se pueden suceder en etapas de displasia leve, moderada y severa. Evolucionan a cncer in situ (circunscrito a la superficie epitelial) y/o a cncer invasor, en que el compromiso traspasa la membrana basal. El Programa Nacional Pesquisa y Control del Cncer Cervicouterino, est basado en las recomendaciones de la OPS/OMS y en criterios de eficiencia y costo efectividad. Este programa tuvo como objetivo Disminuir la tasa de mortalidad e incidencia por cncer invasor a travs de la deteccin en etapas preinvasoras y tratamientos adecuados y oportunos (Ministerio Salud Chile 1998). Sus principales estrategias consisten en una organizacin a nivel nacional y local. Se pesquisa realizando el exmen citolgico de Papanicolaou. Este se realiza cada 3 aos y est focalizado en mujeres entre 25 y 64 aos (con nfasis en las mayores de 35 aos). Adems, se definieron actividades en los tres niveles de atencin que van desde la promocin hasta la paliacin Magnitud del problema : En relacin a la mortalidad, la IARC indica que provoca aproximadamente 233.000 muertes de mujeres por ao. Las estimaciones de mortalidad obtenidas a travs de la GLOBOCAN2000 para la regin de Amrica Latina y el Caribe, muestran que las tasas estandarizadas de mortalidad ms altas la presenta Hait, seguido de Nicaragua con 26 y Bolivia con 22 por 100.000 mujeres. En total, en estos tres pases se estima que se presentan cada ao 5.232 nuevos casos de Cncer Cervicouterino y se producen 2.379 muertes por este cncer. Por otro lado y de acuerdo a la misma fuente, los pases que presentan las tasas estandarizadas de mortalidad ms bajas son Puerto Rico con 4,3 seguido de Uruguay y Argentina ambos con tasa de 7,6 por 100.000 mujeres. Chile se ubica en 6 lugar con una tasa estimada para el 2001 de 10.7 por 100.000 mujeres (IARC 2001). En Chile, el cncer de cuello uterino constituye un importante problema de salud pblica. El ao 2002 fallecieron 632 mujeres, ocupando el cuarto lugar entre las muertes por cncer en la mujer y el primer lugar en la tasa de aos de vida potencialmente perdidos con 129 por 100.000 mujeres; produciendo un importante

impacto social y econmico, ya que afecta a mujeres relativamente jvenes y en edad productiva (AVPP 15,628)(Depto Epidemiologa Ministerio de Salud 2005). Al comparar la tasa de mortalidad entre los aos 1990 y 2002 en mujeres mayores de 25 aos, grupo objetivo del Programa Nacional de Cncer Cervicouterino, se observa un descenso de un 38,8%. La mortalidad en mujeres menores de 25 aos es prcticamente inexistente, el ascenso se produce a partir de los 35 aos, aumentando progresivamente. La cobertura de PAP vigente en mujeres beneficiarias entre 25 a 64 aos ha aumentado de 26% a 66% entre los aos 1990 y 2003. La meta es llegar al 80%. La incidencia en Chile, se estima sobre la base de notificaciones de los casos producidos slo en el Sistema Pblico de Salud. Estos registros permiten indicar que en el ao 2003 se produjeron 1.100 casos nuevos, alcanzando una tasa de 18,7 por 100,000 mujeres >15 de aos (Minsal 2003). Este cncer es de lenta y progresiva evolucin. Comienza con lesiones preinvasoras que pueden durar 10 o 20 aos hasta la aparicin del cncer invasor. Factores de riesgo Iniciacin precoz de la actividad sexual ( antes de 16 aos) Historia de mltiples parejas sexuales Antecedentes de infecciones por el virus papiloma humano (HPV 16 y 18) u otra ETS Otra neoplasia del tracto genital Antecedentes previos de una lesin intraepitelial Tabaquismo activo o pasivo Poblacin objetivo Poblacin femenina de 25 a 64 aos con nfasis en aquellas que nunca se han realizado un PAP y especialmente si son mayores de 35 aos., o tiene su PAP atrasado ( mas de tres aos) o le corresponde repetirse Mujeres de otras edades con factores de riesgo identificables como promiscuidad sexual en la mujer o su pareja, inicio precoz de la relacin sexual, ( Corresponde al 5%) Clasificacin Toma de muestra La deteccin precoz es a travs del examen Papanicolau, que se realiza cada 3 aos El procesamiento de las muestras es en el nivel secundario de atencin en los Laboratorios de Citologa. (Citotecnlogos y Citopatlogos) Nomenclatura para la citologa cervical ( Bethesda 1988) 1. Frotis inadecuado 2. Frotis normal o negativo para clulas neoplsicas Frotis satisfactorio Frotis menos que ptimo 3.- Frotis atpico sin caracteres definidos 4.- Frotis sugerente de Lesin Intraepitelial de Bajo Grado Probable infeccin por virus papiloma( HPV) sin signos de NIE Probable NIE I (Displasia leve) con o sin signo de infeccin por HPV 5.- Frotis sugerente de Lesin Intraepitelial de Alto Grado Probable NIE II ( Displasia Moderada) con o sin signos de infeccin por HPV

Probable NIE III-CIS ( Displasia Severa/ Carcinoma In Situ) con o sin signos de infeccin por HPV 6.- Frotis sugerente de Carcinoma Invasor: Probable Carcinoma Epidermoide, Probable Carcinoma Adenocarcinoma u otros.

Se derivan a la unidad de Patologa Cervical : Probable NIE I (Displasia leve) con o sin signo de infeccin por HPV Frotis sugerente de Lesin Intraepitelial de Alto Grado Frotis sugerente de Carcinoma Invasor: Se incorpora en este grupo el 2 PAP Atpico porque la conducta definida frente a este informe citolgico es derivacin a la Unidad de Patologa Cervical debido a que un porcentaje de ellos correspondern a lesiones NIE III-CIS.

Sntomas del Cncer Cervico uterino Existen cnceres al cuello del tero completamente asintomtico y corresponden generalmente, a etapas evolutivas incipientes. El mrito de los mtodos de deteccin es permitir el diagnstico antes que estos aparezcan. Una anamnesis bien orientada puede dar cuenta de los siguientes sntomas :

o Metrorragia : comienza siendo escasa, espordica, o o

o o

provocada por traumatismos, coito, defecacin. Con la progresin del tumor llega a ser espontnea, abundante, ms frecuente, continua y copiosa. Flujo genital : persistente, rebelde a los tratamientos habituales, se describe como leucorrea, hidrorrea, mucorrea. Debido a la necrosis del tumor, el flujo se hace espeso y de mal olor. Dolor: es de aparicin tarda. El dolor referido a hipogastrio y pelvis es producido por el compromiso parametrial, del peritoneo pelviano, del tercio inferior de la vagina, de las vulva y los urteres.. Si el dolor es lateralizado e irradiado al miembro inferior es por infiltacin carcinimatosa del plexo lumbosacro, nervio citico o metstasis sea. Sntomas Urinarios : poliquiuria, disuria, tenesmo vesical, orina turbia, hematuria escurrimiento continuo de orina por la vagina sealan un progresivo compromiso de la pared vesical. En casos muy avanzados puede llegar a la anuria. Sntomas Rectales : Tenesmo rectal, expulsin de mucosidades o sangre por el ano, Sntoma Generales: anorexia, decaimiento, cefalea, sensacin febril, escalofros, baja de peso.

Diagnstico: Los elementos diagnsticos son la citologa exfoliativa (Papanicolaou), Colposcopa, Biopsia dirigida, curetaje endocervical, biopsia de cono. Los dos primeros procedimientos plantean sospecha diagnstica, la cual ser comprobada por el estudio histolgico que lo componen el resto de los procedimientos nombrados. La confirmacin diagnstica se realiza en el nivel secundario en la Unidad de Patologa Cervical y Servicio de Anatoma Patolgica .

Conducta a seguir frente al informe Citolgico o o o o o o o Frotis inadecuado: repetir a los 30 das de corregida la causa. Frotis normal . se repite en tres aos Frotis atpico repetir a los 30 das de corregida la causa Frotis sugerente de lesin intraepitelial de bajo grado . repetir anual si es probable infeccin por virus Papiloma. Si es NIE derivar a UPC Frotis sugerente de lesin intraepitelial de alto grado : referir a UPC Frotis sugerente de Cncer Invasor: referir a UPC

Toda paciente con diagnstico histolgico de cncer del cuello uterino, es evaluada por un comit oncolgico, con el fin de establecer el estadio clnico de la enfermedad y la conducta teraputica.para denominar las distintas etapas clnicas se utiliza la clasificacin F.I.G.O

ETAPIFICACION CLINICA CANCER CERVICOUTERINO

Etapa 0 = Carcinoma in situ, carcinoma intraepitelial Etapa I = Carcinoma estrictamente confinado al cervix Etapa II = Carcinoma se extiende mas all del crvix pero no alcanza la pared plvica o el tercio inferior de la vagina Etapa III= Compromiso tumoral hasta la pared pelviana, hasta el tercio inferior de la vagina o presencia de obstruccin ureteral Etapa IV = invasin de la mucosa del recto y/o vejiga, o extensin mas all de la pelvis verdadera Tratamiento y seguimiento del CaCu En las neoplasias pre- invasoras el tratamiento es conservador y consiste en aplicar algunos de los siguientes tratamientos: Criociruga, diatermocoagulacin escisin con Asa electroquirrgica, vaporizacin con lser, conizacin en fro. El seguimiento se realiza en la UPC, durante un ao., con controles a los 3 meses, despus de realizado el tratamiento, 4 o 6 meses desde el ltimo control. En el Cncer Invasor, se deriva a tratamiento oncolgico. En etapa inicial la ciruga y radioterapia alcanzan cifras similares de sobrevida. En mujeres jvenes es mas conveniente la ciruga porque conserva la funcin ovrica. Para etapas mas avanzadas, el tratamiento es la radioterapia. La quimioterapia no ha demostrado mejora en las tasas de curacin o sobrevida. Completado el tratamiento se deriva a la UPC de origen. Cuando persiste la enfermedad o queda fuera del alcance teraputico se implementan acciones paliativas. Si las condiciones lo permiten, es preferible la permanencia de la paciente en su casa, donde el nivel primario otorga atencin en coordinacin con el centro oncolgico.

Garantas Explicitas en Salud del CaCu a. Acceso: Toda mujer Beneficiaria - Con sospecha, tendr acceso a diagnstico. - Con confirmacin diagnstica, tendr acceso a tratamiento y seguimiento. - Con recidiva, tendr acceso a diagnstico, tratamiento y seguimiento. b. Oportunidad: Diagnstico Lesin pre-invasora - Atencin con especialista dentro de 30 das desde la sospecha. - Confirmacin: dentro de 30 das desde la consulta de especialista.
-

Cncer Invasor Atencin con especialista dentro de 20 das desde la sospecha. Confirmacin dentro de 20 das desde la consulta de especialista. Etapificacin dentro de 15 das desde la confirmacin diagnstica.

Tratamiento - Lesin pre-invasora: dentro de 30 das desde confirmacin diagnstica. - Cncer invasor: dentro de 20 das desde Etapificacin. Seguimiento
-

Primer control dentro de 30 das de terminado el tratamiento.

c. Proteccin Financiera

Sistema de informacin de salud SIGGES Permite ingresar la paciente Auge en cualquier punto de la red y continuar el seguimiento, ingresando cada prestacin que se le otorga, monitoreando el cumplimiento de las garantas. En caso que estas no se cumplan el establecimiento deber comprar la prestacin faltante en otro establecimiento de la red pblica o privada, para cumplir con los plazos que la ley fij para cada garanta. En cada establecimiento hay un encargado Auge que deber emitir reportes desde el sistema estadstico, respecto al cumplimiento de las garantas. Organizacin de la Red Asistencial Las actividades del control del Cncer Cervicouterino estn incorporadas en todos los niveles del sistema de atencin en salud, utilizando la infraestructura del Programa de la Mujer en estrecha coordinacin con el Programa del Adulto.

o A nivel del Ministerio de Salud : la Unidad de Cncer, es responsable de

normar, apoyar, coordinar, supervisar y evaluar las actividades a nivel pas.

o Dependiente del ISP : el Laboratorio de Referencia Nacional es el encargado

del control de calidad externo de la red de laboratorios de citologa.

o A nivel de Servicio de Salud: en el Departamento Tcnico que asesora al

Gestor de Red, hay una matrona coordinadora que elabora las orientaciones tcnicas, hace monitoreo de los compromisos de gestin, evala el programa, se coordina con el Minsal y realiza la vigilancia epidemiolgica.

o A nivel de Atencin Primaria : se programan actividades de pesquisa, toma de

muestras, referencia a la UPC de los casos positivos, seguimiento de casos negativos y mujeres dada de alta desde la UPC, educacin .

o Laboratorio de Citologa: recepcin y

informacin oportuna de resultados.

procesamiento de las muestras,

o Unidad de Patologa Cervical: ( UPC): forman parte del Servicio de Obstetricia

y Ginecologa, estn en el nivel secundario. Ingresa las pacientes derivadas, realiza exmenes y procedimientos diagnsticos, tratamientos ambulatorios, seguimiento, referencia al nivel primario de la pacientes dada de alta.

o Anatoma Patolgica.: Diagnstico histopatolgico , envo de informes. o Servicio de Ginecologa Oncolgica: : funcionamiento de Comit Oncolgico,
etapificacin de casos de cncer, manejo del dolor de la paciente terminal.